LAPORAN PENDAHULUAN LUKA EPISIOTOMI
1. Definisi Episiotomi atau perineotomi adalah insisi perineum untuk memperlebar ruang pada jalan lahir yang menyebabkan terpotongnya selaput lender vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fascia perineum dan kulit sebelah depan perineum, sehingga memudahkan kelahiran anak. Episiotomi adalah torehan dari perineum untuk memudahkan persalinan dan mencegah ruptur perienium totalis. Di masa lalu, dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya adalah untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum, membuat tepi luka rata sehingga mudah dilakukan penjahitan (reparasi), mencegah penyulit atau tahanan pada kepala dan infeksi tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup (Enkin et al, 2000; Wooley, 1995). Tujuan dilakukannya episiotomi yaitu : a. Episiotomi membuat luka yang lurus dengan pinggir yang tajam, sedangkan,ruptur perineum yang spontan bersifat luka koyak dengan dinding luka bergerigi. Luka lurus dan tajam lebih mudah dijahit dan sembuh dengan sempurna. b. Mengurangi tekanan pada kepala anak. c. Mempersingkat Mempersingkat kala II. d. Episiotomi lateralis dan mediolateralis mediolater alis mengurangi kemungkinan ruptur perineum totalis.
2. Indikasi dan Kontraindikasi Indikasi untuk melakukan episiotomi dapat timbul dari pihak ibu maupun pihak janin. a.
Indikasi Janin
.Sewaktu melahirkan melahirkan janin premature. premature. Tujuannya Tujuannya untuk mencegah mencegah terjadinya terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin
Sewaktu melahirkan janin sungsang, melahirkan janin dengan cunam,
ekstraksi vakum, janin besar, posisi abnormal atau fetal distress.
Pada keadaan keadaan dimana dimana ada indikasi indikasi untuk mempersingkat mempersingkat kala II seperti pada gawat janin, tali pusat menumbung.
b. Indikasi Ibu
Primigravida umumnya
1
Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan misalnya pada persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum dan anak besar
Arkus pubis yang sempit
Profilatik untuk melindungi integritas dasar panggul
Terdapat halangan kemajuan persalinan akibat perineum kaku, juga untuk menghindari robekan yang tidak teratur (termasuk robekan yang melebar ke rectum).
Kontra indikasi episiotomi antara lain adalah:
Bila persalinan tidak berlangsung pervaginam
Bila terdapat kondisi untuk terjadinya perdarahan yang banyak seperti penyakit kelainan darah maupun terdapatnya varises yang luas pada vulva dan vagina.
3. Prosedur melakukan episiotomy Episiotomi sebaiknya tidak dilakukan terlalu dini, waktu yang tepat adalah ketika perineum tipis dan pucat kehilangan darah paling sedikit jika pengguntingan sesaat sebelum kelahiran. Gunting yang digunakan harus tajam, pengguntingan dilakukan dengan menyelipkan dua jari di dalam vagina dengan tujuan untuk melindungi kepala janin dari guntingan serta melakukan pengguntingan pada saat his. Jika kepala janin tidak lahir dengan segera, tekan luka episiotomi diantara his unutk mengurangi perdarahan.
a. Episiotomi Medialis Dimulai dari ujung terbawah introitus vagina sampai batas atas otot-otot sfingter ani. Cara anestesi yang dipakai adalah cara anestesi infiltrasi antara lain dengan larutan procaine 1-2%. Setelah pemberian anestesi, dilakukan insisi
2
dengan mempergunakan gunting yang tajam dimulai dari bagian terbawah introitus vagina menuju anus, tetapi tidak sampai memotong pinggir atas sfingter ani, hingga kepala dapat dilahirkan. Keuntungan dari episiotomi medialis ini adalah: 1) Perdarahan
yang
timbul dari luka
episiotomi lebih sedikit oleh karena
merupakan daerah yang relatif sedikit mengandung pembuluh darah. 2) Sayatan bersifat simetris dan anatomis sehingga penjahitan kembali lebih mudah dan penyembuhan lebih memuaskan. 3) Kesalahan penyembuhan jarang 4) Insisi akan lebih mudah sembuh, karena bekas insisi tersebut mudah dirapatkan. 5) Tidak begitu sakit pada masa nifas. 6) Dispareuni jarang terjadi 7) Hasil akhir anatomik selalu bagus 8) Hilangnya darah lebih sedikit, didaerah insisi ini hanya terdapat sedikit pembuluh darah. Kerugiannya adalah dapat terjadi ruptur perinei tingkat III inkomplet (laserasi m.sfingter ani) atau komplet (laserasi dinding rektum).
b. Episiotomi mediolateralis Insisi dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan samping. Arah insisi ini dapat dilakukan ke arah kanan ataupun kiri, panjang insisi kira-kira 4 cm. Sayatan disini sengaja dilakukan menjauhi otot sfingter ani untuk mencegah ruptura perinei tingkat III. Perdarahan luka lebih banyak oleh karena melibatkan daerah yang banyak pembuluh darahnya. Otototot perineum terpotong
sehingga penjahitan luka lebih sukar.
Penjahitan
dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris. Keuntungan dan kerugian episiotomy mediolateralis: 1) Lebih sulit memperbaikinya (menjahitnya) 2) Insisi lateral akan menyebabkan distorsi (penyimpangan) keseimbangan dasar pelvis. 3) Kesalahan penyembuhan lebih sering 4) Otot – ototnya agak lebih sulit untuk disatukan secara benar (aposisinya sulit). 5) Rasa nyeri pada sepertiga kasus selama beberapa hari 6) Kadang – kadang diikuti dispareuni 7) Hasil akhir anatomik tidak selalu bagus (pada 10% kasus) 3
8) Terbentuk jaringan parut yang kurang baik 9) Kehilangan darah lebih banyak 10) Daerah insisi kaya akan fleksus venosus. 11) Perluasan ke sfingter lebih jarang.
c. Episiotomi lateralis Sayatan disini dilakukan ke arah lateral mulai dari kira-kira jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam. Jenis episiotomi ini sekarang tidak dilakukan lagi, oleh karena banyak menimbulkan komplikasi. Luka sayatan dapat melebar ke arah dimana terdapat pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita.
d.
Insisi Schuchardt Jenis ini merupakan variasi dari episiotomi mediolateralis, tetapi sayatannya melengkung ke arah bawah lateral, melingkari rektum, serta sayatannya lebih lebar.
4. Cara penjahitan jelujur pada luka episiotomi:
Telusuri daerah luka dengan jari-jari tangan. Teruskan secara jelas batas-batas luka. Lakukan jahitan sekitar 1 cm diatas ujung luka di dalam vagina. Ikat dan potong salah satu dari benang, tinggalkan sisa benang tidak lebih dari 2 cm.
Tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur ke arah bawah hingga mencapai lingkaran hiemn
Tusukkan jarum menembus mukosa vagina di belakang himen hingga ujung jarum mencapai luka pada daerah perineum
Teruskan melakukan jahitan jelujur hingga ujung caudal luka pastikan bahwa setiap jahitan pada tiap sisi memiliki ukuran yang sama dan otot yang berada di bagian dalam sudah tertutup
Setelah mencapai ujung dari luka, arahkan jarum ke kranial dan mulai lakukan penjahitan secara jelujur untuk menutup jaringan subkutikuler. Jahitan ini merupakan lapisan kedua pada daerah yang sama. Lapisan jahitan yang kedua ini akan meninggalkan luka yang tetap terbuka sekitar 0,5 cm dalamnya. Luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka
Kini masukkan jarum dari robekan di daerah perineum ke arah vagina. Ujung jarum harus keluar di belakang lingkaran himen Ikat benang dengan simpul di
4
dalam vagina. Potong ujung benang sepanjang kira-kira 1,5 cm dari simpul. Jika benang dipotong terlalu pendek maka simpul dapat lepas dan luka akan terbuka.
5. Tindakan Delatasi Jalan Lahir Robekan perineum karena peristiwa pada persalinan : a.
b.
Robekan perineum umumnya terjadi pada persalinan :
Kepala janin terlalu cepat lahir
Persalinan tidak dipimpin semestinya
Sebelumnya pada perineum terdapat banyak jaringan parut
Pada persalinan dengan distosia bahu
Jenis / tingkat robekan perineum :
Cara menjahit robekan perineum : 1) Derajat 1 Robekan ini kalau tidak terlalu lebar tidak perlu dijahit 2) Derajat 2 Sebelum penjahitan bila dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu, kemudian dilakukan penjahitan robekan perineum. Mula-mula otot dijahit dengan catgut. Kemudian mukosa vagina dijahit secara terputus-putus atau jelujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan. Terakhir kulit dijahit secara subkutikuler. 3) Derajat 3
5
Mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit. Kemudian fascia pascia perirektal dan fascia septum rektovaginal dijahit, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot-sfingter ani yang robek diklem, kemudian dijahit dengan 2-3 jahitan sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum derajat 2. 4) Derajat 4 Penjahitan derajat 4 hampir sama dengan derajat 3, hanya pada serajat 4 mukosa rectum dijahit dengan benang kromik 3-0 atau 4-0 secara interrupted dengan 0,5 cm antara jahitan. Selanjutnya jahitan sama seperti derajat 3.
c.
Robekan dinding vagina Perlukaan pada dinding vagina sering terjadi pada :
Ekstraksi bokong
Melahirkan janin dengan cunam
Ekstraksi vakum
Reposisi presentasi kepala janin seperti pada letak oksipito posterior
6. Komplikasi a. Perdarahan. Pada umumnya pada luka robek yang kecil dan superficial tidak terjadi perdarahan yang banyak, akan tetapi jika robekan lebar dan dalam menimbulkan perdarahan yang hebat. b. Infeksi, Jika robekan tidak ditangani dengan semestinya dapat terjadi infeksi, bahkan dapat terjadi septikem. Infeksi bekas episiotomi, Infeksi lokal sekitar kulit dan fasia superfisial akan mudah timbul pada bekas insisi episiotomi c. Nyeri post partum dan dyspareunia. d. Rasa nyeri setelah melahirkan lebih sering dirasakan pada pasien bekas episiotomi, garis jahitan (sutura) episiotomi lebih menyebabkan rasa sakit. e. Jaringan parut yang terjadi pada bekas luka episiotomi dapat menyebabkan dyspareunia apabila jahitannya terlalu erat f.
Nyeri pada saat menstruasi pada bekas episiotomi dan terabanya massa .
g. Trauma perineum posterior berat. h. Trauma perineum anterior i.
Cedera dasar panggul dan inkontinensia urin dan feses
j.
Gangguan dalam hubungan seksual, Jika jahitan yang tidak cukup erat, menyebabkan akan menjadi kendur dan mengurangi rasa nikmat untuk kedua pasangan saat melakukan hubungan seksual.
6
7. Penanganan Pada luka robek yang kecil dan superfisil, tidak diperlukan penanganan khusus. Pada luka robek yang lebar dan dalam, perlu dilakukan penjahitan secara terputusputus atau jelujur. Biasanya robekan pada dinding vagina sering diiringi dengan robekan pada vulva maupun perineum. Penjahitan/Repair Luka Episiotomi Teknik penjahitan luka episiotomi sangat menentukan hasil penyembuhan luka episiotomi, bahkan lebih penting dari jenis episiotomi itu sendiri. Penjahitan biasanya dilakukan setelah plasenta lahir, kecuali bila timbul perdarahan yang banyak dari luka episiotomi maka dilakukan dahulu hemostasis dengan mengklem atau mengikat pembuluh darah yang terbuka. Beberapa prinsip dalam penjahitan luka episiotomi yang harus diperhatikan adalah sebgai berikut: 4 a. Penyingkapan luka episiotomi yang adekwat dengan penerangan yang baik, sehingga restorasi anatomi luka dapat dilakukan dengan baik. b. Hemostasis yang baik dan mencegah dead space. c. Penggunaan benang jahitan yang mudah diabsorbsi. d. 4.Pencegahan penembusan kulit oleh jahitan dan mencegah tegangan yang berlebihan. e. Jumlah jahitan dan simpul jahitan diusahakan seminimal mungkin. f.
Hati-hati agar jahitan tidak menembus rektum.
b. Untuk mencegah kerusakan jaringan, sebaiknya dipakai jarum atraumatik. 8. Penyembuhan Luka Episiotomi Proses penyembuhan sangat dihubungi oleh usia, berat badan, status nutrisi, dehidrasi, aliran darah yang adekuat ke area luka, dan status imunologinya. Penyembuhan luka sayatan episiotomi yang sempurna tergantung kepada beberapa hal. Tidak adanya infeksi pada vagina sangat mempermudah penyembuhan. Keterampilan menjahit juga sangat diperlukan agar otot-otot yang tersayat diatur kembali sesuai dengan fungsinya atau jalurnya dan juga dihindari sedikit mungkin pembuluh darah agar tidak tersayat. Jika sel saraf terpotong, pembuluh darah tidak akan terbentuk lagi. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka a. Status nutrisi yang tidak tercukupi memperlambat penyembuhan luka b. Kebiasaan merokok dapat memperlambat penyembuhan luka c. Penambahan usia memperlambat penyembuhan luka d. Peningkatan kortikosteroid akibat stress dapat memperlambat penyembuhan luka 7
e. Ganguan oksigenisasi dapat mengganggu sintesis kolagen dan menghambat epitelisasi sehingga memperlambat penyembuhan luka f.
Infeksi dapat memperlambat penyembuhan luka
Menurut Walsh (2008) proses penyembuhan terjadi dalam tiga f ase, yaitu:
a. Fase 1: Segera setelah cedera, respons peradangan menyebabkan peningkatan aliran darah ke area luka, meningkatkan cairan dalam jaringan,serta akumulasi leukosit dan fibrosit. Leukosit akan memproduksi enzim proteolitik yang memakan jaringan yang mengalami cedera.
b. Fase 2: Setelah beberapa hari kemudian, fibroblast akan membentuk benang – benang kolagen pada tempat cedera.
c. Fase 3: Pada akhirnya jumlah kolagen yang cukup akan melapisi jaringan yang rusak kemudian menutup luka.
9. Perawatan luka episiotomy Tindakan episiotomi adalah pengguntingan jaringan yang terletak di antara lubang kemaluan (vagina) dan anus. Tujuannya untuk memperlebar jalan lahir sehingga memudahkan proses lahirnya bayi. Jika persalinan normal sampai memerlukan tindakan episiotomi, ada beberapa hal yang harus dilakukan agar proses pemulihan berlangsung seperti yang diharapkan. Perawatan luka bekas jahitan sangat penting karena luka bekas jahitan jalan lahir ini dapat menjadi pintu masuk kuman dan menimbulkan infeksi, ibu menjadi demam , luka basah dan jahitan terbuka, bahkan ada yang mengeluarkan bau busuk dari jalan lahir. Perawatan luka jalan lahir dilakukan sesegera mungkin setelah 6 jam dari persalinan normal. Ibu akan dilatih dan dianjurkan untuk mulai bergerak duduk dan latihan berjalan.Tentu saja bila keadaan ibu cukup stabil dan tidak mengalami komplikasi misalnya tekanan darah tinggi atau pendarahan 1 Persiapan dan cara merawat luka episiotomi a. Siapkan air hangat b. Sabun dan waslap c. Handuk kering dan bersih d. Pembalut ganti yang secukupnya e. Celana dalam yang bersih Cara merawat luka episiotomi: a. Lepas semua pembalut dan cebok dari arah depan ke belakang. b. Waslap di basahi dan buat busa sabun lalu gosokkan perlahan waslap yang sudah ada busa sabun tersebut ke seluruh lokasi luka jahitan. Jangan takut 8
dengan rasa nyeri, bila tidak di bersihkan dengan benar maka darah kotor akan menempel pada luka jahitan dan menjadi tempat kuman berkembang biak. c. Bilas dengan air hangat dan ulangi sekali lagi sampai yakin bahwa luka benar – benar bersih. Bila perlu lihat dengan cermin kecil. d. Kenakan pembalut baru yang nyaman, celana dalam yang bersih dari bahan katun. Setelah buang air kecil dan besar atau pada saat hendak mengganti pembalut darah nifas, bersihkan vagina dan anus dengan air seperti biasa. Jika ibu benar-benar takut untuk menyentuh luka jahitan disarankan untuk duduk berendam dalam larutan antiseptik selama 10 menit. Dengan begitu, kotoran berupa sisa air seni dan feses juga akan hilang. e. Segera mengganti pembalut jika terasa darah penuh, semakin bersih luka jahitan maka akan semakin cepat sembuh dan kering. Lakukan perawatan yang benar setiap kali ibu buang air kecil atau saat mandi dan bila terasa pembalut sudah penuh. f.
Konsumsi makanan bergizi dan berprotein tinggi agar luka jahitan cepat sembuh. Terutama ikan, ayam, daging dan telur. Kecuali bila ibu alergi dengan jenis protein hewani tersebut.
g. Untuk menghindari rasa sakit kala buang air besar, ibu dianjurkan memperbanyak konsumsi serat seperti buah-buahan dan sayuran. Dengan begitu tinja yang dikeluarkan menjadi tidak keras dan ibu tak perlu mengejan. h. Jangan pantang makanan, ibu boleh makan semua makanan kecuali jamu yang tidak dapat dipertanggungjawabkan produksinya. Dan sebaiknya berkonsultasi dengan dokter atau bidan bila disaranakan untuk minum jamu oleh keluarga. i.
Untuk menahan rasa sakit akibat proses jahitan, dokter akan memberikan obat penahan rasa sakit.
j.
Dengan kondisi robekan yang terlalu luas pada anus, hindarkan banyak bergerak pada minggu pertama karena bisa merusak otot-otot perineum. Banyak-banyaklah duduk dan berbaring. Hindari berjalan karena akan membuat otot perineum bergeser.
k. Jika kondisi robekan tidak mencapai anus, ibu disarankan segera melakukan mobilisasi setelah cukup beristirahat. l.
Bila memang dianjurkan dokter, luka di bagian perineum dapat diolesi salep antibiotik.
m. Lakukan senam nifas. Yaitu senam untuk ibu setelah melahirkan, boleh mengangkat kaki saat tiduran secara bergantian. Kaki boleh diangkat satu persatu
secara bergantian mulai 45 ˚ sampai setinggi 90˚. Perbanyak latihan jalan dengan posisi badan lurus jangan membungkuk. Boleh jongkok pelan – pelan. Jangan 9
kuatir jahitan akan lepas karena jahitan sangat kuat. Lepas karena ibu tidak rajin membersihkan luka jahitan sehingga terjadi infeksi. Atau pada beberapa kasus yang sangat jarang ibu alergi benang jahitan tersebut. 1
Ada beberapa catatan yang perlu diketahui: a. Luka jahitan memang akan terasa sedikit nyeri Jangan cemas, rasa nyeri ini akibat terputusnya jaringan syaraf dan ringan otot , namaun semakin sering di gerakkan maka nyeri akan berkurang. Bila ibu hanya berbaring terus menerus dan takut bergerak karena nyeri akan menghambat proses penyenbuhan. Sirkulasi darah pada luka menjadi tidak lancar. b. Luka terlihat sedikit bengkak dan merah Pada proses penyembuhan luka tubuh secara alami akan memproduksi zat – zat yang merupakan reaksi perlawanan terhadap kuman. Sehingga dalam proses penyembuhan luka kadang terjadi sedikit pembengkakan dan kemerahan. Asalkan luka bersih ibu tak perlu cemas. Bengkak dan merah ini bersifat sementara. Beberapa keluarga masih ada yang menganjurkan untuk mengurangi minum air putih agar jahitan cepat kering. Hal ini sama sekali tidak dibenarkan . Justru ibu harus minum yang banyak, minimal 8 gelas sehari untuk memperlancar buang air kecil, mengganti cairan tubuh yang hilang dan memperlancar proses pengeluaran ASI. 1 c. Pengeringan luka jahitan Luka jahitan rata – rata akan kering dan baik dalam waktu kurang dari satu minggu. d. Infeksi pasca episiotomi1 Infeksi
bisa
terjadi
karena
ibu
kurang
telaten
melakukan
perawatan
pascapersalinan. Ibu takut menyentuh luka yang ada di perineum sehingga memilih tidak membersihkannya. Padahal, dalam keadaan luka, perineum rentan didatangi kuman dan bakteri sehingga mudah terinfeksi. Gejala-gejala infeksi yang dapat diamati adalah: 1) suhu tubuh melebihi 37,5° C. 2) menggigil, pusing, dan mual 3) keputihan 4) keluar cairan seperti nanah dari vagina 5) cairan yang keluar disertai bau 6) keluarnya cairan disertai dengan rasa nyeri 7) terasa nyeri di perut 10
8) perdarahan kembali banyak padahal sebelumnya sudah sedikit. Misalnya, seminggu sesudah melahirkan, pendarahan mulai berkurang tapi tiba-tiba darah kembali banyak keluar. Bila ada tanda-tanda seperti di atas, segera periksakan diri ke dokter. Infeksi vagina yang ringan biasanya ditindaklanjuti dengan penggunaan antibiotik yang adekuat untuk membunuh kuman-kuman yang ada di situ.
Pembalutan dan perawatan luka Penutup/pembalut luka berfungsi sebagai penghalang dan pelindung terhadap infeksi selama proses penyembuhan yang dikenal dengan reepitelisasi. Pertahankan penutup luka ini selama hari pertama setelah pembedahan untuk mencegah infeksi selama proses reepitelisasi berlangsung. 1)
Jika pada pembalut luka terdapat perdarahan sedikit atau keluar cairan tidak terlalu banyak, jangan mengganti pembalut:
2)
Perkuat pembalutnya
3)
Pantau keluar cairan dan darah
4)
Jika perdarahan tetap bertambah atau sudah membasahi setengah atau lebih dari pembalutnya, buka pembalut, inspeksi luka, atasi penyebabnya dan ganti dengan pembalut baru.
5)
Jika pembalut agak kendor, jangan ganti pembalut tetapi diplester untuk mengencangkan. Ganti pembalut dengan cara yang streil
6)
Luka harus dijaga tetap kering dan bersih, tidak boleh terdapat bukti infeksi atau seroma sampai ibu diperbolehkan pulang dari rumah sakit. 2
11
DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001; 455 –458 . 2. Albar, E. Perawatan Luka Jalan Lahir, Ilmu Bedah Kebidanan, Edit. H. Wiknjosastro, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2000; 170187. 3. Benson RC, Pernoll ML. Hand book of Obstetric & Gynaecology , Mc Graw-Hill, Inc, 9th ed, 1994;362-372. 4. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gan NF et al. Williams Obstetrics, 20 th ed. Appleton and Lange, 1997; 342-345 5. Craigo S.D, Kapernick P.S , Current Obstetric and Gynaecology Diagnosis and th
Treatment 8 ed.Prentice Hall International Inc.1994;222-223. th
6. Dutta DC,Text Book of Obstetric .4
Ed.New Central Book Agency (P)
Ltd.,Calcutta.India.1998;605-608. 7. Arias F.Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery .2
nd
Ed.Mosby Year
Book Inc.USA.1993;434-435. 8. Albar, E. Perawatan Luka
Jalan Lahir,
Ilmu Bedah Kebidanan,
Edit. H.
Wiknjosastro, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2000; 170-187. 9. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001; 455 –458 . 10. Buku APN
12
