1
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA
1.1
Konsep Dasar
1.1.1 Definisi
Emesis gravidarum adalah gejala yang sering terjadi pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat juga terjadi setiap saat dan malam hari (Wiknjosastro, 2007). Emesis gravidarum adalah gejala yang wajar dan sering didapatkan pada ibu hamil trimester I. Mual dan muntah biasanya terjadi pada pagi hari tetapi dapat pula timbul setiap saat pada malam hari (Prawiharjo, 2010). Emesis gravidarum merupakan keluhan umum yang disampaikan pada kehamilan muda. Terjadinya kehamilan menimbulkan perubahan hormonal pada wanita karena terdapat peningkatan hormon esterogen, progesteron, dan dikeluarkanya human chorionic gonadothropine hormone. Hormon-hormon inilah yang diduga menyebabkan terjadinya emesis gravidarum (Manuaba,2010). Jadi, emesis gravidarum adalah keluhan umum yang dirasakan pada kehamilan muda berupa mual-mual dan muntah sampai usia kehamilan 4 bulan.
1.1.2 Etiologi
1. Penyebab tidak diketahui, tetapi diduga disebabkan oleh peningkatan hormon kelamin yang diproduksi selama hamil. 2. Penyebab hampir dapat dipastikan karena kepekaan terhadap hormon kehamilan. Tetapi, akan berlebihan jika calon ibu terlalu cemas atau mengalami tekanan emosional. Mual di pagi hari lebih umum daripada di saat yang lain, karena perut mengandung kumpulan asam gastrik yang diendapkan semalaman. 3. Penyebabnya adalah perubahan hormon yang akan mengakibatkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan, terutama di pagi hari . 4. Perasaan mual dan muntah pada ibu hamil disebabkan karena selama hamil muda pergerakan usus menjadi lambat, karena pengaruh hormon hipofise
2
5. Penyebab yang pasti masih belum diketahui diduga karena pengaruh perubahan psikologis dan adanya pengaruh perubahan hormonal selama kehamilan (Suririnah, 2009).
1.1.3 Patofisiologi
Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa terjadi pada trimester I. Bila terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik.Emesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena okisidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksida butirik, dan aseton dalam darah. Muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun. Selain itu, dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang pula tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Di samping dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung ( sindroma mollary-weiss ), dengan akibat perdarahan gastrointestinal.
3
1.1.4 Web Of Caution (WOC)
Faktor alergi Faktor adaptasi (psikologis) Emesis gravidarum
Penyesuaian gaster
Peningkatan estrogen Penurunan pengosongan lambung
Komplikasi
Peningkatan tekanan B2(Bleeding )
Hiperemesis Gravidarum
Intake nutrisi
MK : Nyeri
Pengeluaran nutrisi berlebihan
menurun
Kehilangan cairan berlebih
B5 (Bowel)
Dehidrasi
MK : Gangguan nutrisi kebutuhan tubuh Cairan eksta seluler dan plasma
B4(Bladder )
Hemokonsentrasi
Aliran darah ke jaringan menurun
MK : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Metabolisme intra sel menurun
Otot lemah Kelemahan tubuh B6 (Bone)
MK : Intoleransi aktivitas
Perfusi jaringan otak
Penurunan kesadaran B3(Brain)
MK : Gangguan perfusi jaringan
4
1.1.4 Manifestasi klinis
Gejala klinik emesis gravidarum adalah kepala pusing, terutama pagi hari, disertai mual muntah sampai kehamilan 4 bulan (Manuaba,2010) . Akibat mual dan muntah nafsu makan berkurang (Ai yeyeh, 2010) Tanda-tanda emesis gravidarum berupa : 1. Rasa mual, bahkan dapat sampai munta Mual dan muntah ini terjadi 1-2 kali sehari, biasanya terjadi di pagi hari tetapi dapat pula terjadi setiap saat. 2. Nafsu makan berkurang 3. Mudah lelah 4. Emosi yang cenderung tidak stabil (http://d3kebidanan.blogspot.com/2009/11/emesis-gravidarum.html)
1.1.5 Komplikasi
Sekitar 2-5% keadaan muntah dan mual semakin menghebat, dan begitu menghebatnya sehingga memerlukan rawat inap di rumah sakit. Salah satu komplikasi yang paling sering dialami adalah dehidrasi atau disebut juga kekurangan cairan. Andaikata dehidrasi tersebut tidak segera diganti dengan cairan yang cukup dan benar maka sudah dipastikan akan mempengaruhi janin yang ada dalam kandungan (Admin, 2005).
1.1.6 Pemeriksaan Diagnostik
1 USG (dengan menggunakan waktu yang tepat) : mengkaji usia gestasi janin dan adanya gestasi multipel, mendeteksi abnormalitas janin, melokalisasi plasenta. 2 Urinalisis : kultur, mendeteksi bakteri, BUN. 3 Pemeriksaan fungsi hepar: AST, ALT dan kadar LDH. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang dilakukan adalah darah lengkap, urinalisis, gula darah, elektrolit, USG (pemeriksaan penunjang dasar), analisis gas darah, tes fungsi hati dan ginjal. Pada keadaan tertentu, jika pasien dicurigai menderita hipertiroid dapat dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter TSH dan T4. Pada kasus hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid
5
50-60%
terjadi
penurunan
kadar
TSH.
Jika
dicurigai
terjadi
infeksi
gastrointestinal dapat dilakukan pemeriksaan antibodi Helicobacter pylori. Pemeriksaan laboratorium umumnya menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan pemeriksaan berat jenis urin, ketonuria, peningkatan Blood Urea Nitrogen, kreatinin dan hematokrit. Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda ataupun mola hidatidosa.(Prawiroharjho, 2008).
1.1.7 Penatalaksanaan
1. Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) tentang ibu hamil muda yang selalu dapat disertai emesis gravidarum akan berangsur-angsur berkurang sampai umur kehamilan 4 bulan. 2. Dinasehatkan agar tidak terlalu cepat bangun dari tempat tidur, sehingga tercapai adaptasi aliran darah menuju susunan saraf pusat. 3. Nasehat diet, dianjurkan makan dengan porsi kecil, tetapi lebih sering. Makanan yang merangsang timbulnya mual dan muntah dihindari. 4. Obat-obatan, pengobatan ringan tanpa masuk rumah sakit pada emesis gravidarum : 1)
Vitamin yang diperlukan : (vitamin B kompleks, mediamer B6 sebagai vitamin dan antimuntah)
2)
Pengobatan : (1) Sedativa ringan : Luminal 3 x 30 mg (Barbitural), Valium (2) Antri mual muntah : Stimetil, Primperan, Emetrol dan lainnya.
3)
Nasehat Pengobatan (1) Banyak minum air atau minuman lain (2) Hindari minuman atau makanan yang asam untuk mengurangi iritasi lambung
4)
Nasehat Kontrol Antenatal : (1) Pemeriksaan hamil lebih sering (2) Segera datang bila terjadi keadaan abnormal (Manuaba,2010)
6
1.2
Konsep Manajemen Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
1.
Data Subjektif Nausea dan vomitus : merupakan gejala-gejala utama. Pasien tidak dapat
menahan makanan dan kehilangan berat badan. Beberapa pasien mengeluh air liurnya berlebihan/hipersalivasi. Riwayat haid: sebagian besar pasien sadar akan haid yang tidak datang dan mengetahui bahwa mereka hamil. Tetapi kadang-kadang pasien tidak dapat memberikan informasi yang penting ini, sehingga mengaburkan diagnosis. 2. Data Objektif 3. Pemeriksaan Fisik 1)
Pemeriksaan Umum Kulit dan membrane mukosa sering tampak kering dan turgor menurun.
Pasien dapat menjadi kurus. Vomitus yang iritatif dapat membuat erosi pada bibir dan wajah bagian bawah; lidah tampak merah, kering dan pecah-pecah. Faring kering dan merah, dan pernapaan berbau busuk dengan bau seperti buah-buahan yang khas untuk ketoasidosis. Takikardia dan hipotensi dapat menunjukkan dehidrasi hipovolemia. Pada penyakit yang berat dan berkepanjangan, aberasi mental, delirium, sakit kepala, stupor dan koma dapat terjadi. (1) B1: Pernafasan( Breathing ) Frekuensi pernafasan meningkat (2) B2: Cardiovaskuler( Bleeding ) Mengalami pusing, suara jantung lup-dup (S1,S2) (3) B3: Persyarafan( Brain) Perfusi jaringan otak, penurunan kesadaran (4) B4: Eliminasi urin ( Bladder ) Urin biasanya hanya sedikit dan mempunyai konsentrasi tinggi sebagai akibat dehidrasi, aseton menunjukkan asedosis. (5) B5: Eliminasi alvi ( Bowel ) Mual muntah yang berlebuh (4-8 minggu), nyeri epigastrium, pengurangan berat badan (5-10 kg), membran mukosa mulut iritasi dan merah, Hb dan Ht
7
rendah, nafas berbau aseton, turgor kulit berkurang, mata cekung dan lidah kering. (6) B6: Tulang otot-Integumen ( Bone) Suhu kadang naik, badan lemah, icterus dan dapat jatuh dalam koma.
1.2.2Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien emesis gravidarum adalah meliputi: 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual-muntah. 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan dan elektrolit secara aktif. 3. Cemas berhubungan dengan koping tidak efektif, perubahan psikologi kehamilan. 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan.
8
1.2.3 Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah.
Tujuan
Menyeimbangakan pemenuhan nutrisi klien sesuai dengan kebutuhan
Intervensi
1. Batasi intake oral hingga muntah berhenti. 2. Berikan obat anti emetik yang di programkan dengan dosis rendah, misalnya Phenergan 10-20mg/i.v. 3. Pertahankan terapi cairan yang diprogramkan. 4. Catat intake dan output. 5. Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering. 6. Anjurkan untuk menghindari makanan yang berlemak. 7. Anjurkan untuk makan makanan selingan seperti biskuit, roti dan teh (panas) hangat sebelum bagun tidur pada siang hari dan sebelum tidur.
Rasional
1. Memelihara keseimbangan cairan elektrolit dan mencegah muntah selanjutnya. 2. Mencegah muntah serta memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit. 3. Koreksi adanya hipovolemia dan keseimbangan elektrolit. 4. Menentukan hidrasi cairan dan pengeluaran melalui muntah. 5. Dapat mencukupi asupan nutrisi yang dibutuhkan tubuh. 6. Dapat menstimulus mual dan muntah. 7. Makanan selingan dapat mengurangi atau menghindari rangsang mual muntah yang berlebih.
9
8. Catat intake terapi parenteral, jika intake oral tidak dapat diberikan dalam periode tertentu. 9. Inspeksi adanya iritasi atau lesi pada mulut. 10.Kaji kebersihan oral dan personal hygiene serta penggunaan cairan pembersih mulut sesering mungkin. 11.Pantau kadar Hemoglobin dan Hemotokrit.
12.Test urine terhadap aseton, albumin dan glukosa.
13.Ukur pembesaran uterus.
8. Untuk mempertahankan keseimbangan nutrisi. 9. Untuk mengetahui integritas mukosa mulut. 10. Untuk mempertahankan integritas mukosa mulut. 11. Mengidenfifikasi adanya anemi dan potensial penurunan kapasitas pembawa oksigen ibu. Klien dengan kadar Hb < 12 mg/dl atau kadar Ht rendah dipertimbangkan anemi pada trimester I. 12. Menetapkan data dasar ; dilakukan secara rutin untuk mendeteksi situasi potensial resiko tinggi seperti ketidakadekuatan asupan karbohidrat dan Hipertensi karena kehamilan. 13. Malnutrisi ibu berdampak terhadap pertumbuhan janin dan memperberat penurunan komplemen sel otak pada janin, yang mengakibatkan kemunduran perkembangan janin dan
10
kemungkinan-kemungkinan lebih lanjut. 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebih.
Mengembalikan volume cairan agar normal kembali.
1. Memberikan data berkenaan dengan semua kondisi. Peningkatan kadar Hormon Chorionik Gonadotropin (HCG), perubahan metabolisme karbohidrat dan penurunan motilitas gastrik memperberat mual/muntah pada trimester I. 2. Tinjau ulang riwayat kemungkinan 2. Membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain untuk mengatasi masalah masalah medis lain (misalnya Ulkus khusus dalam mengidentifikasi peptikum, gastritis). intervensi. 3. Sebagai indikator dalam membantu 3. Kaji suhu badan dan turgor kulit, mengevaluasi tingkat atau kebutuhan membran mukosa, TD, input/output hidrasi. dan berat jenis urine. Timbang BB klien dan bandingkan dengan standar. 4. Anjurkan peningkatan asupan 4. Membantu dalam meminimalkan minuman berkarbonat, makan mual/muntah dengan menurunkan sesering mungkin dengan jumlah keasaman lambung. sedikit. Makanan tinggi karbonat seperti : roti kering sebelum bangun 1. Tentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah.
11
dari tidur.
3. Cemas berhubungan dengan koping tidak efektif, perubahan psikologi kehamilan
Menurunkan tingkat kecemasan klien.
1. Kontrol lingkungan klien dan batasi pengunjung. 2. Kaji tingkat fungsi psikologis klien. 3. Berikan support psikologis. 4. Berikan penguatan positif. 5. Berikan pelayanan kesehatan yang maksimal.
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan.
Meningkatkan toleransi aktivitas.
1. Anjurkan klien membatasi aktifitas dengan isrirahat yang cukup.
1. Untuk mencegah dan mengurangi kecemasan. 2. Untuk menjaga intergritas psikologis. 3. Untuk menurunkan kecemasan dan membina rasa saling percaya. 4. Untuk meringankan pengaruh psikologis akibat kehamilan. 5. Penting untuk meningkatkan kesehatan mental klien.
1. Menghemat energi dan menghindari pengeluaran tenaga yang terusmenerus untuk meminimalkan kelelahan/kepekaan uterus. 2. Anjurkan klien untuk menghindari 2. Aktifitas yang ditoleransi sebelumnya mengangkat berat. mungkin tidak dimodifikasi untuk wanita beresiko. 3. Bantu klien beraktifitas secara 3. Aktifitas bertahap meminimalkan bertahap. terjadinya trauma serta meringankan dalam memenuhi kebutuhannya.
12
4. Anjurkan tirah baring dimodifikasi sesuai indikasi. (Prawiroharjho, 2008)
yang 4. Tingkat aktifitas mungkin dimodifikasi sesuai indikasi.
perlu
13
1.2.4 Implementasi Keperawatan
Setelah intervensi keperawatan, selanjutnya rencana tindakan tersebut diterapkan dalam situasi yang nyata untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Tindakan keperawatan harus mendetail. Agar semua tenaga keperwatan dapat menjalankan tugasnya dengan baik dalam jangka waktu yang telah ditetapkan. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan, perawat dapat langsung memberikan pelayanan kepada ibu dan atau dapat juga didelegasikan kepada orang lain yang dipercayai dibawah pengawasan yang masih seprofesi dengan perawat. (Rustam Mochtar, 2008)
1.2.5 Evaluasi Keperawatan
Setelah intervensi keperawatan, selanjutnya rencana tindakan tersebut diterapkan dalam situasi yang nyata untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Tindakan keperawatan harus mendetail, agar semua tenaga keperawatan dapat menjalankan tugasnya dengan baik dalam jangka waktu yang telah ditetapkan. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan, perawat dapat langsung memberikan pelayanan kepada ibu dan atau dapat juga didelegasikan kepada orang lain yang dipercayai dibawah pengawasan yang masih seprofesi.(Rustam Mochtar, 2008 )
