“Los trastornos de apoyo plantar en la Valoración del Daño Corporal.”
Autor: Dr. Pablo Luis Palacios Wolf.- M. N. 52862. Curso: Diplomatura en Valoración Médica del Daño Corporal, de la Asociación Argentina de Valoración Médica del Daño Corporal. Lugar y Fecha: Universidad Abierta Interamericana – Año 2008.
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Índice: Definición.……………………………………………………….Pág. 3 Antecedentes.……………………………………………….….Pág. 3 a)
TRASLACIÓN DE CARGA……………..Pág. 3
b) c)
MECÁNICA DE LA MARCHA………….Pág. 10
d) Factores Laborales .………………………………………..….Pág. 10
A propósito de las lumbalgias y otros padecimientos de columna.…………………………………………….Pág. 11 ) Hernias discales…………………………....Pág. 12 Síntomas de las hernias discales……..Pág. 13 Tratamiento de las hernias discales…..Pág. 14 Conservador……….….....Pág. 14 Quirúrgico……………......Pág. 15
) Lumbalgias de otra etiología………….....Pág. 15 Conclusiones.…………………………………………………Pág. 16 Bibliografía.…………………………………………………….Pág. 17
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Definición: La Valoración de Daño Corporal es una actividad médica que tiene por objetivo evaluar e informar de las lesiones, secuelas, menoscabos, perjuicios e incapacidades que pueda tener una determinada persona, derivado tanto de accidentes (casuales, laborales, tráfico, deporte) como de enfermedades producidas tanto por agentes externos como internos, con el objeto de que se pueda producir una reparación justa.
Cuando se trata de lesiones que han sido consecuencia obvia y evidente de un accidente, no nos cabe duda respecto de su valoración. El problema se presenta cuando se trata de daño para el cual concurren factores diversos. La intención del presente trabajo es establecer en qué medida las alteraciones funcionales del pie pueden incidir en patologías suprayacentes en un individuo. Si la Valoración del Daño Corporal es la actividad médica que tiene por objeto: EVALUAR e INFORMAR: LESIONES, SECUELAS, PERJUICIOS, e INCAPACIDADES que sufre una persona, derivado de accidentes, violencias y enfermedades, con el fin de que se pueda producir: producir: UNA REPARACION JUSTA, es fundamental ver la totalidad de los factores incidentes.
Antecedentes: a) TRAS TRASLA LACI CIÓN ÓN DE DE CARG CARGA: A: Si consideramos comparativamente a la planta del pie con las cubiertas de un automóvil, fácil resultará comprender que si la huella simétrica de este último señala la adecuada manera de contactarse con el piso, en el hombre, el buen apoyo del pie se comprueba con una huella plantar adecuada. La huella plantar (Fig. 1) es aquella en la que viéramos tres segmentos bien marcados: Un área anterior redondeada y voluminosa (antepié)- A -; Un istmo estrecho lateral externo, correspondiente a una tercera parte del ancho del pie a ese nivel - B -; • Un área posterior, también redondeada y que se corresponde con el calcáneo - C -. • •
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Fig. 1 Esta distribución coincide con la recepción adecuada de la carga que, viniendo por el centro de la pierna es trasmitida a la articulación tibio astragalina (Fig.2), como pilar de carga.
Fig.2 Desde allí se distribuye a los tres puntos que están anatómicamente preparados para transferir el peso al piso (Fig.3): 1. Cabeza del primer metatarsiano ( α ) 2. Cabeza del quinto metatarsiano ( β ) 3. Apoyo central del calcáneo ( χ ).
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Fig. 3 De la correcta recepción de dicha carga deviene una adecuada postura corporal. Postura por definición es la figura, situación o el modo en que está puesta una persona o cosa. Es entonces algo natural y cotidiano. Quizá por eso en ocasiones, personas y médicos no dan a la postura toda la importancia y trascendencia que posee en ortopedia como causa de problemas dolorosos diversos. En relación con la columna es la situación o forma de estar de los distintos componentes vertebrales, de modo que logren un equilibrio biomecánico no fatigante e indoloro. Postura corporal es el mecanismo por el que se consigue el equilibrio gravitatorio corporal. En este orden de cosas ya la l a Medicina China consideraba la importancia que existía (y existe) en relación r elación con la huella plantar. Los chinos manejan planos de la planta del pie en los que se pueden ver esquemas de diferentes órganos, vísceras y áreas del cuerpo. De la aplicación de masaje en cada punto (digitopuntura o acupresión) se obtienen beneficios en las áreas referidas (Fig.4).
Fig.4
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¿Qué sucederá cuando la presión en la planta del pie se torne inadecuada y sea perniciosa? Simplemente el masaje se tornará en deletéreo para la salud del cuerpo todo - y de las áreas involucradas en especial -. Si observamos en estos mapas la ubicación de la columna vertebral, veremos que se refieren específicamente al borde interno de cada pie (Fig.5).
Fig.5 Para que haya carga correcta, el arco deberá tener la alineación fisiológica fi siológica ya que las curvas del pie condicen con las curvas de la columna vertebral. Cuando el pie no tiene la huella adecuada por su caída del talón en valgo hacia el borde interno - se suscitan huellas inadecuadas (Fig. 6).
A.- Huella de pie normal. B.- Huella de pie en valgo del talón: grado mínimo (I) de pie plano. C.- Huella de pie pie en valgo severo: grado máximo (IV) de pie pie plano.
Fig. 6
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Cayendo la carga hacia el borde interno del pie, la repercusión se hará sentir a nivel del esfuerzo que los músculos de la cara interna de la pierna (Fig. 7) desarrollarán para compensar esa caída: se producen cansancios y hasta calambres por agotamiento, especialmente en operarios que deban permanecer muchas horas parados.
Fig. 7 Al mismo tiempo, la superficie articular de la rodilla (en ambos lados) forzará la carga en modo desparejo (Fig. 8).
Fig. 8
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Esto, obviamente incidirá sobre la articulación de la cadera, ya que el fémur se colocará en adducción (Fig. 9) generando tensión en los componentes de la articulación (Fig.10).
Fig. 9
Fig.10
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Como surge de la imagen i magen derecha de la Fig.10, los grupos musculares que llegan a la cadera provienen, los inferiores del fémur y los superiores de la columna lumbar - ver M. Psoas-Ilíaco -. La posición de la cadera, merced a lo expuesto hasta aquí, nos permite comprobar que la pelvis toda cambiará su posición normal, basculando hacia anterior (Figs.11 y 12).
Normal
Hiperlordosis
Factores biomecánicos de la cadena locomotora que se suscitan, ante el mal apoyo plantar, para aumentar las lumbalgias: a) Aumento de la lordosis lumbar. b) Asime simetr tría ía de las las soli olicita citaci cion ones es entr entre e el pes peso del del cuer cuerpo po y la reac reacci ción ón del del suelo. c) Defec efecto to de eq equil uilibrio en en el el ba balance nce mus musccular entre los los addu adducctores de la la pelvis y los abdominales.
Fig.11
Fig. 12
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b) MECÁ MECÁNI NICA CA DE DE LA MAR MARCH CHA: A: La marcha del ser humano se desarrolló en contacto con la naturaleza. El mejor exponente del correcto discurrir de la misma se observa en la marcha en la arena mojada. Allí en el momento de avanzar el antepié se hunde por debajo del nivel del retropié, dejando marcada una huella más profunda adelante que atrás (Fig. 13).
Fig. 13 Con volcar el peso del cuerpo hacia delante, el talón se levantará sin mayores esfuerzos para el tendón de Aquiles. En contacto con el piso liso y duro que nos opone la cotidianeidad, esa mecánica no se puede desarrollar, por lo que se requiere elevar el talón con un TACO. Esto pone al pie en las condiciones equivalentes a las naturales (Fig. 14).
Zapato fisiológico
Fig. 14
Factores Laborales: Consideremos ahora las condiciones habituales en que un operario se desempeña, ya sea en una Empresa Fabril, en un Supermercado o en un Sistema de Distribución de Mercaderías. En la enorme mayoría se les provee
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de calzado de protección industrial , con puntera metálica, suelas de goma de baja flexibilidad, contrafuerte reforzado, caña alta tipo borceguí, y SIN TACO. La posición que el pie adopta es ya, desde el inicio, antifisiológica. Generalmente son calzados grandes, con lo que se produce una constante sucusión del pie dentro de la cavidad del zapato. Son elementos pesados (cansancio). Tienen poca o ninguna flexibilidad de la suela, con lo que para caminar el operario debe levantar el miembro inferior como si padeciese de steppage (Fig. 15). También se suelen ver situaciones de onicocriptosis (uñas encarnadas) por el uso de calzado corto que determina que los dedos del pie toquen repetida r epetida y agresivamente contra la puntera del zapato. Esto lleva a que el usuario camine flexionando los dedos –lo que logra contrayendo los flexores plantares del hallux y común de los dedos. Aún más: dado que el calzado es impermeable, retienen su propia traspiración, modificando el pH del interior del calzado y favoreciendo el desarrollo bacteriano, con la consiguiente complicación: onicomicosis
Fig. 15 Consideremos que muchos de los mencionados operarios deben estar muchas horas parados, con lo que el repetido mal apoyo incrementa el cansancio. Sumemos a esto que en muchas oportunidades no emplean fajas lumbares protectoras. Finalmente establezcamos que son escasas las empresas que recambian el calzado en el momento en que este aún se encuentra en período útil, con lo que el usuario, que desvencija el artefacto, tiene otro factor agregado para sumar a su padecimiento.
A propósito de las lumbalgias y otros padecimientos de columna: Un obrero puede desarrollar, acorde con el esfuerzo específico que realiza, sumado a la cantidad de horas que trabaja, la cantidad de días durante los que repite tal esfuerzo, o los microtraumatismos laborales que sufra, dolores en el área lumbar o dorsal. Estos sufrimientos pueden llevarle paulatinamente a lo que se conoce como ENFERMEDAD ARTRÓSICA.
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Si el operario padece un accidente, en el momento de la valoración del daño corporal el profesional actuante habitualmente -y es de buena práctica- habrá de evaluar tanto clínica como imagenológicamente la zona afectada. Podrá valerse asimismo de elementos de electrónica (ECG, EEG, EMG) para completar la evaluación. Entramos dentro del área de las lesiones más frecuentes de la columna lumbar:
) Hernias discales Las hernias de columna son la causa más frecuente de lumbociatalgia, alrededor del 85%. La hernia discal se produce cuando el núcleo pulposo migra a través de una fisura o ruptura del anillo fibroso y comprime la raíz o nervio raquídeo que emerge frente al disco intervertebral, ejerciendo presión sobre la raíz nerviosa produciendo un dolor irradiado o radicular (Fig. 16). Esto produce una lumbociatalgia, (dolor lumbar irradiado en el trayecto del nervio ciático).
Fig. 16 Habitualmente, los pacientes refieren dolor en la región lumbar, glútea, cara posterior del muslo, y pierna con sensación de hormigueos (parestesias), trastornos de la sensibilidad en la pierna y pie, con o sin alteración de las fuerzas. Las hernias de columna son más frecuentes entre los 30 y los 50 años y tienen como causa traumatismos de columna o simplemente se producen por problemas degenerativos de los discos (fisuras discales).
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Id vista superior
Hernia discal lumbar (lateral)
Fig. 17 El disco intervertebral se puede dividir en dos partes, el núcleo pulposo (amortiguador del disco), central, y un anillo fibroso periférico que le da la resistencia al disco. Un disco sano no duele. Los discos duelen cuando se produce una ruptura a raíz de un traumatismo o existe una disrupción discal interna (Fig. 17 y 18). La mayoría de la hernias de columna se producen en los discos L4-L5 y L5-S1 (90%), dado que son los niveles más móviles de la columna lumbar; el 5% a nivel L3-L4 y el 5% restante, en los niveles más altos (L2-L3) L1-L2.
.
Hernia discal
.Hernia
del núcleo pulposo
Fig. 18 Síntomas de las hernias discales: Los síntomas de una hernia discal lumbar pueden ser variados, desde un dolor en la región lumbar sin irradiación (HNP central, posterior), hasta un dolor referido a la extremidad inferior que puede acompañarse o no de déficit neurológico (hormigueos, alteraciones de sensibilidad, pérdida de fuerza o alteración de los reflejos) que varían dependiendo del nivel lumbar de la hernia discal y la raíz nerviosa comprometida (Fig. 19) (HNP lateral, funicular).
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Distribución de sensibilidad cutánea de las raíces nerviosas L5 y S1.
Fig. 19
Con la historia clínica y el examen físico por parte de un médico ortopedista, se puede llegar a tener una sospecha bastante certera de hernia discal: pero sólo se confirma mediante una resonancia magnética (Fig. 20). En una radiografía no se puede ver una hernia discal.
Hernia discal en una RNM
Fig. 20
Es aquí donde la evaluación de la situación de los pies se debe incluir de manera que en el siguiente paso (el tratamiento) el procedimiento no resulte insuficiente. Tratamiento de las hernias discales: El tratamiento de las hernias de columna es conservador en la mayoría de los casos y consiste en:
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Reposo relativo Antiinflamatorios/analgésicos 3. Relajantes musculares (en etapa aguda) Terapia física / Programa de postura. 4. 5. Medios físicos: cama dura, fajas, corsé USO DE CALZADO ORTOPÉDICO ADECUADO 6. 7.
También son útiles en algunos casos los bloqueos neurales (Bloqueo radicular selectivo) y/o corticoides peridurales.
La indicación quirúrgica está dada por: 1. Falla del del tratamient tratamiento o médico médico bien bien llevado llevado por por 6 a 8 seman semanas as 2. Pérdida Pérdida important importante e de fuerzas fuerzas (paresia (paresia radicula radicularr severa) severa) 3. Síndrome de la cola de caballo (cauda esquina) .
) Lumbalgias de otra etiología Las causas de las lumbalgias pueden clasificarse en: 1. Estructurales: mecánicas o inespecíficas, prolapso de discos intervertebrales, desgarro anular, espondilolisis, espondilolistesis, disfunción de la cara articular de las articulaciones; 2. Neoplasias: primarias o secundarias; 3. Inflamatorias: espondilartropatías, sacroileítis o disfunción sacroilíaca; 4. Infecciosas: discitis, osteomielitis, abscesos paraespinales; 5. Metabólicas: enfermedad de Paget, osteomalacia, hiperparatiroidismo, aplastamiento vertebral osteoporótico; 6. Dolor referido hacia la columna: proveniente de vísceras, estructuras retroperitoneales, aparato urogenital, aorta o cadera. En todas las situaciones sin importar la etiología, los factores concurrentes pueden ser agravantes y/o perpetuantes del mismo. Toda esta situación puede ser considerada como una Enfermedad de Insuficienciai, que es la condición estructural y topográfica que surge de todo lo antedicho y que cursa con un cuadro clínico doloroso. Es una inadaptación de los elementos vertebrales por modificaciones, variaciones y alteraciones de la postura, alteraciones en el equilibrio de las fuerzas musculares agravado por la falta de correcto apoyo plantar, que genera dolor en el área vertebral correspondiente. Son factores y/o causas que modifican la postura: Esfuerzo físico profesional excesivo Posiciones viciosas laborales Labores con alto grado de vibración Mal apoyo plantar en bipedestación prolongada Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores, siendo los primeros: edad, sexo, ocupación, discrepancia en miembros pélvicos, hiperlordosis lumbar, escoliosis, fatiga, problemas emocionales como el estrés, la ansiedad y
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la depresión, así como la drogadicción y el tabaquismo, la multiparidad y alteraciones con dolor tipo angor pectoris o dolor estomacal. Entre los segundos se encuentran los que nos ocupan.
El dolor postural es una entidad que se presenta con una alta incidencia, tiene diferentes causas, puede presentarse en cual quier edad, representa altos costos e incapacita a la población laboral en un 29% con promedio de 36 días. Es una enfermedad biopsicosocial que deberá ser atendida integralmente con los elementos físicos, médicos, ortésicos, de rehabilitación y posturales adecuados para cada paciente.
Conclusiones: Es habitual encontrarnos con que factores incidentes considerados de menor jerarquía que actúan sobre un determinado cuadro anatomopatológico sean desechados en relación con su evaluación. Por otra parte, cuando consideramos esos mismos factores, estos pueden ser útiles tanto cuando el evaluador responde a la parte demandante cuanto a la parte demandada. Considero entonces de suma importancia que el Perito Médico o el Asesor Pericial conozca la forma en que se relacionan las malposturas plantares con los cuadros algógenos de la columna vertebral. Esto le permitirá, al momento de expedirse, contar con una más amplia pléyade de datos para respaldar su informe.
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Bibliografía: 1. 2.
Departamento Ortopedia y Traumatología - Clínica Las Condes Diciembre 2005. PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS GENERA GENERALES LES – ORTOPE ORTOPEDIA DIA-. -. Dr. Alfredo Alfredo Iñárr Iñárrituitu-Cer Cervan vantes tes Miembr Miembro o Numerario de la Academia Nacional de Medicina. UNAM. .-Dr. Pedro Antonio Antonio Bravo Bravo-Bern -Bernabé abé Jefe del Servicio Servicio de Ortoped Ortopedia. ia. Hospit Hospital al General de México SSA. - UNAM. .Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Cailliet, R. Síndromes dolorosos: Dorso. DF: Manual Moderno, 1971: 38134. De Palma, Palma, A. Disco Disco interverteb intervertebral. ral. Barcelona Barcelona:: Jims, 1981: 1981: 69-99. 69-99. Mooney, V. Evaluation and work up in the nonoperative care of low back disease. A.A.O.S. Instructional Courses. 166-189. Radin E.L... Response of joints to impact loading. J. Biomech 1973; 6: 51-57. Rothman R, Simeone F. The Spine. Philadelphia: Saunders, 1982: 105589.
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Dr. Pablo Luis Palacios Wolf
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