Los Bebés y Sus Madres [Donald Winnicott]

Los bebés y sus madres

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D.W. Winnicott

Los bebés y sus madres Prólogo de Sir Peter Tizard

Compiladores Clare Winnicott, Ray Shepherd y Madeleine Davis

. e d·ltona ~. 1 PAIDOS Mhic::o - Bumos Aita - Barcelona

Indice

.. Titulo original: Babies and /heir Mo/hers Publicado en inglés por Free Association Books, Londres

Traducción de Laura Turner Cubierta de Vlctor Viano

Prólogo, de Sir Peter Tizard ... ......... ................... ..... 9 Prefacio de los compiladores ................................. .. 15

la. edición en México, 1990

1. La madre de devoción corriente ......................... 19 Qu~n ri¡urosamenle prohibklas, sin la autorización escrita de 105 titulares del .. Cop)'ri,htlt, bajo las sanciones establecidas en las 1t)'6, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos il reprogran. )' el tratamiento inrormatico. y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

© 1987 by the Winnicott Trust

© de todas las, ediciones en castellano, Ediciones Paidós Ibérica, S.A. Mariano Cubl, 92 . 08021 Barcelona, Editorial Paidós, SAICF, Defensa, 599 - Buenos Aires.

© de esta edición Editorial Paidós Mexicana, S.A. Guanajuato 202·302 06700 Col. Roma México, D.F. Tels.: 564-5607 • 564·7908

ISBN: 968-853·158·8

2. Saber y aprender ................................................ 33 3. La: lactancia natural como una forma de comunicación.................. .......................... ...... ..... .. .. .... 41 4. El recién nacido y su madre ............................... 55 5. El comienzo del individuo .................................. 73 6. Salud ambiental en la infancia .......................... Sostén y manejo.................. ................ ............... Relaciones objetales ........................................... Manejo de las excreciones ..................................

7. La contribución del psicoanálisis a la obstetricia ............ ~. . . ............................. . ......................... 95

Impreso en México Printcd in Mexico

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El papel del psicoanálisis... ............. ..... ... ...... ..... 95 La madre sana ....... ........... ..... ........ ........·.···· ······· 99 La madre que no es sana ...... : .. .. ........... ............. . 102 El manejo de la madre con su bebé .................... 104

Prólogo Sir Peter Tizard*

8. La dependencia en el cuidado del niño ....... .... ... 111 9. Comunicación del bebé con la madre y de la madre con el bebé: comparación y contraste ..... 119 Fuente original de cada capitulo ........ ..... :... ..... .. ... .. 139 Notas preliminares para "Comuni.c ación del bebé con la madre y de la madre con el bebé: comparación y contraste". Fechadas el 20 de noviembre de 1967 ...... ... ..... .. ..., ................ .. ;.. ............ .... 141 Nota bibliográfi~a ............... ............... ...................... 145 Indice analítico ......... .............. ......... ......... ... ............ 147

Donald Winnicott era pediatra antés de convertirse en psicoanalista y psiquiatra de niños, y perseveró en la consulta pediátrica ordinaria durante la mayor parte de su vida activa. Considero un gran privilegio que los compiladores de este libro me hayan invitado a prologarlo, por cuanto el doctor Winnicott fue, entre los miembros de la generación anterior a la mía, el pediatra a quien más he admirado y de quien más he aprendido. . Los compiladores, seleccionando entre numerosos trabajos inéditos y recurriendo a unos pocos que habían sido publicados en revistas especializadas y que no son hoy fácilmente accesibles al lector corriente, han reunido nueve capítulos que proporcionan una des-cripción coherente de la vida temprana del bebé normal y de su emocionalmente inseparable madre o sustituto materno. . Salvo el capítulo 2, los trabajos que incluye este libro no están dirigidos a las madres. "La madre", dice • Ex presidente de la Asoc;'ación Británica de Pedia~ría.

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el autor en el capítulo 6, "no puede 'aprender lo que debe hacer ni de los libros ni de las enfermeras o médicos". En realidad, esas fuentes de as~soramiento pueden producir más daño que beneficio. Para el "experto" en el cuidado de niños, explicar a las madres la enorme importancia de lo que hacen por sus bebés equivale a volverlas conscientes, con el resultado de que entonces "hacen todo menos bien". El libro está dedicado en cambio a quienes aspiran a asesorar: médicos, parteras y enfermeras. El mensaje que Winnicott les transmite es que deben fomentar la confianza de la madre en sí misma y en su capacidad de ayudar al bebé a lo largo del complejo pero natural proceso de desarrollo desde la completa dependencia de la madre e identificación con ella hasta la autonomía. Las hipótesis de Winnicott sobre el desarrollo emocional temprano. del bebé y su facilitación por la madre han ejercido una influencia provechosa en la práctica pediátrica durante las últimas tres décadas y lo seguirán haciendo en el futuro,. De igual modo, sus opiniones han producido tm efecto beneficioso, no siempre reconocido, en otros profesionaies que se ocupan de los recién nacidos y los bebés, como los tocólogos y las parteras, los visitadores sanitarios y los trabajadores sociales, incluidos los que se especializan en la adopción. Este libro debería contribuir a afianzar esa influencia en todos los grupos profesionales cuya práctica se basa en el conocimiento del desarrollo humano natural. Quizá la lección más importante que nos brinda el "experto" es que no debemos entrometernos innecesariamente y que, más que enseñar a 10

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las madres, lo que tenemos que hacer es aprender de ellas. Winnicott escribía bien, muy bien a veces, en ocasiones bastante mal, pero se destacaba sobre todo como conferencista y conversador brillante. Para expresar sus opiniones en forma clara y vivaz necesitaba la proximidad de un auditorio, y sabía modificar el estilo y el contenido de su discurso oe acuerdo con el nivel de comprensión y el estado de ánimo de quienes lo escuchaban, se tratara de una persona o de varios centenares. ¡Lástima que no hubiera un ' Boswells1, o mejor aun una docena de Boswells, para registrar sus conversaciones! Un aspecto satisfactorio de este libro es que, de sus nueve capítulos, seis son conferencias y uno una charla radiofónica; son por lb tanto más agradables de leer y más fáciles de comprender que algunos de sus ensayos destinados a la imprenta. En la conferencia titulada "Comunicación del bebé con la madre y de la madre con el bebé" (cap. 9), afirma: "Podríamos examinar 10 patológico o lo normal; como resulta más simple examinar lo normal, elegiré esta alternativa". Quizá para Winnicott era más simple describir la buena comunicación que la mala comunicación entre el bebé y su madre, pero en general no es cierto que la "normalidad" sea más fácil de describir que la "anormalidad", y 10 mismo puede decirse de la felicidad y la desdicha. Winnicott lo sabía muy bien y así.1o enseñaba. No obstante, uno de 1

Referencia a James Boswells, bi6gr~fo de Samuel Johnson.

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los méritos de este libro es que en su mayor parte no se ocupa de la mala salud mental sino del concepto mucho más esquivo de salud mental, cuya característica es el predominio de la flexibilidad sobre la rigidez en la organización defensiva, segun él mismo lo expresó en otro lugar (Home is Where We Start From, Penguin, 1986, pág. 232). La validez del psicoanálisis como instrumento de aprendizaje y como terapia sigue siendo objeto de controversia. El hecho de que Winnicott haya derivado su excepcional conocimiento del desarrollo temprano no sólo de la observación directa de los bebés y sus madres (que llevaba a cabo principalmente en su clínica pediátrica para pacientes externos) sino también del psicoanálisis de adultos, basta para hacerme pensar bien de la práctica psicoanalíti«a. Hay partes del libro en que la exposición se vuelve intrincada, pellO la concentración que se requiere para comprender lo que Winnicott quiso decir debería incitar a los lectores a pensar por sí mismos y a formular sus propios juicios. La mayor parte de los capítulos, con todo, son de lectura fácil y agradable. Abundan en ellos las observaciones sorprendentes y divertidas. Mi ·pasaje preferido dice así: "Gran parte de la vida de vigilia del bebé en urí comienzo tiene que ver con la alimentación. En cierto modo, el bebé está acumulando material para sus sueños" (cap. 3). ¡Bellamente expresado! Y sin embargo, Donald Winnicott era un maestro en el arte de próvocaJ: risa por medio del "desastre inminente". Es difícil creer que si hubiera pronunciado esta conferencia, que en realidad fue leída en su ausenciaJ no hubiera hecho un agregado

-después de una pausa cuidadosamnte calculadarespecto de que a la nutrición se la daba por supuesta. Pese a la advertencia de Winnicott de que las madres . no pueden aprender de los. libros lo que se necesita de ellas, este libro lo podrían leer con provecho y agrado, pero sólo después de haber criado a sus hijos poniendo en juego -como suelen hacerlo- un "quehacer materno suficientemente bueno". En cuanto a otros posibles lectores, diría lo siguiente: el elogio excesivo, y con mayor razón la pretensión de hacer obligatoria su lectura, perjudica a cualquier libro, por valioso que sea; lo más que puedo desear para Los bebés y sus madres de Donald Winnicott es que se encuentre a disposición de los profesores y alumnos de las diversas profesiones a las que corresponde asesorar sobre el cuidado de los bebés .. Su atenta lectura debería volverlos más conscientes y facilitar su comprensión del desarrollo temprano natural de los bebés y de los efectos que, para bien o,para mal, puede producir la intervención de los profesionales.

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Enero de 1988

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Prefacio de los compiladores

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En los años que siguieron a la muerte de Donald Winnicott, ocurrida en 1971, se decidió que sus trabajos inéditos o aparecidos sólo en revistas o antologías fueran reunidos y publicados bajo su nombre. Los que este libro incluye tratan específicamente de los procesos psicológicos que tienen lugar en el bebé al tiempo de su nacimiento o poco después, cuando "el bebé y la madre no están aún separados en la mente rudimentaria del bebé"; en ellos se examinan las consecuencias que cabe extraer sobre el cuidado del recién nacido y su madre. Esperamos en especial que el libro resulte útil y atractivo para ios profesionales de este campo y que una nueva generación de lectores pueda sacar provecho de la capacidad de Winnicott para distinguir lo perdur;lble de lo effmero. Ray Shepherd Londres, 1986 Madeleine Davis

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Los bebés y sus madres

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1 La madre de devoción corriente*

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¿Cómo decir algo nuevo sobre un tema bien conocido? Mi nombre ha sido vinculado a esta frase, y quizás debiera, en primer término, dar una expliéación al respecto. . En el verano de 1949 iba caminando con Isa Benzie, productora de la BBC, quien actualmente está jubilada y cuyo nombre me place recordar, y ella estaba diciendo que yo podría dar una serie de nueve charlas sobre cualquier tema que me agradara. Ella estaba, evidentemente, tratando de hallar un slogan, pero yo lo ignoraba. Le contesté que no tenía ningún interés en decirle a la gente qué hacer. Por empezar, yo no lo sabía. Pero que me gustaría hablarles a las . madres sobre lo que hacen correctamente, por el simple hecho de que cada una de ellas realiza con devoción la tarea a su cargo, que consiste en cuidar un niño, o quizás mellizos. Dije que esto sucede corrientemente, y que un niño que no sea atendido desde el • La información sobre la fuente de cada capítulo, su publicación anterior o el auditorio original puede consultarse en la página 139. (Comps.)

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comienzo por una especialista constituye una excepción. Isa Benzie halló la clave en cuestión de se~?-­ dos, y exclamó: "¡Espléndido! La Madre de DeVOClOn Corriente." y así fue. . Como imaginarán he sido un tanto ridiculizado debido a esta frase, y hay muchas personas que suponen que soy sentimental con respecto a las madres, que las idealizo, que no tomo en cuenta a los padres, y que no puedo entender que algunas madres s~n bastante terribles o realmente ineptas. Me veo oblIgado a 's oportar estos pequeños inconvenientes porque no estoy avergonzado de la connotación de estas palabras. Existe otra crítica que proviene de aquellos que además me' han oído decir que el fracaso de las madres en actuar con devoción corriente es uno de los factores en la etiología del autismo. Esto se entiende como una acusación cuando uno realmente sigue la lógica y se refiere a los efectos del fracaso de la ma~re de devoción corriente. ¿Pero no es natural que, SI lo que llamamos devoción es realmente importante, su ausencia o un fracaso relativo en esta área tenga consecuencias desfavorables? Retomaré el tema cuando analice qué es lo que se entiende por c~lpa . . Considero que no puedo evitar decIr c.osas obvl,a,s. Es una observación trivial que cuando dIgo devoclOn simplemente quiero significar devoción. Supongamos que usted es el encargado de acomodar las fl~res ~el altar de su iglesia al final de cada semana. SI esta a cargo de esa tarea, simplemente no la olvidará. Los viernes, usted se asegura de que las flores estén allí para acomodarlas; o, si tiene gripe, telefoneará a 20

alguien o le enviará un mensaje con el lechero, aunque no le agrade que sea otra persona la que acomode. las flores. Pero los domingos, cuando los fieles se reúnen, el altar nunca está vacío o con flores marchitas en floreros sucios que desmerezcan el santuario en vez de adornarlo. Y sin embargo no puede decirse, espero, que usted esté ansioso y preocupado desde el lunes hasta el jueves. El asunto está simplemente adormecido en algún lugar de su mente, y se despierta, y lo despierta a usted el viernes, o quizás el sábado. De un modo similar, las mujeres no pasan el tiempo alborotadas pensando que deberían estar cuidando un bebé. Juegan al golf, tienen un trabajo que las absorbe, incurren naturalmente en todo tipo de conductas masculinas tales como ser irresponsables, dar todas las cosas por seguras o correr carreras de autos. Esto equivale al período que va de lunes a viernes, en el ejemplo de las flores del al taro Luego, un día, descubren que se han convertido en anfitrionas de un nue~o ser humano que ha decidido instalarse y que, como el personaje interpretado por Robert Morley en El hombre que vino a cenar, va incrementando sus demandas hasta un día lejano "en que vuelven a reinar la paz y la tranquilidad, y en que ellas pueden volver a expresarse de un modo más directo. Durante este prolongado viernes-sábadodomingo, han estado en una fase de expresión a través de la identificación con lo que con suerte se convierte en un bebé, y se vuelve autónomo, mordiendo la mano que le dio de comer. Sucede que existe este útil período de nueve meses , 21

durante el cual hay tiempo para que la mujer realice un pasaje gradual de un tipo de egoísmo al otro.' El mismo fenómeno puede ser observado en el padre; también ocurre con la gente que decide adoptar un bebé se convence de la idea de adoptar, se exalta, y lleg; a un pun:to en el que el bebé debe materializarse; desafortunadamente para los que adoptan, a veces surge una decepción en este momento, y cuando encuentran al bebé, ya no están tan seguros de desearlo. ' Quiero , hacer hincapié en la importancia de este período de preparación. Cuando era estudiante de medicina, tenía un amigo que era poeta. Varios de nosotros -él incluido-- compartíamos un excelente alojamiento ~n los suburbios de North Kensington. Así es como encontramos el alojamiento: Mi amigo 'el poeta, que era muy alto y perezoso y fumaba sin cesar, iba caminando por un barrio cuando vio una casa que parecía agradable. Tocó el timbre. Una mujer le abrió la puerta, y a él le gustó la expresión de su rostro. Entonces, le dijo: "Quisiera alojarme aquí." Ella dijo: "Tengo un cuarto libré. ¿Cuándo vendrá usted?" El respondió: "Ya estoy aquí." Entonces entró en la casa y, cuando la mujer le mostró el cuarto, dijo: "Estoy enfermo, así que me acostaré ya mismo. ¿A qué hora sirven el té?" Y se acostó y permaneció en cama durante seis meses. En pocos días, todos estábamos cómodamente instalados en la casa, pero el poeta era el favorito de la dueña. Pero la naturaleza ha decretado que los bebés no eligen a sus madres. Simplemente llegan, y las madres tienen tiempo para reubicarse, para descubrir 22

q.u e , por unos meses, su Oriente no está en el este smo en el centro (¿o tal vez un poco descentrado?). Yo sugiero, como ustedes saben, y supongo que tod? el mundo está de acuerdo, que corrientemente la mUjer entra en una ·fase (de la que corrientemente se recupera durante las semanas y los meses que siguen al nacimiento del bebé) en la cual, en gran medida, ella es el bebé y el bebé es ella. No hay nada místico en .esto. Des~ués de todo, ella fue un bebé alguna vez, y. ben~ en SI el recuerdo de haber sido un bebé; tambIén tiene recuerdos de haber sido cuidada, y estos r~cue.rdos la ayudan o interfieren en sus propias expenenClas como madre. Creo que, para el momento en que el bebé está m~duro para el nacimiento, la madre, si ha sido bien cUIdada po: s.,u compañero o por el Estado, o por ambos, esta preparada para una experiencia en la cual sabe perfectamente bien cuáles son las necesidades ~el bebé 1 Ustedes comprenderán 'que no me refiero sImplemep.te a su capacidad de saber si el bebé está o no hambriento, o algo por el estilo' me refiero a una cantidad ,de cosas ,sutiles, cosas que ~ólo mi amigo, el poet.a podna expresar con las palabras apropiadas. Por mI parte, me conformo con utilizar la palabra sostén y con extend.e r su significado a todo lo que la madre es y hace en este período. Considero que se trata ?e un período crítico, pero apenas me atrevo a deCIrlo porque sería una pena que una mujer mostras~ afectación justamente en un momento en el que trende naturalmente a comportarse en forma espontánea. Esto es lo que ella no puede aprender de los libros. Ni siquiera Spock le resulta útil precisamente 23

en este momento, en el que siente que el bebé necesita ser tomado en brazos, o acostado, ser dejado solo o cambiado de posición en la cuna, o cuando ella sabe que lo esencial es la más simple de todas las exp~rien­ cias, aquella basada en el contacto . en ausenCIa d.e actividad en la cual existe un espaCIO para el sentImiento d~ unidad entre do's personas que en realidad son dos y no una sola. Estas cosas le dan al beb~ la oportunidad de ser, a partir de la cual puede sur!p-r a continuación todo lo que tiene que ver con la aCCIón y con la interacción. Aquí .está la base para lo que gradualmente se convierte, para el niño, en la experiencia de ser. Todo esto es sumamente sutil, pero su continua reiteración cpnstituye la base de la capacidad de sentirse real del bebé. Con esta capacidad el bebé puede enfrentar al m~ndo, o, mejor dicho , puede avanzar en los procesos madurativos que hereda. Cuando se dan estas condiciones, como generalmente ocurre, el bebé puede desarrollar la capacidad de experimentar sentimientos que hasta cierto punto se corresponden c~n los de una madre identificada con su bebé, o, meJor dicho, intensamente dedicada a su bebé y a todo lo que sea el cuidado de su bebé. A los tres o cuatro meses el bebé es a veces capaz de demostrar que sabe lo que' significa ser una madre, es decir, lo que significa ser una madre en estado de consagración a algo que no es precisamente ella misma. . . . Es preciso recordar que lo que aparece InICIalmente a una edad temprana requiere largo tiempo para establecerse como mecanismo más o menos fijo dentro de los procesos mentales del niño . 24

Como es de esperar, lo que estuvo presente alguna vez puede ciertamente perderse. Pero lo que considero importante aquí es que lo más complejo sólo puede surgir a partir de lo más simple, y en un individuo sano, la complejidad de la mente y la personalidad se desarrolla de modo y con un crecimiento uniforme, siempre de lo simple a lo complejo. Con el tiempo, el bebé comienza a necesitar que su madre falle en adaptarse, siendo esta falla también un proceso gradual que no puede aprenderse en los libros . Sería molesto para un niño seguir experimentando omnipotencia cuando ya está en condiciones de tolerar frustraciones y fallas relativas del ambiente . ¡Se puede obtener bastante satisfacción de la rabia!, siempre que ésta no se convierta en desesperación. Cualquier padre sabe a qué me refiero cuando digo que aunque haya sometido a su bebé a las frustraciones más terribles, nunca lo ha decepcionado, o se~, que el apoyo de su yo al yo del bebé ha sido confiable. El bebé nunca se despertó llorando y encontró que no había nadie que lo escuchara. Cuando comenzó a hablar, tampoco se lo quiso distraer con mentiras. Pero, por supuesto, todo esto implica no solamente que la madre fue capaz de preocuparse por el cuid'ado de su hijo, sino que además tuvo suerte. No necesito enumerar las cosas que pueden ocurrir hasta en las familias mejor organizadas . De todos modos, mencionaré tres ejemplos para ilustrar tres tipos de problemas. El primero es puramente fortuito: una madre se enferma y muere, y no puede evitar faltarle a su hijo precisamente del modo en que odia hacerlo. O vuelve a quedar embarazada en un plazo menor que el que 25

había considerado apropiado. Hasta cierto punto se la podría considerar responsable de esta complicación, pero estas cosas no son tan simples ni tan fáciles de controlar. O una madre se deprime y siente que no le está dando a su hijo lo que éste necesita, pero no puede evitar tal estado de ánimo, que bien puede ser una reacción ante algo que ha irrumpido en su vida privada. En este caso, 'si bien es cierto que está cal:lsando problemas, nadie podría culparla. En otras palabras, por muy diversas razones algunos niños son defraudados cuando aún no están capacitados para evitar que su personalidad resulte dañada o mutilada a causa de ello. En este 'punto, debo retomar la idea de la culpa. Es necesario que seamos capaces de considerar el crecimiento y el desarrollo humanos con todas sus complejidades lnternaa o personales para ,el niño, y que podamos decir: aquí ha fallado el factor de la madre de devoción corriente, sin culpar a nadie. Por mi parte, no tengo ningún interés en adjudicar culpas. Las madres y los padres se culpan a sí mismos, pero ésta es otra cuestión, y efectivamente se sienten culpables de cualquier cosa, de tener un hijo mogólico, por ejemplo, de lo cual ciertamente no se los puede hacer responsables. Pero debemos ser capaces de examinar la etiología y de afirmar, si es necesario, que algunas de las alteraciones que encontramos en el desarrollo se deben a una falla del factor "madre de devoción corriente" en un determinado punto o etapa. Esto no tiene nada que ver con la responsabilidad moral. Es otra cuestión. De todos modos, ¿cuán bueno hubiese sido yo como madre? 26

Pero existe un motivo especial por el que creo que debemos ser capaces de adjudicar importancia etiológica (no culpa), y es que éste es el único modo en que podemos reconocer el valor positivo del factor "madre de devoción corriente": la necesidad vital para cada bebé de que alguien facilite las primeras etapas de los procesos de crecimiento psicológico, o psicosomático, o, mejor dicho, el crecimiento de la más inmadura y absolutamente dependiente personalidad humana. En otras palabras, no creo en la historia de Rómulo y Remo, por más respeto que me merezcan las lobas. Fue un ser humano quien halló y cuidó a los fundadores de Roma, si hemos de admitir que hay algo de cierto en este mito. No quiero decir con esto que nosotros como hombres y mujeres les debemos algo a las mujeres que 'hicieron eso por cada uno de nosotros, No les debemos nada . Pero estamos obligados a aceptar racionalmente el hecho de que, en un principio, éramos absolutamente dependientes (en lo psicológico), y que absolutamente significa absolutamente. Por fortuna, nos encontramos con la devoción corriente. "

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¿Es posible decir algo acerca de los motivos por los cuales es necesario que una madre sea capaz de realizar en un comienzo esta íntima' adaptación a las necesidades de su hijo?! Es fácil decir bastante acerca de 1 Los pasajes que siguen fueron hallados junto con la charla precedente entre los papeles del Dr. Winnicott. (Comps.)

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las necesidades más obvias, aunque más complicadas, de los niños mayores y de aquellos que han tenido éxito en la evolución desde la relación exclusiva con sus madres hasta las relaciones triangulares. Es evidente que los niños necesitan un entorno estable dentro del cual resolver sus conflictos de amor y odio y sus dos tendencias principales, una basada en una orientación hacia el progenitor. del mismo sexo, y la otra basada en una orientación hacia el progenitor del sexo opuesto. En este sentido puede hablarse de contiendas homo y heteroséxuales en las relaciones objetales. U stedes querrán, de todos modos, que intente . explicar las necesidades del niño en esta temprana etapa en la cual casi siempre existe una figura mater~ na que está en condiciones de no tener muchas otras pl'eocupacion~s en un período en el cual la dependencia del bebé es absoluta. He escrito bastante sobre este tema, y no puedo hacer más que resumirlo si tengo que explicarlo en pocas palabras. Quiero destacar que en estas primeras semanas de vida, tan importantes, las etapas iniciales de los procesos madurativos tienen su primera oportunidad de convertirse en experiencias para el bebé. Cuando el entorno facilitador es suficientemente bueno, debiendo ser éste humano y personal, las tendencias heredadas del bebé hacia el crecimiento alcanzan sus primeros logros importantes. Podemos dar ciertas denominaciones a estos logros. El principal es la integración. Todas las partículas de sensación y de actividad que conformam .aquello que conocemos como un determinado bebé comienzan a unirse de manera tal que exis28

ten momentos de integración en los cuales el bebé es una unidad, aunque, por supuesto, una unidad altamente dependiente. Decimos que el apoyo del yo de la madre facilita la organización del yo del bebé. A la larga, el bebé se vuelve capaz de afirmar su propia individualidad y hasta de experimentar un sentido de identidad. Todo esto aparenta ser muy simple cuando funciona bien, y se basa en la relación más temprana, en la cual el bebé y la madre están de acuerdo. No . hay nada místico en esto. La madre tiene con el bebé un tipo de identificación muy compleja, por cuanto se siente muy identificada con él pero, indudablemente, sigue siendo adulta . El bebé, por otra parte, tiene una identidad con la madre en los tranquilos momentos de contacto que, más que logros del bebé, son logros de la relación que la madre hace posible . Desde el punto de vista del bebé no existe nada más que el bebé y, en consecuencia, al comienzo la madre es parte de él. En otras palabras, aquí se produce algo que la gente denomina identificación primaria . Esto es el comienzo de todo, y le da un sentido a palabras tan simples como ser. Podríamos utilizar la palabra afrancesada existir y hablar sobre la existencia, y podríamos transformar esto en una filosofía y denominarla existencialismo, pero por un motivo u otro preferimos comenzar con la palabra ser y seguir con la enunciación yo soy. Lo importante es que yo soy no significa nada a no ser que, en un comienzo, yo sea uno junto con otro ser humano que aún no se ha diferenciado. Por esta razón, es más correcto hablar de ser que utilizar los términos yo soy, que pertenecen a la siguiente etapa. 29

Nunca se destacará lo bastante el hecho de que el ser es el comienzo de todo, sin el cual el hacer y el se r objeto de carecen de significado. Es posible inducir a un bebé a la alimentación y al funcionamiento de todos los procesos vitales, pero el bebé no siente estas cosas como experiencias a menos que esté basado en un cuántum de ser suficiente como para establecer el sí-mismo que finalmente es una persona . . Lo opuesto a la integración es una falla en la integración, o la desintegración a partir de un estado de integración. Esto es intolerable. Es una de las angustias inconcebibles más básicas de la infancia, que se evitan por medio del tipo de cuidado corriente que d~ hecho casi todos los niños reciben de un ser humano adulto. Enumeraré muy brevemente uno o dos procesos básicos de cr~cimiento similares. No se puede dar por sentado que la psique del niño se formará adecuadamente en conjunción con el soma, es decir, con el cuerpo y su funcionamiento. La existencia psicos?mática es un logro, y aunque se basa .en una tendencla ~ere­ dada hacia el crecimiento, no puede concretarse sm la activa participación de un ser huínano que sostenga y cuide al bebé. Una falla en esta área está relacionada con todas las dificultades que afectan a la salud física, las cuales se originan en realidad en la inestabilidad de la estructura de la personalidad. Ustedes podrán comprobar que la falla de estos procesos tempranos de crecimiento nos conduce inmediatamente al tipo de sintomatología que encontramos en los hospitales psiquiátricos, de manera que la prevención de las enfermedades mentales debe comenzar con el cuidado de

los nmos y con todo lo que hacen naturalmente las madres que quieren tener un bebé a quien cuidar. Otro aspecto que podría mencionar tiene que ver con los comienzos de las relaciones objetales. Esto ya se aproxima a una visión más compleja de la psicología. Sin embargo, ustedes reconocerán el modo en que, cuando existe una buena relación entre el bebé y la madre, comienzan a aparecer objetos que el bebé puede usar en forma simbólica; no solamente el dedo para chupar sino además, algo para agarrar, que puede llegar a ser un juguete. Una falla en este punto debe ser evaluada en ·términos de un fracaso de la capacidad para las relaciones objetales. Podrá observarse que, aunque al principio nos referíamos a cosas muy simples, también nos refería. mos a aspectos de vital importancia, aspectos que conciernen al establecimiento de las bases para la salud mental. Gran parte de la evolución tiene lugar im etapas posteriores, pero sólo cuando existe un buen comienzo todo lo que se realiza en las etapas posteriores puede ser efectivo. A veces las madres se alarman al pensar que lo que están haciendo tiene tanta importancia, y, . en ese caso, es mejor no decírselo. Saberlo las hace actuar con afectación, y entonces los resultados ' no son tan buenos. No es posible aprender estas cosas, y la ansiedad no es un sustituto para este tipo tan simple de amor, que es casi físico. Ustedes me preguntarán, ¿por qué entonces preocuparse por señalar todo esto? Pero q'uiero recalcar que alguien debe preocuparse por estas cosas, porque de lo contrario nos olvidamos de la importancia de estas relaciones tempranas e interferimos con ellas fácilmente. Esto es

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algo que no debemos hacer jamás. Cuando una madre simplemente tiene la capacidad de ser madre, nunca debemos interferir. Ella no será capaz de luchar por sus derechos porque no comprenderá. Todo lo que sabrá es que ha sido herida. Pero la herida no es un hueso roto o un corte en el lirazo. Es un daño en la personalidad del bebé. Cuán frecuentemente. sucede que una madre se pase años de su vida intentando reparar esta herida que en realidad fue causaoa por nosotros al interferir innecesariamente en algo tan simple que parecía no tener importancia. [1966]

2 Saber y aprender

Una joven madre tiene mucho que aprender. Los especialistas le dan datos útiles acerca de la introducción de alimentos sólidos en la dieta, de las vitaminas y el uso de las tablas de peso; y a veces le hablan acerca de cosas bastante diferentes, por ejemplo, de su reacción cuando su hijo rechaza la comida. Me parece importante que ustedes' distingan con claridad.la diferencia entre estos dos tipos de conocimiento . Lo que ustedes hacen y saben por el simple hecho de ser madres, está tan lejos de lo que saben a partir del aprendizaje como' lo están las costas oriental y occidental de Inglaterra. Cualquier cosa que se diga en este sentido, es poco. Así como el profesor que descubrió las vitaminas que previenen el raquitismo tiene realmente algo qu.e enseñarles, también ustedes tienen algo que enseñarle a él en relación con el otro tipo de conocimiento, el que ustedes adquieren naturalmente. La madre que amamanta a su bebé no debe preocuparse por las grasas y las proteínas mientras , En esta charla radiofónica, Winnicott se dirige a las madres. Véase la pág. 139. (Comps.)

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está completamente dedicada al control de las primeras etapas. En el momento del destete, alrededor de los nueve meses, cuando el bebé se vuelve menos exigente, la madre está más libre para estudiar los datos y consejos que le ofrecen médicos y enfermeras. Desde luego, hay muchas cosas que no puede saber intuitivamente, y desea que le expliquen la forma de introducir los sólidos en la dieta y cómo utilizar los alimentos disponibles de manera que el bebé crezca y se mantenga saludable. Pero debe esperar hasta el momento en que su estado de ánimo le permita recibir esta información. Es fácil ver que años de brillantes investigaciones respaldan los consejos del médico acerca de las vitaminas, y admirar el trabajo del científico y la autodisciplina que dicho trabajo implica, y sentirnos agradecidos cuando lq¡¡ resultados de la investigación permiten evitar muchos sufrimientos, quizás por medio de una indicación tan simple como la de agregar I;lnas gotas de aceite de hígado de bacalao a la dieta. Al mismo tiempo el científico puede admirar la comprensión intuitiva de la madre, que le permite cuidar a su hijo sin haber aprendido a hacerlo. En realidad, yo diría que la riqueza esencial de esa comprensión intuitiva consiste en que es natural y no ha sido alterada por el aprendizaje. Lo más difícil cuando se preparan charlas o libros sobre el cuidado de los niños es encontrar el modo de no interferir con el comportamiento 'n atural ' de las madres, brindándoles al mismo tiempo una información útil y precisa .sobre los hallazgos de la investigación científica.

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Quiero que ustedes confíen en su' capacidad como madres y que no crean que, porque no saben mucho de vitaminas, tampoco sabrán, por ejemplo, cómo sostener a su bebé. Cómo sostener a su bebé: he aquí un buen ejemplo para desarrollar. La expresión "sosteniendo al bebé" tiene un significado específico en inglés: alguien estaba cooperando co~ u,~tedes ~n alguna tarea, y luego se marchó, y las dejó sostemendo al bebé". Como puede observarse todo el mundo sabe que las madres tienen un sentJd¿ de responsabilidad, y que si tienen un bebé en sus brazo.s, están comprometidas de un modo especial. Por cIerto que algunas mujeres se quedan literalmente ~osteniendo al bebé, en el sentido de que el padre es mcapaz de disfrutar de su rol y de compartir con la madre la gran responsabilidad que un bebé siempre debe representar para alguien. También puede ocurrir que en el hogar falte el padre. Por lo común, sin embargo, la mujer se siente a~oyada por su esposo y, en consecuencia, pÜede cumpltr . adecuadamente su función de madre, y cuando sostiene a su bebé, lo hace con naturalidad y sin pensar en ello. Una madre así se sorprendería al oírme decir que sostener a un bebé es una tarea especializada. Cuando la gente ve un bebé, desea que se le permita tenerlo en brazos. Ustedes no dejan que otras pers~nas sostengan a su bebé cuando sienten que no sigmfica nada para ellas. Los bebés son muy sensibles al modo como se los sostiene; por eso lloran cuando están en brazos de un persona y descansan tranquilos 35

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en los de otra, ya desde muy pequeños. A veces una niña pequeña pide tener en brazos a un her~a~ito recién nacido, y esto constituye un gran acontecImIento para ella. Una madre prudente, si le permi~e. hacerlo, no depositará en ella toda la responsabIlIdad, y estará presente todo el tiempo, lista para volver a tomar al bebé en sus brazos seguros. Una madre prudente no dará por sentado que la hermanita mayor se siente segura con el bebé en sus brazos; esto sería negar el significado de la experiencia. Conozco algunas personas que recuerdan toda la vida la ~errible sensación de sostener en brazos a un hermamto y la pesadilla de sentirse inseguras . En la pesadilla, el bebé cae. El miedo, que en la pesadilla puede aparecer com~ daño, en la práctica hace que la hermanita, mayor sostenga al bebé con demasiada firmeza . Todo esto nos conduce a lo que ustedes hacen naturalmente a causa de su devoción por el bebé. No están ansiosas, y ' por eso no lo sostienen co~ demasiada fuerza. No tienen miedo de dejarlo caer. SImplemente, adecuan la presión de sus brazos a las necesidades del bebé se mueven con ,suavidad y quizás emitan algunos ~onidos. El bebé siente cómo respiran ustedes. Se siente cómodo en sus brazos al percibir el calor que le transmiten a través del aliento y de la piel. Por cierto existen madres de todo tipo, y algunas no están tan 'conformes con el modo en que sostienen a sus bebés. Algunas experimentan dudas: el bebé parece más feliz en la cuna. En estas madres pueden existir vestigios del miedo que padecieron cuando eran niñas y sus madres les permitían sostener a un recién nacido. O puede ser que sus madres no hayan

sabido sostenerlas adecuadamente a ellas, y que teman transmitirle a su bebé esta inseguridad del pasado. Una madre ansiosa utiliza la cuna lo más posible, o hasta entrega, al bebé al cuidado de una niñera, seleccionada por su habilidad natural para ocuparse de los bebés. Hay espacio para todo tipo de madres en el mundo; algunas son buenas para ciertas cosas, y otras, para otras. ¿O debería decir algunas son malas para ciertas cosas y otras para otras? A algunas les provoca ansiedad sostener al bebé. Puede resultar útil examinar esta cuestión en una forma aun más detallada, porque si ustedes se ocupan adecuadamente de su bebé, quiero que sepan que están haciendo algo importante. Es una pequeña parte de la forma en que pueden establecer una buena base para la salud mental de este nuevo miembro de la comunidad. Considérenlo poniendo en juego su imaginación. Tenemos aquí al bebé justo en el comienzo (por lo que ocurre en el comienzo sabemos lo que ocurrirá más adelante una y otra vez). Permítanme describir tres etapas en la relación del bebé con el mundo (representado por lo~ braz,os y el cuerpo maternos); dejando de lado el hambre y la rabia y todas las conmociones. Primera etapa: el bebé es una criatura viva "Y autocontenida, y, sin er¡:lbargo, rodeada de espacio; no conoce hada, excepto a sí mismo. Segunda etapa: el bebé mueve un codo, una rodilla, o se estira un ' poco. Ha atravesado el ,espacio; ha sorprendido al medio. Tercera etapa: ustedes, que están sosteniendo al bebé se sobresaltan porque sonó el timbre o se derramó el agua de la pava, y nuevamente el espacio

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. ha sido atravesado. Esta ~ez, el medi!) ha sorprendido al niño. Primero el niño· autocontenido está en el espacio que existe entre él Y el mundo; luego; el niño sorprende al mundo, y por último, el mundo sorprende al niño. Esto es tan simple que, creo, les parecerá una secuencia natural, y, en consecuencia, constituirá una buena base para el estudio de la forma en que sostIenen a sus niños. . Todo esto es bastante obvio, pero el problema es que si ustedes no saben estas cosas es probable que desperdicien su inmensa habilidad, por~ue no sabrán cómo explicar a los vecinos y a sus mandos hasta qué punto es necesario para ustedes tener, a. su vez, un espacio propio en el cual pod.e r propor:lOnar a s~s hijos una buena base para la vIda. ~ermüanme decIrlo de este modo: el bebé, en el espacIo, se va preparando con el tiempo para el movimiento que sorprende al mundo, y el niño que ha descubierto al mundo ~e. este modo se va preparando con el tiempo. para. recIbIr de buen grado las sorpresas que el mundo le tiene reservadas. El bebé no sabe que el espacio que lo rodea está preservado por ustedes. ¡Cuánto cuidado ponen para que el mundo no haga irrupción antes que el bebé lo haya descubierto! Manteniendo un~ calma vÜal y relajada sus propias vidas se asemeJa.n a la vida del niño, mientras están a la expectatlva de los gestos que él realiza y por los cuales las descubre. . Si ustedes tienen mucho sueño, y especialmente SI están deprimidas, pondrán al niño en la cuna, porque 38

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saben que no están en condiciones de mantener en él la idea de un espacio que lo rodea. Aunque me he referido especialmente a los niños muy pequeños y a la forma de tratarlos; esto no significa que lo dicho no sea aplicable a niños mayores. Sin duda, en la mayoría de los casos éstos han atravesado situaciones mucho más complejas, y no necesitan de ese cuidado tan especial que ustedes ponen naturalmente al sostener a un recién nacido. Pero sucede con bastante frecuencia qU:e el niño más grande, aunque sea durante unos pocos minutos, o durante una o dos horas, necesita volver atrás y recorrer una vez más el camino de las primeras etapas. Quizás el niño ha sufrido un accidente, y acude a ustedes llorando. Pueden pasar cinco o diez minutos antes de que vuelva a jugar. Mientras tanto, ustedes lo habrán tenido en brazos y se habrá producido la misma secuencia de la que he estado hablando. En primer lugar, el abrazo calmo pero vital, y, luego, su disponibilidad para que el niño se mueva y las encuentre, una vez que haya terminado de llorar. Y finalmente, ustedes pueden separarse de él con naturalidad. También puede ocurrir que el niño esté indispuesto, triste o cansado. Cualquiera sea el motivo, durante un rato vuelve a ser un bebé y ustedes saben que se necesita tiempo para que se produzca un retorno natural desde la seguridad esencial a las condiciones normales. Ciertamente, podría haber elegido m1Jchos otros ejemplos de los conocimientos que ustedes poseen simplemente porque son especialistas en esta cuestión particular del .cuidado de sus niños. Quiero alentarlas a mantener y a defender estos conocimientos de 39

I especialistas que no pueden ser enseñados. Sólo. si conservan aquello que es natural en ustedes podran, sin peligro, aprender cualquier cosa que tengan para enseñarles los médicos y las enfermeras. Podría suponerse que he estado tratando de enseñarles cómo deben sostener a su bebé; no hay nada de eso. Lo que he intentado es describir diversos aspectos de lo que ustedes hacen espontáneamente, ~ara que tomen conciencia de ello ' y perciban su capacIdad natural. Esto es importante, porque personas lrreflexivas tratarán a menudo de enseñarles a hacer la clase de cosas que ustedes pueden hacer mejor de lo que se les puede enseñar a hacerlas. Si están seguras ~e todo esto, pueden comenzar a aumentar. su eficacla como madres aprendiendo aquello que SI puede ser enseñado, porque lo mejor de nuestra civ~lizació~ y de nuestra cultura ofrece muchas cosas vahosas, SI pueden incorporarlas sin perder lo que poseen naturalmente. [1950]

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3 La lactancia natural como una forma de comunicación

Enfoco este tema como pediatra que se convirtió en . psicoanalista y que tiene una vasta experiencia en el . tipo de casos que se ven en la práctica de un psiquiatra de niños. Para poder realizar mi trabajo debo tener una teoría, tanto del desarrollo físico como del desarrollo emocional del niño en el ambiente que lo rodea, y una .teoría debe abarcar todo el espectro de posibilidades . Al mismo tiempo una teoría debe ser flexible, de tal manera que cualquier dato clínico pueda, si es necesario, modificar la enunciación teórica. No estoy especialmente interesado en promover y alentar la lactancia natural, aunque sí espero que la tendencia general de todo lo que he expuesto durante años acerca de esta cuestión haya tenido precisamente ese efecto, simplemente porque es algo natural, y todo lo natural suele tener muy buenos fundamentos . Lo que quisiera hacer en primer lugar es disociarme de una actitud sentimental hacia la lactancia natural ode la propaganda a favor de ésta. La propaganda siempre tiene otro aspecto que eventualmente reaparece como reacción ante la propaganda misma. No hay duda de que un gran número de individuos en 41

el mundo actual han sido criados en forma satisfactoria sin haber tenido la experiencia de la lactancia natural. Esto significa que existen otras formas en las que un niño puede experimentar intimidad física con su madre. Sin embargo, nunca dejo de lamentar cualquier fracaso que se produzca en la lactancia natural, simplemente porque creo que la ' madre, el bebé o ambos están perdiendo algo si no realizan esta experiencia. No nos preocupan solamente las enfermedades o los trastornos psiquiátricos; nos preocupan la riqueza de la personalidad, la fuerza del carácter y la capacidad de ser felices, así como la capacidad para la rebelión y la revolución. Es probable que la verdadera fuerza provenga de la experiencia de un proceso de desarrollo natural, y esto es lo que esperamos que ocurra. En l~ práctica, este tipo de fuerza se pierde de vista fácilmente debido a la fuerza comparable que puede provenir del miedo, el resentimiento y la privación. Si nos guiamos por las enseñanzas de los pediatras, podríamos preguntarnos si la lactancia natural es mejor que otro tipo de alimentación. Algunos pediatras piensan que la lactancia artificial, correctamente llevada a cabo, puede ser más satisfactoria en términos de anatomía y de fisiología, que es lo que a ellos les preocupa. No debemos pensar que el tema está agotado una vez que el pediatra ha terminado de hablar, especialmente si parece olvidarse de que hay otras cosas importantes en el bebé además de su sangre y sus huesos. En mi opinión, la salud mental de un individuo es determinada desde el comienzo por la 42

madre, quien proporciona lo que he denominado un ambiente facilitador, es decir un ambiente en el cual los procesos naturales de crecimiento del bebé y sus interacciones con lo que lo rodea puedan desarrollarse según el modelo que ha heredado. La madre (sin saberlo) está echando las bases de la salud mental del individuo. Pero eso no es todo. Si supone~os la salud mental, la madre (si obra correctamente) está echando las bases dI! la fuerza de carácter y de la riqueza de la personalidad del individuo. Teniendo una buena base el individuo será capaz, con el tiempo, de relacionars~ creativamente con el mundo, y de disfrutar y utilizar lo que éste tiene para ofrecerle, incluyendo la herencia cultural. Por desgracia, es absolutamente cierto que si un niño no ha sido encaminado apropiadamente, la herencia cultural es como si no existiera y la belleza del mundo no es más que una ilusión que no puede ser disfrutada. Así, en este sentido existen los ricos y los pobres, y esto no tiene nada que ver con las finanzas; tiene que ver con que hay quienes fueron encaminados en forma apropiada, y quienes no. Ciertamente, la cuestión de la lactancia natural forma parte de esta vasta problemática, de lo que queremos expresar cuando decimos que alguien ha sido encaminado en forma apropiada a través de un aprovisionamiento 'ambiental suficientemente bueno. Pero es sólo un aspecto entre otros. Los psicoanalistas que formularon la teoría actualmente en uso del desarrollo emocional delindividuo son hasta cierto punto responsables de haber exagerado. un tanto la importancia real del pecho. No es que se hayan equivocado, 43

pero con el correr del tiempo hemos llegado a comprender que el término "pecho bueno" forma parte de una jerga y que con él se alude a un quehacer materno satisfactorio en sentido general. Por ejemplo, el modo en que se sostiene y se manipula a un bebé tiene mayor importancia como indicador del manejo que la experiencia de la lactancia natural. Además, es bien conocido el hecho de que muchos bebés tienen una lactancia natural aparentemente satisfactoria y sin embargo no son satisfactorios en el sentido de que existe un defecto observable en 'su proceso de de~arro110 y en su capacidad de relacionarse con la gente y de utilizar objetos, defecto debido a que se los ha sostenido y manipulado de un modo inadecuado. Una vez aclarado el punto de que la palabra pecho y la idea de la lactancia natural son expresiones que involucran tOOo lo que es la técnica de ser madre, intentará destacar la importancia potencial del pecho mismo. Quizás ufltedes adviertan de qué estoy intentando distanciarme. Quiero distinguirme de quienes tratan de obligar a las madres a amamantar a sus hijos. He visto muchos niños que lo pasaban muy mal mientras sus madres luchaban por hacer funcionar sus pechos, lo cual son ciertamente incapaces ,de hacer, ya que es algo que está fuera del control consciente. La madre sufre y el bebé también. A veces se experimenta un gran alivio cuando por fin se establece la lactancia artificial, y de todos modos hay algo que funciona bien en el sentido de que el bebé está recibiendo en cantidad adecuada el alimento apropiado. Muchos de estos conflictos podrían ser evitados si se desmitificara la idea de la lactancia natural. En mi

opinión, es altamente ofensivo que un médico o una enfermera le digan a una mujer que desea amamantar a su hijo y que lo' hace en forma natural, que ella debe amamantar a su bebé. Si yo fuese una mujer, esto sería suficiente para desalentarme. Les diría: "Muy bien: entonces ,no lo haré." Por desgracia, las madres creen ciegamente en los médicos y en las enfermeras, y piensan que porque el médico sabe qué hacer cuando las cosas no marchan bien o se presenta una emergencia quirúrgica, también sabe cómo hacer que una madre se relacione con su bebé, Generalmente, el médico no sabe nada de esto, que es una cuestión de intimidad entre la madre y el bebé. . Se trata de que los médicos y las enfermeras en general 'enti'endan que, aunque! son muy necesarios cuando las cosas no marchan bien en el aspecto físico, no son especialistas en aquellas cuestiones de intimidad que tienen importancia vital tanto para la madre como para el bebé. Si empiezan a dar consejos sobre la intimidad, entran en un terreno peligroso, porque ni la madre ni el bebé necesitan consejos. En lugar de consejos, lo que necesitan es un suministro ambiental que aumente la confianza de la madre en sí misma. Constituye un gran adelanto de los tiempos modernos el hecha de que cada vez sea más común que 's e le permita al padre estar presente durante el nacimiento del bebé, y así el padre puede aportar a la situación una comprensión de la importancia de los primeros momentos en que la madre puede observar a su bebé antes de descansar. Lo mismo ocurre con la iniciación de la lactancia natural. Es algo que puede tornarse muy difícil, porque la capacidad .de amamantar de la

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madre no depende de los esfuerzos que realiza. Debe esperar sus propias reacciones, o a -la inversa, sus reacciones son tan fuertes que apenas puede esperar al bebé y debe ser ayudada a causa de la acumulación de la leche. Con respecto a la educación de los médicos y enfermeras en estas ' cuestiones , sin embargo , debemos recordar que tienen muchas otras cosas que aprender, ya que las exigencias de la medicina y de la cirugía modernas son ciertamente muy grandes. Y los médicos y las enfermeras son personas ba stante corrientes. Son los padres los que deben ser conscientes de sus necesidades en esta temprana etapa, e insistir en que se les permita satisfacerlas por sí mismos. Sólo alguna que otra vez encontrarán médicos y enfermeras que comprendan cuál es su función propia y cuál la de los padJOes, y en tal caso la relación entre unos y otros será muy satisfactoria . Como es natural, desde mi posición suelo escuchar a las ~adres quejarse de los sufrimientos que les causan los médicos y enfermeras que, siendo altamente competentes en el aspecto físico, no pueden evitar interferir y obstaculizar la relación entre la madre, el padre y el bebé. Sin duda hay madres que tienen grandes problemas personales relacionados con sus conflictos internos y quizá con sus experiencias infantiles. A veces, estas cuestiones pueden superarse. Cuando una madre tiene dificultades para amamantar, no se debe intentar forzar una situación que en algún momento fracasará y que puede convertirse en un desastre. En consecuencia, constituye una muy mala práctica por parte de aquellos que están a cargo el tener una idea 46

preconcebida de lo que una madre debería hacer res~ pecto a la lactancia natural. Suele suceder que una madre deba dejar de amamantar tempranamente e introducir otro tipo de alimentación, y puede ser que tenga éxito con su segundo o tercer 'hijo y que se alegre de que haya sucedido en forma natural. Cuando no es posible amamantar a un bebé, existen muchas otras formas de intimidad física que él puede compartir con su madre . Quisiera ilustrar aquí con un ejemplo la importancia que tienen estos aspectos en las etapas más tempranas. Una mujer adopta un pebé de seis semanas. Comprueba que el bebé responde satisfactoriamente al contacto humano, a los mimos y al resto de los aspectos corrientes de su cuidado . Pero también descubre que ese bebé de seis semanas responde a un modelo<¡ue deriva de su experiencia previa. Este modelo sólo se relaciona con la alimentación. Para alimentar al niño, debe colocarlo en el suelo o sobre una mesa dura y, sin ningún otro tipo de contacto físico, sostener la mamadera para que el bebé responda por medio de la succión. Este modelo anormal de alimentación persistió y se incorporó a la personalidad del niño, demostrando claramente a cualquiera que observara su desarrollo que la muy temprana experiencia de alimentación impersonal había producido un efecto, y, en este caso, un efecto negativo. Si siguiera aportando material ilustrativo sólo produciría una confusión, debido a que el tema es muy amplio, y es preferible que recurra a la experiencia de los que me están escuchando y les recuerde que las pequeñas cosas que suceden entre la madre y el bebé

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al comienzo son significativas, y que no lo son menos por el hecho de que parezcan naturales y se las dé por sentadas. En consecuencia, pasaré a ocuparme del valor positivo de la lactancia natural partiendo de la base de que no es esencial y de que no se debe persistir en ella cuando la madre tiene una dificultad personal. La parte obvia de lo que deseo decir tiene que ver con la tremenda riqueza de la experiencia alimentaria; el bebé está despierto y activo, y su emergente pen¡onalidad está completamente comprometida . Gran parte de la vida de vigilia del bebé en un comienzo tiene que ver con la alimentación. En cierto modo, el bebé está acumulando material para sus sueños, aunque pronto aparecen otras cosas que taJ;Ilbién se acumulan y que pueden reverberar en la realidad interna del niño dormido que, por supuesto, sueña. Los médicos están tan acostumbrados a hablar de la salud y la enfermedad que se olvidan de hablar de las variaciones de la salud que hacen que, mientras las experiencias de un niño son débiles, incoloras y hasta aburridas, las de otro niño sean casi demasiado excitantes, coloridas y llenas de riqueza y sensaciones como para ser tolerables. Para algunos bebés, las experiencias alimentarias son tan aburridas que debe representar un gran alivio para ellos el llorar de enojo y frustración, que de todos modos son sentidQ..s como reales y deben involucrar completamente a la personalidad. En consecuencia, lo primero que hay que hacer para considerar la experiencia alimentaria de un bebé es pensar en términos de la riqueza de esa experiencia y del compromiso de toda la personalidad. 48

Muchas de las facetas importantes de la lactancia natural pueden observarse también en la lactancia artificial. Por ejemplo, el bebé y la madre mirándose a los ojos, una de las facetas de la etapa temprana, no • depende absolutamente de que la lactancia sea natural. Sin embargo uno se queda con la idea de que el gusto, el olor y la experiencia sensual de la lactancia natural están ausentes cuando el bebé se alimenta a través de una tetina de goma. No hay duda de que los bebés tienen modos de superar aun esta desventaja, y -en algunos casos, la sobreestimación del uso sensual de la goma puede provenir de la sobreestimaci6n de la goma en la experiencia de la lactancia artificial. La capacidad del bebé para la experiencia sensual puede ser observada en el uso de lo que he denominado objetos transicionales, respecto de los cuales están muy claras para el bebé las diferencias entre la seda, el nylon, la lana, el algodón, el lino, un delantal almidonado, la goma y un pañal mojado. Pero éste es otro tema, al que hago referencia solamente para recordarles que suceden cosas tremendas en el pequeño mundo del bebé. Junto a la: observación de las experiencias del bebé, que se enriquecen cuando se utiliza el pecho en lugar de una mamadera, debemos considerar todo lo que siente y experimenta la madre. Es casi una redundancia encarar este vasto tema intentando describir el sentimiento de logro que la madre puede experimentar cuando la fisiología y la anatomía, que quizás han sido siempre más bien un estorbo para ella, súbitamente cobran sentido y le permiten dominar el miedo a que el bebé se la coma al descubrir qu e realmente ella tie49

ne algo llamado leche con lo cual es cap'a z . de :onformarlo. Prefiero dejarlo librado a la ImagI~a:lón d.e ustedes, pero es importante recalc~r que SI bien .alImentar al bebé es si~mpre muy gratIfi<:ante. :ualqulera sea el modo en que se lo haga, la gratlficaclOn es .C?mpletamente diferente para la mujer que puede. utIlI~~r una parte de su cuerpo para ese .fin . .Esta gratIficaciOn está ligada a sus propias experienCiaS de cu~n~o. era todo se remonta a los tiempos prehlstorIcOS, un b ebé ,y ' C • b d 1 cuando los seres humanos apenas se dHerencla an e resto de los mamíferos. , ', A continuación me referiré a lo que para mi constituye la más importa~te observació~ en este campo: la existencia de agresividad en el bebe. Con el tiempo, el bebé comienza a patear, a gritar y a .arañar. En ~os comienzos de la lactancia natural, eXiste una .acclón muy poderos~ de las encías, que puede producir m~y fácilmente grietas en los pezones; y algu~os bebes realmente se aferran con sus encías, y lastiman ba~­ tanteo No podemos decir que esté~ mtentando lastimar porque el bebé no es lo suficientemente grande aún' como para que la agresión signifique algo. Con el tiempo sin embargo, los bebés adquieren el impulso de mo~der, Esto marca el comienzo de algo muy importante, que pertenece al área de ,la crueldad, ~l impulso Y el uso de objetos desprotegldos. Los ~ebes protegen el pecho muy rápidamente y, ~n realidad, aúnque tienen dientes , sólo en raras ocaSiOnes muerden para hacer daño. .. . Esto no se debe a que no tengan el Impulso, se debe a algo que es análogo a la domesticación del lobo como perro, y del león como gato. Sin embargo , en los 50

bebés humanos existe una etapa muy dificil que no puede ser evitada. La madre puede comprender fácilmente al bebé en esta etapa en la que él la destruye en ciertas ocasiones, si sabe de qué se trata y es capaz de protegerse sin tomar represalias ni vengarse. En otras palabras, su tarea es la de sobrevivir cuando el bebé la muerde, la araña, le tira del pelo y la patea. El bebé hará el resto. Si ella sobrevive, el bebé hallará un nuev;o significado para la palabra amor, y en su vida aparece algo nuevo, que es la fantasía. Es como si ahora el bebé pudiese decirle a su madre: "Te quiero porque has sobrevivido a mis intentos de destruirte. En mis sueños y en mi {antasia, te destruyo cada vez que pienso en ti, porque te quiero ." Esto es lo que objetiviza a ' la madre, la sitúa en un mundo que no es parte del bebé y la torna útiL Ustedes pueden ver que estamos hablando de un bebé mayor de seis meses, y de un niño de dos años. Estamos descubriendo Un lenguaje que es importante para la descripción general del desarrollo ulterior del niño, en el que éste pasa a formar parte del mundo en vez de vivir en un mundo protegido, especial o subjetivo, producto de, la inmensa capacidad de la madre de adaptarse a sus necesidades, Pero admitamos que incluso en el recién nacido hay rudimentos de todas estas cosas que vendrán después. No nos interesa ahora profundizar en esta transición que es tan importante en la vida de cada niño, y le permite formar parte del mundo, utilizarlo y contribuir a éL Lo importante aquí es reconocer que la base para el desarrollo saludable del individuo . humano' es la 51

supervivencia del objeto que ha sido atacado. En el caso de una madre que alimenta a un bebé, no se trata solamente de su supervivencia como ser viviente, sino además de que no se ha vuelto una persona vengativa en el momento crítico, y de que no ha tomado represalias. Muy pronto otras personas, entre ellas el padre, y también animales y juguetés cumplirán el mismo papel. Podemos ver cuán difícil es para la madre disociar el destete de la cuestión de la supervivencia del objeto que acaba de surgir para ser destruido debido a los procesos naturales del desarrollo del bebé. Sin entrar a considerar las implicancia s extremadamente interesantes del asunto, podemos decir simplemerite que el aspecto esencial es la supervivencia del objeto en tales circunstancias. A partir de aquí podemos advertir la diferencia entre el pecho y la mamadera. La supervivencia de la madre es esencial en todos los casos; no obstante, existe sin duda una diferencia entre la supervivencia de una parte -del cuerpo de la madre y la de una mamadera. Con referencia a esto, podemos citar la experiencia tan traumática para un bebé de la rotura de una mamadera durante la alimentación, como cuando, por ejemplo, a la madre se le cae la mamadera al suelo. A veces, es el bebé quien arroja la mamadera y la rompe. Quizás a partir de esta observación, ustedes puedan apreciar como yo que la supervivencia de un pecho, que es una parte de la madre, tiene un significado completamente diferente del de la supervivencia de "una mamadera de vidrio. Estas reflexiones me inducen a considerar a la alimentación al pecho como

uno más de aquellos fenómen su justificación, aun cuando os ~atura.les que tienen ser dejados de lado. pue en, SI es necesario,

[1968]

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4 El recién nacido y su madre

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Este tema es tan complejo que vacilo en agregar una nueva dimensión. No obstante, me parece que si la psicología tiene validez en el estudio del recién nacido, las complicaciones que produce son solamente de orden práctico'! Dentro del marco teórico, cualquier contribución puede ser errónea (en cuyo caso, el problema permanece sin resolver), <> contener un elemento de verdad, en cuyo caso simplifica las cosas en la forma en que la verdad siempre las simplifica. El recién nacido y su madre constituyerl un tema bastante amplio; sin embargo, no me agradaría restringirlo ocupándome tan sólo del recién nacido. Es la psicología lo que está en discusión, y presumo que, cuando observamos a un bebé, también observamos el medio que lo rodea y, detrás de éste, a la madre. Espero que los padres encontrarán comprensible que me refiera a "la madre" con mayor frec4encia que "al padre". Es necesario tener en cuenta la gran diferencia 1 Winnicott se dirige en este caso a un auditorio formado por pediatras. Véase pág. 139. (Comps.)

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que necesariamente existe entre la psicología de la madre y la del bebé. La madre es una persona compleja. El bebé, al principio; es todo lo contrario. Para muchos no es fácil atribuir a un bebé cualquier cosa que pueda ser denominada "psicológica" hasta después de algunas semanas o meses, y suelen ser los médicos más que las madres los que tienen esta dificultad. ¿No podríamos decir, entonces, que lo que cabe esperar de las madres es que vean más de lo que está a la vista, y lo que cabe esperar de los científicos es que no vean nada que no haya sido previamente demostrado? He oído decir que, en el recién nacido, fisiología y psicología son una misma cosa (John Davis).2 Es un buen punto de partida. La psicología es una extensión gradual de la fisiología. No es necesario discutir acerca del momento en que se produce esta transición. Quizá varíe
semanas y meses posteriores al parto. He escrito mucho sobre esto, denominándolo "preocupación maternal primaria". En ese ' estado, las madres adquieren la .capacidad de ponerse en el lugar del bebé, por así decirlo. Esto significa que desarrollan una impresionante capacidad para identificarse con el bebé, lo cual les permite satisfacer las necesidades básicas de éste en una forma que ninguna máquina puede imitar, y que ninguna enseñanza puede abarcar. ¿Puedo dar esto por sentado y enunciar a continuación que el prototipo de todo el cuidado del bebé es ,el sostén? Y me refiero al sostén humano. Soy consciente de que estoy llevando al límite el significado de la palabra "sostén", pero entiendo que se trata de una enunciación sucinta y .suficientemente verdadera. Un bebé que es sostenido adecuadamente difiere bastante de otro que no lo es. Ninguna observación de un bebé tiene valor para mí si no va acompañada de una buena descripción de la calidad del sostén. Por ejemplo, acabamos de ver una p,elícula a la que atribuyo un valor especial. En ella un médico sostenía a un bebé que caminaba, a modo de ilustración de los primeros pasos; observando la lengua del médico se podía apreciar que estaba actuando en forma cuidadosa y sensible y que el bebé no se estaba comportando corno lo hubiera hecho si la persona que lo sostenía hubiese sido otra. Creo que en general los pediatras son personas capaces de identificarse con el bebé y de sostenerlo, y quizás es esta capacidad de identificación lo que los orienta hacia la pediatría. Vale la pena mencionar algo tan obvio porque muchas veces se describen grandes variaciones en. la

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forma de comportarse de un bebé, y pienso que siempre deberíamos tener una filmación de la persona que está realizando la investigación, para así poder juzgar si era alguien que sabía cómo se sentía el bebé en ese momento. El motivo por el cual este aspecto especial del cuidado del bebé debe ser mencionado, aunque sea en esta breve enunciación, es que en las etapas tempranas del desarrollo emocional, antes de que los sentidos se hayan organizado, y antes de que exista algo que pueda denominarse un yo autónomo, se experimentan ansiedades muy severas. En realidad, la palabra "ansiedad" no nos sirve, ya que la angustia que experimenta 'el bebé en esta etapa es similar a la que lleva al pánico, y el pánico es ya una defensa contra la agonía que impulsa a la gente a s,uicidarse antes que a recordar. Aquí me he propuesto utilizar un lenguaje fuerte. Supongamos el caso de dos bebés. Uno fue adecuadamente.sostenido (en el sentido amplio que atribuyo al término), y no hubo nada que pudiera impedir un crecimiento emocional rápido, acorde con las tendencias innatas. El otro no pasó por la experiencia de haber sido sostenido adecuadamente, y por fuerza su crecimiento se retrasó y distorsionó, y cierto grado de agonía primitiva persistió en su vida. Digamos que en su caso, a través de la experiencia corriente de un sostén suficientemente bueno, la madre fue capaz de suplir una función yoica auxiliar, de modo tal que el . bebé tuvo un yo' desde · el principio, un yo personal muy .débil pero asistido por la adaptación sensible de la madre y por la habilidad de ésta para identificarse con su bebé en lo relativo a las 'necesidades básicas. El bebé que no pasó por esa experiencia debió desa58

rrollar un funcionamiento yoico prematuro, o bien desarrolló una confusión. Creo que debo expresarme con sencillez, porque quienes poseen experiencia en lo relativo al físico no necesariamente saben mucho de teoría psicológica. En la psicología del crecimiento emocional, para que los procesos madurativos del individuo se vuelvan reales, necesitan del aporte de un ambiente facilitador. Este ambiente facilitador adquiere muy pronto una adaptación de complejidad extrema. Sólo un ser humano puede conocer a un bebé de un modo que haga posible una adaptación de complejidad creciente adecuada .a las necesidades cambiantes del bebé. La maduración en las primeras etapas, y ciertamente durante todo el crecimiento, es en gran medida una cuestión de integración. No puedo repetir aquí todo lo que se ha 'escrito acerca de los detalles del desarrollo emocional primitivo' pero sí decir que éste incluye tres tareas principales: integración del yo, establecimiento de la .psique en el cuerpo, y formación de relaciones objetales. Con ellas se corresponden, aproximadamente, las tres funciones de la madre: sostén, manejo y presen- . tación de objetos. El tema es muy amplio. He realizado un intento de desarrollarlo en "El primer año de vida"3, pero en este momento mi 'propósito es mantenerme más cerca de la fecha de nacimiento. Observarán que estoy intentando atraer la atención hacia el hecho de g.ue los bebés son humanos des3 En The Family and Individual Development, Londres, Tavistock Publications, 1965. (Trad. Mp.: La familia y el desa· rrollo del individuo, Buenos Aires, Hormé, 1967).

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" de el principio, es decir, suponiendo que cuenten con un aparato electrónico apropiado ... ~é qu.e en este lugar no es necesario atraer la atenclOn hacIa el hecho de que los bebés son .h umanos. Este es el comú~ de~o­ minador de la psicologia que pertenece a la pedlatna. Es difícil encontrar un modo de precisar cuándo se comienza a ser persona. Si hay alguien capaz de acumular experiencias, compararlas, sentir y diferenciar las sensaciones, ser aprehensivo en el momento apr~­ piado y comenzar a organizar defensas contra el sufnmiento mental entonces yo diría que el bebé ES, y el estudio del b~bé a partir de este punto necesita incluir a la psicologia. [Véase el capítulo 5.] Ustedes seguramente tendrán conocimiento de diversos intentos que se están realizando para estudiar a los bebés por medio de la observación directa. Aquí, bast¡¡,rá con que mencione la b.ibliografía citada al final del reciente libro DetermLnants al Infant Behaviar, vol. 2. 4 No me referiré específicamente a este método, y podría preguntárseme : ¿Por qué no?, ya que la observación directa es necesaria para que el trabajo tenga sentido para quienes (como muchos de los aquí presentes) se dedican principalmente ~ la ciencia física. Pero yo preferiría en estos pocos mmutos intentar transmitirles una pequeña parte de mi experiencia como psicoanalista y como psiquiatra de niños. He arribado a estas conclusiones hace mucho tiempo, a partir de la práctica de la pediatría física . ¿De qué manera puede el psicoanálisis ·c ontribuir a 4 Ciba Foundatioñ, Londres, Tavistock Pubications, 1961. (Comps.)

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la comprenSlOn de la psicología del re CIen nacido? Obviamente, habría mucho que decir acerca de los rasgos psiquiátricos que pueden pre~entar la madre o el padre, pero para mantener el tema dentro de los límites que lo hagan manejable me veo obligado a presuponer cierto grado de salud en los padres y a dedicar mi atención al bebé, y además, a presuponer la salud física del bebé. El psicoanálisis ha sido útil en primer lugar aportando una teoría (la única existente, en realidad) del desarrollo emocional. Pero en los comienzos sólo consideraba las cuestiones infantiles en el simbolismo de los sueños, en la sintomatología psicosomática, en. el juego imaginativo. Gradualmente fue retrbcediendo en el tiempo hasta aplicarse aun a los niños pequeños, digamos, de dos años y medio de edad. Esto no aportó lo necesario para nuestro propósito actual, sin embargo, ya que los niños de dos años y medio están sorprendentemente lejos de su primera infancia, a menos que sean enfermos e inmaduros. . Estoy sugiriendo que el desarrollo más importante del psicoanálisis, para lo que aquí nos interesa, fue la extensión del trabajo del analista hasta abarcar el estudio de pacientes psicóticos. Se está comproba ndo actualmente que, mientras que la psiconeurosis conduce al analista a la niñez temprana del paciente, la esquizofrenia lo conduce a su primera infancia, a los comienzos, a una etapa de dependencia casi absoluta. En resumen, en estos casos han existido fallas del ambiente facilitador en una etapa anterior a aquella en que el yo . inmaduro y dependiente adquiere la capacidad de organizar defensas. 61

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Para reducir aun más el campo, el mejor paciente para el investigador que estudia la psicología de la primera infancia de esta manera es el esquizofrénico fronterizo, osea, aquel que posee una personalidad . funcional suficiente como para psicoanalizarse y realizar el arduo trabajo necesario para que la parte enferma de su personalidad pueda encontrar alivio. No puedo hacer mucho más que presentarles el modo en que un paciente severamente regresivo que se encuentra en tratamiento analítico regular puede ' enriquecer nuestra comprensión del bebé. Efectivamente, el bebé se encuentra en el diván, o en el suelo, o en algún sitio, y la dependencia está presente en toda su magnitud, la función auxiliar del yo del analista es activa, la observación del bebé puede ser directa, excepto por el hecho de que el paciente es un adulto que sin duda tiene cierta experiencia de la vida. Debemos tener presente esa experiencia que distorsioria la óptica. Quiero que sepan que soy consciente de las distorsiones, y que lo que digo no apUnta a demostrar nada, aunque puede resultar ilustrativo. A continuación, expondré dos ejemplos de mi intento de demostrar que sé algo acerca de las distorsiones. En primer lugar, un niño esquizofrénico de cuatro años. Su madre y su padre se ocupan de su cuidado. El niño recibe una atención muy especial, y, como . no es un caso muy severo, se está recuperando en forma gradual. En mi consultorio juega a que nace nuevamente de su madre. Le endereza las piernas mientras está en su regazo y luego s~ desliza por las piernas hasta el suelo; repite la maniobra una y otra vez. Es un jue-

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go particular que deriva de una relación especial con su madre, y que corresponde al hecho de que ésta, más que una madre es la enfermera psiquiátrica de un niño enfermo. Ahora bien, este juego involucra un simbolismo; se asocia con todas las cosas que a la gente normal y corriente le gusta hacer; y también con la forma en que el nacimiento aparece en los sueños. ¿Pero se trata de un recuerdo directo que este niño tiene de su nacimiento? En realidad no hay tal cosa, ya que nació por cesárea. Lo que quiero dar a entender es que todo intento de considerar el pasado de un paciente debe ser corregido constantemente, y soy consciente de esto, aunque el simbolismo sea adecuado. En segundo lugar, veamos el caso de una mujer hi:stérica que. "recuerda" su nacimiento. Lo recuerda con lujo de detalles, tiene sueños angustiosos al respecto, y en uno de sus sueños aparece el médico, luciendo levita y galera y llevando una valija, y ella recuerda lo ,que él le dijo a su madre. Por supuesto, se trata de una típica distorsión histérica, aunque no debe descartarse la posibilidad de que esta mujer también estuviera tomando en cuenta recuerdos reales de su nacimiento. Un material onírico semejante no puede ser utilizado en esta discusión, y ciertamente la mujer, como persona adulta, tenía conocimientos relativos al proceso del nacimiento, y tuv,o muchos hermanos qUe nacieron después que ella. En cambio puedo referirles el caso de una niña de dos años que representaba a. su hermanita . en el momento de nacer. La niña estaba tratando de establecer una nueva relación con su hermanita. Había 63

algo específico que nosotros debíamos hacer. Ella entró sabiendo lo que quería, y me hizo sentar en el suelo entre los juguetes, y yo tenía que "ser ella". Luego salió, trajo a su padre desde la sala de espera hasta el consultorio (hubiera traído a su madre, pero era el padre el que estaba allí), se sentó sobre sus rodillas, y entonces ella era el bebé que nacía. Para representar el nacimiento saltó sobre las rodillas de su padre y luego se deslizó hasta el suelo por entre sus piernas y dijo: "¡Soy un bebé!" Luego me observó; yo tenía una función específica que cumplir: representarla a ella. Me dijo más o menos lo que tenía que hacer: enojarme mucho y tirar los juguetes y decir: "No quiero una hermanita" y cosas por el estiló, y esto debía repetirse una y otra vez. Ustedes ven lo fácil que resultaba para esta niñita representar el proceso del nacimiento deslizándose hasta el suelo, y lo repitió alrededor áe diez ve'c es hasta que su padre ya no pudo soportarlo, y luego comenzó a nacer de la cabeza de su padre; ciertamente, esto no le importó tanto a él debi do a que es profesor y es muy inteligente. A continuación me gustaría hablarles del reflejo de Moro. Todos ustedes lo conocen, y no necesito explicar que, si se deja caer levemente la cabeza de un bebé, éste reacciona de modo previsible. Es un aspecto de lo que denomino quehacer materno insuficientemente bueno, que destaco a los efectos del estudio científico. Es exactamente lo que una madre no haría a su bebé. El motivo por el cual los médicos no reciben una bofetada cuando lo hacen es que son médicos, y las madre's se sienten intimidadas por los médicos. Ciertamente, un reflejo de Moro no altera la psicología de

un bebé pero si se diera el caso de una madre, obsesionada con el reflejo de" Moro, que alzara a su hijo cada veinte minutos y dejara caer su cabeza para ver qué ocurriría, ese bebé no tendría una madre suficientemente buena. Es exactamente lo que una madre no haría a su bebé . Aunque una madre puede no tener palabras para describir sus sentimientos por su bebé, cuando lo alza y lo cobija en sus brazos. . A continuación quisiera referirme al tratamiento analítico de una paciente. Esta mujer necesitaba una profunda y prolongada regresión a la dependencia. Su tratamiento se prolongó por muchos años. Me proporcionó una oportunidad única de observar la primera infancia: la aparición de la primera infancia en un adulto. El bebé al que se le provoca el reflejo de Moro no puede hahlar de lo que le sucedió. Mi paciente, en cambio, cada vez que se recuperaba después de una etapa de regresión profunda, se convertía en una persona adulta con conocimientos y experiencia. Podía.. hablar. El problema de que no fuera sólo un bebé sino también una persona compleja debe ser tenido en cuenta. . En la muy temprana etapa del desarrollo emocional a la que esta mujer retrocedió, se tiene una idea muy simple del self. En realidad, mediando un quehacer materno suficientemente bueno, sólo es necesario el esbozo de una idea del self, o tal vez ni siquiera eso. El sostén incorrecto (o la falla ambiental que provoca el reflejo de Moro) impone al bebé una conciencia prematura para la cual no está bien equipado. Si el bebé pudiera hablar, diría: "Ahí estaba yo, disfrutando de la continuidad de ser. No tenía idea alguna acerca de

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una representación adecuada para mi self, pero podría haber sido un círculo." (Interrumpiendo al bebé en este punto diré que, a mi juicio, la gente que fabrica los globos que se venden en las plazas olvida que lo que les gusta a los. niños es una simple esfera que no obedezca a las leyes de gravedad; no desean , orejas ni narices ni leyendas ni nada por el estilo.) ,"La representación de mi self podría haber sido un círculo (diría el bebé). De pronto, sucedieron dos cosas terribles: la continuidad de mi ser, que es todo lo que tengo de integridad personal en este momento, fue interrumpida, y fue interrumpida por tener que divi· dirme en dos partes: un cuerpo y una cabeza. La nueva representación que me vi forzado a hacer de mí mismo fue la de dos círculos separados, en lugar del círculo único del cual ni siquiera tenía que ser consciente antes . que ocurriera esta cosa espantosa." El bebé está intentando describir una escisión de su personalidad y además la prematura toma de conciencia producida por la caída de su cabeza. En realidad, el niño fue sometido a un tormento mental, y es precisamente éste el tipo de tormento mental que el esquizofrénico lleva consigo como recuerdo y como amenaza, y el que hace que el suicidio se convierta en una alternativa razonable. No he terminado aún con mi paciente. Quizás ustedes se pregunten por qué había en ella un impulso de regresar a la dependencia, y ante todo debo responder a esta pregunta. En los casos denominados "fronterizos" hay un impulso ":"refrenado- a avanzar en el desarrollo emocional. El único modo de recordar las experiencias muy tempranas consiste en recibir66

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las, y como se trata de experiencias que en su momento fueron ' excesivamente dolorosas porque tuvieron l~gar cuando el yo no estaba organizado y el yo auxiliar del quehacer materno era deficiente, es preciso que sean revividas en una situación cuidadosamente preparada y probada como la que se da en un ,encuadr~ psico~nalítico. Además, el analista está presente, aSl q.ue, , SI .todo marcha bien, el paciente tiene alguien a qUlen odIar por la falla original del ambiente facilitador que distorsionó los procesos madurativos. En el caso particular de esta paciente, surgieron muc~os ~ormenores sobre su infancia que pudimos analizar Juntos. Sucede que, con ella hice algo poco usual en mi práctica. En cierto momento, en el curso del análisis, la paciente estaba en el diván, con su cabeza apoyada en mi mano. Este tipo de contacto real es raro en la práctica psicoanalítica, e hice algo censurable, por completo ajeno al psicoanálisis: dejé caer su cab~za para ver si se producía el reflejo de Moro. Por supuesto, yo sabía lo que iba a ocurrir. La paciente experimentó un sufrimiento mental muy mtenso, provocado por el hecho de quedar dividida en dos, y a, partir de allí pudimos continuar, para al fin d~scubnr cuál. era el significado psicológico de su agoma mental. Fmalmente, ella fue capaz de decirme lo que le había ocurrido a su self infantil; me explicó que en ese momento el círculo se había convertido en dos círculos, y la experiencia fue un ejemplo de una escisión de la personalidad causada por una falla específica en el ambiente facilitador, una falla en el fortalecimiento del yo. Es muy raro que se me presente la oportunidad de 67

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de este tipo, porque mi función hacer una prue a la de cometer estos errores que como terapeuta e·: nto mental intolerable. No pueproducen un su nml . te en el altar de la ciencia. , d o saCll··filca r a un paclen , d e1 t'empo 'bl e a traves l , uno comePero lo tern e es qu, . lemente por ser humano, t e todo tipo de err~res Sln:~as se realizan y nos hace-

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deo:::r~: J:\:;e:~lr::oS lo mejor que podemos. En m . l' ba deliberadamente. este caso, realIcé a p~ue 1 odemos ver que el refleA partir de ~ste eJe:~Z~cier de la existencia de un , jo de Mor? pue e o no . 1 mente a que no es necearco refleJo. Me r~fiero~lmp :sariamente debe existir sario que éste eXl~¿a: °o~~~n l a respuesta puede ser un sustrato neuro gICO, . l' l' ca y cada una . 1" como pS1CO og , t Lo que estoy sugiriendo t anto neurofi~lo oglca puede convertuse en l ado. ra' lado l a psicología si lo es prudente eJar d e . ., es que no formular una enunC13ClOn com. que uno se propone es pleta. de estas ago~ías primitiExisten sólo unas pOlclas eJ'emplo la sensación S ntan entre e as, por , d vas. ,e cu.e . ble las desintegraciones de to o de calda mtermm~. . de la psique y el cuerpo. Pronto tipo, y todo lo que IVI tiones se relacionan con el prose verá que estas cues . 1 del bebé que tiene greso en e1 de~a:~~~~C:~n~lc~~~r~lO es suficientemente lugar cuan o.e . en lo que respecta a la buen.o. Al ~Ismo :~~:¿eo~n retroceso. El esquizofréesqUlzofrema, se p . t contacto con aquellos . . 1 ado a en rar en mco se ve lmpu s . 1 progreso de la etapa más ue detenoran e procesoS q 1 'odo neonatal .. y este que abarca e pen ;::;:;~~ la esqui zofrenia contribuye tanto a la com68

prensión de esta enfermedad como a la comprensión de los bebés. Todavía queda mucho por investigar sobre el tema de los recuerdos infantiles y lo que la experiencia del nacimiento significa para el bebé. No tengo tiempo suficiente para desarrollar este tema aquí. Pero quisiera comentar un sueño de una niña esquizofrénica que tuvo un nacimiento difícil. Previamente, sin embargo, debo introducir el postulado de que hay un nacimiento normal-psicológicamente hablando-, en el cual el trauma psicológico es mínimo. En un nacimiento normal, desde el punto de vista del bebé, él nació porque estaba preparado para nacer; y mediante grandes esfuerzos, por necesidad de respirar o por lo que fuere, hizo algo; en consecuencia, desde su punto de vista el nacimiento es algo "llevado a cabo por el bebé",. Creo que esto no solamente es normal, sino que es lo corriente. Estos dichosos acontecimientos no aparecen con tanta frecuencia en nuestros tratamientos analíticos como en el simbolismo, en la ficción y en el juego. Es lo que ha salido mallo que aparece en el tratamiento, y una de estas cosas es el retraso, que es infinito porque el bebé no tiene motivo alguno para esperar el éxito. Ahora r etomemos el caso de la niña esquizofrénica a la cual dediqué 2500 horas de mi tiempo. Tenía un coeficiente intelectual excepcionalmente alto: alrededor d'e 180, según creo. Y vino a tratarse, preguntándome si le' daría la posibilidad de suicidarse por un buen motivo en lugar de por un mal motivo. En esto, fracasé. Cuando tuvo ese sueño, estaba en una etapa en la que volvía a vivenciar su nacimiento, con todas 69

las distorsiones propias de una mujer adulta s,umamente inteligente. Tenía una madre muy. neurótIca, y hay pruebas de que su conciencia había sIdo desper~a­ da si tal cosa es posible (y creo que lo e~), unos dlas antes de la fecha de su nacimiento, debIdo a que s~ madre sufrió un shock muy severo. Lue~o el n~cI. to se complicó por una placenta preVIa, de dlagmlen '- t n mal nóstico tardío. La vida de esta mna uva u comienzo, y nunca logró adaptarse. En medio de este nuevo intento suyo de compren: der los efectos de todo aquello, me pidió prestado mI ejemplar de El trauma del nacimiento de Rank. C~mo pueden ver, otra complicación. Todas estas complIcaciones deben ser aceptadas Y tomadas en cuenta en el tipo de trab ajo al que me estoy re~riendo. Leyó ~l libro y la noche siguiente tuvo un sueno que l~ p~r.ecló altamente i!ignificativo, en lo que, _creo, comcldlr~ ustedes . Para el analista, estos suenas son el pan e cada día. Si ustedes están f~miliarizados con el t~~a, odrán ver que este sueño mvolucra una afirmaCIón ~e su confianza en mí -el analista:- como la perso.na que la sostiene, es decir, que maneja su caso y realIza su análisis. El sueño ilustra además su ~erman~nte estado de paranoia, su vulnerabilidad, .su mexpenencia 'e sencial, contra la cual había.orgamz~do todas las defensas posibles. Un psicoanalIsta h~na notar que hay muchos determinantes de este sueno que ~o .pueden remontarse tan lejos como la fecha de, naclmlen.!o de la paciente . De todos modos, les .refenré el su.eno como ejemplo ilustrativo. Esta es la Idea de la paCIente sobre su nacimiento: Soñó que estaba debajo de Un montón de grava. 70

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Toda la superficie de su cuerpo tenía una sensibilidad extrema, difícil de imaginar. Su piel estaba quemada, lo cual representaba su modo de decir que la sentía extremadamente sensible y vulnerable. Estaba toda quemada. Sabía que si alguien venía y le hacia algo, el dolor, tanto físico como mental, sería imposible de soportar. Sabía que existía el riesgo de que alguien viniera y le sacar~ la grava de encima, y le ·hiciera cosas para curarla, y la situación era intolerable. Hizo hincapié en que experimentaba sentimientos compa-. rabIes a los que acompañaron su intento de suicidio. (Había hecho dos intentos de suicidio, y finalmente se suicidó). "Es algo que uno no puede soportar más", dijo, "el horror de tener un cuerpo, y la mente, que ya ha sufrido demasiado. Era la totalidad de ello, de toda la tarea, lo que la hacía tan imposible. Si solamente me dejaran sola; si la gente dejara de acercárseme." Pero lo que ocurrió en el sueño fue que alguien vino y echó aceite sobre la grava. El aceite atravesó la grava, llegó hasta su piel y la cubrió. Entonces permaneció allí. sola durante tres semanas, al cabo de las cuales la grava pudo ser retirada sin causarle dolor. Sin embargo, había una zona irritada entre sus pechos, "una. superficie triangular que no había sido alcanzada por el aceite, de la cual emergía algo semejante a un pene pequeño o a una cuerda. Esta zona debía ser cuidada y, por supuesto, era ligeramente dolorosa, pero bastante soportable. Simplemente, no importaba. Alguien la arrancó." Este sueño, creo, nos brinda (entre muchas otras cosas) una idea acerca de lo que puede llegar a sentirse al nacer. Este no fue uno de los nacimientos que 71

, denomino normales debido a la toma de conciencia prematura producida por las demoras en el proceso de nacimiento. Sé que hay quienes considerarán este enfoque como poco convincente. Lo que he intentado hacer, de todos modos, es llamar la atención sobre cierta labor en curso de la que quizá no hayan oído hablar, porque corresponde a una disciplina que les es ajena. La teoría de la esquizofrenia como anulación de los procesos madurativos de la primera infancia tiene mucho para enseñar al psiquiatra; también creo , tiene mucho para enseñar al pediatra, al neurólogo y al psicólogo sobre los bebés y sus madres. [1964]

5 El comienzo del individuo

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En una carta dirigida al periódico The Times, con fecha del 3 de diciembre de 1966, el doctor Fisher1 planteó una vez más el debate sobre cuál es el momento en que comienza la existencia individual. Ciertamente, se refería al punto de vista de la Iglesia Católica de que el aborto es un asesinato. Lo más importante de la carta era la afirmación de que sin duda nacimiento es el momento obvio del comienzo de la existencia individual. Esta es una opinión que quizá compartan muchas personas, pero que al parecer requiere una relación de los diferentes estadios del desarrollo que pueda ser utilizada en un debate de este tipo. ' , Lo que sigue es, pues, un informe que puede servir y cuyo alcance podría ampliarse. Debería reconocerse que se requiere economía en la utilización de las ideas, como también la con's ideración de todos los fenómenos físicos y psicológicos relevantes. (1) Fantasía. Los hijos comienzan a ser' cuando son 1

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En ese entonces Arzobispo de Canterbury, (Comps.)

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fantaseados . Aparecen en los juegos de muchos niños, a partir de los dos años. Forman parte del material de los sueños y de muchas ocupaciones. Después del matrimonio, llega un momento en que la idea de tener hijos hace su aparición. No es necesario mencionar que el hecho de fantasear con tener hijos no es suficiente para engendrarlos, y existe un triste ejemplo de esto en el relato titulado "Dream Child", de Charles Lamb, incluido en los Essays of Elia .

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(2) Concepción. Es un fenómeno fisico . La concepción depende de la fecundación de un óvulo y de su firme implantación en el endometrio del útero. No existen casos conocidos de partenogénesis, excepto en la mitología. En raros casos, la concepción tiene lugar fuera del útero, en la cavidad peritoneal. Desde el punto de visia psicológico, la concepción puede considerarse la materialización de la fantasía o bien un accidente. Tal vez debiéramos asociar el término normal con la idea de que un hijo es un pequeño accidente, y de que sería pecar de sentimentalismo insistir demasiado que el niño fue concebido en relación con algún deseo consciente. Hay muchos argumentos favorables a la teoría de la concepción como un pequeño accidente que en primer lugar causa sorpresa a los padres, o. incluso los disgusta debido a las enormes perturbaciones que acarrea. Es un hecho desastroso, que pasa a ser lo contrario sólo en circunstancias favorables , cuando los padres tarde o temprano se convencen de que es exactamente el desastre que necesitaban. (3) El cerebro como' órgano. El estadio siguiente es 74

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necesariamente indefinido, y puede dividirse en subestadios. Lo lógico sería tomar en consideración el período justo en el que resulta peligroso que la madre contraiga rubéola; en otras palabras, el período de dos o tres meses en que se produce un crecimiento muy rápido al iniciarse los cambios que llevan a la formación del cerebro. Es muy distinto considerar a un bebé como ser humano antes de la formación del cerebro, a considerarlo como tal una vez que el cerebro se ha establecido anatómicamente. Estos argumentos ciertamente.no afectarán a aquellos que tienen ~l enorme prejuicio emocional de que la existencia del nuevo ser comienza en el momento en que el óvulo es fecundado, con prescindencia de su implantación en un medio adecuadó. Un análisis de este estadio conduciría a la discusión de si un niño nacido anencéfalo es o no un ser huma no, y hay infinito espacio para el desacuerdo con respecto a la situación de los niños que présentan diversos grados de debilidad mental basada en un desarrollo insuficiente de su aparato computador. En la práctica, no hay duda que algunos niños retardados son seres humanos, pero ciertos grados de retardo mental nos hacen desear que exista una categoría de retardo que excluya a un niño de la clasificación de humano. Cualquier discusión sobre la existencia de una línea divisoria semejante, o sobre la ubicación de ' los niños en relación con ella, no puede sino despertar fuertes emociones.

(4) Percepción de los movimientos del feto por parte de la madre. Entre los puntos (3) y (5) surgen pruebas de que el feto está vivo y "patea". Esto es impor75

tante para los padres, pero no lo incluimos en. la presente serie porque no es constante. La oporturndad en que se produce varía y puede coincidir ~?n una anomalía, incluso grave, del desarrollo del tejIdo cerebral.

(5) Viabilidad". Hay una etapa en que se puede decir que el feto es viable en el sentido de que, si ~a~e prematuramente, tiene po~ibili~ades de ,sobreVIVIr. Las posibilidades de superVIvenCIa del bebe prem~tu­ ro dependen en gran medida de lo que le p:oporclOne el ambiente. Existen casos de niños' qué nacIeron a los seis meses de gestación y que, gracias a una atención médica muy cuidadosa pudieron alcanzar un desarrollo normal. Se ha investigado mucho sobre la evolución ulterior de los niños prematuros, pero a los fines de este informe debemos considerar que, puesto que niños nacidl1s a los seis meses de gestación lograron desarrollarse en forma saludable, en teoría la viabilidad se alcanza a los seis meses, y para muchos ésta es una etapa muy importante en cualquier debate sobre el comienzo del individuo. (6) La psicología se torna significativa. En algún punto del desarrollo del ser humano sa~u.dable .s : produce un cambio que sólo puede descrIbIrse dIcIendo que a la anatomía y la fisiología ~e. ~grega la .psicología. El cerebro, como órgano, posIbIlIta el regrst;o de experiencias, la acumulación de datos y el COffilenzo de un ordenamiento y clasificación de los fenómenos. Palabras tales como frustración comienzan a adquirir significado, en el sentido de que el bebé e~' capaz de concebir la idea de que existía una expectatIva que no 76

fue completamente satisfecha. Guiándonos por esta descripción, examinaremos las pruebas que se refieren a la existencia de la persona individual antes del nacimiento. Es una cuestión discutible, pero el psicoanalista, más que cualquier otro observador cuidadoso se encuentra en posición de estar seguro, a partir d~ la experiencia clínica, de que la vida psicológica del individuo no comienza exactamente en el momento del nacimiento. La 'forma más sencilla de resolver este problema es tomar en consideración el contraste e~tre los nacimientos prematuros y los tardíos. El psicoanalista se ve obligado a concluir que el momento adecuado para el nacimiento en sentido psicólógico es aquel en que, habiéndose completado el plazo de la gestación, también desde el punto de vista fisiológico puede . decirse que ha llegado el momento de que el feto abandone el útero. Incluso es posible formular el concepto de nacimiento normal, que sería el que se produce en el momento adecuado desde el punto de vista de! bebé, de modo tal que éste, a condición de que eXIsta alguna organización mental, sea capaz de vivenciar todo el proceso ' como natural. Sería .demasiado complicado entrar a considerar aquí los diferentes traumas relacionados con el nacimiento, pese a que contribuyen a esclarecer este difícii problema. Es más sencillo recurrir a las -enormes diferencias psicológicas que pueden observarse entre los bebés prematuros y los posmaduros. Para decirlo en pocas palabras, al bebé prematuro la incubadora le resulta un ambiente natural, mientras que para el posmaduro, quizás nacido con el pulgar dentro de la boca y ya frustrado, la permanencia en una incubadora es preci77

samente lo que no le conviene. El tema podría ser desarrollado extensamente, pero la conclusión más importante es que la afirmación del doctor Fisher acerca de que la existencia del individuo comienza en el momento del nacimiento parece requerir una mayor elaboración. (7) El nacimiento. Este es el momento elegido por el doctor Fisher en su carta, y quizás esté más relacionado con los cambios que tienen lugar en la madre o en ésta y en el padre que con los cambios en el bebé. Los cambios fisiológicos que provoca el nacimiento son, como se sabe, muy grandes, pero esto no implica que algo tan importante como el comienzo de la existencia individual esté intrínsecamente ligado al proceso del nacimiento. Una idea semejante es probable que deba eer abandonada en este tipo de discusión. El motivo por el cual se incluye el proceso del nacimiento en esta enumeración es el gran cambio que tiene lugar en la actitud de los padres. El niño puede haber nacido muerto, o ser un monstruo, pero se trata de un bebé, que todo el mundo reconoce como individuo. (8) Yo / no-yo. A partir de este punto no tendremos que ocuparnos de la fisiología. La fisioiogía incluye los factores genéticos que determinan la tendencia a madurar del iridividuo y resulta afectada por las enfermedades físicas que pueden sobrevenir. Nadie discutirá que un niño es un individuo por el hecho de que una encefalitis, por ejemplo, haya producido una distorsión en el desarrollo de su personalidad. La discusión se plantea, en consecuencia, en el terreno de la

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psico~ogía; pero existen dos tipos de psicolOgía. La psicologIa qUe podríamos denominar académica se ocupa de los fenómenos físicos. La psicología que nos interesa aquí es la que se ocupa de los factores emocionales de la constitución de la personalidad y de la transición gradual desde la dependencia absoluta, pasando por la dependencia relativa, hasta la independencia. Gran parte de esto depende del aprovisionamiento ambiental, de modo que no es posible describir a un bebé o. a un niño pequeño sin incÍuir una descripción del cUIdado, que sólo se discrimina del individuo en forma gradual. En otras palabras, los procesos de maduración facilitados de un modo extremadamente complejo por las personas que cuidan al bebé permiten a éste el rechazo de lo que es no-yo, y la afirmación de lo 9ue es yo. Llega un momento en el cual si el niño pudiera hablar, diría "yo soy". Una vez alc~n­ zada e~ta etapa es aún necesario consolidarla, ya que al com~en.z? hay un contacto renovado con la etapa más pnmItlva en la que todo se encuentra fusionado o en la que los diversos elementos no han sido adecua~ da mente diferenciados unos de otros. Hay un momento m.uy ~efinido en la vida de cada niño, aunque de localIzaCión temporal imprecisa, en el cual el niño toma conciencia de su propia existenCia y posee cierta identidad, establecida no en la mente de los observadores sino en la mente del niño. Este momento podría ser apropiado para tomarlo en cuenta cuando se habla s?bre el comienzo de la existencia del individuo, pero ciertamente resulta demasiado tardío para cualquier discusión de índole religiosa.

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(9) Objetividad. Junto con estos cambios relativos al crecimiento del individuo, aparece la capacidad del niño para aceptar el hecho de que, aunque la realidad psíquica interna, de todos modos enriquecida por la percepción del ambiente, sigue siendo personal hay sin embargo un ambiente y hay un mundo que es externo al niño y que podríamos denominar real. La diferencia entre estos dos extremos es amortiguada por la adaptación de la madre, de los padres, de la familia y de 'todas las personas que cuidan del niño, pero finalmente éste acepta el principo de realidad y obtiene de ello grandes beneficios. Todas estas cosas tienen que ver con el crecimiento, y no les ocurren necesariamente a todos los niños que tuvieron un aprovisionamiento ambiental confuso. He aquí nuevamente una etapa que, 'cuando es alcanzada, constituye una respuesta obvia a la pregunta: ¿Es ya el niño un individuo?

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(10) Código moral. Interconectado 'con estos fenómenos se encuentra el desarrollo de un código moral personal, cuestión que preocupa sobremanera a los educadores religiosos. En extremos opuestos se sitúan quienes no pueden arriesgar e inculcan al niño un código moral desde el principio, y quienes asumen el riesgo de permitir que el individuo desarrolle un código moral personal. La crianza de los niños ocupa un lugar intermedio entre estos dos extremos, pero desde el punto de vista de la sociedad así como de los polemistas religiosos la teoría del comienzo de la existencia del individuo debe tomar en cuenta el momento en que un niño se siente responsable por,sus ideas y por sus actos. 80

(11) El juego y la experiencia cultural. Como premio, podríamos decir, a la combinación satisfactoria de las influencias ambientales con lol'; procesos madurativos heredados, se constituye un área intermedia que resulta ser · de gran importancia en la vida del individuo. Comienza con el tipo de actividad lúdica intensa que se da solamente en los niños pequeños y puede evolucionar hacia una vida cultural de una riqueza infinita. Esto, sin embargo, se relaciona con la salud y no puede presuponerse . Cual}.do tiene lugar en el caso de un niño determinado, puede decirse que es de vital importancia para él. ' (12) La realidad psíquica personal. El individuo , según sus experiencias y su capacidad de acumularlas, desarrolla una caflacidad de creer ... o de confiar, De acuerdo con la provisión cultural inmediata, el niño tenderá a creer en una cosa o en otra, pero lo principal es la capacida d, que se basa en la experien cia acumulada, tanto de sucesos como de sueños . Estas cuestiones, aunque de suprema importa ncia para una descripción del individuo, resultan demasiado complejas como para ser incluidas en un debate sobre el momento en que comienza la existencia individual. Se considera, de todos modos, que quie,n es se interesan por los comienzos también se interesan por el punto que el individuo puede alcaU:zar en materia de crecimiento humano. [1966]

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Salud ambiental en la infancia

Al considerar determinados problemas de la infancia,' ustedes traen a colación, cada uno de una manera especial, una experiéncia en el manejo de niños basada en su crecimiento y desarrollo, y en las distorsiones de este desarrollo debidas a factores físicos. Quisiera hablar acerca de las dificultades que no dependen de la enfermedad física. Para simplificar el tema ; debo presuponer la salud física del bebé. Pienso que no les molestará que haga hincapié en los aspectos no físicos del cuidado del bebé, ya que en su práctica ustedes se encuentran a diario con este tipo de problemas y, necesariamente, su interés se extiende más allá de los límites de la enfermedad física. Como ustedes probablemente saben, comencé siendo pediatra, y gradualmente empecé a dedicarme al psicoanálisis y a la psiquiatría infantil, y el hecho de haber sido originariamente un médico orientado a lo físico tuvo gran influencia en mi trabajo. Cuento con una amplia experiencia, simpleinente por el hecho de 1 Winnicott se dirigía en este caso a la Sección Pediátrica de la Sociedad Real de Medicina. Veáse ¡Jág. 14.0 (Comps.).

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que me he dedicado a la práctica activa durante cuarenta y cinco años, y en ese plazo uno acumula una gran cantidad de datos. Aquí no ,puedo hacer mucho más que señalar la importancia de la teoría ,alt~~en­ te compleja del desarrollo emocional del .mdlvlduo humano como persona. Lo que debo hacer, sm embar- . go, por mi propio bien, es transmitir algo de la intensidad de los sentimientos que he acumulado durante estos cuarenta y cinco años. Resulta extraño, pero el aprendizaje de médi~os '! enfermeras en el aspecto físico indudablemente dIsmInuye en algo su interés en los bebés como sere.s hum~­ nos. Cuando empecé, era consciente de mi propia impotencia para ampliar mi ~apacidad natural de empatía con los niños hasta mclulT en ella a los bebés. Comprendía que se trataba de un defecto, y fue un gran aiivio para mí. el volverme gradua~m~nte capaz de sentirme parte de la relación madr.e-hIJo o p,a dre-hijo. Creo que muchos de los que re~hzan .un aprendizaje del aspecto físico presentan el mismo tipo de bloqueo que yo tenía ent-9nces, Y deben llevar a cabo un gran trabajo sobre sí mismos para llegar a ser capaces de ponerse en elluga~ del bebé. ' , Es importante para el pedlat~a saber co~o ~o?- las cosas en el comienzo de la vida de un nuevo mdlvlduo, ya que cuando hable con los padres debe ser capaz ,de reconocer la importancia de la función de éstos. El médico interviene cuando apa~ece la enfermedad, pero los padres son importantes en todo m.omento y no sólo cuando el niño está enfermo. Constituye una terrible complicación para una madre, y para los padres en general, el hecho de que el médico a quien 84

ll.aman y en quien confían cuando el niñ.o tiene, por ejemplo, una neumonía, sea incapaz de ver todo lo que ~!los hacen para adaptarse a las necesidades de su hlJ~ cuando é~te no está enfermo . Por ejemplo, la ~~yona d.e las dificultades en la alimentación de los nmos no tienen nada que ver con las infecciones o con las deficiencias bioquímicas de la leche. Tienen que ver, en cambio, con el inmenso problema que representa para toda madre el adaptarse a las necesidades de. un nuevo bebé. Ella debe hacer esto sola ya que no eXisten dos bebés iguales, y tampoco dos m~dres iguales, y una misma madre nunca se comporta de la misma manera con cada hijo. La madre no puede aprender lo que debe hacer ni de . los libros ni de las enfermeras o médicos . Puede haber aprendido mucho de su p;opia experiencia 'infantil y también de la obse~~aclón de otros padres con sus hijos o de haber participado en el cuidado de sus hermanos, y funda. ~entalmente ha aprendido cosas de vital importancia Jugando "a la mamá" cuando era niña. Es ve~dad q.ue algunas madres son ' capaces de obtener cierto hmitado tipo de ayuda de los libros pero debe~os tener en cuenta que si una madre con: s~lta un hbro o recurre a alguien en busca de consejo e mtenta aprender qué es lo que tiene que hacer, esto nos hace dudar de que sea apta para la tarea. Ella debe saber qué hacer a p'a rtir de un nivel más profundo, y ~o necesariamente de aquella ,parte de la mente que tIene palabras para todo. Las cosas más impor- ' tantes que hace una madre con el bebé no pueden · hace~s,e mediante las palabras . Esto es obvio, pero tamblen es algo muy fácil de olvidar. En mi larga 85

El cuidado de los niños puede describirse en términos de sostén, especialmente si uno permite que el significado de este término se amplíe a nJ.edida. que el bebé crece y su mundo se torna más compl~Jo. Por último, el término puede incluir correctamente la función de -la unidad familiar y, de un modo más éomplejo, puede ser empleado para describir la atención de casos, tal como se practica en las profesiones asistenciales. Al principio, sin embargo, lo que puede ser bueno o malo es el sostén físico. Un sostén y un manejo adecuados facilitan los procesos madurativos, y un sostén

inadecuado significa la repetida interrupción de estos procesos debido a las reacciones del bebé ante los fracasos en la adaptación. En este contexto, la facilitación significa que existe una adaptación a una necesidad básica, y esto resulta 'ser algo que no puede ser realizado más que por un ser humano. Una incubadora resulta adecuada para un niño prematuro, pero el bebé nacido a término tiene un grado de madurez que necesita del cui\ dado humano, aun cuando para la madre sea importante poder utilizar una cuna. La madre puede adaptarse a las necesidades del bebé en esta temprana etapa debido a que no tiene, por el momento, otros intereses. La mayoría de los bebés tienen la suerte de recibir un sostén adecuado durante la mayor parte del tiempo. De ello deriva su confianza en un mundo amistoso pero lo más importante es que por haber recibido u~ sostén adecuado, son capaces de lograr un 'Crecimiento emocional muy rápido. Las bases de la personalidad se asientan en forma ,apropiada si el niño recibe un sostén adecuado. Los bebés no recuerdan haber recibid.o· u~ sostén a~ecuado: lo que recuerdan es la expenenCIa traumátIca de no haberlo recibido . Las madres saben de estas cosas, y las dan por sentadas. Se sienten físicamente heridas cuando alguien, quizás el médico que evalúa el reflejo de Moro, no protege a sus bebés de la agresión, delante de ellas mismas. Agresión es la palabra que expresa el efecto de un sostén il).adecuado del bebé, y puede decirse que la mayoría de los bebés transcurren sus primeras

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experiencia, he tenido ocasión de conocer a muchos médicos, enfermeras y maestros que pensaban que ellos podían decirles a las madres lo que debían hacer, y que pasaban gran parte de su tiempo dando instrucciones a los padres. Más adelante ' los observé cuando se convirtieron en padres y conversamos largamente acerca de sus dIficultades, y descubrí que muchos de . ellos tuvieron que olvidarse de todo lo ql,le creían saber y que, de hecho, habían estado enseñ~nd? .a otros. Con frecuencia descubrieron que al prInCIpIO este tipo de conocimientos interfería en tal forma ~ue eran incapaces de ser espontáneos con sus propIos primogénitos. Gradualmente se las arreglaron. para desprenderse de esta inútil capa de conOCImIentos entretejida con palabras, y para establecer un compromiso con sus bebés.

• SOSTEN Y MANEJO

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semanas o meses sin recibir agreSIones. Mucho me . temo que es verdad que, con frecuencia, las agresiones que reciben provienen de médicos y enfermeras a quienes en ese momento no les preocupa, como a la madre, la adaptación a las necesidades básicas del bebé : No lo duden: estas agresiones tienen importancia. Contribuyen, según lo comprobamos en nuestro trabajo con niños mayores y con adultos, a provocar un sentimiento d~ inseguridad, y también sucede que el pro, ceso de desarrollo se demora debido a las reacciones ante la agresión, las cuales fragmentan el hilo de continuidad que es el niño. RELACIONES OBJETALES

'Cuando ustedes, como pediatras, se ocupan de la lactancia natural o artificial,. piensan en términos de la fisiología de estos dos tjpos de alimentación, y en tal caso sus conocimientos de bioquímica son muy importantes. Lo que quisiera destacar es que, cuando la madre y el bebé se amoldan recíprocamente en la situación alimentaria, ello constituye el comienzo de una relación humana. Se establece así el modelo para la capacidad del niño de relacionarse con objetos y con el mundo. . Mi larga experiencia me ha hecho ver que el modelo de la relación objetal se establece en la primera infancia y que incluso lo que ocurre inicialmente tiene importancia. Es demasiado sencillo pensar en términos de reflejos. Los médicos y las enfermeras· no debe88

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rían caer jamás en la trampa de creer que, porque los reflejos eXIsten, todo se reduce a ellos . . El b.ebé es un ser humano, inmaduro y altamente depe~dIe~te, y es Ur;t individuo que tiene y .acumula ex~e~IencJa. Esto bene una inmensa importancia practIca para todos aquellos que participan en el manejo de las etapas más tempranas. Una proporción realmente alta de madres podría establecer la lactancia natural si los médicos y·las enfermeras, de los que tanto de~enden, aceptaran el hecho de que sólo la madre puede realizar correctamente esa tarea. Se la puede estorbar, y se la puede ayudar apoyándola en todos los demás aspectos. N o se le puede enseñar a hacerlo. . Hay cosas muy sutiles que la madre sabe intuitivamente, sin ninguna apreciación intelectual de lo que ~stá ocurriendo, cosas que sólo puede lograr si se la deja hacer y se le otorga una total responsabilidad en esta área limitada. Sabe, por ejemp,lo, que' el fundamento de a[¡mentar es no alimentar. .~s una agresión, o, más bien, es una especie de violaclOn que,una enfermera exasperada empuje el pezón de la madre o la tetina de la mamadera dentro de la boca del bebé, desencadenando un reflejo. Ninguna madre haría por propia iniciativa algo semejante. Muchos bebés necesitan algún tiempo para empezar a buscar, y cuando encuentran un objeto no siempre desean alimentarse con él de inmediato. Desean jugar con las manos y con la boca, y quizás necesitan aferrarlo con sus encías. Hay una amplia variedad de comportamientos pO's ibles, según los bebés y las madres. 89

-. No sólo es el comienzo de la alimentación; es el comienzo de la relación obje~al. Toda la relación de este nuevo individuo con el mundo real debe basarse ~. en el modo en que las cosas comienzan y en el modelo que se desarrolla gradualmente de acuerdo con la experiencia de esta interrelación humana entre el bebé y su madre. :' Aquí apárece nuevamente un tema muy amplio, .i que concierne aun a los filósofos, ya que debe aceptar- . ' j se la paradoja de que aquello que el bebé crea ya está presente, y es, en realidad, una parte de la marl-:.- -lue >', es descubierta. El punto es que no habría sido descubierta si la madre no se hubiera encontrado en ese estado especial en el que las madres pueden presentarse de tal manera que pueden ser descubiertas en el momento y en el lugar más o menos exactos. Esto se denomina ' adaptación a la necesidad, y es lo que permite que el . beb'é descubra el mundo creativamente. ¿Qué pueden hacer los médicos y las enfermeras si no tienen nada que enseñar a las madres respecto de estas cuestiones de manejo? Lo que pueden hacer es no interferir. En realidad, es sencillo. Deben saber cuál es su especialidad y de qué manera necesitan las madres de Jos cuidados médicos y de enfermería. Sabiendo esto, podrán darle fácilmente a la madre aquello que sólo ella puede hacer. Cuando tratamos a niños mayores y a adultos, com-. probamos que gran parte de los trastornos relativos 'a la distorsión de la personalidad podrían haber sido evitados' frecuentemente han sido causados por médicos o e~fermeras o por conceptos médicos erróneos. 90

Repetidamente comprobamos que, si un médico o una enfermera o algún otro supuesto colaborador no hubiese interferido con los procesos naturales extremadamente sutiles relativos a la relación madre-hijo, los trastornos del desarrollo quizá no habrían ocurrido. Naturalmente, a medida que el bebé crece, la vida se torna más y más compleja. Los fracasos de la adaptación de la madre constituyen en sí mismos una adaptación a la creciente necesidad del niño de reaccionar ante la frustración, de enojarse y de jugar con el rechazo en tal forma que la aceptación se torne cada vez más significativa y excitante. Las madres y los padres, en géneral, crecen también junto a cada hijo de una manera muy sutil. Con bastante rapidez, el bebé se ' convierte ert una persona fácilmente reconocible como humana, pero, en realidad, ha sido un ser humano desde el momento del nacimiento. Cuanto antes reconozcamos esto, mejor será. Permítanme referirme ahora a una tercera área dentro del manejo. MANEJO DE LAS EXCRECIONES

Al principio, el bebé está muy preocupado por la incorporación. Esto incluye el descubrimiento de los objetos y su reconocimiento por medio de la vista y del olfato, y la construcción de los comienzos de la constancia objetal; con esta expresión quiero significar que un objeto adquiere importancia en sí mismo, no solamente como uno de su clase o como algo que puede brindar satisfacción. 91

Mediante el proceso del crecimiento emocional y la maduración que corresponde al desarrollo del tejido cerebral, el bebé se torna capaz de tener una visión más amplia del canal alimentario y del proceso de la alimentación. Digamos que, en- las primeras semanas y meses, el bebé ha conocido mucho acerca de la incorporación y al mismo tiempo ha estado excretando heces y orina. La incorporación se ha complicado con actividades excretorias de todo tipo que no han tenido significado alguno para el bebé como persona. A la edad de seis o siete meses el bebé demuestra ser capaz de relacionar la excreción con la ingesta. Al tomar cada :vez más conciencia, desarrolla interés por su interior, o sea por el área comprendida entre la boca y el ano. Lo mismo ocurre con la mente, de manera tal que, tanto en la mente ·como.en el cuerpo, el bebé se ha convertido en continente. A partir de este momento, existen dos tipos de excreción. Uno de ellos es sentido como perjudicial, y 10 denominamos malo, y el bebé necesita que la madre se ocupe de éste. El otro es sentido como bueno, y puede constituir un regalo que se ofrece en un momento de amor. Junto con estos sentimientos sobre la función, se produce el desarrollo correspdndiente de la mente y de la psique. El motivo por el cual los médicos y las enfermeras no deberían interferir cuando los padres permiten que los bebés encuentren su propia manera de ser 10 que se denomina "limpios", es que a cada bebé le lleva su tiempo distinguir con certeza entre lo bueno y lo malo, así como adquirir confianza en cuanto a la forma apropiada de deshacerse de aquello que se debe desechar. 92

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La madre sabe de un modo altamente sensitivo· 10 que su bebé siente acerca de estas cosas porque, temporariamente, está familiarizada con ·e llas. Ayuda al bebé a librarse de los gritos, las patadas y los productos de la excreción, y está preparada para recibir los regalos de amor en los momentos en que el bebé se los ofrece. Se adecua al potencial del bebé según cómo sea este potencial en cada momento, y en el preciso estadio del desarrollo que el bebé esté atravesando. El entrenamiento hace que toda esta comunicación sutil entre el bebé y su madre se torne mucho más difícil, y distorsiona el modelo que se está instaurando para el intercambio apropiado y el esfuerzo constructivo. La interferencia activa y específica por medio de manipulaciones uretrales y anales, supositorios y ene- . mas, es peor que la interferencia causada por el entrenamiento estricto. Las intervenciones de este tipo casi nunca son necesarias, y recomendamos enérgicamente que se permita a aquellos a quienes les importan los bebés pongan en práctica su respeto por las funciones naturales de éstos. Ciertamente, existen madres y figuras maternas que no pueden permitir que las funciones naturales se auto gobiernen, pero se trata de excepciones; de ninguna manera debemos basar nuestra opinión en aquello que observamos que es antinatural, nocivo y no maternal. No puedo demostrar todo esto sino a aquellos que estén dispuestos a concederme una gran cantidad de tiempo. Pero, si ustedes pueden creerme, los invito a aceptar que, mucho más importante que el trata93

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miento de los trastornos psiquiátricos (lo que ha constituido mi trabajo) es su profilaxis; esta última puede ser instituida inmediatamente, no enseñándoles a las madres cómo ser madres, sino haciendo que los médicos y las enfermeras comprendan que no deben interferir con los delicados mecanismos que intervienen en el establecimiento de relaciones interpersonales como la del bebé con su madre.

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La contribución del psicoanálisis a

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la obstetricia "

[1967]

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Debe recordarse que la habilidad de la partera, basada en el conocimiento científico de los fenómenos físicos, es lo que hace que 1"os pacientes depositen en ella su confianza, por otra parte tan necesaria. Sin esta habilidad básica en el terreno físico sería Í1~ útil que estudiara psicología, ya que la comprensión psicológica no puede reemplazar al conocimiento de qué es lo que debe hacerse cuando se presenta una complicación como la placenta previa. Pero si cuenta con los conocimientos y la habilidad necesarias, no hay duda de que la partera puede cumplir con mucho mayor eficacia su tarea si además adquiere una comprensión de su paciente como ser humano . EL PAPEL DEL PSICOANALISIS

¿De qué manera entra en relación el psicoanálisis con el tema de la obstetricia? En primer lugar, a través del minucioso estudio de 'los detalles de prolongados y arduos tratamientos 'individuales. El psicoanálisis está comenzando a dilucidar trastornos de todo 95

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tipo como la menorragia, los abortos reiterados, 'las náuseas matinales y la inercia uterina primaria; hay también muchos otros malestares físicos que pueden ser provocados en parte por un conflicto én la ';ida emocional inconsciente de la paciente, Se ha escrito mucho acerca de estos trastornos psicosomáticos, De todos modos, lo que aquí me interesa es otro aspecto de la contribución psicoanalítica: intentaré señalar, en términos generales, el efecto de las teorías psi-coanalíticas en las relaciones entre el médico, la enfermera y la paciente, dentro de la situación del parto, El psicoanálisis ya ha provocado un gran cambio de enfoque, que se revela en la actitud de las parteras de hoy día comparada con la de las de veinte años atrás, Actualmente se acepta ' que la partera desee añadir a su habilidad básica esencial algún conocimiento de la p~ciente como persona: una persona que nació, que alguna vez fue niña, que jugó al papá y a la mamá, que se asustó de los cambios que tienen lugar en la pubertad, que experimentó con sus recién' descubiertos impulsos adolescentes, que dio el paso decisivo y se casó (o no) y que, por 'haberlo deseado o por accidente, quedó embarazada, Si la , paciente ha 'sido internada en un hospital, siente preocupación por el hogar al cual retornará, en cualquier caso tiene que contar con el cambio que producirá el nacimiento del bebé en su vida personal, en su relación con el, marido, con sus padres y con sus suegros, Además, a menudo surgen complicaciones en su relación con sus otros hijos y en los sentimientos recíprocos' de éstos. En nuestro trabajo, si todos nos convertimos en

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gra~ En esta situación tenemos que c
Otro personas y cuatro puntos de vista. ~n primer lugar está( la mujen, que se encuentra en un estado muy especial, semejante a unª- enfermedad, salvo por el hecho de que es normal. El padre, hasta cierto pun- , to se encuentra en un estado similar, y si se lo excluye, el resultado es un gran empobreciinientlO. El niño que nace ya es una persona, desde su punto de vista existe una gran diferencia entre un manejo adecuado y un manejo inadecuado. Y finalmen~e está llii.Jl.arjera, que no sólo es un técnica sino también un ser humano; tiene sentimientos y estados de ánimo . exci- taciones y decepciones; quizás desearía ser la madre, o el bebé, o el padre, o todos ellos sucesivamente. En -general se siente satisfecha, y a veces un tanto frustrada, por ser la partera.

Un proceso esencialmente natural ,

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Hay u~a noción general que informa todo lo que tengo para decir, a saber, que existen procesos naturales subyacentes a todo lo que ocurre durante el parto, y que hacemos ún buen trabajo como médicos y enfermeras sólo si respetamos y facilitamos esos procesos naturales. . ' Las madres han tenido bebés durante miles de años antes de que aparecieran las parteras, y es muy probable que, al principio, la función de éstas haya sido ocuparse de las supersticiones. La manera moderna de ocuparse de las supersticiones es la adopción 'de una actitud científica, ya que la ciencia se 97

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basa en la observación objetiva. La formación moderna, basada en la ciencia, enseña a la partera a evitar ' las prácticas supersticiosas. ¿Y con respecto a los padres? Los padres tenían una función definida que cumplir antes que los médicos y la seguridad social la asumieran: no sólo compartían los sentimientos de sus mujeres, y también, en cierta medida, sus angustias, sino que además intervenían para evitar incursiones externas e impredecibles, permitiendo que la madre se preocupara solamente del cuidado del bebé que estaba dentro de su cuerpo o en sus brazos.

lizan los diversos fenómenos que experimenta el bebé: rodar, caer, sensaciones que provoca 'el paso de una situación en que se está inmerso en un fluido a otra en que se está en seco, de una en que se está a temperatura constante a otra en que es preciso adaptarse' a los cambios de temperatura, de una en que se reciben suministros a través de un conducto a otra en que se requiere un esfuerzo personal para conseguir aire y alimento. LA MADRE SANA

El cambio de actitud frente al bebé Ha habido una evolución en la actitud con respecto al bebé. Supongo que, durante siglos, los padres pensaron que ~l bebé era una persona, viendo en él mucho más de lo que era visible: lo consideraron un hombrecito o una mujercita. La ciencia al principio rechazó este criterio, señalando que el bebé no es un adulto en miniatura; y durante largo tiempo los observadores objetivos consideraron que los niños casi no eran seres humanos hasta que comenzaban a hablar. No hace mucho, sin embargo : se comprobó que los bebés son en verdad humanos, aunque apropiadamente infantiles. El psicoanálisis ha demostrado gradualmente que incluso el proceso del nacimiento es percibido por el bebé, y que puede ser normal o anormal desde su punto de vista . Posiblemente cada detalle del nacimiento (tal como lo percibe el bebé) se graba en su mente, y por lo común esto se manifiesta en el placer que obtiene la gente de los juegos que simbo98

Una de las dificultades que se plantean respecto de la actitud de la partera hacia la madre está vinculada con el problema del diagnóstico. (No me refiero aquí al diagnóstico del estado físico, que debe ser realizado por el médico y la enfermera, ni tampoco al de la anormalidad física; me refiero a la salud y la enfermedad en sentido psiquiátrico.) Comencemos por examinar la situación de normalidad. .En el polo de la salud, la paciente no es una paciente sino una persona completamente sana y madura, capaz de tomar sus propias decisiones sobre cuestiones de importancia, y quizá más madura que la partera que la atiende. Se encuentra en una situación de dependencia debido a su condición. Temporariamente se pone en manos de la enfermera, y su capacidad de hacerlo constituye un signo de salud y madurez. En este caso, la enfermera respeta la independencia de la madre durante el mayor tiempo posible, y aun durante todo el parto si éste es fácil y nor99

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mal. Del mismo modo, acepta la completa dependencia de muchas madres que sólo pueden pasar por la experiencia del parto transfiriendo todo el control a la persona que las asiste.

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La relación entre la madre, el médico y la enfermera Pienso que es a causa de su madurez que la madre , sima no puede transferir el control a una enfermera y a un médico a quienes no conoce. Antes que nada debe conocerlos, y esto es lo importante del período que precede al parto. O bien les tiene confianza, en cu~o caso perdonará algún error que cometan, o no les tiene confianza, y entonces toda la experiencia se malogra para ella: teme transferirles el control e intenta arreglársel¡o¡.s sola, o realmente siente temor por su estado' también los culpará por cualquier cosa que salga :nal, tengan o no la culpa. Y con toda razón, si . ellos no dieron ~a oportunidad de conocerlos. Considero fundamental que la madre, el médlco y la enfermera lleguen a conocerse entre sí y mantengan un contacto permanente, de ser posible durante todo el embarazo. Si no fuera factible, al menos debería establecerse, con bastante antelación, un contacto bien definido con la persona que asistirá a la madre durante el parto. Un sistema hospitalario que no permite que una mujer sepa por anticipado quiénes serán su médico y su enfermera durante el parto es inapropiado, aunque se trate de la clínica más moderna, mejor equipada, más aséptica y reluciente del país . Es esta clase de 100

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cosas lo que hace que las madres prefieran tener el 'bebé en su casa, atendidas por su médico de cabecera, recurriendo a las instalaciones hospitalarias sólo en caso de emergencia. Personalmente opino que deberíamos apoyar a las madres que desean dar a luz en su hogar y que sería lamentable que, en el afán por brindar un cuidado físico ideal, llegara una época en que el parto domiciliario fuera impracticable. La persona en la cual la madre ha depositado su confianza debería explicarle detalladamente el proceso del parto, contribuyendo así a contrarrestar la información ' atemorizante e incorrecta que pueda haber recibido. La mujer sana es 'la que más necesita de esta explicación y la que puede sacar mayor provecho del conocimiento de la verdad. ¿Acaso no es cierto que una mujer sana y madura, que tiene un ,buena relación con su esposo y con su familia, cuando llega el momento del ' parto necesita de toda clase de habilidad y experiencia de la enfermera? Necesita la presencia de la enfermera, su capacidad para ayudarla en la forma y en el momento apropiados, si algo no anduviera bien. Pero, de todos modos, se encuentra a merced de fuerzas naturales y de un proceso que es tan automático como la ingestión, la digestión y la eliminación,. y cuanto más se deje obrar a la naturaleza en todo este proceso, tanto mejor será para la madre y el bebé. Una de mis pacientes, que ya es madre de dos hijos y que en la actualidad aparentemente está logrando salir con éxito de un tratamiento en el que ella misma tuvo que volver a empezar -a fin de liberarse de la influencia que una madre muy difícil ejer101

A la muj;r sana y madura que requiere los cuidados de la partera se opone la mujer enferma, es decir, la mujer emocionalmente inmadura, o no adicta al papel que tienen reservado las de su sexo en la ópera bufa de la naturaleza o tal vez deprimida, ansiosa, desconfiada o simplemente confusa. En tales casos, la enfermera debe . ser capaz de hacer un diagnóstico, y éste es otro de ,los motivos por los cuales necesita conocer a su paciente antes de que ésta haya alcanzado ese estado particular y molesto que corresponde a la última etapa del embarazo. Indudablemente, la partera necesita .un entrenamiento especial en el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos de los adultos, a fin de estar en condiciones 'de tratar como sanos a quienes lo son realmente. Por supuesto, la madre

inmadur~ o enferma necesita una ayuda especial de la persona que está a cargo de su caso: mientras que la -mujer normal necesita instrucción, la enferma necesita que la tranquilicen; la madre enferma puede poner a prueba la tolerancia de la enfermera y convertirse en un fastidio, y quizás haya que imponerle alguna restricción si se torna maníaca. Pero esto es más bien una cuestiÓn de sentido común, de responder a cada necesidad con la acción adecuada, o con la inacción deliberada. , En caso de que tanto la madre como el padre sean sanos, que es lo corriente, la partera esla empleada, y tiene la satisfacción de poder brindar la ayuda que se espera de ella. En el caso de la madre que padece de algún trastorno, que es incapaz de actuar de un modo totalmente adulto, la partera es la enfermera que colabora con el médico en el manejo de una paciente; su empleador es la entidad, el servicio hospitalario. Sería terrible que, esta adaptación a la enfermedad malograra alguna vez un procedimiento natural adaptado no a la enfermedad sino a la vida. Ciertamente, muchas pacientes ocupan posiciones intermedias entre los dos extremos que he presentado aquí con fines descriptivos. Lo que deseo señalar es que la observación de que muchas madres son histéricas o molestas o autodestructivas no debería inducir a las parteras a negar a la salud y a la madurez emocional el lugar que les corresponde, ni a clasificar a todas sus pacientes como infantiles cuando en realidad la mayor parte de ellas son plenamente idóneas, excepto en algunas cuestiones prácticas que deben dejar en manos de la enfermera, Son las mujeres

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ció sobre su temprano desarrollo-, escribió lo siguiente: " ... incluso suponiendo que la mujer sea emocionalmente madura, el proceso de dar a luz derrumba tantos controles que una necesita todo el cuidado, la consideración, el aliento y la confianza de la persona en cuyas manos está así como un niño necesita una madre que lo ayude a pasar por cada una de las nuevas e importantes experiencias que encuentra en el curso de llU desarrollo." No obstante, en lo que respecta al proceso natural del parto, hay algo que difícilmente pueda ser olvidado: el hecho de que el bebé tiene una cabeza absurdamente grande. LA MADRE QUE NO ES SANA

sanas, esposas y madres (y parteras), las que suman riqueza a la mera eficiencia, y ganancia positiva a la rutina, que resulta exitosa simplemente por no presentar contratiempos. EL MANEJO DE LA MADRE CON SU BEBE

'Consideremos ahora el manejo· de la madre después del parto, durante su ,relación inicial con el recién nacido. ¿Cómo es posible que, cuando damos a las madres una oportunidad de hablar libremente y de recordar, nos encontremos con tanta frecuencia con comentarios como el siguiente? (La cita pertenece a la descricipción de un caso de un colega mío, pero yo mismo he escuchado repetidas veces comentarios similares de mis pacientes.) Su nacimiento fue normal y sus padres lo deseaban. En apariencia succionaba bien inmediatamente después de nacer, pero no lo pusieron al pecho sino treinta y seis horas más tarde. Se mostró entonces soñoliento , e inquieto, y durante las dos semanas siguientes la lactancia fue sl\mamente insatisfactoria. La madre sentía que las enfermeras no eran comprensivas, que no la dejaban el tiempo suficiente c¡m el bebé : Refiere que forzaban al bebé a alimentarse, le sostenían la barbilla para obligarlo a succionar y le apretaban la nariz para retirarlo del pecho. Cuando volvió a su casa, logró amamantarlo normalmente sin ninguna dificultad . .

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No sé si las enfermeras saben que éstas son las quejas de las madres. Quizás nunca tengan oportunidad de escuchar esos comentarios, y ciertamente no es probable que las madres expresen sus quejas a la enfermera, ya que en realidad le deben mucho. Además, no tengo por qué creer que lo que me dicen las madres sea un fiel reflejo de la realidad. Debo estar preparado para percibir la parte imaginativa, como ciertamente debe ser, ya que no somos simplemente un manojo de hechos, y el modo en que percibimos nuestras experiencias y en que éstas se entrelazan con nuestros sueños es parte de esa totalidad que se llama vida y experiencia individual.

Estado de sensibilización posterior al parto En nuestra labor psicoanalítica especializada comprobamos que la madre que acaba de dar a luz se encuentra en un estado de sensibilidad incrementada y que, durante una o dos semanas, tiende a creer en la existencia de una' mujer que la persigue. Pienso que existe una tendencia similar, que es preciso' tener en cuenta, en la partera, quien puede fácilmente pasar a ser una figura dominante en ese período. Ciertamente, suele suceder que se conjuguén ambas cosas: una madre que se siente perseguida y una enfermera que se comporta como si estuviera impulsada por el miedo más que por el amor. Este complejo estado de cosas suele resolverse en el hogar cuando la madre despide a la enfermera, procedimiento doloroso para todas las personas implicadas. Peor aun es la alternativa en la que, por así 105

Tenemos pues, por un lado, una persona. altamehte dependiente, la madre', y, al mismo tiempo y en la

misma persona, la expetta en ese delicado proceso que es la iniciación de la lactancia, y en todo el alboroto y la agitación que implica el cuidado del niño. A algunas enfermeras les resulta difícil aceptar estas dos propiedades opuestas de la madre, y el resultado es que intentan establecer la lactancia del mismo modo en que provocarían una defecación en caso de estreñimiento. Están intentando algo imposible . Muchas inhibiciones alimentarias comienzan de este modo; e incluso cuando finalmente se establece la alimentación artificial, esta experiencia permanece para el bebé como algo aislado,que no se integra con el proceso total que llamamos cuidado infantil. En mi trabajo, me esfuerzo constantemente por corregir esta falla, que en algunos casos es causada durante los primeros días y semanas por una enfermera que no comprende que, aunque ella es una experta en su trabajo, éste no incluye el hacer que un bebé se relacione con el pecho de su madre. Además, como ya dije, la partera tiene sentimientos, y puede resultarle difícil permanecer inactiva observando cómo el bebé pierde el tiempo cuando lo ponen al pecho . Siente el impulso de acercar el pecho a la boca del bebé, o viceversa, y el bebé responde apartándose. Existe otro punto, que es el siguiente: casi siempre la madre siente, en mayor o menor grado , que le ha robado el bebé a su propia madre. Esto proviene de cuando jugaba al papá y a la mamá, y de sus sueños de la época en que era una niña muy pequeña, y su padre era su galán ideal. Así puede fácilmente sentir, y en algunos casos debe sentir, que la enfermera es la

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deCirlo, la enfermera se impone: la madre vuelve a hundirse en una sumisión irreparable, y la relación entre ella y su bebé no puede establecerse. No encuentro palabras adecuadas para describir las poderosas fuerzas que actúan en ese momento crítico, pero intentaré explicar lo que sucede. Ocurre algo sumamente curioso: la madre, que quizás está físicamente agotada, y tal vez incontinente, y que depende de la atención especializada del médico y de la enfermera en muchos y diversos aspectos, es al mismo tiempo la única persona que puede presentar adecuadamente el mundo al bebé de un modo que tenga sentido para éste. Sabe cómo hacerlo, no por haberlo aprendido ni por su inteligencia, sino simplemente porque es la madre . Pero sus instintos naturales no pueden desarrollarse si está asustada, o si no ve a su bebé en el momento de dar a luz, o si sólo se le permite esta"r con él en los momentos que las autoridades consideran adecuados para que se lo alimente. Las cosas no marcharán bien de esta manera. La lech e materna no fluye como una excreción; es una respuesta a un estímulo, y el estímulo es la vista,. el olor y el contacto de su bebé, y el. llanto del bebé que indica necesidad. Todo es una misma cosa: el cuidado del ' bebé por parte de la madre, y la alimentación periódica que se desarrolla como si fues e un medio de comunicación entre ambos, una canCión sin palabras.

Dos propiedades opuestas

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madre vengativa que ha venido a llevarse al bebé. No hay nada que la enfermera deba hacer al respecto, pero resulta mUy útil que evite llevarse al niño -privando a la madre de ese contacto natural----' para traerlo envuelto en una mantilla tan s6lo a la hora de la comida. Esto último no es una práctica moderna, pero era corriente hasta hace poco. Los sueños, las fantasías y el juego que subyacen a estos problemas persisten incluso cuando la enfermera actúa de tal manera que la madre tiene oportunidad de recobrar su sentido de la realidad, lo que logra naturalmente en el curso de pocos días o semanas. Muy de tarde en tarde, entonces, la enfermera debe esperar que se la considere una figura persecutoria, aun cuando no lo sea en realidad, y aunque se muestre excepcionalmente comprensiva y tolerante. Tolerar este hech·o es parte de su trabajo. Finalmente, la madre se recupera, en general, y puede ver a la enfermera tal como es en realidad: una persona que intenta comprender, pero que es humana y que por lo tanto no tiene una tolerancia ilimitada. También debernos señalar que a la madre, especialmente si es algo inmadura o ha sido una niña carenciada, le resulte muy difícil renunciar a los cuidados de la enfermera y quedarse sola para cuidar a su hijo tal corno ella misma necesita que la cuiden. De esta manera, la pérdida del apoyo de una buena enfermera puede provocar dificultades muy reales en la siguiente etapa, cuando la madre prescinde de la enfermera o ésta se aleja.De esta manera el psicoanálisis, a mi modo de ver, aporta a la obstetricia y a todas las tareas que impli-

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can relaciones humanas, un incremento en el respeto que las personas sienten por los demás y por los derechos individuales. La sociedad necesita técnicos aun en lo que se refiere a cuidados medicos y de enfermería, pero cuando se trata de personas y no de máquinas, el técnico debe estudiar la forma en que la gente vive, imagina y crece a través de la experiencia. [1957]

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8 La dependencia en el cuidado del niño

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Resulta valioso reconocer el hecho de la dependencia. La dependencia es real. Los bebés y los niños no pueden arreglárselas solos, y esto es tan obvio que los simples hechos de la dependencia se pierden fácilmente. Podemos decir que la historia del crecimiento del niño es la historia de una dependencia absoluta, que va disminuyendo , gradualmente y avanza a tientas hacia la independencia. Un niño o un adulto maduros tienen una, independencia que por for>una está combinada con necesidades de todo tipo, y con el amor, que se torna evid'e nte cuando una pérdida provoca un estado de 'aflicCión. Antes del nacimiento, la absoluta dependencia del bebé es concebida principalmente en términos corporales o físicos. Las últimas semanas de vida uterina afectan el desarrollo corporal del' bebé y es plausible la idea de que comienza a surgir un sentimiento de seguridad (o de inseguridad) acorde con el estado de la mente del nonato, cuya capacidad funcional es ciertamente muy restringida en esta temprana etapa debido a que su cerebro no ha alcanzado aún un com111

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pleto desarrollo. Además, durante el nacimiento, y también antes, existe un grado de conciencia que varía de acuerdo con los eventuales efectos del estado de la madre y con su capacidad de entregarse a las alarmantes, peligrosas y generalmente gratificantes agonías de las últimas etapas del embarazo. Debido a que los bebés son criaturas altamente dependientes al comienzo de su vida, son necesariamente afectados por todo lo que ocurre. No poseen la misma comprensión que tendríamos nosotros si estuviésemos en su lugar, pero constantemente tienen experiencias que se suman en sus sistemas de memoria de modo tal que les hacen sentir confianza en el mundo o, por el contrario, desconfianza y una sensación de estar flotando como un corcho en el océano, juguetes de las circunstancias. En la situación extrema que cop,¡¡tituye la falla ambiental, existe un sentimiento de impredecibilidad. Lo que en última instancia da origen a un sentimiento de predecibilidad en el bebé se describe en términos de adaptabilidad de la madre a las necesidades de aquél. Se trata de un asunto muy complejo y difícil de expresar en palabras, y en realidad, la adaptación a las necesidades de un bebé sólo puede lograrla en forma correcta o suficientemente correcta una madre que se entrega temporariamente al cuidado de su bebé. No se puede lograr poniendo empeño ni leyendo libros . Corresponde al estado especial en que se encuentra la mayor parte de las madres al final del embarazo, un estado en el cual están naturalmente orientadas hacia este perso,n aje central -el bebé- y saben lo que él está sintiendo. 112

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Algunas madres no pueden alcanzar este estado con su primer hijo, o tienen algún motivo para no alcanzarlo con uno de sus hijos aunque saben que sí lo lograron en un embarazo anterior. Estas cosas no pueden evitarse. No se puede tener éxito siempre. Y generalmente existe alguien disponible para aportar lo que se necesita -quizás el padre, o una abuela, o una tía- cuando una madre no puede hacerse cargo de un bebé. Pero en general esto se logra, si las circunstancias son medianamente seguras para la madre, y luego ella (quizás después de algunos minutos, o incluso después de algunas horas, de sentir rechazo por su hijo) sabe, sin necesidad de comprenderlo todo, cómo adaptarse a las necesidades del bebé. Cuando ella misma era un bebé, tenía precisamente iguales necesidades. No lo recuerda, pero la experiencia nunca se pierde, y de alguna manera ocurre que la madre se enfrenta a la dependencia del bebé con una comprensión altamente sensitiva y personal que le posibilita adaptarse a una necesidad real. El conocimiento teórico no es en modo alguno necesario, y durante millones de años las madres han realizado esta tarea con agrado y en forma satisfactoria. Por supuesto que, si cierto grado de comprensión teórica puede agregarse a lo que es natural, tanto mejor, especialmente si la madre debe defender su derecho a hacer las cosas bien a su modo y (ciertamente) su derecho a equivocarse. Las personas que desean ayudar, incluidos los médicos y las enfermeras, que .son necesarias en caso de emergencia, no pueden s·a ber tanto como la madre (que ha tenido un aprendizaje de nueve meses) cuáles son las necesida113

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des inmediatas del bebé. y cómo han de adaptarse a ellas. Estas necesidades revisten infinidad de 'formas, y no son solamente oleadas periódicas de hambre. Dar ejemplos pondría ,en evidencia que sólo un poeta es capaz de expresar en palabras lo que presenta una variabilidad infinita. No obstante, algunos puntos podrían ayudar al lector a comprender cómo es la necesidad cuando el bebé se encuentra en un estado de dependencia. En primer lugar, están las necesidades corporales. Quizás un bebé necesite ser cambiado de posición, O necesite estar más abrigado, o menos envuelto, para poder eliminar sus exudados acuosos. O su sensibilidad cutánea necesite de un ~ontacto más suave: lana, por ejemplo. O tenga un dolor, un cólico quizás, y por un momen1io necesite que lo lleven doblado sobre el hombro. La alimentación debe ser incluida entre las necesidades físicas. En esta enumeración está implícita la protección contra perturbaciones graves: no se lo expone a aviones de vuelo'rasante, su cuna no corre peligro de caerse, sus ojos no están expuestos al sol directo. En segundo lugar, existen necesidades muy sutiles que s610 pueden ser satisfechas por medio del contacto humano. Quizás el bebé necesite sentir el ritmo respiratorio de la madre, o los latidos de un corazón adulto. O necesite sentir el olor de la madre o del padre, o los sonidos que indican actividad y vida en el ambiente, o percibir los colores y el movimiento, de modo de no quedar libredo 'a sus propios recursos cuando aún es demasiado joven ' o inmaduro como 114

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pa'r a poder asumir la plena responsabilidad de su vida. Detrás de estas necesidades se halla el hecho de que los bebés están exp1!estos a sentir las ansiedades más severas que puedan imagi~rse. Si se los priv; Cíef contacto familiar y humano durante -demasiado -tIempo (horasJ min);!tos) tienen experiencias que sólo podemos describir con palabras como éstas: partirse en pedazos caída interminable morir, morir y morir total desesperanza de que se renueven los contactos ~-

Un hecho importante es que la 'mayoría de los bebés atraviesa las primeras etapas de la dependencia sin tener estas experiencias, y ello es así porque su dependencia es reconocida y satisfechas sus necesidades básicas, y porque la madre o la figura materna adapta su modo de vida a estas necesidades . Es posibte apreciar que, con buenos cuidados, estos tern les sentimientos se convierten en buenas experiencias, que son el fundamento de la confianza en la gente y en el mundo. Por ejemplo, el partirse en pedazos se convierte en relajación y en sosiego si un bebé está en buenas manos; la caída interminable se convierte en el goce de ser llevado en brazos y en la excitación y el placer que se asocian con el hecho de ser transportado; el morir, morir y morir se convierte "en una deliciosa conciencia de estar vivo; la pérdida de la esperanza con respecto a las relaciones se transforma, 115

cuando la dependencia es correspondida por la constancia, en un sentimiento de confianza en ~ue, au? estando solo el bebé tiene a alguien que lo cmde. La mayorla de los bebés reciben un cu~dado suficientemente bueno y, lo que es más, lo recIben conb; nuamente de una persona hasta el momento en que encuentran satisfacción en conocer Y en confiar en otras personas que sienten amor en una forma que las torna confiables y capaces de adaptarse. La experiencia de la dependencia que ha sido satisfecha es lo que confiere al bebé la capacidad de comenzar a responder a las demandas que tarde o temprano la madre y el .ambientel: plantearán. Pero, cierta proporcIón de bebes expen~entan la falla ambiental mientras son dependieptes y por lo tanto sufren en mayor o menor grado un daño difícil de reparar . .En el mejor de los casos el bebé, al c,recer y convertirse en niño y en adulto, arrastra consIgo el recuerdo soterrado de un desastre que le ocurrió a su self y dedica mucho tiempo y energía a organizar s~ vida de manera tal de no tener que volver a expenmentar ese dolor. . En el peor de los casos, el desarrollo del niño como persona se encuentra permanentemente distorsionado y por lo tanto su personalidad se deforma o su carácter se tuerce. Aparecen síntomas que probable~ente se considerarán perversos, y el niño deberá sufnr por causa de aquellos que piensan que el castigo o .la_edu::. cación correctiva pueden curar lo que en realIdad es una consecuencia profundamente arraigada de la falla ambiental. O el niño como persona está tan perturbado que se diagnostica enfermedad mental, y se 116

instaura un tratamieI!to a caus.!l: de 1.!na anJLmalía que debería haber sido evitada. El elemento tran uiIizador cuando se consideran es' as cuestiones tan s~ ;; que la mayor parte de los bebés no sufren de esa manera, y salen airosos sin necesidad de dedicar su tiempo y energía a construir una fortaleza par¡¡. mantener alejado a un enemigo que en realidad habita dentro de sus muros. En el .caso de la mayoría de los bebés, el hecho de que son deseados y amados por sus madres y sus padres, y por toda su famili¡¡., constituye el marco en el que cada niño puede convertirse en un individuo y cumplir su ' destino siguiendo los lineamientos de su dotación hereditaria (siempre que la realidad externa lo permita), sintiéndose además feliz de poder identificarse con otras personas y con animales y objetos del ambiente, y con la sociedad y su perpetua autoorganizaci6n. Lo que hace que estas cosas sean en general posibles es principalmente 'que la dependencia, absoluta . en un primer momento pero que evoluciona gradualmente hacia la independenda, es aceptada y correspondida por personas que se adaptan a las necesidades del individuo en crecimiento, sin resentimiento, debido a cierto sentido imperfecto de pertenencia que puede ser convenientemente denominado amor. [1970]

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9 Comunicación del bebé con la madre y de la madre con el bebé: comparación y contraste

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En la primera de las conferencias de esta serie, el doctor Sandler habló sobre la naturaleza' del psicoanálisis. En las dos conferencias siguientes, se abordará el tema de la comunicaciÓn inconsciente entre padres e hijos y entre marido y muj er. Por mi parte, hablaré de la comunicación entre el bebé y la madre. Habrán observado que al referirme al tema de mi conferencia no mencioné la palabra inconsciente.! La razón es obvia: la palabra inconsciente .sólo se aplicaría a la madre. Para el bebé, aún no existen un consciente ni un inconsciente en el área que deseo examinar. Lo que hay es una brazada de anatomía y fisiología, y además, un potencial para el desarrollo de una personalidad humana. Hay una tendencia general hacia el crecimiento físico, y una tendencia hacia el desarrollo en la parte psíquica de la unidad psicosomática; hay, tanto en el área física como en el área psicológica, tendencias heredadas, y en el aspec1 Véanse las notas preliminares escritas para este · trabajo, pág. 140. (Comps.)

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to psíquico, estas tendencias heredadas incluyen aquellas que conducen a la integración o adquisición de la totalidad. Todas las teorías sobre el desarrollo de la personalidad humana se basan en la continuidad, la línea de la vida, que presumiblemente comienza antes del nacimiento; continuidad que implica la idea de que nada de lo que ha sido parte de la experiencia de un individuo se pierde o puede llegar a perderse para él, aun cuando, de modos diversos y complejos, se torne inaccesible para la conciencia. Para que el potencial heredado tenga oportunidad de actualizarse en el sentido de manifestarse en la I persona del individuo, el 'a provisionamiento am b'lental debe ser adecuado. Es conveniente utiliza,r una expresión como "quehacer materno suficientemente bueno" para ~enotar, sin idealizarla, la función de la madre; también es importante retener el concepto de dependencia absoluta (del bebé con respecto al medio). Que rápidamente evoluciona hacia una dependencia relativa, y que siempre tiende hacia la independencia (aunque jamás la alcanza). La inde, pendencia significa autonomía; la persona se torna viable, como persona también ,físicamente (una unidad diferenciada). ' Este esquema del ser humano en desarrollo toma en cuenta el hecho de que, en un comienzo, el bebé no distingue lo que es no-yo de lo que es yo, por lo que, . en el contexto particular de las primeras relaciones, el comportamiento del ambiente es parte del bebé, como también lo es el comportamiento de sus tendencias heredadas hacia la integración, hacia la autonomía y 120

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las relaciones objetales y hacia una unidad psicosomática satisfactoria. 2 La parte más precaria del complejo que denominamos bebé es su experiencia acumulativa de la vida. No es lo mismo nacer en una tribu beduina, en medio de cálidas arenas, que en una prisión política de Siberia, o en el hogar de un comerciante en la húmeda pero hermosa Inglaterra occidental. El bebé puede ser convencionalmente suburbano, o ilegítimo. Puede ser hijo único, primogénito, el del medio entre cinco hermanos, o el tercero de cuatro. Todo esto es importante y es parte de ese niño. Las circunstancias del nacimiento no modifican el potencial heredado de un niño, pero desde el primer momento ' éste experimenta y acumula experiencias que varían según la época y el lugar. Incluso la de nacer: hubo un tiempo en que la madre se agachaba y la gravedad atraía al niño hacia el centro del mundo; en otra época la madre yacía de espaldas, preparada como para una operación, y teníá que pujar como si estuviera en el cuarto de baño, porque la gravedad no facilitaba su tarea. A veces ,la madre se cansaba de pujar, desarrollaba una inercia uterina y posponía todo para el día siguiente. Dormía bien esa noche, pero el bebé, ya alertado y dispuesto para el gran sal2 Algunas personas se sorprenden al escuchar que las tendel).cias heredadas del bebé son factores externos, pero son tan claramente externos a la persona del bebé como la capacidad de la madre para ser una madre suficientemente buena, o su tendencia a enredarse en lo que está haciendo a causa de un humor depresivo,

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to, tenía que esperar una eternidad. Esto producía un efecto terrible, y por el resto de su vida esa persona sufría de claustrofobia y de intolerancia a los intervalos no programados entre los acontecimientos. Tal vez haya quedado claro que algún tipo de comunicación se establece poderosamente desde el comienzo de la vida de cada individuo humano, y cualquiera sea el potencial, el cúmulo experiencial real que se convierte en una persona resulta precario; el desarrollo puede ser detenido o distorsionado en cualquier punto, y ciertamente puede no llegar a manifestarse nunca; de hecho, la· dependencia es en un .principio absoluta. Ustedes podrán observar que los estoy conduciendo hacia un punto en el que la verbalización no tiene significado alguno. ¿Qué conexión hay, entonces, entre todo esto y el psicoanálisis, que ha sido construido sobre la baseo de interpretaciones verbales de ideas y pensamientos verbalizados? Brevemente, diría que el psicoanálisis tuvo que COmenzar sobre una base de verbalización, y que un método semejante resulta muy apropiado para el tratamiento de un paciente que no es esquizoide ni psicótico; o sea, de un paciente de quien se puede dar por ' supuesto que ha tenido determinadas experiencias tempranas. Por lo común denominamos a estos pacientes psiconeuróticos, para aclarar que no llegan al análisis con el propósito de corregir sus experiencias más tempranas, ni de tener por primera vez a1ue ll as primeras vivencias de que carecieran. Los pacientes psiconeuróticos ya han superado adecuadamente sus experiencias tempranas, con la consecuencia de que tienen el privilegio de sufrir a causa de sus 122

conflictos personales internos y de la inutilidad de las defensas que han tenido que erigir dentro de sí para manejar la ansiedad relacionada con la vida instintiva, siendo la represión la defensa principal. Estos pacientes están perturbados debido al trabajo que les cuesta mantener reprimido su inconsciente, y encuentran alivio durante el tratamiento psicoanalítico en las nuevas experiencias simplificadas, ejemplos elegidos cuidadosamente por ellos mismos día tras día (no en forma deliberada, por supuesto) para la confrontación en términos de la siempre cambiante neurosis de transferencia. En nuestras investigaciones analíticas, en cambio, los fenómenos tempranos pasan al primer plano como elementos principales en dos formas: primeramente, en las fases esquizoides por las que cualquier paciente puede atravesar, o en el tratamiento de sujetos realmente esquizoides (tema del que no me ocuparé aquí); y en segundo lugar, en el estudio de las experiencias tempranas reales que tienen los bebés poco antes de nacer, durante el nacimiento, al ser tomados en brazos luego del nacimiento, y al ser cuidados y entrar en comunicación durante las primeras semanas y meses, mucho antes de que la verbalización haya adquirido significado. En consecuencia, lo que intento hacer aquí es considerar las primeras experiencias de la vida de todo bebé, especialmente en lo que se refiere a la comuni" ' caClOn. Según mi hipótesis, al principio la dependencia es absoluta, y el medio ciertamertte tiene importancia. Entonces, ¿cómo hace un bebé para superar las com123

plejidades de las primeras etapas del desarrollo? Es evidente que no podría convertirse en persona en un ambiente no humano; ni siquiera la máquina más perfecta podría aportarle lo que necesita. Tiene que haber un ser humano, y los seres humanos son esencialmente humanos --es decir imperfectos- y no poseen la confiabilidad de las máquinas. El uso que puede hacer un bebé de un ambiente no humano depende del uso previo de un ambiente humano. ¿De qué manera podríamos describir la siguiente etapa, relativa a la experiencia de la vida que tiene el bebé cuando se encuentra en un estado de absoluta dependencia? Podemos postular un estado de la madre 3 -un esta do psiquiátrico, como el ensimismamiento o la concentración-; es algo normal y característico de la etapa final del embarazo, que se mantiene durante algunas se~anas o meses después del parto. (He escrito acerca de esto, y lo he denominado Preocupación maternal primaria. 4) Debemos suponer que en todo el mundo los bebés han nacido en el pasado y nacen hoy en un ambiente humano suficientemente bueno, es decir, en un ambiente que se adapta en forma apropiada a sus necesidades. 3 Cuando digo "madre" no estoy excluyendo al padre, pero en esta etapa lo que nos concierne es el aspecto maternal del padre.' 4 (1956) En Collecled Papers: Through Paedialrics lo Psy· choanalisis, Londres, Tavistock Publications Ltd.; Nueva York, Basic Books, 1958.

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Las madres (o quienes las' sustituyen) suelen alcanzar este estado, y se las podría ayudar informándoles que es un estado pasajero, del cual se recuperarán: Muchas mujeres lo temen porque piensan que las convertirá en vegetales, y como consecuencia se aferran a los vestigios de una carrera, y nunca llegan a comprometerse totalmente, ni siquiera en forma temporaria. Suele ocurrir que, ' en este estado, las madres adquieren una capacidad especial para ponerse en el lugar del bebé, para casi perderse en una identificación con el bebé, de .manera tal que saben (al menos , en fo rma genérica) lo que el bebé necesit¡¡. en un momento determinado. Al mismo tiempo siguen siendo ellas mismas, y son' conscientes de su necesidad de protección mientras se encuentran en un estado que las hace vulnerables . Asumen, la vulnerabilidad del bebé. También dan por supuesto que serán capaces de recuperarse de ese estado especial en el curso de unos pocos meses. Por lo general los bebés encuentran condiciones óptimas cuando son absolutamente dependientes; pero esto no sucede en algunos casos. Los bebés que no reciben un cuidado suficientemente bueno no se realizan a sí mismos, ni siquiera como bebés . Los genes no bastan. Variando el tema, me ocuparé ahora de una complicación adicional que obstaculiza el desarrollo de mi discurso. Se relaciona con la diferencia esencial entre la madre y el bebé. Ciertamente, la madre ha sido ella misma un bebé . Todo est.á presente en ella, en algún lugar; el conglomerado de experiencias de su propia dependencia, y 125

del logro gradual de su autonomía. Además hajugado a ser un bebé, y también "al papá y la mamá"; ha . tenido regresiones a comportamientos infantiles en el curso de enfermedades; quizás ha observado a su madre mientras ésta cuidaba a sus hermanitos menores. Tal vez ha recibido instrucción acerca del cuidado del bebé, o leído libros, y ha desarrollado sus propias ideas sobre lo que es bueno y lo que es malo en el manejo del bebé. A no dudar está profundamente influida por las costumbres locales, y las acepta o las critica, o las deja de lado como una persona independiente o pionera. Pero el bebé nunca ha sido una madre. Ni siquiera ha sido un bebé anteriormente. Es una experiencia totalmente ~ueva . No hay normas. El tiempo no se mide con relojes ni con amaneceres y atardeceres, sino con el ritmo del corazón y la respiración de la madre, con el aumento y la disminución de las tensiones instintivas, y con otros patrones esencialmente no mecánicos . Al describir la comunicación entre el bebé y la madre nos encontramos con esta dicotomía esencial: la madre puede descender hasta modos infantiles de experiencia, pero el bebé no puede elevarse hasta la complejidad del adulto. De esta manera, la madre puede hablarle o no a su bebé; no importa, el lenguaje no es importante. . En este punto, ustedes desearán que diga algo acerca de las modulaciones del lenguaje, incluso en el nivel más complejo. En la la12.or analítica, el paciente verbaliza y el analistlí iñferpreta. N o es simplemente una cuestión de- comunicación verbal. El analista 126

piensa que una tendencia en el material que el aciente presenta requiere una interpretación. Importa mucho la forma en que el analista utiliza las palabras y, en consecueI!.cia, la actitud subyacente a la interpretación. Una de mis pacientes hundió sus uñas en la piel de mi mano en un momento de intensa emoción. Mi interpretación. fue: "¡Ay!" Esto no involucró para nada mi bagaje intelectual, y fue bastante útil porque se produjo inmediatamente (y no luego de una pausa para la reflexión), y po;rque significó para la pacIente que mi mano estaba viva, que era parte de . • - mí, y que yo estaba allí para ser utilizado. 0, mejor dicho, puedo ser utilizado si sobrevivo. Aunque el psicoanálisis de pacientes a.aecuados se . basa en la verbalización, todo analista sabe que, además del contenido de las interpretaciones, la actitud subyacente a la verbalización tiene su importancia, y que esa actitud se refleja en los matices , en la elección de la oportunidad y en miles de formas comparables a la infinita variedad de la poesía. . Por ejemplo, el enfoque no moralista, que es esencial para la psicoterapia y para la asistencia social, no Se transmite con palabras, sino a través de la actitud no moralista del profesional. A esto mismo se refiere el estribillo de una conocida canción: "No se trata exactamente de lo que ella dice , sino del modo desagradable en que lo dice." En relación con el cuidado del bebé, la madre que así lo desea puede mostrar una actitud moralista mucho antes de que palabras como "travieso" tengan sentido para el bebé. P.uede disfrutar diciendo: "Maldito seas, pequeño tunante" de un modo agradable, lo cual hará que ella se sienta mejor 127

y que el bebé le sonría, satisfecho porque su madre le habla. 0, de un modo más sutil: "Cállate mi niño, calla de una vez", palabras no demasiado amables, pero que componen una canción de cuna bastante dulce. Hasta . es posible para una madre mostrar a su bebé, que aún no sabe hablar, que lo que q1.!iere decir es: "Dios te castigará si te ensucias ·ahora que acabo de asearte", o algo muy diferente como: "¡No puedes, hacer eso allí!", lo cual implica una confrontación directa cÍe deseos y personalidades. ¿Qué es lo que se comunica entonces, cuando una madre se adapta a las necesidades de su bebé? Me referiré ahora al concepto de sostén. Representa una valiosa economía el uso, y aun la explotación, del término sostén cuando se describe el contexto en el que tienen lugar i,mportantes . comunicaciones en los comienzos de la experiencia de vida de un bebé. Si adopto esta línea, explotando el concepto de sostén, entonces tendremos dos cosas: la madre que sostiene al bebé, y el bebé que es sostenido y que atraviesa rápidamente una serie de etapas evolutivas de extremada importancia para su afirmación como persona. La madre no necesita saber lo que le está ocurriendo al bebé. Pero el desarrollo del bebé sólo puede tener lugar en relación con la confiabilidad humana del sostén y del manejo.5

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5 "The Theory of Parent-Infant Relationship" (1,960). En The Maturational Processes and the Facilitating Environment, Londres, Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis,

1965.

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Podríamos examinar lo patológico o lo normal; como resulta más simple examinar lo normal, elegiré esta alternativa . La capacidad de la madre de satisfacer las cambiantes necesidades de su bebé le permite a éste tener una línea de vida, relativamente ininterrumpida; le permite también experimentar estados de no integración y sosiego, confiado en un sostén que es real, junto con reiteradas fases de integración, que son parte de la tendencia heredada del bebé hacia el crecimiento. El bebé pasa fácilmente de la integración a la no integración apacible y viceversa, y la acumulación de estas experiencias conforma un modelo y establece una base para las expectativas del bebé. El bebé llega a creer en la confiabilidad de los procesos internos que conducen a la integración' en una unidad. 6 A medida que prosigue el desarrollo, y el bebé ya ha adquirido un adentro y un afuera, la confiabilidad en el ambiente se convierte en una creencia, una introyección basada en la experiencia de confiabilidad (no mecánicamente perfecta sino humana). ¿N o es verdad que la madre se ha comunicado con el bebé? "Soy c?nfiable -le ha dicho- no porque sea una máquina, sino porque sé lo que necesitas en este momento; y me importa, y deseo darte lo que necesitas. Esto es lo que llamo amor en esta etapa de tu desarrollo." . Pero esta cIase de comunicación es silenciosa. El 6 "Primitive Emotional Development" (1945). En Collecled Papers: Through Paedialrics lo Psychoanalysis, Londres, Tavistock Publications; Nueva York, Basic Books, 1958.

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bebé no escU:cha ni registra la comunicación, sólo los efectos de la confiabilidad; esto se registra en términos de un continuo desarrollo. El bebé no sabe nada acerca de la comunicación, excepto por los efectos de una falla en la confiabilidad. En ello radica la diferencia entre la perfección mecánica y el amor humano_ Los seres humanos fallan una y otra vez; y en el curso del cuidado corriente, una madre está constantemente reparando sus fracasos. ,Estas fallas relativas seguidas de una reparación inmediata equivalen indudablemente a una comunicación, y el bebé ll!!ga a conocer el éxito. Así, una adaptación exitosa brinda un sentimiento de seguridad, de haber sido amado. Como analistas, conocemos esta cuestión porque estamos fallando continuamente y provocamos enojo. Si logramos sobrevivir, nos habituamos. Estos innumerables fracasos se~idos de un cuidado reparador vienen a ser una comunicación de amor, de que hay un ser humano que se preocupa. Cuando la falla no es reparada en el tiempo adecuado -segundos, minutos, horas-, utilizamos el término .privación. Un niño privado es el que, después de haber conocido la reparación de las fallas, llega a experimentar fallas no reparadas. En ese caso el niño deberá dedicar su vida a provocar condi.ciones en que las fallas vuelvan a ser reparadas, brindando así un modelo de vida. Como ustedes comprenderán, estos miles de fraca, sos relativos de la vida normal son muy diferentes de las fallas graves en la adaptación. Estas no producen enojo porque el bebé no está aún organizado para enojarse por algo; el enojo implica conservar en la mente el ideal que ha sido destrozado. Las fallas graves en el 130

sostén producen en el bebé una ansiedad inconcebible; el contenido de esta ansiedad es: (1) Partirse en pedazos. (2) Caída interminable. (3) Completo aislamiento, ya que no existen medios para comunicarse. (4) Separación entre psique y soma. Estos son los frutos de la desprovisión, la falla ambiental esencialmente no reparada. (Ob~ervarán que no he tenido tiempo para hablar sobre la comunicación con el intelecto, así sea con el rudimentario intelecto del bebé; debo conformarme con mis referencias a la parte psíquica de la unidad psicosomática.) ~ó es posible pensar en las fallas graves de adaptaCIón como una forma de comunicación. No necesitamos enseñarle a un bebé que las cosas pueden fracasar. Si las cosas fracasan y no se las repara rápidamente, el bebé quedará permanentemente afectado, su desarrolio se desviará y la comunicación habrá sufrido un colapso.

Elaboración del tema Quizás he dicho 10 suficiente como para llamar la atención respecto de las primeras comunicaciones silenciosas, en su forma básica. Quisiera decir algo más enunciando algunos criterios. (a) La vigencia de la

intercomunicación entre la 131

madre y el bebé se mantiene en determinadas formas. Están los ·movimientos respiratorios de la madre, la calidez de su aliento, un olor particular _suyo, muy variable. También el sonido de los latidos de su cor~­ zón, un sonido bien conocido para el bebé, en la medIda en que éste es una persona capaz de conocer antes del nacimiento. Un ejemplo de esta comunicación física básica es el movimiento que hace la madre al mecerlo, .ad~ptando sus movimientos a los del bebé. Este movlmlento. de balanceo previene la despersonalización o ,la pérdl~a de la unidad psicosomática. ¿Acaso no v~rIan los rItmos de balanceo de los bebés? ¿No es poslble que una madre sienta qlle el ritmo de balanceo de un bebé es demasiado rápido o demasiado lento para un.a adap~a­ ción natural, en contraste con una. adaptacIón artlficial? En la de~cripción de este tlpo de fenómenos, podemos decir que la comunicaci6~ s~ e~t~blece en términos de mutualidad en la experIenCIa fIslca.

la interpretación. No olvidemos pues el juego, en el que se origina el afecto y disfrute de la experiencia. (e) También hay mucho para decir sobre la utilización por parte dE;1 bebé de la cara de su madre. Podemos considerar a la cara de la madre como el prototipo del espejo. El bebé se ve a sí mismo en la cara de su madre. Si la madre está deprimida, o preocupada por algún otro asunto, entonces, por supuesto, 10 único que ve el bebé es una cara. 8

(b) Está también el juego. No me refiero a los jugueteos o a las bromas. El interjuego de la ma.dre y el bebé determina un área que podría ser den~mmada espacio común, la tierra de nadie que es la tlerra de cada hombre, el sitio donde se encuent~a el secret~, el espacio potencial que puede convertIrse en obJ~to transicional,7 el símbolo de la confianza y de la umón entre el bebé y la madre, una unión que no mvolucra

(d) A partir de este punto y de estas formas silenciosas de comunicación, podemos pasar a considerar las formas en que la madre hace realidad justamente aquello que el bebé está preparado para buscar, dándole así la idea de qué es aquello para lo cual está preparado. El bebé dice (sin palabras, por supuesto): "Tengo ganas de ... ", y en ese preciso instante la madre viene y lo cambia de posición, o viene a alimentarlo, y el bebé puede finalizar la frase: " .. . cambiar de posición, tomar el pecho, la mamadera, etc., etc." Debemos decir que el bebé fue quien creó el pecho, pero no hubiera podido hacerlo si la madre no hubiese venido a dárselo justo en ese momento. El mensaje para el bebé es: "Entra en el mundo creativamente, crea el mundo tú mismo; solamente lo que tú creas tiene sentido para ti." Luego: "El mundo está bajo tu control". A partir de esta experiencia inicial de omni-

7 "Transitional Objects and Transitional Phenomena" (1951). En Through Paediatrics to Psychoanalysls, Londres, Tavistock Publications, Nueva York, Basle Books, 1958.

8 "Mirror-role of Mother and Family in Chi ld Development" (1967). En Playing and Reality, Londres, Tavistoek Publications, 1971.

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potencia el bebé puede comenzar a experimentar la frustración, y llegar un día' al extremo opuesto a la omnipotencia, o sea, a tener el sentimiento de ser sólo una partícula en el universo, un universo que estaba allí antes que él fuera concebido por un padre y una madre que estaban disfrutando el uno del otro. ¿No es' a partir del sentimiento de ser Dios que los seres humanos alcanzan la humildad propia de la individualidad humana? Finalmente, ustedes podrían preguntar para qué sirve toda esta charla sobre bebés y madres. Qu~siera decir que no es que necesitemos ser capaces de decirles a las madres lo que deben hacer, o cómo deben ser. Si no son madre's, nosotros no podemos hacer que lo sean. Ciertamente podemos abstenernos de interferir. Pero nuestras reflexiones pueden tener un' propósito. Si aprendemos de las madres y de los bebés, sabremos qué es lo que los pacientes esquizoides en tratamiento, con su forma peculiar de transferencia, necesitan de nosotros . y además, existe una realimentación: podemos aprender de los pacientes esquizoides cómo observar a las madres y a los bebés, y ver con mayor claridad lo que ocurre. Pero es esencialmente a partir de las madres y de los bebés que aprendemos acerca de las necesidades de los pacientes psicóticos, o de los pacientes en fases psicóticas. . Es en las primeras etapas de la intercomunicación entre el bebé y la madre cuando ésta sienta las bases de la futura salud mental del bebé, y en el tratamiento .de la enfermedad mental nos enfrentamos necesariamente con los. detalles de las tempranas fallas en la facilitación. Nos enfrentamos con las fallas, pero 134

(¡recordémoslo!) los éxitos aparecen en términos del crecimiento personal posibilitado por un aprovisionamiento ambiental adecuado. Porque lo que hace la · madre cuando actúa suficientemente bien es facilitar los procesos del desarrollo del bebé, permitiéndole realizar en cierta medida su potencial heredado. . Todo lo que hacemos en un tratamiento psicoanalítico exitoso es remover las trabas del desarrollo y liberar los procesos del desarrollo y las tendencias heredadas del paciente individual. De un modo peculiar, podemos realmente alterar el pasado del paciente, de manera tal que un paciente cuyo ambiente maternal no fue lo suficientemente bueno puede convertirse en una persona que ha tenido un ambiente facilitador adecuado, y cuyo crecimiento personal ha podido en consecuencia producirse, aunque tardíamente . Cuan,do e.sto sucede, el analista recibe una recompensa que no bene mucho que ver con la gratitud, muy similar a la que obtiene un padre cuando su hijo logra la autonomía. En un contexto de sostén y manejo suficientemente buenos, el nuevo individuo llega a realizar parte de su potencial. De alguna manera, silenciosamente hem?s transmitido confiabilidad, y el paciente ha respondIdo con el crecimiento que podría haber tenido lugar en las etapas más tempranas, dentro de un contexto de cuidado humano. Nos resta considerar la cuestión de si puede decirse algo útil acerca de la comunicación del bebé con la madre. Aún me estoy refiriendo a las etapas más tempranas. Ciertamente, algo les sucede a las personas cuando ~e enfrentan con el desamparo que, se supone, caractenza a un bebé. Sería terrible que abandonasen 135

11

,

a un bebé ante nuestra puerta, porque nuestas reacciones ante el desamparo del bebé alterarían nuestra vida y quizás truncarían nuestros planes. Esto es bastante obvio, pero requiere cierta reformulación en términos de dependencia, porque aunque el bebé está en cierto sentido desamparado, en otro sentido podríamos decir que tiene un enorme potencial para seguir viviendo, para desarrollarse y realizar su potencral. Casi pódríamos decir. que aquellos que están en posición de cuidar a un bebé están tan desamparados con relación af d·e samparo del bebé como puede aparentar estarlo él. Quizás haya una lucha de desamparos. Con respecto a la comunicación de!" bebé coñ la madre, pienso que la cuestión puede plantearse en términos de creatividad y sumisión. Cabe afirmar que, en la salud, la comunicación creativa tiene prioridad sobre la sumisión. Si contempla el mundo y se relaciona con éí creativamente, el bebé puede obedecer sin sentirse menoscabado. Cuando el patrón es inverso, y predomina la sumisión, pensamos en la enfermedad y vemos en ello una mala base para el desarrollo del individuo. Así, llegamos a la conclusión de que el bebé se comunica creativamente, y que, con el tiempo, adquiere la capacidad de utilizar lo que ha descubierto. Para la mayor parte de las personas, el mayor elogio es ser descubierto y utilizado, y, en consecuencia, supongo que estas palabras podrían representar la comunicación del bebé con la madre:

. 136

., . I

l'

Te encuentro; Sobrevives a lo que te hago hasta que llego a reconocerte como no-yo; Te utilizo; Te olvido; Pero tú me recuerdas; Te sigo olvidando; Te pierdo; Estoy triste. [1968]

1,

I :

I

'.

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Fuente original de cada capítulo

1. "La madre de devoción corriente". Conferencia inédita

•

ofrecida e~ la Asociación de Escuelas de Enfermería de Gran Bretaña e Irlanda del Norte, Sección Londinense, 16 de febrero de 1966. 2. "Saber y 'aprender". Conferencia dirigida a las madres, transmitida por la BBC, 1950. Publicada por primera vez en The Child and The Family, Londres, Tavistock Pubications, Ltd., 1957. 3. "La lactancia natural como una forma de comunicación". Trabajo leído en ausencia de Winnicott 'e n una conferencia sobre la lactancia natural organizada por el National Childbirth Trust en Londres, noviembre de 1968. Parcialmente pubicada en Maternal and Child Care, setiembre de 1969. 4. "El recién nacido y su madre". Conferencia ofrecida en un simposio sobre "Los problemas fisiológicos, neuroló- gicos y psicológicos del neonato" en Roma, abril de 1964. Publicada por primera vez con el título "El neonato y su madre" en Acta Pediátrica Latina, vol. XVII, 1964. Durante la conferencia, se proyectó la película descrita en la página 57. 5. "El comienzo del individuo"_ Escrito en 1966 en respuesta a una carta enviada al Times de Londres por el 139

6.

7.

8. 9.

doctor Fisher, entonces Arzobispo de Canterbury. Inédito. "Salud ambiental en la infancia". En este capítulo, los compiladores han combinado dos versiones de la conferencia del mismo título ofrecida en un simposio organizado en la Real Sociedad de Medicina, Londres, marzo de 1967. Parcialmente publicada en Maternal and Child Care, enero de 1968. "La contribución del psicoanálisis a la obstetricia". Conferencia ofrecida en un curso organizado por la Asociación de Supervisores de Parteras, 1957. Publicada por primera vez en The Family and Individual Development, Londres, Tavistock Publications, Ltd., 1965. "La dependencia en el cuidado del niño". Publicado por primera vez en Your Child, vol. 2, 1970. "Comunicación del bebé con la madre y de la madre con el bebé: comparación y contraste". Una de las conferencias de una serie pública sobre psicoanálisis, conocida como Wi~ter Lectures, Marylebone, Londres, enero de 1968. Publicada por primera vez en What is Psychoanalysis?, Londres, Bailliere, Tindall & Cassell Ltd., 1968. (D. W. Winnicott escribió unas notas preliminares para esta conferencia en noviembre de 1967, que se reproducen en págs. 141 a 143 por cuanto ofrecen una perspectiva levemente distinta sobre el tema. Comps.)

Notas preliminares para "Comunicación del bebé con la madre y de la madre con el bebé: comparación y contraste". Fechadas el20 de noviembre de 1967.

Inconveniencia de términos corrientes tales como instinto maternal, simbi0sis. Interés limitado de los estudios realizados en los animales. . Contribución del psicoanálisis. Nótese el término "inconsciente" en los títulos de conferencias previas, pero no en este título. . Motivo: los niños que no son conscientes no son inconsCIentes. El acento está puesto sobre las etapas iniciales del desarrollo de la persona que puede volverse consciente o mconSClente. En contraste: la madre (o el padre) tiene todas las características de la persona humana madura. La madre ha sido un bebé. Además ella ha jugado a ser madre y se le han transmitido ideas. El bebé no ha . sido un~ madre, ni ha jugado aún a nada. Para continuar, es necesario intentar resumir las primeras etapas del desarrollo del bebé humano. No hay tIempo para resumir más que: La continuidad en el crecimiento individual.

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141

Dependencia, casi absoluta al p~nc~pio . . Amenazas de ruptura en la contmUIdad debIdas a reacciones ante ciertos tropiezos. Tropiezos considerados fallas ambientales en la etapa de la dependencia. . ' Liberación gradual del ambiente deblda al creclente espectro de las predicciones del bebé. . Ejemplo extremo: el bebé se comumca a través de su desamparo, de su dependencia. Existe o no una comunicación según que la madre sea o no capaz de identificarse con el be~é , de saber l? que es la necesidad antes de que las necesidades especificas sean indicadas. Esto conduce a un estudio de los cambios en la madre (padre) relativos al embarazo y a la paternidad .. Postular una condición especial, temporana pero que requiere del abandono, como una enfermedad: En esta <:ondición, la madre es tanto el bebé como ella misma; no sIente una herida narcisista cuando resulta desplazada de su rol principal por estar identificada con el bebé. Puede asustarse de esto y se la puede ayudar diciéndole que dicho estado dura s610 unas pocas sema,nas o meses, . y que se recuperará. En ausencia de este estado temporarIO, no puede convertir las necesidades infinitamente sutiles del bebé en comunicación.

ponder a esta comunicación por medio de una respuesta apropiada. De ello deriva la comunicación intencional de todo tipo, no solamente de necesidades, sino también de deseos. En este punto, la madre puede sentirse libre de volver a ser ella misma, y de frustrarse. Este estado debe ser una consecuencia del anterior. La frustración del "yo quiero" produce enojo. Aun el fracaso en corresponder a gestos intencionales de "yo quiero" puede producir angustia, y esta comunicación ayuda a la madre a hacer lo necesario, aunque sea con tardanza. En cambio, la falla en satisfacer la necesidad que precede al gesto' intencional puede producir únicamente 'una distorsión del proceso del desarrollo infantil: no puede obtenerse nada tan bueno como la cólera . Debe 'tenerse en cuenta que cada distorsión del proceso del desarrollo infantil es acompañado 'por una ansiedad inconcebible: desintegración caída in terminable fracaso total en la relación objetal, etc, Nuestros pacientes fror,terizos, aquellos que nos ayudan a comprender estas cuestiones, arrastran consigo experiencias de ansiedad inimaginables, que constituyen fallas en la comunicación en la etapa de la dependencia absoluta. '

La madre se comunica con su bebé sabiendo lo que él necesita antes que la necesidad se exprese por medio de un gesto. A partir de aquí surge naturalmente el gesto que expresa la necesidad, y la madre (o el padre) puede corres-

142

143

Nota bibliográfica ~ .

LAS OBRAS DE D.W. WINNICOTT

•

Clinical Notes on Disorder of Childhood, 1931, Londres, William Heinemann Ltd. The Child and the Family: First Relationship, 1957, Londres, Tavistock Publications Ltd. [Trad. esp.: Conozca a su niño, 2" ed., Buenos Aires, Paidós, 1984.] The Child and the Outside World: Studies in Developing Relationships, 1957, LOndres, 'l'avistock Publications Ltd. [Trad. esp.: El niño y el mundo externo, Buenos Aires, Hormé, 1965.] Collected Papers: Through Paediatrics to Psychoanalysis, 1958, Londres, Tavistock Publications; Nueva York, Basic Books, Inc., Publishers. [Trad. esp.: Escritos de pediatrfa y psicoanálisis, Barcelona, Laia, 1979.] The Child, the Family and the Outside World, 1964, Londres, Penguin Books, Reading, Massachusetts, Addison-Wesley Publishing Co., Inc. The Maturational Processes and the Facilitating Environment, 1965, Londres, Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis; Nueva York, International Universities Press. [Trad. esp.: El proceso de maduración en el niño, Barcelona, Laia, 1975.] 145

The Family and Individual Development, 1965, Londres, Tavistock Publications, Ltd. [Trad. esp.: La familia y el desarrollo del individuo, Buenos Aires, Hormé, 1967.] Playing and Reality, 1971, Londres, Tavistock Publications Ltd.; Nueva York, Basic Books. [Trad. esp.: Realidad y juego, 3" ed., Buenos Aires, Celtia, 1982.] Therapeutic Consultations in Child Psychiatry, 1971, Londres, Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis; Nueva York, Basic Books, Inc., Publishers. [Trad. esp.: CUnicc:¡ psicoanalftica infantil, Buenos Aires, Hormé,1980.] The Piggle: An Account of the Psycho-Analytical Treatment of a Little Girl, 1978, Londres, Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis; Nueva York, International Universities Press. [Trad. esp.: Psicoanálisis de una niña pequeña, Barcelona, Gedisa, 1980.] Deprivation and Delinquency, 1984, Londres, Tavistock Publications. Holding, and Intérpretation: Fragment of an Analysis, 1986, Londres, Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis .. Home is Where We Start From, 1986, Londres, Penguin Books; Nueva York, W.W. Norton & Company, Inc. Babies and their Mothers, 1987, Reading, Massachusetts, Addison-Wesley 'P ublishing Co., Inc. [Trad. esp.: Los bebés y sus madres, Buenos Aires, Paidós, 1989.] Selected Letters of D_ W. Winnicott, 1987, Cambridge, Massachusetts, Harvard University Press. Human Nature, 1987, Londres, Free Association Books_

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Indice analítico

Aborto, 73, 96 Acción originada en el ser, 23-4 Adaptación - complejidad creciente de la, 60-1 - de la ma dre al bebé, 27-8, 36-7, 89-90,112-16,127-31, 132-35 - fallas en la, 86-7, 112 - fall as graduales en la, 112 - que construye un sentido de predecibilidad en el bebé, 112 - que permite al bebé crear el mundo, 89-90 - Y amor, 130-31 - Y dependencia, 117 Adopción, 21 Agonía, agonías (véase además Ansiedad) - del nacimiento, 97-112 - primitiva, 59-61, 68-9, 114-15, 130-32 - primitiva us . experiencias positivas, 114-16 - Teflejo de Moro como forma de, 65-9 Agresión . - del bebé, en la alimentación, 4952 - el empujar el pezón dentro de la boca del bebé como forma de, 88-9 - interferencia con la alimenta-

ción del bebé como forma de, 44 - sostén in adec uado como forma

de, 87-8 - Y amor, 49-52 - Y desarrollo, 51-2 - Y supervivencia del objeto, 49-52 Alimentación del niño - e iniciación de las relaciones humanas, 88-90 - forzada en el bebé, 88-9 - mal manejo inicial de la, 105 - Y la creación de la madre por el bebé,89-90 Ambiente (véase además Adaptación, Entorno Facilitador, Materno [s)) - confuso, como causa de dificultades con la realidad, 79-80 - confiabilidad en el, y desarrollo de la confianza, 127-29 - debe ser humano al principio, 86-7,123-24,127-28 - decepción a causa del, 24-7, 12425 - exitoso, y crecimiento persunal, 135-36 - generalmenta adecuado, 123-24 - inseparable del individuo en los comienzos, 78-9 - liberación gradual del, por eí bebé, 141

147

- que sorprende al bebé, 37-8 - Y dependencia, 78-9, 123-25, 142 - Y salud en la infancia, 83-94 Amor - como m"a rco para que un niño se convierta en individuo, 117 - confiabilidad de la madre como,

127-29 - de la madre, casi fisico, 30-1 - del bebé por la madre, 49-50 - humano us. perfección mecánica, 130-31 - nuevo tipo de, cuando el objeto sobrevive, 49-51 - que se vuelve evidente con la pérdida, 111 - Y destructividad, 49-52 - Y satisfacción de la dependencia, 117 Ansiedad, ansiedades (véase ademá.. Agonía) - en la madre, y el sostén, 36-7 - experiencia de la, en los casos fronterizos, 143 - inconcebible, 29-30, 59-60, 6970, 130-32, 143 - inconcebible, como fruto de la privación, 131-32 _. inconcebible vs. experiencia positiva, 114-16 - inconcebible y desintegración,

29-30, 59-60, 68-9 - inconcebible'y distorsión en el

desarrollo, 143 Autonomía

- desarrollo de la, en el niño, 21 - e independencia, 120-21 - impulsos heredados hacia la, 120-21 - logro de la, en el niño, como gratificación para los padres, 13536

Bebé, bebés (véase además Niño-s) - agresión inhumana en los, 49-50

- comunicación de los, con la madre, 36-37

- consciencia prematura en los, 65-7,71-2 - creatividad us. complacencia en los, 36-7 - descripción de los, en los comienzos, 119-21 - falta de experiencia en los, 12526, 142 - funcionamiento corporal en los, como base para la salud, 93-4 - humanos, desde sus comienzos, 61-2,90-1 ,97-9 - nacimien to de los, efectuado por ellos mismos, 68-9 - necesidades corporales de los, 113-15 - no separados del ambiente, en los comienzos, 120-21 - potencial de los, para tomar consciend8 de sus potencialidades, 135-36 - primeros gestos de los, 38-9, 143 - reacciones de los, ante las fallas en l a adaptación, 87-8 - respuesta de los, al reflejo de Moro, 64-7,87-8 - sentimientos terribles que se tornan experiencias positivas en los, 114-16 - sorprendiendo al ambiente, 37-9 - Y acumulación de experiencia, 88-9, 112, 121-22 - Y ausencia de consciente e , inconsciente, 119~20 - y capacidaQ de saber lo que siente la madre, 23-4 - Y capacidad de utilizar 10 que ha sido descubierto, 36-7 - Y creación de la madre, 89-90 - Y creación del mundo, 134-35 ,- Y desarrollo del adentro y del afuera, 91-129

148

- y desarrollo de la confianza,

\

127-29 ...! Y desarrollo de la creencia, 12729 - Y desarrollo de sentimientos relativos a lo bueno y lo malo, 91-2 - Y experiencia de la lactancia natural,47-9 - Y experiencia del nacimiento, 98-9, 121-22 - Y experiencia de omnipotencia, 24-5, 132-35 - Y necesidad de contacto físico, 114-15 - Y protección del objeto, 49-50 - Y sentido de la predictibilidad, 112 - Y sentido del tiempo, 125-26 - Y utilización del rostro de la madre, 132-33 Benzle, Isa, 19

Carácter - distorsión del, a causa de la falla ambiental, 115-16 - fuerza del, y lactancia natural, 42 - fuerza del, y maternaje adecua~ do, 43 Cerebro - como órgano, 74~ 7 - Y experietlcia de registro y ordenamiento, 77 Ciencia uso superstición, 97 Círculo - como diagrama del yo del niño, 66-7 - que se convierte en dos en vez de uno, 66~7 Código moral - desarrollo del, como comienzo del individuo, 79-80 - personal vs_ implantado, 79-80

Comienzos - de la vi da, y neces] dad de sos~ tén, 86-7 - del individuo, 61-2, 73-81 - de los niños, cuando el cerebro está anatómicamente establecido, 74-6 - de los niños, cuando la psicología se torna significativa, 76-7 - de los niños, cuando se fantasea con tenerlos, 73-5 - de los niños, cuando son concebidos, 74-5 - de los niños, y desarrollo del código moral, 79-80 - de los niños y distinción entre yo y no-yo, 77-80 - de los niños, y objetividad, 78-80 - de los niños, y viabilidad, 76-8 Complacencia - en el bebé, y enfermedad, 13637 - en la madre, y enfermedad, 106 - vs . creatividad, 136-37 Complejo, lo - origen a partir de lo simple, 245,89-90 Comunicación - a través de la experiencia de omnipotencia, 134~35 - a través de la mutualidad en la experiencia física, 131-33 - a través de las necesidades del bebé, 143 - a través de los gestos, 143 - a través del juego, 132-33 - de la confiabilidad de la madre, 127-29 - del amor, a través de la reparación de las fallas, 130-31 - del bebé hacia la madre, 135-37 - deliberada, que se origina en la satisfacción de las necesidades, 143

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- entre el bebé y la madre, 119-20, 36-7,141-43 - entre el bebé y la madre, a tra· vés del manejo de las excreciones) 91-2 - falla en la, durante la etapa de dependencia absoluta, 142-43 - que tiene lugar desde los comienzos de la vids 1 121-22 - ruptura de la, a través de la privación, 131-32 - silenciosa, 127 -32 - uso por el bebé del rostro de la madre como forma de, 132-33 Concepción

- como accidente, 74-5 - como el origen de los niños, 74-5 Conciencia prematura provocada

por la falla ambiental, 65-7,71-2 Confiabilidad - como fanna de amor, en los comienzos de la vida, 127-29 - creencia del.obebé en la, 127-29 - de la madre, 127-29 - experiencia del bebé de la, a través del sostén, 127-29 Confianza

- capacidad para la, en el niño, 81 - de la madre, en la partera y en el médico, 100 - del paciente, en el analista, 6970 - que surge de la continuidad en el cuidado, 115-16 Conocimiento

- de los especialistas, 33-5, 39-40, 44 - dos tipos de, 33 - natural, en las madres, 33-5, 3940 - proveniente de los libros e instrucción us. maternaje natural, 85-7 Contacto ocular, entre la madre y el bebé, 48-9

Continuidad - como base para el desarrollo, 120-21 - del bebé, amenazada por las reacciones ante las dificultades, 142 - del desarrollo, 130-31, 142 - del niño, fragmentada por las reacciones ante las ofensas, 87-8 - del ser, 66-7 - en el cuidado del bebé, 115-16 Creatividad en el bebé, 89-90, 13437 Creencia - capacidad para la, en el niño, 81 - comienzos de la, en el bebé, 12729 Culpa por el fracaso materno, 26-7 Dependencia - absoluta, del bebé, en los comienzos, 27-8, 78-9, 111, 12025, 141 - absoluta, en el útero, 111 - absoluta, y necesidades del bebé, 113-15 - como realidad, 111 - de la madre durante el parto, 100 - en el cuidado de los niños, 11117 - falla ambiental durante la, 11516,141,142 - que tiende hacia la independencia, 78-9, 111, 120-21 - relativa, 78-9, 111, 120-21 - satisfecha por la adaptación humana a la necesidad, 117 Depresión materna, 26-7, 38-9, 120-21n, 132-33 Desadaptación gradual de la madre, 24-5 Desamparo en el bebé recién nacido, 135-37, 141

150

Desarrollo (véase además Procesos madurativos) - distorsión del, y ansiedad inconcebible, 143 - importancia del, a lo largo de vías naturales, 42 - movimiento regresivo del, en la esquizofrenia, 68-9 . - y uso positivo de la destructividad,51-2 Desintegración como ansiedad inconcebible, 29-30, 68-9 Destructividad, véase Agresión Determinantes de la conducta infantil, 61-2 Devoción, naturaleza de la, en las madres, 20-1 Distinción entre yo y no-yo - ausente en el comienzo, 120-21 - como comienzo del individuo, 77-9 - facilitada por el entorno, 78-9 - Y establecimiento de la identidad,78-9 "Dream Child", 74-5 Embarazo - como período de preparación, 21 - nuevo, demasiado pronto, después del primer bebé, 24-5 Enfermeras (véase además Partera) - confianza de la madre en las, en ~~~omento de la internación, - e instrucción a los padres, 85-7 - e interferencia con los procesos naturales, 87, 91-4 - necesidad de la, por parte de la madre, 89-90 - no preocupadas por las necesidades básicas del bebé, 87-8 - Y consejos sobre la intimidad entre la madre y el bebé, 45-7, 93-4

- y continuidad del contacto con la mujer embarazada, 100-1 - Y dificultad para ver a los bebés como seres humanos, 84 - Y establecimiento de la lactancia natural, 88-9, 105-7 - Y exigencias de la medicina moderna, 46-7 Enojo - ante los fracasos del analista, 130-31 - satisfacción en el, vs. desesperación, 24-5 - us oangustia, 142 - us oansiedad inconcebible, 13031 - Y frustración del "yo quiero", 143 Entorno Facilitador (véase además Ambiente) . - falla en el, y distorsión del desarrollo, 66-8 - humano y personal, 28~9 - Y procesos del desarrollo, 42, 43, 60-1, 86-7 - Y tendencias heredadas, 28-9, 42-3, 120-21 Espacio - entre el bebé y el ambiente, 37-8 - potencial, 132-33 Espejo, rostro materno como, 13233 Esquizofrenia - como falla ambiental durante la etapa.de dependencia absoluta, 62-3,.68-9 - como forma de distorsión de los procesos madurativos 1 71-2 Essays of Elia, 74-5 Estado p'aranoide en los paden tes esquizofrénicos, 69-70 Excreciones - buenas y malas, 91-2 - ¡lejando que el bebé se someta a las, 91-2

,

151

- e interferencia por medit;> de la manipulación, 91-2 - manejo de las, 90-2 - manejo de las, y modelo de eliminación de y, esfuerzo constructivo,91-2 - relacionadas con la ingest.a por el bebé, 90-1 - Y entrenamiento, 91-2 Existencia psicosomática - función de la, en el desarrollo emocional primitivo, 60-1 - impulsos heredados hacia la, 120-21 - ruptura en la, 29-30 - y movimiento de balanceo del mecer, 131-33 - Y sostén y manejo adecuados, 29-30 Expectativa y frustración, 76-7 Experiencia (s) - acumulación de las, en el bebé, 88-9, 98-9r 112 - afecto y goce de las, a través del juego, 132-33 - buenas, como base de la respuesta a las demandas de la madre, 115-16 - del bebé, del amamantamiento, 47-9 - del bebé, de omnipotencia, 24-5, 132-35 - de la madre, del amamantamiento, 48-50 - de la madre, de haber sido un bebé, 22, 48-9, 96, 124-25, 141 - de la madre us. las del bebé, 124-26,141 - de nacimiento, 63-5, 68-72, 98-9, 121-22 - diferencias cualitativas en las, para el bebé, 47-9 - , entrelazado de las, con los sueños, 105

- físicas, mutualidad en las, 13133 - la parte más precaria del bebé, 121-22 - nunca olvidadas, 113-14, 120-21 - recuerdos de, de sostén inadecuado, 87-8 - sensuales, y objetos transicionales, 48-9 - tempranas, recordadas en análisis por medio de revi venciarlas, 66-8 Experiencias traumáticas, provocadas por un sostén deficiente, 86-

7 Falla (s) - accidentales, 24-7 - ambientales e impredicibilidad, 112 - ambientales y conciencia prematura, 65-7, 71-2 - ambientales, y distorsión en el desarrollo, 66-8 - ambientales y recuerdo de desastre, 115-16 - del analista, 67-70 - del entorno facilitador, 66-67, 124-25, 134-35, 141 . - en el sostén, 60-1, 86-8, 130-31 - en la adaptación materna, 86-7, 112, 130-31 - en la confiabilidad y la comunicación, 130-31 - en la existencia psicosomática, 29-30 - en la integración, 29-30 - en la relación objetal, 30-31 - en los praces.os tempranos del crecimiento, y hospital psiquiátrico, enfermedad, 26-7 - ,en los seres humanos, 130-31 - graduales, de la madre, 24-5, 89-90

152

_ y distinción yo/no-yo, 78-9 _ graves, en el sostén, y ansiedad Identificación inconcebible, 130-31 _ del bebé con la madre, 22-4, 28_ no reparadas, y deprivación, 9 130-31 _ del individuo con la sociedad, _ nuevo embarazo como, 24· 7 _ relativas, en el ambiente, 24-5, 117 _ del individuo con los demás, 117 130-31 _ reparación de las, que conduce _ de la madre con el bebé, 21, 23al éxito, 130-31 4,28-9,57-8,112-14,141 - Y culpa, 26-7 _ primaria, 28-9 Fantasía de la concepción de los Inconsciente, el, que no está preniños como comienzo de la exissente en los bebés en los tencia de éstos, 73-5 comienzos, 119-20, 141 Fantasía, origen de la, en la desIndependencia en la salud, combi· trucción y la supervivencia, 49nada con necesidades de todo 50 ' tipo, 111 Fisch';', Dr. Geoffrey, Arzobispo de Individualidad Canterbury, 73-8 _ lograda por el bebé, 28-9 Flores para la iglesia, 20·1 _ toma de conciencia de la, a tra· Frustración (es) vés del amor, 117 _ comienzo del significado de las, Inseguridad, sentimiento de, a cau76-7 sa de la agresión ambiental - del niño, 24-5 temprana, 87-8, 112 _ del "yo necesito", que producen Integración angustia, 142 _ alternada con la relajación, 127_ del "yo quiero", que producen enojo en los niños posmaduros, 29 _ tendencias heredadas hacia la, 77-8 _ experiencia de, que surge de la 120-21 experiencia de omnipotencia, _ Y desintegración, 29-30 134-35 _ Y el convertirse en una unidad, _ necesidad del niño de reaccionar .28-9,127-29 ante la, 89-90 _ Y maduración, 60-1 _ tolerable, luego de la aparición _ y sostén, 127-29 de los primeros gestos, 142 Interferencia Funciones prematuras del yo, 60-1 _ como agresión hacia la madre, Fusión del niño con el ambiente, 44 78-9 _ en la iniciación de la lactancia natural, 44 Hombre que vino a cenar, el, 21 _ en la relación entre el bebé y la Humildad lograda a partir de ser madre, 30-1, 89-90, 93-4,106-7, Dios, 134-35 134-35 _ y de la personalidad del bebé, Identidad 31-2 _ sentido de la, en el bebé, 28-9

153

,

- y experiencia de alivio, 44 - Y rotura de la mamadera, 52-3 - Y utilización sensual de la goma, 48-9 Lactancia natural - agresividad del bebé en la, 49-

Internación - domiciliaria vs. hospitalaria, 101 - Y necesidad de la madre de conocer a las personas que la atenderán, 101 Intimidad - en la relación entre el bebé y la madre, 44-6 - física, no necesariamente dependiente del amamantamiento, 42-

53

7 - fuera del alcance del consejo profesional, 44-6 Intuición - de la madre vs. el conocimiento del especialista, 34-5 - natural, 34-5

1: ,

l' I

Juego (s) -"a la mamá y al papá", 85-6, 96, 106-8,124, 141 - área intermedia de los, 79-80, 132-33 - espacio comúJI entre madre y bebé, 132-33 - experiencias tempranas positivas recreadas a través del, 6870 - intensos, en niños pequeños, 7980 - orígenes del afecto y del goce en el, 132-33 - que simbolizan el nacimiento, 64-5,98 - vitalmente importantes para el inruviduo, 81 - Y actividad cultural, 79-80 - Y concepción de los hijos, 74-5 Labor de la partera y psicoanálisis, 95-109 Lactancia artificial - desde el punto de vista médico, 42,87-8

- algo que no puede ser enseñado, 88-9 - como comunicación, 41-53 - como no absolutamente necesaria, 42, 43 - como no garantía de una relación objetal exitosa, 43, 44 - 'desde un punto de vista médico, 42,87-8 - desventajas de su imposición a las madres, 44, 46-7,106-7 - falta de necesidad de conocimientos específicos para realizar la, 34-5 - fuera del control consciente, 446, 106 - psicoanalistas y, 43 - riqueza de la experiencia de la, para el bebé, 47-8 - satisfacción de la madre en la, 48-9 - una función natural, 41J 52-3, 106 - valor positivo de la, 47-53 - Y accióñ poderosa de las encías, 49-50 - Y experiencia sensual, 48-9 - Y mordeduras, 49-50 - Y propaganda, 41 - Y sentida del logro, en las madres, 48-9 - Y sentimentalismo, 41 Lamb, Charles, 74-5

Madre (s) - actitud moral en la, y verbalización, 126-28

154

- adaptación de la, al bebé, 22-4, 36-7, 88-90, 112-16, 132-35 - ansiedad en la, y sostén, 36-7 - capacidad de la, para identificarse con el bebé, 21-4, 28-9, 578, 112-14, 124-25, 141 - comportamiento natural oe la, 23-4, 34-7, 106 - deuda con la, 27-8 - depresión en la, 26-7, 38-9, 12021n, 132-33 - ruficultades personales en el, y amamantamiento, 46-7 - enferma y necesidades en el parto, 102-4 - estado sensitivo posnatal en la. 105, 107, 112 - evolución de los instintos naturales en la, 106 - intuición en la, 88-9 - realidad de la, como espejo 13233 - salud o enfermedad en la, y nacimiento, 98-9, 103-4, 107-8 - Y au toconciencia, 30-1 - Y autoexpresión, 21 - Y cambios en la vida personal al nacer el bebé, 21, 22,96, 141 - Y conocimiento intuitivo sobre la alimentación de los bebés, 88-9 - Y conocimiento intuitivo sobre las necesidades de los bebés, 113-15,142 - Y contacto físico con el bebé, 114-15, 131-32 - Y creenc'ia en una figura persecutoria femenina, 105-6 - Y el amor expresado como confiabilidad, 127-29 - Y el comportamiento natural, 23-4,34-7,106 - Y el dar a luz, 121-22 - Y el estado de preocupación primaria por el bebé, 22, 57-8, 97, 123-24, 141-42

155

- y el juego de "la mamá y el papá" en la infancia, 85-6, 96, 106-8, 124-25, 141 - Y el miedo de la preocupación total por el bebé, 123-25, 142 - Y el manejo del bebé, 36-8, 12729 - Yel manejo sensi tivo de las excreciones del bebé, 91-2 - Y el respeto o no respeto por las funciones naturales, 91-3 - Y el sostén del bebé, 35-8, 87-8, 126-29 - Y la base para la salud mental del bebé, 37-8, 42-3,134-35 - Y la confianza en la partera y en el méruco, 100 - Y la experiencia de haber sido un bebé, 22, 48-9, 96, 124-25, 141 - Y la facilitación de la experiencia de omnipotencia, 132-35 - Y las fallas graduales en la adaptación, 24-5, 89-90 - Y la herida provocada por la interferencia, 30-2, 87-8 - Y la importancia de la experiencia previa de vida, 22, 48-50, 856, 106-8, 124-25, 141 - Y la necesidad de la continuidad del cuidado en el nacimiento, 102 - Y la necesidad de las explicaciones acerca del parto, 101 - Y la necesidad de protección mientras se sienten vulnerables, 37.8,44,124-25 - Y la necesidad de un espacio para cuidar del bebé, 37-8, 44 - Y la pérdida del cuidado de la partera, 107-8 - Y la pr.evención de la enfermedaC! mental, 29-31, 134-35 - Y la supervivencia del ataque inhumano, 49-53

Médico (s) _ confianza de la madre en el, 19-32 durante la internación, 100 _ origen de la expresión, 19-20 _ e instrucción de los padres, 85~6 _ valor positivo de la, 26~7 _ e interferencia con los procesos Manipuleo natu ales, 89-94 _ confiabilidad en el, 127-29 _ Y conocimiento de la función de _ del bebé por parte de la madre, los padres, 84-6 126-29 _ Y consejos sobre la intimidad _ más importante que la lactancia entr e el bebé Y la madre, 45-7, natural,43 93-4 _ Y existencia psicosomática, 29~ _ Y continuidad en el contacto con 30 las mujeres embarazad~s, 100~1 _ Y facilitación de los procesos _ y dificultad de ver a los bebés madurativos, 86-7, 126-29 como seres humanos, 57-8, 84 Material de casos _ Y establecimiento de la lactancia _ bebé adoptado con patrón alinatural, 88-9 mentario anormal, 46~8 _ Y exigencias de la medicina _ mujer esquizofrénica Y sueño de moderna, 45-6 nacimiento, 69-72 _ Y sostén del bebé, 59-60 _ mujer histérica Y sueño de naciMordeduras Ylactancia natural, miento, 63~5 49-50 _ mal manejo de la iniciación ali~ Moro, reflejo de mentaria de Inl niño, 105 _ como agresión hacia el bebé, 87_ niño esquizofrénico Y juego de 8 volver a nacer, 63~4 _ como ejemplo de sostén inade_ niña de dos años y juego de naci~ cuado, 87-8 miento, 64~5 _ psicología del, 67-9 _ paciente regresivo y respuesta al _ respuesta del bebé al, 64-6 reflejo de Moro, 65-8 _ tomado en una paciente regresiMaternaje (véase además Madre va, 67-8 [s]) I _ un ejemplo de matemaje inade_ adecuado, 120-21 cuado, 65-7 _ continuidad en el, que conduce a _ Y conciencia prematura en el la confianza, 115-16 niño, 65-7 _ que no puede ser aprendido o Movimiento de balanceo enseñado por medio de los _ como forma de adaptación de la libros, 23-4, 33-5, 39-40, 85-7, madre al bebé, 132-33 112, 134-35 _ como fonna de protección contra _ Yfuerza del carácter en el niño, la despersonalización, 131~32 43 Movimientos fetales, 75-6 _ Yriqueza de la personalidad del Mujer, mujeres (véase además niño, 43 Madre [s)) _ Y utilización creativa del _ ocupaciones corrientes de las, 21 ambiente por parte del niño, 43

Madre de devoción corriente, la,

156

- y estado especial en el momento

- trastor~os mentales en 1051 75 6 del parto, 97 - Y ca pac~ dad para "creer en ll, 8 L - Y preocupación por el bebé 22 - Y necesldad de retornar a etapo" - Yreonentación en el emba~azo más tempranas 38~9 22 ' Objetividad, logro de la, como Nacimiento (véase además NaciC?~lenZO de la existencia del mIento del niño) mno, 78-80 - como comienzo del individuo 73 Objeto 77-8 , ' , - constancia objetal 90-1 - prematur~, 57-8, 75-8 - d.escubrimiento d~l, e introyec- pSIcológicamente normal 68-9 c1ón, 90-1 76-8 ' , - protección del, por parte del - tardío, 57-8, 76-8 bebé, 49-50 - Y cambios en la actitud de los - ~upervivencia del, 51-2 padres, 77-8 Objeto (s) transicional (es) - y.pr.ocesos naturales, 97, 101 - como símbolo de la confianza y NaCImIento del niño (véase adede la unión, 132-33 más Nacimiento) - surgiendo en el espacio potencial - dependencia de las madres entre el bebé y la madre, 132-33 durante el, 100-2 - Y expen enclas sensuales del - enri9~ecido por la salud de los bebé,48-9 particIpantes, 103-4 Omnipotencia, experiencia del bebé - un proc.eso natural, 101 de la, 24-5, 134-35 - Y neces1dad de la continuidad en el cUldado, 100-2 Paciente (s) (véase además MateNecesidad (es) nal de casos) - corporales, del bebé, 113-14 - e~~uizoides, y relación madre~ - del bebé, de contacto humano h1Jo, 134-35 111-15 ' - Y necesidad de regresión duran - del bebé, de ser protegido de te el análisis 66-8 .!'erturbaciones grav,es, 113-15 Padre (s) , Nmo (s) (véase además Bebé - aspecto maternal del, 123-24 Bebés) , - como "galán ideal" de la niña - considerados humanos a partir 107-8 ' de su n~cimiento, 98-9 - importancia del, en el nacimien- grandes dimensiones de la cabeto del bebé, 45-6 za del, en.el nacimiento, 102 - Y apoyo para la madre, 35-6 97 - prematundad en los, 57-8, 77-8 - Y estado especial alrededor la --:.!"'sm~dundad en los, 57-8 75-8 fecha del nacimiento del bebé Nmo,mnos 1 21,97 ' - comi~nzos de los, 73~81 - y supervivencia de la agresión - depnvados, y fallas ambientales delmno 51-2 no reparadas, 130-31 Padres ' - ~,;,portancia del juego de los 79- gratificados cuando el niño logra la autonomía, 135-36 o

de

157

_ escisión en la, debida a un sos_ importancia de su función pertén deficiente, 66-7 manente, 84-6 _ riqueza de la, y lactancia natu_ Y cambio de actitud ante el naciral, 42, 47-8 miento del bebé, 77-8, 141 _ riqueza de la, y maternaje ade_ Y crecimiento a la par de los cuado,43 hijos, 89-90 Poeta que permaneció en el lecho, _ Y necesidad de insistir en la 21-2 autorrealización, 45-6 Preocupación (véase además AdapParadoja de crear 10 que ya ha sido tación, Identificación, Madre [s)) descubierto, 89-90 _ miedo de la madre al estado de, Partera 123-25,142 _ como empleada, 103-4 _ primaria, de la madre por el _ como figura persecutoria, 106, bebé, 22,57-8,97,123-4,141, 107 142 _ como persona con sentimientos Preocupación maternal primaria humanos, 97, 106-7, 108 (véase además Madre [sl, Preo_ e importancia de los cupación), 57-8, 123-24 conocimientos Y la habilidad, 95, Primeros gestos, 142 101 Privación y ansiedad inconcebible, _ Y establecimiento de la alimen131-32 tación, 106-7 Proceso (s) madurativos _ Y manejo de la madre y del _ distorsión en los, debido a un bebé, 103-9 • sostén inadecuado, 60-1, 66-8, _ y manejo de las pacientes enfer87-8 mas, 102-4 _ entrelazamiento de los, con el _ Y necesidad de conocer a su ambiente en el juego, 79-80 paciente, 102 _ en el bebé, 2'3-5, 28-9 _ Y necesidad de dar a la salud lo _ existencia psicosomática como, que le debe, 103-4 29-30 _ Y necesidad de realizar diagnós_ facilitación de los, una necesiticos psiquiátricos, 98-100, 102 dad vital, 26-7 _ Y práctica de llevarse al bebé, _ no desarrollados en la esquizo107 frenia, 71-2 Parto, 101-2 _ Y entorno facilitador, 42-3, 60-1, Personalidad 78-9, 135-36 _ bases de la, establecidas por el _ Y factores genéticos, 77-8 sostén, 86-7 _ Y uso positivo de la agresión del _ desarrollo de la, a través de la bebé,49-52 enfermedad física, 77-9 Propaganda _ desarrollo de la, a través de la _ y lactancia natural, 41 falla ambiental, 115-16 _ Y reacción, 41-2 _ desarrollo de la, y continuidad Psicoanálisis del curso de la vida, 120-21 _ comunicación de la confiabilidad _ desarrollo de la, y sostén, 126en el, 135-36 29

158

- co~tribu..ción del, al estudio de la Realidad externa pSlcologIa del nacimiento 76 8 - aceptación de la por el ru'n- 79 98-9 ' -, 80 ' 0,- co~tribución del, al estudio de la - ~n contraste con la realidad pSlcología infantil, 62-8 mterna, 79-80 - contnbución del, a la labor d 1 partera, 95-109 e a Realidad psíquica interna en con~~as~e con el mundo exter!10' 79- enc.uadr~ en el, importante para re.Vlvenclar,66_8 Realidad, sentimiento d 1 - le m.cre~ento en el respeto por bebé, 23-4 e, en e os mruviduos, 107-9 Rechazo y aceptación, 89-90 - Y alteración del pasado, 135-36 - Y e.lucldación de los estados psíReflejo (s) (véase además RefleJ'o d Moro) . e qUIcos,96 - Y enfo.que no moralista, 126-29 - q.ue no lo son todo en la lactan- Y r'eahzación de las madres Cla natural, 88-9 como personas, 96 - Yrespuesta al reflejo de Moro - Y superación de las trabas en el 68-9 ' desarrollo, 135-36 Relación entre la madre y el bebé , - Y tra.ta~ento de pacien tes - centrada alrededor de 1 esqulzOldes, 122-23, 134-35 ción,91-2 a excre- Y tratamlento de pacientes . como modelo para la relación PS1coneuróticos, 122-23 del bebé con el mundo 89 90 - y verbalización, 125-28 ' - , 107-8 PSlCología - falla en el establecimien to de la - académica, definición de la, 78-9 107-8 ' - apo~tada por el sostén, en los imposible de establecer por la comIenzos, 86-7 partera, 106-7 - de la concepción, 86-7 - qu~ conduce al uso simbólico d - d.el recién nacido, y psicoanáliobjetos, 30-1 e S15, 62-8 - que no debe ser interferida, 44- que .adquiere significado en los 6,89-90,93-4,106_7, 134-35 c~:menzos de la existencia de los - Y ~ec~sldades de los pacientes mnos, 76-7 pSlcótlCos en el análisis 134-35 Psiconeurosis - Y procesos sutiles natu;ales 89 - y conflicto personal y represión 90 ' 122-23 ' y r~:hazo y aceptación, 90-1 - y psicoanálisis, 122-23 RelaclOn objetal

PS1COSIS

.- funci?n de la, en el desarrollo ~moclOnal primitivo, 60-1 - Impulsos heredados hacia la 120-21 ' - modelo de, establecido a través del patrón alimentario del niño 89-90 '

- y distorsión en la experiencia temprana, 122-23 - Y psicoanálisis, 122-23 - Y relación madre-niño, 134-35

Rank, Otto, 69-70

159

_ no dependiente absolutamente de la lactancia natural, 43-4 _ Y uso simbólico de objetos, 30-1 Relación (es) triangular (es) del niño con sus padres, 27-8 Responsabilidad que el niño asume por sus ideas y actos, 79-80 Rómulo y Remo, 26-8

_ sensibilidad al, en los bebés, 35-

7

_ Y creencia en la confiabilidad en los procesos internos, 127-29 _ Y establecimiento de la personalidad, 126-28 _ Y evitación de las dificultades, 38-9 _ Y existencia psicosomática, 2930 Saber vs. aprender, 33-40 _ Y facilitación de los procesos Salud y riqueza en la experiencia madurativos, 86-7, 126-29 del nacimiento, 103-4 _ Y respuesta al reflejo de Moro, Sandler, Dr. J., 119-20 87-8 Sentimentalismo Y lactancia natuSostén del yo ral,41 _ y facilitación de la organización Ser . del yo del bebé, 28-9 _ como origen del hacer, 23-4, 29Sueño (s) 30 _ de nacimiento, 63-6, 70-1 _ continuidad del, 66-7, 120-21, _ material para los, en la expe127-9 riencia alimentaria, 47-8 _ e identificación primaria, 28-9 _ Y concepción de los hijos, 74-5 _ experiencia propia del, 23-4, 29Suerte, como factor en el cuidado 30 • maternal,24-5 _ y establecimiento del yo, 29-30 Suicidio, 66-7, 69-71 _ Y yo soy, 29-30 Supervivencia Sostén - de la madre, 51-3 _ adecuado materno, 60-1 _ del analista, 130-31 _ casuística sobre el, 86-7 _ de los niños prematuros, 75-6 ~ _ como fonna de comtmicación, _ del objeto, 51-2 126-28 _ del pecho, 52-3 _ como función auxiliar del yo, 601

_ como más importante que la lactancia natural, 43 _ del bebé, por parte del médico, 59-60 _ del bebé, por parte de la hermana mayor, 35-7 _ del bebé, por parte de la madre, 23-4, 34-6, 126-28 _ e integración, alternada con relajación, 127-29 _ físico, del bebé, 86-7 _ prototipo de todo el cuidado del niño, 57-60

Verbalización g~ la madre hacia el bebé, 126-

-

-

- ~n e'! psicoanálisis, 125-26 - Importancia de la actitud subyacente a la, 125-28 - que no es parte del cuidado del bebé, en los comienzos 85·6 Viabilidad ' - del ~eto, y comienzos de la existencIa del individuo 75-7 .,... del individuo, e ind~pendencia 120-21 ' Winnicott, D.W. - experiencia de, a partir de cua-

Tendencias heredadas (véase ade· más Procesos madurativos) _ como externas al bebé, 120-21n _ insuficientes por sí solas para la plenitud del yo, 124-25 _ realización de las, y ambiente adecuado, 120-21, 134-36 "Times, The", 73 Trastorno mental, 75-6 Trauma del nacimiento, 69-70 Unidad, sentimiento de, entre la madre y el bebé, 23-4, 28-9

160

161

-

,-

renta y cinco años de práctica 84 ' importancia de ]a teoría para él ~n la práctica, 41 ' m~uencia sobre, del entrena~ mIento pediátrico 84 nota biográfica, 145-46 Y ca?acidad de empatía con los bebes, 84 y visión ,de, madre-hijo, y fuerza del se.ntln:uento derivada de la experlencla, 84

Yo soy - como etapa del desarrollo, 78.9 - or~gIna?o en la identificación pnmana, 29-30