KONSEP MEDIS A. PENG PENGER ERTI TIAN AN Leukemia adalah keganasan organ pembuat darah, sehingga sumsum
tulang didominasi oleh limfoblas yang abnormal. Leukemia limfoblastik akut adalah keganasan yang sering ditemukan pada masa anak-anak (25-30% dari seluruh keganasan pada anak), anak laki lebih sering ditemukan dari pada anak anak pere perem mpuan uan, dan dan terb terban any yak pada pada anak anak usia usia 3- 3- tah tahun. un. !akto aktor r risiko ter"adi leukimia adalah faktor kelainan kromosom, bahan kimia, radiasi faktor hormonal,infeksi #irus ($ibera, 200). Leukemia Limfoblastik &kut (LL&) adalah suatu keganasan pada selsel prekur prekursor sor limfoi limfoid, d, yakni yakni sel darah darah yang yang nantin nantinya ya akan akan berdif berdiferen erensias siasii men"adi limfosit ' dan limfosit . LL& ini banyak ter"adi pada anak-anak yakni 5%, sedangkan sisanya ter"adi pada orang de*asa. Lebih dari +0% dari kasus LL& adalah ter"adinya keganasan pada sel ', dan sisanya adalah keganasan keganasan pada sel . nsidennya nsidennya /0.000 /0.000 orangtahun orangtahun dan didominasi didominasi oleh anak-anak usia 1 5 tahun, dengan insiden tertinggi pada usia 3-5 tahun (Landier dkk, 200). B. KLAS KLASIF IFIK IKAS ASII Leukemia secara umum ear earaa sederh sederhan anaa
leuk leukem emia ia dapa dapatt
dikl diklasi asifik fikasi asika kan n
berd berdas asark arkan an
maturasi sel dan tipe sel asal yaitu . Leuk eukemia emia &kut Leukemia Leukemia akut adalah keganasan keganasan primer sumsum tulang yang berakibat berakibat terdesaknya terdesaknya komponen komponen darah normal oleh komponen darah abnormal abnormal (blas (blasto tosi sit) t) yang yang dise diserta rtaii deng dengan an peny penyeba ebara ran n ke orga organn-or orga gan n lain. lain. Leukemia Leukemia akut memiliki memiliki per"alanan per"alanan klinis yang epat, tanpa pengobatan pengobatan penderita akan meninggal rata-rata dalam -/ bulan.
a. Leukem Leukemia ia Limf Limfosit ositik ik &kut &kut (LL&) (LL&) LL& LL& meru merupa paka kan n "enis "enis leuk leukem emia ia deng dengan an kara karakt kteri eristi stik k adany adanyaa proliferasi dan akumulasi sel-sel patologis dari sistem limfopoetik yang mengakibatkan organomegali (pembesaran alat-alat dalam) dan kegagalan organ.
LL& lebih sering ditemukan pada anak-anak (+2%) daripada umur de*asa (+%). nsiden LL& akan menapai punaknya pada umur 3 tahun. 'anpa pengobatan sebagian anak-anak akan hidup 2-3 bulan setel setelah ah terd terdiag iagno nosis sis teru terutam tamaa diak diakib ibat atka kan n oleh oleh kega kegagal galan an dari dari sums sumsum um tula tulang ng.. (gam (gamba barr
. hapu hapusa san n
sum sumsum sum
tula tulang ng deng dengan an
pe*arnaan giemsa perbesaran 0004).
ambar . Leukemia Limfositik &kut b. Leukemia 6ielositik &kut &kut (L6&) L6& merupakan merupakan leukemia yang mengenai mengenai sel stem hematopoet hematopoetik ik yang akan berdiferensiasi ke semua sel mieloid. L6& merupakan leuk leukem emia ia nonl nonlim imfo fosit sitik ik yang yang palin paling g serin sering g ter"a ter"adi di.. L6& L6& atau atau Leukemia Leukemia 7onlimfosit 7onlimfositik ik &kut &kut (L7L&) (L7L&) lebih sering ditemukan ditemukan pada orang de*asa (+5%) dibandingkan anak-anak (5%). 8ermulaannya mendadak dan progresif dalam masa sampai 3 bulan dengan durasi ge"ala yang singkat. 9ika tidak diobati, L7L& fatal dalam 3 sampai / bulan. (gambar 2. hapusan sumsum tulang dengan pe*arnaan giemsa perbesaran 0004).
ambar 2. Leukemia 6ielositik &kut 2. Leuk Leukem emia ia :ron :ronik ik Leukemia kronik merupakan suatu penyakit yang ditandai proliferasi neopla neoplasti stik k dari salah salah satu satu sel yang yang berlan berlangsu gsung ng atau ter"adi ter"adi karena karena keganasan hematologi. ;ibagi men"adi a. Leukem Leukemia ia Limfosi Limfositik tik :ronis :ronis (LL:) (LL:) LL: adalah suatu keganasan klonal limfosit ("arang pada limfosit '). 8er"alanan penyakit ini biasanya biasanya perlahan, perlahan, dengan akumulasi akumulasi
progresif yang ber"alan lambat dari limfosit keil yang berumur pan"ang. LL: enderung dikenal sebagai kelainan ringan yang menyerang indi#idu yang berusia 50 sampai 0 tahun dengan perbandingan 2 untuk laki-laki. (gambar 3. a dan b. hapusan sumsum tulang dengan pe*arnaan giemsa perbesaran 0004).
a b ambar 3. Leukemia Limfositik :ronik b. Leukemia ranulositik6ielositik :ronik (L:L6:) L:L6: adalah gangguan mieloproliferatif yang ditandai dengan produksi berlebihan sel mieloid (seri granulosit) yang relatif matang. L:L6: menakup 20% leukemia dan paling sering di"umpai pada orang de*asa usia pertengahan (0-50 tahun). &bnormalitas genetik yang dinamakan kromosom philadelphia ditemukan pada 0-5% penderita L:L6:. ebagian besar penderita L:L6: akan meninggal setelah memasuki fase akhir yang disebut fase krisis blastik yaitu produksi berlebihan sel muda leukosit, biasanya berupa mieloblaspromielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit dan sel darah merah yang amat kurang. (gambar . hapusan sumsum tulang dengan pe*arnaan giemsa a. perbesaran 2004, b. perbesaran 0004).
a
b
ambar . Leukemia ranulositik6ielositik :ronik 3. Leukemia Limfoblastik &kut (LL&) !& ( French-American-British) dibuat klasifikasi LL& berdasarkan morfologik untuk lebih memudahkan pemakaiannya dalam klinik, antara lain sebagai berikut a. L- terdiri dari sel-sel limfoblas keil serupa dengan kromatin b.
homogen, nuleus umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit L-2 pada "enis ini sel limfoblas lebih besar tapi ukurannya ber#ariasi,
.
kromatin lebih besar dengan satu atau lebih anak inti L-3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogeny dengan kromatin berbeak, banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan ber#akuolisasi.
C. ETIOLOGI 8enyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi
.
yang menyebabkan ter"adinya leukemia yaitu keturunan a. &danya 8enyimpangan :romosom nsidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya
pada sindroma ;o*n,
sindroma loom, Fanconi’s
Anemia, sindroma
re#eld, sindroma
:leinfelter, D-Trisomy
sindrome,
sindroma
#on
$ekinghausen, dan neurofibromatosis. :elainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal pada kromosom 2 atau C-group Trisomy, atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy. b. audara kandung ;ilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik dimana kasus-kasus leukemia akut ter"adi pada tahun pertama kelahiran. ?al ini berlaku "uga pada keluarga dengan insidensi 2.
leukemia yang sangat tinggi !aktor Lingkungan eberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom dapatan, misal radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada leukemia akut, khususnya &LL ,
3.
@irus ;alam banyak perobaan telah didapatkan fakta bah*a $7& #irus menyebabkan leukemia pada he*an termasuk primata. 8enelitian pada manusia menemukan adanya RNA dependent DNA polimerase pada sel-sel leukemia tapi tidak ditemukan pada sel-sel normal dan enAim ini berasal dari #irus tipe > yang merupakan #irus $7& yang menyebabkan leukemia pada he*an. (
.
9enis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell Leuemia. ahan :imia dan Bbat-obatan ahan :imia 8aparan kromis dari bahan kimia (misal benAen) dihubungkan dengan peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering terpapar benAen. elain benAen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko tinggi dari &6L, antara lain produk C produk minyak, at, ethylene o!ide, herbisida, pestisida, dan ladang elektromagnetik Bbat-obatan Bbat-obatan anti neoplastik (misal alkilator dan inhibitor topoisomere ) dapat mengakibatkan penyimpangan kromosom yang menyebabkan &6L. "loram#eniol , #enil$uta%on, dan metho!ypsoralen dilaporkan menyebabkan kegagalan sumsum tulang yang lambat laun men"adi &6L
5.
$adiasi ?ubungan yang erat antara radiasi dan leukemia (&7LL) ditemukan pada pasien-pasien an!ylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi, dan pada kasus lain seperti peningkatan insidensi leukemia pada penduduk 9epang yang selamat dari ledakan bom atom. 8eningkatan resiko leukemia ditemui "uga pada pasien yang mendapat terapi radiasi misal pembesaran thymic, para peker"a yang terekspos radiasi dan para
/.
radiologis. Leukemia ekunder Leukemia yang ter"adi setelah pera*atan atas penyakit malignansi lain disebut &econdary Acute Leuemia ' &AL ( atau treatment related leuemia. 'ermasuk diantaranya penyakit ?odgin, limphoma, myeloma, dan kanker payudara. ?al ini disebabkan karena obat-obatan yang
digunakan termasuk golongan imunosupresif selain menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan ;7& . D. MORFOLOGI DAN FUNGSI NORMAL SEL DARAH PUTIH Leukosit merupakan unit yang aktif dari sistem pertahanan tubuh23,
yaitu berfungsi mela*an infeksi dan penyakit lainnya. atas normal "umlah sel darah putih berkisar dari .000 sampai 0.000mm. erdasarkan "enis granula dalam sitoplasma dan bentuk intinya, sel darah putih digolongkan men"adi 2 yaitu granulosit (leukosit polimorfonuklear) dan agranulosit (leukosit mononuklear). 1. Grau!"si# ranulosit merupakan leukosit yang memiliki granula sitoplasma. erdasarkan *arna granula sitoplasma saat dilakukan pe*arnaan terdapat 3 "enis granulosit yaitu neutrofil, eosinofil, dan basofil. a. Neu#r"$i! 7eutrofil adalah garis pertahanan pertama tubuh terhadap in#asi oleh bakteri, sangat fagositik dan sangat aktif. el-sel ini sampai di "aringan terinfeksi untuk menyerang dan menghanurkan bakteri, #irus atau agen penyebab infeksi lainnya. 7eutrofil mempunyai inti sel yang berangkai dan kadangkadang seperti terpisah- pisah, protoplasmanya banyak bintik-bintik halus (granula). ranula neutrofil mempunyai afinitas sedikit terhadap Aat *arna basa dan memberi *arna biru atau merah muda puat yang dikelilingi oleh sitoplasma yang ber*arna merah muda. 7eutrofil merupakan leukosit granular yang paling banyak, menapai /0% dari "umlah sel darah putih. 7eutrofil merupakan sel berumur pendek dengan *aktu paruh dalam darah /- "am dan "angka hidup antara - hari dalam "aringan ikat, setelah itu neutrofil %.
mati. E"si"$i! =osinofil merupakan fagositik yang lemah. 9umlahnya akan meningkat saat ter"adi alergi atau penyakit parasit. =osinofil memiliki granula sitoplasma yang kasar dan besar. el granulanya ber*arna merah sampai merah "ingga. =osinofil memasuki darah dari sumsum tulang dan beredar hanya /-0 "am sebelum bermigrasi ke dalam "aringan ikat, tempat
eosinofil menghabiskan sisa +-2 hari dari "angka hidupnya. ;alam darah normal, eosinofil "auh lebih sedikit dari neutrofil, hanya 2-% c.
dari "umlah sel darah putih. Bas"$i! asofil adalah "enis leukosit yang paling sedikit "umlahnya yaitu kurang dari % dari "umlah sel darah putih. asofil memiliki se"umlah granula sitoplasma yang bentuknya tidak beraturan dan ber*arna keunguan sampai hitam. asofil memiliki fungsi menyerupai sel mast, mengandung histamin untuk meningkatkan aliran darah ke "aringan yang edera dan
heparin
untuk
membantu
menegah
pembekuan
darah
intra#askular. &. A'rau!"si# &granulosit merupakan leukosit tanpa granula sitoplasma. &granulosit
terdiri dari limfosit dan monosit. a. Lim$"si# Limfosit adalah golongan leukosit kedua terbanyak setelah neutrofil, berkisar 20-35% dari sel darah putih, memiliki fungsi dalam reaksi imunitas. Limfosit memiliki inti yang bulat atau o#al yang dikelilingi oleh pinggiran sitoplasma yang sempit ber*arna biru. 'erdapat dua "enis limfosit yaitu limfosit ' dan limfosit . Limfosit ' bergantung timus, berumur pan"ang, dibentuk dalam timus. Limfosit tidak bergantung timus, tersebar dalam folikel-folikel kelen"ar getah bening. Limfosit ' bertanggung "a*ab atas respons kekebalan selular melalui pembentukan sel yang reaktif antigen sedangkan limfosit , "ika dirangsang dengan semestinya, berdiferesiansi men"adi sel-sel plasma yang menghasilkan imunoglobulin, sel-sel ini bertanggung %.
"a*ab atas respons kekebalan hormonal. M""si# 6onosit merupakan leukosit terbesar. 6onosit menapai 3-+% dari sel darah putih, memiliki *aktu paruh 2-00 "am di dalam darah. ntinya terlipat atau berlekuk dan terlihat berlobus, protoplasmanya melebar, *arna biru keabuan yang mempunyai bintik-bintik sedikit kemerahan.
6onosit memiliki fungsi fagositik dan sangat aktif, membuang selsel edera dan mati, fragmen-fragmen sel, dan mikroorganisme.
E. PATOFISIOLOGI :omponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah ($>)
dan leukosit atau sel darah putih (<>) serta trombosit atau platelet. eluruh sel darah normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh sumsum tulang. el batang dapat dibagi ke dalam lymphpoid dan sel batang darah (myeloid), dimana pada kebalikannya men"adi ikal bakal sel yang terbagi sepan"ang "alur tunggal khusus. 8roses ini dikenal sebagai hematopoiesis dan ter"adi di dalam sumsum tulang tengkorak, tulang belakang., panggul, tulang dada, dan pada pro4imal epifisis pada tulangtulang yang pan"ang. &LL meningkat dari sel batang lymphoid tungal dengan kematangan lemah dan pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan di dalam sumsum
tulang. iasanya di"umpai tingkat pengembangan lymphoid yang berbeda dalam sumsum tulang mulai dari yang sangat mentah hingga hampir men"adi sel
normal.
;era"at
kementahannya
merupakan
petun"uk
menentukanmeramalkan kelan"utannya. 8ada pemeriksaan darah
untuk tepi
ditemukan sel muda limfoblas dan biasanya ada leukositosis, kadang-kadang leukopenia (25%). 9umlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. ?asil pemeriksaan sumsum tulang biasanya menun"ukkan sel-sel blas yang dominan. 8ematangan limfosit dimulai dari sel stem pluripoten, kemudian sel stem limfoid, pre pre-, early , sel intermedia, sel matang, sel plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit ' "uga berasal dari sel stem pluripoten, berkembang men"adi sel stem limfoid, sel timosit imatur, immom thymosit, timosit matur, dan men"adi sel limfosit ' helper dan limfosit ' supresor. 8eningkatan
prosuksi
leukosit
"uga
melibatkan
tempat-tempat
ekstramedular sehingga anak-anak menderita pembesaran kelen"ar limfe dan hepatosplenomegali. akit tulang "uga sering di"umpai. 9uga timbul serangan pada susunan saraf pusat, yaitu sakit kepala, muntah-muntah, DseiAuresE dan gangguan penglihatan. el kanker menghasilkan leukosit yang imatur abnormal dalam "umlah yang berlebihan. Leukosit imatur ini menyusup ke berbagai organ, termasuk sumsum tulang dan menggantikan unsur-unsur sel yang normal. Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan "aringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal. ?al ini menyebabkan haemopoesis normal terhambat, akibatnya ter"adi penurunan "umlah leuosit, sel darah merah dan trombosit. nfiltrasi sel kanker ke berbagai organ menyebabkan pembersaran hati, limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang serta persendian. 8enurunan "umlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan
"umlah
trombosit
mempermudah
ter"adinya
perdarahan
(ehimosis, perdarahan gusi, epistaksis dll.). &danya sel kanker "uga mempengaruhi sistem retikuloendotelial yang dapat menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi. &danya sel kaker "uga mengganggu metabolisme sehingga sel kekurangan makanan.
(7gastiyah, F meltAer G are, 2002F uriadi dan $ita Huliani, 200, etA G o*den, 2002).
PATH(A)
F. MANIFESTASI KLINIS Leukemia limfositik akut menyerupai leukemia granulositik akut dengan
tanda dan ge"ala dikaitkan dengan penekanan unsur sumsum tulang normal (kegagalan sumsum tulang) atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia. &kumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsumtulang menyebabkan berkurangnya
sel-sel
normal
di
darah
perifer
dengan
manifestasi
utama berupa infeksi, perdarahan, dan anemia. e"ala lain yang dapat ditemukan yaitu .
&nemia mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada
2. &noreksia, kehilangan berat badan, malaise 3. 7yeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel leukemia), biasanya ter"adi pada anak . ;emam, banyak berkeringat pada malam hari (hipermetabolisme) 5. nfeksi mulut, saluran napas, selulitis, atau sepsis. 8enyebab tersering adalah gramnegatif usus /. stafilokokus, streptokokus, serta "amur . 8erdarahan kulit, gusi, otak, saluran erna, hematuria +. ?epatomegali, splenomegali, limfadenopati . 6assa di mediastinum ('-&LL) 0. Leukemia 8 (Leukemia erebral)F nyeri kepala, tekanan intrakranial naik, muntah,kelumpuhan saraf otak (@ dan @), kelainan neurologik fokal, dan perubahan statusmental.
G. PEMERIKSAN PENUN*ANG 8emeriksaan penun"ang mengenai leukemia adalah
. ?itung darah lengkap menun"ukkan normositik, anemia normositik. 2.
?emoglobin dapat kurang dari 0 g00 ml
3. $etikulosit "umlah biasanya rendah . 9umlah trombosit mungkin sangat rendah (150.000mm) 5. ;8 mungkin lebih dari 50.000m dengan peningkatan ;8 yang imatur (mungkin menyimpang ke kiri). 6ungkin ada sel blast leukemia. /. 8'8'' meman"ang . L;? mungkin meningkat +. &sam urat serumurine mungkin meningkat . 6uramidase serum (lisoAim) penigkatabn pada leukimia monositik akut dan mielomonositik. 0. >opper serum meningkat . Iin serum meningkat menurun
2. iopsi sumsum tulang ;6 abnormal biasanya lebih dari 50 % atau lebih dari ;8 pada sumsum tulang. ering /0% - 0% dari blast, dengan prekusor eritroid, sel matur, dan megakariositis menurun. 3. !oto dada dan biopsi nodus limfe dapat mengindikasikan dera"at keterlibatan
H. KOMPLIKASI 1. 8erdarahan &kibat defisiensi trombosit (trombositopenia). &ngka trombosit yang
rendah ditandai dengan a. 6emar (ekimosis) b. 8etekia (bintik perdarahan kemerahan atau keabuan sebesar u"ung "arum dipermukaan kulit) 8erdarahan berat "ika angka trombosit 1 20.000 mm 3 darah. ;emam dan infeksi dapat memperberat perdarahan &. nfeksi &kibat kekurangan granulosit matur dan normal. 6eningkat sesuai dera"a t
netropenia dan disfungsi imun. +. 8embentukan batu gin"al dan kolik gin"al. &kibat penghanuran sel besar-besaran saat kemoterapi meningkatkan kadar asam urat sehingga perlu asupan airan yang tinggi. ,. &nemia -. 6asalah gastrointestinal. a. 6ual b. 6untah . &noreksia d. ;iare e. Lesi mukosa mulut . 'er"adi akibat infiltrasi lekosit abnormal ke organ abdominal, selain akibat kemoterapi. I. PENATALAKSANAAN MEDIS Leukemia Limfoblastik &kut 'u"uan pengobatan adalah menapai kesembuhan total
dengan
menghanurkan sel-sel leukemik sehingga sel noramal bisa tumbuh kembali di dalam sumsum tulang. 8enderita yang men"alani kemoterapi perlu dira*at di rumah sakit selama beberapa hari atau beberapa minggu, tergantung kepada respon yang ditun"ukkan oleh sumsum tulang.
ebelum sumsum tulang kembali berfungsi normal, penderita mungkin memerlukan transfusi sel darah merah untuk mengatasi anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan, antibiotik untuk mengatasi infeksi. eberapa kombinasi dari obat kemoterapi sering digunakan dan dosisnya diulang selama beberapa hari atau beberapa minggu. uatu kombinasi terdiri dari prednison per-oral (ditelan) dan dosis mingguan dari #inkristin dengan antrasiklin atau asparaginase intra#ena. Jntuk mengatasi sel leukemik di otak, biasanya diberikan suntikan metotreksat langsung ke dalam airan spinal dan terapi penyinaran ke otak. eberapa minggu atau beberapa bulan setelah pengobatan a*al yang intensif untuk menghanurkan sel leukemik, diberikan
pengobatan
tambahan
(kemoterapi
konsolidasi)
untuk
menghanurkan sisa-sisa sel leukemik. 8engobatan bisa berlangsung selama 2-3 tahun. el-sel leukemik bisa kembali munul, seringkali di sumsum tulang, otak atau buah Aakar. 8emunulan kembali sel leukemik di sumsum tulang merupakan masalah yang sangat serius. 8enderita harus kembali men"alani
kemoterapi.
8enangkokan
sumsum
tulang
men"an"ikan
kesempatan untuk sembuh pada penderita ini. 9ika sel leukemik kembali munul di otak, maka obat kemoterapi disuntikkan ke dalam airan spinal sebanyak -2 kaliminggu. 8emunulan kembali sel leukemik di buah Aakar, biasanya diatasi dengan kemoterapi dan terapi penyinaran. Pea#a!aksaaa !ai/
. 8elaksanaan kemoterapi ebagian besar pasien leukemia men"alani kemoterapi.
9enis
pengobatan kanker ini menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel leukemia. 'ergantung pada "enis leukemia, pasien bisa mendapatkan satu "enis obat atau kombinasi dari dua obat atau lebih. 8asien leukemia bisa mendapatkan kemoterapi dengan berbagai ara ;engan suntikan langsung ke pembuluh darah balik (atau intra#ena) 6elalui kateter (tabung keil yang fleksibel) yang ditempatkan di dalam pembuluh darah
balik besar, seringkali di dada bagian atas -
pera*at akan menyuntikkan obat ke dalam kateter, untuk menghindari suntikan yang berulang kali. >ara ini akan mengurangi rasa tidak nyaman danatau edera pada pembuluh darah balikkulit.
;engan suntikan langsung ke airan erebrospinal C "ika ahli patologi menemukan sel-sel leukemia dalam airan yang mengisi ruang di otak dan sumsum tulang belakang, dokter bisa memerintahkan kemoterapi intratekal. ;okter akan menyuntikkan obat langsung ke dalam airan erebrospinal. 6etode ini digunakan karena obat yang diberikan melalui suntikan @ atau diminum seringkali tidak menapai sel-sel di otak dan sumsum tulang belakang. 8engobatan umumnya ter"adi seara bertahap, meskipun tidak semua fase yang digunakan untuk semua orang. a.
'ahap (terapi induksi) 'u"uan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk membunuh sebagian besar sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. 'erapi induksi kemoterapi biasanya memerlukan pera*atan di rumah sakit yang pan"ang karena obat menghanurkan banyak sel darah normal dalam proses membunuh sel leukemia. 8ada tahap ini dengan memberikan kemoterapi kombinasi yaitu daunorubisin, #inristin,
b.
prednison dan asparaginase. 'ahap 2 (terapi konsolidasi intensifikasi) etelah menapai remisi komplit, segera dilakukan terapi intensifikasi yang bertu"uan untuk mengeliminasi sel leukemia residual untuk menegah relaps dan "uga timbulnya sel yang resisten terhadap obat.
.
'erapi ini dilakukan setelah / bulan kemudian. 'ahap 3 ( profilaksis 8) 8rofilaksis 8 diberikan untuk menegah kekambuhan pada 8. 8era*atan yang digunakan dalam tahap ini sering diberikan pada dosis yang lebih rendah. 8ada tahap ini menggunakan obat kemoterapi yang berbeda, kadang-kadang dikombinasikan dengan terapi radiasi, untuk menegah leukemia memasuki otak dan sistem saraf pusat.
d.
'ahap (pemeliharaan "angka pan"ang) 8ada tahap ini dimaksudkan untuk mempertahankan masa remisi. 'ahap ini biasanya memerlukan *aktu 2-3 tahun. &ngka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangat dramatis. 'idak hanya 5% anak dapat menapai remisi penuh, tetapi /0% men"adi
sembuh. ekitar +0% orang de*asa menapai remisi lengkap dan sepertiganya mengalami harapan hidup "angka pan"ang, yang diapai dengan kemoterapi agresif yang diarahkan pada sumsum tulang dan 8. 2. 'erapi iologi Brang dengan "enis penyakit leukemia tertentu men"alani terapi biologi untuk meningkatkan daya tahan alami tubuh terhadap kanker. 'erapi ini diberikan melalui suntikan di dalam pembuluh darah balik. agi pasien dengan leukemia limfositik kronis, "enis terapi biologi yang digunakan adalah antibodi monoklonal yang akan mengikatkan diri pada sel-sel leukemia. 'erapi ini memungkinkan sistem kekebalan untuk membunuh sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. agi penderita dengan leukemia myeloid kronis, terapi biologi yang digunakan adalah bahan alami bernama interferon untuk memperlambat pertumbuhan selsel leukemia. 3. 'erapi $adiasi 'erapi $adiasi ("uga disebut sebagai radioterapi) menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel leukemia. agi sebagian besar pasien, sebuah mesin yang besar akan mengarahkan radiasi pada limpa, otak, atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya sel-sel leukemia ini. eberapa pasien mendapatkan radiasi yang diarahkan ke seluruh tubuh. (radiasi seluruh tubuh biasanya diberikan sebelum transplantasi sumsum tulang.) . 'ransplantasi el nduk (tem >ell) eberapa pasien leukemia men"alani transplantasi sel induk (stem ell). 'ransplantasi sel induk memungkinkan pasien diobati dengan dosis obat yang tinggi, radiasi, atau keduanya. ;osis tinggi ini akan menghanurkan sel-sel leukemia sekaligus sel-sel darah normal dalam sumsum tulang. :emudian, pasien akan mendapatkan sel-sel induk (stem ell) yang sehat melalui tabung fleksibel yang dipasang di pembuluh darah balik besar di daerah dada atau leher. el-sel darah yang baru akan tumbuh dari sel-sel induk (stem ell) hasil transplantasi ini. etelah transplantasi sel induk (stem ell), pasien biasanya harus menginap di rumah sakit selama beberapa minggu. 'im kesehatan akan melindungi pasien dari infeksi
sampai sel-sel induk (stem ell) hasil transplantasi mulai menghasilkan sel-sel darah putih dalam "umlah yang memadai. 5. 'ransfusi darah iasanya diberikan bila kadar ?b kurang dari / g%. 8ada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda-tanda ;> dapat diberikan heparin. /. :ortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan sebagainya). etelah diapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan. . itostatika. elain sitostatika yang lama (/-merkaptopurin atau /-mp, metotreksat atau 6'K) pada *aktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti #inkristin (ono#in), rubidomisin (daunorubyine), sitosin, arabinosid, L-asparaginase, siklofosfamid atau >8&, adriamisin dan sebagainya.
Jmumnya
sitostatika
diberikan
dalam
kombinasi
bersama-sama dengan prednison. 8ada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiagis. ?endaknya lebih berhAiti-hati bila "umiah leukosit kurang dari 2.000mm3. +. nfeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang sui hama). . munoterapi, merupakan ara pengobatan yang terbaru. etelah terapai remisi dan "umlah sel leukemia ukup rendah (0 5 - 0/), imunoterapi mulai diberikan. 8engobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi > atau dengan >orynae baterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. 8engobatan spesifik diker"akan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. ;engan ara ini diharapkan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihanurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat sembuh sempurna. 0. >ara pengobatan. etiap klinik mempunyai ara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Jmumnya pengobatan ditu"ukan terhadap penegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama. Jntuk menapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut a. nduksi
;imaksudkan untuk menapai remisi, yaitu dengan pemberian berbagai obat tersebut di atas, baik seara sistemik maupun intratekal sam b. .
pai sel blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%. :onsolidasi Haitu agar sel yang tersisa tidak epat memperbanyak diri lagi. $umat 'maintenance( Jntuk mempertahankan masa remisi, sedapat-dapatnya suatu masa remisi yang lama. iasanya dilakukan dengan pemberian sitostatika
d.
separuh dosis biasa. $einduksi ;imaksudkan untuk menegah relaps. $einduksi biasanya dilakukan setiap 3-/ bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi se-
e.
lama 0- hari. 6enegah ter"adinya leukemia susunan saraf pusat. Jntuk hal ini diberikan 6'K intratekal pada *aktu induksi untuk menegah leukemia meningeal dan radiasi kranial sebanyak 2.002.500 rad. untuk menegah leukemia meningeal dan leukemia serebral. $adiasi ini tidak diulang pada reinduksi. 8engobatan imunologik ;iharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali
f.
dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna. (utarni 7ani, 2003). KONSEP KEPERA(ATAN A. PENGKA*IAN KEPERA(ATAN a. dentitas &ute lymphoblasti leukemia sering terdapat pada anak-anak usia di
ba*ah 5 tahun (+5%) , punaknya berada pada usia 2 C tahun. $asio %.
lebih sering ter"adi pada anak laki-laki daripada anak perempuan. $i*ayat :esehatan ) :eluhan Jtama 8ada anak keluhan yang sering munul tiba-tiba adalah demam, lesu dan malas makan atau nafsu makan berkurang, 2)
puat (anemia) dan keenderungan ter"adi perdarahan. $i*ayat kesehatan masa lalu 8ada penderita &LL sering ditemukan ri*ayat keluarga yang erpapar oleh hemial to4ins (benAene dan arsen), infeksi #irus (epstein barr, ?'L@-), kelainan kromosom dan penggunaan
obat-obatan
seperti
phenylbutaAone
khlorampheniol, terapi radiasi maupun kemoterapi.
dan
3)
8ola 8ersepsi - mempertahankan kesehatan 'idak spesifik dan berhubungan dengan kebiasaan buruk dalam mempertahankan kondisi kesehatan dan kebersihan diri. :adang ditemukan laporan
)
tentang ri*ayat terpapar bahan-bahan kimia dari orangtua. 8ola 7urisi &nak sering mengalami penurunan nafsu makan, anore4ia, muntah, perubahan sensasi rasa, penurunan berat badan dan gangguan menelan, serta pharingitis. ;ari pemerksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen, penurunan bo*el sounds, pembesaran limfa, pembesaran hepar akibat in#asi sel-sel darah putih yang berproliferasi seara abnormal, ikterus, stomatitis, ulserasi oal, dan adanya pmbesaran gusi (bisa men"adi indikasi
5)
terhadap aute monolyti leukemia) 8ola =liminasi &nak kadang mengalami diare, penegangan pada perianal, nyeri abdomen, dan ditemukan darah segar dan faees ber*arna ter, darah dalam urin, serta penurunan urin output. 8ada
/)
inspeksi didapatkan adanya abses perianal, serta adanya hematuria. 8ola 'idur dan strahat &nak memperlihatkan penurunan aktifitas dan lebih banyak *aktu yang dihabiskan untuk tidur istrahat karena
)
mudah mengalami kelelahan. 8ola :ognitif dan 8ersepsi &nak penderita &LL sering ditemukan mengalami penurunan kesadaran (somnolene) , iritabilits otot dan DseiAure ati#ityE, adanya keluhan sakit kepala, disorientasi, karena
+)
sel darah putih yang abnormal berinfiltrasi ke susunan saraf pusat. 8ola 6ekanisme :oping dan tress &nak berada dalam kondisi yang lemah dengan pertahan tubuh yang sangat "elek. ;alam pengka"ian dapat ditemukan adanya depresi, *ithdra*al, emas, takut, marah, dan iritabilitas. 9uga ditemukan peerubahan suasana
)
hati, dan bingung. 8ola eksual 8ada pasien anak-anak pola seksual belum dapat
0)
dika"i 8ola ?ubungan
8eran
8asien
anak-anak biasanya merasa
kehilangan kesempatan bermain dan berkumpul bersama teman)
teman serta bela"ar. 8ola :eyakinan dan 7ilai &nak pra sekolah mengalami kelemahan umum dan ketidakberdayaan melakukan ibadah.
2)
8engka"ian tumbuh kembang anak.
B. DIAGNOSA KEPERA(ATAN
. $esiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh 2. ntoleransi akti#itas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia 3. $esiko terhadap edera perdarahan berhubungan dengan penurunan "umlah trombosit . $esiko tinggi kekurangan #olume airan berhubungan dengan mual dan muntah 5. 8erubahan membran mukosa mulut stomatitis berhubungan dengan efek samping , agen kemoterapi /. 8erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis . 7yeri berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia +. :erusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi, radioterapi, imobilitas.
C. RENCANA KEPERA(ATAN D. NO H.
BS.2
DK.
E. DIAGNOSA KEPERA(ATAN I. *. K. L. M. N. O. P. 0. R. S. T. U. . (. 2. ). 3.
$esiko infeksi ;efinisi 8eningkatan resiko masuknya organisme patogen !aktor-faktor resiko 8rosedur nfasif :etidakukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen 'rauma :erusakan "aringan dan peningkatan paparan lingkungan $uptur membran amnion &gen farmasi (imunosupresan) 6alnutrisi 8eningkatan paparan lingkungan patogen monusupresi :etidakadekuatan imum buatan 'idak adekuat pertahanan sekunder (penurunan ?b, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) 'idak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma "aringan, penurunan ker"a silia, airan tubuh statis, perubahan - 8enyakit kronikhiperplasia dinding bronkus, alergi "alan nafas, asma. - Bbstruksi "alan nafas spasme "alan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya "alan nafas buatan, sekresi bronkus, ada
BT. ntoleransi akti#itas bd fatigue BU. ;efinisi :etidakukupan energu seara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta B. B(. atasan karakteristik B2. a. melaporkan seara #erbal adanya kelelahan atau kelemahan. B). b. $espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas B3. . 8erubahan =: yang menun"ukkan aritmia atau iskemia CA. d. &danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat berakti#itas. CB. CC. !aktor fator yang berhubungan CD. • 'irah aring atau imobilisasi CE. • :elemahan menyeluruh CF. • :etidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan CG.• aya hidup yang dipertahankan.
3
DL. $esiko terhadap ederaperdarahan yang berhubungan dengan penurunan "umlah trombosit
BS.2
BT. ntoleransi akti#itas bd fatigue BU. ;efinisi :etidakukupan energu seara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta B. B(. atasan karakteristik B2. a. melaporkan seara #erbal adanya kelelahan atau kelemahan. B). b. $espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas B3. . 8erubahan =: yang menun"ukkan aritmia atau iskemia CA. d. &danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat berakti#itas. CB. CC. !aktor fator yang berhubungan CD. • 'irah aring atau imobilisasi CE. • :elemahan menyeluruh CF. • :etidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan CG.• aya hidup yang dipertahankan.
DK.
3
DL. $esiko terhadap ederaperdarahan yang berhubungan dengan penurunan "umlah trombosit
DU.
D. ;efisit @olume >airan D(. ;efinisi 8enurunan airan intra#askuler, interstisial, danatau intrasellular. ni mengarah ke dehidrasi, kehilangan airan dengan D2. D). atasan :arakteristik D3. - :elemahan EA. - ?aus EB. - 8enurunan turgor kulitlidah EC. - 6embran mukosakulit kering ED. - 8eningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan #olumetekanan nadi EE. - 8engisian #ena menurun EF. - 8erubahan status mental EG. - :onsentrasi urine meningkat EH. - 'emperatur tubuh meningkat EI. - ?ematokrit meninggi E*. - :ehilangan berat badan seketika (keuali pada third spaing) EK. EL. !aktor-faktor yang berhubungan EM. - :ehilangan #olume airan seara aktif EN. - :egagalan mekanisme pengaturan EO. EP.
FU.
5
F. 8erubahan membran mukosa mulut stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi
DU.
D. ;efisit @olume >airan D(. ;efinisi 8enurunan airan intra#askuler, interstisial, danatau intrasellular. ni mengarah ke dehidrasi, kehilangan airan dengan D2. D). atasan :arakteristik D3. - :elemahan EA. - ?aus EB. - 8enurunan turgor kulitlidah EC. - 6embran mukosakulit kering ED. - 8eningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan #olumetekanan nadi EE. - 8engisian #ena menurun EF. - 8erubahan status mental EG. - :onsentrasi urine meningkat EH. - 'emperatur tubuh meningkat EI. - ?ematokrit meninggi E*. - :ehilangan berat badan seketika (keuali pada third spaing) EK. EL. !aktor-faktor yang berhubungan EM. - :ehilangan #olume airan seara aktif EN. - :egagalan mekanisme pengaturan EO. EP.
FU.
5
F. 8erubahan membran mukosa mulut stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi
GI. /
G*. :etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd pembatasan airan, diit, dan hilangnya protein GK. ;efinisi ntake nutrisi tidak ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. GL. atasan karakteristik GM. - erat badan 20 % atau lebih di ba*ah ideal GN.- ;ilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari $;& ($eomended ;aily &llo*ane) GO. - 6embran mukosa dan kon"ungti#a puat GP. - :elemahan otot yang digunakan untuk menelanmengunyah G0. - Luka, inflamasi pada rongga mulut GR.- 6udah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan GS. - ;ilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan GT. - ;ilaporkan adanya perubahan sensasi rasa GU.- 8erasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan G.- 6iskonsepsi G(. - :ehilangan dengan makanan ukup G2.- :eengganan untuk makan G).- :ram pada abdomen G3. - 'onus otot "elek HA.- 7yeri abdominal dengan atau tanpa patologi HB. - :urang berminat terhadap makanan HC.- 8embuluh darah kapiler mulai rapuh
GI. /
G*. :etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd pembatasan airan, diit, dan hilangnya protein GK. ;efinisi ntake nutrisi tidak ukup untuk keperluan metabolisme tubuh. GL. atasan karakteristik GM. - erat badan 20 % atau lebih di ba*ah ideal GN.- ;ilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari $;& ($eomended ;aily &llo*ane) GO. - 6embran mukosa dan kon"ungti#a puat GP. - :elemahan otot yang digunakan untuk menelanmengunyah G0. - Luka, inflamasi pada rongga mulut GR.- 6udah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan GS. - ;ilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan GT. - ;ilaporkan adanya perubahan sensasi rasa GU.- 8erasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan G.- 6iskonsepsi G(. - :ehilangan dengan makanan ukup G2.- :eengganan untuk makan G).- :ram pada abdomen G3. - 'onus otot "elek HA.- 7yeri abdominal dengan atau tanpa patologi HB. - :urang berminat terhadap makanan HC.- 8embuluh darah kapiler mulai rapuh
HD.- ;iare dan atau steatorrhea HE. - :ehilangan rambut yang ukup banyak (rontok) HF. - uara usus hiperaktif HG. - :urangnya informasi, misinformasi HH. HI. !aktor-faktor yang berhubungan H*. :etidakmampuan pemasukan atau menerna makanan atau mengabsorpsi Aat-Aat giAi berhubungan dengan faktor biologis, psikolo
I3.
*A. 7yeri *B. ;efinisi *C. ensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang munul seara aktual atau potensial kerusakan "aringan atau me
nternasional) serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dap *D. atasan karakteristik *E. Laporan seara #erbal atau non #erbal *F. !akta dari obser#asi *G. 8osisi antalgi untuk menghindari nyeri *H. erakan melindungi *I. 'ingkah laku berhati-hati 6uka topeng **. *K. angguan tidur (mata sayu, tampak apek, sulit atau gerakan kaau, menyeringai) *L. 'erfokus pada diri sendiri *M. !okus menyempit (penurunan persepsi *aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) *N. 'ingkah laku distraksi, ontoh "alan-"alan, menemui orang lain danatau akti#itas, akti#itas berulang-ulang) *O. $espon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) *P. 8erubahan autonomi dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) *0. 'ingkah laku ekspresif (ontoh gelisah, merintih, menangis, *aspada, iritabel, nafas pan"angberkeluh kesah)
HD.- ;iare dan atau steatorrhea HE. - :ehilangan rambut yang ukup banyak (rontok) HF. - uara usus hiperaktif HG. - :urangnya informasi, misinformasi HH. HI. !aktor-faktor yang berhubungan H*. :etidakmampuan pemasukan atau menerna makanan atau mengabsorpsi Aat-Aat giAi berhubungan dengan faktor biologis, psikolo
I3.
*A. 7yeri *B. ;efinisi *C. ensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang munul seara aktual atau potensial kerusakan "aringan atau me
nternasional) serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dap *D. atasan karakteristik *E. Laporan seara #erbal atau non #erbal *F. !akta dari obser#asi *G. 8osisi antalgi untuk menghindari nyeri *H. erakan melindungi *I. 'ingkah laku berhati-hati 6uka topeng **. *K. angguan tidur (mata sayu, tampak apek, sulit atau gerakan kaau, menyeringai) *L. 'erfokus pada diri sendiri *M. !okus menyempit (penurunan persepsi *aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) *N. 'ingkah laku distraksi, ontoh "alan-"alan, menemui orang lain danatau akti#itas, akti#itas berulang-ulang) *O. $espon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) *P. 8erubahan autonomi dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) *0. 'ingkah laku ekspresif (ontoh gelisah, merintih, menangis, *aspada, iritabel, nafas pan"angberkeluh kesah)
*R. 8erubahan dalam nafsu makan dan minum *S. *T. !aktor yang berhubungan *U. &gen in"uri (biologi, kimia, fisik, psikologis) *.
LN.
+
LO. :erusakan intergritas kulit bd edema dan menurunnya tingkat akti#itas LP. ;efinisi 8erubahan pada epidermis dan dermis L0. LR. atasan karakteristik LS. angguan pada bagian tubuh LT. :erusakan lapisa kulit (dermis) LU. angguan permukaan kulit (epidermis) L. !aktor yang berhubungan L(.=ksternal L2. ?ipertermia atau hipotermia L). ubstansi kimia L3. :elembaban udara MA. !aktor mekanik (misalnya alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) MB. mmobilitas fisik $adiasi MC. Jsia yang ekstrim MD. ME. :elembaban kulit MF.Bbat-obatan
*R. 8erubahan dalam nafsu makan dan minum *S. *T. !aktor yang berhubungan *U. &gen in"uri (biologi, kimia, fisik, psikologis) *.
LN.
+
LO. :erusakan intergritas kulit bd edema dan menurunnya tingkat akti#itas LP. ;efinisi 8erubahan pada epidermis dan dermis L0. LR. atasan karakteristik LS. angguan pada bagian tubuh LT. :erusakan lapisa kulit (dermis) LU. angguan permukaan kulit (epidermis) L. !aktor yang berhubungan L(.=ksternal L2. ?ipertermia atau hipotermia L). ubstansi kimia L3. :elembaban udara MA. !aktor mekanik (misalnya alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) MB. mmobilitas fisik $adiasi MC. Jsia yang ekstrim MD. ME. :elembaban kulit MF.Bbat-obatan
MG. MH. MI. M*. MK. ML. MM. MN. MO. MP.M0. MR. MS. NM.
nternal 8erubahan status metabolik 'ulang menon"ol ;efisit imunologi !aktor yang berhubungan dengan p erkembangan 8erubahan sensasi 8erubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) 8erubahan status airan 8erubahan pigmentasi 8erubahan sirkulasi 8erubahan turgor (elastisitas kulit)
MG. MH. MI. M*. MK. ML. MM. MN. MO. MP.M0. MR. MS.
nternal 8erubahan status metabolik 'ulang menon"ol ;efisit imunologi !aktor yang berhubungan dengan p erkembangan 8erubahan sensasi 8erubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) 8erubahan status airan 8erubahan pigmentasi 8erubahan sirkulasi 8erubahan turgor (elastisitas kulit)
NM.
NN.
DAFTAR PUSTAKA
NO.meltAer uAanne >. uku &"ar :epera*atan 6edikal edah runner G uddarth. &lih bahasa &gung F 200.2. 'uke NP. >arpenito, Lynda 9uall. (2000.). Buu &au Diagnosa "epera)atan. *disi + . (ter"emahan). 8enerbit buku :edokteran =>. 9akarta. N0.$ibera 96, Briol &. &ute lymphoblasti leukemia in adolesents and young adults. ?ematol Bnol >lin 7orth &m. Bt 200F23(5)033-2.2. NR. 6argolin 9!, teuber >8, 8oplak ;. &ute lymphoblasti leukemia. n 8iAAo 8&8oplak ;, eds. 8riniples and 8ratie of 8ediatri Bnology. 5th ed. 200/53+-0.3. NS. Landier <, hatia , =shelman ;&, !orte :9, *eeney ', ?ester &L, et al.;e#elopment of risk-based guidelines for pediatri aner sur#i#ors the >hildrensBnology roup Long-'erm !ollo*-Jp uidelines from the >hildrens Bnologyroup Late =ffets >ommittee and 7ursing ;isipline. 9 >lin Bnol. ;e 5200F22(2)-0. NT. &ster, 9on.200.istem ?ematopoietik dan Limfoid dalam uku &"ar 8atologi =disi . 9akarta8enerbit uku :edokteran => NU. &tul, 6ehta dan &. @itor ?offbrand. 200/.&t a lane ?ematologi.=disi 2. 9akarta =rlangga
NN.
DAFTAR PUSTAKA
NO.meltAer uAanne >. uku &"ar :epera*atan 6edikal edah runner G uddarth. &lih bahasa &gung F 200.2. 'uke NP. >arpenito, Lynda 9uall. (2000.). Buu &au Diagnosa "epera)atan. *disi + . (ter"emahan). 8enerbit buku :edokteran =>. 9akarta. N0.$ibera 96, Briol &. &ute lymphoblasti leukemia in adolesents and young adults. ?ematol Bnol >lin 7orth &m. Bt 200F23(5)033-2.2. NR. 6argolin 9!, teuber >8, 8oplak ;. &ute lymphoblasti leukemia. n 8iAAo 8&8oplak ;, eds. 8riniples and 8ratie of 8ediatri Bnology. 5th ed. 200/53+-0.3. NS. Landier <, hatia , =shelman ;&, !orte :9, *eeney ', ?ester &L, et al.;e#elopment of risk-based guidelines for pediatri aner sur#i#ors the >hildrensBnology roup Long-'erm !ollo*-Jp uidelines from the >hildrens Bnologyroup Late =ffets >ommittee and 7ursing ;isipline. 9 >lin Bnol. ;e 5200F22(2)-0. NT. &ster, 9on.200.istem ?ematopoietik dan Limfoid dalam uku &"ar 8atologi =disi . 9akarta8enerbit uku :edokteran => NU. &tul, 6ehta dan &. @itor ?offbrand. 200/.&t a lane ?ematologi.=disi 2. 9akarta =rlangga N. aldy, >atherine 6.200/.:omposisi ;arah dan istem 6akrofag-6onosit dalam 8atofisiologi :onsep :linis 8roses-proses 8enyakit. 9akarta8enerbit uku :edokteran => N(. 8rie, yl#ia &nderson. 8athophysiology >linial >onepts Bf ;isease 8roesses. &lih ahasa 8eter &nugrah. =d.9akarta =>F 5. N2. $ee#es, >harlene 9 et al. 6edial-urgial 7ursing. &lih ahasa 9oko etyono. =d. . 9akarta alemba 6edikaF 200.
9ohnson, dkk, 2000, Nursing N). 6arion 'N,C( 6osby Hear-ook, t. Louis 6ar"ory ordon, dkk, 200, Nursing Classi#ication 0112-0110 7&7;&
NZ.
,utcome Diagnoses
Classi#ications De#inition
/
