LAPORAN PENDAHULUAN EPISIOTOMI A. Latar Belakang Episiotomi adalah suatu incisi pembedahan kedalam perinium dan vagina / kulit perinium , mukosa vagina dan jaringan otot yang ada di bawahnya , yang biasanya dipotong dengan gunting yang lurus dan besar. Episiotomi dalam artian sempit adalah insisi pudenda. Periniotomi adalah insisi pada perineum. Akan tetapi , dalam bahasa biasa episiotomi sering sama digunakan dengan episiotomi. Dengan kata lain episiotomi adalah insisi pada perineum untuk memperbesar mulut vagina. Pengertian lain dari episiotomi adalah insisi dari perineum untuk memudahkan persalinan dan mencegah ruptur perineum totalis. Pada masa lalu dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya untuk mencegah ruptur yang secara berlebihan pada perineum, membuat tepi luka rata agar memudahkan penjahitan, mencegah penyulit atau tahanan pada kepala dan infeksi, tetapi hal itu tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup. Alasan mengapa episotomi bukan merupakan tindakan rutin adalah sebagai berikut : 1. Perineum dapat dipersiapkan melalui latihan keagel dan periode pada masa pranatal. Latihan keagel pada peiode post partum dapat memperbaiki tonus otototot perineum. 2.
Robekan dapat terjadi walaupun sudah dilakukan episiotomi.
3. Nyeri dan tidak nyaman akibat episotomi dapat menghambat interaksi ibu anak dan dimulai kembalinya hubungan seksual orang tua. 4. Kejadian laserasi derajat tiga dan empat lebih banyak terjadi pada episiotomi rutin daripada tanpa episiotomi. 5. Meningkatnya resiko infeksi ( terutama jika prosedur PI ). B.
Indikasi Episiotomi 1. Gawat janin. 2. Penyulit persalinan pervaginam ( sunsang, distosia bahu, ekstraksi forcep dan vakum, bayi besar, presentasi muka, dll ). 3. Pada persalinan prematur. 4. Jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat kemajuan persalinan. Tujuan episiotomi adalah supaya tidak terjadi robekan perineum yang tidak teratur dan robekan pada muskulus sfinter ani ( ruptura perineum totalis )
yang tidak bisa dijahit dan dirawat dengan baik jika terjadi akan mengakibatkan beser berak ( inkontinensia alvi ). C. Tujuan episotomi 1. Mempercepat persalinan dengan memperlebar jalan lahir lunak. 2. Mengendalikan robekan perineum untuk memudahkan jahitan. 3. Menghindari robekan perineum spontan. 4. Memperlebar jalan laahir pada persalinan pervaginam dengan tindakan. D.
Manfaat episiotomi 1. Mencegah robekan perineum derajat tiga, terutama sekali dimana sebelumnya ada laserasi yang luas didasar panggul. Insisi yang bersih dan dilakukan pada posisi yang benar akan lebih cepat sembuh daripada luka yang tidak teratur. 2. Menjaga uretra dan klitoris dari trauma yang luas. Kemungkinan mengurangi regangan otot penyangga kandung kemih atau rektum yang terlalu kuat dan berkepanjangan, yang dikemudian hari akan menyebabkan inkonensia urin daan prolaps vagina. 3. Mengurangi lama kala II yang mungkin penting terhadap kondisi ibu atau keadaan janin ( fetal distress ). 4. Memperlebar vagina jika diperlukan menipulasi untuk melahirkan bayi, contohnya pada presentasi bokong atau pada persalinan dengan tindakan. 5. Mengurangi resiko luka intrakranial pada baayi prematur. pada saat tindakan episiotomi mungkin diperlukan pada keadaan yang pasti.
Beberapa kerugian yang harus diingat adalah sebagai berikut : 1. Dapat menyebabkan nyeri pada masa nifas yang tidak perlu, sering membutuhkan penggunaan analgesik. 2. Menyebabkan ketidaknyamanan dan nyeri kerena insisi episiotomi juga penjahitan saat berbaring dan duduk di tempat tidur, bisa menyebabkan imsomnia dan mengganggu kemmpuan ibu untuk berinteraksi dengan bayinya pada minggu pertama dan mengganggu ibu untuk menyusui bayinya. Banyak wanita juga mengalami nyeri pada saat duduk di kursi dan pada saat berjalan. Nyeri bisa menyebabkan kesulitan pada saat BAK. 3. Nyeri atau ketidaknyaman dapat berlangsung lama sampai beberapa minggu atau satu bulan postpartum. 4. Terjadi perdarahan, perdarahan hebat jarang terjadi.
5. Insisi dapat bertambah paanjang jika persalinan tidak terkontrol atau jika insisi tidak adekuat/ tidak dilakukan dengan baik. 6. Selalu ada resiko infeksi, terutama bila berdekatan dengan anus. 7. Dipauruneria dan ketakutan untuk memulai hubungan seksual. Mungkin berlanjut sampai beberapa bulan setelaah melahirkan. Pertimbangan melakukan episiotomi : 1. Waktu yang tepat melakukan episiotomi 1. Pada waktu puncak his dan saat pasien meneran. 2. Perineum sudah tipis. 3. Lingkar kepala pada perineum sekitar 5 cm. 4. Indikasi melakukan episiotomi 1. Hampir pada mayoritas primigravida, tapi evidanced based menyatakan hal ini dapat dihindari dengan mempertimbangkan elastisitas perineum. 2. Pada multigravida dengan perineum kaku. 3. Pada persalinan prematur atau letak sungsang. 4. Teknik pelaksanana episiotomi. E. Jenis-jenis Episiotomi 1.
Episiotomi mediolateralis Merupakan insisi perineum kearah bawah, tetapi menjauhi rektum, selain itu
dapat juga kearah kanan atau kiri tergantung tangan dominan yaang digunakan oleh penolong. Episotomi mediolateralis memotong
sampai titik tendineus pusat
perineum, melewati bulbokavernosus dan otot-otot tranversus perinei supervisialis dan profunda, kemudian kedalam otot pubokoksigeus ( levator ani ). Banyaknya otot pubokosigeus yang dipotong tergantung pada panjang dan kedalaman insisi. Pada epsiotomi medialateralis penolong diharapkan agar berhati-hati untuk memulai potongan pada aspek lateral fourchete atau mengarahkan potongan terlalu jauh ke sisi lateraal sebagai upaya menghindari kelenjar bartholin di sisi tersebut. Episiotomi mediolateral paling sering digunakan karena relatif lebih aman untuk mencegah perluasan ruptur perineum ke arah derajat tiga dan empat. Pada episiotomi ini kehilangan darah akan lebih banyak dan perbaikan lebih sulit, serta lebih nyeri dibandingkan episiotomi median. Pengguntingan disini sengaja dilakukan menjauhi otot sfingter ani untuk mencegah ruptur perineum tingkat tiga. Perdarahan luka lebih banyak karena
melibatkan daerah yang lebih banyak pembuluh darahnya. Otot-otot perineum terpotong sehingga penjahitan luka lebih sukar. Penjahitan dilakukan sedekimikian rupa sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris. 2. Episiotomi Medialis Pengguntingan yang dimulai pada garis tengah komisura posterior lurus kebawah, tetapi tidak sampai mengebai serabut sfingter ani. Episiotomi medialis merupakan insisi pada garis tengah perineum kearah rektum, yaitu ke arah titik tendensius perineum, memisahkan dua sisi otot perineum bulbokavernosus. Otot transversus perinei profunda juga dapat dipisahkan, bergantung pada kedalaman insisi. Episiotomi ini efekti, lebih mudah diperbaiki, dan biasanya nyeri timbul lebih ringan. Terkadang juga dapat terjadi perluasan ruptur perineum derajat tiga dan empat, namun penyembuhan primer dan perbaikan ( jahitan ) yang baik akan memulihkan tonus otot sfingter. Keuntungan dari episiotomi jenis ini adalah : 1. Perdarahan yang timbul dari luka lebih sedikit karena merupakan daerah yang relatif sedikit mengandung pembuluh darah. 2. Pengguntiangan bersifat simetris dan anatomis sehingga penjahitan kemabali lebih mudah dan penyembuhan lebih memuaskan. Kerugian dari episiotomi jenis ini adalah dapat terjadinya ruptur perineum tingkat tiga inkomplet ( laserasi muskulu sfinter ani ) atau komplet ( laserasi dinding rektum ). Keuntungan dan kerugian bentuk episiotomi medialis dan mediolateralis : Episotomi medialis 1. Mudah dijahit 2. Anatomis maupun fungsionalnya sebuh dengan baik. 3. Nyeri dalam nifas tak terlalu. 4. Dapat menjadi ruptur perineum totalis 5. Lebih sulit dijahit 6. Anatomis dan fungsionalnya penyembuhannya kurang sempurna. 7. Nyeri pada haari pertama nifas 8. Jarang menjadi ruptur perineum totalis. 3. Episiotomi Lateralis
Episotomi mediolateralis
Pengguntingan yang dilakukan kearah lateral mulai dari kira-kira jam tiga atau sembilan menurut arah jarum jam. Jenis episiotomi ini sekarang tidak dilakukan lagi karena banyak menimbulkan komplikasi. Luka sayatan dapat menyebar kearah dimana terdapat pembuluh darah pudendal interna sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu bparut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita. 4. Insisi Schuchardt Jenis ini merupakan variasi dari episotomi mediolateralis, tetapi pengguntingannya melengkung kearah bawah lateral, melingkari rektum dan sayatannya lebih lebar. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Melakukan Episotomi 1. Jelaskan pada pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan serta tujuannya. 2. Sebelum melakukan episiotomi, berikan anastesi pada perineum terlebih dahulu karena ini merupakan salah satu dari asuhan sayang ibu. 3. Jangan melakukan episotomi terlalu dini karena ini akan menyebabkan perdarahan. Tunda sampai perineum menipis dan pucat, serta diameter kepala bayi nampak di vulva 5-6 cm. 4. Arah guntingan adalah mediolateral untuk menghindari ruptur perineum totalis. 5. Jangan menggunting perineum sedikit demi sedikit karena akan luka tidak rata dan sulit untuk dijahit. 6. Perikasa selalu gunting yang digunakan, pastikan selalu dalam keadan tajam dan steril. Persiapan Dalam Melakukan Episotomi Adalah Sebagai Berikut : 1. Mempertimbangkan indikasi-indikasi untuk melakukan episotomi dan pastikan bahwa episiotomi itu penting dilakukan untuk keselamatan dan kenyamanan ibu dan bayi. 2. Pastikan semua bahan dan perlengkapan sudah tersedia dan dalam keadaan desinfektan tingkat tinggi atau steril. 3. Gunakan teknik aseptik tiap saat. Gunakan sarung tangan DTT atau steril. 4. Jelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan , serta jelaskan secara rasional alasan diperlukannya tindakan episiotomi dilakukan. Dalam melaksanakan episotomi, berikan anestesi lokal secara dini agar obat tersebut mempunyai tepat waktu untuk memberikan efek sebelum dilakukan episotomi. Pada episiotomi diberikan anastesi karena tindakaan ini menimbulkan rasa sakit dan memberikan ansatesi lokal merupakaan asuhan sayang ibu.
Memberikan Anestesi Lokal 1. Jelaskan kepada ibu apa yang dilakukan dan bantu ibu untuk merasa rileks. 2. Masukkan 10 ml larutan lidokain 1% kedalam tabung suntik steril ukuran 10 ml ( tabung suntik yang lebih besar juga dapat digunakan jika diperlukan ). Jika lidokain 1% tidak tersedia, larutka sebagian lidokain 2% dengan 1 bagian cairan garam fisiologis atau air distilasi steril, sebagai contoh larutkan 5 ml larutan lidokain dalam 5 ml garam fisiologis atau air steril. 3. Pastikan tabung suntik memiliki jarum ukuran 22 dan panjang 4 cm ( jarum yang lebih panjang boleh digunakan apabila diperlukan ). 4. Letakan dua jari kedalam vaagina diantara kepala bayi dan perineum. 5. Masukkan jarum ditengah fourchete dan arahkan jarum sepanjang tempat yang akan dilakukan episiotomi. 6. Aspirasi ( tarik batang penghisap ) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada dalam pembuluh darah. Jika darah masuk kedalam tabung suntik, jangan suntikkan lidokain, tarik jarum tersebut keluar. Ubah posisi jarum dan tusukkan kembali. Alasan ; ibu dapat mengalami kejang dan menimbulkan kematian jika lidokain disuntikkan ke pembuluh darah. 1. Tarik jarum perlahan-lahan sambil menyuntikkan lidokain maksimun 10 ml lidokain. 2. Tarik jarum bila sudah kembali ketitik asal jarum suntik ditusukkan. Kulit melembung sehingga anastesi bisa terlihat dan dipalpasi pada perineum di sepanjang garis yang akan dilakukan episotomi. F.
Prosedur Pelaksanaan Episotomi 1. Tunda tindakan episotomi hingga perineum menipis dan pucat, serta 3-4 cm kepala bayi sudah terlihat pada saat kontraksi. Alasan : melakukan episiotomi akan menyebabkan perdarahan jangan melakukan secara dini. 2. Masukkan dua jari kedalam vagina diantara kepala bayi dan perineum. Kedua jari agak diregangkan dan berikan tekanan lembut kearah luar pada perineum. Alasan : hal ini akan melindungi kepala bayi dari gunting dan meratakan perineum sehingga membuatnya lebih mudah di episotomi. 3. Gunakan gunting tajam disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Tempatkan gunting ditengah fourchette posterior dan gunting mengarah kesudut yang diinginkan, untuk melakukan episotomi mediolateralis ( jika penolong bukan kidal, episiotomi mediolaterla yang dilakukakan disisi kiri lebih mudah dijahit ). Pastikan untuk
melakukan palpasi/ mengidentifikasi sfingter ani eksternal dan mengarahkan gunting cukup jaauh kearah samping untuk menghindari sfingter. 4. Gunting perineum sekitar 3-4 cm dengan arah mediolateral menggunakan satu atau dua arah gunting yang mantap. Hindari menggunting sedikit demi sedikit karena akan menimbulkan tepi luka yang tidak rata sehingga akan menyulikan penjahitan atau penyembuhan yang lebih lama. 5. Gunakan gunting untuk memotong sekitar 2-3 cm kedalam vagina. 6. Jika kepala belum juga lahir, lakukan tekanan pada luka episotomi dengan dilapisi kain atau kasaa disinfeksi tingkat tinggi atau steril diantara kontraksi untuk membantu mengurangi perdarahan. 7. Kendalikan kelahiran kepala, bahu dan badan bayi untuk mencegah perluasan episotomi. 8. Setelah bayi dan plasenta lahir, periksa dengan hati-hati apakah episotomi, perineum, dan vagina mengalami perluasan dan laserasi, lakukan penjahitan jika terjadi perluasan episotomi atau laserasi tambahan. Klasifikasi Laserasi 1.
Derajat Satu 1. Mukosa vagina 2. Komisura posterior 3. Kulit perineum
2.
Derajat Dua 1. Mukosa vagina 2. Komisura posterior 3. Kulit perineum 4. Otot perineum.
3.
Derajat Tiga 1. Mukosa vagina 2. Komisura posterior 3. Kulit perineum 4. Otot perineum. 5. Otot sfinter ani
4.
Derajat Empat 1. Mukosa vagina 2. Komisura posterior
3. Kulit perineum 4. Otot perineum. 5. Otot sfinter ani 6. Dindig depan rektum Pencegahan Laserasi Laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala janin dilahirkan, kejadian ini akan meningkat jika bayi atau janin yang dilaahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Adanya kerjasama yang baik antara pasien dan penolong saat kepala sedang crowning ( kepala nampak 5-6 cm di vulva ) sangat berperan dalam pencegahan laserasi. Dalam tahap ini pasien dan penolong bekerjasama dalam mengendalikan kecepatan dan pengaturan diameter kepala saat melewati introitus vagina melalui pengaturan irama, kekuatan dan durasi meneran. Diagnosa. a) Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan insisi pembedahan pada daerah perinium. b) Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan adanya luka pada daerah perinium. c) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan myeri. Intervensi. a) DX I. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan insisi pembedahan pada daerah perinium. Tujuan : Mencapai penyembuhan cepat pada waktunya dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Intervensi : 1. Pertahankan tehnik-tehnik aseptik saat membersihkan Vagina ( vulva hygiene ). 2. Ganti pembalut bila basah / jenuh. 3. Inspeksi balutan dan luka. 4. Pantau vital sign.
b). DX II. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan adanya luka pada daerah perinium. Tujuan : Mengatakan nyeri berkurang / hilang / terkontrol.
Intervensi. 1. Kaji intensitas nyeri ( skala 0 – 10 ) 2. Beri tindakan kenyamanan dan dorong penggunaan tehnik manajemen stres ( latihan nafas dalam, visualisasi ). 3. Anjurkan kepada ibu untuk tetap melakukan mobilisasi secara bertahap. 4. Beri analgetik sesuai indikasi. c). DX III. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan myeri. Tujuan : Menunjukkan kemampuan / toleran terhadap aktifitas. Intervensi : 1. Anjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini. 2. Bantu ibu dalam mobilisasi. 3. Anjurkan keluarganya untuk menemani ibu saat mobilisasi. Evaluasi. 1. Infeksi tidak terjadi. 2. Pasien / ibu mampu mengontrol rasa aman. 3. Ibu toleran terhadap aktifitas.
DAFTAR PUSTAKA
Sulistiyawati, Ari. 2010. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. Salemba Medika. Jakarta
Rohani. Dan Reni Saswita. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan. Salemba Medika. Jakarta JNPK-KR. 2012. Asuhan Persalinan Normal Dan Inisiasi Menyusu Dini. Jakarta
