A. Definisi
Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan, baik yang yang bersifat total maupun sebagian (Arif Muttaqin, 2008). Fraktur adalah terputusnya kesinambungan sebagian atau seluruh tulang/bahkan tulang rawan (Pusponegoro, 2012). Fraktur pada iga (costae) adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan yang disebabkan oleh ruda paksa pada spesifikasi lokasi pada tulang costa. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena). Perlu diperiksa adanya kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan intra abdomen. Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila terdapat fraktur pada iga VIII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, subklavia),bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula.
B. Etiologi
Costa merupakan tulang pipih dan memiliki sifat yang lentur. Oleh karena tulang ini sangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung, maka setiap ada trauma dada akan memberikan trauma juga kepada costa. Fraktur costa dapat terjadi dimana saja disepanjang costa tersebut. Dari kedua belas pasang costa yang ada, tiga costa pertama paling jarang mengalami fraktur hal ini disebabkan karena costa tersebut sangat terlindung. Costa ke 4-9 paling banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costa terbawah yakni costa ke 10-12 juga jarang mengalami fraktur oleh karena sangat mobile. Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok : 1. Disebabkan trauma a. Trauma tumpul Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain: Kecelakaan lalu lintas, kecelakaan pada pejalan kaki, jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian. b. Trauma Tembus Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa : Luka tusuk dan luka tembak.
Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena). Perlu diperiksa adanya kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan intra abdomen. Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila terdapat fraktur pada iga VIII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, subklavia), bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula.
2. Disebabkan bukan trauma Yang dapat mengakibatkan fraktur costa, terutama akibat gerakan yang menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan be rlebihan atau oleh karena adanya adan ya gerakan yang berlebihan dan stress fraktur, seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil, soft ball, tennis, golf.
C. Klasifikasi Fraktur
Klasifikasi fraktur fraktur yang dapat dibagi dalam klasifikasi klasifikasi penyebab, jenis, klinis dan radiologis (Helmi, 2012) : 1. Klasifikasi etiologis : a. Fraktur traumatik : disebabkan oleh trauma yang tiba-tiba mengenai tulang dengan kekuatan yang besar. Tulang tidak mampu menahan trauma tersebut sehingga terjadi fraktur. 2. b. Fraktur patologis : disebabkan kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang. Fraktur patologis terjadi di dalam tulang yang tlah menjadi lemah karena tumor atau proses patologis lainnya. Tulang seringkali menunjukkan penurunan densitas. Penyebab yang sering dari fraktur patologis adalah tumor, baik primer maupun metastasis. 3. c. Fraktur stres : disebabkan oleh trauma yang terus-menerus pad a suatu tempat tertentu.
2. Klasifikasi jenis fraktur : a. Fraktur terbuka b. Fraktur tertutup c. Fraktur kompresi d. Fraktur stress e. Fraktur avulsi f. Greenstick fraktur (fraktur lentuk/salah satu tulang patah sedangkan sisi lainnya bengkok) g. Fraktur transversal. h. Fraktru komunikatif (tulang pecah menjadi beberapa fragmen) i.
Fraktur impaksi (sebagian fragmen tulang masuk ke fragmen lainn ya)
3. Klasifikasi klinis : a. Fraktur tertutup (closed fracture) : fraktur yang keadaan kulitnya tidak tembus oleh fragmen tulang sehingga lokasi fraktur tidak tercemar oleh lingkungan luar. b. Fraktur terbuka (open fracture) : fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat terbentuk dari dalam (from within) atau dari luar (from without). c. Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) : fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya mal-union, delayed union, serta infeksi tulang.
4. Klasifikasi radiologis : a. Fraktur tranversal : fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. Pada fraktur semacam ini, segmen-segmen tulang yang patah di reposisi Tu di reduksi kembali ketempatnya semula, maka segmen-segmen akan stabil, dan biasanya dikontrol dengan bidai gips. b. Fraktur komunikatif : serpihan-serpihan atau putusnya keutuhan jaringan yang terdapat lebih dari dua fragmen tulang. c. Fraktur oblik : fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang. Fraktur ini tidak stabil dan sulit diperbaiki.
d. Fraktur segmental : dua fraktur berdekatan pada tulang yang menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darahnya. Fraktur semacam ini sulit untuk ditangani dan biasanya satu ujung yang tidak memiliki pembuluh darah akan sulit sembuh mungkin memerlukan pengobatan secara bedah. e. Fraktur impaksi atau fraktur kompresi : terjadi apabila dua tulang menumbuk tulang yang berada di antaranya, seperti satu vertebra dengan vertebra lainnya (sering disebut dengan brust fracture). f. Fraktur pada korpus vertebra ini dapat di diagnosa dengan radiogram. Pandangan lateral dari tilang punggung menunjukkan pengurangan tinggi vertikal dan sedikit membentuk sudut pada satu atau beberapa vertebra. g. Fraktur spiral : timbul akibat torsi pada ekstremitas. Fraktur-fraktur ini khas pada cedera terputar sampai tulang patah
D. Klasifikasi Fraktur Iga
1. Fraktur costa atas (1-3) dan fraktur Skapula a. Akibat dari tenaga yang besar b. Meningkatnya resiko trauma kepala dan leher, spinal cord, paru, pembuluh darah besar c. Mortalitas sampai 35% 2. Fraktur Costae tengah (4-9) a. Peningkatan signifikansi jika multiple. Fraktur kosta simple tanpa komplikasi dapat ditangani pada rawat jalan. b. MRS jika pada observasi 1) Penderita dispneu 2) Mengeluh nyeri yang tidak dapat dihilangkan 3) Penderita berusia tua 4) Memiliki preexisting lung function yang buruk 3. Fraktur Costae bawah (10-12) Terkait dengan resiko injury pada hepar dan spleen
Catatan : insersi chest tube sebagai profilaksis harus dilakukan pada semua px trauma yang diintubasi pada adanya fraktur kostae. Associated injuries sering terlewatkan meliputi :kontusio kardiak, rupture diafragmatik dan injury esophageal.
E. Manifestasi Klinis
1. Tamponade jantung yaitu trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus jantung. a. Gelisah b. Pucat, keringat dingin c. Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis) d. Pekak jantung melebar e. Bunyi jantung melemah f.
Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure
g. ECG terdapat low voltage seluruh lead h. Perikardiosentesis keluar darah 2. Hematotoraks a. Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD b. Gangguan pernapasan 3. Pneumothoraks a. Nyeri dada mendadak dan sesak napas b. Gagal pernapasan dengan sianosis c. Kolaps sirkulasi d. Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas yang terdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali pada auskultasi terdengar bunyi klik (Ovedoff, 2002). e. Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun terdapat luka internal hebat seperti aorta yang ruptur. Luka tikaman dapat penetrasi melewati diafragma dan menimbulkan luka intra-abdominal.
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. X-Ray dilakukan untuk melihat bentuk patahan atau keadaan tulang yang cedera. 2. ST Scans atau MRI Scans. 3. Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler. 4. CCT kalau banyak kerusakan otot. 5. Pemeriksaan Darah Lengkap Lekosit meningkat, Eritrosit dan Albumin turun, Hb, hematokrit sering rendah akibat perdarahan, Laju Endap Darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lun ak sangat luas. Pada masa penyembuhan Ca meningkat di dalam darah, traumaa otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal. Profil koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multiple, atau cederah hati.
G. Patofisiologi
Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa. Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempat traumanya. Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut. Seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang, maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa, dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah. Fraktur costa yang “displace” akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai intercostalis, pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks, pneumotoraks ataupun laserasi jantung.
H. Komplikasi Fraktur
a. Surgical Emfisema Subcutis Kerusakan pada paru dan pleura oleh ujung patahan iga yang tajam memungkinkan keluarnya udara ke dalam cavitas pleura dari jaringan dinding dada, paru. Tandatanda khas : pembengkakan kaki, krepitasi. b. Cedera Vaskuler Di antaranya adalah cedera pada perikardium dapat membuat kantong tertutup sehingga menyulitkan jantung untuk mengembang dan menampung darah vena yang kembali. Pembulu vena leher akan mengembung dan denyut nadi cepat serta lemah yang akhirnya membawa kematian akibat penekanan pada jantung. c. Pleura Effusion Adanya udara, cairan, darah dalam kavum pleura, sama dengan efusi pleura yaitu sesak nafas pada waktu bergerak atau istirahat tetapi nyeri dada lebih mencolok. Bila kejadian mendadak maka pasien akan syok. Akibat adanya cairan udara dan darah yang berlebihan dalam rongga pleura maka terjadi tanda- tanda : 1) Dypsnea sewaktu bergerak/ kalau efusinya luas pada waktu istirahatpun bisa terjadi dypsnea. 2) Sedikit nyeri pada dada ketika bernafas. 3) Gerakan pada sisi yang sakit sedikit berkurang. 4) Dapat terjadi pyrexia (peningkatan suhu badan di atas normal).
I. Penatalaksanaan Medis
1. Prinsip-prinsip penatalaksanaan trauma dada antara lain: a) Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey - secondary survey) b) Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.
c) Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa. d) Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma. e) Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support). f) Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing, circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular.
2. Primary Survey Airway Assesment Perhatikan patensi airway Dengar suara napas Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada Management Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas Reposisi kepala, pasang collar-neck Lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral/nasal)
Breathing Assesment Periksa frekwensi napas Perhatikan gerakan respirasi Palpasi toraks Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
Management Lakukan bantuan ventilasi bila perlu Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks, flail chest
Circulation Assesment Periksa frekuensi denyut jantung dan denyut nadi Periksa tekanan darah Pemeriksaan pulse oxymetri Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis) Management Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines Torakotomi emergency bila diperlukan Operasi Eksplorasi vaskular emergency
3. Penatalaksanaan Medis a. Konservatif 1) Pemberian analgetik 2) Pemasangan plak/plester 3) Jika perlu antibiotika 4) Fisiotherapy b. Operatif/invasif 1) Pamasangan Water Seal Drainage (WSD). 2) Pemasangan alat bantu nafas. 3) Pemasangan drain. 4) Aspirasi (thoracosintesis). 5) Operasi (bedah thoraxis) c. Tindakan untuk menstabilkan dada: 1) Miring pasien pada daerah yang terkena. 2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena
d. Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai akhir positif, didasarkan pada kriteria sebagai berikut: 1) Gejala contusio paru 2) Syok atau cedera kepala berat. 3) Fraktur delapan atau lebih tulang iga. 4) Umur diatas 65 tahun. 5) Riwayat penyakit paru-paru kronis. e. Pasang selang dada dihubungkan dengan WSD, bila tension Pneumothorak mengancam. f.
Oksigen tambahan.
Konsep Asuhan Keperawatan A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. 1. Pengumpulan Data a. Anamnesa 1) Identitas Klien : meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis. 2) Keluhan Utama : pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan : Provoking Incident : apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor
presipitasi nyeri. Quality of Pain : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien.
Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk. Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar
atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi. Severity (Scale) of Pain : seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa
berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya. Time : berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada
malam hari atau siang hari. 3) Riwayat Penyakit Sekarang Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain.
4) Riwayat Penyakit Dahulu Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung. Penyakit penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang. 5) Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik. 6) Riwayat Psikososial Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. 7) Pola-Pola Fungsi Kesehatan a) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak. b) Pola Nutrisi dan Metabolisme Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehariharinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu
menentukan
penyebab
masalah
muskuloskeletal
dan
mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor
predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien. c) Pola Eliminasi Untuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. d) d)
Pola Tidur dan Istirahat Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur.
e)
Pola Aktivitas Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur dibanding pekerjaan yang lain.
f) Pola Hubungan dan Peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat, karena klien harus menjalani rawat inap. g) Pola Persepsi dan Konsep Diri Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image). h) Pola Sensori dan Kognitif Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. begitu juga pada
kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur. i) Pola Reproduksi Seksual Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya. j) Pola Penanggulangan Stress Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif. k) Pola Tata Nilai dan Keyakinan Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien.
B. Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini perlu untuk dapat melaksanakan
total
care
karena
ada
kecenderungan
dimana
spesialisasi
hanya
memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih mendalam. Gambaran Umum Perlu menyebutkan: 1. Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-tanda, seperti : a. Kesadaran penderita : apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis tergantung pada keadaan klien. b. Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat dan pada kasus fraktur biasanya akut. c. Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun bentuk. 2. Secara sistemik dari kepala sampai kelamin a. Sistem Integumen : terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak, oedema, nyeri tekan.
b. Kepala : tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala. c. Leher : tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan ada. d. Muka : wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema. e. Mata : terdapat gangguan seperti konjungtiva anemis (jika terjadi perdarahan). f. Telinga : tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan. g. Hidung : tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung. h. Mulut dan Faring : tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat. i.
Thoraks : tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.
j.
Paru : Inspeksi : pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat
penyakit klien yang berhubungan dengan paru. Palpasi : pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama. Perkusi : suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya. Auskultasi : suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya
seperti stridor dan ronchi. k. Jantung Inspeksi : tidak tampak iktus jantung. Palpasi : nadi meningkat, iktus tidak teraba. Perkusi : pekak, batas jantung normal Auskultasi : suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
l.
Abdomen Inspeksi : bentuk datar, simetris, tidak ada hernia. Palpasi : tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba. Perkusi : suara thympani, ada pantulan gelombang cairan. Auskultasi : peristaltik usus normal ± 20 kali/menit.
m. Inguinal-Genetalia-Anus : tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan BAB.
C. Keadaan Lokal
Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama mengenai status neurovaskuler (untuk status neurovaskuler 5 P yaitu Pain, Palor, Parestesia, Pulse, Pergerakan). Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah: Look (inspeksi) Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain: 1. Cicatriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti bekas operasi). 2. Cape au lait spot (birth mark). 3. Fistulae. 4. Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau h yperpigmentasi. 5. Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa (abnormal). 6. Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas) 7. Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa)
Feel (palpasi) Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik pemeriksa maupun klien. Yang perlu dicatat adalah: 1. Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit. 2. Capillary refill time : Normal > 3 detik. 3. Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau oedema terutama disekitar persendian. 4. Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3 proksimal, tengah, atau distal). Otot: tonus pada waktu relaksasi atau konttraksi, benjolan yang terdapat di permukaan atau melekat pada tulang. Selain itu juga diperiksa status neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya, pergerakan terhadap dasar atau permukaannya, nyeri atau tidak, dan ukurannya. Move (pergerakan terutama lingkup gerak) Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian diteruskan dengan menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat keluhan
nyeri pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif.
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Radiologi Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan” menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan
tertentu
diperlukan
proyeksi
tambahan
(khusus)
ada
indikasi
untuk
memperlihatkan pathologi yang dicari karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan x-ray harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. Hal yang harus dibaca pada x-ray: a. Bayangan jaringan lunak. b. Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau biomekanik atau juga rotasi. c. Trobukulasi ada tidaknya rare fraction. Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi. Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik khususnya seperti: a. Tomografi: menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya. b. Myelografi: menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma. c. Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena rud a paksa. d. Computed Tomografi-Scanning: menggambarkan potongan secara transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak. 2. Pemeriksaan Laboratorium 1. Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang.
2. Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang. 3. Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang. 3. Pemeriksaan lain-lain 1) Pemeriksaan
mikroorganisme
kultur
dan
test
sensitivitas
:
didapatkan
mikroorganisme penyebab infeksi. 2) Biopsi tulang dan otot : pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi. 3) Elektromyografi : terdapat kerusakan konduksi saraf yang d iakibatkan fraktur. 4) Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang berlebihan. 5) Indium Imaging : pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang. 6) MRI : menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut behubungan dengan agen cidera biologis (Domain 12. Kenyamanan. Kelas 1 Kemampuan fisik, hal. 468) 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri (Domain 4. Aktivitas/istirahat. Kelas 1 Aktivitas/olahraga, hal.232) 3. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit (Domain 11. Keamanan/perlindungan. Kelas 1. Kenyamanan fisik hal.405) 4. Resiko kekurangan volume cairan berhungan dengan kehilangan volume cairan aktif (Domain 2 Nutrisi Kelas 3 Hidrasi hal.196)
RENCANA KEPERAWATAN
NO.
1.
DIAGNOSA
KRITERIA HASIL
INTERVENSI
KEPERAWATAN
(NOC)
(NIC)
Nyeri Akut
Setelah
dilakukan
tindakan (1400) Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam -
Lakukan
diharapkan nyeri berkurang atau komprehensif
pengkajian meliputi
:
durasi,
nyeri lokasi,
hilang dengan kriteria hasil :
karakteristik,
frekuensi,
1. (1605) Kontrol Nyeri
kualitas, intensitas/beratnya nyeri.
- (160501) menggambarkan faktor - Kontrol lingkungan yang dapat penyebab dipertahankan pada 3 mempengaruhi ditingkatkan ke 5
nyeri
seperti
suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
- (160502) menggambarkan faktor - Ajarkan penggunaan teknik non penyebab dipertahankan pada 3 farmakologi (relaksasi nafas dalam, ditingkatkan ke 5
terapi music, akupresure, distraksi,
- (160503) menggunakan tindakan massase, dll) pencegahan dipertahankan pada 3 - Dorong pasien untuk memonitor ditingkatkan ke 5
nyeri dan menangani nyeri dengan
- (160504) melaporkan perubahan tepat gejala
terhadap
nyeri
(NIC, hal.198)
dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5
(2210) Pemberian Analgetik
-
(NOC, hal. 247)
Tentukan
lokasi,
karakteristik
kualitas dan keparahan nyeri sebelum 2.
mengobati pasien.
(2102) Tingkat Nyeri
- (210201) Nyeri yang dilaporkan - Cek perintah pengobatan, meliputi dipertahankan
pada
3 dosis obat, frekuensi.
ditingkatkan ke 5 - (210204) nyeri
Panjangnya
dipertahankan
ditingkatkan ke 5
- Cek adanya riwayat alergi obat periode - Tentukan pilihan obat analgetik pada
3 - Berikan analgetik sesuai paruh waktunya terutama pada nyeri berat.
- (210217)
Mengerang
&
(NIC, hal.247)
menangis dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5
(6680) Monitor tanda-tanda vital
- (210206) Ekspresi nyeri wajah - Monitor tekanan darah, nadi, suhu dipertahankan
pada
3 dan status pernafasan
ditingkatkan ke 5
- Monitor keberadaan dan kualitas
- (210208) tidak bisa istirahat nadi dipertahankan
pada
3 - Identifikasi kemungkinan penyebab
ditingkatkan ke 5
perubahan tanda-tanda vital
(NOC, Hal. 577) 2.
dilakukan
(NIC, hal.237)
Hambatan
Setelah
Mobilitas Fisik
keperawatan selama 3 x 24 jam - Hargai keyakinan individu terkait diharapkan
tidak
tindakan 1. Peningkatan Latihan Kekuatan
mengalami
latihan fisik
gangguan mobilitas fisik dengan - Gali hambatan untuk melakukan kriteria hasil : 1. (0208) Pergerakan
- (020803) gerakan otot dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5
latihan - Dukung individu untuk memulai / melanjutkan latihan - Lanjutkan latihan bersama individu jika diperlukan
- (020804) gerakan sendi dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5
- Libatkan keluarga atau orang yang memberi perawatan - Monitor
- (020814) bergerak dengan dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5 (NOC, hal. 452)
2. Toleransi terhadap aktivitas
- (000501) saturasi oksigen ketika beraktifitas dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5
kepatuhan
terhadap latihan (NIC, hal.338)
individu
- (000502) frekuensi nadi ketika beraktivitas dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5 - (000501) frekuensi pernafasan ketika bergerak dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5 (NOC, hal.582) 3.
Resiko Infeksi
Setelah tindakan keperawatan
1. (6540) Kontrol Infeksi
selama 3x24 jam diharapkan tidak
- Ganti peralatan perawatan perpasien
terjadi infeksi dengan kriteria hasil :
sesuai protokol - Perhatikan teknik perawatan luka
1. (0703) Keparahan Infeksi
- (070301) kemerahan dipertahankan pada 3
yang tepat - Berikan terapi antibiotic yang sesuai
ditingkatkan ke 5
(NIC, hal 134)
- (070333) nyeri dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5
2. (3660) Perawatan Luka
- (070326) peningkatan jumlah sel - Angkat balutan dan plester perekat darah putih dipertahankan pada
- Ukur luas luka yang sesuai
3 ditingkatkan ke 5
- Monitor
(NOC, hal.145)
karakteristik
luka,
termasuk drainase, warna, ukuran dan bau
2. Kontrol Resiko
- (192405) Mengidentifikasi tanda & gejala infeksi dipertahankan dari 3 ditingkatkan ke 5 - (192411) Mempertahankan lingkungan yang bersih dipertahankan dari 3 ditingkatkan ke 5 - (192416) Mengidentifikasi tanda
- Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka - Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat - Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi (NIC, hal 373)
& gejala infeksi dipertahankan dari 3 ditingkatkan ke 5
4.
Resiko
Setelah
dilakukan
tindakan 1. Manajemen Cairan
kekurangan
keperawatan selama 3 x 24 jam - Jaga intake / asupan yang akurat
volume cairan
diharapkan
kebutuhan
cairan
dan catat output pasien
pasien terpenuhi dengan kriteria - Monitor status hidrasi (misalnya : hasil :
membran mukosa lembab, denyut
1. Hidrasi
nadi adekuat, TD ortostatik)
- (060201)
turgor
dipertahankan
kulit - Monitor hasil laboratorium yang
pada
3
ditingkatkan ke 5 -
(060202)
relevan dengan retensi cairan - Monitor tanda-tanda vital pasien
membrane
mukosa - Monitor makanan/cairan yang
lembab dipertahankan pada 3
dikonsumsi dan hitung asupan
ditingkatkan ke 5
kalori harian
- (060211)
output
dipertahankan
pada
urine - Berikan terapi IV, seperti yang 3
dilakukan
ditingkatkan ke 5 - (060215)
intake
dipertahankan
pada
cairan 3
ditingkatkan ke 5 (NOC, hal.102)
2. Keseimbangan cairan
- (060101)
tekanan
dipertahankan
darah
pada
3
nadi
radial
pada
3
ditingkatkan ke 5 - (060122)
denyut
dipertahankan ditingkatkan ke 5
- (060107) keseimbangan intake
(NIC, hal.157)
dan
output
dalam
dipertahankan ditingkatkan ke 5
24
pada
jam 3
DAFTAR PUSTAKA
Black & Joyce. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. Jakarta : EGC Bulechek. Dkk. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). Edisi 6. Elsevier : UK Herdman T. H & Kamitsuhu. S. 2015. NANDA Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi. 2015-2017. Edisi 10. Jakarta : EGC Mourhead. Dkk. 2013. Nursing Outcomes Clasifications (NOC) Edisi 5. Elsever : UK Price, Sylvia. A. 2006. Patofisiologi. Edisi 6 . Jakarta : EGC
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN FRAKTUR COSTAE
DISUSUN OLEH : FANTI FADLIYAH NIM. 070116B016
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO 2017
