LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DARI IBU HBsAG POSITIF DI RUANG PERINATOLOGI RSUD K.M.R.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan Keperawatan Anak
DISUSUN OLEH : FARA DILA SANTI P.1337420916012
PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2017
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DARI IBU HBSAG POSITIF DI RUANG PERINATOLOGI RSUD K.M.R.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Fara Dila Santi NIM
: P1337420916012 P1337420916012
A. KONSEP DASAR 1. Definisi Hepatitis merupakan suatu peradangan hati yang dapat disebabkan oleh infeksi atau oleh toksin termasuk alkohol dan dijumpai pada kanker hati (Corwn Elizabeth J, 2001). Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan inflamasi pada sel-sel hati yang menghasilkan kumpulan perubahan klinis, biokimia serta seluler yang khas. Hepatitis virus yang sudah teridentifikasi secara pasti adalah hepatitis A, B, C, D dan E. Hepatitis A dan E mempunyai cara penularan yang serupa (jalur vekal-oral) sedangkan hepatitis B, C dan D mempunyai banyak karakteristik yang sama (Smeltzer Suzanne C 2002).
2. Etiologi a.
Hepatitis Virus 1) Hepatitis A
a) Nama virusnya HAV/Hepatitis infeksiosa dengan agen virus RNA untai
tunggal dan disebabkan oleh virus RNA dari famili enterovirus serta dapat terjadi pada usia anak-anak & dewasa muda. Virus ini dapat dideteksi didalam feses pada masa inkubasi dan fase praikterik. Awalnya kadar antibodi IgM anti-HAV meningkat tajam, sehingga memudahkan untuk mendiagnosis secara tepat adanya suatu inveksi HAV. b) Cara penularan fekal-oral, makanan, penularan melalui air, parenteral
(jarang), seksual (mungkin) dan penularan melalui darah. Masa inkubasi 1545 hari, rata-rata 30 hari pada usia anak-anak dan dewasa muda. Resiko penularan pada sanitasi buruk, daerah padat seperti rumah sakit, pengguna
obat, hubungan seksual dengan orang terinfeksi dan daerah endemis. Tanda dan gejala dapat terjadi dengan atau tanpa gejala, sakit mirip flu. c) Manifestasi kliniknya banyak pasien tidak tampak ikterik dan tanpa gejala.
Ketika gejalanya muncul bentuknya berupa infeksi saluran nafas atas dan anoreksia yang terjadi akibat pelepasan toksin oleh hati yang rusak atau akibat kegagalan sel hati yang rusak untuk melakukan detoksifikasi produk yang abnormal. Gejala dispepsia dapat ditandai dengan rasa nyeri epigastium,mual, nyeri ulu hati dan flatulensi. Semua gejala akan hilang setelah fase ikterus. 2) Hepatitis B a) Nama virusnya HBV/Hepatitis serum dengan agen virus DNA berselubung ganda yang dapat terjadi pada semua usia.Virus hepatitis B merupakan virus DNA yang tersusun dari partikel HbcAg, HbsAg, HbeAg dan HbxAg. Virus ini mengadakan replikasi dalam hati dan tetap berada dalam serum selama periode yang relatif lama sehingga memungkinkan penularan virus tersebut. b) Cara penularannya parenteral (fekal-oral) terutama melalui darah, kontak langsung, kontak seksual, oral-oral dan perinatal. Masa inkubasinya 50-180 hari dengan rata-rata 60-90 hari. Resiko penularan pada aktivitas homoseksual, pasangan seksual multipel, pengguna obat melalui suntikan IV, hemodialisis kronis, pekerja layanan kesehatan, tranfusi darah dan bayi lahir dengan ibu terinfeksi. c) Bisa terjadi tanpa gejala akan tetapi bisa timbul atralgia dan ruam. Dapat juga mengalami penurunan selera makan, dispepsia, nyeri abdomen, pegal-pegal menyeluruh, tidak enak badan dan lemah. Apabila ikterus akan disertai dengan tinja berwarna cerah dan urin berwarna gelap. Hati penderita akan terasa nyeri tekan dan membesar hingga panjangnya mencapai 12-14 cm, limpa membesar dan kelenjar limfe servikal posterior juga membesar. 3) Hepatitis C a) Nama virusnya RNA HCV/sebelumnya NANBH dengan agen virus RNA untai tunggal yang dapat terjadi pada semua usia.HCV merupakan virus RNA rantai tunggal, linear berdiameter 50-60 nm. Pemeriksaan imun enzim untuk mendeteksi antibodi terhadap HCV banyak menghasilkan negatif-palsu sehingga digunakan pemeriksaan rekombinan suplemental (recombinant assay, RIBA).
b) Cara penularan terutama melalui darah hubungan seksual dan perinatal. Masa inkubasinya 15-160 hari dengan rata-rata 50 hari. Resiko penularannya pada pengguna obat suntik, pasien hemodialisis, pekerja layanan keehatan, hubungan seksual, resipien infeksi sebelum Juli 1992, resipien faktor pembekuan sebelum tahun 1987 dan bayi yang lahir dari ibu terinfeksi. 4) Hepatitis D a) Nama virusnya RNA HDV/agen delta atau HDV (delta) dengan agen virus
RNA untai tunggal, dapat terjadi pada semua usia. b) Cara penularan terutama darah tapi sebagian melalui hubungan seksual dan
parenteral. Masa inkubasinya 30-60 hari, 21-140 hari rata-rata 40 hari yang terjadi pada semua usia. Resiko penularan pada pengguna obat IV, penderita hemovilia dan resipien konsentrat faktor pembekuan. c) Hepatitis D terdapat pada beberapa kasus hepatitis B. Karena memerlukan
antigen permukaan hepatitis B untuk replikasinya, maka hanya penderita hepatitis B yang beresiko terkenahepatitis D. Antibodi anti-delta dengan adanya BBAg pada pemeriksaan laboratorium memastikan diagnosis tersebut. d) Gejala hepatitis D serupa hepatitis B kecuali pasiennya lebih cenderung
untuk menderita hepatitis fulminan dan berlanjut menjadi hepatitis aktif yang kronis serta sirosis hati. 5) Hepatitis E a) Nama virusnya RNA HEV/agen penyebab utama untuk NANBH dengan agen virus RNA untai tunggal tak berkapsul.HEV merupakan suatu virus rantai tunggal yang kecil berdiameterkurang lebih 32-34 nm dan tidak berkapsul. HEV adalah jenis hepatitis non-A, non-B, pemeriksaan serologis untuk HEV menggunakan pemeriksaan imun enzim yang dikodekan khusus. b) Cara penularan fekal-oral dan melali air, bisa terjadi pada dewasa muda hingga pertengahan. Masa inkubasinya 15-60 hari, rata-rata 40 hari. Resiko penularannya pada air minum terkontaminasi dan wisatawan pada daerah endemis. b.
Hepatitis Toksik 1)
Disebabkan karena memiliki riwayat pajanan atau kontak dengan zat-zat kimia, obat atau preparat lain yang bersifat hepatotoksik.
2)
Gejala yang dijumpai adalah anoreksia, mual dan muntah. Pemulihan cepat apabila hepatotoksin dikenali dandihilangkan secara dini atau kontak dengan penyebabnya terbatas. Terapi ditujukan pada tindakan untuk memulihkan dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, penggantian darah, memberikan rasa nyaman dan tindakan pendukung.
c. Hepatitis yang Ditimbulkan oleh Obat
Setiap obat dapat mempengaruhi fungsi hati namun obat yang paling berkaitan denagn cedera hati tidak terbatas pada obat anastesi tapi mencakup obat-obat yang dipakai untuk mengobati penakit rematik seta muskuloskletal, obat anti depresan,, psikotropik, antikonvulsan dan antituberkulosis
3. Faktor Resiko Faktor resiko terbesar terjadinya infeksi HBV pada anak-anak adalah melalui transfer perinatal dari ibu dengan status HBsAg positif. Resiko akan menjadi lebih besar apabila sang ibu juga berstatus HbeAg positif. 70-90% dari anak-anak mereka akan tumbuh dengan infeksi HBV kronis apabila tidak diterapi. Pada masa neonatus, antigen Hepatitis B muncul dalam darah 2.5% bayi-bayi yang lahir dari ibu yang telah terinfeksi. Hal ini menunjukkan bahwa penyebaran infeksi dapat terjadi pula intra uterine. Resiko tertinggi umumnya terjadi pada bayi-bayi yang terpapar infeksi saat lahir atau pada awal-awal masa kanak-kanak. Dalam beberapa kasus, antigenemia baru timbul belakangan. Hal ini menunjukkan bahwa infeksi terjadi pada saat janin melewati jalan lahir. Virus yang terdapat dalam cairan amnion, kotoran, dan darah ibu dapat merupakan sumber. Meskipun umumnya bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi menjadi antigenemis sejak usia 2-5 tahun, adapula bayi-bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif tidak terpengaruh hingga dewasa. (Zhang, 20040 Ditemukan bahwa tanpa resiko persalinan yang tinggi, maka jarang terjadi infeksi virus Hepatitis B kronis pada perinatal, kecuali pada bayi-bayi dengan nilai Apgar yang rendah. Hal ini mungkin berhubungan dengan terjadinya peningkatan dan perbaikan pada perawatan sebelum kelahiran (prenatal care/PNC). Bagaimanapun juga, status karier pembawa HBsAg positif merupakan faktor resiko ibu dan neonatus, terutama pada negaranegara berkembang dimana tingkat karier HBsAg cukup tinggi. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya infeksi virus Hepatitis B kronis pada kehamilan dengan komplikasi pada populasi dengan tingkat infeksi virus Hepatitis B kronis yang tinggi.
4.
Patofisiologi Transmisi pada neonatus pada umumnya adalah transmisi vertikal, artinya bayi mendapat Tinfeksi dari ibunya. Infeksi pada bayi dapat terjadi apabila ibu menderita hepatitis akut pada trimester ketiga, atau bila ibu adalah karier HBsAg. Bila ibu menderita Hepatitis pada trimester pertama, biasanya terjadi abortus. Transmisi virus dari ibu ke bayi dapat terjadi pada masa intra uterine, pada masa perinatal, dan pada masa postnatal. (Matondang, 1984) Kemungkinan infeksi pada masa intra uterine adalah kecil. Hal ini dapat terjadi bila ada kebocoran atau robekan pada plasenta. Kita menduga infeksi adalah intra uterine bila bayi sudah menunjukkan HBsAg positif pada umur satu bulan. Karena sebagaimana diketahui masa inkubasi Hepatitis B berkisar antara 40-180 hari, dengan rata-rata 90 hari. (Matondang, 1984) Infeksi pada masa perinatal yaitu infeksi yang terjadi pada atau segera setelah lahir adalah
kemungkinan
cara
infeksi
yang
terbesar.
Pada
infeksi
perinatal,
bayi
memperlihatkan antigenemia pada umur 3-5 bulan, sesuai dengan masa inkubasinya. Infeksi diperkirakan melalui “maternal-fetal microtransfusion” pada waktu lahir atau melalui kontak dengan sekret yang infeksius pada jalan lahir. (Matondang, 1984) Infeksi postnatal dapat terjadi melalui saliva, air susu ibu rupanya tidak memegang peranan penting pada penularan postnatal. Transmisi vertikal pada bayi kemungkinan lebih besar terjadi bila ibu juga memiliki HbeAg. (Zhang, 2004; Matondang, 1984) Antigen ini berhubungan dengan adanya defek respon imun terhadap HBV, sehingga memungkinkan tetap terjadi replikasi virus dalam sel-sel hepar. Hal ini menyebabkan kemungkinan terjadinya infeksi intra uterin lebih besar. Banyak peneliti yang berpegang pada mekanisme infeksi HBV intra uterin yang merupakan infeksi transplasenta. Pada tahun 1987, Lin mendeteksi adanya 32 plasenta dari ibu dengan HBsAg dan HbcAg positif dengan menggunakan PAP imunohistokimia, dan tidak menemukan adanya HBsAg. Dari hasil penelitian diadapatkan bahwa HBV DNA didistribusikan tertama melalui sel desidua maternal, namun tidak ditemukan adanya sel pada villi yang mengandung HBV DNA. Hasil penelitian dengan PCR menunjukkan adanya tingkat sel-sel yang positif mengandung HBsAg dan HbcAg proporsinya secara bertahap menurun dari plasenta sisi maternal ke sisi fetus (sel desidua > sel trofoblas > sel vilus mesenkim > sel endotel kapiler vilus). HBV dapat menginfeksi seluruh tipe sel pada plasenta sehingga sangat menunjang terjadinya infeksi intra uterin, dimana HBV
menginfeksi sel-sel dari desidua maternal hingga ke endotel kapiler vilus. (Roshan, 2005; Lu, 2004) HBV juga menginfeksi sel trofoblas secara langsung, kemudian ke sel mesenkim vilus dan sel endotel kapiler vilus sehingga menyebabkan terjadinya infeksi pada janin. HBV terlebih dahulu menginfeksi janin, kemudian menginfeksi berbagai lapisan sel pada plasenta. HBsAg dan HbcAg ditemukan di sel epidermis amnion, cairan amnion, dan sekret vagina yang menunjukkan bahwa juga memungkinkan untuk terjadinya infeksi ascending dari vagina. HBV dari cairan vagina menginfeksi membran fetal terlebih dahulu, kemudian menginfeksi sel-sel dari berbagai lapisan plasenta mulai dari sisi janin ke sisi ibu. (Lu, 2004) Sejak tahun 1980, ditemukan HBV DNA pada seluruh stadium sel spermatogenik dan sperma dari pria yang terinfeksi HBV. Pada pria-pria tersebut, terjadi sequencing pada anak-anaknya sebanyak 98-100%. HBV DNA terutama berada pada plasma ovum dan sel interstitial. Oosit merupakan salah satu bagian yang dapat terinfeksi pula oleh HBV, sehingga transmisi HBV melalui oosit dapat terjadi. Sebagai kesimpulan, infeksi HBV dapat terjadi melalui plasenta dari darah ibu ke janin, selain itu dapat pula terjadi infeksi HBV melalui vagina dan oosit. (Lu, 2004) Pada saat kelahiran, sistem imun manusia secara umum belum aktif. Transmisi transplasental dari imunoglobulin maternal terjadi terutama pada trimester ketiga dan secara kuantitatif berhubungan dengan usia gestasi. Status imunologis ibu dan antibodi merupakan komponen kritis untuk kualitas dan spesifisitas dari antibodi yang ditransfer. ASI memperpanjang masa transfer pasif IgG dan IgA. Sebagai imunitas pasif, sekalipun antibodi yang ada melindungi terhadap organisme patogen, namun tidak berperan dalam sistem imun yang memiliki daya memori dan konsekuensinya adalah meningkatnya produksi antibodi yang high avidity, dimana keduanya menunjukkan kemampuan bayi untuk berespon terhadap imunisasi. (Domain, 2006) Secara minimal, antigen dalam rahim (in utero) menunjukkan hasil pada repertoire Bdan T-cell pada bayi yang masih polos. Paparan terhadap limfosit yang polos ini meningkat dengan cepat karena banyaknya paparan terhadap antigen yang dimulai sejak kelahiran. Dalam beberapa jam setelah kelahiran, beberapa bayi sudah mendapatkan nutrisi enteral dan spesies bakteri membentuk koloni dalam traktus gastrointestinalis. Kemampuan sel B dan sel T repertoire untuk meng-kloning sendiri, juga untuk membentuk diferensiasi khusus penting artinya dalam membentuk respon imunologis aktif. Respon aktif ini merupakan penanda penting dalam menentukan suksesnya imunisasi. Imaturitas
dari respon aktif ini menentukan efikasi dan keamanan dari setiap imunisasi terhadap bayi. (Domain, 2006)
5. Pathway
6.
Manifestasi Klinis Terdapat tiga stadium : a. Stadium pre ikterik Berlangsung selama 4 – 7 hari, pasien mengeluh sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah, demam, nyeri otot, dan nyeri perut kanan atas, urine lebih coklat. b. Stadium ikterik Berlangsung selama 3 – 6 minggu. Ikterus mula-mula terlihat pada sclera, kemudian pada kulit seluruh tubuh. Keluhan berkurang tetapi pasien masih lemah, anoreksia dan muntah, tinja mungkin berwarna kelabu atau kuning muda, hati membesar dan nyeri tekan. c. Stadium pasca ikterik (rekonvalensensi) Ikterus mereda, warna urine dan tinja menjadi normal lagi. Penyembuhan pada anakanak lebih cepat daripada orang dewasa, yaitu pada akhir bulan kedua. Karena penyebab yang biasa berbeda
7.
Pemeriksaan Penunjang a. Tes fungsi hati : Abnormal (4-10 kali dari normal). Catatan : Merupakan batasan nilai untuk membedakan hepatitis virus dari non virus. b. AST (SGOT)/ALT(SGPT) : Awalnya meningkat. Dapat meningkat 1 – 2 minggu sebelum ikterik kemudian tampak menurun. c. Darah lengkap : SDM menurun sehubungan dengan penurunan hidup SDM (gangguan enzim hati) atau mengakibatkan perdarahan. d. Leukopenia : Trombositopenia mungkin ada (splenomegali) e. Diferensial darah lengkap : Leukositosis, monositosis, limfosit atipikal, dan sel plasma. f. Alkali fosfatase : Agak meningkat (kecuali ada kolestasis berat). g. Faeces : Warna tanah liat, steatorea (penurunan fungsi hati). h. Albumin serum : Menurun. i.
Gula darah : Hiperglikemia transien/hipoglikemia (gangguan fungsi hati).
j.
Anti HAV IgM : Positif pada tipe A.
k. HbsAG : Dapat positif (tipe B) atau negatif (tipe A). catatan : Merupakan diagnostik sebelum terjadi gejala klinik. l.
Masa protrombin : Mungkin memanjang (disfungsi hati).
m. Bilirubin serum : Diatas 2,5 mg/100 ml (bila diatas 200 mg/ml, prognosis buruk mungkin berhubungan dengan peningkatan nekrosis seluler).
n. Biopsi hati : Menunjukkan diagnosis dan luasnya nekrosis. o. Skan hati : Membantu dalam perkiraan beratnya kerusakan parenkim. p. Urinalisa : Peninggian kadar bilirubin; protein/hematuri dapat terjadi
8.
Penatalaksanaan Medis Imunisasi sesuai jadwal pada anak-anak dengan suspek kontak positif adal ah cara preventif utama untuk mencegah transmisi. Untuk mengurangi dan menghilangkan terjadinya transmisi Hepatitis B sedini mungkin, maka dibutuhkan imunisasi yang sifatnya universal. Secara teoritis, vaksinasi Hepatitis B dianjurkan pada semua anak sebagai bagian dari salah satu jadwal imunisasi rutin, dan semua anak yang belum divaksinasi sebelumnya, sebaiknya divaksin sebelum berumur 11 atau 12 tahun. Imunoprofilaksis dengan vaksin Hepatitis B dan Imunoglobulin Hepatitis B segera setelah terjadinya kontak dapat mencegah terjadinya infeksi setelah terjadi kontak dengan virus Hepatitis B. Sangat penting dilakukan tes serologis pada semua wanita hamil untuk mengidentifikasi apakah bayi yang dikandung membutuhkan profilaksis awal, tepat setelah kelahirannya untuk mencegah infeksi Hepatitis B yang terjadi melalui transmisi perinatal. (Pujiarto, 2000) Bayi yang menjadi karier HBV kronis karena imunoprofilaksis yang tidak sempurna, kemungkinan besar terinfeksi saat berada dalam kandungan, atau ibu bayi tersebut memiliki jumlah virus yang sangat banyak atau terinfeksi oleh virus yang telah bermutasi dan lolos dari vaksinasi. Apabila infeksi telah terjadi transplasenta, vaksin HBIg dan HBV tidak dapat mencegah infeksi. (Roshan, 2005) a. Berikan dosis awal Vaksin Hepatitis B (VHB) 0,5 ml segera setelah lahir, seyogyanya dalam 12 jam sesudah lahir disusul dosis ke-2, dan ke-3 sesuai dengan jadwal imunisasi hepatitis. b. Bila tersedia pada saat yang sama beri Imunoglobulin Hepatitis B 200 IU IM (0,5 ml) disuntikkan pada paha yang lainnya, dalam waktu 24 jam sesudah lahir (sebaiknya dalam waktu 12 jam setelah bayi lahir). c. Mengingat mahalnya harga immunoglobulin hepatitis B, maka bila orang tua tidak mempunyai biaya, dilandaskan pada beberapa penelitian, pembelian HBIg tersebut tidak dipaksakan. Dengan catatan, imunisai aktif hepatitis B tetap diberikan secepatnya. d. Yakinkan ibu untuk tetap menyusui dengan ASI, apabila vaksin diatas sudah diberikan (Rekomendasi CDC), tapi apabila ada luka pada puting susu dan ibu mengalami Hepatitis Akut, sebaiknya tidak diberikan ASI.
e. Tatalaksana khusus sesudah periode perinatal : 1) Dilakukan pemeriksaan anti HBs dan HbaAg berkala pada usia 7 bulan (satu bulan setelah penyuntikan vaksin hepatitis B ketiga) 1, 3, 5 tahun dan selanjutnya setiap 1 tahun. (7,9) 2) Bila pada usia 7 bulan tersebut anti HBs positif, dilakukan pemeriksaan ulang anti HBs dan HBsAg pada usia 1, 3, 5 dan 10 tahun. (7,9) 3) Bila anti HBs dan HBsAg negatif, diberikan satu kali tambahan dosis vaksinasi dan satu bulan kemudian diulang pemeriksaan anti HBs. Bila anti HBs positif, dilakukan pemeriksaan yang sama pada usia 1, 3, dan 5 tahun seperti pada butir a.(8,9) 4) Bila pasca vaksinasi tambahan tersebut anti HBs dan HBsAg tetap negatif, bayi dinyatakan sebagai non responders dan memerlukan pemeriksaan lanjutan yang tidak akan dibahas pada makalah ini karena terlalu teknis.
(10)
5) Bila pada usia 7 bulan anti HBs negatif dan HBsAg positif, dilakukan pemeriksaan HBsAg ulangan 6 bulan kemudian. Bila masih positif, dianggap sebagai hepatitis kronis dan dilakukan pemeriksaan SGOT/PT, USG hati, alfa feto protein, dan HBsAg, idealnya disertai dengan pemeriksaan HBV-DNA setiap 1-2 tahun. (1,4,5)
9.
Komplikasi dan Prognosa Hepatitis fulminan ditandai dengan gejala dan tanda gagal hati akut, penciutan hati, kadar bilirubin serum meningkat cepat,pemanjangan waktu protrombin dan koma hepatikum. Prognosis adalah kematian pada 60-80% pasien. Komplikasi tersering adalah perjalanan klinis yang lebih lama hngga berkisar dari 2-8 bulan. Sekitar 5-10% paasien hepatitis virus mengalami kekambuhan setelah sembuh dari serangan awal. Sejumlah kecil pasien akan mengalami hepatitis agresif atau kronis aktif bila terjadi kerusakan hati seperti digerogoti (piece meal) dan terjadi sirosis. Terapi kortikosteroid dapat memperlambat perluasan cidera hati namun prognosisnya tetap buruk. Komplikasi lanjut hepatitis yang bermakna adalah berkembangnya karsinoma heatoseluler sekunder. Komplikasi hepatitis menurut FKUI (2006) adalah: a.
Ensefalopati hepatic terjadi pada kegagalan hati berat yang disebabkan oleh akumulasi amonia serta metabolik toksik merupakan stadium lanjut ensefalopati hepatik.
b.
Kerusakan jaringan paremkin hati yang meluas akan menyebabkan sirosis hepatis, penyakit ini lebih banyak ditemukan pada alkoholik.
c.
Komplikasi yang sering adalah sesosis, pada serosis kerusakan sel hati akan diganti oleh jaringan parut (sikatrik) semakin parah kerusakan, semakin beras jaringan parut yang terbentuk dan semakin berkurang jumlah sel hati yang sehat.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Aktivitas/istirahat Latergi/malas. b. Sirkulasi Mungkin pucat, mendadak anemia. Bertempat tinggal diatas ketinggian 5000 ft. c. Eliminasi Bising usus hipoaktif. Pasase mekonium mungkin lambat. Feses mungkin lunak/coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin. Urine gelap pekat, jika hitam kecoklatan merupakan sindrome bayi bronze. d. Makanan/cairan Riwayat perlambatan/ makanan oral buruk, lebih mungkin disusui daripada menyusu botol.
Palpasi abdomen dapat menunjukan pembesaran limpa, hepar. e. Neurosensori Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal yang berhubungan dengan trauma kelahiran/kelahiran ekstraksi vakum. Edema umum, hepatosplenomegali, atau hidrops fetalis mungkin ada dengan inkompatibilitas Rh berat. Kehilangan reflek moro mungkin terlihat. Opistotonus dengan kekakuan lengkung punggung, fontanel menonjol, menangis lirih, aktivitas kejang (tahap krisis) f.
Pernapasan Riwayat asfiksia Krekels, mukus bercak merah muda (edema pleural, hemoragi pulmonal)
g. Keamanan Riwayat positif infeksi/sepsis neonatus. Dapat mengalami eksimosis berlebihan, petekie, perdarahan intrakranial. Dapat tampak ikterik pada awalnya wajah dan berlanjut pada bagiann distal tubuh, kulit hitam kecoklatan (sindrom bayi bonze) sebagia efek samping fisioterapi. h. Seksualitas Mungkin praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterus (IUGR), atau bayi besar untuk usia gestasi (LGA), seperti bayi dengan ibu DM. Trauma kelahiran dapat terjadi berkenaan dengan stres dingin, asfiksia, hipoksia, asidosis, hipoglikemi, hipoproteinemia. Terjadi lebih serng pada bayi laki-laki dari pada ba yi perempuan. i.
Pemeriksaandiagnostic 1) ASR (SGOT) / ALT (SGPT) Awalnya meningkat.Dapat meningkat 1-2 minggu sebelum ikterik kemudian tampak menurun. SGOT/SGPT merupakan enzim – enzim intra seluler yang terutama berada dijantung, hati dan jaringan skelet, terlepas dari jaringan yang rusak, meningkat pada kerusakan sel hati 2) Darah Lengkap (DL) SDM menurun sehubungan dengan penurunan hidup SDM (gangguan enzim hati) atau mengakibatkan perdarahan.
3) Leukopenia Trombositopenia mungkin ada (splenomegal Diferensia Darah Lengkap Leukositosis, monositosis, limfosit, atipikal dan sel plasma. 4) Alkali phosfatase Sedikit meningkat (kecuali ada kolestasis berat) 5) Feses Warna tanah liat, steatorea (penurunan fungsi hati) 6) Albumin Serum 7) Menurun, hal ini disebabkan karena sebagian besar protein serum disintesis oleh hati dan karena itu kadarnya menurun pada berbagai gangguan hati. 8) Gula Darah Hiperglikemia transien / hipeglikemia (gangguan fungsi hati). 9) Anti HAVIgM Positif pada tipe A 10) HbsAG Dapat positif (tipe B) atau negatif (tipe A) 11) Masa Protrombin Kemungkinan memanjang (disfungsi hati), akibat kerusakan sel hati atau berkurang. Meningkat absorbsi vitamin K yang penting untuk sintesis protombin. 12) Bilirubin serum Diatas 2,5 mg/100 ml (bila diatas 200 mg/ml, prognosis buruk, mungkin berhubungan dengan peningkatan nekrosis seluler) 13) Tes Eksresi BSP (Bromsulfoptalein) Kadar darah meningkat.BPS dibersihkan dari darah, disimpan dan dikonyugasi dan diekskresi. Adanya gangguan dalam satu proses ini menyebabkan kenaikan retensi BSP. 14) Biopsi Hati Menujukkan diagnosis dan luas nekrosis 15) Scan Hati Membantu dalam perkiraan beratnya kerusakan parenkin hati. 16) Urinalisa Peningkatan kadar bilirubin.
Gangguan eksresi bilirubin mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Karena bilirubin terkonyugasi larut dalam air, ia dsekresi dalam urin menimbulkan bilirubinuria.
Tes coomb pada tali pusat bayi baru lahir: Hasil positif tes coomb indirek menandakan adanya antibodi Rh-positif, antiA, atau anti-B dalam darah ibu. Hasil pasitif dari tes coomb direk menandakan adanya sensitisasi (Rh-positif, anti-A, anti-B) SDM dari neonatus. Golongan darah ibu dan bayi: Mengidentifikasi inkompatibilitas ABO. Bilirubin total: Kadar direk (terkonjogasi) bermakna jika melebihi 1,0-1,5 mg/dl, yang mungkin dihubungkan dengan sepsis. Kadar indirek (tidak terkonjugasitidak boleh melebihi peningkatan 5 mg/dl dalam 24 jam, atau tidak boleh lebih dari 20 mg/dl pada bayi cukup buln atau 15 mg/dl pada bayi praterm (tergantung pada berat badan). Protein serum total: Kadar kurang dari 3,0 mg/dl menandakan penurunan kapasitas ikatan, terutama bayi praterm. Hitung darah lengkap: Hemoglobin mungkin lebih rendah <14 gr/dl karena hemolisis. Hematokrit mungkin meningkat >65 % pada polositemia, penurunan <45 % dengan hemolisis dan anemia berlebihan. Glukosa: Kadar dextrostix mungkin kurang dari 45% glukosa darah lengkap kurang dari 30 mg/dl, atau tes glukosa serum kurang dari 40 mg/dl bila bayi baru lahir hipoglikemi dan mulai menggunakan simpanan lemak dan menunjukan hemolisis. Daya ikat karbondioksida: Penurunan kadar menunjukan adanya hemolisis. Meter ikterik transkutan: Mengidentifikasi bayi yang memerlukan penentuan bilirubin serum.
Jumlah retikulosit: Peningkatan retikulosit menunjukan adanya peningkatan produksi SDM dalam respons terhadap hemolisis yang berkenaan dengan penyakit RH. Smear darah perifer: Dapat menunjukan SDM abnormal atau imatur, eritroblastisis pada penyakit Rh, atau sferositis pada inkompabilitas ABO. Tes bekte-kleihauer Evaluasi smear darah maternal terhadap eritrosit janin
2.
Diagnosa Keperawatan
a. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan kekuatan/ketahanan, mengalami keterbatasan aktivitas, depresi ditandai dengan laporan kelemahan, penurunan kekuatan otot, menolak untuk bergerak. b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik, anoreksia, mual/ muntah, gangguan absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan: penurunan peristaltic usus, empedu tertahan. Ditandai dengan enggan makan/kurang minat terhadap makanan, gangguan sensasi pengecap, nyeri abdomen/kram, penurunan berat badan, tonus otot buruk c. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan yang berlebihan melalui muntah dan diare, perpindahan area ketiga, ganggauan proses pembekuan. d. Situasional harga diri rendah berhubungan dengan gejala jengkel/marah, terkurung/isolasi, sakit lama/periode penyembuhan ditandai dengan peryntaan perubahan pola hidup, perasaan negatif terhadap tubuh. e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, malnutrisi, kurang pengetauan untuk menghindari pemajanan pada pathogen. f. Resiko tinggi terhadap kerusakan jaringan integritas kulit berhubungan dengan zat kimia : akumulasi garam empedu dalam jaringan. g. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat; salah interprestasi informasi, tak mengenal sumber informasi 3. Intervensi Keperawatan a. Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
kelemahan
umum,
penurunan
kekuatan/ketahanan; nyeri, mengalami keterbatasan aktivitas; depresi ditandai dengan laporan kelemahan, penurunan kekuatan otot, menolak untuk bergerak. Tujuan : Klien menunjukkan perbaikan terhadap aktifitas Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman situasi/faktor resiko dan program pengobatan individu. Intervesi :
1)
Tingkatkan tirah baring, ciptakan lingkunga yang tenang.
Rasional : Meningkatkan ketenangan istirahat dan menyediakan energi yang digunakan untuk penyembuhan. 2)
Ubah posisi dengan sering, berikan perawatan kulit yang baik.
Rasional : meningkatkan fungsi pernapasan dan meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan resiko kerusakan jaringan. 3)
Tingkatkan aktivitas sesuai denga toleransi.
Rasional : tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. 4)
Dorong teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, visualisasi,
bimbingan imajinasi, berikan aktivitas hiburan yang tepat. Rasional : meningkatkan relaksasi dan peningatan energi. 5)
Awasi terulangnya anoreksia dan nyeri tekan pembesaran hati.
Rasional : menunjukkan kurangnya resolusi penyakit, memerlukan istirahat lanjut. 6)
Berikan antidote atau bantu dalam prosedur sesuai indikasi, tergantung pada
pemanjanan. Rasional : membuang agen penyebab pada hepatitis toksit dapat membatasi derajat kerusakan jaringan. 7)
Berikan obat sesuai indikasi: sedatif, agen anti ansietas.
Rasional : membantu dalam manajemen kebutuhan tidur. 8)
Awasi kadar enzim hati.
Rasional : membantu menentukan kadar aktivitas tepat sebagai peningkatan prematur pada potensial resiko berulang. b. Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik, anoreksia, mual/muntah, gangguan
absorbsi
dan
metabolisme
pencernaan
makanan:
penurunan
peristaltik usus, empedu tertahan. Ditandai dengan tidak maumakan/kurang minat terhadap makanan, gangguan sensasi pengecap, nyeri abdomen/kram, penurunan berat badan, tonus otot buruk. Tujuan
:
Klien
menunjukkan
status
nutrisi
yang
adekuat.
Kriteria hasil : Menunjukkan prilaku perubahan pola hidup untuk meningkatkan berat badan yang sesuai. Intervensi 1) Awasi pemasukan diet/jumlah kalori. Berikan makan sedikit dalam frekuensi sering dan tawarkan makan pagi paling besar.
Rasional : makan banyak sulit untuk mengatur kalau pasien anoreksia. Anoreksia juga paling buruk selama siang hari. 2) Berikan perawatan mulut sebelum makan. Rasional : menghilangkan rasa tak enak dapat meningkatkan nafsu makan. 3) Anjurkan makan pada posisi duduk tegak. Rasional : menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan pemasukan. 4) Dorong pemasukan sari jeruk, minuman karbonat dan pemen berat sepanjang hari. Rasional : bahan ini merupakan ekstra kalori dan dapat lebih mudah dicerna. 5) Konsul pada ahli diet, dukungan tim nutrisi untuk memberikan diet sesuai dengan kebutuhan pasien, dengan memasukkan lemak dan protein sesuai toleransi. Rasional : berguna dalam membuat program diet untuk memenuhi kebutuhna individu. 6) Berikan obat sesuai toleransi, contoh antasida (Mylanta). Rasional :Kerja pada asam gaster, dapat menurunkan iritasi/resiko perdarahan. 7) Berikan vitamin contoh B komplek. Rasional : Memperbaiki kekurangan dan membantu proses penyembuhan. 8) Berikan terapi steroid contoh prednison. Rasional : steroid di indikasikan karena meningkatkan resiko berulang/terjadinya hepatitis kronis pada pasien dengan hepatitis kronis. 9) Berikan tambahan makanan/nutrisi dukungan total bila diperlukan. Rasional : mungkin perlu
untuk memenuhi
kebutuhan kalori
bila
tanda
kekurangan/gejala memanjang. c. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan yang berlebihan melalui muntah dan diare, perpindahan area ketiga, ganggauan proses pembekuan. Tujuan : Klien akan menunjukkan status cairan adekuat. Kriteria hasil : Mempertahankan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, turgor kulit baik, pengisisan perifer, nadi perifer kuat, dan haluaran urin individu sesuai. Intervensi 1)
Awasi masukan dan haluaran, bandingkan dengan berat badan harian, catat
kehilangan melalui usus, contoh muntah dan diare.
Rasional : diare dapat berhubungan dengan respon terhadap infeksi dan mungkin terjadi sebagai masalah yang lebih serius dari obstruksi aliran darah portal. 2)
Kaji tanda vital, nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membrane
mukosa. Rasional : indicator volume sirkulasi/perfusi. 3)
Periksa asites atau pembentukan odema.
Rasional : menurunkan kemungkinan perdarahan kedalam jaringan. 4)
Observasi tanda perdarahan.
Rasional : kadar protrombin meurun dan waktu koagulasi memanjang bila apsorbsi vitamin K terganggu pada traktus GI dan sintesis protombin menurun. 5)
Awasi nilai laboratorium, HB, HT, Na albumin, dan waktu pembekuan.
Rasional : menunjukkan hidrasi dan mengidentifikasi retensi natrium/kadar protein yang dapat menimbulkan odema. 6)
Berikan cairan IV biasanya (glukosa), elektrolit.
Rasional : memberikan cairan dan penggantian cairan elektrolit. d. Situasional
harga
diri
rendah
berhubungan
dengan
gejala
jengkel/marah,
terkurung/isolasi, sakit lama/periode penyembuhan ditandai dengan pernyataan perubahan pola hidup, perasaan negatif terhadap tubuh. Tujuan : Mempertahankan harga diri klien pada tingkat stabil. Kriteria hasil : Mengidentifikasi perasaan dan metode untuk koping terhadap persepsi diri negatif, menyatakan penerimaan diri, dan lamanya penyembuhan, mengakui diri sebagai orang berguna, bertanggung jawab atas diri sendiri. Intervensi : 1)
kontrak dengan pasien mengenai waktu untuk mendengarkan tentang diskusi
perasaan/masalah. Rasional : penyediaan waktu meningkatkan hubungan saling percaya. Kesempatan untuk mengekspresikan perasaan memungkinkan pasien untuk merasa lebih mengontrol situasi. 2)
Hindari
membuat
penilaian
moral
tentang
pola
hidup
(penggunaan
alkohol/praktik seksual). Rasional : pasien merasa marah/ kesal dan menyalahkan diri; penilaian dari orang lain akan merusak harga diri lebih lanjut. 3)
Anjurkan aktivitas senggang berdasarkan tingkat energi.
Rasional : mampukan pasien untuk menggunakan waktu dan energi pada cara yang meningkatkan harga diri dan meminimalkan cemas dan depresi. 4)
Anjurkan pasien menggunakan warna merah terang atau merah hitam dari pada
kuning atau hijau. Rasional : meningkatkan penampilan, karena kulit kuning diperjelas oleh warna kuning/hijau. e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, malnutrisi, kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan pada patogen. Tujuan : Infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman penyebab individu/faktor resiko. Intervensi : 1)
Lakukan teknik isolasi untuk infeksi enterik dan pernapasan seusai kebijakan
rumah sakit; termasuk cuci tangan efektif. Rasional : mencegah transmisi penyakit virus ke orang lain. 2)
Awasi/batasi pengunjung sesuai indikasi.
Rasional : pasien terpajan terhadap proses infeksi (khususnya respiratorius) potensial resiko komplikasi sekunder. 3)
Jelaskan prosedur isolasi pada pasien/orang terdekat.
Rasional : pemahaman alasan untuk perlindungan diri mereka sendiri dan orang lain dapat mengurangi perasaan isolasi dan stigma. 4)
Berikan informasi tentang adanya gama globulin, ISG, HBIG, vaksin hepatitis B
(recombivax HB, engerik-B) melalui departemen dan dokter keluarga. Efektif dalam mencegah virus hepatitis pada orang yang terpajan, tergantung tipe hepatitis dan periode inkubasi. 5)
Berikan obat sesuai indikasi : anti virus.
Rasional : berguna pada pengobatan hepatitis aktif kronis. 6)
Berikan obat sesuai indikasi : interferon alfa 2 B.
Rasional : efektif pada pengobatan penyakit hati sehubungan dengan HCV. 7)
Anti biotik tepat untuk agen pencegah (contoh, gram negatif, bakteri anaerob)
atau proses sekunder. Rasional : pengobatan hepatitis bakterial, atau untuk mencegah/membatasi infeksi sekunder. f.
Resiko tinggi terhadap kerusakan jaringan integritas kulit berhubungan dengan zat kimia : akumulasi garam empedu dalam jaringan.
Tujuan : Kerusakan jaringan integritas kulit tidak terjadi. Kriteria hasil : Menunjukkan jaringan kulit/kulit utuh, bebas ekskoriasi, melaporkan tak adanya/penurunan pruritus/lecet. Intervensi 1)
Gunakan air mandi dingin dan soda kue atau mandi kanji, hindari sabun alkali
dan berikan minyak kelamin sesuai indikasi. Rasional : mencegah kulit kering berlebihan dan menberikan penghilangan gatal. 2)
Anjurkan menggunakan kuku – kuku jari untuk menggaruk bila tidak terkontrol.
Pertahankan kuku jari terpotong pendek pada pasien koma atau selama jam tidur. Rasional : menurunkan potensial cedera kulit. 3)
Berikan masase pada waktu tidur.
Rasional : bermanfaat dalam meningkatkan tidur dengan menurunkan iritasi kulit. 4)
Hindari komentar tentang penampilan pasien.
Rasional : meminimalkan stress psikologis sehubungan dengan perubahan kulit. 5)
Antihistamin contohnya metdilazin (tacaryl) di fenhidrasi (Benadryl).
Rasional : menghilangkan gatal catatan gunakan terus menerus pada penyakit hepatik berat. 6)
Antilipemik contohnya kolestramin (questran).
Rasional : mungkin digunakan untuk asam empedu pada usus dan mencegah absorsinya. g. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat; salah interprestasi informasi, tak mengenal sumber informasi. Tujuan : Kebutuhan belajar klien terpenuhi. kriteria hasil : Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan pengobatan. Intervensi 1)
Kaji tingkat pemahaman proses penyakit, harapan/prognosis kemungkinan
pilihan pengobatan. Rasional : mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/salah informasi dan menberikan kesempatan untuk informasi tambahan sesuai keperluan. 2)
Berikan informasi khusus tentang pencegahan/penularan penyakit. Contoh
kontak yang memerlukan gama globulin masalah pribadi tak perlu dibagi, tekankan cuci tangan dan sanitasi pakaian , cuci piring, dan fasilitasi kamar mandi bila enzim
hati masih tinggi. Hindari kontak intim seperti ciuman, kontak seksual dan terpajan pada infeksi khususnya infeksi saluran pernafasan (ISK). Rasional : kebutuhan/rekomendasi akan bervariasi karna tipe hepatitis (agen penyebab) dan situasi individu. 3)
Rencanakan memulai aktivitas sesuai toleransi dengan periode istirahat adekuat.
Diskusikan pembatasan mengangkat berat dan latihan keras / olahraga. Rasional : ini tak perlu untuk menunggu sampai bilirubin serum kembali normal untuk memulai aktivitas (memerlukan waktu 2 bulan). Tetapi aktivitas keras perlu dibatasi sampai hati kembali ke ukuran normal. 4)
Bantu pasien mengidentifikasi aktivitas pengalih.
Rasional : aktivitas yang dapat dinikmati akan menbantu pasien menghindari pemusutan pada penyembuhan panjang. 5)
Dorong kesinambungan diet seimbang.
Rasional
: meningkatkan
kesehatan
umum
dan
meningkatkan
proses
penyembuhan/regenerasi jaringan. 6)
Identifikasi cara untuk menpertahankan fungsi usus biasanya. Contohnya
masukan cairan adekuat/diet serat, aktivitas/latihan sedang sesuai toleransi. Rasional : penurunan tingkat aktivitas, perubahan pada pemasukan makanan/cairan dan motilitas usus dapat mengakibat konstipasi. 7)
Diskusikan efek samping dan bahaya minun obat yang dijual bebas/diresapkan
contohnya asetaminofen. Aspirin sulfonamid, beberapa anestetik dan perlunya melaporkan ke pemberi perawatan tentang diagnosa. Rasional : beberapa obat merupakan toksik untuk hati : banyaknya obat lain dimetabolisme oleh hati dan harus dihindari pada penyakit hati berat karna menyebabkan efek kumulatif toksik/hepatitis kronis. 8)
Diskusikan pembatasan donatur darah.
Rasional : mencegah penyebaran penyakit infeksi, kebanyakkan undang – undang Negara bagian menerima donor yang menpunyai riwayat berbagai tipe hepatitis. 9)
Tekankan
pentingnya
mengevaluasi
pemeriksaan
fisik
dan
evaluasi
laboratorium. Rasional : proses penyakit dapat memakan waktu berbulan – bulan untuk membaik, bila gejala ada lebih lama dari 6 bulan biopsi hati diperlukan untuk memastikan adanya hepatitis kronis.
10) Kaji ulang perlunya menghindari alkohol selama 6 – 12 bulan minimum atau lebih lama sesuai toleransi individu. Rasional : meningkatkan iritasi hepatik dan menpengaruhi pemulihan.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E, Mary frances Moorhouse, 2001, “Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedonman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien – Ed. 2”, Jakarta: EGC Surasmi, Asrining, siti Handayani, & Heni nur Kusuma, 2003, “Perawatan Bayi Resiko Tinggi, Jakarta: EGC Pujiarto PS, et.al., 2000, Bayi Terlahir dari Ibu Pengidap Hepatitis B, eds. Sari Pediatri, Vol.2.no.1, IDAI, h.48-9 Smeltzer, Suzanne C, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, ; alih bahasa, Agung Waluyo; editor Monica Ester, Edisi 8, EGC; Jakarta.
