LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DEKOMPENSASI CORDIS
disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah
oleh Jayanta Permana Hargi, S.Kep. NIM 072311101008
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2014
LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN DEKOMPENSASI CORDIS Oleh: Jayanta Permana Hargi, S.Kep. NIM. 072311101008 1.
Kasus (diagnosa medis)
Decompensasi Cordis (Gagal Jantung)
2.
Proses
terjadinya
masalah
(pengertian,
penyebab,
patofisiologi,
tanda&gejala, penanganan) a.
Pengertian
Decompensasi kordis atau gagal jantung adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung (Price, (Pric e, 1995). Gagal jantung ja ntung sering seri ng disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi (Smeltzer, 2001). Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Ardini, 2007). Kadang orang salah mengartikan gagal jantung sebagai berhentinya jantung.
Sebenarnya istilah
gagal
jantung
menunjukkan
berkurangnya kemampuan jantung jantung untuk mempertahankan beban beban kerjanya. Gagal jantung ini berdampak gangguan terhadap sistem lain pada tubuh, kehidupan sehari-hari dan menyebabkan kematian apabila tidak ditangani secara cepat dan tepat, oleh karena itu perlu penanganan yang optimal dan komprehensif untuk meningkatkan dan mengurangi komplikasi, resiko kambuh ulang dan menurunkan angka kematian yang disebabkan penyakit decompensasi cordis.
Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA), yaitu: 1. Derajat 1: Tanpa keluhan, masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas. 2. Derajat 2: Ringan, aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun hilang. 3. Derajat 3: Sedang, aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau sesak napas. 4. Derajat 4: Berat, tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan pada saat istirahat keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas aktivitas ringan. b.
Etiologi
Mekanisme fisiologis yang menyebabkan timbulnya dekompensasi kordis adalah keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau
yang
menurunkan
kontraktilitas
miokardium.
Keadaan
yang
meningkatkan beban awal seperti regurgitasi aorta, dan cacat septum ventrikel. Beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta atau hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark miokard atau kardiomiopati. Faktor lain yang dapat menyebabkan jantung gagal sebagai pompa adalah gangguan pengisisan ventrikel (stenosis katup atrioventrikuler), gangguan pada pengisian dan ejeksi ventrikel (perikarditis konstriktif dan temponade jantung). Dari seluruh penyebab tersebut diduga yang paling mungkin terjadi adalah pada setiap kondisi tersebut mengakibatkan pada gangguan penghantaran kalsium di dalam sarkomer, atau di dalam sistesis atau fungsi protein kontraktil (Price, 1995). Menurut (Smeltzer, 2001) penyebab gagal jantung meliputi : 1. Kelainan otot jantung menyebabkan penurunan kontraktilitas jantung. Penyebab yang mendasari kelainan fungsi otot misalnya aterosklerosis koroner (keadaan patologis dimana terjadi penebalan arteri koronoris oleh lemak), hipertensi arterial dan degeneratif atau inflamasi.
2. Penyakit arteri koroner yang menimbulkan infark miokard dan tidak berfungsinya miokardium (kardiomiopati iskemik) karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis akibat penumpukan asam laktat. Infark miokard biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Penyebab paling sering adalah kardiomiopati alkoholik, miokarditis viral (termasuk infeksi HIV) dan kardiomiopati dilatasi tanpa penyebab pasti (kardiomiopatiidiopatik). 3. Hipertensi Sistemik/pulmonal (peningkatan afterload), meningkatkan beban kerja jantung mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertropi miokard) dianggap sebagai kompensasi karena meningkatkan kontraktilitas jantung, karena alasan yg tidak jelas hipertropi otot jantung dapat berfungsi secara normal, akhirnya terjadi gagal jantung. 4. Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. 5. Penyakit jantung lain, misalnya pada mekanisme gangguan aliran darah melalui jantung (stenosis atau penyempitan katup semilunar dan katup alveonar), pada peningkatan afterload mendadak hipertensi maligna (peningkatan tekanan darah berat disertai kelainan pada retina, ginjal dan kelainan serebal). 6. Faktor sistemik : demam, tirotoksikosis, hipoksia, anemia ini memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia dan anemia dapat menurunkan suplai oksigen kejantung. Asidosis (respiratorik / metabolic) dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Disritmia jantung akan terjadi dengan sendirinya secara sekunder akibat gagal jantung menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi jantung.
c.
Patofisiologi
Penyebab decompensasi cordis atau gagal jantung menurut Smeltzer (2001), yaitu mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal, bila curah jantung berkurang si stem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai maka volume sekuncup harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung. Tetapi pada gagal jantung masalah utamanya adalah kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung dan volume sekuncup itu dipengaruhi tiga fak tor yaitu preload, kontraktilitas dan afterload, jika salah satu dari ketiga fak tor tersebut terganggu maka curah jantungnya akan berkurang.
Curah jantung yang menurun menyebabkan kongesti jaringan yang terjadi akibat peningkatan tekanan arteri atau vena kongesti paru terjadi karena ventrikel kiri gagal memompa darah dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke paru, manifestasinya meliputi dispnea, batuk, mudah lelah, takikardi, bunyi jantung S3, kecem asan dan kegelisahan. Bila ventrikel kanan gagal mengakibatkan kongesti visera dan
jaringan
perifer,
sebagai
akibat
sisi
kanan
jantung
tidak
mampu
mengosongkan darah secara adekuat. Manifestasinya yaitu edema dependen, hepatomegali, pertambahan berat badan, asites, distensi vena jugularis. Menurut Nettina (2002), penurunan kontraktilitas miokardium, pada awalnya hal ini hanya timbul saat aktivitas berat atau olah raga dan tekanan vena juga mulai meningkat dan terjadilah vasokontiksi luas, hal ini kemudian meningkatkan afterload sehingga curah jantung semakin turun. Menurut Hudak
(1997),
respon
terhadap
penurunan
curah
jantung
untuk
mempertahankan perfusi normal yaitu peningkatan tonus otot simpatis sehingga meningkatkan frekuensi jantung, tekanan darah, kekuatan kontraksi dan respon fisiologis kedua adalah terjadinya retensi air dan natrium, akibat adanya penurunan volume darah filtrasi.
Patofisiologi decompensasi cordis/gagal jantung menurut Price, (1995) adalah sebagai berikut: 1. Gagal jantung kiri Kegagalan dari pemompaan oleh ventrikel kiri mengakibatkan curah jantung menurun. Akibat ke depan menimbulkan gejala kelemahan atau kelelahan. Sedangkan akibat ke belakang mengakibatkan toleran dan volume akhir diastole meningkat sehingga terjadi bendungan vena pulmonalis, kemudian terjadi di paru-paru. Akibat adanya sisa tekan di ventrikel kiri mengakibatkan rangsang hipertrofi sel yang menyebabkan kardiomegali. Beban atrium kiri meningkat dan akhirnya terjadi peningkatan beban vena pulmonalis, kemudian mendesak paru-paru dan akhirnya terjadi oedema. Hemoptisis dapat terjadi pada dekompensasi kordis karena dinding kapiler jantung sangat tipis dan rentan sehingga dapat mengakibatkan perdarahan. 2. Gagal jantung kanan Gangguan pompa ventrikel kanan mengakibatkan aliran darah ke paru paru menurun mengakibatkan curah jantung menurun. Tekanan dan volume akhir diastole ventrikel meningkat sehingga terjadi bendungan di atrium kanan yang mengakibatkan bendungan vena kava. Akibat bendungan di vena kava maka aliran vena hepatikum, vena dari limpa terbendung akhirnya timbul hepatosplenomegali, asites, edema perifer terutama kaki. d.
Tanda&Gejala
Manifestasi klinis gagal jantung diantaranya: a.
Dispnea Manifestasi gagal jantung yang paling umum. Dispnea disebabkan oleh peningkatan kerja pernapasan akibat kongesti vaskular paru yang mengurangi kelenturan paru. Meningkatnya tahanan aliran udara dapat menimbulkan dispnea. Dispnea saat beraktifitas menunukkan gejala awal dari gagal jantung kiri (Price and Wilson, 2005).
b.
Ortopnea Sesak napas saat berbaring disebabkan olehredistribusi aliran darah dari bagian-bagian tubuh yang dibawa ke arah sirkulasi sentral. Reabsorbsi cairan intertisial dari ekstremitas bawah juga akan menyebabkan kongesti vaskular paru lebih lanjut.
c.
Batuk non produktif Dapat terjadi akibat kongesti paru, terutama pada posisi berbaring. Timbulnya ronkhi yang disebabkan oleh transudasi cairan paru adalah ciri khas dari gagal jantung.
d.
Hemoptisis Disebabkan oleh perdarahan vena bronchial yang terjadi akibat distensi vena. Distensi atrium kiri atau vena pulmonalis dapat menyebabkan kompresi esophagus.
e.
Disfagia atau kesulitan menelan
f.
Hepatomegali Pembesaran hati dan nyeri tekan pada hati karena peregangan kapsula hati. Gejala saluran cerna yang lain sperti anoreksia, rasa penuh pada perut, atau mual dapat disebabkan karena kongesti hati dan usus.
g.
Edema perifer Terjadi akibat penimbunan cairan dalam ruang intertisial.
h. Nokturia Disebabkan karena redistribusi cairan dan reabsorbsi cairan pada waktu berbaring dan berkurangnya vasokontriksi ginjal pada waktu istirahat. i.
Edema perifer Penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena sistemik.
e.
Penatalaksanaan
Penatalaksanan utama adalah penderita merasa nyaman dalam melakukan aktivitas fisik dan bisa memperbaiki kualitas hidup serta meningkatkan harapan hidup. Ada tiga pendekatan, yaitu: 1. Mengobati penyakit penyebab gagal jantung a) Pembedahan bisa dilakukan untuk memperbaiki penyempitan/ kebocoran pada abnormal
katup
diantara
jantung,
memperbaiki
ruang-ruang
jantung,
hubungan
memperbaiki
penyumpatan arteri koroner b) Pemberian antibiotic untuk mengatasi infeksi c) Kombinasi obat, pembedahan dan terapi penyinaran terhadap kelenjar tiroid yang terlalu aktif d) Pemberian obat anti-hipertensi 2. Menghilangkan faktor-faktor yang bisa memperburuk gagal jantung misalnya merokok, konsumsi garam yang berlebihan, obesitas (kenaikan lebih dari 1 kilogram per hari menunjukkan bahwa adanya kelainan pada jantung), konsumsi alkohol. 3. Mengobati gagal jantung Pencegahan atau pengobatan dini terhadap penyebabnya, yaitu: 1. Digitalis Secara
kronotropik
dan
inotropik
maka
digitalis
akan
memperbaiki kerja jantung dengan memperlambat, memperkuat kontraksi otot jantung, dan meninggikan curah jantung. Beberapa hal yang harus di perhatikan dalam digitalis i alah: ii.
Efek digitalis sangat individual
iii.
Harus ditulis dengan jelas preparat apa yang digunakan, cara pemberiannya, total digitalis, dosisi tiap kali dan jadwal pemberiannya
iv.
Pada klien yang berobat jalan diberikan penerangan yang jelas
pada
orang
tuanya
tentang
pemakaian,
penyimpanan dan kemungkinan tanda-tanda keracunan
cara
b. Digoxin Obat ini dapat meningkatkan kekuatan setiap denyut jantung danmemperlambat
denyut
jantung
yang
terlalu
cepat.
Ketidakteraturan irama jantung (aritmia) dapat diatasi dengan obat atau alat pacu jantung buatan. Merupakan preparat yang banyak dipakai. Dosis digitalis pada keadaan gagal jantung sesuai dengan umur dan berat badan. Dosis digitalis dapat diberikan dalam 1 ± 3 hari tergantung pada keadaan. c. Diuretik Diuretik sangat berguna diberikan pada keadaan digitalis yang tidak memadai. Pemakai diuretikum dalam jangka waktu lama memerlukan pemeriksaan elektrolit secara berulang untuk mencegah timbulnya ganguan elektrolit terutama hipokalemia. d. Vasodilator (ACE Inhibitor ) Vasodilator dapat melebarkan arteri, vena atau keduanya. Pelebaran arteri akan melebarkan arteri dan menurunkan tekanan darah, yang selanjutnya akan menurunkan beban kerja jantung. e. Antikoagulan Berfungsi unstuk mencegah pembentukan bekuan dalam ruang jantung. Milrinone dan amirinone menyebabkan pelebaran arteri dan vena, dan juga meningkatkan kekuatan jantung. Obat baru ini dapat digunakan dalam jangka waktu pendek pada penderita yang dipantau secara ketat di rumah sakit, karena bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung ynag berbahaya. f.
Kardiomioplasti Pencangkokan jantung dapat dilakukan pada penderita yang tidak memberikan
respon
terhadap
pemberian
obat.
Kardiomioplasti merupakan pembedahan dimana sejumlah besar otot diambil dari punggung penderita dan dibungkuskan di
sekeliling jantung, kemudian dirangsang dengan alat pacu jantung buatan supaya berkontraksi secara teratur. g. Istirahat Kerja jantung dalam keadaan dekompensasi harus benar-benar dikurangi dengan tirah baring mengingat konsumsi O2 yang relatif meningkat. Tirah baring dan istirahat sdengan benar, gejala-gejala gagal jantung dapat jauh berkurang. h. Diit Umumnya diberikan makan lunak dengan rendah garam. J umlah kalori sesuai dengan kubutuhan. Klien dengan gizi kurang diberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein. Cairan di berikan 80-100 ml/kg BB/hari dengan maksimal 1500 ml/hari. f.
Pemeriksaan penunjang
1. EKG: digunakan untuk mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, dan disritmia (takikardi, fibrilasi atrial). Ekokardiografi, gelombang suara untuk menggambarkan jantung, dapat memperlihatkan dilatasi abnormal ruang-ruang jantung dan kelainan kontraktilitas. 2. Kateterisasi jantung: Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dengan sisi kiri dan stenosis katup atau insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan ke dalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas. 3. Rontgen dada: dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi ventrikel, perubahan pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal. 4. Sonogram menunjukkan
(ekokardiogram-ekokardiogram dimensi pembesaran
bilik,
Doppler):
dapat
perubahan
dalam
fungsi/struktur katup, atau area penurunan kontraktilitas ventrikular.
5. Rontgen
Dada:
menunjukan
pembesaran
jantung,
banyaknya
mencerminkan dilatasi/ hipertropi bilik. Perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan pulmonal.
g.
Pathway
Kelainan miokardium
Beban tekanan berlebihan
Kontraktilitas jantung menurun
Beban sistolik menin kat
Beban sistolik
Peningkatan kebutuhan metabolisme
Beban volume berlebihan
Preload menin kat
Kontraktilitas menurun Hambatan pengosongan ventrikel
Beban jantung meningkat Penurunan curah jantung
Gagal jantung Gagal pompa ventrikel kanan
Gagal pompa ventrikel kiri
Backward failure
Forward failure
Suplai darah ke jaringan menurun Metabolisme anaerob Asidosis metabolik Peningkatan asam laktat & ATP menurun fatigue
Intoleransi aktivitas
Tekanan diastole naik
LVED naik
Suplai O2 otak turun
sinkop
Penurunan perfusi jaringan
Renal flow
Tek. Vena pulmonalis naik
RAA meningkat
Tek. Kapiler paru naik
Aldosteron meningkat
Edema paru
ADH meningkat Retensi Na dan H2O Kelebihan volume cairan
Bendungan atrium kanan Bendungan vena sistemik lien
hepar
splenomegali
hepatomegali
Ronkhi basah
Mendesak diafragma Nyeri
Iritasi mukosa paru
Sesak na as
Refleks batuk Edema paru
Ansietas Pola napas tidak efektif
Defisit perawatan diri Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Penumpukan sekret
b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
1. Masalah keperawatan a) Ketidakefektifan bersihan jalan napas b) Pola napas tidak efektif c) Penurunan curah jantung d) Kelebihan volume cairan e) Nyeri f) Intoleransi aktivitas g) Defisit perawatan diri h) Ansietas 2. Data yang perlu dikaji a) Pengkajian 1. Identitas pasien 2. Keluhan utama 3. Riwayat penyakit dahulu 4. Riwayat penyakit sekarang b) Pemeriksaan fisik 1. Airway Obstruksi total disebabkan oleh tertelannya benda asing yang menyumbat dipangkal laring. Obstruksi parsial disebabkan oleh cairan (darah, sekret, aspirasi lambung, lidah jatuh kebelakang, penyrmpitan dilaring dan trakea). Hal yang paling penting dilakukan pada pasien tidak sadar adalah membuka jalan napas. 2. Breathing Dispnea pada saat beraktivitas, tidak sambil duduk/ dengan beberapa bantal. Batuk dengan atau tanpa pembentukan sputum, penggunanan bantuan pernapasan misal: oksigen. Batuk: kering/ nyaring/ non produktif/ mungkin tanpa sputum terus menerus.
3.
Circulation a) Warna kulit: pucat/ sianosis b) Tekanan darah mungkin rendah c) Nadi mungkin lemah menunjukan penuruna volume sekuncup d) Frekuensi jantung: disritmia e) Nadi apical mungkin menyebar dan merubah posisi secara inferior ke kiri f) Bunyi jantung S3 (Gallop), S4 dapat terjadi S1 dan S2 mungkin melemah g) Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi h) Nadi: perifer berkurang, nadi sentral mungkin kuat (nadi jugularis dan karotis) i) Pengisian kapiler (Capillery Refill Time) lambat
4. Makanan dan Cairan a) Kehilangan nafsu makan: mual/ muntah b) Penambahan berat badan secara signifikan c) Pembengkakan pada ekstremitas bawah d) Pakaian/ sepatu terasa sesak e) Diit tinggi garam/makanan yang telah diproses: lemak, gula, dan kafein f) Distensi abdomen (asites) g) Edema 5. Aktivitas/ Istirahat a) Keletihan/ kelelahan terus menerus sepanjang hari b) Insomnia c) Nyeri dada dengan aktivitas d) Dispnea saat istirahat/beraktivitas e) Gelisah, perubahan status mental misal, letargi f) Tanda vital berubah saat aktivitas
3.
Diagnosis Keperawatan
1. Bersihan jalan napss tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret akibat reflek batuk menurun 2. Penurunan curah jantung berhubungan dnegan perubahan kontraktilitas miokard 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan berkurangnya curah jantung akibat retensi cairan dan natrium oleh ginjal 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat turunnya curah jantung 5. Ansietas berhubungan dengan penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan,
perubahan
peran
ketidakmampuan yang permanen.
dalam
lingkungan
social
atau
4.
Rencana Tindakan Keperawatan
No 1
Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret akibat reflek batuk menurun
Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Tindakan NOC NIC - Respiratory status: ventilation 1) Auskultasi paru akan ronkhi atau mengi. - Respiratory status: airway patency Rasional : melihat adekuatnya pertukaran gas dan adanya sekret Kriteria Hasil: - mendemonstrasikan batuk efektif 2) Berikan posisi kepala klien lebih tinggi tidak sianosis dan dyspneu Rasional : Peninggian kepala memungkinkan (mampu bernafas dengan mudah, diafragma untuk berkonstraksi tidak ada pursued lips) 3) Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Menunjukkan jalan nafas yang Rasional: memudahkan pengeluaran sekret paten (klien tidak merasa tercekik, 4) Ajarkan pasien batuk efektif frekuensi pernafasan, irama nafas Rasional : Mengajari pasien cara mengeluarkan dalam rentang normas, tidak sputum melalui batuk efektif terdapat suara nafas tambahan) 5) Kolaborasi pemberian terapi O2 Rasional : menyuplai O2 dan meringankan kerja pernafasan 6) Monitor respirasi dan status O2 Rasional: deteksi dini apabila terjadi ketidakpatenan status oksigenasi 7) Kolaborasikan pemberian bronkodilator jika perlu Rasional : untuk memudahkan pengeluaran sekret
2
Penurunan curah jantung berhubungan dnegan perubahan kontraktilitas miokard
NOC - Cardiac Pump effectiveness - Circulation Status - Vital Sign Status
NIC 1) monitor tanda-tanda vital Rasional : mengetahui keadaan umum pasien 2) evaluasi adanya nyeri dada(intensitas, lokasi, durasi) Rasional : mendeteksi secara cepat tanda-tanda gagal
Kriteria Hasil: - Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) - Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan - Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites - Tidak ada penurunan kesadaran
jantung 3) monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung Rasional : respirasi yang tidak adekuat merupakan tanda awal gagal jantung (kebutuhan oksigen tidak terpenuhi) 4) monitor aktivitas pasien Rasional: mengetahui tingkat/klasifikasi gagal antung pasien 5) anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan Rasional : aktivitas berlebihan dapat meningkatkan sesak napas dan kelelahan NIC 1) pantau intake dan output cairan selama 24 jam Rasional : meningkatkan keseimbangan cairan pasien 2) pertahankan posisi duduk atau semifowler selama masa akut Rasional : meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis 3) timbang perubahan berat badan tiap hari Rasional : peningkatan berat badan mengetahui edema pasien akibat gagal jantung 4) pantau hasil pemeriksaan laboratorium Rasional : mengetahui perkembangan penyakit 5) pertahankan diet pembatasan natrium sesuai dengan indikasi Rasional : natrium berlebih mengakibatkan volume cairan tubuh meningkat akibat retensi urine
3
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal
NOC 1. electrolit and acid base balance 2. fluid balance 3. hydration Kriteria Hasil: - terbebas dari edema, efusi - bunyi napas bersih, tidak ada dispneu/ortopneu - terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) - melihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal - Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan - Menjelaskan indikator kelebihan cairan
Kriteria Hasil: - Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) - Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan - Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites - Tidak ada penurunan kesadaran
3
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal
NOC 1. electrolit and acid base balance 2. fluid balance 3. hydration Kriteria Hasil: - terbebas dari edema, efusi - bunyi napas bersih, tidak ada dispneu/ortopneu - terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) - melihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal - Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan - Menjelaskan indikator kelebihan cairan
4
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat turunnya curah jantung
NOC - Activity tolerance - Self care: ADLs Kriteria Hasil: - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai naiknya tekanan darah, nadi dan RR. - Mampu melakukan aktivitas secara mandiri - Tanda-tanda vital normal - Status respirasi dan ventilasi adekuat - Level kelemahan - Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat
5
Ansietas berhubungan dengan NOC penyakit kritis, takut kematian - Anxiety control atau kecacatan, perubahan - Coping peran dalam lingkungan social Kriteria Hasil: - Klien mampu mengidentifikasi dan atau ketidakmampuan yang mengungkapkan gejala cemas permanen - Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan
tehnik
untuk
jantung 3) monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung Rasional : respirasi yang tidak adekuat merupakan tanda awal gagal jantung (kebutuhan oksigen tidak terpenuhi) 4) monitor aktivitas pasien Rasional: mengetahui tingkat/klasifikasi gagal antung pasien 5) anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan Rasional : aktivitas berlebihan dapat meningkatkan sesak napas dan kelelahan NIC 1) pantau intake dan output cairan selama 24 jam Rasional : meningkatkan keseimbangan cairan pasien 2) pertahankan posisi duduk atau semifowler selama masa akut Rasional : meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis 3) timbang perubahan berat badan tiap hari Rasional : peningkatan berat badan mengetahui edema pasien akibat gagal jantung 4) pantau hasil pemeriksaan laboratorium Rasional : mengetahui perkembangan penyakit 5) pertahankan diet pembatasan natrium sesuai dengan indikasi Rasional : natrium berlebih mengakibatkan volume cairan tubuh meningkat akibat retensi urine
NIC 1) observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas Rasional : hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas akibat perpindahan cairan/pengaruh fungsi jantung 2) catat respon kardiopulmonal terhadapp aktivitas (takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat) Rasional : penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan O2 3) kaji faktor presipitasi atau penyebab kelemahan Rasional : kelemahan bisa terjadi akibat efek samping obat (beta blocker) 4) Bantu aktivitas perawatan diri. Berikan peningkatan aktivitas selama penyembuhan Rasional : mengurangi kelelahan dan mencegah atropi otot 5) Kolaborasikan program rehabilitasi jantung atau aktivitas yang berlebihan Rasional: peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja/konsumsi O2 berlebihan NIC 1) gunakan pendekatan yang menenangkan Rasional : menjalin hubungan saling percaya dengan pasien 2) jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Rasional : mengurangi kecemasan pasien
4
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat turunnya curah jantung
NOC - Activity tolerance - Self care: ADLs Kriteria Hasil: - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai naiknya tekanan darah, nadi dan RR. - Mampu melakukan aktivitas secara mandiri - Tanda-tanda vital normal - Status respirasi dan ventilasi adekuat - Level kelemahan - Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat
5
Ansietas berhubungan dengan NOC penyakit kritis, takut kematian - Anxiety control atau kecacatan, perubahan - Coping peran dalam lingkungan social Kriteria Hasil: - Klien mampu mengidentifikasi dan atau ketidakmampuan yang mengungkapkan gejala cemas permanen - Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan
tehnik
untuk
mengontol cemas
- Vital sign dalam batas normal - Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan menunjukkan kecemasan
NIC 1) observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas Rasional : hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas akibat perpindahan cairan/pengaruh fungsi jantung 2) catat respon kardiopulmonal terhadapp aktivitas (takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat) Rasional : penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan O2 3) kaji faktor presipitasi atau penyebab kelemahan Rasional : kelemahan bisa terjadi akibat efek samping obat (beta blocker) 4) Bantu aktivitas perawatan diri. Berikan peningkatan aktivitas selama penyembuhan Rasional : mengurangi kelelahan dan mencegah atropi otot 5) Kolaborasikan program rehabilitasi jantung atau aktivitas yang berlebihan Rasional: peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja/konsumsi O2 berlebihan NIC 1) gunakan pendekatan yang menenangkan Rasional : menjalin hubungan saling percaya dengan pasien 2) jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Rasional : mengurangi kecemasan pasien
tingkat aktivitas berkurangnya
3) temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Rasional : mengurangi kecemasan pasien 4) identifikasi tingkat kecemasan Rasional : mengetahui seberapa besar tingkat kecemasan pasien 5) dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Rasional : pengungkapan perasaan merupakan kriteria kontrol cemas 6) intruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Rasional: teknik relasksasi napas dalam dapat menurunkan kecemasang
mengontol cemas
- Vital sign dalam batas normal - Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan menunjukkan kecemasan
tingkat aktivitas berkurangnya
3) temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Rasional : mengurangi kecemasan pasien 4) identifikasi tingkat kecemasan Rasional : mengetahui seberapa besar tingkat kecemasan pasien 5) dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Rasional : pengungkapan perasaan merupakan kriteria kontrol cemas 6) intruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Rasional: teknik relasksasi napas dalam dapat menurunkan kecemasang
DAFTAR PUSTAKA
Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari Desember 2006. Semarang: UNDIP. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta : EGC. Hudak & Gallo.(1997). Keperawatan Kritis Pendekatam Holistik . Jakarta : EGC. Nettina, Sandra M. (2002). Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta : EGC. Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA and NIC-NOC . Jakarta: Mediaction Publishing. Price Sylvia A .(1995). Patofisiologi. Jakarta : EGC. Price & Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC Smeltzer, S. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC.
DAFTAR PUSTAKA
Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari Desember 2006. Semarang: UNDIP. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta : EGC. Hudak & Gallo.(1997). Keperawatan Kritis Pendekatam Holistik . Jakarta : EGC. Nettina, Sandra M. (2002). Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta : EGC. Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA and NIC-NOC . Jakarta: Mediaction Publishing. Price Sylvia A .(1995). Patofisiologi. Jakarta : EGC. Price & Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC Smeltzer, S. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC.
