TRASTORNOS DE LA INGESTA INGESTA Y Y LA LA ELIMINACIÓN
TRASTORNOS DE LA INGESTA Y LA ALIMENTACIÓN 1. PICA........................................ PICA......................................................................... .................................................................. ................................................................... ........................................ .......... .... 2 1.1. Defnición y descripción.................................................................................................................2 1.2. Clasifcación...................................................................................................................................2 1.3. Epidemiología................................................................................................................................2 1.4. Diagnóstico Dierencial..................................................................................................................2 1.. Comor!ilidad..................................................................................................................................2 1.". Etiología.........................................................................................................................................2 1.#. E$al%ación......................................................................................................................................2 1.&. 'ratamiento....................................................................................................................................2 2. ()*IACI+,...........................................................................................................................................2 2.1. Defnición y descripción.................................................................................................................2 2.2. Clasifcación...................................................................................................................................2 2.3. Epidemiología................................................................................................................................2 2.4. Diagnóstico dierencial...................................................................................................................2 2.. Etiología.........................................................................................................................................2 2.". E$al%ación......................................................................................................................................2 2.#. 'ratamiento....................................................................................................................................2 3. '(A-'(, DE /A I,0E-'I+, A/I*E,'A(IA.......................................................................................2 3.1. Defnición y descripción.................................................................................................................2 3.2. Clasifcación...................................................................................................................................2 3.3. Epidemiología................................................................................................................................2 3.4. Diagnóstico Dierencial..................................................................................................................2 3.. Etiología.........................................................................................................................................2 3.". E$al%ación......................................................................................................................................2 3.#. 'ratamiento....................................................................................................................................2 4. '(A-'(, P( EI'ACI+,(E-'(ICCI+, DE /A I,0E-'A.................................................................2 4.1. Defnición y Descripción.................................................................................................................2 4.2. Clasifcación...................................................................................................................................2 4.3. Epidemiología................................................................................................................................2 4.4. Diagnóstico dierencial...................................................................................................................2
. P(/E*A- /EE- DE /A A/I*E,'ACI+, E, /A I,A,CIA..................................................................2 .1. Introd%cción...................................................................................................................................2 07.02. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL | 1 |
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.2. E$ol%ción de los patrones de alimentación 50óme67......................................................................2 .3. Características de los principales pro!lemas de alimentación en la inancia.................................2 .3.1. ,egación y rec8a6o de alimentos............................................................................................2 .3.2. 'iempo 9%e se tarda en comer................................................................................................2 .3.3. ómitos....................................................................................................................................2 .4. E$al%ación......................................................................................................................................2 .. 'ratamiento....................................................................................................................................2 ..1. ,egación y rec8a6o de alimentos............................................................................................2 ..2. 'iempo 9%e se tarda en comer................................................................................................2 ..3. ómitos....................................................................................................................................2 .". Concl%siones y tendencias de %t%ro..............................................................................................2
1. PICA 1.1. Defnición !e"c#i$ción /a característica esencial de la pica es %na ingestión persistente de s%stancias no n%triti$as d%rante %n período de por lo menos 1 mes. -eg:n la s%stancia ingerida se p%eden descri!ir $arias ormas específcas de pica; geofagia 5arcilla7< pagofagia 58ielo7< coprofagia 58eces7< tricofagia 5pelos7< litofagia 5piedras7< etc. /a s%stancia típica ingerida tiende a %&#i&# c'n (& e!&!. /os ni=os pe9%e=os s%elen comer pint%ra< yeso< c%erdas< ca!ellos o ropas. /os ni=os de m>s edad p%eden comer e?crementos de animales< arena< insectos< 8o@as o g%i@arros. Adolescentes y ad%ltos p%eden ingerir tierra o estircol. ,o 8ay a$ersión 8acia los alimentos. /a ingestión de s%stancias no n%triti$as es %na característica asociada a otros trastornos mentales 5p. e@.< trastorno generali6ado del desarrollo< retraso mental7. /a pica se asocia rec%entemente a retraso mental. A%n9%e en alg%nos casos se o!ser$an dfcit de $itaminas o minerales 56inc7< 8a!it%almente no se 8allan anormalidades !iológicas específcas. Consec%encias ísicas; -
-
Into?icación o en$enenamiento por plomo a consec%encia de ingerir pint%ra o yeso pintado< relacionados a s% $e6 con anemia< pro!lemas de crecimiento< retraso mental y encealitis. Pro!lemas mec>nicos intestinales< o!str%cción intestinal a consec%encia de t%moraciones prod%cidas por !olas de ca!ello< peroración intestinal o inecciones como to?oplasmosis o to?ocariasis a consec%encia de ingerir 8eces o !as%ra.
Dismin%ción de los ni$eles de 8ierro en 9%ienes ingieren grandes cantidades de 8ielo. 1.2. C(&"ifc&ción En e( DSM)I*)TR se enc%entra dentro de la categoría B'rastornos de la ingestión y de la cond%cta alimentaria de la inancia o la ni=e6. -
DSM)I*)TR+ F,-. Pic& /07.2 A. Ingestión persistente de s%stancias no n%triti$as d%rante %n período de por lo menos 1 mes.
. /a ingestión de s%stancias no n%triti$as es inapropiada para el ni$el de desarrollo.
C. /a cond%cta ingesti$a no orma parte de pr>cticas aceptadas c%lt%ralmente 5ni es mantenida por s%persticiones7.
D. -i la cond%cta ingesti$a aparece e?cl%si$amente en el transc%rso de otro trastorno mental 5p. e@.< retraso mental< trastorno generali6ado del desarrollo< es9%i6orenia7 es de s%fciente gra$edad como para merecer atención clínica independiente.
En e( DSM)* este trastorno se incl%ye en la categoría de B'rastornos de la alimentación y de la cond%cta alimentaria 5antes denominado B'rastornos de la Cond%cta Alimentaria7< @%nto a la r%miación< A,< ,< trastorno por atracón y trastorno e$itati$orestricti$o de la ingesta 5es decir< pasa de 07.02. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL | 2 |
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ser %n trastorno específco de la inancia a %n trastorno general7.
-
En (& CIE)10 se enc%entra en la categoría de Btros trastornos de las emociones y del comportamiento de comien6o 8a!it%al en la inancia y adolescencia !a@o el nom!re de BPica en la inancia. Dierencias D-*I'( y CIE1; -
F#ecenci& !e( c'3$'#4&3ien4' ; e n l a CIE1 se especifca 9%e de!e darse 2 $ecessemana. En el D-* no se especifca.
-
An'#e=i&; /a pica se disting%e por cons%mo de s%stancias no n%triti$as. -in em!argo< e?isten casos de anore?ia en los 9%e se cons%men s%stancias no n%triti$as 5p.e.< pa=%elos de papel7 como %n medio para controlar el peso. En estos casos< c%ando la ingesta de dic8as s%stancias es %na medida de control de peso< la anore?ia de!e ser el diagnóstico principal. T#&"4'#n' F&c4ici'; la ingesta :nicamente para fngir síntomas.
se
reali6a
A4' (e"ión n' "ici!& o cond%ctas a%tolesi$as no s%icidas en desórdenes de la personalidad; se ingieren s%stancias peligrosas 5c%c8illos< pins< cla$os7 en el conte?to de otro trastorno. 1.. C'3'#s com:nmente comór!idos con pica son; -
-
E!&! 35ni3& !e( "6e4' $&#& "e# !i&n'"4ic&!' !e $ic& ; D-* 1& mesesF CIE 24 meses.
O4#'" 4#&"4'#n'"; El D-*I permite eect%ar el diagnóstico de pica en presencia de otro trastorno mental si es de s%fciente gra$edad. En la CIE1 la coe?istencia e otro trastorno mental e?cl%ye el diagnóstico de pica 5e?cepto en caso de retraso mental7. De!ido a 9%e d%rante s% 1G a=o de $ida los ni=os se lle$an a la !oca %na gran $ariedad de o!@etos de!ido a la a%sencia de discriminación entre s%stancia comesti!les y no comesti!les< el diagnóstico de pica solo de!e ser reali6ado desp%s de los 1& meses 5D-*7 o 24 meses 5CIE17. -
1.. E$i!e3i'('5& P#e%&(enci&; -on m%y escasos los datos epidemiológicos so!re la pica. El trastorno no s%ele diagnosticarse< pero no es raro entre ni=os preescolares 58ic9 ; es m%y 8a!it%al en ni=os de 23 a=os7. En s%@etos con retraso mental y a%tismo la pre$alencia del trastorno parece a%mentar con la gra$edad del retraso.
C#"'; A%n9%e p%ede presentarse en c%al9%ier ran@a de edad< es m>s rec%ente s% inicio en la inancia 5entre 1& meses y " a=os7< p%dindose prolongar 8asta la adolescencia o< con menos rec%encia< 8asta la edad ad%lta. casionalmente se p%ede dar en m%@eres em!ara6adas< a%n9%e en este caso el diagnóstico de pica sólo es apropiado c%ando la ingesta de s%stancias no n%triti$as s%ponga %n potencial riesgo mdico. En s%@etos con retraso mental el comportamiento en c%estión p%ede dismin%ir d%rante la $ida ad%lta. /a pica aecta por ig%al a am!os se?os y e?iste %n ligero predominio de personas de ra6a negra.
1.:. Di&nó"4ic' Di;e#enci&( -
C'3'#
'rastornos del Espectro A%tista Discapacidad intelect%al 5'rastorno del Desarrollo intelect%al7 - Es9%i6orenia - 'C - 'ricotilomania 5arrancarse el pelo7 y E?coriación 5arrancarse la piel7. En presentaciones comór!idas< la piel o el pelo s%elen ingerirse. -
'rastorno e$itati$orestricti$o de la ingesta. 1.>. E4i'('5& /as cas%as 9%e normalmente son %sadas para e?plicar el trastorno se agr%pan en dos modelos e?plicati$os; -
17 M'!e(' ?i'3@!ic' ; relaciona la ingesta de s%stancias no n%triti$as con %n dfcit n%tricional específco. Concretamente< la anemia y la alta de Hinc y 8ierro %eron asociadas a la geoagiaF la misma carencia de 8ierro est> presente en s%@etos 9%e ingieren grandes cantidades de almidón. 27 M'!e(' C'3$'#4&3en4&(; la cond%cta de pica es prod%cto del aprendi6a@e. -e 8a o!ser$ado 9%e la alta de atención< s%per$isión y estim%lación por parte de los padres est> relacionada con el trastorno. M'(in& Lci&n' ; proponen 9%e la cond%cta de pica se inicia y se mantiene por modelado< lo 9%e implicaría< en primer l%gar< %n reor6amiento inmediato interocepti$o y e?terocepti$o 5%ndamentalmente g%stati$o y olati$o7 y< en seg%ndo l%gar< %n reor6amiento social. Es decir< estos a%tores proponen 9%e si las s%stancias ingeridas son sensorialmente reor6adoras y s% ingesta no trae consec%encias sociales negati$as< entonces e?iste %na alta pro!a!ilidad de generali6ación de esas resp%estas a otros estím%los. tra ca%sa de la ingesta de s%stancias no n%triti$as son las in%encias c%lt%rales; en alg%nas c%lt%ras la ingestión de cieno o de otras s%stancias aparentemente no n%triti$as es considerada positi$amente. 07.02. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL | |
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1.7. E%&(&ción /a e$al%ación ser> dirigida al e?amen de las $aria!les responsa!les del inicio< desarrollo y mantenimiento del pro!lema. 17 E=&3en 3@!ic' con la fnalidad de compro!ar si e?iste alg:n dfcit de minerales 5p.e.< 8ierro o 6inc7 o si el %ncionamiento meta!ólico es adec%ado. 27 Dado 9%e la mayor parte de s%@etos 9%e padecen este pro!lema presentan retraso mental< es necesario aplicar pr%e!as 9%e indi9%en s% ni%e( !e !e"&##'((' 3en4&( 5p.e.< Jec8sler o -tandordinet7 @%nto con la e$al%ación de s% comportamiento adaptati$o y social. 37 E$al%ar el #e$e#4'#i' !e & e$al%ada mediante '<"e#%&ción del comportamiento< tanto en sit%aciones nat%rales como artifciales y mediante la en4#e%i"4& a los s%@etos 9%e con$i$en con el paciente. Es importante e?plorar los re%er6os 5sociales o materiales7 presentes en el am!iente donde se da el comportamiento pro!lema.
1.-. T#&4&3ien4' Dada s% !a@a pre$alencia< e?isten pocos est%dios tanto so!re pacientes con pica como de s% tratamiento. En la pr>ctica< las medidas adoptadas $an desde la inter$ención estrictamente mdica 8asta %n eno9%e m>s glo!al en el 9%e se com!inan acciones psicológicas y !iomdicas. /as dierentes alternati$as terap%ticas incl%yen; 17 Administración de 3e!ic&ción con la fnalidad de sanar las defciencias de 8ierro yo 6inc. 27 'ratamiento mediante el %so de tcnicas de 3'!ifc&ción !e c'n!c4& !asadas< so!re todo< en principios del condicionamiento operante y< oc%pando %n l%gar destacado< las medidas de control am!iental con la fnalidad de limitar las posi!ilidades de ingerir las s%stancias noci$as. Dentro de las tcnicas de modifcación de cond%cta< las m>s %sadas son; a7 -o!recorrección; incl%ye reprimendas $er!ales 5pe. 0ritar ,K En el momento en 9%e se $a a reali6ar la ingesta7< interr%pción de la resp%esta de pica 5p.e.< retirar el o!@eto de la !oca del ni=o7 y entrenamiento en 8igiene oral. En el caso de coproagia o ingesta de !as%ra< en entrenamiento de limpie6a se ampliar> al la$ado de manos y
el ano y a la desinección del >rea dónde 8aya comido las 8eces. !7 (estricción ísica yo castigo; /a restricción ísica como castigo consiste en !re$es periodos de inmo$ili6ación. Por e@emplo< contingentemente al comportamiento de pica< el terape%ta le reprende $er!almente y l%ego le s%@eta los !ra6os pegados al c%erpo o se los coloca so!re la espalda d%rante 3 seg%ndos. c7 (e%er6o dierencial de otras cond%ctas; se p%eden %sar reor6adores comesti!les 5patatas ritas< d%lces< etc.7 y reor6adores sociales 5elogios< contacto ísico< etc.7 por cada inter$alo de tiempo en el 9%e no se presente la cond%cta de pica. d7 'iempo %era. e7 Entrenamiento en discriminación y reor6amiento de cond%ctas incompati!les. 7 (ela@ación y a%tocontrol. 'am!in ser> necesario modifcar el patrón amiliar de comida mediante tcnicas de e?tinción y re%er6o dierencial< el rea@%ste de los 8orarios de comida y la pro8i!ición de platos alternati$os. Esta $ariedad de procedimientos de inter$ención m%estra 9%e la selección de las tcnicas en ning:n caso de!er> 8acerse en %nción de la categoría diagnóstica< sino en %nción de las características partic%lares del s%@eto y los medios con los 9%e podemos contar.
2. RMIACIÓN 2.1. Defnición !e"c#i$ción /a r%miación< descrita por 1G $e6 en 1"&#< es %n síndrome con %na larga 8istoria. -e caracteri6a por la reg%rgitación y n%e$a masticación repetidas de alimento 9%e lle$a a ca!o %n ni=o tras %n período de %ncionamiento normal y 9%e d%ra por lo menos 1 mes. Lacen s% aparición en la !oca alimentos parcialmente digeridos sin 9%e aparentemente se asocien a ello n>%seas< arcadas< disg%sto o alg%na enermedad gastrointestinal. Entonces< el alimento es esc%pido o< m>s rec%entemente< masticado y $%elto a degl%tir. D-* 5en descripción< no en los criterios7; la reg%rgitación de!ería ser rec%ente< oc%rriendo al menos $arias $eces a la semana< 8a!it%almente todos los días. /os síntomas no se de!en a %na enermedad gastrointestinal asociada ni a otra enermedad mdica 5p. e@.< síndrome de -andier< re%@o eso>gico7 y no aparece e?cl%si$amente en el transc%rso de %na anore?ia ner$iosa o %na !%limia ner$iosa. /os ni=os aectos de este trastorno as%men %na post%ra característica< estirando y ar9%eando la espalda con la ca!e6a colgando 8acia atr>s< prod%cen mo$imientos de s%cción con la leng%a y 07.02. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL | : |
TRASTORNOS DE LA INGESTA Y LA ELIMINACIÓN
dan la impresión de e?perimentar satisacción con tal acti$idad. /os ni=os con trastorno de r%miación se m%estran generalmente irrita!les y 8am!rientos entre los episodios de reg%rgitación. A%n9%e el ni=o parece estar 8am!riento e ingiere grandes cantidades de alimento< p%ede 8a!er maln%trición< por9%e la reg%rgitación tiene l%gar inmediatamente desp%s de la ingestión alimentaria. P%ede 8a!er prdida de peso< a%sencia de los a%mentos ponderales esperados e incl%so la m%erte 5se 8an descrito tasas de mortalidad 8asta de %n 2 M7. /a maln%trición parece ser menos rec%ente en los ni=os mayores y los ad%ltos< 9%ienes p%eden maniestar el trastorno de modo contin%o o episódico.
2.2. C(&"ifc&ción En e( DSM)I*)TR se enc%entra dentro de la categoría B'rastornos de la ingestión y de la cond%cta alimentaria de la inancia o la ni=e6.
-e o!ser$a con mayor rec%encia en ni=os pe9%e=os< pero p%ede $erse en s%@etos de m>s edad< partic%larmente con retraso mental.
C#"'; El inicio de %n trastorno de r%miación p%ede aparecer en el conte?to de ciertos retrasos del desarrollo. /a edad de inicio se sit:a entre los 3 y los 12 meses de edad< e?cepto en s%@etos con retraso mental< en 9%ienes el trastorno se p%ede iniciar en estadios del desarrollo algo posteriores. En los ni=os el trastorno s%ele remitir espont>neamente. -in em!argo< en alg%nos casos gra$es el c%rso es contin%o.
2.:. Di&nó"4ic' !i;e#enci&( -
DSM)I*)TR+ F,-.2 T#&"4'#n' !e #3i&ción /07. A. (eg%rgitaciones y n%e$as masticaciones repetidas de alimento d%rante %n período de por lo menos 1 mes desp%s de %n período de %ncionamiento normal.
. /a cond%cta en c%estión no se de!e a %na enermedad gastrointestinal ni a otra enermedad mdica asociada 5p. e@.< re%@o eso>gico7.
C. /a cond%cta no aparece e?cl%si$amente en el transc%rso de %na anore?ia ner$iosa o de %na !%limia ner$iosa. -i los síntomas aparecen e?cl%si$amente en el transc%rso de %n retraso mental o de %n trastorno generali6ado del desarrollo< son de s%fciente gra$edad como para merecer atención clínica independiente.
En e( DSM)* tam!in se incl%ye en la categoría de B'rastornos de la alimentación y de la cond%cta alimentaria. El Criterio C se di$ide en C 5presencia de anore?ia7 y D 5presencia de retraso mental7. En (& CIE)10 se recoge este trastorno dentro de la defnición del trastorno de la ingestión alimentaria de la inancia y la ni=e6 5en la categoría de Btros trastornos de las emociones y del comportamiento de comien6o 8a!it%al en la inancia y adolescencia7. -
2.. E$i!e3i'('5& P#e%&(enci&; El trastorno de r%miación es m%y poco rec%ente y se o!ser$a m>s a men%do en $arones 9%e en m%@eres.
-
En los ni=os< alg%nas &n'3&(5&" c'n@ni4&" 5p. e@.< estenosis pilórica o re%@o gastrointestinal7 % otras enermedades mdicas 5p. e@.< inecciones del aparato digesti$o7 pro$ocan reg%rgitación de alimentos y de!en ser descartadas mediante la e?ploración ísica pertinente y las pr%e!as de la!oratorio. /a r%miación p%ede disting%irse de los %ó3i4'" n'#3&(e" de la primera inancia por el car>cter aparentemente $ol%ntario de la r%miación 5p. e@.< o!ser$ación de mo$imientos preparatorios característicos seg%idos de reg%rgitación y mo$imientos de s%cción o masticación 9%e parecen res%ltar agrada!les7.
El trastorno de r%miación no se diagnostica si los síntomas aparecen e?cl%si$amente en el transc%rso de %na &n'#e=i& ' <(i3i& . 2.. E4i'('5& -
17 M'!e(' ?i'3@!ic'; propone %na dis%nción ne%romotora o la presencia de anormalidades mdicas o genticas ca%santes del pro!lema. 27 M'!e(' C'n!c4&(; la cond%cta es pro$ocada por el dfcit de reor6amiento social. Desde este p%nto de $ista< la r%miación p%ede ser interpretada como %n es%er6o por parte del ni=o para recrear el proceso de alimentación< dado 9%e la mayor %ente de gratifcación del ni=o< a%n9%e incompleta< es la alimentación< lo 9%e le lle$aría a desarrollar ese patrón de comportamiento. /a r%miación p%ede ser desarrollada a partir del comportamiento alimentario 8a!it%al. Así< por e@emplo< el pro!lema p%ede comen6ar con el s%rgimiento de %n 8ec8o tan normal como esc%pir la comida. -i en ese momento esa cond%cta es reor6ada tanto por la a%to estim%lación placentera como por la atención prestada por los ad%ltos< entonces p%ede esta!lecerse el condicionamiento de esa resp%esta a tales estím%los. 37 M'!e(' !e (& *(ne#&
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estresantes y pro!lemas en las relaciones padresni=o< p%eden constit%ir otros tantos actores predisponentes. -i el c%idador llega a desanimarse y a in8i!irse a ca%sa de %nas e?periencias alimentarias inr%ct%osas o del desagrada!le olor del material reg%rgitado< p%ede prod%cirse %na estim%lación ins%fciente del ni=o. En ni=os mayores y en ad%ltos el retraso mental constit%ye %n actor predisponente.
2.>. E%&(&ción 17 E=$('#&ción 3@!ic& con la fnalidad de o!ser$ar si e?iste alg%na dis%nción org>nica 5enermedad gastrointestinal< re%@o eso>gico7. 27 -i estamos ante %n ni=o con retraso mental o con alg:n trastorno generali6ado del desarrollo< de!emos o!ser$ar si los comportamientos presentan la gra$edad s%fciente para merecer atención clínica independiente. )na e$al%ación de la inteligencia l de la mad%re6 social ay%dar> a tomar decisiones en relación a la modalidad de tratamiento 9%e p%eda ser m>s efca6. 37 En4#e%i"4& c'n ('" $&!#e" para o!tener inormación acerca de aspectos rele$antes del pro!lema como %na descripción del estado act%al o del c%rso 8istórico del trastorno< otros pro!lemas 9%e p%eda presentar< las actit%des de los padres ante el ni=o< el am!iente amiliar< la presencia de otros miem!ros 9%e tam!in 8ayan presentado la misma pert%r!ación< etc. El an>lisis del am!iente amiliar incl%ir> inormación so!re los posi!les pro!lemas psicológicos de los padres< e?istencia de di$orcio o separación< estrs amiliar< etc. 47 O<"e#%&ción de la cond%cta pro!lema para esta!lecer la línea !ase. -e reali6ar> mediante 8o@as de registro 9%e c%mplimentar>n las personas 9%e con$i$an con el paciente 5pre$io entrenamiento en s% c%mplimentación7. Este registro permitir> o!tener inormación so!re la rec%encia de los episodios< s%s intensidades< d%ración< etc. 'am!in ser>n registrados los antecedentes y consec%entes del pro!lema< así como c%al9%ier otro dato 9%e el terape%ta @%6g%e como interesante. 2.7. T#&4&3ien4' 17 Pr>ctica masi$a; son aplicados c%ando el mantenimiento de los 8>!itos p%ede ser e?plicada en %nción de la red%cción de ansiedad 9%e se o!ser$a desp%s de s% e@ec%ción. a@o este p%nto de $ista< se entiende 9%e la pr>ctica masi$a con pocos inter$alos de descanso cond%cir> a s% eliminación. -ig%iente este s%p%esto< se acost%m!ra a alimentar al s%@eto con grandes dosis de alimentos< rec%entemente de 3 a " $eces la cantidad normal %na comida< con la fnalidad de eliminar la cond%ctapro!lema por cansancio. 27 A$ersión yo castigo; se proporcionan s%stancias con sa!ores desagrada!les 5p.e.< limón7 o administrar %na descarga elctrica d!il @%nto
con el inicio de las cond%ctas 9%e lle$an a la r%miación 5de 3 a días de d%ración7. En otros casos< el castigo se reali6a mediante el %so de arteactos colocados en la !oca del ni=o con la fnalidad de e$itar s% apert%ra. El %so de procedimientos a$ersi$os ser> la primera elección c%ando no e?ista %n procedimiento 9%e s%pere o ig%ale s% efcacia. En todo caso< siempre ser> necesario contar con el consentimiento de los ad%ltos. 37 (eor6adores sociales; !esos< caricias< gestos< pala!rasN Adem>s de 8a!erse mostrado efcaces para la modifcación del pro!lema< presentan la $enta@a de 9%e los padres p%eden aplicarlo >cilmente en casa. E?isten alg%nos indicios de 9%e< @%nto con los tratamientos 9%e %tili6an el %so contingente de atención social< son tam!in efcaces la estim%lación y atención no contingente con los !e!s 9%e r%mian.
. TRASTORNO DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA .1. Defnición !e"c#i$ción a@o este trmino se agr%pan %na serie de pert%r!aciones alimentarias tales como los pro!lemas de cond%cta a la 8ora de las comidas< negación a ingerir di$ersos alimentos< 8>!itos dietticos inadec%ados< demora para masticar o tragar< prolongamiento e?cesi$o del tiempo para comer< etc.< siendo la característica esencial la incapacidad persistente para comer adec%adamente< lo 9%e se pone de manifesto por %na incapacidad signifcati$a para ganar peso o por %na prdida de peso signifcati$a d%rante por lo menos 1 mes. Características descripti$as y trastornos mentales asociados. /os ni=os con trastorno alimentario s%elen ser especialmente irrita!les y diíciles de consolar d%rante las comidas. P%eden parecer ap>ticos y retraídos< y tam!in p%eden e?perimentar retrasos del desarrollo. En alg%nos casos< los pro!lemas de la interacción padresni=o contri!%yen al pro!lema alimentario del ni=o o a e?acer!arlo 5p. e@.< presentar inadec%adamente el alimento o responder al rec8a6o 9%e el ni=o 8ace del alimento como si se tratara de %na agresión7. /a ingestión calórica inadec%ada p%ede e?acer!ar las características asociadas 5p. e@.< irrita!ilidad< detenciones del desarrollo7 y adem>s contri!%ir a las difc%ltades alimentarias.
&((&'" !e (&<'#&4'#i'. En el trastorno de la ingestión alimentaria de la inancia p%eden detectarse ciertos 8ec8os no específcos asociados a la maln%trición 5p. e@.< anemia y al!:mina plasm>tica y proteínas totales !a@as7. &((&'" !e (& e=$('#&ción ;5"ic& en;e#3e!&!e" 3@!ic&" asociadas. P%ede 8a!er maln%trición 9%e< en los casos gra$es< amenace la $ida del s%@eto aecto del trastorno de la ingestión alimentaria de la inancia o de la ni=e6. .2. C(&"ifc&ción En e( DSM)I*)TR ; dentro de la categoría B'rastornos de la ingestión y de la cond%cta alimentaria de la inancia o la ni=e6. DSM)I*)TR+ F,-.2 T#&"4'#n' !e (& ine"4ión &(i3en4&#i& !e (& in;&nci& ' (& nie /07., 07.02. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL | > |
TRASTORNOS DE LA INGESTA Y LA ELIMINACIÓN
A. Alteración de la alimentación maniestada por %na difc%ltad persistente para comer adec%adamente< con incapacidad signifcati$a para a%mentar de peso o con prdidas signifcati$as de peso d%rante por lo menos 1 mes.
. /a alteración no se de!e a %na enermedad gastrointestinal ni a otra enermedad mdica asociada 5p. e@.< re%@o eso>gico7.
C. El trastorno no se e?plica me@or por la presencia de otro trastorno mental 5p. e@.< trastorno de r%miación7 o por la no disponi!ilidad de alimentos.
manifestan alteraciones alimentarias sin ning%na enermedad mdica predisponente. Alg%nos est%dios s%gieren 9%e entre el 23M de los ni=os presentan pro!lemas de este tipo y 9%e entre en 12M de los !e!s y ni=os padecen trastornos alimentarios m>s gra$es y de larga d%ración.
C#"'; El trastorno de la ingestión alimentaria de la inancia o de la ni=e6 s%ele iniciarse d%rante el 1G a=o de $ida< pero tam!in p%ede 8acerlo a los 2 o 3 a=os de edad. /a mayoría de los ni=os e?perimentan me@oras del crecimiento tras períodos de tiempo de longit%d $aria!le. -íntomas dependientes de la edad y el se?o; C%anto m>s tardío es el inicio 5p. e@.< a los 2 o 3 a=os de edad m>s !ien 9%e en la inancia7< tanto menos importantes son los retrasos del desarrollo y la maln%trición< a%n9%e ca!e o!ser$ar retraso del crecimiento. El trastorno es tan rec%ente en ni=os como en ni=as.
D. El inicio es anterior a los " a=os de edad. En e( DSM)* se 8a s%stit%ido y ampliado en el B'rastorno por e$itaciónrestricción de la ingesta 5en la categoría de B'rastornos de la alimentación y de la cond%cta alimentaria7.
CIE)10; /a defnición de este trastorno com!ina la cond%cta de r%miación con el racaso persistente de la capacidad para comer de orma adec%ada 5 F,-.2 T#&"4'#n' !e (& c'n!c4& &(i3en4&#i& en (& in;&nci& en la categoría de Btros trastornos de las emociones y del comportamiento de comien6o 8a!it%al en la inancia y adolescencia7; B'rastorno de la cond%cta alimentaria con di$ersas maniestaciones 9%e se presenta por lo general en la inancia y en la ni=e6. -%elen implicar %n rec8a6o a la alimentación y representar $ariaciones e?tremadamente capric8osas de lo 9%e es cond%cta alimentaria normal< 9%e se lle$an a ca!o en presencia de la persona 5de s%fciente competencia7 9%e c%ida al ni=o. Adem>s 8ay a%sencia de enermedad org>nica. P%ede acompa=arse o no de r%miación 5es decir< de reg%rgitación repetida sin n>%seas o malestar gastrointestinal7. Pa%tas para el diagnóstico; /as difc%ltades menores en la alimentación son m%y rec%entes en la inancia y la ni=e6 5en orma de capric8os< s%p%esta alta o e?ceso de alimentación7 y por sí mismos no de!en ser considerados como indicati$os de este trastorno. El trastorno se diagnosticar> :nicamente si s% grado s%pera de %n modo claro a la media normal< si las características del pro!lema alimentario son c%alitati$amente anormales< o si el ni=o tiene %na clara tendencia a ganar o perder peso en %n período de al menos %n mes
.. E$i!e3i'('5& P#e%&(enci&; De todas las admisiones en 8ospitales pedi>tricos< el 1 M lo son por incapacidad para ganar el peso adec%ado< y alrededor de la mitad de estos casos
.:. Di&nó"4ic' Di;e#enci&( -
-
-
P#'<(e3&" 3en'#e" #e(&ci'n&!'" c'n (& &(i3en4&ción. El diagnóstico de trastorno de la ingestión de!e esta!lecerse :nicamente si el pro!lema ingesti$o pro$oca %na incapacidad signifcati$a para a%mentar peso o se prod%ce prdida de peso. Este trastorno no se diagnostica si las alteraciones alimentarias son me@or e?plicadas en;e#3e!&! &"4#'in4e"4in&( por %na en!'c#in'(óic& ' ne#'(óic& . /os ni=os 9%e s%ren %na en;e#3e!&! 3@!ic& "<&cen4e p%eden ser m>s diíciles de alimentar< y en tales casos no de!e esta!lecerse el diagnóstico a menos 9%e la alteración sea m%c8o m>s gra$e de lo esperado en %nción de la enermedad mdica :nicamente.
El diagnóstico 9%eda confrmado si se prod%cen me@oras de la alimentación y se gana peso en resp%esta a %n cam!io de c%idadores. .. E4i'('5& -
17 M'!e('
TRASTORNOS DE LA INGESTA Y LA ELIMINACIÓN
G'!' C'<'"; centr>ndose en las $aria!les e?trínsecas< por ser consideradas las 9%e m>s in%yen en el mantenimiento del pro!lema< estos a%tores o!ser$aron 9%e %n pro!lema alimentario p%ede ser reor6ado por actit%des y reacciones de los padres al pro!lema< lo 9%e a s% $e6 reor6aría las cond%ctas impropias de ste.
adec%ados. /os reor6adores acost%m!ran a ser específcos para cada ni=o en %nción de s% 8istoria y g%stos. )n reor6ador m%y potente es la atención prestada por el ad%lto en orma de comentarios< !esos< sonrisas< @%egos< elogios< etc. 'am!in se %san reor6adores materiales o de acti$idades< siendo m%y efcaces.
Por otro lado< c%ando la e?presión de alg%nos comportamientos pro!lem>ticos relacionados con la alimentación consig%e re%er6os materiales< 8ace 9%e el ni=o repita la cond%cta %na y otra $e6 para conseg%ir dic8os re%er6os. tras $eces< los padres %san estím%los de distracción para 9%e el ni=o coma< pro$ocando el eecto contrario 5p.e.< @%ega c%ando come< le c%entan %na 8istoria o $an detr>s de l con la comida7.
C%ando la cond%cta pro!lema est> m%y consolidada< es 8a!it%al ir premiando los pe9%e=os logros< de modo 9%e la cond%cta $a siendo modelada. El costo de resp%esta tam!in es m%y %sado en el tratamiento de estos pro!lemas< s%poniendo %na prdida de c%al9%ier reor6ador anteriormente ganado.
tros actores 9%e p%eden asociarse al trastorno son la psicopatología de los padres y el maltrato o a!andono del ni=o.
.>. E%&(&ción /a e$al%ación se reali6ar> mediante entre$ista y o!ser$ación cond%ct%al< tanto del s%@eto como de las personas 9%e con$i$en con l. En la o!ser$ación ser> necesario reali6ar %n m%estreo del tiempo y las sit%aciones de tal manera 9%e sea representati$o. Así< se 8ar> %n registro de las dierentes comidas 5desay%no< comida< merienda y cena7< controlando las $aria!les m>s rele$antes como la d%ración de la comida< la posición del ni=o< las características de la comida 5lí9%ida< trit%rada< salada< d%lceN7< c%ando< cómo y c%>nto come< etc. Estos datos nos permitir>n reali6ar el an>lisis %ncional y topogr>fco de las cond%ctas pro!lema. Desp%s< y ay%dados por la entre$ista< de!emos anali6ar la 8istoria del pro!lema< los estím%los 9%e est>n act%ando como reor6adores< los re%er6os materiales< sociales % otras acti$idades 9%e le g%sten al s%@eto< el comportamiento de los padres respecto al ni=o 5so!reprotección< a!andono< etc.7 y las cond%ctas de a%toc%idado reali6ados por el ni=o 5p.e.< cond%ctas de aseo< $estirse< control de esínteres< etc.7. )n aspecto m%y importante en este tipo de pro!lemas es el an>lisis de la adec%ación entre el moti$o de la cons%lta y las $aria!les psicológicas 9%e< seg:n el terape%ta< precisan de tratamiento.
.7. T#&4&3ien4' E?iste %n con@%nto de tcnicas %sadas con ?ito< de manera indi$id%al en alg%nos casos y com!inadas en otros. Entre otras est>n; costo de resp%esta< modelado< e?tinción< castigo< etc. /os padres son entrenados en estas tcnicas por ser los principales agentes de cam!io de cond%cta. Este entrenamiento se dirigir>< adem>s de a la modifcación de las cond%ctas pro!lema< a ormar a los padres en conocimientos e$ol%ti$os y n%tricionales. En m%c8os casos se de!en tratar las creencias erróneas de los padres so!re la alimentación y la a%tonomía del ni=o. En relación a las distintas tcnicas< las m>s %sadas son el re%er6o positi$o y negati$o< 9%e sir$en para a%mentar y consolidar los 8>!itos de ingesta
:. TRASTORNO POR E*ITACIÓNRESTRICCIÓN DE LA INGESTA :.1. Defnición De"c#i$ción Este trastorno s%stit%ye y amplía el diagnóstico de B'rastorno de la ingesta en la inancia del D-*I. -% característica esencial es la e$itación o la restricción de la ingesta maniestado por %na alta clínicamente signifcati$a para alcan6ar los re9%erimientos n%tricionales mediante la ingesta de comida. En alg%nos indi$id%os< la e$itación o la restricción p%ede estar !asada en las características sensoriales de la comida como %na sensi!ilidad e?trema a la apariencia< color< olor< te?t%ra< temperat%ra o sa!or. Dic8o comportamiento 8a sido denominado BIngesta restricti$a< BIngesta selecti$a< Bingesta capric8osa< Bingesta perse$erante< B(ec8a6o crónico a la comida y B,eoo!ia alimentaria y p%ede maniestarse como %n rec8a6o a comer marcas partic%lares de comida o a tolerar el olor de la comida de otros. Indi$id%os con sensi!ilidad sensorial a%mentada asociada con a%tismo p%ede maniestar cond%ctas similares. Inantes m%y pe9%e=os p%eden maniestar s%e=o e?cesi$o< agitación o estrs a la 8ora de comer. Inantes y ni=os pe9%e=os p%ede no relacionarse con s% c%idador d%rante la comida o no com%nicar el 8am!re para reali6ar otras acti$idades. En otros ni=os y adolescentes< la e$itación o restricción p%ede estar relacionada con difc%ltades emocionales m>s generali6adas 9%e no c%mplen los criterios diagnósticos para ansiedad< depresión o trastorno !ipolar< a $eces llamado B'rastorno emocional e$itati$o de la ingesta.
:.2. C(&"ifc&ción DSM)*+ T#&"4'#n' !e e%i4&ción#e"4#icción !e (& ine"4ión !e &(i3en4'" 07., HF0.- A. 'rastorno alimentario o de la ingestión de alimentos 5p. e@.< alta de inters aparente por comer o alimentarseF e$itación a ca%sa de las características organolpticas de los alimentosF preoc%pación acerca de las consec%encias rep%lsi$as de la acción de comer7 9%e se pone de manifesto por el racaso persistente para c%mplir las adec%adas necesidades n%triti$as yo energticas asociadas a %no 5o m>s7 de los 8ec8os sig%ientes; 1. Prdida de peso signifcati$a 5o racaso 07.02. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL | - |
TRASTORNOS DE LA INGESTA Y LA ELIMINACIÓN
para alcan6ar el a%mento de peso esperado o crecimiento escaso en los ni=os7. 2. Defciencia n%triti$a signifcati$a. 3. Dependencia de la alimentación enteral o de s%plementos n%triti$os por $ía oral.
e$itaciónrestricción p%ede asociarse con %n %ncionamiento relati$amente normal. E$itación de!ida a consec%encias a$ersi$as; p%ede desarrollarse a c%al9%ier edad. /a interacción padres8i@o p%ede contri!%ir al pro!lema 5presentación inadec%ada de la comida o interpretar la cond%cta del ni=o como %n acto de agresión o rec8a6o7< al ig%al 9%e la psicopatología de stos< el a!andono o el a!%so. -
F&c4'#e" !e Rie"' ; 4. Intererencia importante %ncionamiento psicosocial.
en
el -
-
. El trastorno no se e?plica me@or por la alta de alimentos disponi!les o por %na pr>ctica asociada c%lt%ralmente aceptada.
'emperamentales; trastornos de ansiedad< 'rastorno del Espectro a%tista< 'C y 'DAL. Am!iental; AD amiliar. 'asas m>s altas en ni=os de madres con trastornos de la alimentación.
0enticos y psicológicos; 8istorial de condiciones gastrointestinales< enermedad de re%@o gastroeso>gico< $ómitos y otros pro!lemas mdicos. S5n4'3&" &"'ci&!'" & (& c(4#& ; el diagnóstico no se reali6ar> si la e$itación est> relacionada :nicamente con pr>cticas c%lt%rales. -
C. El trastorno no se prod%ce e?cl%si$amente en el c%rso de la anore?ia ner$iosa o la !%limia ner$iosa< y no 8ay pr%e!as de %n trastorno en la orma en 9%e %no mismo e?perimenta el propio peso o constit%ción.
D. El trastorno no se p%ede atri!%ir a %na aección mdica conc%rrente o no se e?plica me@or por otro trastorno mental. C%ando el trastorno alimentario se prod%ce en el conte?to de otra aección o trastorno< la gra$edad del trastorno alimentario e?cede a la 9%e s%ele asociarse a la aección o trastorno y @%stifca la atención clínica adicional. Especicar si;
En #e3i"ión ; Desp%s de 8a!erse c%mplido con anterioridad todos los criterios para los trastornos de la ingestión de alimentos< los criterios no se 8an c%mplido d%rante %n período contin%ado. :.. E$i!e3i'('5& P#e%&(enci&; 5en el D-* no apareceF Oser> la misma 9%e el trastorno de la ingesta7. C#"' !e"&##'((' ; -
-
E$itaciónrestricción de comida asociada a %na ingesta ins%fciente o a %na alta de inters; es m>s 8a!it%al 9%e se desarrolle en la inancia temprana y p%ede persistir 8asta la ad%lte6. E$itación !asada en las características sensoriales de la comida; tiende a desarrollarse en la primera dcada y tam!in p%ede persistir 8asta la ad%lte6. Es relati$amente esta!le y de larga d%ración< pero c%ando persiste 8asta la ad%lte6< la
S5n4'3&" &"'ci&!'" & (& e!&! e( "e=' ; el trastorno es ig%al de com:n entre ni=os y ni=as y entre inantes y ni=os pe9%e=osF sin em!argo< c%ando el trastorno es comór!ido con A%tismo< es m>s pre$alente en $arones. /a e$itaciónrestricción relacionada con sensi!ilidad sensorial alterada p%ede oc%rrir en alg%nas condiciones fsiológicas 5la m>s nota!le es el em!ara6o7< pero no s%ele ser e?tremo y no s%ele c%mplir los criterios para el trastorno.
:.:. Di&nó"4ic' !i;e#enci&( /a alta de apetito 9%e precede a la restricción de la ingesta es %n síntoma inespecífco 9%e p%ede acompa=ar a %na $ariedad de diagnósticos. El trastorno de e$itaciónrestricción p%ede ser diagnosticado conc%rrentemente con los trastornos sig%ientes si todos los criterios se c%mplen y el pro!lema de ingesta re9%iere atención clínica especial;
-
tras condiciones mdicas 5p.e.< E gastrointestinal< alergias e intolerancias alimenticias< etc.7. 'rastornos específcos ne%rológicosne%rom%sc%lares< estr%ct%rales o congnitos y condiciones asociadas a difc%ltades de la ingesta. 'rastorno reacti$o del apego. 'rastorno del espectro a%tista. o!ia específca< trastorno de ansiedad social o otros trastornos de ansiedad. Anore?ia 'C 'rastorno depresi$o mayor 'rastornos del espectro de la es9%i6orenia
-
'rastorno acticio
-
-
-
07.02. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL | , |
TRASTORNOS DE LA INGESTA Y LA ELIMINACIÓN
. PRO?LEMAS LE*ES DE LA ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA .1. In4#'!cción /os pro!lemas del comportamiento alimentario en la inancia y adolescencia 8an sido clasifcados por G&%in' seg:n las aria!les 9%e los determinan;
3e"e"
2K &'"
claramente defnidas -eg:n g%sto< consistencia< orma y color erd%ra
*ARIA?LES *ELOCIDAD (>pida
&'"
Acepta la $erd%ra
> &'"
Por pocaste?t%ras. Postres y $erd%ras cocidas
7), &'"
(ec8a6a seg:n olororma de cocción
10)12 &'"
Pocos y claramente defnidos
CANTIDAD
/enta *%c8a
Poca *ARIEDAD 5$erd%ra< carne< pescado< etc.7 ELA?ORACIÓN 5cocido< rito< etc.7 CAM?IOS 5lí9%ido< trit%rado< sólido7
PRO?LEMAS (%miación< $ómitos olo -o!repeso< o!esidad< , A, ,egación< rigide6< $ómitos ,egación< $ómitos ,egación< $ómitos< r%miación
.2. E%'(ción !e ('" $&4#'ne" !e &(i3en4&ción HGó3e /as necesidades n%tricionales del ni=o $an $ariando con la edad< por lo 9%e la alimentación de!e irse modifcando pa%latinamente. -e de!e pasar< progresi$amente< desde la e?cl%si$a lactancia< 8asta %na alimentación $ariada< sal%da!le y adec%ada de proteínas< grasas< 8idratos de car!ono y $itaminas. /a e$ol%ción de los patrones de alimentación 5G'3e7; 17 -e inicia entre el G &G mes c%ando se $an introd%ciendo progresi$amente en la alimentación del !e!. Este proceso de aprendi6a@e se e?tiende apro?imadamente 8asta los 12 a=os. 27 /a cond%cta del ni=o en relación a la alimentación $a cam!iando progresi$amente. /os primeros meses aceptarec8a6a los alimentos< s% comportamiento es pasi$o< sin contacto o interacción con el alimento. 37 *eses desp%s y progresi$amente esta!lece contacto man%al con l< así< al a=o y Q empie6a a comer a%tónomamente y a los 3 a=os apro?imadamente es capa6 de comer sólo. 47 A 34 a=os se $a incorporando a la r%tina de los ad%ltos. 7 /os rec8a6os o preerencias por alg%nos alimentos se manifestan pronto. Al principio por la propia lec8e y a partir de los 2 a=os es c%ando se 8acen m>s patentes en determinados alimentos< te?t%ras< sa!ores< colores y preparaciones< s%per>ndose 8acia los #12 a=os. (ec8a6os y preerencias de alimentos seg:n la edad 5Gó3e7.
EDAD 1 &' 1-
RECAJOS /ec8e de !i!erón Cam!iantes< no
PREFERENCIAS Cam!iantes< no
2 &'"
claramente defnidas Alimentos enteros y separados Carne y r%ta. Come por partes Carne< r%ta< postres y d%lces Alimentos n%e$os< carne< papas< lec8e< $erd%ras cr%das< 8elados y caramelos Comien6a a aceptar alimentos 9%e no le g%stan. Preerencia seg:n olor -eg:n sit%ación
En general p%ede concl%irse 9%e es en4#e 2)7 &'" c%ando se prod%cen !>sicamente los pro!lemas de rec8a6o de alimentos. A partir de #& a=os comien6an a aceptarlos. Lay 9%e tener en c%enta otras aria!les 5sal%d< pa%tas de alimentación amiliar y c%lt%ra7.
.. C&#&c4e#5"4ic&" !e ('" $#inci$&(e" $#'<(e3&" !e &(i3en4&ción en (& in;&nci& /os pro!lemas del comportamiento alimentario llamados Bmenores 5G&%in'7< son m>s o menos cotidianos< 9%e normalmente no cronifcan< pero si es diario p%ede representar %n pro!lema para el e9%ili!rio amiliar y para la adaptación escolar del ni=o< por lo 9%e de!en ser o!@eto de atención especiali6ada tanto mdica como psicológica. En alg%nos casos e?iste %na prdidaretraso en el peso< siendo o!@eto de atención por el mdicopsicólogo 5trastornos anteriormente $istos7. Pre$alencia; -
-
Pro!lemas le$es de alimentación en la inancia< rec8a6o a alimentoste?t%ras o la lentit%d al comer; 233 M< en ni=os con pro!lemas de desarrollo. 'rastorno de ingestión alimentaria 5aecta signifcati$amente a la ganancia de peso7 entre 34M
En ni=os con discapacidad ísica entre 2" RM y con (etraso *ental 2343M ..1. Ne&ción #ec&' !e &(i3en4'" /as preerencias y rec8a6os s%elen ir e$ol%cionando con los a=os. El pro!lema se presenta c%ando< a%n teniendo edad para comer todo tipo de alimentos< se niegan a 8acerlo por $arias circ%nstancias posi!les; -
-
Por9%e no le g%sta el alimento o la orma de preparación Por9%e no 9%iere comer en determinados sitios 5E@.; el comedor del colegio7 07.02. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL |
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TRASTORNOS DE LA INGESTA Y LA ELIMINACIÓN
Por9%e no come si no es con la tele o mientras @%ega
-
*%c8os de los rec8a6os selecti$os son aprendidos por modelado. En otros casos< se p%ede de!er a e?periencias negati$as 5E@.; cla$arse %na espina7 $i$idas en primera persona o de orma $icaria 5por oídas7.
)no de los rec8a6os m>s rec%entes es el de los alimentos sólidos< 9%e aparece ante los primeros intentos de pasar del p%r a masticar. -on rec%entes en ni=os de !a@o peso 5en los límites de la normalidad< normalmente7< y de escaso apetito< a los 9%e no les importa pasar sin comer. -
Este rec8a6o es r%to de las cost%m!res de la madre de trit%rarle todo para conseg%ir 9%e coma m>s cantidad y m>s r>pido< pro$ocando 9%e sea %n comportamiento diícil de erradicar. 5-e insta%ra y mantiene por reor6amiento7. C%ando el ni=o se niega a comer< la madre se lo trit%ra< así el ni=o lo acepta y la madre $e 9%e come m>s y m>s r>pido< por tanto< se prod%ce %n reor6amiento negati$o para am!os 9%e aseg%ra s% mantenimiento. 'ras %n periodo de enermedad es normal 9%e el ni=o m%estre %n periodo m>s o menos largo de dismin%ción de apetito. -i se le o!liga a comer en estas circ%nstancias< es pro!a!le 9%e el ni=o aprenda 9%e comer es %na acti$idad desagrada!le y< posteriormente< tendr> reacciones de e$itación de la comida. C%ando el ni=o sólo come si @%ega< si $e la tele
..2. Tie3$' e "e 4&#!& en c'3e# El tiempo 9%e tarda en comer p%ede depender de di$ersas $aria!les; 17 8am!re< 27 lo apetitosa 9%e sea la comida< 37 cantidad y tipo de comida< 47 edad del ni=o< 7 8a!ilidad para mane@ar los c%!iertos. ,o 8ay %n periodo esta!lecido< pero apro?imadamente se calc%la alrededor de 34 min%tos< para %na comida con dos platos. Es necesario $alorar si el tiempo 9%e el ni=o tarda en comer es realmente %n pro!lema en sí mismo< o %n pro!lema para los padres por9%e dispongan de poco tiempo o tengan cost%m!re de comer deprisa. /o normal es 9%e c%ando el ni=o come lento sea por9%e no le g%ste el alimento o por9%e le res%lte diícil de tragar y se le 8ace %na !ola 5al o!ligarle a tragarla p%ede ocasionar $ómitos7. C%ando al ni=o se le 8ace !ola< y se le o!liga a tragar p%ede llegar a $omitar< por lo 9%e lo normal es sacarle el alimento de la !oca y tirarlo para e$itar 9%e $omite. Así este comportamiento se mantiene por las consec%encias; tragar la carne res%lta a$ersi$o para el ni=o< c%ando se le %er6a a tragar aparecen las n>%seas o el
$ómito< %n n%e$o acontecimiento a$ersi$o para am!os 5madre y ni=o7< por lo 9%e en esta sit%ación se e$ita permitiendo 9%e el ni=o tire la !ola< cond%cta 9%e 9%eda reor6ada negati$amente. A $eces la lentit%d en la comida es sólo %na orma de reclamar la atención de los padres< 9%e s%ele 9%edar mantenida por reor6amiento positi$o al conseg%ir 9%e la madre aca!e d>ndole la comida. El comportamiento de la madre 5darle la comida7 pone fn al pro!lema de orma inmediata< por lo 9%e 9%eda reor6ado de orma negati$a< y esto contri!%ye a s% perpet%ación< ya 9%e el ni=o no aprende a mane@ar los c%!iertos y por tanto< no aprende a comer solo y a %n ritmo adec%ado. En otras sit%aciones< sólo come r>pido si $e la tele o @%ega 5reor6amiento positi$o7< y los padres mantienen la distracción para 9%e coma 5reor6amiento negati$o7. El 9%e el ni=o coma demasiado deprisa no s%ele preoc%par a los padres de la misma manera< sin em!argo< p%ede prod%cir pro!lemas g>stricos a largo pla6o o prod%cir $ómitos. ,ormalmente esta cond%cta se de!e a 9%e el ni=o lo $e a s% alrededor o a 9%e le res%lta a!%rrido comer y le 9%ita tiempo de @%gar.
... *ó3i4'" Es %na sit%ación relati$amente rec%ente en la inancia 9%e normalmente se=ala alg%na enermedad< por lo 9%e s%ele alarmar a los padres< o p%ede aparecer en el marco de los pro!lemas anteriormente citados 5como c%ando come demasiado deprisa o se le 8ace %na !ola 9%e le o!ligan a tragar7. En la mayoría de los casos< el $ómito pone fn a la sit%ación< al alarmar a los padres y stos de@an de intentar 9%e coma.
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El ni=o< detecta >cilmente este car>cter alarmante del $ómito y< por el re%er6o 9%e consig%e< aprende a mantenerlo.
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/os $ómitos p%eden aparecer como rec8a6o a otras sit%aciones 9%e no tienen 9%e $er con la comida< como e$itar ir al colegio. .:. E%&(&ción /o primero 9%e se 8a de pedir a los padres es 9%e se 8aga %na e?ploración mdica de la sal%d del ni=o. Adem>s si e?iste prdida de peso o no ganancia normal< de!e 8a!er coordinación pediatrapsicólogo. -
En4#e%i"4& ; Es la principal estrategia de recogida de datos. ,ormalmente se reali6a a los padres. *ediante la entre$ista p%eden recogerse los primeros datos so!re %na serie de aspectos rele$antes para la e$al%ación del pro!lema; 17 Características del trastorno o pro!lema< tal y como es descrito por s%s padres; cómo9% come y 9% rec8a6a< c%>nto tarda en comer< etc. Para cada pro!lema es necesario 9%e se especif9%en los par>metros rele$antes. 07.02. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL |
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TRASTORNOS DE LA INGESTA Y LA ELIMINACIÓN
27 Listoria y e$ol%ción del pro!lema; desde c%>ndo< cómo 8a sido e$ol%ciónN 37 Pa%ta act%al de alimentación; lo 9%e ingiere a lo largo del día< siendo lo m>s específcos. 47 Cond%cta mientras a%tonomía al comerN
come;
grado
de
7 Cost%m!res amiliares relacionadas con la comida; 8orarios< si comen @%ntos o separados< etc. "7 Datos del desarrollo alimentario; lactancia< edad de los cam!ios de alimentos< etc. #7 Datos de s% desarrollo general; pesotalla al nacer< edad de comien6o de andar< 8a!la< control de esínteres. &7 Preoc%pacionesalteraciones emocionales 9%e p%edan aectar a la alimentación; indagar si e?iste alg:n pro!lema 9%e le aecte. R7 Cond%ctaactit%d de los padres ante el pro!lema; inormación so!re 9% 8acen los padres c%ando el ni=o tiene la cond%cta pro!lema. O<"e#%&ción #ei"4#' ; -e s%ele ela!orar de manera indi$id%ali6ada< a%n9%e 8ay %n registro de %tilidad para la mayoría de los casos< el diario de alimentación< en el 9%e d%rante %n periodo esta!lecido 5las primaras semanas7< los padres anotan de orma sistem>tica todos los alimentos 9%e el ni=o ingiere a lo largo de cada día< en cada %na de las comidas e< incl%so< si come entre 8oras. A este registro< se le a=ade la parte indi$id%ali6ada. Es con$eniente 9%e los padres ac%erden con el terape%ta los criterios adec%ados para 8acer las anotaciones< so!re todo en la orma 9%e se rese=an las cantidades de alimento. E@.; para los lí9%idos por $asos< para lo sólido por gramos< para los yog%res y r%tas por %nidadess de la inormación aportada por el diario de alimentación< es necesario delimitar las $aria!les 9%e se s%ponga p%edan estar %ncionalmente relacionadas con el pro!lema del ni=o. Para ello es con$eniente dise=ar %n registro< adaptado a las pec%liaridades del caso< y 9%e se a=ade normalmente al registro general< en el 9%e 9%eden ree@ados antecedentes< descripción concreta de la cond%cta pro!lema y las consec%encias. Para 9%e los padres 8agan %n registro correcto< es con$eniente 9%e se les entrene.
.. T#&4&3ien4' -%ele !asarse en procedimientos cond%ct%ales< 9%e< tanto aplicadas de orma aislada< como en com!inación con otras estrategias de tratamiento< son consideradas como empíricamente $alidados para el tratamiento de los ni=os con pro!lemas se$eros de alimentación.
P%ede afrmarse 9%e las tcnicas de control de contingencias son las m>s %tili6adas en este >m!ito< p%esto 9%e lo m>s rec%ente es encontrar 9%e el mantenimiento de estos pro!lemas se de!e a contingencias de reor6amiento. 'cnicas %tili6adas; (eor6amiento< E?tinción< *oldeamiento< Coste de resp%esta< Principio de PremacSN En los pro!lemas le$es de alimentación< la inter$ención s%ele !asarse :nicamente en procedimientos cond%ct%ales< aplicados por los padres 5pre$iamente entrenados7 y en s% propia casa< ya 9%e se trata de pro!lemas 9%e normalmente aectan a menores de # a=os y oc%rren en el 8ogar< $arias $eces al día. Es necesario 9%e los padres ad9%ieran %na n%e$a concept%ali6ación 5no c%lpa!ili6adora pero sí responsa!le7 del pro!lema de s% 8i@o como algo ad9%irido 9%e< por tanto< p%ede ser modifca!le. -e les de!e trasmitir alg%nos conocimientos !>sicos so!re alimentación y n%trición< 8acer partícipes de los o!@eti$os de la inter$ención y entrenar de orma específca en el mane@o de las estrategias 9%e ellos< como principales agentes de cam!io de la cond%cta pro!lema< de!en aplicar. En m%c8os casos es necesario inter$enir so!re las creencias erróneas de los padres so!re la alimentación del ni=o 5cantidad< tipo< $ariedad de alimentos
..1. Ne&ción #ec&' !e &(i3en4'" /a inter$ención se dirige a conseg%ir pa%latinamente 9%e el ni=o acepte los alimentos o ormas de preparar 9%e rec8a6a< para ello; -
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Desp%s de est%diar las pa%tas de alimentación< sit%aciones en 9%e se da y ganancias sec%ndarias< se dise=a %n programa de reor6amiento dierencial< en la 9%e los padres aprendan a reor6ar las apro?imaciones a la cond%cta deseada y la e?tinción 5retirada de la atención7 de la cond%cta de rec8a6o. 'ras cada apro?imación a la cond%cta deseada de!e premiarse al ni=o< adem>s de con re%er6o social< con alg:n otro re%er6o de s% agrado 9%e se 8aya pactado pre$iamente. -i el rec8a6o es al sa!or< %na estrategia es la de me6clarlo con %n alimento de s% agrado< a%mentando de orma grad%al la cantidad del alimento rec8a6ado. Principio de PremacS; se 8ace contingente la ingesta del alimento a$orito y la del rec8a6ado 5sólo se da el a$orito si ingiere el rec8a6ado7. En este caso tam!in se de!e ir a%mentando< el alimento rec8a6ado< de orma grad%al.
/os padres reci!en instr%cciones detallada< por escrito; RECAJO DE ALIMENTOS+ INSTRCCIONES GENERALES PARA LOS PADRES
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%scar comida del día en la 9%e la madrepadre p%edan dedicarle todo el tiempo. 07.02. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL |
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TRASTORNOS DE LA INGESTA Y LA ELIMINACIÓN
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Com!inar el alimento con otros alimentos 9%e enmascaren s% sa!or. Progresi$amente de!e irse a%mentando el sa!or del alimento rec8a6ado. )n procedimiento alternati$o es 8acer 9%e por cada pe9%e=a cantidad del alimento pre$iamente rec8a6ado 9%e tome< darle a contin%ación y de orma inmediata 5contingentemente7 %na pe9%e=a cantidad de %n alimento 9%e le g%sta m%c8o. De!e reor6arse de orma sistem>tica c%al9%ier intento mediante elogios< caricias< o a9%ello 9%e los padres cono6can y g%sta m%c8o al ni=o. C%al9%ier negati$a a comer< tanto $er!al< como gest%al< de!e acompa=arse de la retirada de atención. De!e cons%ltarse con el pediatra si e?iste alg:n pro!lema por9%e el ni=o no coma todo lo 9%e de!ería en %na comida. -i no 8ay pro!lema< pasado %n tiempo pr%dencial 5el 9%e s%ele emplear para comer %n ni=o de s% edad o el 9%e s%ele tardar para comer otros alimentos de consistencia similar7 se retira la comida y no se le $%el$e a dar 8asta la sig%iente comida.
de los 8>!itos de a%tonomía. En caso de 9%e el ni=o no tenga a%tonomía< se instr%ir> a los padres para 9%e insta%ren la cadena de cond%ctas para comer solo< reor6ando cada paso de la cadena. -e 8a de estim%lar al ni=o con el mane@o de c%!iertos a%n9%e al principio ens%cie m%c8o.
INSTRCCIONES GENERALAS PARA INSTARAR LA CONDCTA DE COMER SOLO -
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(eor6ar c%al9%ier intento 9%e 8aga el ni=o de coger la c%c8ara y lle$>rsela a la !oca.
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Ense=arle a 9%e $aya cogiendo pe9%e=as cantidades de comida y lle$arlas a la !oca.
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Rec&' & c'3e# "ó(i!' ;
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/as pa%tas de inter$ención son ig%ales a las de la ta!la 4< pero adaptadas a s% pro!lema. -e recomienda a los padres 9%e empiecen la inter$ención en la comida 9%e se le p%eda dedicar m>s tiempo;
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-e empe6ar> con alimentos 9%e le agraden y orecerle pe9%e=as cantidades< sin trit%rar.
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-e reor6ar> $er!almaterial c%al9%ier intento por comer sólido.
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Ante c%al9%ier negati$a se le retira la atención.
Pasado el tiempo comida y no se le comida sig%iente. Ne&4i%& & c'3e# "i n' ci#cn"4&nci&" H6e' 3&!#e+ -
estip%lado se retira la orece comida 8asta la
"e !&n !e4e#3in&!&" T* &4ención !e (&
Es importante $alorar si el ni=o tiene las 8a!ilidades adec%adas a s% edad 5!:s9%eda de atención materna7 o si se de!e a %n inadec%ado aprendi6a@e
-eg:n el ni=o $aya dominando este mo$imiento< se le $a de@ando 9%e sea l solo 9%ien co@a la c%c8ara y se la lle$e a la !oca.
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Progresi$amente y con el mismo sistema se $a 8aciendo lo mismo en otros momentos del día< de@ando para el fnal a9%ellas comidas en las 9%e se dispone de poco tiempo.
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Ay%de al ni=o a coger la c%c8ara 5tenedor o c%c8illo7 y l%ego lle$>rselo a la !oca.
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Entrenar el mane@o de cada c%!ierto en %nción de las dierentes consistencias del alimento. )na $e6 9%e 8a aprendido %n paso< de!e reor6arse sólo ese paso y no los anteriores. -i el ni=o se niega a coger el c%!ierto< no de!e 8acerse ning:n comentario. Pasado %n tiempo pr%dencial< se le retira la comida. En este caso es m%y importante 9%e no se le d la comida< de lo contrario< los pasos conseg%idos no ser$ir>n para nada. -i tiene los 8>!itos y consig%e 9%e s% madre le $aya dando la comida mientras l sig%e @%gando< seg%ir> manteniendo esa cond%cta. En esta sit%ación se %tili6ar> la acti$idad reor6ante como reor6ador c%ando 8aya comido %na cantidad de comida. Con$iene comen6ar la inter$ención en %na de las comidas deng%e esta reorgani6ación sea m>s >cil de 8acer 5E@.; la merienda7 C%al9%ier intento de comer a%tónomamente se reor6ar> $er!almente y al aca!ar de comer disr%tar> de la acti$idad l:dica pactada. C%al9%ier negati$a se acompa=ar> de retirada de la atención.
Es con$eniente 9%e pa%latinamente se incremente el tiempo de demora entre la fnali6ación de la comida y el acceso a la acti$idad l:dica. ..2. Tie3$' e "e 4&#!& en c'3e# Es necesario $alorar si se trata de %n pro!lema real o es 9%e la lentit%d contrasta con las cost%m!res amiliares o el poco tiempo 9%e los padres tienen para la comida. -
07.02. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL |
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TRASTORNOS DE LA INGESTA Y LA ELIMINACIÓN
En el caso 9%e sea la ;&(4& !e 4ie3$' !e ('" $&!#e"< la inter$ención de!e estar encaminada a reorgani6ar dic8as cost%m!res de modo 9%e el ni=o p%eda disponer de %n tiempo adec%ado para s%s comidas. -i e( ni' 4&#!& #e&(3en4e en c'3e# < se de!e compro!ar la oc%rrencia de acti$idades distractoras d%rante la comida 5@%gar< $er la tele
INSTRCCIONES GENERALES PARA REDCIR LA DRACIÓN DE LAS COMIDAS •
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,o dar al ni=o ning:n alimento entre comidas. Proc%rar 9%e no coma nada antes de empe6ar a comer. De!en pre$erse las posi!les peticiones o comportamientos 9%e p%edan interr%mpir las comidas 5la$arse las manos< ir al JC< pedir ag%a< etc.7 proc%rando 9%e los lle$e a ca!o antes de sentarse en la mesa. )tili6ar alg%nas medidas de control estim%lar< so!re todo< eliminar o 9%itar de la mesa o de s% alcance todos los o!@etos 9%e p%edan distraer al ni=o. ,o responder 5e?ting%ir7 a los comentarios de demanda de atención yo comportamientos inadec%ados 5para comer< @%gar con los c%!iertos< etc.< 9%e p%edan tener l%gar d%rante la comida. -i a%n lle$ando a ca!o los pasos anteriores es necesario red%cir m>s el tiempo< p%ede 8acerse lo sig%iente; D%rante la comida sit%ar %n relo@ de alarma delante del ni=o. Empe6ar con %n límite de tiempo ligeramente inerior al 9%e normalmente re9%iere para comer o el menor 9%e 8aya empleado en %na comida similar. Inormar al ni=o de 9%e tendr> %n determinado periodo de tiempo para comer< y 9%e c%ando ese tiempo aca!e sonar> el relo@. -i c%ando s%ena el relo@ c%ando 8a terminado todo se le premiar> con %no de los reor6adores 9%e pre$iamente se 8ayan acordado. -i no 8a terminado< se le retirar> el plato de la
mesa y no se le dar> el premio. •
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D%rante el pla6o esta!lecido p%ede inormarse al ni=o< se=alando el relo@< de cómo lo est> 8aciendo. ,o de!en 8acerse otro tipo de comentarios d%rante las comidas. /as red%cciones de tiempo de!en ser m%y grad%ales. -i 8a comido dentro del límite< se le dar> el reor6ador pactado. -i no es así se le retira el plato sin 8acer ning:n comentario. En este caso no podr> o!tener el reor6ador pactado por ning%na otra $ía.
C%ando el tiempo 9%e tarda el ni=o en comer es de!ido a la !ifc(4&! !e 3&"4ic&# ' 4#&&# (& c'3i!& < se de!e instr%ir a los padres para 9%e ellos 5o el propio ni=o seg:n la edad7< raccionen el alimento en porciones m%y pe9%e=as< aseg%r>ndose 9%e sólo se introd%ce en la !oca %na porción cada $e6. De!e reor6arse al ni=o cada $e6 9%e consiga tragar< a%n9%e al principio es con$eniente reor6arle sólo por el intento. -e de!e empe6ar por alimentos 9%e g%sten al ni=o y< de orma progresi$a< ir a=adiendo alimentos 9%e c%este m>s masticar. Para alg%nos< la comida es %na &c4i%i!&! &<##i!& y por ello comen m%y deprisa. /a estrategia s%ele consistir en pactar %n tiempo mínimo 5progresi$amente cada $e6 m>s amplio7 9%e el ni=o de!e emplear para comer. -i llega al fnal del tiempo< se le premia de@>ndole acceder a s% acti$idad a$orita< sino< se de!e 9%edar en la mesa 8asta 9%e el tiempo se termine. En estos casos< tam!in es recomenda!le 9%e los miem!ros de la amilia sir$an de modelo< es decir< coman despacio y no se le$anten de la mesa 8asta 9%e se c%mpla la 8ora pactada.
... *ó3i4'" /o 8a!it%al en estos casos es 9%e los padres primero 8ayan ac%dido al pediatra y< %na $e6 descartado c%al9%ier pro!lema org>nico< se diri@an al psicólogo. /o rec%ente es o!ser$ar la e?istencia de %na relación %ncional con determinadas sit%aciones< normalmente de rec8a6o 5est o no $inc%lada a la comida7< 9%e s%elen estar mantenidas por las ganancias sec%ndarias 5atención< e$itación de o!ligaciones7 9%e el ni=o reci!e c%ando se da el $ómito. Por tanto< s%ele re9%erir la reorgani6ación de las contingencias de reor6amiento. ,o de!e de ol$idarse la posi!ilidad< poco rec%ente< de 9%e el $ómito se 8aya independi6ado de la cond%cta 9%e originalmente lo pro$oca!a< prod%cindose a8ora< de orma a%tom>tica. En estos casos< se o!ser$a 9%e las consec%encias del $ómito ya no son reor6antes< sino ne%tras y rec%entemente desagrada!les< por lo 9%e la inter$ención< no re9%iere la reorgani6ación de las contingencias de reor6amiento< sino 9%e de!e centrarse en ense=ar al 07.02. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL |
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TRASTORNOS DE LA INGESTA Y LA ELIMINACIÓN
ni=o en detectar c%al9%ier se=al o indicio 9%e an%ncie la aparición del $ómito a%tom>tico y eliminar dic8a se=al mediante %na acción contraria. ómitos relacionados con alg:n pro!lema de alimentación. 5Por asco< por !olales son las ganancias sec%ndarias 9%e el ni=o o!tiene como consec%encia del $ómito 5atención de los padres< darle algo 9%e le g%sta c%ando se elimine la contingencia entre el $ómito y la ganancia sec%ndaria. ómito por rec8a6o a %na sit%ación a@ena a la comida. E@.; e$itar ir a la esc%ela. /a inter$ención se orienta 8acia dos $ías; -
Indagar los moti$os por los 9%e la esc%ela es desagrada!le para el ni=o y tratarlos adec%adamente.
A!ordar la cond%cta de e$itación de la esc%ela< 8aciendo 9%e el ni=o ac%da al colegio a pesar de 8a!er $omitado. 5para eliminar la contingencia $ómitoe$itación7. C%ando el $ómito se mantiene por s%s consec%encias< tanto si est>n relacionadas con pro!lemas de alimentación como si se de!en al rec8a6o de %na sit%ación dierente de la comida< es con$eniente e?plicar a los padres 9%e la sit%ación se -
mantiene por aprendi6a@e< pero 9%e esto no 9%iere decir 9%e el ni=o manip%le de orma intencionada la sit%ación. Para e$itar %na c%lpa!ili6ación innecesaria< e incl%so contraprod%cente< es necesario 9%e comprendan 9%e se trata de %n aprendi6a@e< como tantos en n%estra $ida< 9%e se mantiene de orma a%tom>tica< por s%s consec%encias reor6antes.
.>. C'nc("i'ne" 4en!enci&" !e ;4#' El entrenamiento a padres 8a demostrado ser %na orma eecti$a y efciente para sol%cionar los pro!lemas de rec8a6o de alimentos en ni=os pe9%e=os o con difc%ltades moderadas de aprendi6a@e. /as inter$enciones cond%ct%ales 8an demostrado ser eecti$as para resol$er las pro!lem>ticas de la ingestión alimentaria en la inancia y son el componente esencial para el tratamiento de estos pro!lemas. )n aspecto 9%e de!ería ser prioritariamente in$estigado< es la adec%ada delimitación concept%al de lo 9%e constit%ye %n pro!lema de ingesta< lo 9%e re9%eriría %n est%dio de c%>les son los par>metros de la ingesta normal en los ni=os de cada gr%po de edad.
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