Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan CVP Monitor Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas profesi di Ruang 13 High Care Unit RSSA Malang
Oleh: Luh Putu Arya Andryani 0810720045
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Malang 2013
LAPORAN PENDAHULUAN PENGUKURAN CVP
1. Definisi Tekanan vena sentral ( CVP) adlah tekanan di dalam atrium kanan atau vena-vena besar dalam rongga toraks. Pemantauan tekanan vena sentral merupakan pedoman untuk pengkajian fungsi jantung kanan dan dapat mencerminkan fungsi jantung kiri apabila tidak terdapat penyakit kardiopulmonal. 2. Tujuan tindakan Sebagai pedoman untuk penggantian cairan pada klien dengan kondisi penyakit
-
yang serius.
-
Memperkirakan kekurangan volume darah
-
Menentukan tekanan dalam atrium kanan dan vena sentral
-
Mengevaluasi kegagalan sirkulasi.
-
Mengetahui tekanan vena sentralis (TVS)
-
Untuk memberikan total parenteral nutrition (TPN) ; makanan kalori tinggi secara intravena
-
Untuk mengambil darah vena
-
Untuk memberikan obat – obatan secara intra vena
-
Memberikan cairan dalam jumlah banyak dalam waktu yang singkat
-
Dilakukan pada penderita gawat yang membutuhkan erawatan yang cukup lama
CVP bukan merupakan suatu parameter klinis yang berdiri sendiri, harus dinilai dengan parameter yang lainnya seperti :
Denyut nadi
Tekanan darah
Volume darah
CVP mencerminkan jumlah volume darah yang beredar dalam tubuh penderita, yang ditentukan oleh kekuatan kontraksi otot jantung. Misal : syock hipovolemik –> CVP rendah
3. Lokasi Pemasangan
Lokasi vena untuk CVP :
-
Vena subklavia
-
Vena jugularis eksternal atau internal
-
Vena basilica media
-
Vena femoralis
-
Vena cephalika
Manajemen Keperawatan pada pasien yang terpasang CVP :
-
CVP digunakan untuk mengukur tekanan pengisian jantung bagian kanan
-
Pada saat diastolic, dimana katub tricuspid membuka, darah mengalir dari atrium kanan ke ventrikel kanan, pada saat ini CVP merefleksikan sebagai Right Ventricular End Diastolic Pressure (RVEDP).
-
CVP normal berkisar antara 2-5 mmHg atau 3-8 cmH20
-
Bila hasil pengukuran CVP dibawah normal, biasanya terjadi pada kasus hipovolemi, menandakan tidak adekuatnya volume darah di ventrikel pada saat akhir diastolic untuk menghasilkan stroke volume yang adekuat. Untuk mengkompensasinya guna meningkatkan
cardiac
output,
maka
jantung
nmeningkatkan
heart
ratenya,
meyebabkan tavhycardi, dan akhirnya juga akan meningkatkan konsumsi 02 miokard.
-
Bila hasil pengukuran CVP diatas normal, biasanya terjadi pada kasus overload, untuk mengkompensasinya jantung harus lebih kuat berkontraksi yang juga akan meningkatkan konsumsi O2 miokard.
-
Standar pengukuran CVP bisa menggunakan ukuran mmHg atau cmH2O, dimana I mmHg = 1,36 cmH2O.
Gelombang CVP
Gelombang CVP terdiri dari, gelombang: a= kontraksi atrium kanan c= dari kontraksi ventrikel kanan x= enggambarkan relaksasi atrium triskuspid v= penutupan katup trikuspid y= pembukaan katup trikuspid
4. Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi Indikasi
-
Pasien yang mengalami gangguan keseimbangan cairan
-
Digunakan sebagai pedoman penggantian cairan pada kasusu hipovolemi
-
Mengkaji efek pemberian obat diuretic pada kasus overload cairan
-
Sebagai pilihan yang baik pada kasus penggantian cairan dalam volume yang banyak ( Thelan, 1994)
-
Pasien dengan kelainan ginjal ( ARF, oliguria)
-
Pasien dengan gagal jantung
-
Pasien terpasang nutrisi parenteral ( dextrose 20% aminofusin)
Kontraindikasi
-
Nyeri dan inflamasi pada area penusukan
-
Bekuan darah karena tertekuknya kateter
- Tromboplebitis - Microshok -
Disritmia jantung
-
Pembedahan leher
-
Insersi kawat pacemaker
Komplikasi
-
Pneumotoraks
-
Hemotoraks
-
Hematoma
-
Tamponade jantung
-
Emboli udara
-
Koloni organic
5. Alat dan bahan Persiapan untuk pemasangan : Persiapan alat:
-
Kateter CVP
-
Sarung tangan steril
-
Set CVP
-
Bengkok
-
Spuit 2,5 cc
-
Cairan NaCl 0,9% (25 ml)
-
Antiseptik
-
Plester
-
Obat anestesi local
Persiapan untuk pengukuran : a. Persiapan Alat
-
Skala pengukur
-
Selang penghubung (manometer line)
-
Standar infuse
-
Three way stopcock
-
Pipa U
-
Set infuse
6. Prosedur tindakan Pengukuran CVP b. Cara Merangkai
-
Menghubungkan set infus dengan cairan NaCl 0,9%
-
Mengeluarkan udara dari selang infuse
-
Menghubungkan skala pengukuran dengan threeway stopcock
-
Menghubungkan three way stopcock dengan selang infuse
-
Menghubungkan manometer line dengan three way stopcock
-
Mengeluarkan udara dari manometer line
-
Mengisi cairan ke skala pengukur sampai 25 cmH2O
-
Menghubungkan manometer line dengan kateter yang sudah terpasang
c. Cara Pengukuran
-
Memberikan penjelasan kepada pasien
-
Mengatur posisi pasien o
Lavelling, adalah mensejajarkan letak jantung (atrium kanan) dengan skala pengukur atau tansduser
o
Letak jantung dapat ditentukan dengan cara membuat garis pertemuan antara sela iga ke empat (ICS IV) dengan garis pertengahan aksila
o
Menentukan nilai CVP, dengan memperhatikan undulasi pada manometer dan nilai dibaca pada akhir ekspirasi
-
Membereskan alat-alat
-
Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai
P e m a n t a u an d e n g a n T r a n s d u s e r
Dilakukan pada CVP, arteri pulmonal, kapiler arteri pulmonal, dan tekanan darah arteri sistemik. a. Persiapan pasien
-
Memberikan penjelasan ttg: tujuan pemasangan, daerah pemasangan, dan prosedur yang akan dikerjakan
-
Mengatur posisi pasien sesuai dengan daerah pemasangan
b. Persiapan untuk penusukan
-
Kateter sesuai kebutuhan
-
Spuit 2,5 cc
-
Set
-
Spuit 5 cc/10 cc
tindakan invasive
-
Bengkok
-
Sarung tangan steril
-
Plester
-
Antiseptik
-
Obat anestesi lokal
instrumen
steril
untuk
c. Persiapan untuk pemantauan
-
Monitor
-
Manometer line
-
Tranduser
-
Spuit 1 cc
-
Alat flush
-
Three way stopcock
-
Kantong tekanan
- Penyanggah
-
Cairan NaCl 0,9% (1 kolf)
-
Heparin
infus
-
Pipa U
-
Infus set
tranduser/standar
d. Cara Merangkai
-
Mengambil heparin sebanyak 500 unit kemudian memasukkannya ke dalam cairan infuse
-
Menghubungkan cairan tsb dengan infuse
-
Mengeluarkan udara dari selang infuse
-
Memasang cairan infus pada kantong tekanan
-
Menghubungkan tranduser dengan alat infuse
-
Memasang threeway stopcock dengan alat flush
-
Menghubungkan bagian distal selang infus dengan alat flush
-
Menghubungkan manometer dengan threeway stopcock
-
Mengeluarkan udara dari seluruh sistem alat pemantauan (untuk memudahkan beri sedikit tekanan pada kantong tekanan)
-
Memompa kantong tekanan sampai 300 mmHg
-
Menghubungkan kabel transduser dengan monitor
-
Menghubungkan manometer dengan kateter yang sudah terpasang
-
Melakukan kalibrasi alat sebelum pengukuran
d. Cara Kalibrasi
-
Lavelling
-
Menutup threeaway ke arah pasien dan membuka threeway ke arah udara
-
Mengeluarkan cairan ke udara
-
Menekan tombol kalibrasi sampai pada monitor terlihat angka nol
-
Membuka threeway kearah klien dan menutup ke arah udara
-
Memastikan gelombang dan nilai tekanan terbaca dengan baik
Cara Menilai CVP dan Pemasangan Manometer 1. Cara Menentukan Titik Nol
CVP Manometer
Penderita tidur terlentang mendatar
Dengan menggunakan slang air tang berisi air ± setengahnya -> membentuk lingkaran dengan batas air yang terpisah Titik nol penderita dihubungkan dengan batas air pada sisi slang yang satu. Sisi yang
lain ditempatkan pada manometer.
Titik nol manometer dapat ditentukan
Titik nol manometer adalah titik yang sama tingginya dengan titik aliran V.cava superior, atrium kanan dan V.cava inferior bertemu menjadi satu.
Liat gambar di bawah ini
Posisi pasien saat pengukuran CVP
7. Hal penting yang harus diperhatikan perawat 1. Sebelum Pemasangan
-
Mempersiapkan alat untuk penusukan dan alat-alat untuk pemantauan
-
Mempersiapkan pasien; memberikan penjelasan, tujuan pemantauan, dan mengatur posisi sesuai dengan daerah pemasangan
2. Saat Pemasangan
-
Memelihara alat-alat selalu steril
-
Memantau tanda dan gejala komplikasi yg dpt terjadi pada saat pemasangan spt gg irama jantung, perdarahan
3.
Membuat klien merasa nyaman dan aman selama prosedurdilakukan Setelah Pemasangan
-
Mendapatkan nilai yang akurat dengan cara: 1) melakukan Zero Balance: menentukan titik nol/letak atrium, yaitu pertemuan antara garis ICS IV dengan midaksila, 2) Zero balance: dilakukan pd setiap pergantian dinas , atau gelombang tidak sesuai dengan kondisi klien, 3) melakukan kalibrasi untuk mengetahui fungsi monitor/transduser, setiap shift, ragu terhadap gelombang.
-
Mengkorelasikan nilai yg terlihat pada monitor dengan keadaan klinis klien.
-
Mencatat nilai tekanan dan kecenderungan perubahan hemodinamik.
-
Memantau perubahan hemodinamik setelah pemberian obat-obatan.
-
Mencegah terjadi komplikasi & mengetahui gejala & tanda komplikasi (spt. Emboli udara, balon pecah, aritmia, kelebihan cairan,hematom, infeksi,penumotorak, rupture arteri pulmonalis, & infark pulmonal).
-
Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien.
-
Memastikan letak alat2 yang terpasang pada posisi yang tepat dan cara memantau gelombang tekanan pada monitor dan melakukan pemeriksaan foto toraks (CVP, Swan gans).
8. Hal penting yang harus didokumentasikan
-
Tingkat kesadaran klien
-
Pernapasan klien
-
Suhu klien
-
Penampakan fisik klien, dilihat keabnormalan yang tejadi missal edema
-
Hasil pengukuran, tekanan bilateral yang diperoleh
-
Jam dan tanggal
Penilaian CVP
Kateter, infus, manometer dihubungkan dengan stopcock -> amati infus lancar atau tidak
Penderita terlentang
Cairan infus kita naikkan ke dalam manometer sampai dengan angka tertinggi -> jaga
jangan sampai cairan keluar Cairan infus kita tutup, dengan memutar stopcock hubungkan manometer akan masuk
ke tubuh penderita Permukaan cairan di manometer akan turun dan terjadi undulasi sesuai irama nafas,
turun (inspirasi), naik (ekspirasi)
Undulasi berhenti -> disitu batas terahir -> nilai CVP
Nilai pada angka 7 -> nilai CVP 7 cmH2O
Infus dijalankan lagi setelah diketahui nilai CVP
8. Nilai CVP
Nilai rendah : < 4 cmH2O
Nilai normal : 4 – 10 cmH2O
Nilai sedang : 10 – 15 cmH2O
Nilai tinggi : > 15 cmH2O
Penilaian CVP dan Arti Klinisnya CVP sangat berarti pada penderita yang mengalami shock dan penilaiannya adalah sebagai berikut : 1. CVP rendah (< 4 cmH2O)
Beri darah atau cairan dengan tetesan cepat.
Bila CVP normal, tanda shock hilang -> shock hipovolemik
Bila CVP normal, tanda – tanda shock bertambah -> shock septik
2. CVP normal (4 – 14 cmH2O)
Bila darah atau cairan dengan hati – hati dan dipantau pengaruhnya dalam sirkulasi.
Bila CVP normal, tanda – tanda shock negatif -> shock hipovolemik
Bila CVP bertambah naik, tanda shock positif -> septik shock, cardiogenik shock
3. CVP tinggi (> 15 cmH2O)
Menunjukkan adanya gangguan kerja jantung (insufisiensi kardiak)
Terapi : obat kardiotonika (dopamin).
Faktor -faktor yang Mempengaruhi CVP 1. Volume darah :
Volume darah total
Volume darah yang terdapat di dalam vena
Kecepatan pemberian tranfusi/ cairan
2. Kegagalan jantung dan insufisiensi jantung 3. Konstriksi pembuluh darah vena yang disebabkan oleh faktor neurologi 4. Penggunaan obat – obatan vasopresor 5. Peningkatan tekanan intraperitoneal dan tekanan intrathoracal, misal :
Post operasi illeus
Hematothoraks
Pneumothoraks
Penggunaan ventilator mekanik
Emphysema mediastinum
6. Emboli paru – paru 7. Hipertensi arteri pulmonal 8. Vena cava superior sindrom 9. Penyakit paru – paru obstruksi menahun 10. Pericarditis constrictiva 11. Artevac ; tersumbatnya kateter, ujung kateter berada di dalam v.jugularis inferior
ASUHAN KEPERAWATAN I.
PENGKAJIAN Yang perlu dikaji pada pasien yang terpasang CVP adalah tanda-tanda komplikasi yang
ditimbulkan oleh pemasangan alat.
Keluhan nyeri, napas sesak, rasa tidak nyaman
Frekuensi napas, suara napas
Tanda kemerahan / pus pada lokasi punksi
Adanya gumpalan darah / gelembung udara pada cateter
Kesesuaian posisi jalur infus set
Tanda-tanda vital, perfusi
Tekanan CVP
Intake dan out put
ECG Monitor
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Resiko tinggi emboli darah berhubungan dengan efek pemasangan kateter vena central
III.
TUJUAN KEPERAWATAN a.
IV.
Perawatan akan menangani atau mengurangi komplikasi dari emboli darah RENCANA KEPERAWATAN 1. Konsultasikan dengan dokter untuk pemberian obat heparin dosis rendah bagi klien yang beresiko tinggi sampai ia ambulasi.(terapi heparin dosis rendah akan mengakibatkan
viskositas
darah
dan
daya
ikat
memungkinkan resiko terjadinya embolisme) 2. Pantau tanda-tanda dan gejala embolisme pulmonal
Nyeri dada akut dan jelas
Dispnea, kelelahan, sianosis
Penurunan saturasi oksigen
trombosis
menurun
dan
Takikardia
Distensi vena jugularis
Hipotensi
Dilatasi venrikel kanan akut tanpa penyakit parenkim(pada ronsen dada)
Kekacauan mental
Disritmia jantung
(oklusi
arteri
pulmonal
mengganggu
aliran
darah
ke
paru-paru
bagian
distal
mengakibatkan hipoksia) 3. Jika manifestasi ini terjadi, lakukan protokol pada syok :
Pertahankan kateter IV (untuk pemberian cairan dan obat-obatan)
Berikan pengobatan pemberian cairan sesuai dengan protokol
Pasang kateter indwelling (foley) (untuk memantau volume sirkulasi melalui haluaran urine)
Lakukan pemantauan EKG dan pemantauan invasif hemodinamik (untuk mendeteksi disritmia dan pedoman pengobatan)
Berikan vasopressor untuk meningkatkan ketahanan perifer dan meningkatkan tekanan darah
Berikan natrium bikarbonat sesuai indikasi (untuk mengoreksi asidosis metabolik)
Berikan obat-obat digitalis, diuretik IV dan agen aritmia sesuai indikasi
Berikan morfin dosis rendah secara IV (menurunkan ansietas dan menurunkan kebutuhan metabolisme )
Siapkan klien untuk prosedur angiografi dan/ atau skaning perfusi paru-paru ( untuk memastikan diagnosis dan mendeteksi luasnya atelektasis)
(Karena kematian akibat embolisme pulmonal masif terjadi dalam 2 jam pertama setelah awitan, intervensi segera adalah sangat penting) 4. Berikan terapi oksigen melalui kateter nasal dan pantau saturasi oksigen. (dengan tindakan ini akan meningkatan sirkulasi oksigen secara cepat) 5. Pantau nilai elektrolit, GDA, BUN, DL (pemeriksaan laboratorium ini membantu
menentukan status perfusi dan volume) 6. Lakukan pengobatan trombolisis, mis : urokinase, streptokinase sesuai dengan program dokter (trombolisis dapat menyebabkan lisisnya emboli dan meningkatkan perfusi kapiler pulmonal) 7. Setelah pemberian infus trombolisis, lakukan pemberian pengobatan dengan heparin. (IV secara terus menerus atau intermitten). (Heparin dapat menghambat atau memperlambat proses terbentuknya trombus dan membantu mencegah pembentukan dan berulangnya pembekuan.
Daftar Pustaka Lanros & Barber. (1997). Emergency nursing with certification preparation & review. (4th ed.). Connecticut: Appleton & Lange. LeMone & Burke. (2000). Medical surgical nursing critical thinking in client care. (2nd ed.). New Jersey: Prentice Hall Health. Luckmann & Sorensen. (1993). Medical surgical nursing a psychophysiologic approach. (4th ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Company. Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku ajar keperawatan medikal-bedah Brunner & Suddarth. Ed 8 . Editor edisi bahasa Indonesia Monica Ester, Ellen Panggabean. Jakarta: EGC. Anna Owen. 1997. Pemantauan Perawatan Kritis . Jakarta: EGC Carpenito, Lynda Juall, 2000. Diagnosa Keperawatan . Jakarta: EGC Hudak & Gallo, 1997. Keperawatan Kritis Edisi VI Volume I . Jakarta:EGC
