Acerca de los niños Donald W. Winnicott Paidós, Buenos Aires, Argentina, 1999
RECONOCIIEN!O" La selección inicial de los trabajos éditos e inéditos que integrarían el presente volumen volumen de la obra de Donad Winnicott fue realizada por Clare Winnicott, Madeleine Madeleine Davis !a "#ep#erd$ Los compiladores agradecen a %arr &arnac su generosidad al permitir incluir su mu amplia bibliografía de las obras de Winnicott a publicadas$ Creemos que esta bibliografía ser' valiosa para cualquier lector interesado en la gran variedad de temas de los que se ocupó W innicott para los que desean investigar la evolución de sus ideas$ (ambién deseamos agradecer a Cesare "acerdoti su asistente, )rabam "leig#t, de &arnac *oo+s, así como a Merlod Larence, representante de -ddison.Wesle /ublis#ing Compan de Merlod Larence *oo+s, por el esmero que pusieron en los detalles el servicial apoo que nos brindaron a lo largo de la producción del libro$ 0uestros agentes literarios, Mar+ /aterson en especial su colaboradora Mar "inne, nos ofrecieron asimismo una auda inquebrantable$ %acemos e1tensivo nuestro agradecimiento a -nn )lnn, quien tuvo a su cargo el dactilografiado del libro, a 2ric &lara &ing, de Communication Crafts, quienes intervinieron en las etapas finales de su preparación para la imprenta$ /or 3ltimo, quisiéramos e1presar nuestra gratitud a diversas personas que nos audaron a establecer las fuentes de algunos de los artículos otras referencias4 son ellas5 )eoffre Davenport, bibliotecario del Colegio !eal de Médicos4 6ill Duncan, bibliotecaria de la "ociedad /sicoanalítica *rit'nica4 Cat#erine (eale !obert )reenood, de la *iblioteca de la "ociedad !eal de Medicina4 Margaret Wal+er, bibliotecaria del Centro e 7nstituto de !elaciones %umanas (avistoc+, el personal de la biblioteca de la -sociación Médica *rit'nica$
PRE#ACIO Los artículos que se incluen en este volumen abarcan temas que van desde la temprana infancia #asta la adolescencia, enlazados por la teoría sobre el desarrollo del ni8o que sustentaba el autor$ /ara Winnicott, la realidad eran los #ec#os$ 2scribía en el lenguaje corriente m's simple, #ablaba con la misma simplicidad con la que escribía, su objetivo era relatar$ De a#í que estos trabajos no sean sólo accesibles para los profesionales interesados interesados en el ni8o sino también para los padres el p3blico en general$ 9arios de los artículos incluidos en esta recopilación permanecían inéditos4 el resto era de difícil acceso por #aber aparecido en revistas que a no se publican o en libros agotados:$ agotados:$ Winnicott participó intensamente, durante casi cincuenta a8os, en los campus de la pediatría, la psicología infantil, la psiquiatría infantil el psicoan'lisis$ ;ue presidente de la "ección de /ediatría de la "ociedad !eal de Medicina, en <=>? recibió la Medalla de @ro 6ames "pence en /ediatría$ ;ue también director de la División Médica de la "ociedad /sicológica *rit'nica en dos oportunidades fue elegido presidente de la "ociedad /sicoanalítica *rit'nica$ (odas estas distinciones fueron un reconocimiento a su originalidad, fundada en el sentido com3n, así como a la comprensión la amplia perspectiva que #abía adquirido sobre las familias, e1aminadas en su ambiente total en su desarrollo$ An rasgo notable de su obra fue su gran poder de observación descripción, que otorgan a todo cuanto escribió un e1traordinario aire de familiaridad$ 2l lector tiene todo el tiempo la sensación de #aber conocido aquello de lo cual él le est' #ablando$ Winnicott pensaba que la potencialidad innata de un bebé para el crecimiento se e1presaba en Bgestos espont'neosB era consciente de los da8os que podía sufrir dic#a potencialidad, de las restricciones que sufría el bebé con respecto a ella$ "i la madre reacciona apropiadamente ante estos gestos, la calidad de la adaptación brinda al bebé un n3cleo creciente de e1periencias que dan lugar a ese sentido de integridad, fortaleza confianza al que Winnicott denominaba el Bverdadero selfB$ La fuerza cada vez maor del verdadero self permite al bebé #acer frente a un maor grado de frustraciones frustraciones a la falta relativa relativa de su madre sin perder por ello su vitalidad$ Winnicott creía que si la madre es incapaz de reaccionar de forma adecuada ante los gestos de su bebé, éste se va adaptando sometiendo a las BintrusionesB de su madre .vale decir a sus iniciativas demandas. perdiendo gradualmente su espontaneidad$ - este proceso defensivo lo llamaba el Bfalso selfB$ Cuanto maor fuera el BdesajusteB entre la madre el bebé, maores serían también la distorsión la atrofia de la personalidad del bebé$ Winnicott puso de relieve que la fase decisiva decisiva del desarrollo del ni8o es el logro de un self unitario, capaz de obrar con objetividad objetividad de realizar una actividad actividad creadora4 describió las etapas transicionales entre la subjetividad inicial la objetividad creciente bas'ndose bas'ndose en el desarrollo del self gracias a su capacidad cada vez maor maor para la simbolización la e1periencia cultural$ Este es el n3cleo de algunos de los principales aportes de Winnicott a la teoría del desarrollo del ni8o$ ;und'ndose en esta teoría, #izo contribuciones en relación con una amplia gama de problemas que interesan a todos los que procuran audar a los ni8os a sus familias$ "ostuvo que en la evolución del ni8o tenían un papel central tanto las influencias internas innatas como las e1ternas$ /or lo tanto, para él el trauma
PRE#ACIO Los artículos que se incluen en este volumen abarcan temas que van desde la temprana infancia #asta la adolescencia, enlazados por la teoría sobre el desarrollo del ni8o que sustentaba el autor$ /ara Winnicott, la realidad eran los #ec#os$ 2scribía en el lenguaje corriente m's simple, #ablaba con la misma simplicidad con la que escribía, su objetivo era relatar$ De a#í que estos trabajos no sean sólo accesibles para los profesionales interesados interesados en el ni8o sino también para los padres el p3blico en general$ 9arios de los artículos incluidos en esta recopilación permanecían inéditos4 el resto era de difícil acceso por #aber aparecido en revistas que a no se publican o en libros agotados:$ agotados:$ Winnicott participó intensamente, durante casi cincuenta a8os, en los campus de la pediatría, la psicología infantil, la psiquiatría infantil el psicoan'lisis$ ;ue presidente de la "ección de /ediatría de la "ociedad !eal de Medicina, en <=>? recibió la Medalla de @ro 6ames "pence en /ediatría$ ;ue también director de la División Médica de la "ociedad /sicológica *rit'nica en dos oportunidades fue elegido presidente de la "ociedad /sicoanalítica *rit'nica$ (odas estas distinciones fueron un reconocimiento a su originalidad, fundada en el sentido com3n, así como a la comprensión la amplia perspectiva que #abía adquirido sobre las familias, e1aminadas en su ambiente total en su desarrollo$ An rasgo notable de su obra fue su gran poder de observación descripción, que otorgan a todo cuanto escribió un e1traordinario aire de familiaridad$ 2l lector tiene todo el tiempo la sensación de #aber conocido aquello de lo cual él le est' #ablando$ Winnicott pensaba que la potencialidad innata de un bebé para el crecimiento se e1presaba en Bgestos espont'neosB era consciente de los da8os que podía sufrir dic#a potencialidad, de las restricciones que sufría el bebé con respecto a ella$ "i la madre reacciona apropiadamente ante estos gestos, la calidad de la adaptación brinda al bebé un n3cleo creciente de e1periencias que dan lugar a ese sentido de integridad, fortaleza confianza al que Winnicott denominaba el Bverdadero selfB$ La fuerza cada vez maor del verdadero self permite al bebé #acer frente a un maor grado de frustraciones frustraciones a la falta relativa relativa de su madre sin perder por ello su vitalidad$ Winnicott creía que si la madre es incapaz de reaccionar de forma adecuada ante los gestos de su bebé, éste se va adaptando sometiendo a las BintrusionesB de su madre .vale decir a sus iniciativas demandas. perdiendo gradualmente su espontaneidad$ - este proceso defensivo lo llamaba el Bfalso selfB$ Cuanto maor fuera el BdesajusteB entre la madre el bebé, maores serían también la distorsión la atrofia de la personalidad del bebé$ Winnicott puso de relieve que la fase decisiva decisiva del desarrollo del ni8o es el logro de un self unitario, capaz de obrar con objetividad objetividad de realizar una actividad actividad creadora4 describió las etapas transicionales entre la subjetividad inicial la objetividad creciente bas'ndose bas'ndose en el desarrollo del self gracias a su capacidad cada vez maor maor para la simbolización la e1periencia cultural$ Este es el n3cleo de algunos de los principales aportes de Winnicott a la teoría del desarrollo del ni8o$ ;und'ndose en esta teoría, #izo contribuciones en relación con una amplia gama de problemas que interesan a todos los que procuran audar a los ni8os a sus familias$ "ostuvo que en la evolución del ni8o tenían un papel central tanto las influencias internas innatas como las e1ternas$ /or lo tanto, para él el trauma
la BdepravaciónB, BdepravaciónB, así como los conflictos intrapsíquicos, intrapsíquicos, ocupaban un lu gar central en la génesis de la psicopatología4 al mismo tiempo, atribuía la salud la creatividad a la calidad de los cuidados tempranos que se brindaban al ni8o .principalmente por parte de la madre, apoada por el padre.$ 2sto da esperanzas a quienes tratan de ofrecer esta clase de auda, en el sentido de que si se debe #acer frente a la enfermedad o el derrumbe, la desintegración regresiva de la personalidad no es irreparable$ "eg3n las teorías de Winnicott no sólo es posible un re.crecimiento sino un nuevo crecimiento$ Los compiladores de este volumen adoptaron la misma política seguida en todas las obras de Winnicott que se #an publicado #asta la fec#a, cual es introducir mu pocas correcciones en los escritos tal como él los dejó$ 2l propósito es preservar las características de su estilo, que con frecuencia permite asistir al desarrollo de su pensamiento .o al proceso de su formación en su pleno fluir$ /or otra parte, muc#os de los trabajos aquí incluidos fueron originalmente c#arlas o conferencias en las p'gs$ FG.HI se #allar' la lista completa de las fuentes, también en este caso se las dejó tal como probablemente fueron leídas, en lugar de dotarlas de un estilo menos informal$ Los compiladores quisieran llamar la atención sobre cuatro subgrupos de artículos cua tem'tica es com3n$ "on ellos5 a Dos transcripciones de conferencias sobre las primeras etapas del desarrollo capítulos H J, escritas en <=J?, época en la cual Winnicott a #abía logrado e1presar con gran claridad su teoría acerca de los inicios de la vida en el bebé$ b (res artículos sobre la adopción capítulos <> a , uno de los cuales se refiere específicamente a su etiología4 fueron escritos en <=>> <=>G, respectivamente, representan la continuidad natural del pensamiento de Winnicott en la materia #asta llevarlo a su conclusión radical estos artículos se comentan con m's detalle en la B7ntroducciónB$ d (rabajos concernientes a la complementación la intercone1ión de las funciones de los profesionales responsables del cuidado del ni8o a medida que crece4 estos trabajos capítulos
G.<=GI <=>G.<=GI fueron el resultado resultado de la prolongada vinculación vinculación laboral de Winnicot con sus colegas de pro fesiones aleda8as, aleda8as, así como de su actividad como presidente de la -sociación de /sicología /siquiatría 7nfantil
Nota$ •
Como surge de las B;uentes de los capítulosB infra, p'gs$ HFG.HI, de los artículos aquí reunidos sólo tres #abían aparecido anteriormente en uno de los F< libros publicados4 son los actuales capítulos <, <>
IN!ROD%CCI&N Winnicott comenzó la labor a la que dedicaría su vida pro fesional .la observación el estudio de los ni8os. como médico clínico, en particular como pediatra$ 2mpezó a trabajar con los ni8os en el marco del #ospital pedi'trico$ 7nteresado en los escritos de ;reud en su propia psique, inició su psicoan'lisis con 6ames "trac#e en <=FH un segundo an'lisis con 6oan !iviere en <=HH, se convirtió en psicoanalista$ 2jerció como tal #asta su muerte en <=G<, a la vez que seguía trabajando con ni8os en el 'mbito médico del #ospital /addington )reen, donde pudo aplicar activamente a su labor la comprensión que le brindó su formación psicoanalítica el ejercicio del psicoa. n'lisis$ 2l proceso de observación estudio psicoanalíticos fue fundado por ;reud en primer lugar a partir de las observaciones que efectuó en su propio autoan'lisis, luego, en el an'lisis de #ombres mujeres adultos4 sólo por un breve lapso, de forma indirecta, trabajó con un ni8o el caso de 6uanito$ /or lo tanto, las inferencias de ;reud sobre la psique #umana en la infancia, la ni8ez la vida adulta se basaron en sus e1periencias con pacientes adultos en el marco de su consultorio particular de 9iena, donde ejerció la pr'ctica médica privada viendo pacientes adultos con gran frecuencia e intensidad, a veces todos los días$ /osteriormente, Melanie &lein otros adaptaron el método psicoanalítico para el tratamiento de ni8os$ &lein, que atendió a un peque8o n3mero de ni8os también de forma mu intensiva, e1trajo conclusiones sobre la psique que, a partir del psicoan'lisis de ni8os, pudo aplicar a la comprensión general de los adultos , en a8os siguientes, a las llamadas Bpsicosis del adultoB$ "us investigaciones, ideas escritos, al igual que los de ;reud, se limitaron al encuadre clínico bipersonal analista paciente que les dio origen$ 2n una breve c#arla pronunciada en <=>G en el "imposio sobre "alud -mbiental de la 7nfancia realizado en la "ociedad !eal de Medicina, titulada B7nfluencia del desarrollo emocional en los problemas alimentariosB capítulo K de este volumen, Winnicott pone de relieve todo lo que le debe a su formación médica a su constante e1periencia en este campo5 Como ustedes probablemente saben, comencé como pediatra poco a poco pasé a ser psicoanalista psiquiatra de ni8os4 el #ec#o de que #aa sido originalmente un médico de lo corporal influó muc#o en mi obra$ %e tenido, por cierto, una cuantiosa e1periencia, procedente simplemente de #aber estado en la pr'ctica activa durante cuarenta cinco a8os, lapso en el cual uno acumula sin duda muc#ísimos datos$ 2ste reconocimiento de su deuda para con la ciencia médica para con el medio en el que pudo aplicar poner continuamente a prueba sus investigaciones psicoanalíticas sit3a a Winnicott en una posición que podría sintetizarse diciendo que su finalidad era a la vez comprender la conducta del ni8o tratar de buscar sus causas$ Desde esta posición, Winnicott se sentía cómodo #ablando de los datos empíricos, es posible que esta permanente Bpr'ctica activaB, como él la llamaba, tendiente a la vez a desarrollar modificar las ideas psicoanalíticas, tenga gran significación para el futuro del psicoan'lisis como modelo o teoría de la mente capaz de ser objeto de estudio e investigación$ Winnicott persistió en su labor pedi'trica, llevada a cabo dentro del marco médico en
el cual se #abía formado, mientras se desarrollaba como psicoanalista$ "iguió siempre en permanente contacto con el ni8o .en particular el ni8o que es llevado a ver al médico, cuando se enferma, #abitualmente por la madre. utilizó esta e1periencia para realizar un prolongado estudio psicoanalítico de la infancia del proceso por el cual se llega a la adultez$ 2sto le significó casi medio siglo de estudio de casos de observaciones clínicas, alrededor de sesenta mil intercambios con pacientes .volumen de observaciones comparable al que C#arles Darin, su admirado predecesor que tanta influencia tuvo en él, empleó para escribir El origen de las especies.$ Winnicott efectuó estas observaciones clínicas tanto en el #ospital de ni8os /addington )reen como en el marco generado en los tumultuosos a8os de la guerra, los #ogares para ni8os evacuados, muc#os de los cuales eran depravados delincuentes, donde actuó como consultor oficial donde conoció a su futura esposa, Clare *ritton, con quien comenzó a colaborar$ 2stas observaciones continuaron luego en su consultorio privado, donde podía ofrecer a ni8os adultos un psicoan'lisis, una evaluación analítica o tratamientos psicoterapéuticos breves$ !egistró los resultados de todas estas investigaciones en sus numerosos vol3menes de artículos, conferencias, c#arlas informales, audiciones radiales cartas$ - esta invalorable documentación se refiere cuando #abla de su BacumulaciónB$ La combinación de la atención individual mediante el método psicoanalítico con la observación de gran n3mero de madres e #ijos que pasaban por su #ospital o su consultorio privado posibilitó asimismo que Winnicott #iciera una mu singular poco corriente contribución a los campos m's generales del estudio de la mente #umana$ La lectura psicoanalítica del material con que trabajaba, sumada a la amplitud, la diversidad la diferencia presentes en sus observaciones de los centenares de individuos que le solicitaban tratamiento, fue el origen de sus aportes m's característicos significativos a la teoría psicoanalítica$ 2l psicoan'lisis comenzó siendo un tipo particular de observación4 ;reud, como científico, formuló sus #ipótesis acerca de las teorías psíquicas por inferencia deducción$ la metodología que estableció en el marco del consultorio, donde se pensaba que dic#as observaciones deducciones podrían continuar, la creciente e1periencia clínica recogida por otros analistas en ese mismo marco llevaron a ;reud a abrigar la esperanza de establecer un conjunto de datos que reflejasen de forma fe#aciente la naturaleza de este trabajo$ (al esperanza fructificó convalidó su método de indagación4 fue los cimientos sobre los cuales Winnicott, agregando a ellos su amplia e1periencia los frutos de sus propias observaciones, pudo seguir constru. endo$ 2n B%acia un estudio objetivo de la naturaleza #umanaB capítulo <, #ablando ante alumnos del octavo grado de la "t$ /aulNs "c#ool, en Londres, Winnicott sostiene5 La comprensión intuitiva de la naturaleza #umana a menudo demuestra ser una guía poco confiable en el 'mbito m's general de la vida social$ (al vez le permita a un médico comprender brillantemente a un paciente que fuera ladrón, pero si no se estudia la psicología de la delincuencia como ciencia, la comprensión intuitiva no impedir' que los médicos, lo mismo que otras personas, digan #agan toda clase de cosas in3tiles cuando se trata de tomar decisiones pr'cticas, por ejemplo en un tribunal para casos de delincuencia juvenil$
M's adelante, en este mismo trabajo, se e1plaa un poco m's acerca de su posición5 (al vez comiencen a advertir que tiene sentido #acer del estudio de la naturaleza #umana una ciencia, proceso caracterizado por la observación de los #ec#os la modificación de la teoría de acuerdo con el descubrimiento de nuevos #ec#os$ O0otan en qué aspecto esencial se oponen la ciencia la intuiciónP La intuición genuina puede llegar a una verdad total en un instante así como la falsa intuición puede llegar a un error, en tanto que en la ciencia nunca se alcanza la verdad total$ Lo que importa en la ciencia es la construcción de un camino satisfactorio que lleve a la verdad$ De a#í que la formación científica sea tan importante para todos5 a ustedes a mí nos permite poner a prueba satisfactoriamente nuestros peque8os fragmentos del mundo$ Winnicott tiene en claro que para él, en su car'cter de científico, lo que debe establecerse es la confiabilidad de los datos en un medio dado$ La edificación de un camino satisfactorio que lleve a la verdad, la importancia de la formación científica el intento de alcanzar la objetividad caracterizan las formulaciones que #icieron de Winnicott una figura se8era en la cien cia de la psique4 en su caso, esta ciencia derivó en gran medida de los aportes particulares del psicoan'lisis, a diferencia de las muc#as otras disciplinas que nos permiten refle1ionar sobre la psique estudiarla$ /uede decirse que su decisión de ser un especialista en pediatría, junto con su elección de ejercer el psicoan'lisis de estudiar escribir acerca de la pediatría el psicoan'lisis, tal como confluían en su propio entendimiento, lo conducían inevitablemente a la particular especialidad que #izo sua5 la de la observación el estudio del bebé su madre en una diversidad de formas, lo que ello permite deducir acerca de la psique infantil madura$ Metodológicamente, lo que lo distinguió de ;reud de otros fue su decisión de estudiar al bebé a la madre in situ, como una Bunidad psíquicaB, decisión emanada de la singular circunstancia en la que se #alla el pediatra.psicoanalista para investigar$ Contaba con la oportunidad de observar la sucesión de madres bebés en algunos casos mu peque8os, en sus primeras semanas de vida que pasan ante los ojos de un médico, de utilizar esos datos potenciales como pertenecientes a la constelación madre.bebé, m's bien que al bebé a su madre por separado como dos seres distintos$ Qa #emos se8alado que ;reud infirió sus teorías sobre la psique infantil su desarrollo de lo que le relataban sus pacientes adultos$ 0o estudió sistem'ticamente por ning3n otro medio a los ni8os sus madres$ 0i él ni &lein resolvieron estudiar al bebé a su madre juntos en el marco analítico$ (odas sus inferencias sobre las relaciones objetales, el bebé la madre, fueron efectuadas a sea sin la presencia de los datos vivientes que cobraban la forma de la madre, o sin la presencia de los datos vivientes que cobraban la forma del #ijo$ Winnicott, gracias al uso particular que #izo de su formación como pediatra psicoanalista, fue capaz de observar documentar con detalle, de un modo 3nico, lo que pasaba entre el bebé real la madre real$ -l igual que ;reud al observar a las #istéricas de C#arcot, Winnicott pudo someter tales observaciones a la comprensión que le brindaba el psicoan'lisis$ De este modo procuró probar, seg3n el pensamiento psicoanalítico, de qué manera eran v'lidas sus observaciones del ni8o la madre juntos$ B2llas nos permiten, a ustedes a mí, poner a prueba satisfactoriamente nuestros peque8os fragmentos del mundoB capítulo <$ /or otra parte, puede argRirse que sólo en virtud del proceso de repetición
reproducción que entra8a la reunión de datos fue posible asistir a los cambios significativos sobrevenidos en el bebé en BencuadresB específicos, quiz' mínimamente distintos un temprano mu creativo ejemplo es BLa observación de bebés en una situación prefijadaB, de <=J<, incluido en Collected Papers: Through Paediatrics to Psychoanalysis, 1958 , para llegar así a la construcción de una teoría psicoanalítica de las relaciones objetales$ "in suficientes reiteradas oportunidades de probar qué ocurría con el bebé la madre como unidad psíquica, la consecuente oportunidad de observar registrar los cambios significativos, no #abría podido reconocerse una pauta de evolución$ Los frutos de esta gran contribución al estudio de la psique son bien conocidos a través de las recopilaciones publicadas de sus escritos4 entre esos frutos debe incluirse su artículo B@bjetos transicionales fenómenos transicionalesB, de <=KH, la posterior conceptualización, en la segunda mitad de la década del sesenta, de un conjunto de ideas en torno del concepto que denominó el Buse de un objetoB B2l uso de un objeto el relacionarse mediante identificacionesB, de <=>=$ -mbos trabajos aparecieron en su libro Playing and Reality , de <=G<$ (ambién puede afirmarse que esas mismas repetición evaluación de los datos o informaciones correspondientes al bebé la madre como unidad psíquica, así como el registro de todas las min3sculas diferencias significativas en dic#a unidad, eran pre. cisamente lo que permitía inferir que el BencuadreB afectivo vale decir el BambienteB, en todas las formas en las que pudiera observ'rselo aportaba una contribución científica importante a la índole de los datos reunidos$ /ara el ojo clínico de Winnicott, la compleja interacción entre el bebé su ambiente el bebé So un aspecto del bebé con la madre So un aspecto de la madre no constituía una formulación abstracta sino algo concreto que era menester observar e1aminar, de lo cual podían #acerse deducciones en virtud del modelo científico aplicado$ 2ste era el modelo de investigación que a Winnicott lo entusiasmaba cuo acervo de conocimientos procuró incrementar en sus muc#os a8os de labor continua, los compiladores de la presente recopilación de sus ideas psicoanalíticas sobre los ni8os desean destacar la especial significación que tuvo este modelo en el desarrollo de sus teorías$ -l preparar esta recopilación, destinada a diferentes p3blicos que describe tipos de datos mu dispares difusos, los compiladores se vieron sorprendidos por los 'mbitos de interés bien conocidos a presentes en la matriz madre.bebé desde los comienzos mismos de la labor de Winnicott, que siguieron preocup'ndolo de forma coda vez m's inquisitiva #asta su conclusión$ Cuarenta a8os de e1periencia veinte vol3menes de escritos publicados a lo largo de dic#o lapso son el testimonio de esa preocupación$ 2n un artículo que pertenece a The Child and the Family , titulado B2l #ijo 3nicoB, que fue escrito en una fec#a mu temprana <=F?, Winnicott dice5 La maoría de las madres de quienes componen el mundo con que el ni8o se encuentra a partir de su nacimiento act3a por intuición$ 2s posible pensar después actuar, actuar después pensar, actuar sin pensar en absoluto$ La influencia m's importante en la vida de un ni8o es la suma de las acciones reacciones impremeditadas de la madre de sus otras relaciones amigos4 una o dos acciones premeditadas no son las que ejercen los efectos principales$ La tercera oración, destacada por nosotros en este p'rrafo, es una #ipótesis sobre la madre el ni8o, no e1isten pruebas científicas que la corroboren, aunque puede
apreciarse que deriva de las teorías freudianas sobre la e1istencia de fantasías inconscientes en las relaciones #umanas tanto de los adultos como de los bebés$ "in embargo, aquí es apenas una intuición, a3n no ratificada ni rectificada$ 0o es m's que una formulación capaz de dar origen a una indagación científica$ - medida que avanza el trabajo, esta #ipótesis pasa a ocupar el centro del pensamiento de Winnicott en torno de un caso clínico, uno de los muc#os que atendió$ Describe a un c#ico de cinco a8os medio, a su madre, su padre la llegada de una #ermanita, bas'ndose primordialmente en su intercambio clínico con el c#ico, pero también con su madre$ 2nuncia los datos provenientes de la madre que constituen su #ipótesis central$ -unque desde el arribo de la #ermanita la conducta de este ni8o #abía empeora do muc#ísimo, Bla madre dijo que estaba segura de que el cambio no podía deberse al advenimiento de la #ermana, a que el c#ico simplemente le tenía devociónB$ %e aquí un ejemplo de las Bacciones reacciones impremeditadas de la madreB, Winnicott e1amina el efecto que tienen sobre ese ni8o como punto central de sus refle1iones en relación con este caso$ B0acemos en un mundo en el que se estima imposible la coe1istencia del amor el odio .dice.$ 0o nos podemos imaginar a nosotros mismos sin prodigar amor, la salida m's f'cil consiste en perder conciencia del odio$B la falta de conciencia de la madre con respecto al odio que le tiene el ni8o, coe1istente con su amor, da lugar a ciertas consecuencias que lo convierten, Bpsicológicamente #ablan. doB, en un B#ijo 3nicoB$ Lo delata adem's la forma en que el c#ico, en un encuentro a solas con Winnicott, le muestra .mediante un sue8o, sus dibujos, su conducta el di'logo que se da entre ambos. que la llegada de la #ermanita fue mu tardía5 B2n otros términos, emocionalmente el c#ico a no aceptaba la verdadB$ 2sto tiene repercusiones en la vida emocional adulta del c#ico, que, nuevamente, Winnicott conjetura a modo de #ipótesis$ Dic#a formulación, que Winnicott llama una BverdadB, sólo en la medida en que derive de su propia concepción comprensión del caso, carece todavía de validez científica4 no pretende tenerla, sólo estar' en el camino que lleve a dic#a validez si es estudiada e investigada científicamente$ Después de cuarenta a8os de tarea clínica de #aber escrito importantes obras sobre la madre el bebé .esa especialidad sobre la cual continuó refle1ionando escribiendo en gran detalle., dic#a #ipótesis formulada en <=F? reaparece en el centro de una formulación mu diferente, como parte de un fragmento que también #a sido incluido en la presente recopilación$ Cobró forma en un trabajo titulado BLa etiología de la esquizofrenia infantil en términos de la falla adaptativaB capítulo F>, fue su aporte para un seminario sobre psicosis en la infancia, llevado a cabo en ;rancia en octubre de <=>G$ -l parecer, Winnicott no pudo concurrir, pero creemos que el artículo fue leído en su ausencia4 permaneció inédito #asta su inclusión en la presente antología$ 2s evidente que entre mediados fines de la década del sesenta, a Winnicott le preocupaba la unidad psíquica de la madre el bebé en el campo de las psicosis infantiles, la esquizofrenia infantil el autismo, como lo ponen de manifiesto al menos otros tres artículos, uno de los cuales también es incluido aquí, por primera vez publicado capítulo FK, B-utismoB, presentado ante la "ociedad de 0i8os -utistas de Leicester, en <=>>$ Dos trabajos importantes, como son BLa psicología de la locura5 una contribución del psicoan'lisisB <=>K B2l concepto de regresión clínica comparado con el de organización defensivaB <=>G, publicados ambos en /c#oanaltic 21plorations <=?=, junto con el a mencionado B-utismoB en el presente volumen, son un preludio, a nuestro juicio, del pensamiento e1puesto en el trabajo sobre la etiología de la esquizofrenia infantil capítulo F>$
La #ipótesis, o postulado derivado de la observación, seg3n la cual Bla influencia m's importante en la vida de un ni8o es la suma de las acciones reacciones impremeditadas de la madre de sus otras relaciones amigos4 una o dos acciones premeditadas no son las que ejercen los efectos principalesB, aparece, bajo una forma diferente pero reconocible, como 0ota % en BLa etiología de la esquizofrenia infantil en términos de la falla adaptativaB$ Tuisiéramos detenernos un poco en esta 0ota$ La 0ota % sólo puede entenderse en el conte1to del documento en su conjunto, o sea en la formulación completa del resumen de las ideas de Winnicott #ec#o en ese momento4 los compiladores desean subraar que, si se quiere contar con un conte1to cabal para la comprensión de esa 0ota, tiene que efectuarse una amplia lectura de las ideas de Winnicott sobre el bebé la madre como unidad psíquica, tanto en la salud como en otras situaciones$ /or lo dem's, constitue sólo una de una serie de notas que conforman un grupo de ideas significativas sobre la esquizofrenia$ 2scribió esas notas #ipótesis como contribución a una reunión científica en la que intentó abordar las causas neurofisiológicas de la esquizofrenia en el bebé4 era plenamente consciente de que su pensamiento psicoanalítico, respaldado por una amplia pr'ctica médica, tendría poco influjo en las investigaciones médicas sobre las esquizofrenias realizadas con otras orientaciones$ Debe subraarse que es una enunciación o conjunto de enunciaciones neuropsicológicas, por cuanto la propia 0ota %, tomada de forma aislada, sin el conjunto de las dem's notas, puede considerarse psicológica m's que neurológica lo que completa el cuadro son las formulaciones que la acompa8an$ "in embargo, desde el punto de vista del desarrollo de su temprana #ipótesis de <=F? sobre la madre el ni8o, #a una continuidad de pensamiento significativo, en ese momento la reformula luego de #aber tenido m3ltiples oportunidades de observar a la pareja madre.bebé tanto en la salud como en la enfermedad$ 2s posible, pares, construirla ponerla a prueba siguiendo los lineamientos de un modelo o proecto de investigación$ %e aquí el marco bien conocido en el que Winnicott sit3a lo que tiene que decir al respecto5 )ran parte de lo que e1pongo aquí se #allar' en los escritos de otros, pero mi propia concepción se desarrolló en el curso de mi labor como pediatra en las décadas del veinte el treinta, fue reformulada en la del cuarenta, cuando comencé a enunciar a mi manera las etapas esenciales del desarrollo físico emocional entrelazado del bebé #umano$ La reformulación a la que elude corresponde al período posterior a su formación psicoanalítica, que se a8adió a su formación médica científica en las décadas del veinte el treinta$ 2sto conforma que las ideas de Winnicott sobre las esquizofrenias emanaron del modelo médico.científico del psicoanalítico .no de uno solo de ellos sino de ambos.$ Luego de ciertas acotaciones preliminares en la primera parte de este documento, esenciales para la plena comprensión de lo que pasar' a postular, Winnicott ofrece un conjunto de nueve ideas 0otas - a 7 que, a su entender, son relevantes para el estudio ulterior de la esquizofrenia infantil .designación que prefiere al término actual m's aceptado, BautismoB, dando las razones de su preferencia.$ 0uevamente tenemos que recordar que no se trata de un conjunto de pruebas científicas sino de una serie de ideas o #ipótesis significativas, de las que la ciencia puede #acer uso si lo desea$
Lo 3nico que, puede decirse, apoa estas ideas es la evidencia clínica que cita en otro lugar, sobre todo en el capítulo FK, sobre el B-utismoB reiteradas interacciones clínicas con muc#os casos llamados BautistasB en su pr'ctica clínica, junta con el conjunto de ideas que aportó al estudio del bebé la madre como unidad psíquica$ -ntes de ocuparnos de la 0ota %, es conveniente conocer la 0ota )4 aquí las citaremos a ambas completas5 ) Desde mi punto de vista, la característica esencial de entre toda la vasta suma de características es la capacidad de la madre o de la madre sustituta para adaptarse a las necesidades del bebé gracias a su saludable aptitud para identificarse con éste sin perder su propia identidad, por supuesto$ "i tiene dic#a capacidad, puede, por ejemplo, sostener a su bebé, si no la tiene no puede sostenerlo, salvo de un modo que perturba el proceso de vida personal del bebé$ % - esto parece necesario a8adir el concepto del odio inconsciente reprimido de la madre #acia el ni8o$ Los padres aman odian naturalmente a sus bebés en diverso grado$ 2sto no provoca da8o$ - cualquier edad, sobre todo en la temprana infancia, el efecto del deseo de muerte reprimido #acia el bebé es perjudicial, desborda la capacidad del bebé para tramitarlo$ 2n una etapa posterior a esta que a#ora nos concierne, puede observarse que el ni8o se esfuerza todo el tiempo para llegar al punto de partida, o sea para contrarrestar el deseo inconsciente de los padres encubierto por formaciones reactivas de que el ni8o se muera$ 2n las etapas previas, relacionadas con el tema del autismo, el bebé sólo puede mostrar la distorsión resultante de que lo cuide alguien cuas acciones positivas son, todas, formaciones reactivas4 los movimientos adaptativos directos o libres espont'neos revelar'n en todos los casos el deseo de muerte reprimido$ 2stas ideas e1igen coraje para debatirlas, pero sin ellas no #a esperanza, a mi entender, de que alg3n grupo de #ombres de ciencia avance #acia la comprensión de la etiología del autismo$ /odríamos decir que la 0ota ) representa la gran contribución de Winnicott a la teoría de la relaciones objetales, bien conocida gracias a sus vol3menes a publicados, vale decir su observación del importante aporte que la madre puede #acer para la salud el bienestar emocional de su bebé5 su provisión de la preocupación materna, la confiabilidad la adaptación, en especial mediante una identificación emp'tica adecuada a las necesidades de su bebé$ The Maturational Processes and the Facilitating Enironment <=>K, entre otras obras, contiene gran parte de la labor de Winnicott con vistas a establecer documentar con material clínico todo lo que viene en apoo de estas ideas$ 2n opinión de los compiladores, en la 0ota % se formula algo de lo que Winnicott a #abía manifestado previamente con respecto al odio inconsciente o reprimido de la madre #acia su bebé en B27 odio en la contratransferenciaB, de <=JG incluido en Collected Papers: Through Paediatrics to Psychoanalysis 4 pero aquí se lo enuncia en términos de una idea anterior, Bel recuerdo perdido de la angustia impensableB, a e1presada en BLa integración del o en el desarrollo del ni8oB artículo de <=>F también incluido en The Maturational Processes and the Facilitating Enironment en otros trabajos$ 2stas ideas confluen aquí en una nueva posición5 se afirma que el bebé se topa con una falla de adaptación de la madre con respecto a él la desestimación del bebé o la imposibilidad de identificarse emp'ticamente con él antes
de #aberse formado un self o o suficientes para sostener esa falla conceptualizarla de un modo diferente del e1traordinario conjunto de conductas que constituen la esquizofrenia infantilSautismo .la BinvulnerabilidadB característica de dic#os ni8os.$ Winnicott describe al bebé en su estado de inmadurez e1trema defendiéndose contra el odio activo, inconsciente reprimido, de la madre frente a él, manifiesto en su renegación$ "e concibe a la madre como deseosa de que su bebé muera, aunque este deseo se represente, m's concretamente, mediante conductas contrarias$ 2sta formulación del deseo de la madre de la muerte del #ijo debe distinguirse de la de ;reud, luego desarrollada por &lein, sobre la pulsión de muerte$ "eg3n su #ipótesis, esto #ace que el bebé procure defenderse sin lograrlo, salvo por medio de conductas distorsionadas, que representan las propias distorsiones o formaciones reactivas de la madre #acia el bebé$ Winnicott afirma, adem's, que otro factor significativo es la lesión cerebral o neurológica coincidente que puede o no acompa8ar tales mani. festaciones en esos ni8os véase el capítulo F>, factor que tal vez contribua notablemente al odio de la madre #acia el ni8o$ < (al como nosotros las entendemos, tales #ipótesis, formuladas cuatro a8os antes de la muerte de Winicott, constituen una contribución potencialmente importante para la comprensión de la psique en lo que concierne a las esquizofrenias, di fieren de otras formulaciones psicoanalíticas en virtud de su especial combinación de e1periencia clínica de formación médica psicoanalítica, así como del af'n de promover la indagación el desarrollo científicos de tales ideas de acuerdo con Lineamientos ortodo1os .o sea mediante la presentación de datos potencialmente 3tiles para tal investigación.$ Ana de las dificultades del paradigma de lo consciente. inconsciente tal como lo e1puso ;reud es que, al establecer definiciones distintas para lo consciente lo inconsciente, inevitablemente tendemos a concebir una división entre estas dos esferas, en vez de verlas como un 'mbito 3nico, donde cada una de ellas se desplaza continuamente dentro, a través alrededor de la otra$ /ese a su esencial unidad continuidad, #a diferencias entre estos dos estados de la psique, el acto de sustraer uno del otro los redefine, desde el punto de vista terminológico, como si estuvieran separados$ -l estudiar al bebé la madre en los inicios de la vida, Winnicott procuró, con acierto, captor la matriz arquetípica de lo consciente e inconsciente el bebé cuando se encuentra, al nacer, con una nueva matriz arquetípica de lo consciente lo inconsciente la madre$ 0o le molestaba dejar abierta la brec#a entre la madre el bebé, cada uno de los cuales tenía su propia zona de realidad intacta, sugirió que esta zona transicional, lejos de ser un vacío para todas las madres los bebés, una distancia entre ellos, era de #ec#o un 'rea de juego, creatividad, distancia compartida, en la cual adem's #abía BjuegoB en el otro sentido de la palabra, el asociado al espacio libre, la posibilidad de e1pansión, el margen de maniobra, etcetera$ Winnicott pensaba que las madres podían informarnos muc#ísimo sobre los bebés, queriendo decir con ello que podían informarnos muc#ísimo acerca de ese paradigma de lo conscienteS inconsciente en un momento de e1periencia mu intenso agudizado, la del nacimiento, su manifestación continua en la interacción entre ambos en la salud la enfermedad$ De a#í que estudiara observara a los ni8os sus madres en esos momentos intensos, a fin de atisbar todo lo que pudiera sobre esto$ 2l interés de los artículos que #emos reunido aquí radica en que son los frutos de esa observación atenta, tal como quedaron establecidos en sus estudios, presentaciones, notas, contribuciones, c#arlas conferencias, que él dirigió a nuevos p3blicos u
oentes cada vez$ Confiemos en que a partir de los datos, así como de las variadas bien definidas ideas que surgen del presente volumen.en particular, quiz', por la comprensión que aporta Winnicott a la esquizofrenia, aunque no sólo en este campo., emanen futuras inquietudes e investigaciones, que así se sigan reconociendo valorando las particulares dotes de Donald Winnicott en este 'mbito5 su pensamiento consciente e inconsciente sobre los ni8os$ !-Q "%2/%2!D 62007;2! 6@%0" %2L20 (-QL@! !@*70"@0
Nota$ <$ Los compiladores desearían se8alar aquí dos referencias bibliogr'ficas vinculadas a otros materiales que aparecen en los escritos de Winnicott, en relación con sus teorías sobre la importancia del odio consciente e inconsciente de la madre #acia su bebé, en cuanto a los aspectos positivos negativos que puede tener en su desarrollo$ 2stas dos referencias tienen relevancia directa en este punto con la #ipótesis de Winnicott, son5 (#erapeutic Consultations in C#ild /sc#iatr <=G<, Caso <, p'gs$ K, p'gs$ K, p'gs$ .J, incluido en (#e Maturational /rocesses and t#e ;acilitating 2nvironment <=>K, p'gs$
Parte I O'ser(ación, intuición ) e*+ata 1. -ACIA %N E"!%DIO OBE!I/O DE 0A NA!%RA0EA -%ANA 219345 %e sido invitado a #ablar ante ustedes sobre el tema de los antecedentes de la psicología, sus premisas b'sicas sus descubrimientos$ - fin de no perdernos en un tema tan vasto, debo referirme sólo a la peque8a porción de la psicología que me #a tocado recorrer4 o m's bien diría que debe permitírseme contemplar la totalidad desde mi 'ngulo particular$ 0o podré #acer lo que tendría que #acer, o sea tomar en cuenta que cada uno de los que me est'n escuc#ando se acerca a este tema desde su propia dirección$ -lgunos de ustedes pueden pensar con facilidad en términos de los e1perimentos científicos4 otros est'n #abituados a que se les ense8en los #ec#os de la #istoria o la geografía, en la medida en que son conocidos4 #abr' quienes tengan una fuerte tendencia intuitiva prefieran apro1imarse a cualquier tema nuevo al principio subjetivamente, con ideas que no desean desarrollar #asta #aberlas enunciado reconocido como propias$ 0o puedo complacer todas estas preferencias, así que seguiré mi propio camino$ Tuiero e1poner ante ustedes la concepción de que la psicología es simplemente el estudio de la naturaleza #umana, que es una ciencia, como lo son la física, la fisiología la biología$ 2ste es mi punto de vista, mi obra se basa en esta premisa, pues creo que de entrada deben saber que no so sólo médico sino también psicoanalista$ %ace poco que se #a reconocido al psicoan'lisis como un tema serio$ La palabra #a pasado a al lenguaje corriente , como es #abitual cuando esto sucede, #a llegado a significar en su uso popular algo distinto de lo que significa técnicamente$ "i le preguntasen a un médico qué papel cumple el psicoan'lisis #a en el campo general de la medicina en el estudio total de la naturaleza #umana, es poco probable que les diera una información correcta$ La tendencia a e1aminar los factores psicológicos de todos los casos con que uno se encuentra en la medicina actual es sumamente reciente, pasar' otra generación antes de que la tarea a realizada por el psicoan'lisis sea cabalmente aplicada en la pr'ctica médica corriente$ -lgunos de ustedes tal vez lleguen a ser médicos, unos pocos probablemente querr'n dedicarse a esa parte de la pr'ctica médica que concierne particularmente al estudio de la mente, en cuo caso necesitar'n, adem's de la formación médica corriente, formación en la técnica psicoanalítica$ /ero este tipo de formación puede serles 3til aun cuando planeen dedicarse a la m's difícil de las tareas médicas, la de ser un buen médico clínico de cabecera$ La psicología no pretende prioridad alguna en lo tocante a la comprensión de la naturaleza #umana, salvo en un aspecto, que es el de #acer de este estudio una ciencia$ /or ejemplo, tal vez podría demostrarse que "#a+espeare .tom'ndolo como un buen ejemplo de alguien dotado de comprensión intuitiva. entendió todo lo que
podría ser descubierto mediante el psicoan'lisis, bas'ndose desde luego no sólo en la observación sino también en sus sentimientos en la empatía$ Cada paso adelante que damos en la ciencia de la psicología nos permite ver m's cosas en las obras de "#a+espeare, así como #ablar con menos ligereza de la naturaleza #umana$ /ero tenemos que #ablar, en mi opinión la psicología se justifica como ciencia si nos permite #ablar con menos ligereza$ (ampoco se quiere insinuar que antes de que apareciera el psicoan'lisis no #abía curas psicológicas$ Los buenos médicos siempre fueron buenos psicólogos, en la medida en que supieran sentir cu'l era la situación del paciente respecto de la realidad e1terna también de su mundo privado interno$ /ero al referirse a la naturaleza #umana, los médicos dicen tonterías igual que todos$ La comprensión intuitiva de la naturaleza #umana a menudo demuestra ser una guía poco confiable en el 'mbito m's general de la vida social$ (al vez le permita a un médico comprender brillantemente a un paciente que fuera ladrón, pero si no se estudia la psicología de la delincuencia como ciencia, la comprensión intuitiva no impedir' que los médicos, lo mismo que otras personas, digan #agan toda clase de cosas in3tiles cuando se trata de tomar decisiones pr'cticas, por ejemplo en un tribunal para casos de delincuencia juvenil$ La larga ardua formación del médico no lo califica en absoluto en cuanto a la psicología, en cambio #ace bastante por descalificarlo4 lo mantiene tan ocupado entre los
descubriendo nuevas cosas sobre ella, aunque todavía no saben todo lo que quisieran$ 2n psicología quedan a3n muc#as grandes lagunas en nuestro saber4 pero dada que la psicología es una ciencia, ni siquiera nos preocupamos cuando los intuitivos dicen, con respecto a algo que #emos descubierto5 B0osotros siempre lo supimosB, porque no mencionan al mismo tiempo todas las cosas e1tra8as que supieron$$$ equivocadamente$ 2l enfoque científico de los fenómenos de la naturaleza #umana nos #abilita a ser ignorantes sin por ello aterrorizarnos, sin tener que inventar toda suerte de e1tra8as teorías para e1plicar las lagunas de nuestro conocimiento$ Astedes o nos iniciamos como científicos desde mu peque8os, en rigor desde que nacimos$ "iempre cuando #aamos contado con un cuidado materno suficientemente bueno, para no vernos envueltos en la confusión, empezamos a vivir como científicos$ 2ntonces est'bamos a merced de nuestra imaginación, tan pronto pudimos percibir la realidad e1terna, toda cosa real que nos sucediera era bienvenida, por cuanto dependía de algo e1terno a nosotros mismos por lo tanto confiable, a que era algo que podíamos llegar a conocer$ %asta las cosas que nos ponían furiosos, como el #ec#o de que nos #icieran esperar cuando sentíamos #ambre, tenían un valor para nosotros$ La realidad e1terna nos audó a tolerar el car'cter m'gico de nuestras ideas, que a la sazón eran mu primitivas porque teníamos mu poca e1periencia de cosas reales, por ende no teníamos nada sobre lo cual so8ar, sólo sentimientos para sentir, digamos$ 2stos sentimientos m'gicos primitivos pueden ser en verdad mu alarmantes así como son maravillosos, seg3n vemos al estudiar a las personas que no lograron avenirse a ellos, que son dementes$ Muc#os individuos desarrollan un interés científico por la realidad e1terna a fin de apartarse del enfoque intuitivo subjetivo de la vida$ "upongo que la cultura occidental, en general, tiende a e1cluir los sentimientos reemplaz'ndolos por el pensamiento científico, mientras que en la cultura oriental el método científico es relativamente menospreciado$ 2n lo mejor de nuestra cultura occidental disfrutamos de un método científico para abordar la realidad e1terna, a la vez que en la m3sica, la pintura, la poesía la religión preservamos el reconocimiento de la importancia del enfoque creativo e intuitivo de la vida, así como la magia de los sentimientos primitivos de la e1presión instintiva espont'nea$ *ien, si coincidimos en todo eso, Opor qué no dedicarnos al estudio científico de la naturaleza #umanaP O/or qué la psicología llegó al final de las dem's ciencias, luego de la biología, de la que en cierto sentido puede decirse, supongo, que viene después de la físicaP /or supuesto, sé que #o coe1isten$ 2s obvio que cuanto m's conectada est' una ciencia con la vida, m's difícil ser' que el enfoque científico parezca adecuado$ !ecuerdo el entusiasmo que sentí cuando era escolar, antes de la /rimera guerra Mundial, al leer por primera vez El origen de las especies, de Darin$ 0o podía dejar de leerlo$ Me sentí entonces como un observador de los cielos cuando un nuevo planeta se agrega a su saber4 o como el bravo Cortés$$$ &eats B@n ;irst loo+ing into C#apmanNs %omerB 2n ese momento no me daba cuenta por qué era tan importante eso para mí, pero #o veo que lo principal fue que me mostró que las cosas vivas podían e1aminarse científicamente, con el corolario de que a no tenía por qué asustarme de las lagunas en mi conocimiento en mi comprensión$ /ara mí, esta nueva idea significó un gran
aflojamiento de la tensión , consecuentemente, una liberación de energía para el trabajo el juego$ 2sto seguro de que si estuviera a#ora en la escuela valoraría de igual manera el libro equivalente que situara a la psicología en el mapa como ciencia, pero pienso que no e1iste ning3n libro que se corresponda e1actamente con El origen de las especies$ "in duda, podría sostenerse que este 3ltimo contenía muc#as falacias equivocaciones, pero lo mismo cabría decir, con maor fuerza, de cualquier libro sobre psicología$ /odríamos citar las Con!erencias de introducci"n al psicoan#lisis , de ;reud$ %a #abido tan enormes avances muc#os de ellos del propio ;reud desde que se escribió esta obra precursora, que un psicoanalista vacilaría antes de recomendarlo, salvo que se lo leese junto a muc#os otros a sabiendas de que ;reud estaba iniciando con él una nueva ciencia$ Leídas en orden cronológico las obras de ;reud nos ofrecen un buen panorama de la forma en que surgieron sus ideas$ 0o sólo inició una nueva ciencia sino que la #izo recorrer un largo camino4 a#ora contin3an llev'ndola adelante quienes siguieron utilizando sus métodos desarroll'ndolos a su manera$ /ermítaseme decir algo a#ora sobre las dificultades in#erentes a la ciencia de la psicología$ Comenzaré citando algo que acabo de mencionar$ Dije que la formación científica es importante porque nos permite poner a prueba satisfactoriamente nuestros peque8os fragmentos del mundo$ (rat'ndose de la psicología, estas palabras, Bnuestros peque8os fragmentos del mundoB, no sólo designan los fenómenos de la naturaleza #umana de otras personas sino también de la nuestra$ 2n este aspec. to, la psicología se diferencia de las dem's ciencias siempre lo #ar'$ 21aminamos con nuestra mente la misma mente que estamos usando, e1aminamos nuestros sentimientos con nuestros sentimientos$ 2s como tratar de e1aminar un microscopio coloc'ndose debajo de su gran potencia$ 0o es de e1tra8ar que la psicología #aa llegado en 3ltimo término en la sucesión de las ciencias$ Muc#os sostienen que nunca puede convertirse en una ciencia a raíz de esta dificultad, el callejón sin salida en que se encuentra la denominada psicología académica ilustra este dilema4 pero ;reud siguió adelante pese a ello, algunos pensamos que a a comienzos de este siglo #abía establecido a la psicología como ciencia$ -dvertir'n que en $a interpretaci"n de los sue%os mostró que lo que la maoría consideraba una barrera insuperable para erigir a la psicología en ciencia podía en realidad volcarse a favor del adelanto de la investigación científica$ "e dio cuenta de que si pretendía utilizar los sue8os de sus pacientes, creendo en la significación de todos los detalles registrados por el so8ante, debía estar dispuesto a e1aminar sus propios sue8os ser capaz de #acerlo$ La maor parte de lo que dijo ;reud sobre los sue8os fue original brillantemente constructivo, pasó la prueba del tiempo$ Psicopatolog&a de la ida cotidiana es otro libro en el que comenzó a plantear ante el p3blico la posibilidad de una ciencia de la psicología4 este gran #ombre produjo una corriente permanente de obras científicas$ Cuando o estaba en la escuela no sabía que se #abían escrito estos libros, dudo de que estuviera en condiciones de aprovec#arlos$ Llegó así a la principal dificultad de la psicología como ciencia, donde ;reud #izo su descubrimiento m's importante$ 2n ninguna otra ciencia #ubo una torsión equivalente a la producida en la psicología por la e1istencia de lo inconsciente$ /or supuesto, la palabra BinconscienteB puede usarse para designar lo que a uno le pasa cuando se da un golpe en la cabeza se desmaa, pero desde el punto de vista psicológico el término tenía otros sentidos, fue utilizado durante largo tiempo para describir la falta de un percatamiento consciente$ /or ejemplo, en un momento dado uno no puede ser
consciente de todo lo que, teóricamente, podría tener consciente$ An pintor tal vez toque sentimientos de los que no se percataba antes de comenzar a pintar, provenientes de un lugar tan profundo de su ser que le cuesta reconocer la responsabilidad que le cabe por su cuadro$ - ;reud no lo amilanó el conocido #ec#o de que #a en nuestra naturaleza profundidades que no podemos sondear f'cilmente$ Descubrió estableció mediante el método científico que e1iste una variedad especial de lo inconsciente, que llamó lo inconsciente reprimido, donde el problema no est' en la profundidad de aquello de lo cual el individuo no es consciente, sino en que lo inconsciente no puede recordarse porque est' asociado a un sentimiento penoso o a alguna otra emoción intolerable$ Debe destinarse permanentemente energía a mantener la represión, es f'cil ver que si una gran parte de la personalidad de un individuo est' reprimida, le queda comparativamente poca energía para su participación directa en la vida$ 2l primer motivo por el cual la gente puede obtener auda pr'ctica del tratamiento psicoanalítico es que cuando éste tiene é1ito permite al paciente liberar de la represión un material doloroso, con el resultado de que toda la energía que antes usaba al servicio de la represión le queda para disfrutar de la vida de un modo de ser constructivo$ ;reud inventó desarrolló un método, un instrumento para la investigación científica de la naturaleza #umana que, a la vez, resultó ser un método de tratamiento$ Descrito brevemente, el psicoan'lisis es esto5 el psicoanalista dispone condiciones simplificadas estables en las que el individuo que se somete al an'lisis pueda dejar operar libremente a su psique$ (arde o temprano se apro1imar' a la parte dificultosa de sí mismo, mostrar' en su relación con el analista que desea revivir incluso aquellos episodios tipos de e1periencia emocional que est'n asociados para él a tanto dolor, que no es capaz de llegar a ellos por sí solo$ -sí puede tener lugar el crecimiento detenido$ 2n el ejemplo m's simple posible, la persona que es analizada puede corregir una e1periencia del pasado, o una e1periencia imaginaria, reviviéndola en las condiciones simplificadas en que el dolor se vuelve tolerable, porque se lo e1tiende a lo largo de un cierto período, tom'ndolo en peque8as dosis, por así decir, en un medio emocional controlado$ Como se imaginar'n, en la pr'ctica pocas veces las cosas son tan sencillas, pero lo esencial puede describirse legítimamente de esta manera$ 2n un tratamiento psicoanalítico, el analista la persona que se analiza trabajan juntas en un problema en un pie de igualdad$ 2sto #ace que el método psicoanalítico sea aplicable al tratamiento de muc#a gente que no se permitiría quedar totalmente sometida al poder de otro individuo, ni siquiera por un breve lapso, como sucede en el tratamiento mediante #ipnosis aunque con ésta podría serle m's f'cil al médico suprimir los síntomas$ 2l invento de ;reud, el psicoan'lisis, fue m's importante que un mero tratamiento, a que su propósito primordial no era la remoción de los síntomas4 tenía una finalidad científica5 acercarse un poco a la verdad por la verdad misma$ "in duda, uno de los primeros efectos positivos del proceso es indirecto, se debe a que el sujeto que se analiza comienza a sentir que los fenómenos emocionales pueden ser e1aminados científicamente, de modo tal que todas las enormes lagunas que #a en su comprensión de sí mismo pasan a ser cosas a3n no comprendidas, en lugar de ser fuentes de angustia e invitaciones a construir falsas teorías filosofías$ /rontamente advertir'n que una importante consecuencia de todo esto es que el psicoan'lisis rescata a la lógica de la muerte en la que se estaba sumiendo r'pidamente luego de su brillante comienzo$ -#ora vemos qué es lo que andaba mal
en la lógica, el motivo por el cual carecía de utilidad social, siendo que tendría que #aber sido capaz de volver m's calculable el comportamiento #umano así fortalecer las raíces de la sociedad$ !'pidamente llegó al m'1imo de lo que podía llegar sin tomar en cuenta lo inconsciente, la parte de la personalidad de la que el individuo no puede percatarse, contra la conciencia de la cual debe defenderse con toda su fuerza #abilidad$ )racias al psicoan'lisis se disciernen las causas de gran parte de lo que no es sano en las personas ni en la sociedad$ -l mismo tiempo, el psicoan'lisis permitió una maor comprensión del desarrollo de la conciencia moral del #ombre, así como de sus potencialidades constructivas o sublimatorias, concebidas como una solución de compromiso entre los impulsos instintivos las demandas de una conciencia moral madura personal$ 2sa transacción #ace que el individuo pueda dominar su energía instintiva de una forma que no viola su relación con la estructura social$ Dic#o sea de paso, cuando se investiga la neurosis siempre se comprueba que los bloqueos que detienen el desarrollo emocional tienen su origen en la ni8ez temprana$ -lrededor de los F, H J a8os, cuando se viven las m's intensas relaciones interpersonales, se activa la angustia m's severa$ La angustia lleva a crear defensas en el individuo, son estas defensas organizadas las que se presentan como enfermedad neurótica o trastorno del car'cter$ 2n esa época, cuando el ni8o tiene F, H o J a8os, no es a3n una entidad independiente4 puede decirse que su o est' en el proceso de edificar un superó personal para el manejo el empleo del ello los instintos$ 2n este período se vuelven indispensables seres #umanos que lo amen un medio estable, el ni8o usa a quienes lo rodean como ideales, como individuos estrictos, durante el proceso de construcción de un superó m's personal, con sus propias ideas acerca del control las licencias$ Lo #e formulado en términos psicoanalíticos4 por supuesto, los términos no son esenciales, pero son símbolos 3tiles para la construcción teórica el debate$ Los trastornos m's m's profundos #abitualmente conocidos como psicosis tienen su origen en etapas m's m's tempranas de la infancia, en el período en que la personalidad a3n no se #a integrado en una unidad, cuando la capacidad de comunicarse con la realidad e1terna es tenue no est' todavía establecida$ -sí pues, el psicoan'lisis resulta ser un nuevo fino instru mento mediante el cual los seres #umanos pueden estudiarse a sí mismos a sus relaciones interpersonales4 pero sigue siendo un instrumento de investigación científica o una terapia, su aporte nunca es directamente filosófico o religioso$ ;reud se esforzó en puntualizarlo, conviene que quienes se acercan al psicoan'lisis por primera vez tengan bien en claro sus limitaciones en cuanto a finalidades aspiraciones$ /odría agregarse alga m's la gente suele preguntar si el psicoan'lisis #ace la vida m's f'cil$ 2s natural que sospec#en de cualquier cosa que lo pretenda$ -parte de ser en sí mismo un proceso penoso, el psicoan'lisis no modifica el #ec#o de que la vida es difícil$ Lo mejor que puede suceder es que poco a poco la persona en an'lisis se sienta cada vez menos a merced de fuerzas desconocidas, internas o e1ternas, coda vez m's capaz de abordar a su manera las dificultades in#erentes a la naturaleza #umana, al crecimiento personal al logro gradual de una relación madura constructiva con la sociedad$
Notas$
<$ Deseo agradecer a Masud &#an por su asesoramiento para introducir algunas modificaciones en el trabajo original$ D$ W$ W$ : Droga antimicrobiana introducida en <=H?, que luego fue sustituida por los antibióticos, a partir del descubrimiento de la penicilina$
6. 7"8, PERO... C&O "ABEO" :%E E" CIER!O;7 2194<5 Los alumnos que por primera vez reciben instrucción de índole psicológica suelen atravesar dos etapas$ 2n la primera, aprenden lo que se les ense8a sobre psicología tal como aprenden todas las dem's cosas$ 2n la segunda, empiezan a preguntarse5 B/ero$$$ Oser' verdadP, Oser' realP OCómo lo sabemosPB$ 2n esta segunda etapa las ense8anzas psicológicas comienzan a separarse de las restantes como algo que, de #ec#o, no puede aprenderse5 debe sentírselo como real, o de lo contrario se vuelve irritante #asta e1asperante$ 0o es difícil comprobar que tiene que #aber una diferencia entre los efectos de un tipo de ense8anza el otro$ /or ejemplo, si ustedes aprenden sobre administración, leen acerca de la le de Cuidado /rotección del 0i8o estudian los antecedentes del desarrollo social que condujo al 7nforme Curtis <$ @ bien averiguan sobre el funcionamiento de los tribunales de menores, el empleo de los funcionarios encargados de la libertad condicional, etcétera$ "e forman sus propias ideas a partir de sus lecturas de visitas a los tribunales$ Contr'stese esto con lo que sucede cuando se aprende psicología$ La antigua psicología académica murió de muerte natu. ral, ustedes lo sufren como una pérdida porque la #abían aprendido tal como aprendieron cómo se sancionan las lees en el /arlamento cu'les son los procedimientos judiciales, sin trastornos aunque sin provec#o$ -#ora bien, la psicología es una cuestión de sentimientos, de personas vivas, de emociones e ins. tintos4 adem's, se ocupa de lo inconsciente, de los conflictos inconscientes que causan los síntomas por no tener acceso a la conciencia$ O"e dan cuentaP Mientras que la maoría de los tipos de ense8anza los sacan a ustedes de sí mismos, la psicología .la psicología que importa. tiende a arrojarlos de vuelta #acia sí mismos$ /orque todos somos seres #umanos, cuando aprendemos sobre los dem's, aprendemos sobre nosotros mismos$ /odemos procurar ser objetivos empe8arnos lo m's posible para aprender acerca de los dem's sin desarrollar una introspección mórbida, pero esto e1ige esfuerzo, nos damos cuenta de ello nos perturbamos4 esta psicología no va a portarse tan bien como las dem's materias del plan de estudios$ M's a3n, esta psicología tampoco va a audarnos a la largo del mismo modo que las dem's materias, el resultado de lo aprendido siempre ser' el reconocimiento de que el cuidado de seres #umanos es m's complejo de lo que suponíamos$ - uno pueden ense8arle qué tiene que #acer en un caso de delincuencia juvenil, juvenil, pero no se le puede ense8ar qué #acer frente a un ni8o que es infeliz en un #ogar sustituto$ 2n este 3ltimo caso sólo puede adquirir una comprensión cada vez maor sobre los factores involucrados, de modo tal que al enfrentar el problema uno #aga lo que le parece que debe #acer con una comprensión creciente de los motivos$ %e introducido una nueva idea quiero desarrollarla$ Cuando uno aprende cosas comunes no #a una contribución de la propia persona, simplemente se aprende lo que a uno le ense8an$ 2l pasado de Bje suisB es BfétaisB4 la forma de dirigirse a un magistrado en inglés es llamarlo BerN onorB o lo que fuere, no #a vueltas$ "in embargo, cuando se aprende psicología, nunca se aprende nada tan bien definido$ 0o #a instrucciones que puedan ponerse en pr'ctica sin m's$ - la largo, siempre uno tendr' que actuar como siente lo 3nico es que puede enriquecerlo,
conocer situaciones semejantes a aquella en la que se encuentra, adem's puede quedar #abilitado para ver con m's claridad lo que #ace por qué lo #ace$ /ermítaseme dar un ejemplo casero$ An amigo de uno de ustedes sufre una moderada depresión$ Le telefonea le pide si puede ir a verlo a su departamento, éste acepta, aunque no sabe qué puede #acer$ Lo primero que #ace es tomar un libro de psiquiatría buscar BdepresiónB4 tras un breve vistazo a la descripción clínica, pasa r'pidamente al p'rrafo sobre el tratamiento$ 0o recibe auda alguna$ 2st' desconcertado$ B2vitar que el paciente se suicideB no es aplicable en este caso, porque sabe que su amigo no est' tan mal como para eso$ %asta a#í, la psicología no fue de gran auda$ "in embargo, supongamos que la amiga tiene el buen tino de enfermarse de gripe o de ci'tica$ 2st' solo en su departamento , como ante su llamado usted se siente mal, acude prontamente #ace por ella todo lo necesario$ "abe e1actamente qué debe #acer$ Le sirve una buena comida, le arregla la cama para que esté cómoda, le trae una bolsa de agua caliente, sale a #acer las compras le deja la comida #ec#a, un vaso de lec#e o de agua al alcance de la mano4 al irse, le comunica a su amigo e1actamente a qué #ora del día siguiente volver' a visitarla$ /ara #acer esto, por cierto que no tiene que consultar un te1to de psiquiatría$ 2l #ec#o es que ante una amiga con una leve depresión usted supo e1actamente qué #acer4 este caso fue sencillo, porque padecía una afección física que le otorgaba sensatez a todo cuanto usted #acía$ /robablemente la amiga también tenía un poco de depresión4 la maoría de la gente tiene a mano una depresión para cuando encuentra encuentra a alguien que se ocupe de ella, O para qué desperdiciar desperdiciar la oportunidad oportunidad que brindaba la gripe la pronto reacción del amigoP La psicología no intenta ense8arnos qué #acer cuando un amigo necesita nuestra auda, pero puede contribuir en gran medida a que nos sintamos m's seguros de lo que #acemos por él, a que comprendamos lo que le ocurre, a que crezca a partir par tir de nuestras e1periencias, veamos dónde cometimos errores, prevengamos el dolor las cat'strofes$ (omemos otro ejemplo$ 2s posible #ablar con las madres acerca del cuidado de sus #ijos darles instrucciones basadas en lo que sabemos$ 2n lo tocante a la salad física a la prevención de las enfermedades, enfermedades, #a amplio espacio para la instrucción, correspondiente a lo que dije antes cuando les #ablé de conocer la le sobre el Cuidado de los 0i8os$ F /ero cuando se trata de indicarles a las madres cómo deben atender a sus #ijos, las ense8anzas psicológicas bien pueden volverse perjudiciales$ @ bien las madres #acen oídos sordos, o bien se confunden se sienten impotentes4 el caso e1tremo es el que muestra esa #istorieta en la que se ve a una madre d'ndole a su #ijo una palmada en el trasero mientras con la otra mano sostiene un libro de psicología infantil que lee febrilmente con auda de sus gruesos lentes$ /ara decirles a las madres cosas 3tiles, creo necesario descubrir primero fortalecer después lo que les da por #acer naturalmente$ /ara muc#as, quiz' para la maoría, esto ser' suficiente$ -lgunas querr'n ir m's all' aprender algo m's acerca de lo que #acen por qué lo #acen$ Las madres que #an realizado bien su labor pueden tolerar que se les imparta instrucción, porque no temen descubrir las fuerzas tremendas que estuvieron en juego cu'nto dependió de que #icieran lo que debían #acer en el momento adecuado$ "aben que no lo #icieron por azar ni tampoco porque son inteligentes, sino por un sentimiento intuitivo o instintivo profundamente arraigado, fortalecido por la autoconfianza que da la salud$
La razón de que #able sobre todo esto referido al que#acer materno es que lo considero relevante$ 2l problema es que a ustedes se les ense8a psicología din'mica en un momento en el que de #ec#o no est'n ocup'ndose de ni8os, o de personas en general, para el caso es lo mismo$ /or el momento, aunque son #ombres mujeres e1perimentados, se encuentran in statu papillari en condición de alumnos, divorciados de aquellas cosas que podrían #acerles sentir confianza en su capacidad intuitiva$ (al vez ustedes #aan sido maestros o tal vez son a padres o madres, o tuvieron personas a cargo en una oficina o f'brica$ (odos los días se sorprenden a sí mismos por actuar o no actuar del modo e1acto que corresponde a la situación, así como el parlamento de %amlet sobre Bser o no serB corresponde e1actamente a la e1posición del tema central de la obra de "#a+espeare$ 2n esas situaciones, podría aprovec#arles sondear en la psicología de sus semejantes de ustedes mismos$ -#ora, en este estado temporario de alumnos, es f'cil que les surja la falta de confianza que torna peligrosa en apariencia a la psicología din'mica$ "i a una madre ansiosa se le dice que Bsu bebé nunca tendr' un contacto satisfactorio con el mundo a menos que ella sepa cómo presentarle en peque8as dosis la realidad e1ternaB, puede alarmarse aun tener un aborto, porque la alarmar' su propia falta de saber consciente$ 0o obstante, si se la deja librada a sí misma, #ar' las cosas perfectamente, por el sólo #ec#o de la devoción que siente por su bebé$ -n'logamente, si les digo que todo el futuro de un bebé de pende de que ustedes sepan que una cierta madre sustituta alberga un sentimiento de venganza inconsciente contra su propia madre, que esto la vuelve inepta para ser una madre sustituta, dar'n un paso atr's$ OCómo pueden estar enterados de estas cosasP 0o obstante, si estuvieran en estas cuestiones comprobarían que en un caso así tendrían sospec#as dudas, #arían preguntas a fin de e1aminar los aspectos ocultos del caso$ UQ qué decir de la ense8anza de que operan en el bebé, desde el vamos, fuerzas tremendasV4 de que los cimientos de la salud mental del adulto se edifican en la infancia la ni8ez4 de que el peque8o de F, H o J a8os a posee instintos que lo vuelven igual a un adulto en sus sue8os, de modo tal que en ese sentido es un rival se1ual del padre4 de que los bebés que pasan de una ni8era a otra no desarrollan la capacidad de creer en la eficacia de sus propios impulses amorosos$$$ Oqué decir acerca de todo esto, con lo que ustedes se encontrar'n en el curso durante el a8oP "i creen en todo esto, creen también que estas cosas les fueron aplicables a ustedes, pese a que obviamente no puedan recordarlas$ -dem's, si todo esto es cierto, ustedes o todos los que salimos adelante satisfactoriamente le debemos algo a alguien$ -lguien se ocupó de nosotros en las primeras etapas$ De #ec#o, no nos #abríamos arreglado sin los cuidados que recibimos de entrada$ Eramos dependientes, a medida que recordamos m's m's debemos admitir que éramos m's m's dependientes, que en el momento del nacimiento durante unos meses nuestro grado de dependencia fue alarmante$ Debe seguir siendo alarmante para todos, siempre$ 0o #a que e1tra8arse, entonces, de que sea difícil aprender psicología$ OCu'l es la soluciónP Ana sería avanzar con lentitud$ @tra, el alivio que ofrece saber que algo de lo que se nos va a ense8ar estar' seguramente equivocado, aunque la psicología, tal como es, puede ense8arnos muc#o de cierto sobre la naturaleza #umana$ -dem's, cuando puedan, pasen de las e1periencias que #an tenido o de las cosas que ustedes mismos #aan #ec#o a la comprensión que puede ofrecerles la psicología4 el camino
inverso, de la psicología a la e1periencia, no es bueno en absoluto$ /or 3ltimo, #a una estación intermedia$ /odemos alojarnos aquí mientras estemos creciendo$ Me refiero a los tests de inteligencia$ 2stos valiosos tests tienen un pie puesto en la psicología académica del pasado, por lo tanto ofrecen un descanso4 por fortuna, también tienen un pie puesto en la psicología din'mica del presente, por ende si abordan cabalmente las estimaciones del C7 a la larga se #allar'n sumidos en las profundas aguas de los sentimientos los conflictos inconscientes$ De todas maneras, los tests del C7 brindan un territorio mu neutral, que puede recomendarse en el ínterin$
Notas$ <$ 7nforme ante el Ministerio del 7nterior de la Comisión para el Cuidado de los 0i8os, Londres, %is MajestNs "tationer @ffice, <=J>$ F$ (#e C#ildrenNs -ct, <=J?$ Londres, %is MajestNs "tationer @ffice, <=J?$
Parte II Desarrollo in=antil te*+rano >. IN!ROD%CCI&N PRIARIA A 0A REA0IDAD E?!ERNA$ 0A" PRIERA" E!APA" 2193@5 /arece que el estudio del desarrollo del ser #umano a comenzó poco a poco, espero, llegamos a etapas cada vez m's lejanas en nuestro estudio del desarrollo del ni8o$ (al vez ustedes tengan la idea de que un ser #umano comienza mu pre. cozmente su desarrollo constitue una sola línea sin lagunas$ Cualquier laguna implica mala salud, la salud significa en realidad que las cosas #an seguido su propio ritmo se #an completado en el momento oportuno, en la medida en que razonablemente puede preverse que lo #agan$ 2staba pensando en cómo ilustrar el motivo por el cual no #ablaré de la teoría psicoanalítica del desarrollo$ 2n parte se debe a que muc#as cosas son bien conocidas pueden leer acerca de ellas, en parte a que no gravitan en el trabajo actual de ustedes$ 2s un poco m's difícil #ablar sobre la psicología normal, estaba pensando en una ilustración$ (omemos el #ec#o de que a ciertas personas les preocupa la idea de ser golpeadas$ 2sto sucede muc#o en su vida, #a ni8os cua preocupación por estas ideas se mezcla con la masturbación$ (enemos que ser capaces de #ablar de estas cosas a fin de #ablar de los castigos$ Ana mujer, molesta por estas particulares cuestiones, vino a la postre a psicoan'lisis4 era una persona enferma quería #acer algo al respecto$ Con paciencia, a lo largo del tiempo, se trabaja fuerte$ 2n el curso del tratamiento resultó que en esas fantasías la paciente #abía guardado algo de la infancia que no pudo integrar a su personalidad5 la parte agresiva de la relación con su madre, con el pec#o el cuerpo de la madre en los comienzos$ 2stas fantasías e1citantes mu agresivas vienen destruen la serena relación con el cuerpo de la madre$ /ara aclararlo un poco m's, al revivir estas cosas en el marco especial del psicoan'lisis la paciente descubrió que no podía tolerar, en su infancia, el ataque directo a algo tan #ermoso que sentía parte de sí misma, el cuerpo con el que estaba en contacto4 perdió casi todo, pero retuvo algo, porque cuando se frustraba sentía todo el odio la destructividad #acia lo que la frustraba botones, ataduras demoras$ -sí que se separaron dos cosas, por un lado lo amante complaciente, por el otro el tomar lo que era dado$ 2sto a la larga se convirtió en una e1citación derivada de los golpes, etcétera, como cuando el bebé es libre encuentra el cuerpo de la madre, su tensión instintiva lo lleva s3bitamente a ser invadido por un deseo avasallador de intentar algo cruel$ 2s una situación difícil, in#erente al desarrollo de todo ni8o a la cual éste debe avenirse con auda de la madre de las e1periencias amorosas que ésta tiene con el bebé$ La vida de una persona puede quedar perturbada por a8os a8os a raíz de las dificultades que se inician en estos primeros tiempos$ De a#í que o #aa otorgado especial importancia al desarrollo de la capacidad de consideración por el otro, a los grandes problemas que plantea vinculados al desarrollo en el ni8o de su sentimiento de culpa, que es un gran paso adelante$ /asamos a#ora a algunas de las primeras etapas$ Qa #e dic#o que no es la comprensión psicoanalítica lo que necesitan al atender a los ni8os en la escuela
audarlos a proseguir en ese proceso de #acer frente a sus sentimientos de culpa$ 2n ese caso ustedes intervienen no tanto por medio de la comprensión intelectual de su problema, sino como una persona importante en su vida$ 2l ni8o tiene distintos tipos de sentimientos, ustedes est'n a#í, contin3an e1istiendo le dan la oportunidad de sentirse complacido o apenado , si lo desea, de reparar los da8os que él cree #aber causado$ Las palabras Bustedes contin3an e1istiendo a lo largo de un cierto período de la vida del ni8oB tienen m's contenido de lo que parece$ 0o es preciso que conozcan todo lo que le pasa al ni8o$ "aben que le pasan muc#as cosas que si ustedes contin3an e1istiendo, las superar'$ 0o se trata sólo de seguir viviendo5 el ni8o llega a conocerlos a darles cabida como seres #umanos$ Los lunes por la ma8ana no estar'n de mu buen #umor, pero de todos modos los viernes por la noc#e todo andar' bien$ 2n todo esto #a algo implícito, es que lo que empieza en la infancia no termina a#í$ 2n cada ni8o perdura, consolidando posiciones que siempre pueden volver a perderse volver a recobrarse$ -sí que, si algo se puede decir de la infancia, es que contin3a todo el tiempo$ "i demostramos por qué es importante que un bebé disfrute de su ba8o, también estaremos demostrando por qué es importante que los ni8os se ba8en en el mar por qué es importante m's adelante ofrecerles un ba8o dejarlos que naden se zambullan tengan jabón a mano, etcetera$ 0o es algo nuevo sino algo que se articula con la importancia del ba8o en los comienzos$ Q si advertimos la importancia que tiene para el bebé que lo vea desnudo, también advertiremos lo importante que es para los ni8os maores$ Mu a menudo, la gente necesita del médico para que la vea$ Ana vez me #orroricé cuando un psicólogo me comentó por qué se #abía dedicado a la psicología4 me dijo5 B0o soporto ver el cuerpo de los ni8osB$ Ana de mis dificultades como pediatra, al ocuparme de la orientación psicológica, es que me gustó ver los cuerpos de los ni8os, siendo psiquiatra dejaría de verlos4 tendría que enviar a los ni8os a alg3n amigo para que los e1aminara$ /ero, por otro lado, no me gusto e1aminar solamente su cuerpo sin tener nada que ver con sus ideas sentimientos$ /or eso lo que prefiero es tener al c#ico delante e1aminarlo entero$ Esta es una ventaja$ 2n el caso de algunos ni8os, se vuelve realmente importante que una persona vea su cuerpo su psicología como una misma cosa$ 2s mu gracioso que a veces, en nuestra labor como psiquiatras, queremos que a un adulto lo e1amine un médico, tal vez no es e1aminado como corresponde vuelve a nosotros$ !ecuerdo el caso de un #ipocondríaco que siempre volvía a mí porque de acuerdo con el informe de los médicos no le encontraban nada malo$ (odo estaba perfecto, pero no conseguía un médico que lo #iciera desnudarse como persona entera, incluidos sus genitales$ Q como éstos no #abían sido revisados, él estaba convencido de que todo el problema residía a#í$ Como alguien me dijo una vez5 BU-l menos los osteópatas te #acen des. vestirVB$ /ara la gente es importante que la vean$ 2n rigor, todo esto no es m's que una disculpa, por estar #abl'ndoles de las necesidades del bebé de la temprana infancia a personas que se ocupan de ni8os$ -#ora bien, para ciertos aspectos m's primitivos del desarrollo #umano, son m's las cosas que se dan por sentadas4 por ejemplo, que ustedes, los maestros, llegan a tiempo o siempre se demoran tres minutos, no ense8an nada en la oscuridad$ "i se largaran a ense8ar a los ni8os en la oscuridad, ellos no sabrían dónde est'n ustedes todo se confundiría con sus propias alucinaciones$ Astedes no podrían presentarles la realidad en la oscuridad, sería mu complicado$ "i ellos fuesen ciegos, tal vez tuvieran
alguna técnica especial para #acer frente a la oscuridad$ "i quieren, podemos considerar todo lo que #acen cu'n importante es todo lo que #acen, al #ablar de las etapas m's tempranas del desarrollo del bebé$ "implifiquemos la cuestión del desarrollo primitivo digamos que #a tres cosas que pueden diferenciarse$ diferenciarse$ Ana es establecer contacto contacto con la realidad$ La otra es sentir que uno vive en su cuerpo$ Q la tercera es la integración de la personalidad$ 2stas tres cosas se superponen, pero nos dan indicios a los que aferrarnos$ (omemos la integración de la personalidad$ Qa les #e contado de la etapa en la que el ni8o #ace un círculo dice Bésta es una personaB Bmi mam' es otra persona, una persona parecidaB$ /uede comenzar a conocer el mundo interno el mundo e1terno, que en el borde de ambos #a alga que es él$ 2sta línea demarcatoria entre lo interno lo e1terno puede ser mu débil apenas discernible4 podría afirmarse que al comienzo #a toda clase de cosas diferentes, lo que )lover llama Bn3cleos del o <5 toda una serie de cosas con respecto a las cuales el ni8o puede usar el BoB que son sólo un peque8o fragmento del BoB, como un dedo del pie que él se ve, un dedo de la mano que mueve, sus ganas de comer o el color que emana de una bolsa de agua caliente$ 2sto inclue todo lo que #ace intrusión en el ni8o de lo cual éste es consciente, que al principio no est' separado e1ternamente del self sino que sólo se separa de forma mu gradual$ (odos estos trozos fragmentos pasan a constituir un ser #umano$ UTué importante es en esa etapa que la madre tenga al ni8o en su mente como persona íntegra, a que él no es capaz de soportarse dividido en pedazosV "in duda alguna, cuando los bebés tienen muc#a #ambre, est'n en medio de un ataque de #ambre, se aglomeran fluen en algo que se parece a una totalidad$ @ si est'n mu enojados, las cosas se aglomeran en torno de ese enojo por cierto que los fragmentos se re3nen$ 2n los momentos de calma no #a línea demarcatoria entre lo interno lo e1terno sino sólo montones de cosas separadas, el cielo que se ve detr's de los 'rboles, algo relacionado con los ojos de la madre, todo entrando saliendo, deambulando$ 0o #a necesidad alguna de integración$ integración$ 2s sumamente 3til retener lo siguiente5 sin eso, algo perdemos$ (iene que ver con estar en calma, descansado, relajado sintiéndose uno con la gente las cosas, cuando no e1iste e1citación alrededor$ /ara que el mundo flua entrando saliendo sin un tomar #ambriento o un dar enojado, los bebés precisan un manejo satisfactorio en los comienzos, en cuo caso son capaces de manejarse bien con eso así como con las e1periencias m's e1citantes$ /ero #a ni8os que no lo manejaron, como la paciente a la que me referí$ 2l ataque agresivo se mantuvo separado se desarrolló #asta convertirse en una fantasía organizada de ser golpeada$ /or otro lado, los que tuvieron una vida maravillosa, edificada sobre la base de la calma, pueden identificarse tranquilamente con la naturaleza las personas$ La integración de la personalidad se transforma en un logro a través de dos cosas$ Ana es la época de sentimientos aguzados, de una u otra índole, que #acen que el bebé se aglomere se vuelva una persona, #ambrienta o enojada$ La otra es el manejo del ni8o$ (rato de imagin'rmelo como lo que #ace la madre cuando alza a su bebé$ 0o lo levanta de uno de los dedos del pie$ /rimero #ace alg3n ruido para darle tiempo, luego lo rodea con los brazos de alg3n modo lo aglomera$ 0o presupone que es un acróbata$ Le muestra que ella sabe qué es lo que est' pasando$
"altemos a una paciente que durante toda su ni8ez tuvo gran dificultad para establecer su identidad$ (enía que esconder su identidad a un padre de mente poderosa$ %izo un dibujo del padre cuando éste repentinamente la llamó$ Dibujó a una nenita mu mansa, que parecía mu buena, a#í no #abía absolutamente nada m's que peque8os fragmentos de ella que corrían tratando de llegar a tiempo, fragmentos del perro en el que ella #abía depositado la maor parte de sí misma, todos corriendo para tratar de agarrarse antes de que ella llegase #asta el padre, pero nunca podían, ella permanecía como un trozo de carne inoperante$ De todos modos, se colocó a sí misma en peque8as ca. jas, detr's de otras cosas$ - veces era la paciente metida en una caja sobre un 'rbol$ 'rbo l$ 2sto es para ilustrar que no sólo al comienzo estamos tratando con cosas, sino que decimos que cuando uno convoca a un ni8o, a dos ni8os, a la clase, uno est' a#í, pero al otro #a que tomarlo como al bebé diseminado por todas partes a quien uno debe recoger en sí mismo, estar a#í, estar en el momento oportuno$ Ano no puede saber con certeza si uno es mejor que el otro$ "on dos tipos diferentes$ Cuando se trata con ni8os, es parecido a manejar a un bebé$ Cuando uno se pone a recoger a un ni8o de seis a8os, tal vez el ni8o se #aa especializado especializado en ser parte de la naturaleza$$$ un poeta$ /ara él la vida es un intercambio con el mundo$ 0o puede acudir de inmediato cuando uno lo llama, permanecer' confundido a menos que uno realmente lo #aga integrarse, entonces de repente ser' un conglomerado$ %a, entonces, dos cosas que #acen que un ni8o se aglomere5 una es la e1periencia instintiva, la otra, nuestro manejo del ni8o$ -l darle a un ni8o algo con lo cual pueda ordenarse desde dentro, se le da toda clase de satisfacciones$ "e les vuelve interesante lo que uno les ense8a, adem's uno los maneja de modo tal que #aa alguna relación entre el aula sus cuerpos$ Creo que aquí puede traerse a colación la arquitectura$ An día me audó un arquitecto le pregunté5 BO/or qué ser' que la vieja calle !egent me gustaba, aunque no me daba cuenta, en la nueva me siento mu diferentePB$ Me contestó5 B2n la antigua calle !egent, dondequiera que uno mirara, las proporciones eran similares a las del ser #umano4 por lo tanto la gente sentía que los edificios eran una e1tensión de ella misma$ 2n cambio, los edificios actuales no guardan relación alguna con el ser #umano salvo por azar, así que las personas se sienten como robots$ (ienen que encontrar otras maneras de entrar en contactoB$ -quí se produjo una intervención de uno de los oentes, de la que no tenemos registro grabado$ "e formuló una pregunta sobre el edificio en que se daba esta c#arla, el cual formaba parte de la Casa del "enado de la Aniversidad de Londres$ (odo el mundo tiene derec#o a opinar sobre el edificio donde nos encontramos$ (al vez a ciertas personas el edificio en que estamos les resulte mu querido no me gustaría #erir sus sentimientos, pero en el caso de los ni8os es distinto$ O"abían que #ace un tiempo la doctora "usan 7ssacs tuvo aquí una escuela nurseríP 0o sé qué pensarían los ni8os sobre las proporciones, pero no me parece que un edificio tan enorme como éste sea para traer ni8os$ Con la temperatura, la ventilación, etcetera, uno trata a ni8os crea las condiciones con las que ellos pueden identificarse como seres #umanos$ /ienso que muc#os edificios de gran tama8o no guardan proporción con la gente4 tienden a convertirse en un lugar con innumerables fragmentos, cada persona no es sino uno de esos fragmentos$
2ste tema se parece al del ni8o que siente que vive en su cuerpo porque #a dos cosas5 las e1periencias del ni8o patear, correr, comer, conocerse que involucran a todo su cuerpo como lugar en el que viva, luego el trato e1terno$ 0o dan por sentado que las personas viven f'cilmente en sus cuerpos$ "i alguien est' mu cansado, no sería difícil que en lugar de estar donde est', se ausente de su cuerpo no sepa, por ende, dónde empieza dónde termina4 como lo que conté antes de Larence de -rabia, quien después despu és de estar cinco días encima enc ima de un camello dijo que se encontraba unos cuatro metros m's arriba, montado en la oreja derec#a del animal$ Luego est' la complicación de que todos #emos tenido diferencias en nuestro interior$ (omemos el ejemplo del #ombre que perdió una pierna$ Cuando no estaba cansado, no pasaba nada, pero si estaba cansado le volvían todos los recuerdos de su pier na$ -sí también todos somos mu diferentes, tenemos toda clase cla se de diferencias internas, si alguien revive intensamente una e1periencia infantil, siente el cuerpo pesado no sabe qué #acer con él$ 2n esta foto pueden ver a la ni8a que dejó su cuerpo no volvió a él durante tres días$ 0unca #abía tenido un buen contacto con la realidad$ (enía un buen cerebro pero no lo utilizaba$ La cabeza se le caó caó a la larga ella se fue$ 2ra la m's fl'cida de las criaturas, e1cepto donde vivía, que era en sus p'rpados mandíbulas$ "e la alimentaba por la nariz$ (enía los p'rpados siempre cerrados pero era posible observar que de vez en cuando los abría lo suficiente como para averiguar qué pasaba$ 2n la actualidad a camina, anda por todos lados, #abla #asta se ríe de los c#istes$ 2ste es un caso e1tremo de lo que suele encontrarse en ni8os normales$ An ni8o tiene un ataque de #ígado se pone como muerto, fl'cido ausente$ Ano lo acuesta $$$ Ues aterradorV5 no bien lo #ace, él se recobra en seguida se pone a jugar con su patineta$ /or lo que sabemos, no #a que alarmarse sino m's bien ser capaz de dar cabida a estas cosas$
Notas$ <$ "e refiere al artículo de 2dard )lover, X(#e *irt# of t#e 2go$ - /sc#oanaltic -ppronc# to t#e Classification Classificatio n of Mental DisorderB, Disorder B, 6ournal of Mental "cience, "cience , octubre de <=HF5 reimpreso en @n t#e 2arl Development of t#e Mind, Londres, 7mago /ublis#ing Co$ luego -llen Y Anin, <=K>$
3. NECE"IDADE" ABIEN!A0E" PRIERA" E!APA" DEPENDENCIA !O!A0 E INDEPENDENCIA E"ENCIA0 2193@5 Qa me #an escuc#ado en varias c#arlas$ 2n lo que les dije #asta a#ora traté de levantar un edificio, por decir así$ Creo que ese edificio el e1terior es lo que se puede apreciar de las c#arlas en este momento$ Tuiero considerar las distintas fases del desarrollo de los ni8os$ 2staba pensando que podríamos compararlas tomando la palabra BmoralB$ /ara los ni8os que alcanzaron cierta etapa, la de ser #umano íntegro, diría que la moral es una transacción$ 2llos tienen su propia idea acerca de lo que est' bien lo que est' mal, pero, como saben, pueden darse cuenta de que el otro tiene su punto de vista, entonces mu a menudo se produce una transacción o solución de compromiso$ %a una etapa un poco anterior en la que la moral parece representada por la reparación de la culpa4 en este sentido, la culpa es tolerable si algo se #ace al respecto$ Cuando llegamos a estas cosas m's primitivas, la moral se #a vuelto algo tremendo terrible$ 0o #a transacción5 es la vida o la muerte$ "i alguien no logró completar algo en estas primeras etapas, nada puede #acerse4 esas personas no aceptar'n ninguna solución de compromiso, preferir'n pasar su vida en un #ospital neuropsiqui'trico que ceder$ /odemos entender qué significa eso cuando tomamos casos e1tremos a sean nuestros o de ni8os que se las arreglan para sacar la cara por algo en ciertos momentos, por su integridad, por su individualidad, por sus derec#os como seres #umanos individuales$ De todos modos, me parece que #a algo mu feroz en la moral del bebé, en todo lo nuestro que corresponde a la infancia al desarro llo infantil m's temprano$ -#ora quiero referirme a la introducción de la realidad e1terna en el bebé #umano, no quiero que me entiendan mal si digo que sé lo que pasa entre una madre su recién nacido$ An bebé viene al mundo sin duda suceden muc#as cosas de las que no estamos #ablando, pero en cierto momento comienza a interesarse en algo e1terno4 #a un vuelco de la personalidad #acia algo del e1terior$ 2mpieza a tener #ambre$ 2st' dispuesto a aceptar algo que viene de fuera de él no tiene idea de lo que va a ser, pero tiende una línea #acia algo, la madre$ 2ntonces, est' la madre con su pec#o, tiene algo que ofrecerle parece tan f'cil, si uno no lo pensó$ 2l bebé ve siente lo que #a a#í lo estimula, a su vez el bebé estimula al pec#o a todo lo fisiológico, es verdadero pero no suficiente$ (enemos que advertir que aquí #a una situación mu enga8osa, que me #ace temblar cuando pienso cu'n f'cilmente interfieren los médicos las enfermeras$ 2st' el bebé con su capacidad de alucinar algo est' la madre, que tiene lo que ella sabe que es bueno para el bebé pero éste a3n no lo sabe, la madre debe ingeni'rselas para situarse de modo que lo que el bebé desee encontrar sea efectivamente a ella misma$ 2n tal caso, podríamos decir que se las ingenia para darle al bebé la ilusión de que lo que él obtiene, encuentra toma es lo que creó a partir de sus propios sentimientos, de su propio poder de alucinar$ 2sto, desde luego, es una cuestión de vivencia$ La madre organiza de diversas maneras su trato su contacto con el bebé, pero el asunto sigue adelante, en el caso corriente, la madre se #a situado muc#as veces en la dirección apropiada para el bebé éste, poco a poco, #a llegado a tener, a partir de la e1periencia real, material para alucinar, se las ingenia para ver el pezón efectivo, e1perimenta los detalles del pec#o, su olor todo eso,
gradualmente, a través de un largo penoso proceso, es capaz de imaginar en qué va a convertirse realmente$ 2sto es algo que se #ace, cuando se #ace con é1ito, le da al bebé la base de su salud mental, es mu difícil que la pierda$ /ero nunca el é1ito es completo, a#ora veremos qué pasa en el caso de #aber fallas$ Las palabras BilusiónB BrealidadB aparecen en los escritos de psicólogos filósofos$$$ /odríamos afirmar que nos #ablan de algo parecido a esto, pero es probable, les decimos, que dejen fuera la base, que es esta e1periencia entre la madre el bebé en los comienzos$ 0o se trata de un concepto teórico$ "i no #a dificultades, se le debe algo a alguien4 éste es el factor e1terno$ /arecería que pudiera decirse que cierto grado de falla es mu com3n, a veces una falla total$ 2n un nivel mu temprano se produce una escisión de la personalidad, que es uno de los sentidos de la palabra BesquizofreniaB$ 2n ese caso el ni8o tiene dos relaciones con la realidad e1terna$ 2n una #a sometimiento, el tomar efectivo sobre la base de la sumisión4 luego #a una e1periencia puramente imaginaria con una realidad imaginada$ 2n el caso e1tremo, tiene lugar mu poco contacto, el ni8o no tiene nada para imaginar salvo lo que est' en él mismo, lo que equivale a c#uparse el pulgar o #acer movimientos de vaivén, algo mu empobrecido$ /or otro lado, puede #aber tenido lugar para un bebé un contacto real una ilusión suficiente para edificar un mundo con mac#o dentro que, seg3n podemos reconocer, proviene de nuestra realidad compartida$ Q en el caso de que esto #aa pasado a constituir un rasgo importante a raíz de un derrumbe posterior, el ni8o vuelve a una escisión, con frecuencia tenemos un ni8o en un mundo e1tremadamente rico, rico de cosas que conocemos, propias de nuestra realidad compartida$ 2n los ni8os se aprecian dos relaciones con la realidad e1terna$ Ana parece a veces mu satisfactoria, en el sentido de que el ni8o toma todo, si #ablamos de comida, o, si #ablamos de aprendizaje, acepta todo se comporta bien, pero uno tiene todo el tiempo la sensación de que algo falta, no le sorprende encontrar, m's adelante, que esta relación .que no era con la realidad e1terna sino con el mundo interno. se derrumba$ Tuiero referirme a una ni8a que permaneció dormida tres a8os, que #abía vivido durante un largo período en este mundo luego #izo una regresión se retiró al suo$ Cuando uno se encuentra con un ni8o que se retira a sea por unos minutos, unas semanas o a8os enteros, le interesa tratar de averiguar qué #abr' del mundo e1terno que todos conocemos en su e1periencia interna del mundo$ "i #ablamos de "#a+espeare de la capacidad de introducirse en el propio mundo interno, vemos que el mundo interno de "#a+espeare era tan rico como el mundo en que vivimos$ (odo lo que nos viene de él podría #aberse basado en observaciones mu agudas sobre los seres #umanos del mundo real$ (odo lo que él conoció sintió se le metió adentro, cuando pudo sacarlo, lo reconocemos verificamos$ /odemos considerarlo a "#a+espeare para mantener un sentido de proporción en esto$ /ero si tomamos a un m3sico como *eet#oven también encontraremos que a#í est'n representadas todas las emociones los sentimientos las relaciones #umanas, no en persona sino en términos del BvaivénB de las fuerzas de la espontaneidad, sin que aparezcan seres #umanos$ "i a#ora contemplan las actividades de Bmeterse adentroB de los ni8os que est'n al cuidado de ustedes, notar'n que algunos no se preocupan muc#o porque tienen un rico mundo interno, relacionado con el mundo e1terno, su vida es rica4 pero otros tienen un mundo interno mu empobrecido, tan separado que uno reconoce en eso una enfermedad$ (omemos dos ni8os, ambos preocupados$ Ano de ellos no nos inquietar' si sabemos
que est' lleno de riqueza, pero el otro sí si lo sabemos enfermo, si su preocupación carece de riqueza4 si en los comienzos no #ubo nadie que le diera a este ni8o lo suficiente como para formarse una ilusión acerca de la realidad$ La realidad permaneció para él como algo que nunca podr' ser totalmente aceptado$ 2n otra ocasión tuve la osadía de #ablar acerca de la infan cia de 6ulieta$ @curre que "#a+espeare se tomó el trabajo de decirnos muc#o sobre la infancia de 6ulieta <$ Tuiz' no sea ajeno a nuestro tema$ La cuestión es si se puede #ablar de "#a+espeare de esa manera$ 2n el 'unday Times , Desmond McCart# se enfadó muc#o con un psicólogo por #aber escrito un libro sobre %amlet$ BOCómo puede #ablarse de la ni8ez de alguien que nunca vivióPB -firmó que el motivo por el cual "#a+espeare #izo que %amlet tuviese un dilema$$$ Uera que la obra tenía que durar dos #orasV /ero lo que o creo es que cuando tomamos a alguien como "#a+espeare, cualquier peque8o detalle de la conversación tiene algo que ver con los temas fundamentales de su obra$ 0o creo que #aa incluido el fragmento sobre la infancia de 6ulieta porque sabía que la primera noc#e iban a aparecer algunas parteras$ 0os cuenta que la madre de 6ulieta tenía unos
estuviera esper'ndola, del otro lado de la puerta, cuando ella venía tocaba el timbre$ Qo tenía que estar a#í en ese momento, de un modo mu, mu real$ Durante varios meses tuve que dejar de lado todos veinte minutos antes de su llegada, porque si lo #acía teníamos una buena sesión, pero si algo funcionaba mal, no #abía relación$ 2ra una persona enferma, para ilustrar el caso e1tremo$ Le llevó dos a8os a esta paciente derrumbarse enfermar tanto como debía$ Cuando acudió por primera vez, estaba aparentemente bien$ Mantenía buenas relaciones con todos todo el mundo la llamaba Bmi peque8a amigaB le decía5 B"i #a alguien sano, eres t3B$ Q al fin, un día se derrumbó, por una enfermedad física que resultó ser producida en cierta forma por ella misma4 pero todo esto llevó muc#o tiempo$ 2n los comienzos se lo #abía perdido$ 2ra melliza, la #abían entregado a otra gente4 así que o debía proveerla de algo que nunca #abía tenido$ An paciente o ni8o corriente es alguien que #a tenido una buena posición temprana, ustedes pueden deslizarse en esa posición reforzarla convirtiéndola en una posición creada por otras personas, guiando, ampliando e1pandiendo su crecimiento4 pero si #a #abido una falla de entrada tendr'n que #acer un trabajo difícil, ser como médicos, esto sería imposible$ /regunta5 O2s importante, entonces, quedarse en la misma escuela varios a8osP D$ W$ W$5 2s una pregunta interesante$ Ano llega a conocer a los ni8os, todo eso se pierde si uno se va$ "iempre #a víctimas cuando un maestro se va, un suspiro de alivio de uno o dos$ %a fases que los ni8os deben atravesar$ -dvertir'n que algunos los usan en ciertos momentos con determinados propósitos$ -lgunos a no los necesitan m's por el momento$ Creo que cuando un maestro se va, se crea un montón de trastornos4 por otro lado, eso plantea todo el tema de si uno se lleva o no su clase consigo$ Los adolescentes son como ni8os peque8os, con instintos tremendos, instintos que los arrastran, luego esa particular necesidad de encontrar gente que refuerce lo que #a en su e1periencia$ An caso típico es un muc#ac#o de
-unque a ustedes se los emplea para que asuman responsabilidad por los ni8os, mantener una relación con un ni8o es algo muc#o m's difícil$ (omemos el caso de un médico en una clínica$ 2s como si la comunidad tratase de averiguar si se le dar' cabida para que #aga eso tan difícil de ser un buen médico$ 2s e1tra8o que los médicos respondan$ O/or qué suponer que pedir'n que se les dé cabida para que los llamen en medio de la noc#eP (al vez piensen que de eso e1traer'n algo mu importante, pero si es cuestionado, renunciar'n$ Lo mismo pasa con las madres 0o van a escoger #acer lo difícil, la responsabilidad de alimentar criar al bebé, para luego entreg'rselo al 2stado$ Lo mismo con los maestros4 no todos los maestros asisten a cursos como éste, que tornan su tarea a3n m's difícil$ Tuiz's alguno pensaba que se la #aría m's f'cil, pero en la pr'ctica o no #a diferencia, o bien a medida que pasa el tiempo uno comprueba que est' asumiendo una responsabilidad personal5 la de #acer cosas, vivir e1periencias con los ni8os que est'n a su cuidado4 pensar cosas, arriesgar cosas que de otro modo #abría soslaado o #abría #ec#o dej'ndose guiar por un método pr'ctico$ "i #an venido a este curso, significa que #an refle1ionado sobre estos temas$ "i la psicología es din'mica aporta algo, en cierto modo agrega tensiones vuelve las cosas m's difíciles$ Lo arduo de la psicología es que si uno se sale de los carriles académicos #abla acerca de los sentimientos, esto no puede dejar de perturbarlo$ De a#í que no sería una buena idea obligar a todos los maestros a asistir a conferencias de psicología, a que así se reduciría la ira el odio la gente sería menos buena$ (ampoco sería conveniente que todas las madres acudiesen a conferencias sobre la psicología de la infancia$ Q si les dijesen a todos los artistas poetas BDeben venir a esta c#arla sobre psicologíaB, se toparían con terribles sentimientos de su parte, porque los mejores artistas abominan de la psicología$
Nota$ <$ 2n el acto <, escena H$ de !omeo 6ulieta$
Parte III 0a =a*ilia 4. IN#0%ENCIA DE0 DE"ARRO00O EOCIONA0 EN 0O" PROB0EA" A0IEN!ARIO" 2195 Astedes se encuentran aquí para e1aminar ciertos problemas de la infancia traen a esta reunión, cada cual a su manera, la e1periencia que #an recogido en el trato de bebés, basados en la teoría de su crecimiento desarrollo en las distorsiones del desarrollo que obedecen a factores físicos$ Mi e1posición estar' forzosamente fuera de tono con las otras porque deseo #ablar acerca de dificultades que no dependen de la enfermedad física$ /ara simplificar, tendré que suponer que el bebé se #alla en buen estado físico$ 2spero que no les importe que dirija mi atención a los aspectos no físicos del cuidado del bebé, a que ustedes se ocupan todo el tiempo, en su pr'ctica, de estos problemas necesariamente su interés desborda el campo de la enfermedad física efectiva$ Mi problema tiene que ver aquí con la presentación$ Como ustedes probablemente saben, comencé como pediatra poco a poco pasé a ser psicoanalista psiquiatra de ni8os4 el #ec#o de que #aa si do originalmente un médico de lo corporal influ ó muc#o en mi obra$ %e tenido, por cierto, una cuantiosa e1periencia, procedente simplemente de #aber estado en la pr'ctica activa durante cuarenta cinco a8os, lapso en el cual uno acumula sin duda muc#ísimos datos$ 2n media #ora no puedo #acer muc#o m's que mencionar la teoría, sumamente compleja, del desarrollo emocional del individuo #umano como persona$ Lo que sí debo #acer, empero, en mi propio bien, es transmitir en parte los intensos sentimientos que #e acumulado en estos JK a8os$ -unque resulte e1tra8o, la formación de médicos enfermeras en lo tocante al aspecto físico sin duda les sustrae cierto interés en los bebés como seres #umanos$ Cuando o me inicié, era consciente de mi poca capacidad para dejarme llevar por mi natural empatía #acia los ni8os de modo de incluir en ella la empatía #acia los bebés$ (enía plena conciencia de esta deficiencia fue un gran alivio para mí cuando poco a poco pude sentirme incorporado a la relación madre.bebé o padres.bebé$ "upongo que muc#os de los que #an recibido esa formación física tienen el mismo tipo de bloqueo que o deben trabajar muc#o sobre sí mismos para poder ponerse en los zapatos de un bebé$ Me do cuenta de que esta frase es una curiosa manera de #ablar, a que los bebés no nacen con los zapatos puestos, pero imagino que entienden lo que quiero decir$ /ara el pediatra es importante conocer las cuestiones #umanas tal como se presentan en los comienzos de la vida de un nuevo individuo, pues al #ablar con los padres tienen que ser capaces de estar al tanto de la importante función que éstos cumplen$ 2l médico aparece cuando #a una enfermedad, pero los padres tienen importancia durante todo el tiempo, m's all' de las enfermedades que tenga la criatura$ /ara una madre o un padre constitue una terrible complicación que el médico al cual llaman con tanta confianza si el ni8o tiene una neumonía sea ciego ante todo lo que ellos #acen para adaptarse a las necesidades del ni8o cuando éste no est' enfermo$ /or ejemplo, la gran maoría de las dificultades en la alimentación del bebé no tienen
nada que ver con infecciones o con las malas propiedades bioquímicas de la lec#e, sino con el enorme problema que enfrenta toda madre para adaptarse a las necesi. dades de su criatura$ (iene que #acerlo por su cuenta, porque no #a dos bebés que sean iguales, en todo caso tampoco #a dos madres iguales, una misma madre no es la misma con cada uno de sus #ijos$ La madre no puede aprender lo que necesita de los libros, las enfermeras o los médicos$ (al vez #aa aprendido muc#o por #aber sido ella misma un bebé, también por #aber visto a muc#os padres con bebés o #aber participado en el cuidado de sus #ermanos4 sobre todo, aprendió muc#ísimas cosas vitales al jugar a la mam' al pap' a una tierna edad$ 2s verdad que algunas madres encuentran auda limitada en los libros, pero debe recordarse que si una madre tiene que ir a buscar auda en un libro o en alguien para tratar de aprender lo que debe #acer, nos preguntaremos si est' preparada para su tarea$ Debe conocerla en un nivel m's profundo no necesariamente en esa parte de la mente donde #a palabras para todo$ Lo principal que una madre #ace con su bebé no lo #ace a través de las palabras$ 2sto es evidente, pero también es f'cil olvidarlo$ 2n mi larga e1periencia #e tenido oportunidad de conocer a muc#os médicos, enfermeras maestros que se suponían capaces de decirles a las madres lo que ellas tenían que #acer, que pasaban muc#o tiempo d'ndoles instrucciones a los padres4 luego, cuando se convertían ellos mismos en padres, tuve largas c#arlas con ellos sobre sus dificultades comprobé que #abían tenido que olvidarse de todo lo que creían saber m's a3n de lo que #abían estado ense8ando$ Mu a menudo advertían que lo que #abían llegado a saber de ese modo interfería tanto al comienzo, que no podían actuar de manera natural con su primer #ijo$ )radualmente se las arreglaban para des#acerse de esta capa in3til de conocimientos que est' entremezclada con las palabras, decidían involucrarse con su bebé$ 2l #ec#o es que ser madre, o ser maternal incluendo al #ombre, implica un alto grado de identificación con el bebé, aunque por supuesto mientras establece esta identificación la madre conserva su estado adulto$
. 0A NEA!I/A DE 0O" NIO" A DORIR"E 219@5 2s notable que %enoc#, en sus Con!erencias so(re las en!ermedades in!antiles 1, no mencione el insomnio, salvo cuando se lo inclue en el pavor nocturnus$ "us observaciones, sobre todo en el campo de lo que #a llamamos la pediatría, fueron amplias precisas, sólo cabe suponer que en su época el período ? ni8os GI Z de menos de dos a8os sobre un total de G?<>K. que el mero insomnio parecería trivial$ "in embargo, por lo que #a sabemos, las perturbaciones del dormir del ni8o pueden provocar gran desazón tanto a los padres como a los ni8os$ -#ora que somos libres de e1aminar las dificultades los trastornos emocionales incluso de los ni8os sanos o normales, podríamos estudiar con provec#o las perturbaciones del dormir, incluidas las que se designan con el rótulo de Bnegativa a dormirseB, cuando puede sostenerse con propiedad que el ni8o se queda despierto deliberadamente$ 2l problema se parece al de la negativa a ir a la escuela, en el que también #a un cierto grado de acción deliberada voluntaria$ 2n cada caso, desde luego, la motivación es inconsciente, lo que determina la índole intratable del trastorno son los elementos reprimidos presentes en la configuración psicológica del ni8o de sus padres$ 2l tema de las perturbaciones del dormir es, en su conjunto demasiado amplio para discutirlo aquí, pero si lo limitamos a la negativa a dormirse tal vez sea posible se8alar uno o dos rasgos sin #acer violencia a esa vasta cosa llamada Bnaturaleza #umanaB$ La clave de las perturbaciones del dormir es la angustia$ 2l ni8o tiene sue8os insoportables que le #acen despertarse con alivio4 o bien teme irse a dormir por la amenaza de esos sue8os4 o sensaciones físicas mu aterradoras acompa8an el estado de somnolencia de la fase crepuscular previa al dormirse, sensaciones que en rigor son recuerdos corporales de e1periencias del pasado, las que tal vez se remontan a la infancia a fallas específicas del sostén propio de una crianza suficientemente buena4 o #a problemas mu concretos en la transición de la vigilia al sue8o, problemas que por lo com3n se resuelven mediante el uso de un objeto personal o una técnica bien conocidos como el c#uparse el pulgar, sus elaboraciones, que le permiten al ni8o sortear ese peligroso momento en el que la brec#a temporal puede llenarse tan f'cilmente con fenómenos alucinatorios$ (odo esto pertenece a la propia naturaleza #umana, a las tareas cumplidas en el desarrollo emocional del individuo merced a la moción proactivas que tendencias #eredadas a la integración al crecimiento posibilitan gracias a una provisión ambiental suficientemente buena$ Estas son cuestiones mu complejas, a enunciadas de mu distintas maneras, #a bastante acuerdo entre diversos autores en cuanto a las tendencias los detalles principales$ Como es obvio, la e1citación, localizada general, que se asocia a las mociones instintivas contribue para que ciertos trastornos del dormir, como la pesadilla com3n, se tornen agudos$ La e1presión Bnegativa a dormirseB tal vez #aga reparar en una forma especial de perturbación del dormir, como la que se da por ejemplo cuando un ni8o no quiere ir a
la cama, o no Btrata de irse a dormirB, o sólo se duerme rodeado por los ruidos de la vida #ogare8a o si su madre est' tendida junto a él, o se despierta cuando los padres se van a la cama$ "e apreciar' que en este tipo de perturbaciones est'n involucrados la madre o ambos progenitores, en ciertos casos es justamente esto lo que brinda la clave para la comprensión, al menos parcial, de la etiología$ /uede decirse, aunque esta información sea de escasa utilidad, que en tales casos lo que causa el trastorno suele ser un elemento inconsciente en la actitud parental$ /or ejemplo, el ni8o tal vez no tenga dificultad alguna en irse a dormir cuando pasa unos días con una tía$ "ea como fuere, en algunos casos el principal problema es una falla de la crianza, un punto débil en eso tan complejo que es un ambiente facilitador suficientemente bueno$ An ambiente suficientemente bueno combina el uso de la fuerza con el manejo adaptativo de un modo que no sólo se amolda a cada ni8o seg3n la fase en que esté en su desarrollo sino también a cada día o noc#e particulares$ -dem's, los seres #umanos que componen este ambiente facilitador tien en su propia vida privada, sus estados de 'nimo, sus momentos de cansancio o de e1asperación, sus debilidades$ (ienen sus propias dificultades, que pueden vincularse a material reprimido de sus organizaciones defensivas personales$ /ermítaseme dar un ejemplo e1traído de mi imaginación$ 2stamos ante una pareja casada, con dos o tres #ijos$ 0o quieren tener m's #ijos, su vida se1ual a no es tan regular como para que admitan f'cilmente discutir el tema de las medidas anticonceptivas$ "ea como fuere, uno u otro pueden verse presas de una activación del instinto, las cosas pueden suceder sin dar tiempo a una protección deliberada cuidadosa$ UTué conveniente puede resultar, en tal circunstancia, que uno de los #ijos requiera la especial atención de los padres justo cuando éstos se disponen a estar juntosV "in organización consciente alguna, puede ocurrir que al ni8o le sea asignada la función de actuar como anticonceptivo$ 2sto puede tornarse penoso, pues los padres terminan distanciados, el ni8o pronto dejar' de disfrutar de su posición de controlador del #ogar o de Bcontrolador del mundoB, o empezar' a fastidiarlo$ -8'dase a todo esto que el insomnio nocturno ori. gina irritabilidad durante el día un c3mulo de síntomas secundarios$ De esto se desprende que la administración a los ni8os de jarabes para dormir est' condenada al fracaso no debería recurrirse a ella$ (ampoco tiene sentido que el médico act3e Bcon mano duraB, metafóricamente o no, a que el ni8o no se da cuenta de lo que est' #aciendo, en cuanto a brindar una solución para el problema vital de los padres, del cual ni siquiera éstos son conscientes, o sólo lo son parcialmente$ 0o #a asimismo nada m's cruel que criticar o castigar a los padres, #asta puede ser poco sensato darles consejos$ OTué puede decirles el médico, salvo BCambien su naturalezaB, B-prendan lo que a3n no conocen sobre ustedes mismosB, B/iensen en ustedes 3nicamente, aunque como saben deben tener en cuenta muc#os otros factores, como la adaptación a las necesidades de cada ni8o el acatamiento de las normas sociales vigentesBP 0o olvidemos que el médico puede verse envuelto en dificultades de este tipo con tanta probabilidad como sus pacientes$ Tuiz' lo mejor sea no #acer nada tolerar las molestias durante un período$ "in embargo, podría decirse que lo que se necesita es una asistencia social individual, o sea la participación estructurada de un asistente social profesional a lo largo de cier to
tiempo, que con la confianza que inspire trae consigo la recompensa de nuevos insig#ts$ - partir de la e1periencia e1perienc ia de la imaginación uno puede no sólo recomponer rec omponer los casos difíciles, sino también incrementar gradualmente la conciencia en todos los interesados, con la consecuente libertad que así alcanzan los padres para #allar una forma de manejo que satisfaga, en alguna medida, todos los requerimientos, tal vez esto baste$ - los médicos les gusta curar, pero en esta tarea quiz' deban contentarse con observar la evolución personal social$
Nota$ <$ 2$ %enoc#$ Lectures on C#ildren[s Diseases, Londres, (#e 0e "den#am "ociet
. E#EC!O" DE 0A PFRDIDA EN 0O" NIO" 219@5 2s curioso, pero cierto, que a la gente #aa que recordarle que los "20(7M720(@" importan$ 0uestros propios sentimientos forman una parte importante de lo que somos, sin embargo cuando se trata de los sentimientos ajenos f'cilmente nos desentendemos suponemos que todo anda bien$ Qa es bastante difícil declarar lo que pensamos en lo que ata8e a los sentimientos positivos de amor confianza, obramos con timidez al respecto4 cuando se trata de sentimientos negativos, o asociados al odio, el temor la sospec#a, somos mu precavidos tendemos a negar lo que sabemos verdadero$ /eor a3n es la tendencia que #allamos en nosotros a negar la tristeza o la aflicción de otros, a simular ante nosotros mismos que en realidad todo marc#a bien$ (al vez pueda perdon'rsenos$ Cada cual lleva consigo muc#a tristeza confusión #asta desesperanza, apenas si podemos levantarnos por la ma8ana a #acer nuestro trabajo dejando a un lado ciertas cosas graves$ /or eso, cuando nos encontramos con la aflicción de alg3n otro, pronto le ponemos fin a la fase de connivencia mórbida entonces nos sentimos perfectamente bien esperamos que el otro se sienta así también$ 2s como si #ubiera terminado el juego de los soldaditos$ (odas las personas los animantes de juguetes que est'n muertos, tirados en el suelo, se vuelven a poner de pie, el mundo se pueblo otra vez de seres vivos$ /ero la vida no es un juego, para quien #a sufrido una pérdida ésta es permanente por m's que se recupere, ello a partir de que vuelva a surgir el sentimiento de que la persona muerta est' viva, de modo tal que el período de duelo puede decirse que acabó, salvo quiz' para los aniversarios, o cuando alg3n #ec#o especial trae un recuerdo que, de pronto, no #a oportunidad de compartir$ 0os resulta sencillo subestimar los efectos de la pérdida en los ni8os$ ULos ni8os se distraen con tanta tanta facilidad, la vida sigue bullendo, les guste o noV /ero la pérdida de un progenitor, un amigo, una mascota o un juguete predilecto puede quitarle todo valor al vivir, de manera tal que lo que erróneamente creemos que es la vida constitue para el ni8o un enemigo, que enga8a a todos menos a él$ 2l ni8o sabe que #a que pagar un precio por ese estar vivo$ @ tal vez no se le dé tiempo para pagar el precio por esta aflic ción desesperanza subacentes, entonces se crea una falsa personalidad, c#istosa, superficial capaz de distraerse infinitamente$ 2ntonces uno se lamenta de que el ni8o nunca se con. forma con nada, o pasa de una relación a otra sin poder #acerse de amigos$ 2sto puede calar mu #ondo, ser difícil de curar$ 0o obstante, vale la pena que advirtamos advirtamos que re#us'ndole re#us'ndole al ni8o el pesar la desesperanza desesperanza reales, o aun las ideas autodestructivas directamente ligadas a la grave pérdida sufrida, no contribuimos a aliviar su malestar$ Cuando nos encontramos con un ni8o retraído e infeliz, sin duda una operación de sostén comprensivo ser' m's eficaz que arrastrarlo a un estado de olvido de falsa animación$ "i esperamos esperamos junto a él, a menudo seremos recompensados por cambios reales, reales, que indican una tendencia natural a recobrarse de la pérdida del sentimiento de culpa que alienta el ni8o, por m's que de #ec#o él no #aa contribuido al suceso tr'gico$
@. DE BOCA DE 0O" ADO0E"CEN!E" 2195 2st' esta adolescencia est'n estos adolescentes$$$ 2ntre los nuevos libros sobre los adolescentes tomaré éste, que merece ser leído < $@frece una mu buena elucidación del pensamiento el sentimiento de los muc#ac#os las c#icas, nos transmite alga de su capacidad de verbalización al estilo de Damon !unon :$ BCuando me veo en problemas, espero soportar el castigo como un mac#oB4 B0o es bueno intimar antes de casarseB4 B-costarse con una c#ica est' mal, pero es fant'sticoB$ Los 2ppel trabajaron en colaboración utilizaron un buen método para captor las reacciones conscientes de FKI jóvenes trabajadores de ambos se1os, de
2"@ 2" L@ TA2 TA7"72!- C!22! "ería provec#oso citar otras declaraciones, pero debo confesar que las respuestas que m's me gustan son las que revelan una ortografía singular5 B2s malo ponerse contra de la le, pero a veces es nesario$B BLa vieja generación se compone de unos vejestorios de unos adultos decentes comprensivos que se recuerdan de que fueron jóvenes una ves$B BLa vieja generación pasaron mementos difíciles $$$, por eso subconcientemente piensan que para nosotros todo es f'cil$B Cabe agregar que la amenaza de la bomba atómica #a tenido por efecto fortalecer el recurrente sentimiento del adolescente de que tal vez no vale la pena intentar nada5 BQo trataría de crear un mundo pacífico para la pró1ima generación$B BQo me libraría de la bomba viviría una vida tranquila$ B Qo renunciaría a muc#as cosas con tal de saber que si tienes un #ijo, morir' de muerte natural no por la bomba atómica$B
Notas$ <$ 2$ M$ 2ppel M$ 2ppel, -dolescents and Moralit, Londres, !outledge and &egan /aul$ : Damon !unon fue un escritor norteamericano de libros sobre pistoleros que se caracterizaban por el lenguaje rudo vulgar de sus personajes$ 0$ del (
9. E0 DE0INC%EN!E G E0 !RAN"RE"OR -ABI!%A0 2Co*ienHos de la dcada de 193<5 2sta observación acerca de la psicología del comportamiento antisocial sólo puede entenderse cabalmente si se le acredita al autor su disposición a estudiar los factores internos$ Lo que #e de decir concierne a los factores e1ternos su importancia en la etiología de la enfermedad antisocial, pero es incuestionable que a mi juicio lo importante para comprender a cualquier ser #umano es su desarrollo interno$ La razón por la cual deseo #ablar sobre el factor e1terno en este medio es simplemente que resulta sumamente importante$ -unque no esto totalmente de acuerdo con *olb en cuanto a los detalles, creo que el trabajo que leó ante la "ociedad /sicoanalítica dice algo que o a #abía aprendido, a partir del material clínico, antes de escuc#arlo <$ Dice que Ben m's de la mitad de una serie de casos, #ubo en los primeros cinco a8os de vida del ni8o una separación de la madre que duró m's de seis mesesB$ Mi manera de e1presarlo sería5 B"er un ni8o no querido, ser pasado de una persona a otra en los primeros meses de vida, predispone a la enfermedad antisocialB$ "in embargo, nuestras concepciones coinciden, a punto tal que deseo poner de relieve una de las aseveraciones de *olb$ 2s cierto que separar a un ni8o de su madre antes de que sea capaz de mantenerla viva en su mente tiene que ser malo para cualquier ni8o, puede provocar cualquier tipo de trastorno, seg3n la psicología del ni8o en el momento de la separación$ "in embargo, debo decir que el material clínico observado a lo largo de veinte a8os me #a conducido a pensar que la enfermedad antisocial es m's bien una enfermedad de ni8os normales perturbados por su medio, en tanto que por ejemplo la enfermedad maníaco.depresiva es m's bien una enfermedad interna del ni8o, no vinculada etiológicamente a un #ec#o ambiental grosero$ "é que si esto se e1amina con maor detenimiento #abría que #acer m's discriminaciones, pero creo que este enunciado, tal como est', puede ser valioso$ !esulta claro que si bien el estudio de la enfermedad maníaco.depresiva se puede realizar de la mejor manera, obviamente, mediante el psicoan'lisis de los pacientes que la padecen, el estudio de la delincuencia no puede tener é1ito mediante el psi. coan'lisis de los delincuentes$ 2l psicoan'lisis de delincuentes es una tarea sumamente peligrosa, si alg3n día los delincuentes ser'n curados por el psicoan'lisis, esto suceder' a raíz del psicoan'lisis de las personas normales de los maníaco.depresivos, así como por el estudio de los factores etiológicos e1ternos que aparecen en los #istoriales$ Tuisiera decir que un delincuente es un revolucionario potencial, que est' a sus anc#as en la guerra$ -llí gana medallas al mérito, en tiempos de paz puede sublimar sus dificultades dedic'ndose al acto perfectamente social de la actividad revolu. cionaria$ Digo BsocialB aunque, por supuesto, el orden social para el cual trabaja es un orden nuevo, futuro, ideal$ /odría afirmarse que la persona antisocial es el crítico por e1celencia$ "iempre sabe cómo deberían ser las cosas, la gente nunca est' a la altura de lo que él pretende$ 2n realidad, no #a ser m's encantador que el típico ni8o delincuente en el período en que nos #a idealizado antes de que le #aamos fallado$ OQ qué espera de nosotrosP 2spera que estemos contentos de que nos robe, de que
nos fatigue, espera que adoremos el #ec#o de que arme un revoltijo en cualquier parte que estemos siempre presentes para controlar su e1#ibición de fuerza, de modo tal que él no necesite protegerse o proteger a los dem's$ 2n suma, a3n est' esperando a la madre ideal de su infancia, que nunca tuvo$ /ero el problema es que cree en ella$ An ni8o normal, en cambio, #a tenido realmente la e1periencia de su madre cuando era bebé es capaz de sentir esa satisfacción$ Cree en su satisfacción, porque la #a e1perimentado, trata de recobrarla en su vida$ /or lo tanto, no es necesariamente idealista e izquierdista, m's bien es la desesperación de las organizaciones revolucionarias$ Como se ver', esta cuestión de la quiebra de la vida familiar puede f'cilmente constituir un problema$ *aste recordar el #orror de la perturbación de la vida familiar en la !usia comunista, tal como se manifestó fuertemente en los primeros a8os de la revolución$ 2s probable que !usia deba dejar pasar a3n esta generación antes de alcanzar la estabilidad, pues el car'cter revolucionario tiene que ser antisocial, salvo que pueda participar en una revolución$ 2s presumible que un izquierdista político desprecie francamente la vida familiar, pero a mi entender el peligro viene m's bien de la derec#a4 las personas que m's enardecidamente protestaron contra la quiebra de la familia en !usia son las m's propensos, seg3n mi punto de vista, a aprovec#ar las actuales circunstancias poco comunes para quebrar la vida familiar en 7nglaterra$ 2sto constituiría un retorno de lo reprimido, una inversión de la moral, como es previsible encontrar en tiempos de guerra, aunque uno de todos modos querría evitarla$ "i se me preguntase cu'l es la mejor manera de sembrar semillas que a la postre germinen en revolución, diría que es una quiebra total de la familia como la que se proecta con los planes de evacuación$ 2sto puede o no tener sentido, pero no olvido mi e1periencia clínica sobre la relación entre no ser querido al comienzo de la vida la posterior tendencia antisocial$
Nota$ <$ 6o#n *olb, X;ort.four 6uvenile (#ieves5 (#eir C#aracters and %omelifeB, 7nternational 6ournal of /sc#o-nalsis, vol$ FK <=JJ, p'gs$ <.KG, FIG.FF?$ /ublicado con el mismo título en Londres, (indall Y Co1, <=J>$
1<. EN#O:%E C08NICO DE 0O" PROB0EA" #AI0IARE"$ 0A #AI0IA 219495 La familia es un elemento circunscrito de una sociedad, orientado a la tarea de #acerse cargo de la llegada de un nuevo individuo$ 0aturalmente, la índole de la familia varía seg3n el patrón de sociedad vigente$ 2n un e1tremo tenemos al padre, la madre el #ijo, en el otro recordamos las familias descritas en los escritos antropológicos, donde los padres est'n integrados a la estructura social a punto tal que es como si los tíos, las tías los abuelos e incluso quiz' los sacerdotes son m's importantes que el padre la madre efectivos$ La idea de la familia se sustenta en el reconocimiento de que el ni8o peque8o tiene en sus inicios la necesidad de una versión simplificada de la sociedad, que pueda usar para su crecimiento emocional b'sico, #asta que el desarrollo genera en él una capacidad para usar a un círculo m's amplio de personas, en realidad de amplitud permanentemente maor$ /odría definirse la madurez como el crecimiento del individuo en relación con la sociedad, un crecimiento apropiado a la edad del ni8o que da por resultado a la larga su capacidad de identificarse con la sociedad sin sa. crificar e1cesivamente sus impulsos individuales$ Como es lógico, la madurez no nos lleva a todos a ser ciudadanos del mundo$ (al vez siempre tengamos entre nosotros algunos )ilbert Murra< que no son reconocidos, pero en general consideramos maduro al individuo con capacidad para identificarse sin perder la identidad personal con un subgrupo. una nación, una raza, un partido político, una ideología, una religión o una minoría perseguida.$ 2n este sentido, se supone que la madurez no llega antes de #aber dejado atr's la adolescencia #aber comenzado a pensar en crear una familia, por supuesto con la cooperación del consorte$ -unque ustedes son personas maores, este a8o vuelven a formar parte, una vez m's, del m's apasionante de todos los grupos5 son alumnos$ Contribuen a la sociedad con sus potencialidades$ Lamento que este feliz estado de cosas vaa a terminar, como sin duda suceder'$ Las sociedades varían en cuanto al apoo consciente que dan a la familia por considerarla la unidad del tama8o el tipo adecuados para satisfacer las necesidades del ni8o cuando éste deja atr's su relación con la madre, que es una relación entre dos cuerpos, desarrolla la aptitud para entablar una relación entre tres cuerpos$ 9olveré m's tarde al tema del papel del padre en relación con la asociación madre. #ijo$ "upongo que los padres saben muc#o m's que la sociedad sobre las necesidades de sus #ijos, porque est'n directamente involucrados en ellas$ La sociedad se encuentra a una cierta distancia, debe ser constantemente informada acerca de lo que #ace por qué$ /or ejemplo, #ace diez a8os nuestro país sabía lo suficiente sobre los ni8os deprivados como para dar su apoo a la le del 0i8o, F lo cual significa que #ubo una buena disposición general para solventarla$ 2l trabajo publicado por el gobierno sobre la situación de los ni8os en los #ospitales H es tal vez un buen ejemplo del aspecto positivo, al recordarle a la sociedad el valor que tiene para ésta la familia$
/ersonalmente, creo que no es tanto lo que #acemos al demostrar científicamente el valor de la familia, como al proporcionar mantener abiertos canales de comunicación entre los padres, que en este caso son los que saben, la sociedad, que necesita mantenerse informada$ Q también los padres necesitan mantenerse informados sobre su propio valor tanto para los #ijos como para la sociedad4 aquí es donde intervenimos ustedes o debido a nuestra posición profesional$ 0o es una cuestión de propaganda sino de poner en palabras que los padres puedan comprender lo que sienten #acen se abstienen de #acer, suministr'ndoles así información necesaria sobre su función$ %a padres enfermos, psiqui'tricamente enfermos, mi labor consistir' en referirme a estas enfermedades, pero nuestro trabajo se realiza sobre la base de que la gran maoría de la gente est' suficientemente bien en el 'rea en que elige operar, en general los padres funcionan bien como padres pueden aprovec#ar muc#o la auda que se les brinda, si les llega en el momento en la forma oportunos$ An r'pido bosquejo de la din'mica de la vida familiar inclue los factores parentales que tienden a crear mantener la estructura familiar los que tienden a alterarla$ 2sos mismos factores se encuentran en los ni8os, luego est' la contribución positiva negativa de la sociedad$ (endremos que estudiar a la familia desde su comienzo, abarcar la edad del preescolar, el período de latencia que se mezcla con la escuela, los primeros estadios de la pubertad, la pubertad misma finalmente la adolescencia temprana tardía$ 2sto nos llevar' a estudiar la relación madre.bebé, dada que en todas las etapas reaparece la dependencia infantil$ Consideraremos a la familia tal como es afectada por el tipo de progenitores por la enfermedad que #aa en éstos$ -l fin, por supuesto, arribaremos al ni8o individual, a que la comprensión del desarrollo emocional del individuo es la base de todas las dem's ramas de la psicología din'mica, aun de la psicología social$ 2l estudio del individuo nos llevar' a lo inconsciente a los instintos, así como al conflicto intrapsíquico$ - continuación Winnicott describió las dificultades de un determinado ni8o el papel que desempe8aron en ellas la madre el padre$ Lamentablemente, no puso estas ideas por escrito$
Notas$ <$ 2l profesor )ilbert Murra >.<=KG fue un renombrado especialista brit'nico en estudios cl'sicos, cuas traducciones poéticas de los dramas de la antigua )recia fueron recibidas con gran interés en su época F$ C#ildrenNs -ct$ Londres$ %is MajestNs "tationer @ffice @ficina de /ublicaciones de "u Majestad$ <=J?$ H$ )$ *$ Ministr of %ealt#$ Central "ervices Council, (#e Welfare of C#ildren in %ospital$ !eport of t#e Comitee /residente5 "ir %arr /latt, Londres, %is MajestNs "tationer @ffice$ <=K=$
Parte I/ Co*enHando la escuela
1. -IIENE EN!A0 DE0 PREE"CO0AR 219>5 Me #an #ec#o el #onor de pedirme que #ablara ante ustedes del ni8o preescolar$ Confío en #aber #allado en mi e1periencia en mis estudios algo que pueda interesarles, quiz's incluso serles de utilidad pr'ctica4 pero confieso que no me siento seguro de mi capacidad para dar lo que se me requiere$ Me est'n pidiendo que trate algo que #asta el gran "#a+espeare eludió$ Los tontos, decían, incursionan allí donde los 'ngeles tienen miedo de pisar$ /or fortuna, "#a+espeare no es ning3n 'ngel, así que tal vez pueda evitar que me considere un tonto por tratar de introducir un nuevo acto en las siete edades del #ombre que representamos en el escenario del mundo$ !ecordar'n5 (odo el mundo es un escenario$$$ U/rimero el bebé, Después el escolar$$$V 2s innegable que "#a+espeare no tuvo que lidiar demasiado con el ni8o preescolar ni con todos los problemas de la escuela nurserí$ /odría #aber dic#o5 /rimero el bebé, gimiendo vomitando en los brazos de la enfermera, Q después el preescolar, cua #igiene mental pesar' en los cerebros del siglo \\, pero sin duda la dificultad de poner esto en verso blanco era e1agerada para su musa$ (raten de acomodar al verso blanco Bni8o preescolarB, entender'n lo que quiero decir$ /or lo dem's, en el siglo \97 el ni8o de dos a cinco a8os, el p'rvulo toddler, era una especie de sirviente doméstico, ignorado por poetas filósofos como todos los sirvientes, perdido entre la cocinera el ama de llaves$ %o el sirviente se #a transformado en cocinera m's ama de llaves #a ganado reconocimiento4 el período del p'rvulo también #a cobrado prestigio$ %a tres enfoques posibles para el estudio del p'rvulo, referidos al desarrollo físico, intelectual emocional, respectivamente$ Cada uno de ellos tiene su importancia$ Creo que #a una tendencia a prestarle una maor cuota de atención al primero, al desarrollo físico, con la idea de que si se cuida del cuerpo del ni8o peque8o, todo lo dem's que a él le incumbe se cuidar' por sí solo$ 2sta doctrina es peligrosa, #ace poco suscitó una carta dirigida a The Times por "usan 7saacs, quien debería estar dando a#ora esta c#arla en mi lugar$ 2n el momento en que se organizaron las c#arlas estaba enferma no quería asumir un compromiso fuera de Londres, por m's que le resultase placentero$ /odría atenderse a las necesidades corporales del ni8o maorcito dejar de lado los
problemas del desarrollo emocional, seguir adelante$ 2l ni8o o la ni8a en edad escolar, aun cuando sólo tengan seis u oc#o a8os, son capaces de buscar encontrar e1periencias emocionales acordes a sus necesidades individuales internas4 pero el p'rvulo precisa urgentemente algo especial de la gente que lo rodea si es que se pretende que su desarrollo emocional prosiga$ -dem's, est' e1perimentando un veloz desarrollo psíquico, muc#o maor que el del escolar de m's edad, por consiguiente los efectos de los traumas son comparativamente grandes en la edad del preescolar$ -penas necesito referirme a las necesidades del desarrollo físico a las consecuencias que una buena alimentación, vestimenta rutinas tienen tanto sobre la mente como sobre el cuerpo del ni8o peque8o$ 2n la actualidad eso a es obvio$ "in embargo, me referiré a lo que entiendo por desarrollo intelectual emocional, a que a veces se interpreta mal la diferencia entre ambos, con resultados da8inos$ /or supuesto, ambos est'n interrelacionados$ (odos ustedes tendr'n anécdotas como la que vo a contar, sólo que la mía es auténtica$ Mar, de dos a8os oc#o meses, invitó a tomar el té a su amiga *ridget$ Cuando ésta se fue, dijo5 Mami, quiero tener la mente de *ridgetB$ BOTué quieres decir, queridaPB, le preguntó la madre$ BTuiero decir que quiero tener lo que ella usa para pensar4 así, o seré *ridget *ridget ser' oB$ U2sto a los dos a8os oc#o mesesV 2s posible que nos sorprendamos cada vez que oímos alguna anécdota o tenemos alguna otra evidencia m's directa de la capacidad intelectual de un ni8o peque8o$ 0o #a tanta diferencia de capacidad intelectual en las distintas edades, sólo que el lenguaje utilizado los sujetos que nos llaman la atención cambian con los a8os$ La inteligencia puede medirse, #a quienes se deleitan en inventar medios nuevos m's confiables de formular la inteligencia en términos matem'ticos o con gr'ficos geométricos$ (ienen derec#o a disfrutar con esa tarea$ Mi temperamento no se amolda a esa clase de estudios ni siquiera me permite apreciar plenamente su valor, a que en lo personal disfruto m's bien identificando los sentimientos del ni8o comprendiendo los conflictos emocionales conscientes e inconscientes, con su vasta influencia en la vida del individuo$ Lo que m's me interesa respecto de la capacidad intelectual las destrezas no es tanto medirlas como las variaciones que se presentan en ellas como consecuencia de dificultades en el desarrollo emocional$ - menudo, una capacidad intelectual que es alta al comienzo del período del p'rvulo se vuelve aparentemente muc#o menor al final de dic#o período, en el comienzo de la edad escolar$ 2n esos a8os el ni8o Bpasó por muc#as cosasB, sus logros intelectuales así como su destreza física debieron en alguna medida interrumpirse, como resultado de las diversas defensas levantadas contra la angustia, la depresión los sentimientos violentos, así como contra las fluctuaciones bruscas del talante$ Como ver'n, a #e separado lo intelectual lo emocional, dado que, como dije, el curso del desarrollo emocional, incluso normal, entra8a con frecuencia in#ibiciones intelectuales5 las angustias pueden implicar que se le imponga al ni8o un rendimiento intelectual, generando así un ni8o que debe aprender, que debe ser el mejor de la escuela, para quien el desarrollo intelectual es m's una cuestión de defenderse frente a sentirse mal que una cuestión placentera$ 2s este desarrollo emocional lo que m's me interesa$ Daré un ejemplo del juego de sentimientos que quiero distinguir de las destrezas los logros, pidiéndoles que me perdonen si #ablo con e1cesiva simplicidad$
2n mi consultorio del #ospital trato a una madre joven, insegura que se siente terriblemente ine1perta cuando viene a consultar al médico$ (rae a su #ijo 3nico, un ni8o de un a8o medio$ (uvo un dolor de vientre por el cual ella lo llevó al clínico, quien al principio sospec#ó una apendicitis luego le dijo que era un cólico4 a#ora el ni8o est' débil necesita un tónico$ O/odría o recetarle unoP Me do cuenta de que no puedo decir que no #a ninguna enfermedad física, empiezo a dar vueltas para encontrar la clave de la debilidad, que no puede e1plicarse adecuadamente como secuela de un cólico$ ;inalmente me cuentan esta #istoria sencilla5 /apito, que es marino, #a estado en casa durante una licencia de dos semanas$ El su #ijito se #icieron grandes amigos, recuperando parte del tiempo que estuvieron separados$ 2l cólico se produjo en esas dos semanas, probablemente fue parte de la e1citación general por cierto no provocó maores trastornos$ /ero llegó el momento en que /apito tuvo que volver al barco, entonces el ni8o se puso frenético$ /ara abordar esta situación, la madre #izo que su esposo volviera a casa una semana atr's$ 2l ni8o se tranquilizó muc#o cuando después el padre volvió a partir, lo soportó bastante bien, aunque quedó algo tristón no quería comer$ - esto la madre lo llamó Bestar débil luego de un cólicoB$ Qo lo llamaría una depresión moderada, no necesariamente normal$ -sí considerados, los síntomas no son los de una enfermedad física sino que son la parte visible de una compleja reacción de un ni8o en desarrollo ante una frustración$ 0o podemos sino conjeturar todo lo que pasaba por debajo de la superficie$ /odría decirse que el ni8o se sintió culpable por disfrutar de las atenciones de su padre, pero manejó bastante bien estos sentimientos de culpa #asta su partida4 a ésta la sintió como un castigo, sus sentimientos de culpa se incrementaron$ 2n realidad, la cosa es muc#o m's complicada$ O/uedo decirlo de este modo sin tratar de separar lo consciente de lo inconscienteP 2n el mundo interno del ni8o sobrevienen cosas vinculadas tanto al amor del padre como a su partida$ "u amor lleva a establecer dentro del ni8o un padre bueno, pero junto con ello surge la amenaza de una madre mala, enojada celosa, que lo separar' del padre$ 2l ni8o siente la angustia como un dolor interno lo que la madre llama un cólico$ "in embargo, logra, especialmente como consecuencia de la enfermedad, poner a prueba el amor de la madre e1terna o real, quien no sólo le muestra comprensión sino que lo lleva a ver a otro #ombre, el médico$ (odo anda bien4 la tranquilidad que le brinda al ni8o la madre e1ternamente real funciona4 pero pronto el padre se va de veras, para el ni8o esto es una cat'strofe$ Dentro de él, el padre est' muerto, tal vez asesinado por la madre mala$ La madre real admite que el ni8o debe #acer frente a m's cosas de las que puede manejar4 que el comportamiento que le brinda su permanente amor no baste para audarlo, entonces lo llama de vuelta al padre de inmediato$ 2sta vez el confortamiento funciona$ 2l c#ico ve que su padre, a quien creía muerto, no lo estaba$ 2mpieza a reconocer entonces la diferencia entre el sentimiento de cat'strofe amenaza lo e1ternamente real$ "i el padre efectivamente se #ubiera muerto en ese momento, el efecto #abría sido terrible, en alguna medida #abría sido permanente$ 2l ni8o #abría tenido miedo de dejar que su mundo interno cobrara vida, por ende #abría tenido que ejercer sobre él un con trol constante, o bien adoptar alg3n medio para negar su realidad interna a sea mediante una obligada irresponsabilidad, o mediante delirios de persecución del mundo, o de lo contrario #abría tenido que sentirse casi permanentemente deprimido, lo que tal vez no sea compatible con la vida$
(al como sucedieron las cosas, este ni8o peque8o sano pudo #acer frente al gran problema gracias al amor la comprensión de la madre$ "u corta edad est' a su favor, pues la capacidad del p'rvulo para modificar la realidad interna o la fantasía profunda merced al contacto con la realidad e1terna es característica de su edad4 en este aspecto, el escolar el adulto est'n muc#o m's fijados$ /ero esto opera en ambos sentidos, a que si bien el ni8o peque8o est' abierto al cambio o sea est' en desarrollo, también est' muc#o m's e1puesto que el ni8o maor o el adulto a sufrir da8os permanentes debido a los traumas procedentes de la realidad e1terna$ De a#í la doble necesidad del p'rvulo5 que se le brinde un vínculo amoroso activo, que se lo proteja de innecesarias conmociones frustraciones o de e1citaciones e1cesivas$ Tuiero #acerles reparar en lo que #izo la madre$ 2lla creó en la inquietud del ni8o a punto tal de pedirle a su esposo que volviera por una semana, con los grandes inconvenientes que esto traía consigo, podemos a8adir$ Q fue recompensada por el é1ito$ Ana madre es, por un tiempo, especialista en los sentimientos de su #ijo$ La gente suele decir que se convierte en una planta, pero lo cierto es que sus intereses mundanos se reducen por lo tanto es capaz de creer en la intensidad de los sentimientos del ni8o$ "i no es capaz de reducir su mundo cuando tiene #ijos peque8os, se comprueba que encuentra ciertas dificultades para creer en los sentimientos del ni8o peque8o para percibir lo te rrible que es sentirse inquieto a los dos a8os, lo terrible que es amar odiar, lo espantoso que es tener miedo$ "e me dir' que no esto enunciando nada nuevo, pero a toda edad est'n los que creen en los sentimientos del ni8o peque8o, por otro lado la maoría, que los niega o se vuelve sentimental al respecto$ 2scuc#en esto, que es del a8o
incómodas$ Cuando, después de todos estos trastornos dolores, la pobre criatura est' lo que llaman ]vestida[, la antinatural sujeción de sus miembros es para ella un castigo continuo, a la que nunca se somete con facilidad, aunque con el tiempo la costumbre la vuelva m's familiar$ 0o se necesita otra prueba de esto que el notorio e1tremo placer que todos los ni8os descubren cuando se los despoja de todo lo que los traba, el contento la satisfacción con que se estiran, disfrutando de la libertad del movimiento voluntario4 la molestia el disgusto, cuando no mal#umor, que siempre se aprecian tan pronto se renuevan las restricciones al volver a ponerles sus grilletes$ 2sto persuadido, m's all' de toda duda, de que a estos otros casos de mal manejo de los ni8os se debe totalmente su llanto continuo, al que por ser #abitual se lo considera erróneamente natural$ "i tan sólo el dolor del cuerpo, infligido por este mal manejo en ese entonces, fuese su nociva consecuencia, todo corazón sensible querría aliviarlo4 empero, éste es de poca manta en comparación con los efectos m's letales, a menudo irreparables, que generan las impresiones nocivas provocadas en la mente desde tan temprano$B -#ora bien, suele suceder que aquellos cua tarea consiste en cuidar a los ni8os son incapaces de apreciar toda la intensidad de sentimientos de quienes est'n a su cargo$ /ara el ni8o peque8o, la ni8era com3n corriente puede ser maor . la madre es por lo general muc#o mejor. que el profesional, incluidos los médicos las enfermeras$ /or fortuna e1isten maravillosas e1cepciones, entre ustedes #abr' profesionales formados que creen en los sentimientos de los ni8os los respetan$ /ero la formación profesional no puede producir un buen cuidador de ni8os$ 2n las tareas de la escuela nurserí no #a cabida para los sentimentales o los impacientes o los indiferentes o los suspicaces o los que se creen BsuperioresB$ 2l aviso tendría que decir5 B"ólo se recibir'n solicitudes de los que puedan amarB$ "i uno sólo se preocupa por el cuerpo del p'rvulo, incluso por su panza, descuida su corazón, sería mejor que lo dejase en su casa, en medio de la suciedad, la mugre las necesidades físicas$ /or otro lado, me apresuro a decir que allí donde e1istan personas capaces de brindar amor #abr' cabida para una guardería en cada esquina, en la cual la madre pueda dejar a su #ijo cuando esté en su trabajo o jugando si le gusta jugar$ /ero es preciso que la madre sienta que su ni8o es considerado de ella, es considerado un ser #umano un indivi . duo$ Las madres, cultas o incultas, son mu sensibles en este aspecto$ Con frecuencia e1presan lo que esta semana me dijo una madre5 B!osemar est' inquieta es propiamente un fastidio, pero si tan sólo pudiéramos seguir el ritmo de sus manos, sería una ni8a maravillosa$ Muestra una gran capacidad para esforzarse durante muc#o tiempo un gran deseo de #acer cosas interesantes, pero o no tengo ni el tiempo ni la #abilidad para mantenerla ocupada$ La guardería m's pró1ima est' bastante lejos no puedo pagar el transporteB$ %a, desde luego, madres incurables, cuos #ijos estarían mejor en cualquier otro lado que en su #ogar4 pero no son tan comunes, de todos modos no es f'cil prestarles auda$ Lo m's probable, si uno trata de audarlas, es que le pongan trabas, fundamentalmente porque quieren #acerle el bien a sus #ijos ellas mismas , tal vez sin saberlo, est'n celosas de que alguien posea para eso la capacidad de la que ellas carecen$ 2n rigor, no #a por qué insistir en audar a las madres los padres que aborrecen que se los aude, sobre todo #abiendo tanta necesidad de audar a quienes se dejan audar, con tal de que uno les #aga sentir que realmente comprende
a sus peque8os$ Muc#os le dirían a la madre de mi ejemplo5 BU0o sea tan débil, no salga corriendo a pedirle a su marido que deje el buque vuelva a casa porque su #ijo est' mal#umoradoV "i lo trata así, lo malcriar'$ U(iene que aprender a soportar la frustraciónVB$ U-prender a soportar la frustraciónV UComo si el ni8o necesitara m's frustraciones todavíaV *astan con las inevitables frustraciones que le presenta la e1periencia al p'rvulo, apenas tolerables aun por los m's fuertes$ Debe comprenderse claramente que el preescolar #ace frente casi a lo peor que deba tolerarse en el curso ordinario del desarrollo emocional, nuestra tarea consiste en audarlo a defenderse contra los espantosos sentimientos de culpa, angustia depresión, en lugar de adiestrarlo para que sea$$$ para que se parezca$$$ Opara que se parezca a quiénP O- nosotrosP 0o esto convencido de que ni ustedes ni o estemos en condiciones de dictarle ni siquiera a un ni8o peque8o qué es lo ideal$ "i los ni8os nos aman, tratar'n de equipararse con lo mejor que ven en nosotros$ Tuiz' sea m's seguro limitar nuestros empe8os conscientes a audarlos a luc#ar contra la desesperación que se pone de manifiesto en sus rabietas bajo otras formas, amén de la tristeza la depresión, no procurar moldearlos seg3n el patrón que nosotros, con nuestro restringido saber, #emos concebido para ellos$ 9olveré a este punto m's adelante$ /or el momento quisiera recordarles que esta madre inculta trató a su #ijo de forma e1celente, o sea con amor con respeto por la capacidad del ni8o para #acer frente a los conflictos, con el tiempo$ -l conseguir que el padre e1ternamente real volviese, la madre permitió al ni8o poner a prueba sus fantasías en los #ec#os$ -l parecer /apito #abía muerto, matado por los propios sentimientos malos del ni8o, pero gracias a Dios no era así5 Utiene que #aber una diferencia entre lo que el ni8o siente lo que esV -unque el factor temporal est' involucrado en la recuperación de una depresión, poco a poco el ni8o se recobró de lo que podría #aber sido un grave freno a su desarrollo emocional, que afectase toda su vida$ 2n un ni8o en edad escolar, el efecto producido por la desaparición de un padre sería interesante de observar, pero en la edad del p'rvulo ese efecto fue nocivo$ /or esta simple #istoria pueden apreciar cu'n grande es la responsabilidad de ustedes al trabajar en una guardería$ "i no son capaces de enfrentar esta idea, por favor dejen la cosa a#í$ %asta una madre rega8ona es mejor que una institución correcta pero sin corazón$ "in duda alguna, una madre sucia es mejor que una institución limpia donde el adiestramiento de los #'bitos el respeto por la limpieza son principios colgados como leendas de una pared mu #igiénica que reemplazan al empapelado floreado vulgar al que el ni8o se #abía #abituado en su casa de un barrio precario$ "i se empieza este tipo de trabajo en barrios pobres, se corre un claro peligro$ O/or qué no empezar por brindarles guarderías a nuestros #ijos, sólo cuando estemos seguros de pisar tierra firme tratar de obtener el dinero necesario para #acer e1tensivos estos beneficios a los #ijos de quienes viven en media de la pobreza la suciedadP la maoría de los ni8os de dos, tres cuatro a8os se sienten cómodos en un media no demasiado limpio, #asta puede asustarlos esa austeridad que ustedes o llamamos Bde buen gustoB$ 2n muc#os aspectos, cuando situamos a un ni8o en un medio donde #acer revoltijo es pecar, enc#astrar la pared es un sacrilegio, lamer el ventanal es anti#igiénico #acer pis en el suelo es convertirse obviamente en una persona descontrolada, tal vez lo estemos sometiendo a una tensión e1cesiva$ Las guarderías son agudamente necesarias para quienes viven en los departamentos
modernos tienen como lugar m's valorado de la casa el ba8o azulejado4 estas personas no les permiten a sus #ijos ser naturales así desarrollar poco a poco su propia actitud personal #acia la moral$ Los ni8os no deben #acer tanto ruido que no dejen escuc#ar la radio, deben estar siempre quietos, no tienen que #acer revoltijos o garabatear sobre las paredes, no les est' permitido #acer un tajo en el aparador con el cuc#illo$ 0o #a patio trasero, ni siquiera un patio al que no les esté permitido el acceso, así que jam's pueden imaginarse lo lindo que es sentarse encima del tac#o de la basura$ /ara esos ni8os, las guarderías son lugares en los que durante unas #oras al día pueden conocer el alcance de sus impulsos por ende ser m's capaces de lidiar con ellos tenerles menos miedo$ /ara esta tarea no se precisa una comprensión psicológica especial, pero sí una gran tolerancia, que no es f'cil encontrar en la gente$ -quellos de ustedes que #aan visitado la clínica del doc tor M$ Loenfeld en Londres #abr'n quedado impresionados tal vez por el #ec#o de que cuando a los ni8os simplemente se les permite ser naturales, no se la pasan e1cediendo perma. nentemente los límites de lo tolerable en una clínica, sino que poco a poco los m's normales desarrollan sus propios mecanismos de control, al mismo tiempo se convierten, en muc#os casos, en ni8os m's felices, sin que se #aa agregado ning3n tratamiento psicológico que implicase el an'lisis de lo inconsciente$ Tuiero decir que #a gran cabida para trabajar con ni8os preescolares sin usar la técnica llamada psicoan'lisis, lo cual es un #ec#o afortunado, a que adquirir esa técnica lleva muc#o tiempo sólo unos pocos cuentan con él para aprender esta tarea especial$ /ara empezar, entonces, reconoceremos los intensos sentimientos del ni8o$ Luego repararemos en que esos sentimientos cambian de especie car'cter a medida que el ni8o crece se apro1ima a la edad escolar, a medida que sus defensas contra los sentimientos penosos deprimentes se desarrollan se vuelven m's organizadas$ continuación apreciaremos las grandes fluctuaciones en materia de sentimientos defensas que presenta el ni8o peque8o, estaremos preparados contra las crisis durante las cuales no es bueno tratar de educarlo$ /osteriormente veremos que #a traumas, algunos m's o menos inevitables otros que pueden evitarse nos gustaría audar al ni8o a que escape de ellos4 también veremos los efectos especiales que provocan los traumas coincidentes en el tiempo con las crisis de los sentimientos o las defensas$ Q mientras tanto, no dejaremos de creer en la intensidad del amor del ni8o, de su esperanza, su odio, su desesperación, sus sentimientos de culpa, sus impulsos de reparación sus intentos de enmendar en el mundo e1terno aquello que, en su fantasía o en su realidad interna, siente como si #ubiera sido da8ado o arruinado$ 2l caso de 6oan ilustra esa coincidencia del trauma la crisis emocional$ - los cuatro a8os, tenía miedo de viajar en auto$ %abía tenido sue8os sobre viajes en auto en los que su padre terminaba muerto$ 2sto no era nada inusual supongo que todo #abría andado bien si no se #ubiese vista envuelta en un accidente$ 7ntentó que su padre desistiera del paseo en auto, pero sus temores fueron ignorados lo cual es natural se fue de picnic con toda la familia$ 2n el camino #ubo un c#oque$ 2ncontró a su padre tirado en la carretera, corrió #acia él lo pateó diciéndole5 BUDespiertaV UDespiertaVB$ /ero desgraciadamente estaba muerto$ - partir de entonces, 6oan no pudo moverse m's$ "e quedaba inmóvil allí donde la pusieran, perdió todo interés por lo que la rodeaba apenas se diría que estaba viva si no fuese que comía pasivamente seguía a los dem's como atontada$ Qa ven lo que
ocurre cuando la vida interior est' casi totalmente controlada5 cualquier vitalidad interna se torna peligrosa$ La ni8a se sentía responsable de la muerte del padre, dada que ésta #abía tenido lugar en su mundo de fantasía a no volvió a tener la visión tranquilizadora de su padre vivo$ 2l mundo interno el e1terno se #abían vuelto uno solo, ella debía controlar el mundo así como su mundo de fantasía para mantener viva lo que a3n valía la pena conservar$ 2sta tarea le insumía toda su energía$ 2l tratamiento tuvo é1ito en la medida en que se logró que volviera a la escuela disfrutara un poco de la vida, pero nunca recobró sus anteriores facultades intelectuales$ Este es un ejemplo algo crudo, pero en su crudeza ilustra con claridad lo que quiero decir$ 2n este mismo sentido un ni8o peque8o que tiene una serie de terrores nocturnos o de ataques de rabia no est' en el mejor momento para que le cambien la enfermera, lo muden de casa, le ense8en buenos modales, los padres se divorcien, etcetera$ Los cambios en la realidad e1terna deben #acerse, en lo posible, cuando el ni8o no est' bajo el imperio de una crisis interna$ /odría pensarse que, una vez que sabemos cómo actuar, todo andar' bien$ "uena f'cil, pero$$$ Olo esP La semana pasada interné en el #ospital a una ni8a de cuatro a8os a raíz de una posible tuberculosis pulmonar$ 2s una peque8a mu solemne, carente del goce de vivir$ Tuiz's el #ec#o de #abérsela apartado del #ogar #aa constituido un gran trauma para su desarrollo emocional$ 0o lo puedo asegurar$ "in embargo a#ora, a los cuatro a8os, el efecto no puede ser tan negativo como lo fue el de #aber sido internada a los dos a8os en un #ospital de enfermedades contagiosas$ Ano podría decir5 Uqué maravillosa es la organización de nuestros #ospitales de enfermedades contagiosasV /orque esta peque8a estaba en el #ospital a los dos a8os cuan do descubrieron que tenía difteria le inectaron el suero a tres #oras de #abérsele declarado la enfermedad$ U2s fant'sticoV, pero$$$ Oalcanza con esoP "alió del #ospital convertida en una ni8a diferente5 entró contenta confiada, salió mal#umorada, suspicaz, in#ibida, adusta$ 2s probable que las enfermeras la #aan tratado bien, porque jugaba a la enfermera con su mu8eca siempre parecía ser una buena enfermera para éstas$ 2l cambio producido en ella fue consecuencia de la técnica ineficaz de la enfermera que la acompa8ó en la ambulancia$ 2sta confiada ni8a de dos a8os fue sacada de su casa mientras dormía, Bpara no asustarlaB, U a la madre no se le permitió acompa8arla al #ospital ni verla en los tres meses en que estuvo internadaV /ara una ni8a de dos a8os, este tratamiento es lisa llanamente brutal$ 0o es infrecuente, porque la delicada tarea de trasladar al p'rvulo de su #ogar al #ospital se deja en manos de la enfermera de la ambulancia, que no tiene ninguna preparación para ello$ /uede contar o no con comprensión intuitiva4 de todos modos, no recibió formación psicológica, las consecuencias de sus errores son terribles$ %e asistido a grandes cambios de personalidad a raíz del s3bito traslado de ni8os sanos de su #ogar al #ospital de enfermedades contagiosas$$$ por un informe proveniente de un tópico de garganta$ 2l caso de los ni8os enfermos es diferente, desde luego4 ellos piden el tratamiento, creen en su médico enfermeras, permiten que se les practi. quen operaciones terribles sin que se les mueva un pelo$$$ /ero si el ni8o no se siente
enfermo, o es tratado mediante técnicas inapropiadas, lo que podría ser una bendición física se convierte en una tragedia psicológica$ %e escogido este tema particular del traslado a los #ospitales de enfermedades contagiosas porque es de f'cil descripción4 como ver'n por toda clase de procedimientos, no les evitamos a los ni8os peque8os la brutalidad de los tratamien. tos, no tanto porque seamos brutales sino porque no comprendemos con cu'nta profundidad siente el ni8o cómo son de pavorosos los resultados si fallan sus defensas$ Las defensas del ni8o pueden #acer frente a casi todo lo que les plantea la vida, siempre cuando #aa en ésta un trasfondo de amor se dé lugar al factor temporal$ /ero la falta de amor o la coincidencia de los traumas pueden provocar da8os permanentes$ Tuisiera que vean con claridad las tremendas fuerzas que subacen en los síntomas pasajeros de un ni8o peque8o$ Astedes ven al ni8o parpadear con frecuencia$ 2s f'cil decir5 ese parpadeo es una enfermedad, tratémosla$ O/or qué no situar el síntoma dentro del cuadro total del ni8oP "e averiguar' que el parpadeo es esencial para su salad mental$ Dadas sus dificultades, debe parpadear, o de lo contrario no podría defenderse contra algo demasiado penoso para tolerarlo, o se confundiría, o deprimiría, o entontecería$ -lan, de cinco a8os medio, viene a verme por su n erviosismo$ (odo anduvo bien #asta que a los dos a8os media sintió terror en media de una violenta tempestad$ Desde ese momento tartamudeó$ Logró superarlo, pero de a#í en m's cada nueva tensión en su vida generaba una nueva serie de síntomas$ De #ec#o, se volvió sensible ante cosas cada vez de menor da8o real4 #ace poco vio en la ventana de enfrente una de esas grandes pelotas colgantes para pr'ctica del bo1eo se aterró, porque pensó que era el rostro de alguien que lo estaba vigilando$ Desde ese momento parpadeó muc#ísimo le tomó miedo a muc#as cosas, adem's de #acer rui. dos compulsivos con la garganta$ De día, no puede dejar el umbral de su casa$ De noc#e, ace en la cama sin dormirse suda profusamente$ /or la ma8ana se levanta a desgano, de mal #umor$ (odos ustedes conocen estos #istoriales tan comunes$ 2ste ni8o sufre intensamente .es un dolor mental, no físico. de sentimientos de culpa, depresión, etcetera$ (odas las cosas terribles que le suceden o amenazan con sucederle pasan en sus fantasías$ Lo auda sentir que est'n fuera de él, a que entonces puede evitarlas fobias o evitar ver lo que no debe ver parpadeo$ -dem's, permaneciendo insomne evita la angustia intolerable asociada a sus sue8os la insinuación de muerte que contiene el dormir$ -#ora tiene cinco a8os, presume que nunca ser' realmen te feliz o podr' disfrutar de la escuela4 pero para el educador constitue una gran responsabilidad, tendría que #aber sido así especialmente en la guardería, a que a edad m's temprana #abía m's probabilidades de que él viera una realidad e1terna buena a despec#o de su distorsionado mundo interno, corrigiese sus fantasías de acuerdo con los #ec#os$ "i #a algo in3til es el tratamiento directo de sus síntomas a sea mediante una terapéutica burda sugestión, persuasión, c#antaje o con medidas punitivas$ La 3nica esperanza radica en que el desarrollo emocional del ni8o mejore gracias a la provisión de un trasfondo de amor a la obra del gran curador, el tiempo$ %a muc#as maneras de concebir la naturaleza #umana, seg3n una de ellas vemos que las personas est'n envueltas en una vida interior una vida e1terior$ La e1terior
es bastante obvia, aunque gran parte de sus motivaciones son oscuras e in. conscientes, incluso profundamente enterradas$ La vida interior es principalmente un asunto del inconsciente$ 21iste una interacción entre esta vida interior la e1terior en las personas sanas, de modo tal que el mundo e1terno nos es enriquecido por nuestro propio mundo interno, al cual podemos f'cilmente colocarlo en las personas las cosas con las que entramos en contacto4 adem's, nuestro mundo interno es modificado por el contacto con lo e1ternamente real, así que a medida que transcurre el tiempo llegamos a sentirnos m's seguros de nosotros mismos, en el sentido de tener m's clara la distinción entre las dos realidades$ 2sto sucede fundamentalmente en la infancia la edad preescolar, aunque no cesa a lo largo de toda la vida4 el psicoan'lisis es una técnica mediante la cual podemos llevar este proceso m's cerca de su completamiento que en el curso corriente del desarrollo$ /odría decirse que en el curso del desarrollo emocional nos volvemos menos supersticiosos, pues la superstición #ace que no depositemos confianza en la realidad e1terna, dada que queda tan fuertemente investida de sentimientos que pertenecen a nuestra vida interior$ Ana alternativa frente a la superstición franca es que desarrollemos, como todos #acemos, un control de nuestros #abitantes interiores, sus sentimientos actividades, lo cual influe en nuestro autocontrol en las relaciones e1ternas$ %acemos en cierta medida lo que 6oan, a la que me referí antes, #acía en demasía$ An control e1cesivo es peligroso, dada que menoscaba nuestras fuerzas vitales, tal como las e1perimentamos, nos #ace sentir deprimidos, etcetera4 por lo tanto, buscamos opciones, una de las cuales es colocar fuera de nosotros, en los objetos o personas del mundo e1terno, lo que consideramos malo en nosotros mismos, a#í controlarlo luc#ar contra eso$ An ejemplo cercano de esto puede apreciarse en la -lemania actual <=H>, donde la e1pulsión el maltrato a los judíos constituen, en el mejor de los casos, una tentativa de los llamados arias por sacarse de encima algo que no les gustó de sí mismos ^intentan verlo en los judíos, imaginan que lo #an logrado, luego se cree justificado perseguirlos se sienten mejor después de #aberlo #ec#o.$ 2n una época se pensaba que el psicoan'lisis sintetizaba todo lo peor de la naturaleza #umana$ La gente veía en él todas sus propias maldades, que odiaba poseer, consideraba una virtud denunciarlas$ Ana dama a quien conozco respeto se levantó un día en media de una reunión social en la sala de una casa dijo que el psicoan'lisis de ni8os debía ser pro#ibido por la le, lo juzgaba peor que la seducción o el asesinato de ni8os$ "u postura me molestó bastante, dada que a la sazón o me estaba formando como analista de ni8os$ La realidad resultó ajena a las fantasías que esta buena dama tenía sobre ella$ %acemos esta clase de cosas4 por ejemplo, cuando 'vidamente atribuimos nuestro reumatismo a gérmenes, nuestros dolores al 'cido 3rico nuestro mal#umor al clima de 7nglaterra en general$ -#ora bien, es f'cil ver que muc#as personas se muestran ansiosas me refiero a sus sentimientos inconscientes de encontrar en el ni8o los impulsos que odiarían ver en sí mismas confían en que controlando, adiestrando educando al ni8o podr'n sentirse mejor, incluso sentirse buenas$ 2stas personas se desesperan por ocuparse no sólo de sus #ijos sino de los de sus relaciones, de todos los ni8os de la ciudad o el país en que viven$ Las distinguir'n f'cilmente de quienes son amantes naturales de los ni8os porque aquéllas no pueden ver al ni8o íntegro, sólo ven sus burdos impulsos, que a su entender deben ser controlados$
"ucede, empero, que el ni8o atiende al manejo de sus propios impulsos, de manera que quien sólo vea estos impulsos no podr' ver m's que la mitad de cada ni8o$ 0o es que el ni8o peque8o carezca de control innato, sino m's bien que sus métodos primitivos de control de esos impulsos burdos son en sí mismos burdos fallidos, a menudo el ni8o debe ser rescatado del funcionamiento demasiado eficaz de los mecanismos de control$ /or ejemplo, un bebé de nueve meses puede aterrorizarse al comprobar que tiene impulsos de morder, m's a3n, de comerse a su madre4 es corriente que se destete o #asta que se niegue a comer nada, en especial si en coincidencia con esta crisis de temor #a una frustración e1ternamente real, como el destete concreto o un cambio de ni8era, o se llevan a cabo nuevos especiales esfuerzos por inculcarle #'bitos de limpieza$ 7ncumbe a la madre o la enfermera proteger al ni8o de la inanición a que daría lugar el funcionamiento burdo de la conciencia moral primitiva$ Durante el desarrollo emocional del bebé el ni8o peque8o, una de las cosas principales que #a de observarse es el crecimiento de la conciencia moral en dirección a un estado ideal que nunca se alcanza en el cual no #a necesidad de ninguna con. ciencia moral, porque bastan el amor la identificación con las personas amadas, controladas, a sean reales o fantaseadas$ "e advertir' que la conciencia religiosa es un gran avance respecto de la m's primitiva, puesto que la persona religiosa, a raíz de su creencia en el perdón, puede cometer errores en virtud de los cuales, por supuesto, sentir' remordimientos$ Cuanto m's primitiva es la conciencia moral, menor es la posibilidad de error, pues cualquier error puede tener efectos fant'sticamente graves$ 2n términos del adulto, la retención de una conciencia moral primitiva implica depresión ante la idea del mal suicidio ante la amenaza del mal, en tanto que la persona religiosa puede vislumbrar la posibilidad del error debido a que e1iste para ella la posibilidad del arrepentimiento el perdón$ @tro punto en el cual el ni8o se asemeja al adulto es su consideración de un mundo e1terno un mundo interno, junto con la valoración del e1terno en virtud de la riqueza del interno a la modificación del interno por la e1periencia que tiene del e1terno$ -dem's, el ni8o est' ansioso por aprovec#ar la oportunidad que le ofrece el mundo e1terno de reparación, de compensar #aciendo bien lo que se #izo mal en el mundo interno de su fantasía$ "i contemplamos al ni8o íntegro vemos todo esto reco. nocemos que el ambiente bueno o malo que le brindamos al ni8o peque8o sólo es indirectamente bueno o malo$ "i nos controlamos, afectamos al ni8o por cuanto éste nos ama, llega a conocernos, puede ver la bondad en nosotros como consecuencia de la bondad de su propio mundo interno, nos incorpora a sí mismo es capaz de mantenernos vivos a#í$ Q si somos brutales, resultamos malos para el ni8o si éste, al abordar en sus fantasías a las personas brutales, necesita reconfortarse diciéndose que no somos brutales, siendo nuestra falla el #ec#o de que no podamos corregir la fantasía mala$ (al vez el ni8o siguiente ni siquiera se dé cuenta de nuestra brutalidad, ocupado como est' en otras cualidades en ese momento, o teniendo en su mundo interno muc#as menos personas brutales que el otro ni8o$ 2l tipo de personas que o describía #ace uno o dos minutos todos somos propensos a ser un poco culpables de estas otras fallas busca inconscientemente su felicidad personal a través del adiestramiento el control de los ni8os$ !ecordar'n los efectos aniquiladores de esas personas descritos en el libro )lier *nt+isted , cuando #acen una visita de inspección a la institución luego de la reunión del Consejo Directivo$ (an pronto aparece una persona comprensiva a cargo de los ni8os, capaz
de inculcar en una comisión que se tolere la individualidad de cada ni8o en vez de preocuparse por frenarlo controlarlo, surge una nueva comisión con renovadas e1igencias de que impere el orden$ "í, incluso ciertos adultos son educables, en mi impulso de educar a los adultos parece que o mostrase algo de ese mismo impulso que critico$ "in embargo, confío en que me perdonen, dada que fueron ustedes, adultos, los que me #an pedido que les dirigiera la palabra$ Les aconsejo que elijan su Consejo Directivo con el mismo cuidado que pondrían para elegir a sus padres, si es que pretenden ocuparse de los ni8os peque8os en edad preescolar$ Ana palabra m's$ Les #e presentado la conciencia moral primitiva del ni8o, que no es débil, como tal vez suponían, sine cruda, de la cual el ni8o peque8o a menudo necesita protección$ - veces él les pedir' que ustedes le presenten su propia moral, m's desarrollada menos cruel4 si no tienen ninguna a mano se ver'n obligados a inventar alguna en el momento, algo que est' a mitad de camino entre el ideal que ustedes tienen de bondad natural, o cualquiera otra cosa en la que crean, el insoportable sistema punitivo a armado en el ni8o$ Los padres instruidos suelen alarmarse cuando su #ijo les pide que lo castiguen o incluso que le aten las manos$ 0o se sorprendan ante estas cosas$ Deben comprenderse en relación con el sistema de control que se est' desarrollando en el ni8o$ 2n cierta medida, lo que acabo de describir aparece con fre cuencia puede dar origen a perturbaciones a una falsa idea sobre los requerimientos del ni8o normal$ Tuiero #ablar de esto$ Los ni8os en condiciones de convertirse en delincuentes plantean continuas demandas de control e1terno a quienes se ocupan de ellos$ "u enfermedad reside en que son incapaces de tolerar su propio sistema punitivo, con toda su crueldad otras características insoportables, pese a ello no pueden #ace crecer su conciencia moral$ "u conciencia moral primitiva no maduró, a lo largo de toda la vida necesitar'n fuerzas que los controlen, eventualmente las de la le, para permanecer cuerdos$ -lternativamente, desarrollan delirios de persecución, pues no aguantan las persecuciones los maltratos que surgen dentro de ellos mismos, en su realidad interna$ An ni8o como éste, si integra un grupo de ni8os, desbaratar' los mejores propósitos de cualquiera$ La dulce sensatez en la que uno confiaba es convertida en futilidad por ese ni8o que parece encantador f'cilmente se gana nuestro cari8o, pero ciertamente nos obligar', tarde o temprano, a controlarlo$ La reacción inmediata de uno es sentirse culpable preguntarse si después de todo uno no se #abría equivocado al acariciar la idea de que los ni8os desarrollan su propio control a su manera, si se les da tiempo amor$ -ntes de dejarlos, mi pedido es que endurezcan su corazón se libren de los delincuentes potenciales que #a en sus grupos, o de lo contrario re3nan a todos los delincuentes potenciales del vecindario limiten su atención a ellos a sus problemas especiales$ "ólo así podr'n #acer lo mejor por los ni8os preescolares normales, quienes a veces son delincuentes, a veces est'n deprimidos, a veces confundidos, a veces mal#umorados, a veces son neuróticos, a veces obstinados, a veces suspicaces, con frecuencia bestiales entre sí con uno, sin embargo queribles porque cada uno es un individuo lleno de esperanzas, con sus propias dificultades su propia manera de abordarlas, porque cada uno tiene su modo peculiar de #acer uso de la auda que le brindamos$
16. E0 AE"!RO, 0O" PADRE" G E0 FDICO 219>5 "i se refle1iona un momento sobre este tema, se advertir' que la u1taposición de estos tres tipos de seres #umanos .el maestro, el padre o la madre el médico. tiene implicaciones algo siniestras$ OTué podría reunir a un maestro, un padre o madre un médicoP @ bien, para formular la pregunta de otro modo, Opor qué tendría que ser necesario que alrededor de un centenar de personas renuncien a su fin de semana para estudiar la relación, evidentemente precaria, e1istente entre estas clases de adultosP La respuesta es, desde luego, que en el trasfondo, en alg3n lugar, #a un ni8o$ 2l ni8o es el cemento que liga entre sí a estas piedras, es también el terremoto que las #ace pedazos$ La educación de un ni8o normal si por un momento se me permite usar la palabra BnormalB es comparativamente simple4 el ni8o normal tiende a unir al maestro a los padres en una relación feliz, en la que cada uno es una e1tensión de la personalidad del otro$ -dem's, el ni8o normal deja tan poco por #acer al médico que éste se convierte en una cifra4 tal vez sea el responsable final de los criterios con que se alimenta a los ni8os en la escuela, la regulación de sus ejercicios físicos, la ven tilación de los dormitorios la prevención de las inevitables enfermedades infecciosas para que no se difundan, pero en cuanto al ni8o normal, el médico no ingresa muc#o en el cuadro como persona$ -#ora bien, Uqué pocos ni8os pueden llamarse normalesV OQ queremos que lo seanP La respuesta depender' de la forma en que definamos lo normal4 pero sean cuales fueren nuestra definición nuestro deseo, sabemos que los equívocos que surgen entre los padres toda clase de custodios de sus #ijos no son, en modo alguno, debidos en su totalidad a las dificultades personales que pueda #aber entre los padres los custodios$ "abemos bien que con frecuencia se deben a los ni8os$ 2l estudio de las dificultades propias del desarrollo emocional de los bebés de los ni8os de distintos grupos etarios constitue el mejor fundamento para comprender la interrelación de los padres, los maestros, los médicos todos los interesados en el cuidado la educación de los ni8os$ 0o es mi tarea analizar aquí a#ora con ustedes el derrotero e1tremadamente complejo del desarrollo emocional del individuo, pero al abordar este tema no puedo dejar de lado al ni8o$ Debemos ver, por ejemplo, el papel que éste desempe8a en el siguiente ejemplo de desconfianza parental$ An c#ico de oc#o a8os, mu inteligente e inquieto, permaneció durante el período escolar en la casa de una persona a la que conozco bien sé que es confiable$ -l término de ese período su madre lo fue a buscar$ Mientras volvían a la casa, el ni8o le contó a su mam' que la se8ora \ mi amiga se #abía negado a darle las monedas que necesitaba diariamente para tomar el ómnibus, así que tuvo que ir a la escuela volver de ella caminando$ 2sta mezquindad le #abía impedido tener tiempo suficiente para volver a almorzar a mediodía, aunque de todos modos la comida que le daban era escasa mala$ Q así sucesivamente le contó todo esto a la madre de la mejor manera posible, sería injusto culparla a ella por #aberle creído$ @curre que la madre tenía también grandes dificultades, era mu aprensiva siempre estaba sintiéndose perseguida o previendo que sucedería alguna cat'strofe4 me escribió diciéndome lo
disgustada que estaba con la se8ora \ que no volvería a enviarle a su #ijo para que lo cuidase$ "ucede que o conocía bien al ni8o, porque lo estaba tratando por el método llamado psicoan'lisis, también estaba en estrec#o contacto con mi amiga, la se8ora \$ La situación real fue que el ni8o #abía disfrutado muc#o su estadía en la casa de la se8ora \, donde conoció una estabilidad una abundancia que no e1istían en su #ogar$ -dem's, la se8ora \ es un tipo de persona m's normal que la madre del ni8o, feliz nada nerviosa$ /or otra parte, al ni8o lo impresionó mi confiabilidad mi trabajo consiste en ser confiable, que comparó abiertamente con los #'bitos err'tiles de su padre$ La escuela a la que lo #abían enviado también era buena, estaba mu contento por el tiempo que #abía pasado a#í$ -dem's, la firmeza de la se8ora \ para con él era novedosa le vino bien$ Le #abía dado unas monedas para el ómnibus, cuando él se las gastó en golosinas le dijo que entonces tendría que ir caminando, lo cual era justo, a que recibía golosinas monedas de muc#as otras fuentes$ Cuando el ni8o se reencontró con la madre, se sentía pésimamente por todo esto$ 2l #ec#o de que #ubiese disfrutado de ese ambiente e1tra8o a su #ogar implicaba formular una seria crítica a este 3ltimo$ (al vez no se sintiera culpable de forma cons. ciente, pero fue un profundo sentimiento de culpa el que lo llevó a contarle a la madre que lo #abían tratado mal$ 2n un comienzo no tuvo el propósito de enfrentar a su madre con la se8ora \, pero supongo que cuando se dio cuenta de que lo #abía #ec#o de que su madre le creía todo cuanto le #abía relatado, pensó que no podía ec#arse atr's sin sacrificar la lógica, agregó nuevos pormenores$ UCon cu'nta frecuencia el deseo de un ni8o de ocultarle a su madre que encontró la dic#a fuera del #ogar da por resultado un equívocoV lo que el ni8o quería decirle era mu complicado, demasiado para un c#ico de oc#o a8os$ 2ra m's o menos esto5 BQo te quiero, a pesar de que en muc#as de las formas en que puede e1presarse el amor, la escuela lo #izo mejor que t34 adem's, mi amor a la escuela no fue tan intenso, ni estuvo ligado a e1periencias infantiles, como lo es ser' siempre mi amor por ti, así que #ubo menos amenazas de codicia, se generó un odio menos intenso, menos ingobernable, m's f'cilmente transformado en modos de e1presión aceptables4 #ubo menos conflictos, o me sentí m's contento que en casaB$ Mi ni8o de oc#o a8os quería decir todo esto, pero como no pudo, resolvió inventar el cuento sobre la frustración que padeció porque no le dieron las monedas$ 2l médico en este caso era o$ Mi tarea consistía en permitir a la madre que se quejara como quisiese durante unas semanas, luego mostrarle la falta de realidad de todo eso4 a la vez, tenía que lograr que la se8ora \ pudiese reírse del asunto, para que no se sintiera #erida si acaso recibía una carta mortificante de la madre$ /or fortuna, como en este caso el c#ico estaba en an'lisis, tuve la oportunidad de #acer algo m's que se8alarle su mentira$ 0o necesité #acer esto 3ltimo en absoluto$ 2n el curso del an'lisis, las complicadas motivaciones que describí se le #ar'n claras, a medida que él se sienta menos culpable inconscientemente por criticar a la madre, al padre el #ogar, m's capaz de criticarlos bas'ndose en #ec#os e1ternamente reales, la necesidad de esta clase de mentiras cesar' sin un tratamiento directo$ M's adelante me e1plaaré en las complicaciones que generan las fantasías persecutorias, pero por el momento quiero llamar la atención de ustedes sobre el tema de los propósitos que se persiguen$ OCu'les son nuestros propósitos como médicos maestros, como indagadores de la verdad, en una conferencia como éstaP
2n verdad, la decisión en cuanto a los propósitos las motivaciones se toma dentro de cada uno, depende de las tensiones las tiranteces profundas de nuestra naturaleza, pero si moment'neamente se me permite fingir que tenemos un poco de control consciente sobre nuestra actitud #acia las cosas la dirección de nuestros intereses, dedicaré a este tema alguna refle1ión$ Qendo directo al grano5 Ovamos a tratar de inculpar a la madreP Me dan tanto trabajo los maestros, los asistentes sociales los médicos claramente resueltos a Bec#arle la culpa a la madreB, que me veo llevado a #acerles esta pregunta$ "i ése es nuestro propósito, tendremos amplia oportunidad para divertirnos$ Cualquiera de ustedes podr' levantarse dar ejemplos de estupidez de los padres, dobles mensajes e ine1cusable ignorancia$ Qo mismo podría #acerlo$ "in embargo, se8alaré que, como base para la discusión, Binculpar a la madreB es tierra estéril para el sembrador$ Dic#o sea de paso, los maestros los médicos pueden ser tan est3pidos e ignorantes como cualquiera cuando son padres$ La verdad es que est'n involucrados los sentimientos, por ende los conflictos, m's fuertes de los padres, puesto que éstos son #an sido los padres$ Los maestros los médicos parten con la ventaja de que nunca tuvieron #acia el ni8o los intensos sentimientos que tuvieron los padres, sus conflictos inconscientes en relación con el ni8o son consiguientemente menos fuertes perturbadores$ "ólo el amor m's intenso puede alimentar el odio las sospec#as m's feroces, sólo quienes e1perimentan los m's fuertes sentimientos conocen qué #ondo calan en la naturaleza #umana los sentimientos de culpa, la depresión las sospec#as$ De #ec#o, una de las principales funciones de un maestro es ponerse in loco parentis, o sea sin el lazo emocional de m'1ima intensidad que el progenitor el ni8o reales sienten uno por el otro$ /ues ese lazo entre padres e #ijo est' a#í, a sea que se manifieste como amor, como odio o como ambas formas, o como indiferencia, es la fuente de las tensiones emocionales que deforman e in#iben la educación$ 2l maestro comprensivo, quien pronto e intuitivamente advierte que las actitudes molestas de los padres #acia su #ijo son el concomitante ineludible de los lazos emocionales #istóricos que tienen con él, est' en mejores condiciones de afrontar las situaciones de emergencia, que aquel que simplemente cree que los padres forman una categoría aparte en cuanto a su poder de e1#ibir las m's bajas características #umanas$ "i un maestro no sabe imputarle m's que malas motivaciones a la madre, ésta lo siente en la médula de sus #uesos$ /uede #aber odios despertados en lo profundo de la madre en cone1ión con el amor a su #ijo, celos frente a cualquiera que se encargue de cuidarlo, tal vez la principal preocupación de la madre sea que el odio así activado no da8e al ni8o, cuo amor por él lo provocó$ 2l maestro o la maestra deben presuponer que de tanto en tanto un poco de ese odio flotante se dirija a él o ella, tendr' que ser capaz de soportarlo$ 0o es lindo que a uno lo odien, pero tanto los médicos como los maestros deben tolerarlo$ Los maestros que gozan de popularidad sólo lo #acen porque alg3n otro est' cargando con el odio, por lo com3n los dem's los menosprecian, por razones bastante claras$ "iempre me #a parecido que un director de escuela que goce de popularidad es una contradicción en los términos$ "i él o ella son populares, supongo que todos los dem's maestros deben soportar el odio en bloque$$$ Uporque el odio flotante est' en alguna parte, sin lugar a dudasV "uele ocurrir que los padres piensen que cualquier sentimiento crítico u #ostil que
tengan puede ser ilógico o subjetivo, el resultado de sus conflictos íntimos, como consecuencia de ello dejan sin reservas a sus #ijos en manos de alguna autoridad escolar, presumiendo que L@" M-2"(!@" "@0 /2!;2C(@"$ 2sta presunción no se justifica$ Los padres que no intervienen porque suponen que todo anda bien no son los padres ideales, aunque desde el punto de vista de la autoridad escolar posean cualidades convenientes$ Tuisiera introducir aquí al médico como la persona capaz de #ablar con el padre o la madre, con el maestro, que gracias a su comprensión de la naturaleza #umana logra que se entiendan entre sí$ /or desgracia, esta observación no responde a la realidad$ Los médicos dejando de lado a los especialistas tienen como regla una buena comprensión intuitiva, que se manifiesta en su trato concreto con los individuos$ - menudo se llevan bien con sus pacientes, ni8os o padres$ /ero una cosa es llevarse bien con un paciente, otra, ser capaz de asesorar a los padres o aclarar un problema entre éstos el maestro$ La razón radica, como en tantas cosas, en el método empleado por el médico$ ;'cilmente se sit3a en el lugar del paciente$ "i se lleva bien con el ni8o es porque, en ese momento, comparte los intereses de éste, pero sobre todo porque comparte sus antagonismos, así permite que las fantasías persecutorias del ni8o tengan visos de realidad$ -sí como un paciente con francos delirios de persecución puede quedar contento si el médico del manicomio paga un tributo diario a su sistema delirante simula creerlo, así también es f'cil comprar la amistad de un ni8o si uno le #ace el juego a sus fantasías persecutorias$ (al vez baste con convertirse en el ogro o, recordando sus días de escolar, concordar con el ni8o en que el profesor de ciencia es un prepotente4 o tal vez uno decide #acerse cómplice de una conspiración de enfermedad dirigiéndole una nota al director en la que rece5 B!ecomiendo que no se le e1ija ejercitación #asta el final del semestreB, B0o es aconsejable encargar deberes #ogare8os en este casoB, BDeben evitarse los castigos corporales, a que (om tiene una tendencia a la debilidad cardíacaB no importa qué signifique esto 3ltimo$ La enfermedad infecciosa se amolda, desde el punto de vista psicológico, al sistema persecutorio delirante como una persecución llevada a cabo por los gérmenes que es verificada en la realidad$ %abr'n notado la mejoría que muestran ciertos tipos de ni8os difíciles cuando tienen sarampión o paperas o luego de la e1tirpación quir3rgica de su maldad interna, como la apendisectomía$ -simismo, el médico se sit3a en el lugar del progenitor inquieto$ -dvierte lo espantoso que sería tener un #ijo tan problem'tico, o un maestro tan poco comprensivo para su #ijo, apoa los lamentos del progenitor naturalmente, permitiéndole superar la tensión que le impone este vislumbre de las fantasías delirantes persecutorias$ Como apreciar'n, esta auda mu real dista muc#o de ser una verdadera comprensión, en el sentido intelectual$ 2n rigor, se basa en el factor com3n de las fantasías persecutorias inconscientes de distintos seres #umanos$ La frontera de la enfermedad psicofísica est' dada por el propio mecanismo de seguridad de la naturaleza, gracias a Dios siempre #a médicos dispuestos a entregarse en manos de la naturaleza a firmar un certificado para que el ni8o falte a la escuela a raíz de vagas dolencias sin rótulo, un dolor de cabeza o en la cadera$ Con frecuencia, el progenitor le #ace un gui8o al médico con su visto bueno, d'ndole a entender que un día sin escuela no le #ar' al ni8o ning3n da8o, entonces el médico, luego del debido despliegue de su estetoscopio, pronuncia su veredicto$ 2l maestro est' al tanto de todo esto pero se alegra de verse aliviado de la responsabilidad del
día siguiente, que estaba destinado a provocar un c#oque entre la autori dad escolar el ni8o$ 2l ataque de #ígado es a menudo el signo e1terno de una oleada interna de sentimientos de culpa de intensidad insoportable$ 2l término popular moderno es BacidosisB, pero el 3nico 'cido cua presencia puede demostrarse son las mordeduras otros fenómenos de odio correspondientes a la fantasía inconsciente la realidad interna que el ni8o odia poseer$ 2l ni8o es inconsciente del contenido de la fantasía, pero se siente indeciblemente culpable o angustiado, como si todo lo que llevara adentro fuera irremediablemente malo, no obtiene alivio #asta vomitar o #asta lograr Buna buena e1pulsiónB$ 2n ese estado, el ni8o puede tratar realmente de vaciarse$ Conozco a una ni8a cua infancia estuvo dominada por sentimientos de culpa m's conscientemente por el temor a vomitar4 cuando tenía entre seis diez a8os se pasaba #oras sentada en el inodoro tratando de sacar de sí #asta la menor partícula de sus #eces$ (odo lo que tenía adentro era malo$ "us movimientos de vientre, que podrían ser e1pulsados, representaban su profunda e intangible fantasía inconsciente o su realidad interna, la cual era muc#o menos f'cil de eliminar$ M's adelante, en el curso de su an'lisis, #izo el correspondiente intento de eliminar lo psíquicamente malo, los efectos del odio en la fantasía inconsciente, luego el odio mismo, de modo tal que sólo le quedara la capacidad de amar$ - la largo llegó a tenerle menos miedo a su odio pudo usarlo como fuente de energía para el trabajo el juego$ "i se le #ubiera podido ofrecer el an'lisis en el momento de los temores de su ni8ez temprana, se le #abrían a#orrado treinta a8os de preocupaciones obsesivas$ 9emos, pues, que si bien puede confiarse en los médicos #asta cierto punto para que brinden a sus pacientes una auda temporaria do por sentado que los audan en cuanto a su enfermedad física, no son mejores que cualquiera otra clase de individuos en lo tocante a brindar comprensión de las fuerzas inconscientes operantes que determinan la conducta$ /ara los médicos es tan difícil como para cualquiera creer en la fantasía inconsciente aceptar cosas tales como un sentimiento inconsciente de culpa, que cumple un papel tan destacado en la vida de la maoría de los ni8os, así como de sus padres maestros$ 0i siquiera tengo la esperanza de que llegue el día en que los médicos puedan servir a la #umanidad de esta nueva manera$ /or supuesto, #abr' un n3mero cada vez maor de médicos maestros padres, debo a8adir que, gracias a #aber tenido una e1periencia directa de psicoan'lisis a su formación en una escuela psicoanalítica bastante e1igente, estar'n en condiciones de tratar de solucionar los problemas individuales aun de dar consejos$ /ero no es dable esperar m's$ Mi opinión es que la tendencia actualmente vigente no #a de dar buenos frutos$ 2s corriente que los médicos, los maestros los padres Bsepan un poco de psicoan'lisisB$ 2sta tendencia no puede ser positiva, porque se apro1iman a la psicología de lo inconsciente debido al temor a su propio inconsciente, o, si prefieren, por falta de confianza en su capacidad intuitiva, si este temor lo lleva a uno a la psicología pero no al an'lisis del origen del temor, el resultado ser' una solución de compromiso entre la comprensión la ceguera$ Tuiz's algo se #aa llegado a ver, pero con el fin de que otra cosa permanezca oculta$ 2l maestro en condiciones de tratar con el progenitor que #a leído acerca de lo inconsciente no es el que también #a leído alg3n libro sobre el tema, sino m's bien el que posee una comprensión intuitiva profunda de la naturaleza #umana, e1periencia con las relaciones internas e1ternas, capacidad de ser feliz de disfrutar de la vida
sin negar su seriedad sus dificultades$ An maestro así puede #aber resuelto profundizar su comprensión desarrollar mejor sus talentos naturales sometiéndose a un an'lisis4 eso lo sé, lo comprendo creo en ello$ 2n lo que no puedo creer es que el aumento de la comprensión ser' el resultado de adquirir una jerga psicológica o incluso del estudio serio de la bibliografía psicoanalítica, que es maoritariamente técnica sólo pueden aplicarla de forma adecuada quienes est'n dedicados efectivamente a la pr'ctica psicoanalítica$ "e necesita muc#a comprensión natural paciencia para entender lo que una madre realmente quiere decirnos cuando nos #abla de su ni8o en términos de complejos e in#ibiciones$ /ero no debe olvidarse que por lo com3n la madre posee . es la 3nica que lo posee. un conocimiento valioso sobre la evolución del ni8o desde su nacimiento, lo que posibilita comprender al ni8o en el presente m's all' de que se lo analice o no$ Como médico, en reiteradas oportunidades me topé con ni8os cuas enfermedades o síntomas fueron totalmente mal diagnosticados debido a que el médico menospreció a la madre consider'ndola un testigo ineficiente$ 2s cierto que la madre a8ade a su volubilidad ansiosa o culpógena toda una serie de términos mal di. geridos, pero esa misma madre es en definitiva la que conoce puede darnos los detalles de la infancia primeros a8os de la criatura en su secuencia apropiada, en una forma que a la postre vuelve al diagnóstico claro como la luz del día$ B2l ni8o estaba bien #asta que lo desteté4 desde entonces perdió el apetito, tardó muc#o en alimentarse solo en masticarB5 esto nos dice muc#ísimo$ B2l ni8o era normal #asta los tres a8os, cuando se convirtió en un c#ico mal#umorado, con terrores nocturnos ciertas fobias$$$ "í, fue justamente cuando o estaba panzona con mi pró1imo #ijo$B B2l ni8o estuvo feliz #asta los dos a8os medio, cuando el nuevo bebé tuvo una grave enfermedad murió$ Desde entonces #a sido un c#ico mu serio, no disfruta de la comida como los otros c#icos$B (odos estos pormenores son inestimables$ (al vez el dilema sea enviar al ni8o a la escuela a que juegue disfrute de la vida, o tenerlo en cama durante seis meses porque podría sufrir una cardiopatía reum'tica$ Con frecuencia, el e1amen físico del ni8o no resuelve el problema, pero una buena #istoria clínica, bien seleccionada a partir de lo que dice la madre, es capaz de establecer el diagnóstico decidir el destino de la criatura$ "i esto es v'lido para los médicos, lo es también para los directores de escuela$ "i los directores las directoras tuvieran tiempo, imagino que les gustaría contar con una #istoria detallada de la infancia la ni8ez temprana de cada alumno nuevo, la consultarían cada vez que el ni8o cobrara prominencia como candidato para recibir un premio o promoción, como delincuente infantil o juvenil, como posible celador del curso, como caso para la enfermería, por su contumacia o sus estallidos de furia, etcétera$ An director #ace m's o menos esto cuando selecciona a sus muc#ac#os5 les niega el ingreso a aquellos de quienes piensa por sus antecedentes familiares, posición social o informes de otras escuelas que no son adecuados para su tipo particular de colegio$ Cuando elimina a los delincuentes potenciales elimina a ni8os, algunos de los cuales fueron #ijos no queridos desde el vamos o padecieron graves traumas emocionales, seducciones, etcétera, a una tierna edad$ Ana #istoria cuidadosa de los primeros a8os mostraría de qué ni8o pueden esperarse periodos de depresión, durante los cuales todo empe8o por obligarlos a alimentarse, jugar o ser felices ser' vano o da8ino$ Dic#a #istoria nos diría qué ni8os ser'n previsiblemente tímidos sufrir'n abusos de sus compa8eros, o sea cu'les tendr'n que enfrentarse con una cuota maor que la #abitual de fantasías persecutorias, por
ende pueden necesitar protección frente a un maestro mu duro, el cual quiz' sea perfectamente adecuado para otro tipo de ni8o$ 2sa #istoria nos daría también alg3n indicio en cuanto a los ni8os a quienes debe darse la oportunidad para una descarga directa de sus impulsos de odio juegos en que se patee, muerda, mate, etcétera , en cambio, cu'les otros requieren m's auda para la reparación la restitución .la creación o re.creación, m's bien que la recreación, la compensación en la realidad e1terna del da8o producido por los impulsos de odio en la realidad interna o en las fantasías inconscientes profundas.$ 2ste 3ltimo tipo de ni8o, sobre todo si tiene talento para alguna variedad de arte, suele necesitar mu poco despliegue o actividades agresivas directas, #asta le molestan estos juegos$ O0o es ésta, acaso, la solución culturalmente m's avanzada frente al problema del odio inconscienteP /ero a esos ni8os no se los #ace así, son así cuando vienen a vernos a llevan consigo la capacidad de sufrir la depresión, que es la m's noble enfermedad #umana$ 2stas elecciones selecciones, muc#as m's, el director de escuela avezado las realiza en un abrir cerrar de ojos cuando entrevista al futuro alumno sus padres$ veces me pregunto qué pasaría si se tomaran notas serias de la #istoria temprana del ni8o, cuidadosamente e1traídas de la madre$ O"e tornaría ésta suspicazP /ero no #a duda de que si el médico le pide estos datos a la madre, demostr'ndole así, demostr'ndose a si mismo, el importante papel que ella #a cumplido en ese drama, se gana su confianza4 en tanto que el médico que deja de lado a la madre todo su saber especial acumulado tendr' que ser un e1celente cirujano o curandero para obtener su cooperación o conservar su buena disposición$ /odría seguir enumerando durante #oras la forma en que un médico podría audar al maestro o a los padres$ /or desgracia, los médicos no #an recibido formación en la psicología de lo inconsciente, por consiguiente son en su maoría incapaces de prestar la auda que a#ora describiré, pero en aras de la simplicidad ignoraré este punto$ Los ni8os que tienen a su cuidado difieren de otros ni8os en tal o cual aspecto$ veces, uno nota diferencias e1tremas se pregunta dónde termina lo normal dónde empieza lo anormal$ An ni8o es m's inteligente que otro, pero un tercero est' siempre en el primer puesto de la clase$ 2n este 3ltimo, lo que nos impacta es su temor de no ser el primero, su temor a fracasar o a recibir de su maestro cualquier cosa que no sea un elogio$ 2l é1ito de este ni8o es un síntoma4 a los ni8os m's normales a veces les va mal$ (iende a esforzarse en demasía se necesita muc#a visión para guiar al ni8o a través de su vida escolar$ 2l médico debería ser capaz de analizar con el maestro los problemas vinculados al precario é1ito de ese ni8o$ "in duda, al médico no puede #acérselo a un lado, pues #a enfermedades el mal de "an 9ito, por ejemplo a las que dic#os ni8os parecen particularmente propensos a raíz de una tensión emocional que no pueden evitar$ 2s lamentable que tan pocos médicos sean capaces de apreciar el complejo problema psicológico involucrado$ 2s f'cil decir5 B%a que dar al ni8o un período de ocio forzadoB$ /ara empezar, un día tendr' que ganarse la vida, probablemente con su cerebro, pasarse sin estudiar un período lectivo en un momento crítico puede ser una seria desventaja en su futura competencia con otros ni8os no menos ansiosos posiblemente todos ellos quieran ser maestros, a fin de ense8arles a otros a trabajar tan duro como lo tuvieron que #acer ellos$ Luego est'n los efectos que puede tener en un ni8o así un ocio o un fracaso obligados$ Como no se trata la angustia que subace a su necesidad de elogio de é1ito, durante su período de ocio ese ni8o puede sufrir intensamente, tener graves manifestaciones de angustia
o desarrollar alguna nueva técnica para evitarla, como la construcción de ideas obsesivas, la masturbación compulsiva o la invalidez$ @ tal vez se deprima$ Cuando deben tratar a un ni8o de estas características, el médico, el maestro los padres tienen una maravillosa oportunidad para una cooperación inteligente$ /or otro lado, aunque #a c#icos mejores que otros en aritmética, un tercero padece una in#ibición frente a las sumas dolencia mu com3n en verdad, no menos enfermiza que un dolor de garganta$ 2l médico debe poder audar al maestro a decidir a qué ni8os #a que tratar con indiferencia, con disciplina o con psicoan'lisis por su retraso en aritmética$ Lo mismo cabría decir de la dificultad para #acerse de amigos que puede significar tanto o tan poco, de la tendencia a no saber respetar las reglas del juego, de la obsesión por los #elados, de la desmesurada necesidad de tener alg3n dinero o de desplegar la riqueza que se posee$ 2l médico debe ser capaz de comprender los factores que est'n por debajo del ansioso deseo del ni8o de e1. plorar tal o cual avenida del placer sensual, o todas ellas, por cierto no sólo debe estar capacitado para e1aminar el corazón los pulmones, sino también para aconsejar respecto de la necesidad de castigar al ni8o o de tratarlo por las cosas que no #ace$ /or supuesto, rara vez se tiene la posibilidad de tratarlo, pero en una conferencia como ésta, donde se e1aminan los ideales, no necesito disculparme si so poco pr'ctico$ Q por otra parte, Oquién sabeP Como consecuencia de mi c#arla acaso alguno de ustedes aconseje a un joven que siga la formación psicoanalítica, con lo cual se agregaría uno m's a la peque8a banda de los capaces de tratar a un ni8o que padece una dolencia psíquica$ %a sin duda un movimiento en la dirección que se8alo, pero la grave falta de personas adecuadamente adiestradas para tratar a los ni8os que requieren tratamiento mu pronto desalienta a los médicos los maestros que alcanzan alguna vislumbre de comprensión en estas cuestiones$ Q a un progenitor le auda poco nada decirle que su #ijo debería tratarse pero no es posible #acerlo$ Desde luego, #a centenares de personas dispuestas a intentar lo que se llama Borientación infantilB, o a mandar asistentes sociales para que sigan las #uellas de los padres, o a determinar los coeficientes de inteligencia, pero, lamento decirlo, en nuestra b3squeda de individuos capaces de tratar con eficacia a los ni8os puede pr'cticamente dej'rselos de lado$ 0o sólo los ni8os de los barrios pobres, los ni8os descuidados, sine también nuestros propios #ijos necesitan un tratamiento de gran complejidad técnica, pero aunque podría aprenderlo cualquier individuo de inteligencia media de car'cter estable, dic#o tratamiento no est' disponible$ Los maestros, los padres los médicos est'n cooperando con el objeto de crear una demanda de esos profesionales$ 2n los minutos que me quedan antes del debate me e1plaaré un poco sobre el tema acerca del cual #e atraído especialmente la atención de ustedes, el tema de la pauta de fantasías persecutorias fundamentalmente inconscientes que causa tantos trastornos a ciertos ni8os origina, de forma indirecta, tanta incomprensión entre padres maestros$ Tuisiera #acerles recordar, adem's, que padres, maestros médicos tienen los mismos problemas con diversos tipos grades de estas fantasías en sí mismos, no #a nada m's sencillo que el #ec#o de que la pauta de fantasía de un individuo un ni8o, digamos evoque la pauta de fantasía complementaria de otro con el cual aquél tomó contacto$ 2sto equivale a decir que si en la escuela #a un c#ico matón o prepotente, el que sufrir' las consecuencias ser' el ni8o o ni8a que est' esperando para ser tratado con prepotencia$ M's a3n, la introducción e1perimental en una escuela de un ni8o dispuesto a ser maltratado tiene como resultado seguro el sur.
gimiento de un matón , desde luego, de los protectores de los débiles los admiradores acólitos del matón$ /ara mantener la paz, un director de escuela tiene que ocuparse tanto de evitar que entren en ella los matones como de que entren las víctimas potenciales$ 2l ni8o típico no pierde contacto con los sentimientos que corresponden a las fantasías inconscientes, los cuales f'cilmente se encauzan #acia un saber devorador, #acia los juegos de guerra prisioneros, o a aquel en que se imita a la directora estricta los alumnos dóciles juego favorito de las ni8as peque8as, así como a los juegos establecidos convencionales$ /ero cuando las fantasías resultan m's aterradoras para quien las tiene, o #an sido m's profundamente reprimidas, los sentimientos correspondientes no est'n disponibles para su e1presión indirecta en el trabajo o el juego infantiles, ni lo estar'n m's adelante para su e1presión en las tareas del adulto$ An c#ico así desfavorecido puede ser particularmente atractivo para el observador casual o sentimental, a quien le encantar' ver que no #a en el ni8o signo alguno de la agresividad o el odio ordinarios$ 2l médico debe poder audar al maestro a los padres a distinguir a un c#ico de esta índole de aquel otro de aspecto similar pero cua falta de despliegue de juegos de odio es parte de su apego natural a los objetos internos, a las cosas las personas de su realidad interna, que probablemente tenga alg3n talento que le permite contactarse con la realidad e1terna a través de su modo especial de abordar los conflictos interiores, dado que nosotros, en su realidad e1terna, lo valoramos por sus escritos, sus poemas, sus obras o ejecuciones musicales, sus dibujos o pinturas, etcétera$ 2stos tipos de ni8os pueden estar teóricamente relacionados, uno puede trocarse en el otro, pero en tanto que uno necesita urgente tratamiento, al otro puede dej'rselo librado a que genere su propia salvación$ Mi opinión es que ni el maestro ni el padre pueden formarse un juicio ade. cuado sobre estos problemas por sí solos, en cambio con la consulta la auda de una tercera persona comprensiva llamémosle el médico a menudo les es posible llegar a una conclusión mu clara$ - fin de aclarar este punto, citaré el caso de una ni8a de once a8os, mu suave delicada, traída a consulta porque era algo m's nerviosa que los dem's ni8os de la familia$ (enía un dulce temperamento, pero nadie se le podía acercar realmente, carecía de amigas íntimas$ La maestra se mostró sumamente perspicaz4 me dijo5 BMire, doctor, o también so mu nerviosa, de c#ica era terriblemente nerviosa, comprendo a los c#icos nerviosos$ %e tenido c#icos que vinieron temerosos de todo lo que pasaba en su casa, después de algunas semanas conmigo cobraron confianza pudo encamin'rselos perfectamente #acia la normalidadB$ 2l cuadro que trazó de sí misma me fue luego confirmado por otras fuentes4 como maestra, tenía un é1ito particular con los ni8os nerviosos$ B/ero .prosiguió. esta c#ica es diferente de todos los dem's4 aparenta ser afable de buen talante, pero no reacciona$ 0o puedo entender por qué, realmente me molesta no poder audarla$B 2n mi contacto preliminar con la ni8a no pude establecer un diagnóstico claro, pero durante su psicoan'lisis que fue realizado por un amigo mío a quien la maoría de ustedes conocen se encontraron profundas fantasías inconscientes que contenían perseguidores de fuerza e1cepcional, a punto tal que si la ni8a #abía conseguido evitar los delirios de persecución e1ternamente real fue gracias a sus constantes duros esfuerzos$ %abía mantenido una apariencia de normalidad, pero no pudo
permitir que los sentimientos de sus fantasías profundas ingresaran en el goce del juego o la b3squeda del saber$ "i alguien se mostraba particularmente amable con ella, interpretaba que le estaba tendiendo una trampa$ De a#í que Bno reaccionaraB$ medida que avanzó el an'lisis fueron analizadas estas ideas persecutorias, se volvieron menos fuertes, menos aterradoras reprimidas, su energía quedó disponible para el trabajo el juego normales$ "e transformó en una escolar com3n, dic#osa, que disfrutaba del juego del trabajo era normalmente traviesa4 dic#o sea de paso, pasó a ser la segunda madre de los ni8os m's peque8os de la gran familia de su madre$ 9i a la maestra cuando el tratamiento se acercaba a su fin, se #abía olvidado de sus sentimientos de un a8o atr's$ (odo lo que pudo decirme es que la ni8a era enteramente normal feliz, de #ec#o una de las m's responsables de su clase4 no se le ocurría por qué #abía sido sometida al tratamiento$ 2ste caso ilustra el de los ni8os que necesitan tratamiento, a diferencia del artista o poeta escolar, quien sólo precisa permiso para seguir su camino, deprimirse, o bien deprimirse e1altarse alternadamente, alguna persona competente que critique sus producciones$ Los ni8os que se debaten con fantasías persecutorias internas pueden ser impulsados por el temor a entrar en una relación con otros ni8os en la que sensualizan su sufrimiento sometimiento$ *uscan encuentran a alguien que es llevado por el temor a la sensualización de la crueldad o el dominio$ "e meten f'cilmente en problemas a veces #a que e1pulsarlos de la escuela, pero en realidad est'n enfermos$ @ tal vez se manejen bastante bien #asta quedar involucrados quiz' por accidente en alg3n complot o aventura$ Los dem's participantes en la travesura son castigados luego el mundo vuelve para ellos a la normalidad4 pero en el caso de los ni8os que estamos e1aminando, que da destapado un depósito de sentimientos de culpa$ /ueden enfermar de diarrea o tener ataques de #ígado, o el temor los llevar' a atacar a una persona de autoridad o da8ar los edificios escolares$ 2stas manifestaciones de temor necesitan ser encaradas con suma #abilidad$ /ero la tarea del maestro al ocuparse de estos trastornos manifiestos es leve en comparación con la que tiene al ocuparse de los ocultos$ Los ni8os asediados por fantasías inconscientes persecutorias anormalmente intensas suelen ingeni'rselas para pasarla bastante bien en la escuela, pero llevan a su #ogar #is torias seg3n las cuales fueron maltratados o descuidados allí$ -quí interviene el médico$ - menudo los médicos son consultados por padres que quieren contar con su apoo para #acer fren. te a maestros crueles, en especial en las grandes ciudades, donde los padres se sienten permanentemente vigilados por la le bajo la forma del Binspector escolar <$ "i el ni8o les relata los padres con lujo de detalles de qué manera es maltratado en la escuela, Oqué pueden ellos creerP %e investigado personalmente muc#os de estos casos llegué a la siguiente conclusión5 gran n3mero de estas acusaciones de los ni8os son ciertas$ 2l #ec#o es que los ni8os que describo suscitan los peores aspectos de sus maestros4 tienen una gran necesidad interna de encontrar probar en la realidad e1terna una relación de Bcrueldad sufrimientoB donde puedan depositar sus fantasías, que amenazan con convertirse en ideas delirantes$ "i uno indaga un poco, probablemente comprobar' que el maestro no tiene problemas con los dem's ni8os, ni es en general una persona cruel4 o si lo es, rara vez el ni8o que se queja de ello es normal en este aspecto
particular de mi presente tesis$ La comprensión de la psicología in#erente a las quejas por maltratos de los maestros el reconocimiento de la intensidad de las fuerzas que operan bajo la superficie suelen posibilitar que uno genera cambios temporarios o incluso permanentes$ 2n algunas circunstancias basta con #acer alguna broma respecto del maestro, o sea dar al ni8o a sus padres permiso para reírse del monstruo detestable, a que la risa es una forma legítima de odio$ "i las dificultades son m's serias tal vez se precise un cambio de clase, lo que equivale a una capitulación parcial frente al ni8o$ 2n los casos e1tremos, reaparecer'n las persecuciones o #abr' ideas delirantes f'cilmente comprobables$ Los maestros los médicos no tienen que perder el tiempo buscando un procedimiento correcto para estos ni8os gravemente enfermos, que por supuesto necesitan tratamiento$ M's all' de estas quejas graves, se #allar' toda clase de quejas sobre las normas las reglamentaciones, sobre la in#umana rigidez de las reglas las convenciones, sobre los castigos$ - veces los que m's se quejan son los ni8os que m's necesitan el alivio que brindan estas reglas castigos a los sentimientos de culpa$ 0uevamente, un médico comprensivo puede #acerle entender al progenitor lo que sucede, así salvar al maestro de vituperaciones perturbadoras$ Confío en que me perdonar'n #aber vagabundeado por el país que me pidieron que les describiera, en lugar de viajar sistem'ticamente por él$ /or cierto que no intenté trazar ning3n mapa$ /odr'n se8alarme muc#os monumentos #istóricos que no #emos visitado cantinas de cua buena cerveza no #ice la alabanza4 sólo espero que #aan encontrado en mi descripción algo que les despertase recuerdos del vasto conocimiento que ustedes a poseen sobre el territorio que abarcan las palabras B2l maestro, los padres el médicoB$
Nota$ <$ !epresentante de la autoridad educativa cua función consistía en asegurar que los ni8os en edad escolar asistieran a la escuela$
Parte / Estudios ) o'ser(aciones de casos 1>. EEP0O C08NICO DE 0A "IN!OA!O0O8A PO"!ERIOR A0 NACIIEN!O DE %N -ERANO 2circa 19>15 An ni8o de tres a8os fue traído al #ospital por su madre, una mujer inteligente pero no mu instruida, la que dijo que su #ijo sufría un dolor en el pene$ 2l joven sensible médico que lo atendió en primera instancia se sintió algo incómodo ante la palabra BpeneB, mostró signos de alivio cuando la madre procedió a relatarle otros síntomas4 cuando al final vino a verme para comentarme el caso, a se #abía olvidado el detalle del pene$ /or fortuna, o me #abía enterado por otros medios del pedido de consulta$ 2sta tendencia a olvidar la parte se1ual de la vida de nuestros pacientes es casi universal$ %a mu buenas razones para la amnesia, la oposición a la psicología din'mica moderna #a derivado principalmente de las mismas fuerzas que #icieron que este médico olvidara el síntoma primordial de este peque8o paciente con una madre inteligente$ 2l médico le permitió a la madre #ablar lo suficiente como para obtener los siguientes detalles5 durante unos meses el ni8o #abía estado irritable con deseos de orinar m's urgentes frecuentes4 adem's, le #abía brotado un sarpullido que se rascaba de continuo, dejando p'pulas sangrantes$ 2l e1amen físico no mostró ninguna anormalidad, aunque podría a8adirse que el médico no e1aminó el pene$ 2sto también era normal$ Las escaras de la urticaria papulosa rascada< se reconocían f'cilmente, algunas estaban a3n presentes, rodeadas por piel de color rojo4 durante todo el tiempo de la consulta, el ni8o se estuvo rascando suavemente estos lugares$ 2l médico diagnosticó urticaria papulosa, afección que #abía llegado a considerar como una enfermedad, empezó a preguntarle a la madre si el ni8o #abía comido alguna banana en los 3ltimos tiempos, lo que por supuesto en efecto #abía sucedido$ (ambién sospec#ó que podría tratarse de una cistitis, e #izo un an'lisis de orina4 no obstante, en éste no aparecieron células purulentas ni microorganismos$ Lo desconcertó la e1trema urgencia de la micción en ausencia de cistitis, pues su formación médica no le #abía ense8ado que de lejos la causa m's com3n del aumento de la micción es la angustia, relacionada con la batalla en torno de la masturbación, #asta tal punto que a menudo se justifica considerarla normal$ Lo curioso es que este médico sabía, por su e1periencia personal, que la e1citación lo #acía querer ir a alguna parte, pero sabía esto con una parte de su mente distinta de la que utilizaba para abordar los problemas clínicos$ 2n otros términos, a3n no era un clínico$ Mi tarea consistió en tratar de entramar los diferentes síntomas clínicos en un solo tejido$ La e1periencia me #a ense8ado que, en la medida de lo posible, lo mejor es dejar que la madre #aga esto por mí, así que simplemente le di la oportunidad de terminar de decirme lo que tenía que decir$ Lo primero que #izo fue agregarme algunos detalles sobre el dolor del pene$ Comentó que no #abía vista nada malo, pero que el ni8o continuamente se ponía la mano sobre el pene, cuando ella le preguntaba por qué lo #acía, siempre le contestaba5 B/orque me dueleB$ Me comentó asimismo que el ni8o siempre #abía tenido esas manc#as en la piel, pero que nunca le
#abían causado trastornos #asta los 3ltimos meses$ 2l trastorno consistía en una especie de compulsión a rascarse, de modo que empeoraban, adem's las p'pulas rascadas sangraban podían infectarse$ La urgencia de la micción no era tampoco to. talmente nueva, sino que se #abía convertido en un problema recientemente$ -l mismo tiempo, el ni8o #abía empezado a orinarse en la cama$ 2ntonces le pregunté a la madre qué edad tenía el nuevo bebé$ Me dijo5 B(res meses4 de #ec#o el ni8o #abía estado mu bien #asta que nació el #ermano, todo #acía pensar que fue este nacimiento el que le #izo cambiar en la forma en que #e descrito, como si le #ubieran partido de un golpe la nariz$ O/odría ser eso, doctor, a pesar de que #icimos cuanto estuvo en nuestras manos para que se diera cuenta de que no sentíamos por él nada distintoPB$ Creo que la secuencia clínica en su conjunto resulta a#ora tan clara para cualquiera con un conocimiento de la naturaleza #umana, que es casi un agravio a la inteligencia tratar de ponerla por escrito$ "in embargo lo #aré para completar el cuadro4 a quienes se #an olvidado de sus sentimientos de la infancia la ni8ez temprana debo recordarles que esos sentimientos son mu intensos, quiz' m's de lo que pueden e1perimentar los adultos$ Mu pocos recuerdan la intensidad de sus propios sen. timientos infantiles, no es probable que quienes lo #acen, como algunos poetas, lean este trabajo, que se ocupa de lo racional m's bien que de lo intuitivo$ 2ste ni8o, bastante sano, estaba en la edad en que la valoración de la realidad implica una disminución de la dic#a$ Qa #abía e1plorado lo autoerótico como forma de abordar su desdic#a$ 2l arribo de un nuevo bebé le #izo tomar aguda conciencia precisamente de esa clase de realidad que le estaba causando una merma de su dic#a, a saber su posición de tercero respecto de sus padres$ 2sto es v'lido a sea que él sintiera m's amor por su padre o por su madre$ "alvo que deje de aceptar la realidad, el ni8o debe ser entonces menos feliz debe procurar tratar este asunto siguiendo los carriles #abituales que suministra la naturaleza$ De pronto, la masturbación se torna m's urgente$ -quí, sin embargo, detectamos los primeros signos de anormalidad, a que para este ni8o la masturbación no era cosa f'cil$ -l igual que muc#os otros, tenía sentimientos de culpa respecto de las fantasías que la acompa8an, o tal vez no sentía culpa alguna, deba decirse que el deseo de masturbarse le provocaba angustia$ -n'logamente, la compulsión a masturbarse produce una angustia a3n m's intensa$ (odo lo que aquí vemos de masturbación genital es la compulsión a ponerse las manos sobre el pene, se8alada por la madre4 de #ec#o, el deseo de masturbarse genitalmente est' reprimido, a fin de sentir que lo que dice es racional, a las pre. guntas de su madre responde diciendo que le duele4 esto justificaría su impulso a tocarse sin sentir necesariamente culpa$ O/ero qué ocurre con el impulso a masturbarse cuando no se disfruta de la masturbación genitalP "in duda no desaparece, a que el origen de la necesidad no se #a modificado$ Los síntomas de este ni8o ilustran otras manifestaciones de dic#o impulso$ 2l ni8o f'cilmente se vuelve #acia su erotismo epidérmico, a que en mi opinión la urticaria papulosa no es m's que la e1citación de la piel, normal salvo cuando forma parte del remolino de la masturbación obsesiva$ De otra manera no se e1plicaría que casi todos los bebés, sobre todo los sanos, tienen en alg3n momento urticaria papulosa$ -dem's, las madres a menudo comentan, si se les da la oportunidad, que la e1citación vuelve
m's problem'ticas las ronc#as$ La masturbación de la piel es mu com3n en la temprana infancia, mu gratificante, pues la agresividad presente en las fantasías de masturbación .que es la causa de que se las reprima. encuentra e1presión en una forma que no crea culpa, a que es el propio ni8o el que padece esa crueldad, sobre todo cuando el rascarse las p'pulas las #ace sangrar$ 2l erotismo epidérmico est' íntimamente ligado al erotismo anal$ @tra e1presión de la represión del erotismo genital es el aumento de la sensibilidad del tracto urinario, que se vuelve #ipersensible, en lugar del glande del pene, provoca un placer mu intenso, casi doloroso, durante la micción$ Como el impulso al autoerotismo sigue presente, la e1periencia uretral es adem's compulsiva, suele llevar al ni8o muc#o m's all' de lo puramente placentero, de modo tal que en su autocastigo el ni8o #ace frente a un retorno de su agresividad reprimida$ /uede decirse, pues, que este ni8o era tan sano como parecía serlo, que no sufría ninguna enfermedad, que sólo encontraba difícil la vida$ (odos los ni8os encuentran difícil la vida en la medida en que aceptan los #ec#os, quiz' jam's #ubiéramos sabido lo difícil que era la vida para este ni8o en particular si no fuera que el nacimiento de un nuevo bebé provocó un reconocimiento casi inevitable de la realidad F$ - éste era imposible abordarlo de forma adecuada por vía autoerótica, a raíz de la culpa conectada a las fantasías que acompa8an a la masturbación$ /or lo tanto, los síntomas evidencian cierto grado de ruptura de los mecanismos normales con los que se tratan las dificultades normales$ La madre entendió qué quise decirle cuando le dije que el ni8o estaba encontrando la vida difícil debido al nuevo bebé, sin necesidad de entrar en detalles$ 0o quería que se le dieran remedios, se mostró contenta por el #ec#o de que o #ubiese compartido con ella la responsabilidad por el bienestar de su #ijo$ B2so es lo que pensaba, doctor, pero quería asegurarme de que no estaba pasando por alto ninguna enfermedad org'nica$B
Notas$ <$ 9éase el capítulo FI F$ @tro modo de decir esto sería que la maoría de los ni8os son felices porque en la ni8ez la realidad es normalmente disfrazada distorsionada, como cuando se le dicen mentiras en torno de las cuestiones se1uales, se los mantiene ignorantes de los problemas económicos familiares, se les impide asistir a las peleas de miembros de la familia$ "e los pone a dormir en una cuna separada en otro cuarto, etcetera$ D$ W$ W$
13. NO!A" "OBRE %N NIO PE:%EO 219>@5 An ni8o peque8o alcanza al fin la edad en que puede ir a la escuela$ 2s #ijo 3nico #ace mac#o que an#ela ir a#í donde van otros c#icos, ir a trabajar como pap', a aprender a contar a leer$ %e tenido una infancia ni8ez temprana particularmente buenas las relaciones entre él su #ogar #an sido e1celentes, por lo cual no quiero decir que nunca se #aa mostrado grosero o colérico o infeliz o atemorizado sino que su actitud general #a sido de creencia en la bondad de quienes lo rodean$ Qa #a estado en la escuela durante algunas semanas #a #ec#o r'pidos avances, siendo capaz de pararse delante de toda la clase contar #asta cincuenta$ OTué efecto tiene esta nueva e1periencia en su vida #ogare8aP /ara la confusión de sus padres, en la casa su conducta se #a vuelto desagradable, se muestra receloso se perturba f'cilmente$ "u apetito se #a vuelto irregular$ -dem's, cuando se le pide que muestre cómo aprendió a conta r, no puede o no quiere #acerlo, ni siquiera #asta
rar, podrían enfrentar f'cilmente la situación con sólo ejercer un poco de sentido del #umor$
14. E0 PEC&N 2sin =ecJa5 Ana madre, que a #abía venido a consultarme por su #ija, pidió verme para c#arlar sobre algo referido a la vida de su segundo #ijo, llamado (om, que por entonces tenía cinco a8os diez meses$ (om, me contó la madre, se estaba desarrollando bien #asta que tuvo un accidente a los cinco a8os oc#o mesas cuando estaban de vacaciones la familia se #allaba en un lugar distante fue preciso llevar al c#ico en una ambulancia aérea a la ciudad$ 2sto fue un drama para ese ni8o de cinco a8os, que tuvo que separarse del resto de la familia durante las vacaciones permanecer entre gente e1tra8a la madre no logró #acer lo que quería, que era comunicarle al #ospital que al ni8o no #abía que dejarlo solo$ "e quedó en un #otel, sin posibilidades de #acer nada, resolvió volver a ocu . parse de la familia$ 2n el aspecto físico el #ospital logró resolver r'pidamente el problema pronto (om regresó con su familia, aunque con un entablillado$ Qa entonces #ubo un inconveniente que la madre fue capaz de solucionar, era que (om no podía irse a dormir sino mu tarde, tal vez a las diez de la noc#e$ /ero la madre sabía que (om no se iría a dormir sin un preciado objeto de lana, una pieza especial para él, de inmediato cuando volvió a su casa se la envió, tratando de e1plicar a las autoridades del #ospital lo importante que podía ser este objeto para (om$ "in embargo, el objeto nunca llegó a manos del ni8o$ /arece #aberse perdido en el correo, así fue que (om lo perdió irremediablemente$ Cuando (om regresó al seno de su familia, aparentemente la cirugía no lo #abía afectado, pero en cambio mostraba signos de deprivación por la pérdida del objeto de lana$ 2sto lo trastornó bastante, como reacción ante dic#a pérdida empezó a mostrar rasgos regresivos en la relación con la madre, que cobraron la forma de una resistencia a que lo vistieran la adopción de una voz de ni8a de una conducta en general fastidiosa, distinta de la #abitual en él$ La voz de nena, en particular, le molestaba a la madre, que era una mu buena madre para toda su familia, tenía una e1cepcional comprensión tolerancia de los síntomas que presentan los ni8os$ (om resumiría todo esto diciendo, desalentado5 B/ero me gustaría tener mi peque8o pecón, que me #ace sentir$$$B$ Q a continuación no lograría #allar palabras para describir la especial cualidad de su desazón$ 2l nombre le #abía sido puesto al objeto probablemente por su #ermana maor, que siempre actuaba de forma maternal con (om$ -l parecer, sugería palabras como NpezónB nipple, BmocudoB snifle, BpelusaB fluff, Bpeque8oB o BpocoB litle, etcétera$ Después de un tiempo #ubo una gradual recuperación, en dos direcciones$ 2n primer lugar, (om comenzó a aceptar como sustitutos de su BpecónB algunos pulóveres viejos, adoptó uno en particular, que era de su madre$ -l contarme esto la madre recordaba que el pecón original #abía sido confeccionado con restos de tres c#ales, uno de los cuales era mu especial$ /oco a poco los c#ales se fueron gastando entonces cosió los tres juntos4 pero por m's que ante los ojos de un adulto parecían ser los tres e1actamente iguales, el bebé siempre reconocía al especial, incluso en la oscuridad$
;ue m's o menos cuando tenía seis meses que (om comenzó a usar el primero de estos objetos especiales, manteniéndolo contra su rostro cuando estaba solo o se iba a dormir$ 2n cierta oportunidad (om dijo5 B-lgunos c#icos piensan que si pierden algo como esto el pecón se convierten en nenasB$ La madre intentó convencerlo de que no era verdad$ 2staba persuadida de que nunca nadie se rió de (om por su pecón$ -gregó5 BDe peque8o fue lo que podría llamarse un c#ico sin problemas #asta que se produjo la pérdida del BpecónB$ (om #abía sido amamantado #asta los nueve meses$ 0o tomó biberón$ 0o tuvo problemas de destete$ 2n la actualidad (om muestra signos de ser algo raro, formulando observaciones inteligentes, como suelen #acer los ni8os que revelan que #an estado pensando$ An ejemplo sería éste5 BLa gente es tonta cuando dice NU;eliz -8o 0uevoVN solamente una noc#e$$$ podría ser cualquier día o cualquier noc#eB$ @ bien este otro5 B-lguien dijoNO#asta qué alturaPN$$$ /ero debe volver a cero otra vezB$ -#ora que desaparecieron todas las secuelas del accidente que lo invalidaban, #a vuelto a correr por la casa cuando no puede dormir$ 0o sabe qué #acer con su insomnio, se aburre de vez en cuando entra en la #abitación de los padres dice francamente5 B2sto asustadoB$ (om tiene una buena relación con su padre suele jugar contento con un c#ico que lo dobla en edad$ La madre me siguió contando, respecto del Bobjeto transicionalB, que la palabra BpecónB fue inventada por la #ermana de (om, principalmente a partir de BmocudoB sniffle$ Comenta que es improbable que cualquiera de sus dos #ijos #ubiese oído la palabra BpezónB nipple en ese momento, en que eran tan c#icos$ Cuando (om fue a la guardería, obviamente a la encargada no le gustó su pecón porque estaba sucio4 la madre le encomendó que no lo lavase la encargada encontró una solución de compromiso$ Durante un tiempo, en reuniones grupales con los c#icos, #abló de lo bueno que era lavar las cosas, un día (om declaró5 BTuiero lavar a mi pecónB, así lo #icieron$ ;ue sagaz por parte de esa mujer, pese a lo cual la madre se pregunta si realmente lo fue$ De todas maneras, no resultó traum'tico ni perturbó las relaciones de (om en la guardería$ 0o obstante, a#ora, en la fase regresiva que se produjo como reacción a la pérdida de su pecón, (om no quiere ni lavar ni ser lavado4 se la pasa pidiendo su pecón, tal vez se desvista adopte Besa voz de nenaB, una voz c#illona que quiz' sea m's bien de bebé que de nena$ - veces sacude a su nuevo pecón por todas partes o golpea a la gente con él, siempre se lo lleva a la guardería$ Cuando est' por salir pregunta5 BODónde est' mi pecónPB, para asegurarse de que no vuelva a repetirse lo que sucedió cuando tuvo el accidente La #ermana, que inventó la palabra, #abía tenido también ella un pulóver rojo que usaba cuando era bebé le gustan todos los ni8os peque8os le encanta llevar a (om a la cama, aunque a partir de las oc#o de la noc#e el ni8o se pone fastidioso por ese vago temor que no tiene palabra que lo designe$ /or lo tanto, la primera forma de resolver la dificultad gira en torno de la adopción de un objeto sustituto, con cierta conducta regresiva$ 2l segundo método es mu distinto$ (iene que ver con el aprovec#amiento de la capacidad del ni8o para pensar$ Le cuenta lo que piensa a la madre, #ubo un mal momento cuando ésta le comentó a alguien lo
que (om #abía dic#o, esa persona soltó la carcajada$ 2l ni8o se puso furioso la llamó tonta, diciéndole5 B"i te ríes, no te cuento m'sB$ La madre #izo un comentario que puede describir bien de qué manera el pensar es para el ni8o un sustituto del Bobjeto transicionalB$ Dijo5 B2n lugar de ser imaginativo, se parece a una enciclopediaB$ /or este motivo digo que el pensar es un sustituto del objeto, no lo llama un fenómeno transicional en sí$ Ana vez preguntó (om5 BO/or qué las cosas se caen #acia abajo no #acia arribaPB$ Q no quería una respuesta$ - 0eton podría #aberle pasado lo mismo$ $La respuesta es lo que es su pensar acerca del problema$ !ecurre a una devolución refleja de la pregunta, como en un espejo, para esto el padre es bueno$ (res meses después, cuando (om tenía > a8os un mes a estaba en la escuela, la madre vino a verme otra vez$ Me dijo que c#arlar sobre los problemas de (om parecía #aber audado en alg3n grado$ (om se #abía convertido en un pensador la madre procuraba satisfacerlo, eso permitía que se quedase en la cama$ - veces, afirma la madre, lo ve evidentemente asustado en el momento de irse a dormir, pero se #a dado un paso adelante la madre debe decirle5 BO(ienes tu pecónPB$ Q él se las arregla$ (om inició una escuela primaria privada donde se le da muc#a importancia a la religión$ /or supuesto, a (om deben aclar'rsele todos los detalles$ BO/or qué rezamos con las manos #acia arribaPB, pregunta$ @ bien declara5 BCuando decimos N/adre 0uestroN, me siento un est3pidoB$ El sabía mu bien quién era su padre, que no era el padre de todos los dem's$ "iempre debe tener las cosas claras en su mente, porque la alternativa es un embrollo$ -quí, o sea, en la confusión mental, est' la clave del car'cter de su angustia impensable$ (om5 O/or qué tenemos que decir plegariasP /adre5 /ara #ablar con Dios$ (om5 OTué es DiosP /adre #aciendo lo mejor que puede5 *ueno$$$$ dos m's dos es cuatro$ Esa es una verdad$ La fuerza de la gravedad es un #ec#o$ 2stas cosas son Dios$ Q así sucesivamente$ (om5 O/or qué crecen las cosasP /adre5 /orque tienen ganas$ O/or qué creces t3P (om5 /orque esto vivo salí de la panza de mam'$ /adre5 OQ ella de dónde vinoP Q así siguiendo con la evolución el se1o$ Después se ec#an a reír porque al fin llegan a un punto en que la respuesta es5 ninguno de nosotros dos lo sabe$ OCómo empezó todoP *ueno, a#í interviene Dios$ (om5 2ntonces Dios es no saber$ - la madre le dijo5 BLa gente no sabe por qué e1iste la gravedad, así que dicen que la #izo Dios$ 2so es una pavada$ (endrían que decir5 _lo no sé` Los padres se ven en apuros para seguirle el ritmo$ 2llos mismos est'n perplejos, como la maoría de la gente pensante, pero tratan de darle al ni8o alguna base para construir$ -sí abordaron sus reiteradas preguntas sobre los rezos, le #ablaron de -lbert "c#eitzer, etcetera$ 2l director de la escuela les dijo a los padres5 B(om tiene una mente poco com3n$ UDiosV, espero que no se la arruinemosB$ ;ue sin duda mu bueno que el director dijese esto$ - la madre a mí nos pareció interesante urdir un plan en el que se mostraran mu
distintos usos de la palabra Dios del concepto de Dios, partiendo de la idealización en un e1tremo para terminar con los #ec#os de la física, en el otro$ Q naturalmente opusimos a estas ideas la del mal$ 2st'bamos c#arlando libremente sobre esto cuando la madre me dijo5 B(om parece comprender no sólo lo que la gente piensa en este momento, sino la evolución de sus ideasB$ Con todo, (om es un c#ico alegre, aunque por mementos se lo pueda ver perplejo$ (iene una tendencia al trabajo que le #ace preguntarse a su maestro en qué puede terminar4 pero el problema no se resuelve oblig'ndolo a jugar$ - partir de esta descripción fraccionada de (om, el lector tendr' en claro que se trata de una familia e1cepcional, la que brinda un #ogar estable ofrece oportunidades para el crecimiento personal de los ni8os$ la madre espera retomar su carrera profesional, que abandonó, cuando #aa acabado su dedicación total a las cuestiones #ogare8as$
Nota$ :2s difícil encontrar en castellano un equivalente que recoja todas las semejanzas fonéticas entre las diversas palabras inglesas aquí mencionadas$ 2legimos BpecónB porque la palabra utilizada por el ni8o, BniffleB, remite de inmediato a _nippleB pezón, aunque como luego aclara Winnicott, en este caso el origen del término parece #aber sido m's bien BsniffleB BmocudoB o, como verbo, BmoquearB$ 0$ del ($
Parte /I Ado+ción 1. DO" NIO" ADOP!ADO" 2194>5 Muc#os de mis lectores a estar'n familiarizados con los problemas pr'cticos que plantea la adopción, muc#o m's de lo que o podré llegar a estarlo alguna vez$ /or otro lado, la índole de mi trabajo, que abarca a dos décadas de pr'ctica psicoanalítica pedi'trica, me #a dado una comprensión teórica particular$ 0o intentaré trazar un amplio panorama del tema del desarrollo emocional, que comprende cosas tales como la b3squeda del self propio, la maduración gradual de cada individuo los cambios en la gravitación de los factores e1ternos que llevan a la socialización, ni ocuparme de la vasta 'rea de la naturaleza #umana$ (ampoco es mi propósito entrar en detalles teóricos$ - veces resulta difícil, quiz' por motivos legales, #acer el seguimiento de los casos de adopción, pero en este aspecto mi condición de médico particular, así como perteneciente a lo que solía llamarse un B#ospital de voluntariosB, me dio la oportu. nidad de ser consultado durante un largo período por padres que #abían adoptado ni8os$ 7ntentaré apoarme en esta clase de e1periencia apenas #aré otra cosa que presentar los casos de dos ni8os, /eter Margaret, adoptados por la misma familia$ 0o obstante, quiero destacar que la teoría siempre estuvo en el trasfondo, permitiéndome evaluar lo que o o los padres #icimos de forma intuitiva para mantener el sentido de las proporciones, adem's de #abilitarme a aplicar esa ma. ravillosa #erramienta terapéutica a la que se refiere el lema B2l tiempo todo lo curaB$ Debo mencionar que ambos padres adoptivos #abían estudiado psicología #abían tenido an'lisis personales$ -ntes de empezar a relatar la #istoria #umana, quisiera darles algunos indicadores4 al final #aré un breve resumen teórico$ 2n primer lugar, si la adopción marc#a bien, la #istoria #umana que se desarrolla es com3n, si queremos entender los problemas especiales de la adopción tenemos que estar primero familiarizados con los trastornos los retrocesos de las #istorias #umanas comunes en su infinita variación$ 2l segundo indicador es que, por m's que una adopción tenga é1ito, siempre #abr' creo que siempre debe #aber algo distinto de lo #abitual tanto para los padres como para el ni8o$ /or ejemplo, para el #ijo #a una modificación de su sentido de obligación que le puede provocar dificultades en un momento posterior$ Los ni8os no tienen que agradecerles a sus padres biológicos por #aberlos concebido, aunque de #ec#o pueden ec#arles la culpa de ello$ /ueden presumir que sus padres e1perimentaron algo mu valioso para ellos en todo el lapso que llevó al momento de concebirlos$ Con los ni8os adoptados no ocurre lo mismo$ /ueden e1presarlo de mu distintas maneras, pero lo cierto es que los padres biológicos que los concibieron son para ellos desconocidos e inaccesibles, con sus padres adoptivos la relación real no puede llegar a los niveles m's primitivos de su capacidad de relacionarse$ 2n algunos casos, cuando #a problemas, este rasgo se torna tan importante que una vez que los #ijos adoptivos llegan a la adultez se empe8an en indagar el tema de su origen, no se satisfacen #asta #aber encontrado a uno de sus padres reales, o a ambos$
2sto no se da en el caso de los dos ni8os a quienes vo a describir, aunque sólo pueda mencionar los fenómenos de superficie$ -mbos son a#ora adultos les va bien, pero si cont'ramos con un conocimiento íntimo de uno u otro, es probable que des. cubriésemos que quedaron problemas sin resolver$ 2n este sentido, es de interés el siguiente fragmento de una carta dirigida a la madre adoptiva por una de las m's íntimas amigas de Margaret5 B0o recuerdo una solo situación en la que Margaret se refiriera con tristeza, o amargura, o confusión, al #ec#o de #aber sido adoptada$ $$$ 0o creo que a Margaret le #aa NpreocupadoN ser adoptada, como tal, pero en los 3ltimos seis a8os, m's o menos, #a algunas cosas que la preocuparon otras que la #icieron des dic#ada, como sucede con todas las adolescentes, tal vez el #ec#o de #aber sido adoptada la volvió m's sensible$ $$$ 2lla les pertenece a ;ran+ a usted de forma tan irrevocable que, creo, no tiene ninguna curiosidad acerca del aspecto de la adopción$ De todas las personas adoptadas que conozco, me parece que Margaret es la que da la m's fuerte impresión de no serlo, o sea de no ser consciente de serlo$ "é que ambas nos convertimos por momentos en seres e1asperantes $$$ ambas nos pasamos cavilando sobre las inequidades cometidas por nuestros padres, pero en lo fundamental no nos preocupan$B 2l tercer claro indicador es que muc#o depende de la #istoria del bebé previa a la adopción$ 2sto me impacta tanto que so sumamente crítico de las lees de las costumbres en materia de adopción que impliquen demoras4 adem's, pienso que si #ubo embrollo en los primeros días semanas de la infancia, el bebé debe ser forzosamente una carga los padres adoptivos tienen que estar bien al tanto$ 2sto e1plica que las adopciones dispuestas con poca #abilidad por los médicos, verbigracia suelen tener poco é1ito$ Qo mismo me #e entretenido en esto$ Lo cierto es que si bien los padres aceptan naturalmente los resultados de sus propias fallas en el manejo temprano de sus #ijos a menudo deben producirse fallas relativas, Oaceptar'n tan f'cilmente las fallas que no son de ellos, tolerar'n la carga corres. pondiente a una falla ambiental previa a la adopción, de la cual no pueden #acerse responsablesP 2n el caso de los dos ni8os que vo a describir, ver'n que el primero, /eter, tuvo un buen comienzo, la maoría de las dificultades que se atravesaron en su manejo fueron problemas #umanos corrientes$ La segunda criatura, Margaret, tuvo un mal comienzo, las dificultades que se atravesaron se asemejaran muc#o m's al tipo de las que pueden predecirse en el momento de la adopción$ /or eso es que divido los problemas de la adopción en dos amplias categorías5 en una est'n los problemas correspondientes simplemente al #ec#o de la adopción, que pueden estar presentes aunque no originen angustia4 en la otra, las complicaciones resultantes del manejo deficiente del bebé antes de la adopción$ De la primera podemos #ablar en términos generales, sus principios se aplican a todos los casos4 en la segunda #a evidentemente una gran variación seg3n los casos$ Mediante el estudio de la #istoria temprana, si la conocemos, podemos predecirles a los padres sustitutos qué grado de dificultades #abr'n de encontrar de qué índole ser'n los problemas del manejo de la criatura$ "i al disponer una adopción conocemos la #istoria inicial del ni8o el grado de embrollo ambiental que debió de complicar las primeras etapas de su desarrollo emocional, estamos en condiciones de ver con
antelación #asta qué punto se demandar' de los padres adoptivos que le ofrezcan al ni8o un tratamiento terapéutico, m's que los cuidados comunes$ 2stos problemas se conectan muc#o con la psicología del ni8o deprivado, si la #istoria temprana no fuera suficientemente buena respecto de la simplicidad ambiental, la madre sustituta no se lleva consigo un ni8o sino un caso, al convertirse en madre se convierte en terapeuta de un ni8o deprivado$ /uede tener é1ito, si la terapia que le ofrece es e1actamente la que el ni8o precise, pero en todo momento lo que ella #ace como madre lo que el padre #ace como padre, lo que ambos #acen juntos, tendr' que ser #ec#o con maor deliberación, con m's conocimiento de lo que se est' #aciendo, repetidas veces en lugar de una sola, dada que la terapia se introdujo como una complicación del buen manejo com3n corriente$ @tro punto obvio es que, por el #ec#o de que la adopción tiene que ser tan a menudo una terapia, en el sentido a que me #e referido, es a3n m's importante que los padres adoptivos se ocupen de su #ijo #asta el fin, m's que en el caso de los padres comunes$ Tuiero decir que si el ni8o com3n es muc#o m's enriquecido por la e1periencia de que en su propio #ogar se ocupen de él #asta que llega al estado adulto, en el caso del ni8o adoptado si el #ogar se quiebra por alg3n motivo, lo que falla no es tanto su enriquecimiento como su terapia, el resultado probable es una enfermedad del ni8o, especialmente una que se organiza sobre lineamientos antisociales$ Lo fundamental que quiero decirles es recordarles aunque no necesiten que nadie se los recuerde que cuando plantan un ni8o en medio de unos padres, no se trata de ofrecerles meramente una peque8a distracción, sino que alteran toda su vida$ "i todo sale bien, pasar'n los pró1imos veinticinco a8os resolviendo el enigma que ustedes les #an planteado$ /or supuesto, si las cosas no salen bien . a menudo tendr'n que salir mal., ustedes los #abr'n involucrado en la difícil tarea de la decepción la tolerancia de la falla$ 2n el caso de estos dos ni8os, /eter Margaret, todo salió bien en definitiva, o sea #asta la fec#a$ Peter
2n <=FG, en los primeros tiempos de la adopción legal, una mujer acudió a la "ociedad de -dopción para elegir una criatura$ 2sta mujer, que de ni8a siempre #abía tenido una gran familia #abía estado rodeada de cari8o, era a#ora maestra de profesión, culta e inteligente$ - los JI a8os se casó con un abogado, un #ombre de e1cepcional capacidad, mu culto, varios a8os menor que ella, de conte1tura delgada$ - los J? a8os, como no #abía tenido #ijos propios, decidió adoptar uno o dos ni8os$ De inmediato eligió a un varoncito notablemente sano simp'tico4 pero aunque este bebé era #ijo ilegítimo, no estaba disponible, a que pertenecía a una de las empleadas del #ogar de adopción, que lo cuidaba amamantaba personalmente$ Decepcionada, la mujer se retiró sin ninguna criatura, pero al poco tiempo la madre del bebé que #abía elegido se dio cuenta de que era incapaz de ofrecerle un buen #ogar, se #icieron los arreglos para que fuese adoptado por esta pareja$ "e comentaba que el ni8o era e1cepcionalmente fuerte$ "u presunto padre #abía sido un viajante de comercio de mu buen físico$ (enía diez meses cuando lo adoptaron, se acostumbró en seguida se desarrolló de forma mu natural, sólo que llegó a ser un ni8o inusualmente fuerte$
Cuando tenía algo m's de dos a8os, su progreso se vio interrumpido por el #ec#o de que el padre contrajo una neumonía, la madre caó enferma de gripe$ 2l médico del lugar les dijo que convenía apartar al ni8o por el riesgo de que se contagiase, al principio lo enviaron con unos amigos que vivían cerca de su casa$ 2sto resultó satisfactorio, pero luego debieron trasladarlo a casa de una tía, donde comenzó a mostrar cansancio, así que lo enviaron a que lo atendiera una enfermera p3blica que conocían$ 2l ni8o estaba contento con ella, pero en medio de las comidas comenzaba a llorar a mares mientras decía5 BODónde se fuePB$ !ep'rese en que #abía desapa. recido la palabra Bmam'B$ Cuando su madre adoptiva finalmente fue a buscarlo, él al verla no quiso ir con ella4 ella lo tomó no le e1igió nada, simplemente lo dejó que apoara la cabeza en su #ombro llorase$ 2n la casa, el ni8o mostró de forma indirecta lo que le #abía estado pasando$ %abía oído a un corderito baler, la mam' le decía5 B2l corderito perdió a su mam', pero pronto la encontrar'B$ -gregó5 BQo no lloréB$ Les cuento todo esto para mostrarles cu'n sano era este ni8o cómo era su #ogar adoptivo$ Con el tiempo, cuando /eter tuvo ? a8os, lo enviaron a la escuela$ Creció #asta convertirse en un joven fuerte, reservado parco en sus muestras de cari8o$ Le costaba volver a su casa al final de cada período lectivo no quería que lo visitaran en la escuela$ 0unca disfrutaba de los juegos colectivos cuando creció pasaba el tiempo en el taller mec'nico en la granja de la escuela$ Los padres se preguntaron durante muc#o tiempo si su inclinación por las cosas mec'nicas sería m's fuerte que la que tenía por los animales todo lo que crecía$ /eter no tenía amigos le desagradaba recibir visitas los días feriados$ 2n la escuela se consideraba que no tenía problemas$ "u caligrafía era siempre desprolija, aunque los trabajos escolares que preparaba en la casa eran pasables$ 2l coeficiente de inteligencia obtenido en la escuela fue de < a8os vino a verme a raíz de dificultades de aprendizaje mala caligrafía$ 2n ese entonces era cuando m's fuerza física evidenciaba, los padres debieron aceptar que este c#ico, pese a ser tan inteligente, no debía dedicarse a estudios académicos$ /ude comprobar que el deseo del muc#ac#o de ser mec'nico no podía trasladarse a una carrera de ingeniero, la que implicaba tareas de oficina con tableros de dibujo$ /odía caer f'cilmente en el temor #acia su propia fuerza$ Cuando terminó la escuela recibió su diploma, los padres, estimulados por mi consejo, lo dejaron ser mec'nico$ 2ntró como aprendiz en talleres del ferrocarril al principio se aburría #aciendo cosas que a #abía #ec#o en la escuela$ Me preocupé especialmente de que estuviera bajo las órdenes de alguien m's fuerte que él$ )racias a una carta que escribí, el muc#ac#o fue trasladado al taller de m'quinas antes de lo que él mismo #abía supuesto, e #izo progresos de inmediato$ 2n esa época vivía junto con un capataz retirado4 entre ambos cocinaban #acían las tareas #ogare8as, se
tenían gran cari8o$ Creo que esto fue importante en esa etapa$ (odos coincidíamos en que el muc#ac#o necesitaba planear su vida, incluso en todos sus detalles, pero necesitaba el apoo que sólo podían brindarle quienes tuvieran un conocimiento m's amplio del mundo$ -l poco tiempo adquirió una motocicleta volvía a su casa los fines de semana$ M's adelante volvió todas las noc#es4 en esa época su gran #obb era el cuidado del jardín$ Después de unos a8os, pasó a una importante empresa de ingeniería en la región central del país, a#í trabajó en los seminarios de investigación conoció a la c#ica con la que luego #abría de casarse$ 0o contó nada de esto en la casa, pero la madre sospec#ó que algo estaba pasando porque venía a su casa con menos frecuencia$ An día, el muc#ac#o, que era #ombre de pocas palabras, preguntó indirectamente si podía traer a su novia al #ogar$ La c#ica #abía tenido una ni8ez desdic#ada al cuidado de una tía con quien no simpatizaba, así que los padres de /eter tendrían que afrontar el casamiento$ 0o quería Bni iglesia, ni líos, quiero que sea un día com3n corriente4 de lo contrario me sentiré mu malB$ Q así, con una ceremonia mínima, este #ijo de un conocido respetado abogado se casó en el !egistro Civil sin otras personas presentes que los testigos$ La nueva pareja les escribió B)racias por el agradable fin de semana que pasamosB una semana después se fueron de luna de miel$ %o viven en una casa rodante, para comprar la cual /eter les pidió dinero prestado a sus padres pero se lo devolvió escrupulosamente$ 2st' dirigiendo la construcción de su casa propia$ (ienen una beba de dos a8os, #acia la cual /eter muestra una actitud un poco e1tra8a$ Dice5 B"eré duro con ella durante la crianza$ Cuando o era peque8o, me cuidaron demasiadoB$ 0o se sabe de dónde sacó esta idea, salvo que su madre era quiz' demasiado ansiosa a veces frustrante$ De ni8o #abía sido cari8oso #asta que fue a la escuela$ 2n ese momento su madre dejó de besarlo porque obviamente a él no le gustaba$ 0unca les decía BgraciasB debieron soportarlo, pero a#ora que est' casado todo eso cambió, muestra francamente su gratitud escribe largas cartas a sus padres$ (enemos, pues, a un #ombre sólido, de F> a8os, marido padre, ingeniero calificado, mu responsable de sus propios asuntos$ "e preguntar'n cu'ndo se le dijo al ni8o que #abía sido adoptado$ Creo que fue cuando tenía unos tres a8os$ %abía preguntado por los bebés se le contestó4 la madre le dijo5 B"abes, t3 #as venido del interior de otra persona, no de mí$ Qo me #ice cargo de tí porque tu mam' real no podía cuidarteB$ /areció aceptarlo sin inconvenien. tes, unos días m's tarde, al ver una copia del cuadro de la )ioconda en la pared, preguntó5 BOEsa fue la se8ora que me llevó adentro de ellaPB$ "u e1presión oral siempre #abía sido buena$ (ras unos días, trató intensamente de #acerle decir a su madre adoptiva que él #abía venido de su interior, pero aparte de esto nunca #izo referencia a su adopción$ Los padres dicen estar seguros de eso$ 2ntre esa adopción la siguiente, la madre #izo algunos trabajos para la "ociedad de -dopción, entrevistando a algunos padres encarg'ndose de la colocación de dos ni8os$ "u opinión personal era que los padres que deseaban tener dos o m's ni8os eran muc#o m's adecuados para adoptar que los que pensaban adoptar sólo uno$ 2n ese momento, se ponía cuidado en conseguir para los padres adoptivos la clase de ni8o adecuada$ 0o obstante, en el caso de /eter la discrepancia e1istente en cuanto a la clase social no produjo ning3n desastre, dada que el ni8o #abía tenido un desarrollo emocional sano debido a la tolerancia de los padres, que no sólo lo aceptaron a él
sino también a la esposa que eligió entre las trabajadoras del taller mec'nico$ Margaret
Cinco a8os después de adoptar a /eter, estos mismos padres adoptaron a Margaret, una beba de once meses$ /eter se mostró celoso sólo superficialmente4 en lo manifiesto, estaba contento$ Cuando le dijeron que era una nena delicada, comentó5 BCon m's motivo todavía #a que cuidarlaB$ Margaret era mu distinta de /eter$ 0o sé #asta qué punto se suele reconocer que a a los once meses un ni8o puede estar mu perturbado, pero Margaret lo estaba en un grado moderado$ -l nacer pesaba F,FII &g$, tal vez #ubo alg3n intento de desembarazarse de ella con drogas$ (anto su padre legal como su presunto padre biológico eran suboficiales de la Marina$ La madre no tenía dinero$ La beba sufrió #ambre #abía tenido una neumonía$ Cuando se la adoptó era delicada tímida, mu sensible a los ruidos$ 0o #abía aprendido a gatear$ 0ecesitaba muc#a atención, en su desarrollo físico emocional estuvo siempre uno o dos a8os atrasada con respecto a su edad$ Muc#o es lo que #a que dar por sentado en cuanto al temprano manejo de Margaret, pero creo importante que durante los primeros a8os de vida cobró preponderancia el tratamiento de su Bvisión lentaB$ - los
padres no podían mostrarse m's benévolos con ella$ - medida que crecía comenzó a presentar problemas en la casa$ 2n una ocasión le robó treinta c#elines a la madre, se le antojaba que otros ni8os planeaban robarle sus cosas$ 2mpezó a desear tener muc#o dinero a3n #a siente que fue una ni8a privada de riqueza$ La inquietaba que sus padres fueran maores que los de muc#os de sus amigos, los padres contribueron a que conservara esta idea consciente$ Qo entré en escena cuando Margaret tenía
car'cter paranoide de su personalidad parecía #aber sido BbarridoB, la madre, que siempre tenía que prometerle que iba a volver cuando Margaret se enfermaba, decidió que podía dejar que la cuidaran a#í$ Margaret aceptó que lo #icieran le devolvieran la salud$ /asó mu feliz su 3ltimo a8o en la escuela e #izo muc#os amigos$ )racias a la fuerte auda conducción de los padres en el #ogar logró diplomarse$ Después empezó estudios para trabajar con ni8os las primeras etapas de su carrera fueron precarias4 era el tipo de persona a la que los dem's le robaban e infligían todos los males tratos desprecio que podían los padres se ocupaban de todas estas situaciones de forma realista , como es natural, comprobaron que algunas quejas estaban justificadas$ Margaret estaba todo el tiempo a punto de dejar de estudiar, los padres debieron abordar permanentemente diferentes situaciones tolerar su angustia$ - los <= a8os, la madre decía que parecía tener
#aa sido afortunado$ Ana anécdota reciente ilustra su actitud$ An día Margaret no pudo tolerar el comportamiento grosero desagradable de una mucama #acia la madre, la rega8ó4 la mucama le contestó5 BU/ero si usted también es grosera con ellaVB, a lo cual Margaret le replicó5 B2so es distinto5 ella es mi madreB$
RE"%EN !E&RICO 2l primer #ijo, /eter, adoptado a los diez meses de edad, tiene en la actualidad F> a8os$ "u e1periencia como bebé fue buena, corriente$ ;ue amamantado destetado por su propia madre, durante la maor parte de este período ésta no tuvo el propósito de desembarazarse del ni8o$ Debió lidiar con las perturbaciones provocadas por el cambio de ambiente la pérdida de su madre real a los diez meses, pero por entonces a #abía sido destetado se #abía establecido como un individuo por de. rec#o propio$ -sí pues, en el case de /eter los problemas fueron m's bien los correspondientes al cuidado com3n de un ni8o que a la adopción en particular$ 2n mi opinión, lo mejor es que el ni8o sea criado durante las primeras etapas de su infancia por su madre real, como en este caso, I bien que los padres adoptivos se lo lleven consigo lo antes posible, quiz's en sus primeros días de vida$ /ero probablemente sea raro encontrar a un ni8o con una pre#istoria anterior a la adopción a los diez meses tan buena como la de /eter$ La segunda ni8a, Margaret, adoptada a los once meses, tiene a#ora FF a8os, a en el momento de la adopción era una ni8a perturbada$ 2n otras palabras, el manejo de su temprana infancia fue bastante embrollado aunque no tanto como podría #aberlo sido$ /or consiguiente, Margaret empezó su vida adoptiva en desventaja5 a La relativa falla ambiental, en general, privó a la ni8a de un buen comienzo temprano del desarrollo personal, como el que posibilita una provisión ambiental suficientemente buena$ b 0o obstante, a los once meses #ubo una cierta organización de un patrón de enfermedad$ Lo que indica cierta fortaleza del o$ 2se patrón de enfermedad tenía bases paranoides$ @ sea #ubo un reordenamiento artificial de los objetos en el sentido de que los que se sentían males eran puestos fuera, en el mundo, en tanto que los que se sentían buenos eran recogidos dentro los padres adoptivos tuvieron que vérselas, pues, con una ni8a enferma$ Mediante una provisión ambiental simplificada permanente, los padres corrigieron poco a poco la falla temprana, al menos en una medida considerable$ 2l patrón de enfermedad de la ni8a le permitió e1presar su sospec#a de que era amada en términos suced'neos, como el dinero, los tratamientos de sus dolencias, el reclamo de tolerancia por parte de la madre o la e1pectativa de que recibiría malos tratos$ "u capacidad para amar ser amada se manifestaba en varios rasgos positivos, así como en su actividad musical su empe8o por vestirse bien$ -#ora, a los FF a8os, se dedica a una tarea que implica identificarse con una madre que cuida a su bebé$ /or cierto que le esperan dificultades, aun tendr' que recorrer un largo camino entre el actual estado de cosas su capacidad para asumir la responsabilidad de una familia propia$ /ero los padres a3n pueden participar en el desarrollo de esta c#ica, tiene adem's a su #ermano adoptivo, imbuido de un profundo sentido de responsabilidad por ella que, a medida que los padres envejezcan, ser' como una garantía de fondo$
2l é1ito de este caso de adopción de dos ni8os es tanto m's notable cuanto que la madre tenía J? a8os cuando adoptó a /eter KH cuando adoptó a Margaret, el padre era apenas unos a8os menor$ @frezco la descripción de este caso como muestra de respeto por el logro de ambos$
1. OB"!KC%0O" EN 0A ADOPCI&N 219435 2l tema de la adopción es mu amplio, no puede abarc'rselo en un artículo breve$ La preparación para trabajar en el campo de la organización de las adopciones e1ige conocimientos legales, comprensión del desarrollo emocional del ser #umano a partir de una edad mu temprana formación en la asistencia social individualizada$ Tuienes se preparan para esta tarea realizan asistencia social individualizada bajo supervisión se familiarizan con la técnica de la tramitación completa del caso$ 2n rigor, sólo un HI Z, apro1imadamente, de las adopciones son dispuestas a través de sociedades de adopción o asociaciones dedicadas especialmente a ello$ 2l resto son en la actualidad o bien adopciones realizadas por terceras partes, o casos en los que el ni8o es ubicado de forma directa por la madre, o bien son tramitadas de manera informal$ "uele suceder que un ginecólogo o un clínico general atiendan en la misma semana a una madre incapaz de mantener consigo a su bebé a una familia que, por uno u otro motivo, desea adoptar un ni8o4 Oqué podría ser m's natural que disponer la adopciónP 2l bebé es llevado a ese #ogar luego se toman las medidas legales$ 0o puede negarse que estas adopciones informales suelen funcionar bien, seguir'n #aciéndolo$ 0o obstante, es preciso puntualizar que una cierta proporción de estas adopciones informales fallen, las sociedades de adopción pueden decir con frecuencia con razón, al e1aminar estos fracasos, que podrían #aberlos previsto4 una asistencia social individualizada, a cargo de las personas apropiadas, #abría permitido pronosticar ciertas complicaciones$ /or ejemplo, es dable detectar una motivación distorsionada, , sobre todo, las sociedades de adopción pueden impedir que un ni8o le sea entregado a una mujer neurótica en la errónea creencia, por parte del médico o de alg3n tercero, de que si esa mujer tuviera un ni8o para cuidar mejoraría$ Ana buena asistencia social individualizada no sólo evita cat'strofes sino que puede organizar adopciones que de otro modo serían imposibles4 debe recordarse que una adopción fallida es por lo com3n desastrosa para el ni8o, a punto tal de que #abría sido mejor no #acer el intento$ "e preguntar'5 O#a alguna argumentación en contra del método m's profesionalP La objeción contra las adopciones cuidadosamente dispuestas por una sociedad de adopción es que, precisamente por el cuidado que se pone, suelen producirse de . moras, algunas de las cuales son serias estropean un buen trabajo$ /ara asegurarse de que el bebé es sano, es preciso #acer observaciones e1'menes, todo lo cual lleva semanas o meses4 así que para la época en que los padres adoptivos tienen el bebé a su cuidado, a #an pasado demasiadas cosas en la vida de éste$ De #ec#o, por lo com3n #a embrollos en el cuidado del bebé antes de que éste sea llevado, con la consecuencia de que los padres adoptivos no sólo cargan con un bebé sino con un complejo problema psicológico$ -dem's, la adaptación emocional a la idea de adoptar activa sentimientos profundos$ Cuando los padres finalmente se deciden a adoptar un bebé, est'n en el momento justo para #acerlo, una demora de meses puede ser insalubre$ 9arias postergaciones o una demora de meses o aun de a8os #ar'n que la adopción deje de ser positiva, pues aunque los padres a3n persistan en su deseo original, #an perdido esa particular tendencia al cuidado de un bebé peque8o que #abían adquirido en el momento adecuado, m's o menos como sucede aunque de
forma mac#o menos intensa con la que adquieren los padres reales naturalmente #acia el bebé que nace después de nueve meses de espera$ "i se consideran estas pocas observaciones, ser' obvio que no puede seguirse una regla simple$ 2l estudioso del tema tendr' que leer en abundancia, a los médicos se les puede decir que la disposición de una adopción #ec#a con ligereza implica carecer de la debida comprensión de los factores involucrados$ "obre todo, las adopciones no deberían disponerse con el objeto de curar neurosis adultas$ 2l principio b'sico subacente es que si un bebé no puede ser criado por sus padres biológicos, lo mejor que puede pasarle es que se lo incorpore a una familia se lo críe como parte de ella$ /or lo dem's, una adopción legal le da al ni8o el sentimiento de ser un integrante de la familia$ %ace muc#o que se descartó la idea de que una criatura #umana pueda ser criada en una institución, por buena que sea, convertirse autom'ticamente en un ser #umano maduro por su sólo crecimiento$ La tendencia interna al desarrollo el mu complejo crecimiento emocional de cada bebé e1ige ciertas condiciones, que no deben estipularse en términos de un buen cuidado del cuerpo$ An ni8o necesita ser amado, por razones que es dable poner por escrito$ 0o es que el ambiente o una buena crianza conformen un ser #umano, ni siquiera el cuidado amoroso de sus padres, pero ese cuidado amoroso es indispensable para los procesos innatos de crecimiento emocional$ 2n lugar de tratar de reunir los goces los obst'culos a que da lugar la adopción de ni8os, #e preferido relatar un #istorial corriente$ Como cualquier otro #istorial clínico, ilustra ciertos puntos, en especial que no basta con el cuidado com3n del cuerpo$ Contaré el caso de un ni8o adoptado por buenos motivos, que tuvo dificultades las est' superando$ La adopción no fue ideal, pero no es 3til buscar siempre lo ideal$ Lo cierto es que si este ni8o sale adelante, se #allar' en una situación muc#o maor que si #ubiera sido criado desde el comienzo en una institución$ %e modificado los detalles del caso en algunos aspectos importantes para que no sea reconocible$ illiam, de - a%os
Los padres me trajeron a consulta a este ni8o adoptado, a raíz de su síntoma5 golpearse la cabeza contra la pared$ %abían tenido al c#ico en tratamiento en una clínica de orientación infantil$ )racias a su contacto con el personal de esa clínica, la madre #abía ganado muc#a comprensión$ 2l ni8o concurría a un peque8o grupo en sesiones semanales$ Los padres deseaban a#ora una revisión general del tema$ La entrevista fue mu irregular$ /rimero los vi a los tres juntos$ Mi intento de c#arlar con el c#ico a solas fracasó4 recibí al padre pero el c#ico entraba constantemente en el consultorio$ Luego el padre la madre cambiaron de lugar m's tarde el c#ico se quedó solo conmigo$ ;inalmente, tuve una larga c#arla con la madre$ 2l cuadro era el de un ni8o deprivado, al principio me fue difícil averiguar cómo se #abía llegado a esto, a que el ni8o fue adoptado cuando tenía un mes legalmente a los cuatro meses, a través de una sociedad de adopción registrada$ .istoria de la !amilia$ 2l matrimonio no tenía #ijos$ 2n un momento avanzado de la
consulta me enteré de que #abía #abido un aborto anterior al casamiento$ La relación se1ual era satisfactoria, pero e1istía una obstrucción en las trompas de ;alopio, de modo tal que no era probable que #ubiese nuevos embarazos$ (odo esto generó muc#a culpa, pero a#ora los padres estaban en vías de recuperarse de los efectos de
estos sucesos$ - la madre no le importaba #aber tenido que dejar su vida profesional$ /ara tener una sensación de familia, estos padres #abían albergado a muc#os ni8os en forma temporaria, de manera tal que casi siempre #abía ni8os rondando por la casa aparte de William, lo cual lo audó considerablemente$ 2n la actualidad los padres #an solicitado una ni8a4 esta adopción puede materializarse, pero, como de costumbre, la espera #a sido mu prolongada$ .istoria del ni%o/ Los detalles de su nacimiento son desconocidos$ ;ue amamantado
durante tres semanas, luego r'pidamente se le dio la mamadera a fin de prepararlo para el cambio que sobrevendría al mes$ Cuando William tuvo un mes fue adoptado, era un bebé peque8o pero sano$ 0o tuvo dificultades físicas durante la infancia pocas veces estuvo enfermo$ - los dos a8os se le practicó una tonsilectomía$ -l principio me pareció que no e1istía ning3n trastorno del desarrollo emocional, pero poco a poco se puso en evidencia en la consulta que ninguno de los padres guardaba recuerdos precisos de detalles de su infancia$ - los dos a8os el ni8o empezó a golpearse la cabeza contra la pared, esto se tornó grave$ /rimero se sentaba de espaldas a la pared se golpeaba ec#ando la cabeza #acia atr's4 después adoptó una silla especial para replegarse en ella tras cada golpe$ "e observaba con asiduidad esta secuencia5 primero los golpes, luego un terrible estado de tensión, después flacidez, tras lo cual el ni8o aparecía cansado con ojeras$ 2sta conducta compulsiva se tornó menos evidente con el tiempo, en la actualidad est' representada por un vaivén de breves sacudones$ - los dos o tres a8os, apareció un elemento sensual en su forma de besar$ Mientras proseguía la consulta, el ni8o le mostraba a su madre fotos de animales, parecía tener una relación satisfactoria con ambos padres, aunque se notaba su inquietud$ Les dije a los padres5 B2ste golpearse la cabeza representa una deprivación de alg3n tipo, pero no puedo darme cuenta de cómo surgióB$ 0otas adicionales $ William nunca se succionó los dedos o pul gares, no porque le
fuera vedado$ Desde los dos a8os, o antes, adoptó objetos para abrazarlos cari8osamente, como es #abitual, pero al irse a dormir empleaba una técnica que era una variante del golpearse la cabeza5 tendido en la cama, se sacudía la parte superior de la cabeza con el brazo e1tendido$ /or lo com3n predominaba su deseo de #acerlo, pero el elemento compulsivo se reveló cuando, en un ataque de diarrea descompostura, despierto, comenzó a golpearse la cabeza debió ser detenido$ Comenzó a repetir5 BU0o puedo dejar de golpearmeVB, mostr'ndose mu desdic#ado$ @tro #ec#o curioso es que nunca intentaba bajarse solo de la cuna$ Mostraba apatía en su relación con el mundo$ 0i siquiera a#ora sale de la cama por sí solo a la ma8ana$ -dem's, mientras est' jugando libremente, de pronto se va a la silla empieza a balancearse #acia atr's #acia adelante$ "i est' interesado en alguna actividad, como suele suceder por lapsos breves, su concentración perseverancia son normales agudas, pero ante la menor frustración o da8o se pierde el elemento constructivo, el juego se termina la desesperación ocupa el lugar del contento$ "us necesidades presentan una característica compulsiva$ 0unca robó, salvo quiz's alg3n terrón de az3car o un pedazo de torta, subrepticiamente$ (iene una buena imaginación, pero es difícil desligarla de la actitud de la madre, dada que en los 3ltimos tiempos ella #a jugado con él m's de lo #abitual, en un empe8o por compensarle su deprivación anterior, alent'ndole los juegos imaginativos$
$a clae del pro(lema/ "ólo de a poco los padres llegaron a contarme que cuando el
ni8o llegó a la casa no pudieron entablar con él una buena relación$ La madre estaba lidiando con su culpa por el aborto también con el resentimiento por el #ec#o de que no fuera #ijo suo$ 2l padre, imprevistamente, sintió una profunda repulsión cuando vio al bebé$ Como consecuencia de todo esto, lo cuidaron bien físicamente, pero durante un período que quiz' duró un a8o no fue realmente amado4 por cierto al principio la madre no tuvo, con relación a las necesidades del ni8o, esa orientación especial que es natural en una madre con un bebé propio$ 2stos padres no #abían podido querer al ni8o en un comienzo, sólo gradualmente asumieron un cabal sentido de la responsabilidad por él una actitud cari8osa$ 2n las primeras etapas los padres no pudieron #acer nada al respecto, confiaban en que no tuviese repercusiones4 pero los golpes del ni8o contra la pared les #icieron ver que alg3n da8o le #abían causado$ /or fortuna, poco a poco #abían empezado a encari8arse, en la actualidad est'n #aciendo cuanto pueden por compensar su temprana falta de amor4 me dan la impresión de quererlo realmente de estar disponibles para él$ William es inteligente afectuoso, aunque presenta cierta labilidad en sus afectos$ (iene sentido com3n$ 2n estos momentos es mu dependiente de su madre$ 0unca e1presa ning3n sentimiento #acia ella, ambos padres piensan que ello se debe a que inicialmente, #asta #ace poco, la madre no pudo tampoco mostrarle sus sentimientos #acia él$ Cuando se quedó conmigo a solas el c#ico dibujó con grandes ademanes impulsivos$ /udo decirme qué estaba dibujando ver el aspecto divertido del asunto$ Cada dibujo que #acía se lo llevaba a la madre$ "us dibujos evidenciaban su capacidad para una acción impulsiva que se est' poniendo al servicio de la auto e1presión$ Mostraba imaginación sentido del #umor, así como una cierta capacidad para ridiculizar sus propias particularidades$ Le gustó el contacto conmigo pero también quiso irse llegado el momento$ 2n estos aspectos, reveló que en el desarrollo de su personalidad #ubo muc#os elementos normales para su edad$
COEN!ARIO La adopción de este bebé fue dispuesta a una edad temprana adecuada$ La asistencia social individualizada fue deficitaria, por cuanto no se predijeron las dificultades que tendrían los padres$ /odría afirmarse que si se #ubiera contado con mejores padres adoptivos, el ni8o no #abría desarrollado su enfermedad4 de todos modos, no es seguro en absoluto que #ubiera mejores padres, el ni8o puede darse por mu contento de no #aber quedado librado a un cuidado m's impersonal$ %ubo factores ligados a la vida personal de los padres que les impidieron sentir amor por el ni8o desde el comienzo$ Confiaban en disipar esto brind'ndole cuidados físicos particularmente buenos, a la sazón no tuvieron una comprensión suficiente de lo que estaban #aciendo, ni suficiente libertad frente al sentimiento de fracaso personal como para entregarse al estudio de los problemas asociados a la adopción de un bebé$ Cuando el ni8o empezó a desarrollar síntomas a se #abían encari8ado con él, con algo de auda pudieron finalmente dedicarse en serio a la tarea que #abían emprendido$ -#ora tienen entre manos un BcasoB, se ven obligados a e1agerar tal o cual aspecto de su cuidado para satisfacer las necesidades del ni8o, o sea a la vez que disfrutan de su crianza le est'n #aciendo psicoterapia$ Los pone contentos tener la oportunidad de
#acer algo para corregir los efectos de su deficiencia anterior$ 2st'n logrando é1ito en su doble tarea, aunque a3n no puede predecirse si este c#ico tendr' m's propensión a desarrollar un car'cter antisocial que un ni8o normal, en caso de que sus padres perseveren, como parece probable que lo #agan, tienen muc#as probabilidades de contar en el futuro con un #ijo que contribuir' a su felicidad$ /ersonalmente, me inclinaría por que a#ora adoptasen una ni8a$ An elemento importante de este caso es la estabilidad del matrimonio, en retrospectiva puede decirse que el grado en que los perturbaron sus propias fallas para producir un ni8o mide, #asta cierto punto, su salud$ 2n esta tarea, no se busca lo ideal$ Cualquier método que dé a un ni8o deprivado un #ogar real permanente es bienvenido$ 0o obstante, a la larga es el asistente social bien formado el capaz de evitar los obst'culos disponer adopciones que tengan é1ito$
1@. 0O" -IO" ADOP!I/O" A0 00EAR A 0A ADO0E"CENCIA 219445 Debería sentirme m's contento, al dirigirme #o a ustedes, si tuviese alguna queja concreta acerca de los procedimientos de adopción, alguna inquietud que no me deje tranquilo o alg3n interés particular$ Como no sucede nada de esto, debo confrontar mi propia e1periencia con la de ustedes, plenamente consciente de que est'n dedicados a las pr'cticas de la adopción mu al tanto del problema clínico$ 2n mi propia labor, veo a adolescentes adoptados puedo comparar sus problemas con los de la adolescencia com3n, así como con los problemas emocionales de todas las edades, lo cual tal vez me sit3a en una posición algo especial$ %a ciertas cosas que todos los aquí presentes podemos dar por sentadas$ /rimero, que la adopción es buena a menudo tiene é1ito$ "egundo, que se a#orran muc#as dificultades si al ni8o se le dice a temprana edad que #a sido adoptado, a la inversa, que surgen muc#os trastornos por la demora en suministrarle esta información$ (ercero, que es importante la estabilidad la continuidad del #ogar, cuestión ésta que afecta a todos los ni8os$ %ace poco, un inspector de casos en período probatorio me pidió que atendiera a una c#ica de
ella$ -3n dista de estar bien, pero comenzó a trabajar con otras c#icas de su edad su situación actual es satisfactoria$ 2l tribunal le pidió a la madre adoptiva, que #abía vivido con la ni8a por períodos desde que ésta tenía un a8o, que no le dijera que era adoptada ni le dejara ver a su padre$ 2n todo ese tiempo, la relación con sus padres adoptivos #abía sido e1celente sin tropiezos4 los quería muc#o los consideraba mu buenos amigos$ Miriam se parece bastante a su madre real, lo cual auda$ 2stos ni8os necesitan información, pero la información sola no basta$ 0ecesitan adem's contar con una persona confiable, que se ponga de su lado en su b3squeda de la verdad comprenda que tienen que e1perimentar la emoción propia de la verda. dera situación$ Miriam se sentía enga8ada, pero si se la auda puede, en lugar de ello, ser sobrecogida por el dolor, sólo así alcanzar el amor de su madre su propia capacidad de amar$ 2n otros casos, la emoción adecuada tal vez sea la ira, el asco, el #orror o la e1asperación, seg3n cu'les #aan sido las circunstancias de la adopción$ 2n los inicios de la pubertad sobreviene una nueva necesidad de verdades f'cticas$ 0o puede intentarse estudiar ning3n problema de la adolescencia si no se reconoce como base esta nueva pulsión instintiva, que es biológica$ 2l varón crece cobra nueva forma su genitalidad, adquiere una nueva capacidad de e1citación4 la ni8a tiene su menstruación, la invaden nuevos sentimientos en las relaciones personales #a de vérselas con el r'pido crecimiento de sus pec#os, que quiz' le enorgullezca e1#ibir o le dé vergRenza poseer$ La pubertad fuerza a cada ni8o a adoptar una nueva orientación con respecto al mundo$ 2sto es tanto m's difícil por cuanto el ni8o no ve mu lejos lo que le espera no quiere pensar en la inminencia del matrimonio, como tan f'cilmente puede ocurrir con los espectadores$ %a una fase de la adolescencia que tiene valor en sí, que #ace que los adolescentes deseen juntarse, con una actitud que es una mezcla de desafío de dependencia$ Los adultos pueden perjudicarlos si suponen, por su comportamiento, que son adultos, o si los ridiculizan por su infantilismo$ 2sto es v'lido, sobre todo, para la esfera del se1o, a que en el adolescente vemos la valoración del facto, por ejemplo, que es propia del bebé unido a juegos se1uales semejantes a los del adulto$ Los juegos se1uales tienen un valor in#erente, al principio no implican la planificación a largo plazo de un nue vo #ogar$ 2sta fase adolescente pronto queda atr's, pero merece un serio estudio como fenómeno normal, #a sido algo soslaada en la bibliografía psicológica$ 2n la adolescencia, los ni8os adoptados no son iguales a los otros ni8os, por m's que pretendamos lo contrario$ (ienden a perderse las delicadas primeras etapas de la fase adolescente a pasar con demasiada premura a la idea adulta de las relaciones se1uales, socializadas por el matrimonio$ -lternativamente, tal vez reaccionen frente a esto e1agerando su desafío uniéndose en bandas con otros c#icos c#icas desafiantes de la misma edad en alg3n grupo que se vuelve molesto$ - los ni8os adoptados la adolescencia les plantea m's tensiones que a los otros ni8os, en mi e1periencia esto se debe a la ignorancia sobre su origen personal, que acarrea varios efectos adversos$ /rimero, esta ignorancia se mezcla con el misterio #abitual del coito, la fecundación, el embarazo el nacimiento, e interfiere en la índole delicada del juego se1ual adolescente, torn'ndolo al ni8o torpe co#ibido$ "egundo, puede llevar a que se ponga un acento e1cesivo en los procesos de socialización, los diversos ritos de iniciación, los e1'menes de ingreso, etcétera4 cuando aparece la idea del matrimonio, quiz' surjan dudas de si la pareja elegida ser' capaz de soportar la noticia cuando al final uno se la comunique$ ;inalmente, al llegar el deseo de tener #ijos, el
#ijo adoptivo se preocupar' muc#o por las cuestiones #ereditarias la transmisión de factores genéticos desconocidos$ "e distorsionan así los problemas corrientes que asedian a todo adolescente, las cuestiones secundarias se vuelven problemas importantes$ 2s absolutamente necesario que se les diga a los ni8os adoptivos cu'les fueron los #ec#os de su vida$ @tros ni8os se las ingeniar'n para averiguar las cosas aquí allí, jugar con la imaginación el mito4 pero los adoptivos tienen que tener res puestas cabales ser audados para que formulen las preguntas adecuadas$ 0o basta con que se les cuente que el bebé crece dentro de su mam'$ 0ecesitan saber de qué manera los instintos complican las relaciones afectivas, así como descripciones anatómicas físicas4 precisan tiempo para asimilar lo que se les diga$ - veces, los problemas vinculados a la adopción se aclaran con sólo suministrar una información se1ual completa apropiada$ /ara aprender acerca del se1o .que es otro modo de aprender acerca de los orígenes., los adolescentes necesitan entablar una relación con alguien maduro confiable$ Los padres adoptivos pueden o no ser capaces de #acer frente a este pro . blema central de manejo$ 2n general, los adolescentes precisan a alguien ajeno a la familia, con quien puedan ver su #ogar desde cierta distancia, evaluarlo criticarlo$ 2l ni8o adoptivo tal vez encuentre mu peligroso usar con este fin a sus amigos, de #ec#o no es raro que sucedan cosas sorprendentes en una amistad cuando se da esta información sobre la adopción$ "urge la necesidad de una relación profesional con un e1tra8o, que no se preocupe directamente de la conducta, los logros o los aspectos morales, sino que pueda ser usado para e1plorar ciertas ideas$ Los ni8os que viven en su #ogar biológico tienen un enorme alivio del tab3 que pesa en éste sobre la e1periencia se1ual4 pero en el caso del ni8o adoptivo, como no e1isten lazos de sangre, su sentimiento de tab3 est' debilitado, así como la seguridad in#erente a las relaciones internas de un #ogar natural$ Tuisiera suspender por un momento el supuesto de que ser adoptado es mejor que estar en un #ogar sustituto, comparar ambos procedimientos$ %ace algunos a8os era cierto que lo mejor, para un bebé que no tenía un #ogar propio, era la adopción las alternativas eran azarosas, si #a algo que el ni8o no sabe afrontar es lo fortuito$ /ero #o los ni8os deprivados est'n atendidos por un servicio p3blico dirigido por el 2stado cumplido por trabajadores bien instruidos$ 2n un #ogar sustituto el ni8o se #alla en una situación relativamente segura, cuenta con un profesional que mantiene contacto con él en representación de la Comisión de los 0i8os , en la medida en que sea bueno para él, lo vincula a lo que quede de su #ogar real$ /ara aclarar este punto, quisiera sugerir que e1isten tres categorías de adopción5 <$ 2l ni8o es recogido lo antes posible cuando es bebé, criado en un buen #ogar4 Bdecirle la verdadB es algo que se negocia bien4 sus padres adoptivos se preocupan por él buscan consejo, si es necesario, recurriendo a los canales normales, como lo #arían para sus propios #ijos$ F$ La adopción es complicada o tardía, pero el ni8o tuvo un buen comienzo$ Los problemas que surgen tienen que ver con el #ec#o de que el ni8o #a conocido a otras personas que lo cuidaron, posiblemente a uno de sus progenitores o a ambos$ "e toman los recaudos para un trabajo asistencial permanente en este tipo de adopciones, tanto m's complejas que las primeras$ H$ 2l ni8o a se #alla perturbado en el momento de la adopción$ %a muc#os casos en
esta categoría, los padres que no se #acen cargo del ni8o desde el comienzo probablemente tengan que suministrarle maores cuidados que al ni8o normal$ 2s dable que los padres adoptivos sustitutos deban actuar todo el tiempo como psicoterapeutas, quiz's esta tarea los supere$ La adolescencia genera en esta categoría problemas de adopción peculiares, el profesional suele ingresar en la escena sólo después de producirse el derrumbe$ Las medidas que se adecuan a los casos de la primera categoría quiz' no sean buenas para los de la tercera$ "i es así, #a que declararlo, por muc#o que deseemos preservar las medidas e1istentes en favor de las buenas adopciones que #e incluido en la primera categoría, cuo car'cter se alteraría si los asistentes sociales que conocieron el caso en el pasado contin3an visitando el #ogar$ Ano podría resolver el problema dirigiendo a todos los ni8os perturbados a #ogares sustitutos$ UTué difícil es, empero, diagnosticar las perturbaciones emocionales en la temprana infanciaV - los pocos meses de vida, o aun semanas, un manejo conflictivo puede #aber producido un alto grado de enfermedad$ -unque esto parezca mu distante de los problemas de la adolescencia, es uno de los inconvenientes esenciales de la adopción$ /arece que en un #ogar sustituto se reconoce la situación se trata de #acer lo mejor posible a partir de una mala situación, en tanto que en uno adoptivo se pretende simular que lo que sucede es mu natural$ 2n este punto, la adolescencia nos encuentra en falta$ Los padres adoptivos, tal vez incapaces de #acer frente a la mu especial necesidad de auda del adolescente, no tienen a nadie que los asesore$ O2l suministro de una auda idónea tendr' que ir siempre precedido de un derrumbeP 2n un #ogar sustituto, el ni8o tiene la ventaja de contar con la auda continua positiva del servicio profesional, los padres sustitutos suelen valorar esta auda e1terna, si les es ofrecida con tacto$ OTué puede #acer el profesionalP 2l adolescente necesita averiguar cosas acerca del mundo real, esa parte importante de éste que gira en torno del enriquecimiento general de las relaciones por obra del instinto$ Los ni8os adoptivos necesitan esto mu especialmente, pues se sienten inseguros sobre su origen$ ODe qué manera puede ser de auda en esto el profesional a los padres adoptivosP 2sto me lleva a otra cuestión5 Oqué posibilidades e1isten de indagar en el pasado cuando esto parece convenienteP O0o esto en lo cierto al pensar que si sobreviene un derrumbe puede #aber muc#as dificultades, a raíz de la confusión general sobre los pormenores reales de la vida temprana del ni8oP Casi todo lo f'ctico es valioso, cuando el ni8o est' pró1imo al derrumbe la necesidad es tan urgente que incluso #ec#os desagradables pueden traer alivio$ 2l problema radica en el misterio la mezcla consecuente de los #ec#os con la fantasía, así como en la carga potencial que lleva el ni8o de las emociones de amor, ira, #orror, asco, siempre inminentes pero que nunca se e1perimentan$ "i la emoción no es e1perimentada, jam's se la puede dejar atr's$ "e dice que la ubicación en un lugar imparcial Btiene a veces un é1ito sorprendenteB$ O"e debe acaso a que en muc#os de estos lugares #a una suerte de continuidad, se dispone de los datos porque los padres adoptivos nunca se #icieron plenamente cargoP 2s la diferencia que #a entre una concesión por tiempo prolongado un título de propiedad que da plenos poderes4 el elemento de los Bplenos poderesB presente en una adopción bien establecida puede ser un obst'culo cuando, en la pubertad, el ni8o debe conocer la verdad, no sólo acerca del se1o sino de su origen personal$
Como es obvio, algunos padres seguir'n prefiriendo la adopción, así como algunos ni8os seguir'n necesit'ndola$ "eg3n sabemos, el 7nforme Curtis le da prioridad entre las formas de abordar los casos de ni8os deprivados$ "in embargo, cabe plantearse esta interesante pregunta5 Oes un signo de maor madurez en una pareja casada preferir la adopción o preferir constituir un #ogar sustitutoP %ace diez a8os o #abría dic#o que era un signo de madurez preferir la adopción4 pero #o la respuesta no resulta clara$ "i se dispone de buenos servicios profesionales éstos se #allan debidamente reconocidos, puede ser un signo de madurez preferir el ofrecimiento de un #ogar sustituto, sobre todo si el bebé no fue recogido casi desde su nacimiento$ Los padres adoptivos tienen problemas personales cuando sus #ijos llegan a la pubertad$ (anto para ellos como para los #ijos, cobra importancia que la barrera del incesto sea sólo una cuestión legal, no basada en los lazos sanguíneos$ Los padres adoptivos comparten con los padrastros las madrastras una particular dificultad, a saber la de no poderse identificar con sus #ijos adoptivos o #ijastros en el mismo nivel profundo que con sus #ijos biológicos$ Cuando sus #ijos comienzan a tener amoríos, es posible que los padres adoptivos sufran trastornos, aunque los BnoviosB sean c#icos o c#icas de la misma edad4 la significación profunda es una cuestión inconsciente$ "in duda, al llegar a la adolescencia muc#os #ijos adoptivos se dan cuenta de que si #ubieran podido elegir no #abrían optado por los padres que se les asignó4 pero así como los padres adoptivos tienen que correr un riesgo, también los #ijos adoptivos deben #acerlo$ "i contemplamos el cuadro en su conjunto, cabe decir que en la maoría de los casos la adopción funciona bien, pero #a que reconocer que para algunos adolescentes sus #ogares adoptivos son insoportables$ OCómo pueden estos ni8os ponerse en contacto con quienes estarían en condiciones de audarlosP (al vez se piense que la quiebra de un #ogar adoptivo #a de ser forzosamente una cat'strofe4 seg3n mi e1periencia, no encontré maores disturbios en los #ijos adoptivos afectados por esto que en los dem's ni8os$ Mencionaré como ejemplo el caso de un c#ico cuos padres adoptivos se divorcian$ Ano de ellos se casa de nuevo, adem's entre las otras personas en quien el c#ico podría confiar #ubo también muc#os divorcios$ "e las arregló mu bien, contin3a #aciendo uso personal de todos aquellos adultos que no le demostraron directamente ser poco confiables$ 2ste c#ico fue adoptado cuando tenía pocos días de vida, tanto su infancia como su ni8ez temprana fueron mu buenas$ "e le informó tempranamente de su adopción$ !esumiendo5 todos los ni8os reorientan su vida en la pubertad, los #ijos adoptivos enfrentan a esta edad una tarea especial necesitan auda especializada$ (ambién los padres adoptivos necesitan auda para el manejo de sus sentimientos, removidos por las nuevas capacidades de estos #ijos que en rigor no son de su carne sangre$ 2st' adem's el problema subsidiario de la posición que ocupa el asistente social en su b3squeda de los datos reales, si goza de acceso al #ogar adoptivo antes de que el ni8o se transforme en un paciente la adopción en un caso problem'tico$
PRE%N!A" DE0 PLB0ICO /regunta5 O%a #abido alguna prueba de que las perturbaciones emocionales de la temprana infancia afectaran a los ni8os m's adelanteP !espuesta5 Mi impresión es que cuando en los inicios todo va bien, gran parte de lo que pasa entonces es obliterado por las e1periencias posteriores pierde significación4 pero si las cosas andan mal, todo lo que alguna vez anduvo mal se torna
significativo$ Muc#os ni8os est'n a tan perturbados a los pocos meses que es predecible cómo ser'n de adultos$ /or ejemplo, casi siempre las grandes dificultades alimentarias de la ni8ez posterior tienen raíz emocional4 el trastorno puede remontarse con certeza a ciertos períodos, quiz's al de la introducción de los alimentos sólidos o el pasaje del pec#o al biberón, pero a veces al primer día en que la madre el bebé no pudieron establecer una relación sobre esa base$ -sí que #a ni8os que necesitan psicoterapia porque a sufrieron alguna anormalidad cuando tenían unas pocas semanas o meses$ Muc#os son atendidos por sus propios padres, quienes los consideran BdifícilesB4 esta atención forma parte del proceso continuo de la crianza a los padres les gusta dispensarla$ "i un ni8o adoptado fue recogido cuando tenía unos pocos días, tal vez los padres atribuan todo lo que luego anda mal a algo que #icieron ellos, traten de enmendarlo4 pero si se llevan un ni8o que tuvo dificultades en sus primeras semanas o meses, estar'n cargando con los errores de otros, lo cual le da a su tarea un car'cter totalmente diferente$ /regunta5 O"e podrían prevenir los derrumbes de la adolescencia llevando a cabo investigaciones c#arlas con un supervisor en las primeras etapas, de modo tal que los padres adoptivos fueran advertidos sobre las posibles dificultades pos terioresP !espuesta5 Lo ideal es que se les diga a los padres qué dificultades les esperan, que ellos deseen saberlo4 pero en la pr'ctica primero #a que averiguar qué clase de personas son, como para no desalentarlos con cualquier cosa que no parezca Bnor. malB grata$ La gente elabora la idea de la adopción, el #ijo que quieren es el que les llega en el momento en que #an llegado a la fase apropiada$ 2s equivalente al embarazo5 un estado de suma sensibilidad$ 2n tal momento no puede aplicarse nin. guna regla procedente de los libros5 tenemos que saber cu'nto est'n en condiciones de asumir los padres$ "i pueden asumirlo se les debe decir$ /regunta5 O"ería correcto decirle a quienes adoptan un ni8o5 B2ste ni8o no fue querido, ustedes tendr'n que darle amor4 pero debido a su deprivación temprana de eso tan vital, pueden toparse con problemas m's adelante, quiz's en la adolescenciaBP !espuesta5 "ería mejor sugerirles qué pueden #acer para audarlo$ /or ejemplo, decirles5 B2ste ni8o #a sido descuidado, en los pró1imos meses o a8os ustedes tendr'n que brindarle maor afecto que el que #abitualmente ofrecen a los ni8os comunesB$ %a dos clases de cuidados que se le brindan a un bebé5 uno tiene que ver con la alimentación, etcetera, el otro es del tipo que los padres comprenden mejor si se lo llama Bsostener al bebéB$ "i les decimos5 B2ste ni8o no fue adecuadamente sostenido4 Bse lo dejó caerB, lo que queremos decirles es, literalmente, que se le abrió la tierra debajo que no tuvo seguridad en ninguna parte4 que #a una caída infinita, la cual puede reaparecer en cualquier momento, surgir' en sus pesadillas dibujos posteriormente$ Tuienes adopten un ni8o así no solamente deben atenderlo sino que tendr'n que brindarle e1ageramente todo lo vinculado al cuidado de un ni8o, para que se sienta bien sostenido seguro$ /uede e1plic'rseles que a todos los ni8os les resulta difícil la adolescencia, que tal vez los padres precisen auda4 en tal caso, pueden venir a c#arlar$ /regunta5 La maoría de las personas que adoptan ni8os les dan a éstos
profusamente todo lo que tienen$ O0o puede esto mismo provocarles trastornos, a los padres al #ijo, durante la adolescenciaP !espuesta5 (enemos que diferenciar entre la gratificación de los deseos la satisfacción de las necesidades$ 21isten ciertas necesidades absolutas, sobre todo en los inicios, como no dejar que el c#ico se caiga, no permitir que su cabeza se ladee bruscamente cuando se lo est' ba8ando, etcetera$ /or m's que se e1agere en estas cosas esenciales, no se va a malcriar al ni8o de la misma manera en que se lo #ace si cuando pide un caramelo se le dan dos$ /ero a veces #a motivos para BmalcriarB al ni8o$ (al vez después de la etapa en que fue malcriado #aa que arreglar alg3n otro descalabro, pero puede ser necesario #acerlo para que supere sus primeras dificultades$ /regunta5 OTué ocurre con la situación especial que se produce en la adolescencia cuando un ni8o adoptado es #ijo biológico de uno de sus progenitores pero no del otro, consecuentemente llega a saber que es #ijo ilegítimoP !espuesta5 Ana dificultad permanente en contarle a un ni8o algo relativo a su pasado es que se entera de su ilegitimidad$ Lo peor se da cuando es el producto de un incesto el #ijo de un #ermano #ermana, supongamos$ 0inguna regla adecuada para ese c#ico servir' para otro4 sería muc#o mejor que nadie supiera nada al respecto$ 2s mu difícil para cualquier c#ico soportar una información de esta índole, no recuerdo #aberla proporcionado nunca$ 2n cuanto a la ilegitimidad com3n, creo que la información se1ual auda en este problema5 de a#í que estos ni8os necesiten conocer los #ec#os ligados al se1o$ "i el ni8o a est' en un embrollo en cuanto a sus orígenes, es terrible para él enterarse de su ilegitimidad4 pero si los ni8os conocen los #ec#os pueden aceptar los conocimientos de la anatomía, la fisiología la psicología del amor, el matrimonio la vida, en ese conte1to tolerar'n el #ec#o de su ilegitimidad$ 2l verdadero problema no es que el ni8o #aa sido ilegítimo sino que #aa tenido un buen comienzo en la vida, un desarrollo emocional satisfactorio5 un ni8o con un buen comienzo puede soportar saber que es ilegítimo$ Cuando no puede soportarlo, el problema no radica meramente en la ilegitimidad sino en la suma de todas las dificultades relacionales, a raíz de un manejo temprano embrollado$ /regunta5 OTué debe decírsele al #ijo de una mujer casadaP O0o es malo para él enterarse de que su madre #a estado casada podría tener otros #ijos viviendo con ella, sentir que él #a sido rec#azado para que sus padres #ermanos pudieran estar segurosP O2s suficiente con decirle a ese #ijo que su madre su padre no estaban casados, lo que era ciertoP !espuesta5 2n estos casos la pregunta es5 si uno retiene o deforma la verdad, Opuede evitar el perjuicioP Los ni8os poseen una e1tra8a #abilidad para llegar a conocer los #ec#os a la larga, si comprueban que la persona en quien #an confiado los enga8ó, esto les preocupar' m's que lo que #aan descubierto$ Los #ec#os est'n bien porque son los #ec#os4 lo terrible es no saber si algo es un #ec#o, una fantasía o un misterio$ An ni8o que #a sido bien atendido en las primeras etapas tuvo un buen desarrollo emocional necesita enfrentar todo el asunto vivir las emociones propias de la situación real4 también necesita ser conducido por un profesional que esté ligado a él en ese momento$ 2so es mejor que si ese descubrimiento queda para siempre como posibilidad futura$
/regunta5 O- qué edad debe busc'rsele un #ogar al ni8oP "eg3n la le de -dopción vigente en 7rlanda, el consentimiento de la madre no tiene validez #asta que el ni8o cumple los seis meses, e1isten otros inconvenientes legales de otro tipo en la asignación precoz de un #ogar$ !espuesta5 Creo que el primer día es mejor que el segundo, el segundo mejor que el tercero, etcétera$ "in duda que #a en la pr'ctica muc#os tropiezos escollos, pero los padres ven de una manera tan distinta las dificultades por las que son respon. sables sabiendo que son responsables por las cosas buenas, que a mi juicio toda demora es un estorbo$ /regunta5 O2l amamantamiento cumple un papelP Ana asignación demasiado temprana del ni8o lo suprime$ !espuesta5 "i tomamos literalmente la palabra BamamantamientoB podemos meternos en un lío$ 2n los escritos psicológicos, se designa con ese nombre el tipo de cuidado propio de la atención personal de la madre$ 2n rigor, no es necesario que el ni8o tome la lec#e materna4 la madre puede criarlo perfectamente sin ella$ (odo depende de cómo lo #aga$ %a en esta pregunta dos complicaciones$ /rimero, Odebe empezarse por dar el pec#o luego pasar al biberón, o si va a #aber una adopción es mejor no dar el pec#o en absolutoP "obre esto tenemos muc#o que aprender a3n, pero desde el punto de vista del ni8o creo que si se va a interrumpir el amamantamiento, es mejor no comenzarlo$ "in embargo, #e comprobado que incluso unos pocos días de amamantamiento son algo que jam's se olvida$ 2n los casos normales, la lactancia es un enriquecimiento4 en los anormales, no siempre se puede remediar su falta$ La segunda complicación es que aunque desde el punto de vista del ni8o tal vez sea mejor prescindir del amamantamiento, desde el punto de vista de la madre éste puede ser mu importante$ 2s posible completar el amamantamiento antes de la adopción$ 2sto tal vez tenga sentido4 pero en ese lapso se crea entre dos seres #umanos una relación mu potente, es previsible que el bebé #aga el duelo por la pérdida de su madre, la persona m's importante del mundo para él .m's a3n, todo su mundo.$ 0o obstante, es dable negociar eficazmente esta situación, siempre cuando el bebé #aa sido bien atendido, Bbien sostenidoB$ /regunta5 OTué ocurre con la #erencia del ni8o cua madre gesta cada dos a8os un ni8o lo entrega en adopciónP las dificultades de la adolescencia, Ono reflejan a menudo el verdadero car'cter de los padres de la criaturaP !espuesta5 Tuiz's #aa involucrados factores genéticos pero no quisiera dejar el asunto a#í, pues el motivo por el cual una persona gesta un bebé cada dos a8os es tan complicado que no podría decir que es #eredado en absoluto$ /or ejemplo, bien puede #aber ocurrido que la madre fue pasando de mano en mano ella misma cuando era bebé, de modo tal que perdió por completo el contacto con su propia madre o con una madre sustituta no lo recobró nunca$ @ bien la c#ica puede pertenecer a un grupo de bajo coeficiente intelectual, para ella la vida es m's simple de esa manera$ "in conocer los antecedentes, no me atrevería a decir en modo alguno que este tipo de comportamiento est' genéticamente determinado4 es m's probable que obedezca a alguna falla en el desarrollo emocional que a la #e rencia$
Parte /II Pro'le*as +sicoso*Mticos 19. CON!RIB%CI&N A %N DEBA!E "OBRE 0A EN%RE"I" 219>5 Los descubrimientos realizados gracias al psicoan'lisis en los 3ltimos cuarenta a8os permitieron, entre muc#as otras cosas, lograr cierta comprensión de la enuresis$ Como método terapéutico, el psicoan'lisis permite adem's ofrecer tratamiento a los individuos que padecen4 el tratamiento de un ni8o por medio del psicoan'lisis no se consideraría un é1ito si a su término subsistiera a3n un síntoma tal como la enuresis$ 2sto no significa que el psicoan'lisis #aa #ec#o muc#o, si es que algo #a #ec#o, para audar al médico clínico a quien se lo consulta por este síntoma$ La razón radica en que el desarrollo emocional del ni8o es e1tremadamente complejo e involucra fuerzas violentas$ /or lo tanto, cualquier técnica que se quiera aplicar con seguridad en el tratamiento de los trastornos emocionales #a de ser compleja e1igir muc#o sacrificio de tiempo a quienes deseen aprenderla$ "on pocos los médicos generales dispuestos a #acer el sacrificio indispensable$ La enuresis es uno de esos síntomas, de los que #a miles, que pueden significar muc#ísimo o nada$ Mojar la coma puede ser normal, o bien, en el otro e1tremo .tal como la #allamos en las consultas., formar parte de una dificultad m's o menos grave del desarrollo emocional4 pero ser' preciso trabajar muc#o en el estudio de los otros síntomas, ausencia de síntomas, de un ni8o antes de conjeturar cu'l podría ser la dificultad primordial en cada caso particular, o su pronóstico$ Con frecuencia el síntoma cesa aun cuando no se lo trate$ 2n la pr'ctica médica es #abitual ofrecer alg3n tipo de remedio, no necesitamos discutir aquí si éste desempe8ó o no alg3n papel en la cura sintom'tica que pudo #aberse producido$ /or otro lado, a veces ocurre que el síntoma cesa pero reaparece en la pubertad bajo la forma de poluciones nocturnas, m's tarde se e1presa en parte en la eaculación precoz$ 2n el an'lisis se comprueba que la fantasía inconsciente que acompa8a a la enuresis es principalmente erótica o de odio4 pero siempre el elemento importante para la comprensión psicológica es la fantasía inconsciente, de #ec#o las distintas capas de fantasías, de las que es un ejemplo el sue8o que se recuerda$ Las principales emociones manifestadas en el #ec#o de mojar la cama son el amor, el odio la reparación, así como la urgencia por desembazarse de lo que se e1perimenta como malo$ La enuresis puede estar ligada a fantasías inconscientes persecutorias al intento de sacarse lo malo de encima$ (ambién puede conectarse con una depresión latente ser parte de una tentativa de llenar un agujero, el cual es, en la fantasía inconsciente, el resultado del vaciamiento de la madre amada, la que contiene la bondad .vaciamiento que es a su vez el resultado de la conversión del amor en codicia a raíz de la frustración.$ (odos los analistas tienen abundantes pruebas, procedentes de casi todos sus casos, acerca de estas cuestiones, todos ellos coincidirían en que siempre se #a de encontrar en alg3n lugar una angustia de alg3n tipo relacio nada con la fantasía$ 2sto nos lleva a nuestra siguiente consideración, a saber que en la enuresis al igual
que en otras clases de síntomas que implican procesos BcorporalesB el placer es e1plotado en un af'n de tramitar el temor$ Este es un mecanismo b'sicamente normal$ !ara vez, o nunca, es posible #allar en el bebé #umano una b3squeda pura de placer4 siempre se tramita alg3n temor mediante la e1periencia sensible, al observador atento a menudo le resulta mu obvio la angustia o el sentimiento de culpa sub. acentes tras las diversas formas de sensualidad compulsiva$ 2sto equivale a decir que si estamos preocupados, una buena comida puede #acernos sentir mejor, esta idea puede #acerse e1tensiva a otras esferas$ /or supuesto, #a personas a quienes la sensualidad e1citación, placer, gratificación, satisfacción, ira ante la frustración, etcetera vinculada al aparato urinario les resulta inaceptable$ -simismo, #a quienes desestiman el intenso valor que tiene para el ni8o la e1citación de la piel, la gratificación que los bebés los ni8os obtienen del contacto del frotarse rascarse$ @tros no pueden creer en la sensualidad anal, o bucal, o nasal, o genital, el papel que cumplen en el desarrollo normal del bebé el ni8o, así como de una forma modificada en el logro por parte del adulto de la madurez la estabilidad$ 2s preciso se8alar que los sentimientos del bebé son muc#o m's intensos de lo que uno puede sospec#ar merced a la empatía$ 2l bebé normalmente aprecia el placer que le depara su cuerpo en cuanto a la tramitación de sus angustias, porque para él la satisfacción el placer significan que #a bondad en el mundo, con lo cual instala en su interior a personas cosas buenas4 esta creencia en las cosas le permite tolerar el dolor la frustración, los que le provocan maldad odio, lo llevan a encontrar en su interior a personas cosas malas .objetos malos que, seg3n tome, destruir'n a los buenos, de los que quiere desprenderse si siente que puede #acerlo de forma segura. $ Desde el punto de vista del bebé, la madre que le ense8a los #'bitos #igiénicos puede ser generadora del mal, a que convierte el amor en ira dentro de él4 para soportar esto, él debe contar con una firme fundada creencia en la madre buena, creencia basada en sus satisfacciones primitivas$ De a#í que se corra un verdadero peligro con las instrucciones que se dan actualmente a las madres para que les ense8en cuanto antes a sus #ijos los B#'bitosB$ -lguna madre, de índole amante, podr' quiz' llevar a cabo este adiestramiento sin provocarle da8o a su #ijo, pero con frecuencia el resultado es desalentador$ Tuiz', después de adoptar f'cilmente los #'bitos de limpieza, el bebé comience a negarse a usar la bacinilla entre los
2n cuanto a las madres que no piden asesoramiento, lo mejor es dejar que obren por su cuenta4 a veces son madres verdaderamente buenas, que no temen actuar sobre la base de su intuición, bien pueden saber m's que el médico sobre cómo criar #ijos4 porque es probable que el médico no tome en cuenta cuestiones importantes$ Ana buena madre, verbigracia, prepara el camino para los #'bitos #igiénicos con un genuino amor #acia las #eces de su bebé$ /ara ella son regalos que el bebé le #a #ec#o con su amor, son algo bueno4 no bueno meramente en el sentido fisiológico, como lo son para el médico la enfermera$ 2stos aspectos del amor de una madre aparecen en ella al llegar el bebé, a menudo son olvidados aun rec#azados por ella tan pronto sus #ijos #an crecido$ "in embargo, tienen una importancia fundamental para el sano desarrollo emocional del ni8o$ La madre que #a reconocido como tal el regalo de su bebé est' en buenas condiciones para pedirle otro regalo, el desarro llo del control de esfínteres, similar al que ella ejerce sobre sus propias mociones emociones$ La falta de estas satisfacciones infantiles primitivas es lo que da origen al ni8o institucional, notoriamente proclive a la enuresis$ %a una observación psicoanalítica pertinente para este debate$ 0ing3n an'lisis puede darse por finalizado sin analizar los sentimientos vinculados a la incontinencia, urinaria de otro tipo$ La continencia es parte integral de la relación del ni8o con sus padres, tanto los efectivos como los internos que van a constituir su conciencia moral su idea$ -unque un individuo nunca #aa sufrido de enuresis en toda su vida lo que es improbable, de todos modos tiene que #aber padecido el temor a la incontinencia$ - veces, en el transcurso del an'lisis de un ni8o a quien se considera Ba salvoB de la enuresis, este síntoma aparece de modo temporario cuando el sentimiento de culpa general del ni8o se vuelve menos abrumador$ 2n tal caso la enuresis es incluso un signo de mejoría, de desarrollo emocional$ 2l an'lisis de una peque8a de dos a8os medio ilustra bien este punto, a que esta ni8a no #abía mojado nunca la cama, ni siquiera de bebé, ni tampoco surgió la enuresis como puede ocurrir en calidad de síntoma temporario durante el trata. miento$ La ni8a acudió al #ospital a raíz de una grave in#ibición en las comidas, que comenzó cuando tenía un a8o originó cierta detención de su crecimiento4 en los 3ltimos tiempos a ello se sumó una masturbación de índole compulsiva$ 2l tratamiento duró seis meses$ La ni8a creó, desarrolló practicó con entusiasmo un juego en el que actuaba como madre severa de bebés desobedientes que mojaban la cama, el piso el regazo de su mam'$ /rocedía con gran severidad aplicando crueles castigos, situación que contrastaba muc#o con la propia e1periencia de la ni8a, a que #abía sido la primogénita en un #ogar mu feliz de trabajadores, siendo criada de forma mu sensata4 una vez que superó sus dificultades personales pudo ser sumamente dic#osa en el círculo familiar$ 2n verdad, sería sorprendente encontrar a un ni8o que en el curso de todo su tratamiento psicoanalítico no creara alg3n juego vinculado a la enuresis$ Con frecuencia puede demostrarse en los casos de enuresis que #a una anestesia de las partes #abitualmente sensibles del aparato urinario$ "e comprueba que esta anestesia es una in#ibición de la sensación física, secundaria a la represión de la fantasía concomitante$ Desaparece cuando la represión de la fantasía se vuelve
menos intensa, dic#a zona vuelve a ser fuente entonces de e1citación placer, es capaz de cumplir su papel en los empe8os del ni8o por #acer frente a una arraigada angustia$ Los casos m's difíciles de enuresis pueden ser aquellos en que no se presente una angustia o depresión manifiesta, de modo tal que las personas dicen que el ni8o sería totalmente normal si no fuese por el #ec#o de que se moja en la cama$ 2n tales casos, ese 3nico síntoma porta consigo todas las dificultades emocionales de la criatura, en tanto que en casos m's normales éstas son tramitadas de muc#as diversas maneras, a través de variados síntomas de conversión, fobias, conducta obsesiva, berrinc#es, mal#umor, etcetera$ 2stos #allazgos no facilitan el abordaje cotidiano del problema, pero no es el orador el que complica las cosas sine que el tema mismo es sumamente complicado$ 2l analista no es sine uno de los muc#os que procuran entender las fuerzas operantes en la enuresis, así como en un centenar de otros síntomas afines que son comunes en la ni8ez que a veces e1igen tratamiento$ Con relación a este 3ltimo, #a diversas tretas, desde luego$ (enemos el #ipnotismo$ (ambién el tratamiento por duelo diferido, cuando alguna conmoción produce un torrente de l'grimas5 BLo querías muc#o a tu #ermanito, OnoPB, dic#o de pronto a una ni8a adusta de
6<. 0A %R!ICARIA PAP%0O"A G 0A DINKICA DE 0A "EN"ACI&N DE 0A PIE0 219>35 Como lo muestran los recientes artículos de *ra < de &innear ,F sigue escribiéndose lo suficiente sobre el tema de la urticaria papulosa como para que se justifique suponer que a3n no entendemos plenamente esta afección$ Mi objetivo al escribir el presente trabajo es e1aminar la urticaria papulosa H desde un punto de vista que, seg3n creo, #a sido soslaado5 el de alguien interesado no sólo en la afección epidérmica per se sino también, por cierto en medida no menor, en los sentimientos del ni8o que la padece$ 2n su forma e1trema, mi tesis podría e1presarse en estos dos enunciados5 -$ la urticaria papulosa es un fenómeno epidérmico normal, una e1citación de la piel correspondiente a la erección de un tejido e1citado eréctil glande del pene, clítoris, pezón, membrana mucosa de la nariz, etcétera$ 2sta primera parte de mi tesis se recomienda por su simplicidad4 no conozco ninguna otra teoría sobre esta afección que e1plique el #ec#o de que en casi todos los bebés aparecen ocasionalmente las p'pulas típicas, que van vienen con sorprendente rapidez, sobre todo en relación con los estados emocionales cambiantes$ "urge de inmediato esta pregunta5 Oqué pasa con las afligentes características de la enfermedad plenamente desarrollada, en la cual el bebé o el ni8o peque8o no puede descansar o dormir, que provoca tan aguda desazón a los padres los médicosP O/uede aplic'rsele el adjetivo BnormalBP 2sto nos lleva a la segunda parte de mi tesis$ *$ Cuando nos encontramos con la urticaria papulosa como enfermedad afligente, #abitualmente tenemos ante nosotros un complicado trastorno psíquico que corresponde al onanismo obsesivo, en el cual la piel en general se #a convertido en el campo de batalla de una luc#a, principalmente inconsciente, librada entre un impulso que demanda gratificación un sentimiento de culpa que amenaza con privar al ni8o a su o de todo un sistema de placer$ 2l car'cter obsesivo del rascarse es un indicio del temor que siente el ni8o a perder un sistema de placer, la automutilación tan com3n guarda un e1acto paralelismo con la crueldad que en el onanismo obsesivo se dirige al self.si bien en las fantasias inconscientes concomitantes est' dirigido fundamentalmente a un objeto del medio circundante.$ "eg3n mi e1periencia, la enunciación de esta tesis provoca reacciones mu intensas en la mente de los médicos, a tal punto que les resulta difícil debatir la teoría por sus propios méritos$ "in embargo, creo que ésta cuenta con tantos elementos a su favor como otras teorías que se #an e1puesto debatido libremente por ejemplo, la que sostiene que la enfermedad es causada por las bananas, si bien esto perfectamente dispuesto a abandonarla si prueba estar equivocada, por el momento esto preparado para sostenerla$ -dem's, de vez en cuando uno encuentra apoo en los dermatólogos$ /or ejemplo, en el curso de una interesante conferencia en la "ociedad Médica de Qor+, 6o#n ($ 7ngram dice5 B$$$la piel es en el #ombre una e1tensión de la mente, una parte esencial del temperamento la personalidad del
individuoB$J 2s bien sabido que al tratar a un ni8o con urticaria papulosa, el problema reside en quebrar el círculo vicioso por el cual las p'pulas son acompa8adas por irritación, el rascarse produce p'pulas$ Dic#o sea de paso, también produce abrasiones que generan #emorragia a menudo una infección secundaria la formación de escaras$ Casi podría decirse sin equivocarse que no nos preocuparíamos por que un ni8o tenga p'pulas si no fuese por la desazón que genera el conflicto BMe quiero rascar, me debo rascarB, que lleva a BMe rascaré para demostrarme a mí mismo que todavía puedo disfrutar pese a sentirme culpable, o pese a que mam' trata de impedírmeloB$ Esta es una simplificación e1cesiva, pero es 3til$ -plicamos lotio calaminae en la esperanza de que mientras se pasa la loción se la deja secar, se da tiempo para que la atención del ni8o se aparte de su rascarse la piel se dirija a la frescura de ésta, o al placer de ver que una loción se convierte en un polvo rosado$ /or desgracia, a menudo este o alg3n otro de los #ec#izos recetados fallen nos desilusionan$ - la larga, el agotamiento del ni8o pone fin a la orgía, afligiendo por igual a él a sus padres$ Tuiz' por el papel que tienen que desempe8ar en las orgías, los padres est'n muc#o m's inclinados que los médicos a ad#erir a esta concepción de la urticaria papulosa4 después de todo, los médicos suelen ver la piel del ni8o el día siguiente, cuando a est' tal vez fría, sin e1citación, no es m's que la sede de las p'pulas en recesión, las escaras las costras$ 2n esta etapa, la afección se parece muc#o a veces a la varicela, aun a la viruela$ Durante una epidemia, un médico sanitarista, e1perimentado en el diagnóstico de la viruela, envió a un #ospital de enfermedades contagiosas a un ni8o sin fiebre que #abía sido atendido por mí durante algunas semanas, que era un case grave de urticaria papulosa$ /ara refutar el diagnóstico podría #aberse tomado la duración del sarpullido si el médico sanitarista #ubiese confiado en el testimonio de la madre, que seg3n pude averiguar era verdadero$ La urticaria papulosa es tan corriente que uno vacila en dar ejemplo$ La mera e1istencia de un #istorial clínico impreso puede dar la impresión de que se trata de una enfermedad4 adem's, por m's que se documente cualquier cantidad de #istoriales, a quienes no est'n en contacto con la clínica pedi'trica no podr' transmitírseles el car'cter e1tremadamente com3n, casi universal, de la afección$ "in embargo, en lo que respecta a mi propia pr'ctica #ospitalaria privada, surgen constantemente e1periencias que parecen confirmar mi punto de vista$ Qa #e analizado esta afección dados ejemplos en otro lugar$
CA"O 1 Ana ni8a de tres a8os medio, atendida por mí desde los
leído a algunos médicos que comparten esta superc#ería$ 2n este caso, como en algunos otros que investigué, no #abía una clara correlación entre la ingestión de bananas la aparición de las p'pulas$ La ni8a #abía tenido una urticaria papulosa durante un período prolongado, en una oportunidad sus ronc#as parecieron empeorar luego de comer una banana$ Las madres atribuen a las bananas toda clase de síntomas, es tarea de la profesión médica, aquí como en los dem's casos, audar a los padres a que comprendan que ciertas creencias no se fundan en los #ec#os$ 0o es imposible encontrarle una e1plicación a esa superc#ería, pero no es éste el lugar adecuado para tales consideraciones$ 0o obstante, es difícil referirse a una fobia a las bananas sin aludir también a una fobia al pescado, dada que los dermatólogos ponen tanto el acento en la relación entre la ingestión de pescado la urticaria, a veces sobre bases mu endebles$ 2l caso siguiente que atendí, si bien no era de urticaria papulosa, puede ilustrar las dificultades que se encuentran al respecto en la clínica pedi'trica$
CA"O 6 An varoncito, #ijo 3nico, era #abitualmente alimentado por su madre$ - los
CA"O > Ana madre me dijo5 BMi nena de > a8os tenía la piel totalmente limpia cuando la desvestí para internarla en el #ospital$ La llevaron en una camilla a la sala, cuando el médico sacó la s'bana, estaba cubierta de la cabeza a los pies con ronc#as p'pulas$ /or entonces estaba mu angustiada debido a esta internación, a menudo o #abía notado que en las situaciones de tensión emocional le salía ese sarpullidoB$ 2s así como las madres continuamente me se8alan la relación de la urticaria papulosa con las emociones$ 2s sabido que #a madres que al ba8ar a su bebé por la ma8ana le encuentran p'pulas, cuando llegan con él al #ospital a no #a ninguna lesión que mostrarle al médico4 a la inversa, la madre puede alarmarse al ver las p'pulas
mientras desviste a su bebé ante el médico, siendo que una #ora antes, al ba8arlo, lo #abía visto inmaculado$ /or otra parte, es bien sabido que la urticaria papulosa no persiste cuando el paciente es internado4 al igual que el asma otras enfermedades relacionadas con emociones profundas, tiende a aparecer en la sala del #ospital sólo en los pacientes que a se #an acostumbrado al cambio de ambiente$
CA"O 3 An varoncito de <> meses me fue enviado por un centro asistencial a raíz de una #ematuria$ La orina era normal, la sangre provenía de una #erida en el meato urinario$ 2l ni8o quería orinar, pero antes de #acerlo se pasaba una #ora gritando corriendo con el pene erecto$ /or la ma8ana se encontraba un co'gulo de sangre en el meato, Bcomo si se #ubiera estado rascando toda la noc#eB$ (ambién se rascaba la línea media del escroto, #asta lastimarse$ 2s probable que la lastimadura del meato estimulase su e1citación genital sacase a relucir sentimientos de culpa por la amenaza de represión de las sensaciones fantasias genitales$ /or otra parte, #abía aparecido en el ni8o una grave urticaria papulosa Bse rascaba #asta #acerse pedazosB$
CA"O 4 An ni8o de J a8os es el primero 3nico #ijo de una pareja que se quiere muc#o$ Come bien se lo ve contento, pero me lo traen porque durante catorce días se #a estado rascando sin piedad$ (iene las p'pulas típicas, de localización variable, que también van vienen r'pidamente, salvo cuando se #a producido alguna lastimadura al rascarse$ 2n esos quince días ni los padres ni el ni8o #an tenido paz, éste estuvo mal#umorado con las manos calientes$ 2s e1actamente el cuadro que presenta el ni8o que #a empezado a librar batalla por la masturbación de sus genitales, que a esta edad constitue una entidad clínica mu com3n$ "in embargo, en esta oportunidad la batalla se libra principalmente en el terreno de la piel$ 2ste ni8o tiene dificultades, adem's, en lo que respecta a los placeres bucales m's primitivos$ "u madre me cuenta que nunca pasó por la etapa normal de llevarse todo a la boca, por la actitud que muestra ante el ni8o durante la consulta da muestras de #aberle transmitido quiz' su propio sentimiento de culpa en cuanto a los intereses orates$ 0o era una mala madre quería a su #ijo, pero pensaba que debía estimular el sentimiento de culpa de la criatura en relación con los placeres bucales genitales$ 0o sé cu'l era su actitud #acia el placer anal, pero pienso que sus e1itosos empe8os por incrementar la culpa natural del #ijo en cuanto al placer oral genital tienen que #aber sido un factor patogénico en su obsesivo onanismo epidérmico$ Las p'pulas eran secundarias con relación a este complicado mecanismo$ /or lo anterior se ve con claridad que, a mi juicio, la e1citación epidérmica aun la aparición de p'pulas son normales en la infancia, de vez en cuando pueden darse en la ni8ez temprana$ 2s probable que cobren preponderancia en lo tocante a las batallas vinculadas a la masturbación$ "in embargo, cuando est' presente una característica obsesiva, considero que la afección es síntoma de una enfermedad, a saber un trastorno psíquico que implica cierto grado de represión ligada a sistemas de gratificación autoerótica m's avanzada por ejemplo, genital$
Mi concepción actual es que la enfermedad onanismo epidérmico obsesivo con urticaria papulosa est' m's vinculada al onanismo anal que al genital es, por así decir, una diseminación por toda la piel de una sensibilidad especial de la piel de la zona perianal de la membrana mucosa anal4 el motivo de esta diseminación radica principalmente en la represión de una sensación anal efectiva de las fantasías pasivas que la acompa8an, aunque pueden operar factores que tiendan a fomentar la e1citación general de la piel ropa interior inadecuada, infección, sarna, una e1periencia de la piel como lo es una vacunación, varicela, impétigo, etcétera$ "i la afección que estamos e1aminando se vincula a la masturbación genital, es con la variedad obsesiva m's que con la normal corriente e1citabilidad genital sus fantasias concomitantes$ 2l elemento obsesivo indica falta de satisfacción, como forma de gratificación, apunta en el sentido de una pulsión de angustia$ "e sabe que en la masturbación genital obsesiva neurótica #a muc#a crueldad, que se pone de relieve tanto en el trato físico de los genitales como en las fantasias asociadas, la cualidad obsesiva se relaciona con la angustia subacente$ La relación e1istente entre la e1citación epidérmica normal del bebé, con tendencia a la formación de p'pulas, la BenfermedadB de la urticaria papulosa tal como se da en su peor forma en bebés maores en ni8os de dos a cinco a8os, sería la misma que la e1istente entre la e1citación genital normal la masturbación obsesiva$ La primera es simplemente un estadio del desarrollo emocional normal, en tanto que la segunda es una #uida frente a los peligros in#erentes al desarrollo de las rela ciones objetales celos, furia, deseos de venganza, etcetera$ %uelga se8alar que la ucticaria papulosa se confunde a veces con otras afecciones de la piel$ -nte todo, no #a una clara línea demarcatoria entre la urticaria papulosa otras urticarias comunes, así como el edema angioneurótico$ 2n segundo lugar, por su elemento onanista, la urticaria papulosa se conecta con todas las dem's afecciones epidérmicas producidas o mantenidas por fricción$ <$ - veces, el edema angioneurótico parece una ucticaria que #a sufrido la siguiente alteración5 no #a picazón lo que se destaca es el edema$ De este modo, la gratificación deja de ser física el rascarse pasa a ser mental ser compadecido por estar enfermo, etcétera$
CA"O An ni8o comenzó a padecer una urticaria irritante a los ? a8os$ Desde la infancia #abía sido mu nervioso, lloraba con muc#a facilidad, su madre decía desconsolada que Bera propiamente un c#ico malcriadoB$ De sus otros cinco #ijos, el maor también era bastante nervioso, pero los que le seguían el que trajo a la consulta era el del media eran bastante normales$ Las dificultades emocionales de este ni8o se agravaron cuando enfermó de lo que parecía ser un BresfríoB a los dos a8os medio, resfrío que le duró una semana después del cual estuvo mu aplacado sólo lentamente recobró su vivacidad$ 0unca volvió a estar tan contento como antes su nerviosismo general se intensificó$ 0o obstante, era de inteligencia normal le iba bien en la escuela$ /arece ser que al principio su urticaria le provocaba muc#a picazón pero su madre lo asustó diciéndole que si se rascaba se #aría da8o$ Como estaba inquieto por su situación, renunció a rascarse, pero desarrolló un edema en los p'rpados, las manos
los pies, que se dio en forma de ataques$ - veces tenía un edema detr's de las orejas, que #acía que éstas Bse le parasenB$ Las #inc#azones aparecían desaparecían r'pidamente5 por ejemplo, iba a la escuela con un pulgar #inc#ado a la #ora de la merienda a lo tenía normal$ (ambién solía sentir opresión en el pec#o, estallaba en l'grimas #arto f'cilmente por ser un ni8o de esa edad$ Mencionó este #ec#o porque no es improbable que este tipo de urticaria, con tendencia a la formación de edemas de las llamadas BampollasB bajo los ojos, junta con el llanto, se vincule a fantasias reprimidas conectadas con la micción a la sofocación del llanto, del cual quedan sólo las l'grimas$ 2l ni8o era #asta cierto punto consciente de sus dificultades respecto de sus impulses agresivos, me dijo espont'neamente5 B"i cuando esto sentado en la escuela pienso en eso, empeora apenas puedo respirar, pero si pienso en alguna otra cosa, se vaB$ Le pregunté5 BO2n qué cosas tienes que tratar de no pensarPB$ Me contestó5 B*ueno, en cosas desagradables$$$ como matar a alguien4 eso vuelve difícil respirarB$ ;ue internado a raíz de un ataque de edema en p'rpados manos, como es #abitual en este tipo de casos, el edema desapareció en seguida, sin que se #allara evidencia de enfermedad física alguna que diera cuenta del síntoma$ F$ Tue la piel es, en la infancia, una zona erógena es bien reconocido por las madres, que ba8an secan diariamente a sus bebés$ Los que son normales disfrutan del ba8o c'lido la fricción$ 0o es raro que un bebé desarrolle una intensa fobia al ba8o a temprana edad, o el odio a que se le sequen ciertas partes del cuerpo orejas, muslos, cabeza, etcétera$ (odos conservamos un erotismo epidérmico potencial, como cuando el solo #ec#o de ver a alguien rascarse #ace que también nosotros sintamos picazón$ 2n ciertos estados emocionales, tendemos a compartir m's que en otros el sentimiento ajeno$ La pro#ibición social del rascarse ilustra el sentimiento universal de culpa relacionado con el erotismo de la piel, presupone que ésta da placer$ Cualquier lesión irritante de la piel reactivar' este erotismo4 pueden citarse los siguientes casos5 a Cualquiera que sea la causa de los saba8ones, el problema principal reside en el control del impulso a e1traer placer por fricción de las partes afectadas$ 2sto, como el paciente lo sabe perfectamente, provoca una maor molestia, pero el impulso es tan fuerte que a menudo fracasa una otra vez, por un largo período, en controlarlo$ "i lo logra desde el comienzo, los saba8ones tienden a desaparecer$ - veces la fricción se aplica de forma inconsciente por ejemplo, mientras se duerme$ Los ni8os infelices suelen encontrar un gran solaz en los saba8ones se niegan a ser curados$ b 2n muc#os ni8os adultos, alguna zona de la piel se #a convertido en una zona moderadamente erógena, su fricción provoca un franco placer$ La cura que suele indicarse es la fricción de otra zona, en cuo caso la primera deja de ser un problema$ %abitualmente se diagnostica prurito$ An tipo especial de esta formación de síntoma es el prurito anal4 se lo sigue tratando ciegamente por medios físicos, como si tuviese una causa física, pese a todo lo que se #a elaborado desde el lado psicológico, que demuestra bien a las claras sus raíces psíquicas, al menos en ciertos casos$ 2n la ni8ez, el acto com3n de rascarse el ano es por lo general un síntoma pasajero, correspondiente a la fase en la que la zona anal es
m's importante que la genital$ Los padres vinculan estrec#amente el rascarse la nariz al erotismo anal, atribuen todo el síndrome a las BlombricesB$ 2s verdad que las lombrices pueden provocar síntomas mu graves en ciertos ni8os, precisamente porque al causar una irritación anal alientan el tipo de fantasias que acompa8an la estimulación anal, esto genera un sentimiento de culpa inconsciente una consecuente necesidad de una fuerte represión .que incrementa los síntomas neuróticos origina un derroc#e de energía psíquica.$ /or otra parte, para algunos ni8os es mu difícil #acer frente a la idea de que su cuerpo produce lombrices vivas$ c 2s corriente encontrar parc#es callosos en los tobillos de ni8os que, por lo dem's, gozan de perfecta salud física$ 2stas manc#as son producidas mantenidas por un patearse continuo del cual se e1trae placer, a la vez que cierto alivio de la tensión por volcar la agresión #acia uno mismo .en lo inconsciente es dirigida #acia alguna persona del media circundante.$ d
CA"O An ni8o de K a8os presenta en el dorso de uno de los dedos de la mano, una zona dura lustrosa, debido a su continua fricción con un diente$ Cuando se la deja de morder, desaparece$ 2s un c#ico inteligente pero inquieto$ "us síntomas comenzaron cuando tenía cinco o seis meses, en que empezó con una masturbación oscilante obsesiva, la que le duró #asta los cuatro a8os$ /or momentos sus oscilaciones eran violentas, de modo tal que cuando a los FH meses se lo internó para observarlo, Bsolía mover la cunaB$ %abía dejado el pec#o a las tres semanas de nacer, pero no tuvo problemas con el biberón$ /ronto empezó a ponerse nervioso con los ruidos los viajes$ Daba saltos s3bitos violentos, tras los cuales sobrevenía una convulsión$ @rinaba de forma m's bien precipitada5 dormía inquieto, en ciertos momentos se incorporaba se ponía a oscilar$ - los cuatro a8os uno de sus síntomas principales se puso de manifiesto durante una consulta, cuando pinc#ó a la madre en un brazo #asta lastimarla$ 2ste síntoma apareció luego de que dejara de morder el brazo a un #ermano maor$ 2n ese entonces, la mam' me dijo5.B"e muerde el dedo para no morder a otro, me mostró la zona endurecida del pulgar de la mano derec#a$ - los cinco a8os se quejaba de que Bla comida se le queda en la gargantaB de que sufría Bgolpes de calorB$ Le molestaba ser tocado en cualquier parte, en cuo caso e1clamaba5 BUMe dueleVB$ 2n la actualidad, a los cinco a8os medio, contin3a mordiéndose el dedo, como se puede apreciar claramente$ /or lo dem's es sano$ e 2n el eccema infantil, el problema clínico es el tratamiento del deseo que siente el bebé de rascarse$ - esta temprana edad4 no siente culpa alguna, podría aventajar al propio %oudini en su empe8o de escapar de todas las tentativas para que mantenga sus manitos lejos del rostro$ /or lo dem's, si no tiene las manos libres, sin duda se frotar' el rostro contra la almo#ada #asta llorar o aun sangrar$ 2l tratamiento ortodo1o del eccema infantil nos recuerda el método primitivo esperémoslo anticuado de impedir la masturbación$
2l valor emocional de la piel apenas puede mencionarse aquí, aunque se #a escrito mac#o sobre el tema$ 2l rubor est' claramente conectado con las emociones$ 2l valor de la te1tura de la piel del tacto es puesto de manifiesto en las perversiones el fetic#ismo, pero también enriquecen la vida diaria de cada uno de nosotros$ La piel tiene para el ni8o un significado mu variado complejo$ /odría continuarse con esta línea de pensamiento casi indefinidamente, considerar las afecciones de la piel desde el punto de vista del psicólogo médico, que otorga plena validez a la din'mica de los sentimientos del bebé el ni8o$ /or ejemplo, podría e1plorarse el vínculo entre los recurrentes for3nculos de los varones adolescentes ciertos tipos de fantasias, sería interesante e1aminar la tendencia de las infecciones epidérmicas a tornarse crónicas en ciertos ni8os, por m's que no se las irrite toc'ndolas o golpe'ndolas repetidamente falta de deseo de curar$ /ero quiz' a #emos dic#o lo suficiente como para dejar establecida la importancia de asignar pleno valor a las sensaciones de la piel las reacciones cone1as, a la futilidad de e1aminar est'ticamente cualquier afección infantil de la piel$
RE"%EN <$ La piel es normalmente un órgano e1citable$ F$ La urticaria papulosa es una e1presión de esta e1citación, una BerecciónB$ H$ La e1citación que se manifiesta en el desarrollo de las p'pulas puede ser producida por5 a Causas e1ternas5 ropa inadecuada, infestaciones, etcétera$ b Causas internas, an'logas a la erección del tejido eréctil4 aquí las manos desempe8an un papel, como en la masturbación genital$ 2n ciertos casos problem'ticos, estas causas internas son complicadas en diversa forma grado, pueden indicar dificultades en cuanto a la e1citación anal o genital, las fantasías inconscientes concomitantes$ J$ Cuando la urticaria papulosa se presenta como una enfermedad afligente es porque la piel se #a convertido en el campo de una batalla an'loga a la que se libra por la masturbación anal o genital$ K$ -parte de la cuestión de la patogénesis, cuando se trata cualquier afección de la piel es conveniente no desec#ar la din'mica de los sentimientos del ni8o$ >$ "e #a pasado revista a ciertas afecciones comunes de la piel en relación con el estado emocional del ni8o en desarrollo, sugiriendo lineamientos para realizar ulteriores observaciones$ 2n el curso de los psicoan'lisis se #an realizado trabajos mu interesantes sobre la piel, algunos de los cuales est'n documentados en la bibliografía psicoanalítica$ "in embargo, en este artículo #e evitado deliberadamente #acer referencia al material psicoanalítico, utilizando sólo el que est' al alcance de cualquier clínico, salvo que seleccione sus casos$ Confío en #aber planteado de este modo el debate de una teoría que, en todo caso, tiene el mérito de la simplicidad$
Notas$ <$ )$ W$ *ra, BLic#en Articatus or Articaria /apulosaB, *ritis# 6ournal of C#ildren[s
Diseases, vol$ HI <=HH, p'g$ K$ H$ La urticaria papulosa es una erección de la piel mu com3n en los ni8os$ Desde luego, Winnicott estaba bien al tanto de los diversos factores físicos asociados a ella$ Q en esta ocasión se ocupa de un caso en el cual no fue posible encontrar ninguna causa demostrable$ %ace referencia directa a la urticaria papulosa en el capítulo titulado BMasturbaciónB de sus Clinical 0otes on Disorders of C#ild#ood p'gs$
61. BRE/E CO%NICACI&N "OBRE 0A EN%RE"I" 219><5 0o es mi objetivo en esta comunicación repasar todo el campo que abarca ese síntoma com3n, la enuresis, ni pretendo estar en condiciones de e1plicar el mecanismo de la formación del síntoma en todos los casos$ Menos a3n intento proponer como cura alguna droga o treta en el cuidado del paciente, a que la e1periencia me #a ense8ando a abandonar la b3squeda de efectos m'gicos$ Mi tarea consistir' en presentar un punto de vista acerca de este síntoma$ La opinión médica #a cambiado tanto en los 3ltimos cinco a8os que si digo que la enuresis es casi siempre un síntoma de origen psicológico, tal vez esté enunciando una perogrullada, aunque #asta #ace poco la bibliografía se #abía ocupado casi e1clusivamente de ella como trastorno físico$ -quí debo dejar en claro que en este conte1to no pueden incluirse en el término BpsicologíaB los reflejos condicionados$ %a en ciertos 'mbitos la tendencia a decir5 B"í, la enuresis es un fenómeno psicológico4 se trata simplemente de una cuestión de reflejos condicionadosB$ /ero el síntoma no puede ser e1plicado seg3n estos lineamientos, o sea de forma aislada de la vida emocional del ni8o$ 2s probable, por cierto, que sobre la base de los sólidos cimientos establecidos por /avlov se edifiquen complicadas teorías de la conducta que contribuan a e1plicar qué pasa, por ejemplo, cuando un ni8o siente culpa4 pero el sentimiento de culpa seguir' en pie, la psicología seguir' siendo una ciencia aparte$ Del mismo modo, la enuresis continuar' siendo un problema para el psicólogo$ La verdad es que mi punto de vista resultar' obvio para cualquiera que tenga oportunidad de observar cómo funcionan los sentimientos de los ni8os, pero necesariamente oscuro e improbable para aquellos cuos intereses se encaminan en otras direcciones$ An médico no necesita estar particularmente interesado en la técnica patológica para aplicar la prueba de Wassermann aprender a interpretar inteligentemente los resultados$ De la misma manera, quienes desean evitar el an'lisis de los factores emocionales pueden e1traer auda para el diagnóstico de quienes desean investigar precisamente los problemas que ellos evitan$ Como ejemplo de tal auda para el diagnóstico daré el siguiente5 en el diagnóstico de la corea reum'tica, no evidente por los movimientos del cuerpo pero posible, la presencia de una maor frecuencia o urgencia de la micción es un factor importante que milita contra dic#o diagnóstico4 por el contrario, favorece un diagnóstico de agitación psicológica no física, seg3n el cual el tratamiento sería mu distinto del que debe prescribirse para una corea a raíz de la carditis posiblemente asociada$ 2sta agitación ansiosa, no coreica, nos lleva al tema de este artículo, a que el aumento de la sensibilidad en el tracto urinario en este tipo de pacientes suele provocar enuresis, en especial incontinencia diurna$ Los ni8os que tienen este cuadro no siempre son llevados al médico por la enuresis sino por la agitación, a que no pueden permanecer quietos Bni siquiera a la #ora de comerB, tienen otros síntomas de angustia, como cólicos abdominales, trastornos de la defecación, disuria sobre todo en las ni8as, etcetera$ La enuresis de los pacientes que pertenecen a este grupo bastante claramente definido es en realidad uno de los productos colaterales de la angustia$ Esta es la forma manifiesta que adopta el sentimiento de culpa que acompa.
8a a las fantasías masturbatorias inconscientes$ 0o menos frecuente es la enuresis no acompa8ada de angustia evidente$ 2n este caso es principalmente nocturno, quiz's el #ec#o de que sea también diurna e1presa el grado de enfermedad$ Los ni8os con este tipo de enuresis por lo com3n son llevados a la consulta a raíz de la incontinencia o alg3n otro síntoma de nerviosismo psicológico, fobias, tartamudeo$ 2stos ni8os componen un grupo enorme #eterogéneo, pero en todos los casos la enuresis es el concomitante físico de una fantasía #abitualmente inconsciente de micción$ /odría decirse que el ni8o evitó la angustia e1pres'ndose a través de un medio que era normal para él de bebé, en una etapa pregenital en la que su sentimiento de culpa era comparativamente débil$ La enuresis es aquí parte de una regresión, las fantasias correspondientes a la sensación genital colorearon las correspondientes a la micción$ Los trastornos asociados a la defecación, cuando se presentan en pacientes con este tipo de enuresis, cobran la forma de una incontinencia$ - veces se demuestra que #a anestesia$ 2l ni8o agitado e inquieto debe correr a defecar, mientras que este tipo de paciente defeca sin poder contenerse porque no es consciente de ninguna sensación$ - algunos les cuesta creer que todos los ni8os est'n bien dotados de material para sus fantasias de micción$ /ara otros, por lo que dicen sue8an los ni8os, por sus juegos sus síntomas, resulta obvio que no es anormal que abunden tales fan tasías$ 2l afecto primordial es placentero, derivado de la e1periencia infantil de micción frente a la madre o la enfermera$ 2l afecto secundario es agresivo, a menudo cruel como lo representa la pistola de juguete que ec#a un c#orro de agua$ Los siguientes casos ilustran estos puntos$
CA"O 1 Dennis, un #ijo 3nico mu inteligente que a#ora tiene cinco a8os, fue atendido por mí desde que tenía dos$ 2n ese momento el cuadro era de una e1trema apatía, con total imposibilidad de jugar o de interesarse por algo$ Después de un tiempo se puso en claro que era la otra cara de la medalla de un cuadro de mu grave angustia4 en este caso los síntomas eran sobre todo ataques de gritos de inusual frecuencia e intensidad, en los que el ni8o sudaba abundantemente, se desvanecía o se ponía totalmente blanco, e incluso perdía la conciencia ec#aba espuma por la boca, con cianosis$ - veces se volvía maníaco desplegaba una fuerza imprevista en un ni8o de su edad$ 2ra víctima de intensas alucinaciones visuales auditivas$ Durante el tratamiento pudo jugar, de #ec#o a#ora despliega una rica imaginación en la invención de juegos que representan todas las facetas de su vida emocional$ De esa multitud de juego sólo deseo mencionar los concernientes al fuego al agua$ -l principio representaban incendios o mojaduras en general, a menudo acompa8adas por un franco deseo de orinar$ -l liberar su personalidad en el curso del tratamiento, pudo jugar estos juegos de una forma inconfundible para quien #aa tenido oportunidad de observarla$ /or un lado, est' el juego consistente en lastimarme, mutilarme o destruir alg3n objeto importante de mi consultorio tir'ndome agua caliente en la cabeza, los pies, mis libros, etcetera$ 2n este juego, o tengo que mostrar que sufro gran dolor$ /or otro lado, est' el juego en el que el ni8o moja ensucia frente a la madre, que reconoce su regalo castig'ndolo de manera mu leve$ 2n la atmósfera inusualmente libre del consultorio, este juego es desarrollado sin cortapisas de forma
abierta$ %abiendo sido testigo de estos juegos, so incapaz de atribuir su ocasional enuresis a causas físicas$
CA"O 6 2dard, de << a8os #ermano de =, #ermana de J, me fue derivado por la doctora %elen Mac+a a raíz de ataques convulsivos que no parecían tener base org'nica$ "u maestro escribió5 BMala conducta general4 perezoso astuto4 elude ciertas materias, por ejemplo la aritmética4 juega con c#icos menores que él$ - menos que padezca una afección org'nica, tango claro cu'l sería el tratamiento eficaz para él, aunque en estos tiempos no se aprueben estos tratamientosB$ "i se le daba oportunidad de #ablar con libertad en mementos estipulados, producía ciertas fantasias$ 0os ocuparemos sólo de algunos grupos$ La idea de un #ombre grande peleando con uno peque8o originó la #istoria de una banda de ladrones que maltrataban a la #ija del re, la que fue rescatada por su amante$ 2sto a su vez llevó a que me describiera que an#elaba ser maltratado, lo que de #ec#o lo llevó a ver que se merecía el castigo$ "uperficialmente, este merecerse un castigo tenía dos raíces$ /or un lado, e1presaba un gran amor por los animales mudos, el temor de que lo encerraran si él era cruel con ellos$ "u padre era policía4 con la idea de los animales se mezclaba la de los dos #ijos menores$ /or otro lado, #abía una fantasía que ilustra por qué motivo la enuresis es tan com3n$ Ana de sus facetas se asociaba con desordenar un florero$ -l contar esto se acordó de que #abía desordenado su dormitorio justo después de que su madre lo #ubiera limpiado ordenado completamente$ - continuación #izo la siguiente observación espont'nea5 B- un bebé a veces le gusta mojar lo que su madre pasó muc#o tiempo limpiando secandoB$ Luego dejó en claro que ser castigado por su madre le brinda sentimientos que representan los que originalmente correspondían a esa fantasía infantil, vivenciada a menudo$ -lguien podría decir5 B@#, bueno, son sólo palabras4 no tienen raíces profundas en la personalidad del c#icoB$ /ara los que así piensen, agregaré que durante una semana, después de esto, mojó la cama todas las noc#es, aunque #asta entonces no lo #abía #ec#o nunca desde que era bebé$ 2s interesante se8alar que a#ora, en una etapa posterior, esos dos deseos se presentan como formaciones reactivas4 dice que no se decide entre ser policía, como su padre, encerrar a la gente por maltratar a los animales, o ser bombero arriesgar su vida salvando a otros , de peso, tener la oportunidad de arrojar agua a las casos incendiadas, aunque esto olvidó mencionarlo$ 2n cualquier comunicación sobre la enuresis pueden se8alarse dos afecciones físicas$ 2n primer lugar, la epilepsia nocturna pasaría inadvertida si no fuera porque a la ma8ana se encuentra la cama mojada$ 2n segundo lugar, una infección del tracto urinario puede aumentar la frecuencia la urgencia de la micción, por ende la incontinencia$ 2n la pr'ctica la primera es comparativamente raro, aunque debe tenérsela presente, la segunda pocas veces crea dificultades serias$ La disuria, el aumento reciente de la urgencia sin un aumento del nerviosismo, el estado febril , sobre todo, el e1amen microscópico del depósito de orina, llevan al reconocimiento relativamente sencillo de una cistitis$ "alvo por estas e1cepciones, la causa corriente
de la enuresis se #alla en la vida emocional del ni8o$ "e observar' que #e #ablado del ni8o no de los padres$ 0o se puede #ablar de los padres sin criticar, con toda lógica, a los padres de los padres, así sucesivamente$ "i una madre se preocupa en demasía por que su #ijo sea limpio, dando así fuerza e1cesiva a los sentimientos infantiles normales sobre el mojarse, contribue a ec#ar los cimientos de trastornos futuros si, en una etapa posterior, el desarrollo emocional del ni8o sufre alguna tensión$ /ero la madre act3a seg3n sus sentimientos, O quién podría decir que sería mejor madre si en lugar de e1tremar su preocupación se volviese deliberadamente despreocupadaP 2l bebé nota sobre todo la actitud inconsciente inmodificada del progenitor, no apreciar' el cambio superficial$ La enuresis representa la persistencia anormal de una etapa normal de vigencia emocional4 en la psiconeurosis, la micción puede ser reinvestida de sentimientos que pertenecen, en rigor, a la organización genital, en consecuencia est'n sujetos a las in#ibiciones, compulsiones, anestesias e1citaciones de ese rubro$ 0inguna teoría sobre la enuresis puede ser seriamente considerada si no toma en cuenta el material de las fantasías inconscientes del paciente$ -dem's, ninguna BcuraB de la enuresis es aceptable si los #istorial es clínicos no revelan que el observador #a apreciado la importancia de las sugerencias inconscientes de parte del médico$ 2n este artículo sólo #e escarbado la superficie, confiando en producir reacciones que aclaren cu'l es la opinión profesional actual sobre los mecanismos que subacen en el síntoma enuresis$
66. P"I:%IA!R8A IN#AN!I0$ E0 C%ERPO !A0 COO 0O A#EC!AN 0O" #AC!ORE" P"ICO0&ICO" 2circa 19>15 2n este artículo deseo clasificar los cambios los síntomas corporales que corresponden a estados emocionales normales anormales$ 2s un tema mu vasto complejo, es necesario que sea formulado $ reformulado por varios pediatras psiquiatras, en la maor cantidad de modos posibles$ Mi propósito es apro1imarme al problema seg3n el enfoque del conocimiento psicoanalítico en desarrollo, o seg3n mi personal comprensión de éste$ - fin de simplificar mi formulación propongo establecer una división alga artificial arbitraria del avance científico psicoanalítico en tres fases5 a La comprensión de la vida instintiva personal de las relaciones interpersonales$ b La comprensión de los estados de 'nimo del origen de las ideas persecutorias, procedentes tanto del interior #ipocondría como del e1terior$ c La comprensión de las tareas emocionales primitivas, tal como el surgimiento de una relación con la realidad e1terna, la integración de la personalidad el sentido del cuerpo$ "e ver' de inmediato que el cuerpo del ni8o es afectado de distinta manera de acuerdo con el tipo de tarea$ "i dos ni8os se pelean por un arma de juguete, lo principal es que ambos se e1citan, se enfurecen o se aterran5 posiblemente uno de ellos reciba un corte o un pu8etazo, entonces tiene que agregarse esto$ "i el ni8o est' deprimido, se le ocurrir' que #a cosas malas en su interior, o que est' vacío4 la fantasía que se forma de su cuerpo es afectada indirectamente por ello$ /or 3ltimo, a un ni8o que sólo de vez en cuando puede sentir que es una misma cosa con su cuerpo, le interesar' muc#o cualquier elemento que aumente el sentido de su cuerpo, #asta puede encontrar valiosas, en este sentido, la sarna o la irritación de la piel$ 0uestra primera preocupación en el estudio del ni8o seg3n estos lineamientos consiste en comprender describir la psicología de las emociones$ /odrían citarse muc#os trabajos, pero quiz' deba admitirse que a3n quedan por #acer muc#as inves. tigaciones en cuanto a lo que le sucede al cuerpo del ni8o cuando éste en diversas edades se e1cita con la comida, con el propio movimiento o el del agua, o se e1cita agresivamente, se pone furioso, le tiene miedo a algo, se siente bastante angustiado durante un período prolongado, etcétera$ 2n cada caso, lo que queremos conocer es la e1periencia instintiva real los efectos de una e1citación continua sin clíma1 así como el efecto que tiene en el cuerpo una in#ibición específica de un proceso instintivo$ -dem's, debemos estudiar el efecto de un conflicto o superposición de orgías, o de diversos tipos de e1citación, como cuando el proceso e1cretorio del ni8o, a medias terminado, es afectado por el temor que le produce la pro1imidad de su padre o su madre, o tal vez por una idea que se le ocurrió mientras realizaba el acto$ /or ejemplo, tres c#icos corren #acia la escuela$ Ano lo #ace porque est' ansioso por llegar4 cuando llegue, querr' empezar las clases en seguida, o al menos ver a la maestra, saludarla ser saludado por ella$ 2l segundo corre porque se le #izo tarde5 su madre tardó en prepararle el desauno porque su #ermanito m's peque8o sufrió un
accidente4 lo 3nico que quiere es llegar a tiempo$ 2l tercero corre porque se siente perseguido$ "u vida est' dominada por perseguidores imaginarios, lo que le interesa es llegar a la escuela para ser protegido de sus enemigos$ (al vez quiera ponerse a dormir cuando esté en la escuela, o si no #a descanso posible, crear' perseguidores reales a partir de los dem's ni8os o de sus maestros, a fin de obtener alivio frente a lo desconocido$ ;'cilmente se ec#a de ver que la fisiología de estos tres ni8os al llegar a la escuela pertenecer' a tres variedades distintas, si cont'semos con los delicados instrumentos que podrían darnos ese conocimiento preciso$ 2s poco probable que el primero presente síntomas corporales4 el segundo casi seguro que estar' cansado le llevar' media #ora recobrarse, o tal vez sufra un desmao o tenga vómitos, sólo entonces se recobre4 el tercero, el ni8o perseguido que, de todos modos, no es mu robusto ni come bien, posiblemente se quejar' de dolores internos o de cualquiera otra cosa$ Este es sólo uno de los miles de ejemplos que podrían ilustrar la forma en que una actividad cualquiera en este caso, la de un ni8o que corre puede tener diferentes resultados seg3n el estado emocional del ni8o en ese momento$ Ano de los estados emocionales m's puros para estudiar es el del bebé totalmente enfurecido$ /or un rato, ninguna otra cosa le importa$ 2n ese estado en un ni8o de menos de un a8o Uel ritmo cardíaco llega a FFI pulsaciones por minutoV 2n épocas posteriores, el recuerdo de esa furia puede ser doloroso provocar trastornos cardíacos desazón$
6>. "OBRE 0A NE%RO"I" CARD8ACA EN 0O" NIO" 2195 Este es un congreso de especialistas en salud física en trastornos som'ticos del corazón, principalmente la cardiopatía congénita$ 2n esta primera sesión est'n ustedes e1aminando al ni8o en su familia o como receptor de otra provisión ambiental, me alegra participar en este preciso momento, en el cual se produce una integración de los dos aspectos de la pediatría$ Las enfermedades son cosas, siempre #abr' quienes prefieran trabajar con cosas, así como siempre #abr' quienes prefieran estar en contacto con personas$ -lgunos de nosotros pertenecemos a la primera especie, algunos a la segunda$ Los ni8os que son nuestros pacientes necesitan por cierto que las dos especies nuestras se lleven bien entre sí, aunque a veces parte de su enfermedad radique en tratar de que nos peleemos$ Me perdonar'n si les digo que en los 3ltimos veinticinco a8os, apro1imadamente, no me #e visto envuelto en el aspecto físico de la pediatría$ "í puedo declarar que desde <=FI #asta la época de la guerra tenía plena responsabilidad médica sobre mis casos$ -dem's, como médico de un #ospital del 2ast 2nd de Londres, estaba a cargo de una Clínica para el !eumatismo L$C$C$, que brindaba un servicio de diagnóstico observación donde se atendía a gran n3mero de pacientes$ 2sta contribución se basar' fundamentalmente en mi e1periencia en esa clínica$ < 2l estudioso del crecimiento el desarrollo #umanos, o el psicólogo din'mico, o el psiquiatra de ni8os como quieran llamarlo pueden verse involucrados de diversas maneras con el pediatra que se ocupa del corazón de los ni8os$ Los problemas m's importantes, creo, giran en torno de la prevención, el diagnóstico, el tratamiento la convalecencia de los grupos de enfermos reum'ticos que corren el riesgo de carditis$ Me remonto al pasado, a Londres entre <=FI <=JI, cuando las enfermedades reum'ticas estaban mu difundidas nos preocupaba muc#o el diagnóstico temprano, que constituía nuestra 3nica esperanza de prevenir lo que a la sazón era como una plaga5 la cardiopatía reum'tica, con su amenaza inmediata a raíz de la miocarditis sus secuelas sobre todo la estenosis mitral la consecuente fibrilación auricular$ 0o sé si #a en 2uropa #a alg3n lugar donde prolifere todavía la fiebre reum'tica$ 2n esas dos décadas a3n nos veíamos ante un trastorno corriente, con el que #abían batallado )ood#art, %enoc#, C#eadle "till$ /onton !obert %utc#ison estaban en vías de pasar el mando a *ernard "lesinger otros a quienes ustedes conocen a sea de nombre o personalmente, a *on#am.Carter, que est' presente en este congreso$ Como es bien sabido, las enfermedades reum'ticas dejaron de ser comunes a mediados de la década del treinta, nadie #a e1plicado este detalle de la evolución natural de una enfermedad que #a no se comprende mejor creo que en la época de %utc#ison /onton, all' por <=FI$ /or tal razón, esta afección sigue siendo un campo de juego perfecto para los dos tipos de médicos, los de orientación física los de orientación psicológica$ 2s preciso recordar lo difundida que entonces estaba, pares de lo contrario, Ocómo e1plicar las medidas e1tremas que se tomaban, a comienzos de la década de <=FI, para diagnosticarla en sus primeras etapasP F %utc#ison #abía sostenido que los dolores que presentaban los ni8os debían considerarse una prueba de afección prerreum'tica, con lo cual #ubo una etapa de la pr'ctica clínica en la que a gran n3mero de ni8os se les #izo guardar cama o se les pro#ibió jugar, aunque de #ec#o no eran reum'ticos$
2n mi Clínica de "upervisión del !eumatismo L$C$C$ tuve la oportunidad de observar muc#os centenares de casos, #aciendo su diagnóstico inicial con un e1celente servicio de seguimiento$ La eficiencia de este seguimiento me permitió correr ciertos riesgos$ 2n aquellos tiempos, fallar en la detección de un caso reum'tico precoz era terrible$ 2n dic#a clínica teníamos un campo de observación poco #abitual, lo que puede ilustrarse con el siguiente detalle5 en el mes de octubre de un a8o tal vez <=HF me vi s3bitamente inundado por cincuenta casos de corea, algunos de ellos nuevos, otros recurrentesH$ De este modo pudo reconocer una variación estacional en la incidencia de la corea, en contraste con la ausencia de dic#a variación en otras variedades de agitación$ De #ec#o, cuando m's tarde la corea se convirtió en una enfermedad poco frecuente, los otros tipos de inquietud continuaron, como siempre lo #ar'n, pues son parte de la ni8ez$ 2n ese momento como a#ora, la ine1istencia de pruebas clínicas que suministraran información concreta sobre el reumatismo la corea obligaba a los médicos a apoarse en su sentido clínico, lo cual fue bueno para nosotros$ Tuisiera recordarles que el sentido clínico no es una adivinanza sino que se adquiere poco a poco con la e1periencia se basa en5 < una mu buena anamnesis, F la posibilidad de e1aminar de forma directa el cuerpo del ni8o$
1. ANANE"I" 2s en la anamnesis donde el psicoan'lisis puede #acer una verdadera contribución a la pediatría a la medicina en general$ Lo cierto es que, seg3n creo, muc#os médicos reconocidos especialistas simplemente no saben cómo efectuar una #istoria clínica$ 2n algunos departamentos la anamnesis es realizada incluso por un asistente, a quien quiz' se le pida que tilde innumerables ítemes de modo tal que las respuestas puedan alimentar una computadora$ Dígase lo que se diga o piénsese lo que se piense del psicoan'lisis, una de las cosas que sin duda ense8a es que no puede registrarse ninguna #istoria mediante el método de preguntas respuestas$ De #ec#o, no es posible formarse un cuadro de la evolución natural de una enfermedad salvo mediante un procedimiento que lleva tiempo, en el cual el progenitor o el ni8o, o ambos, despliegan gradualmente la pauta evolutiva de organización de la personalidad en su defensa contra distintos tipos de angustia$ 2ste es un tema mu amplio$ Lo que quiero decir sólo puede aclararse en el marco de una teoría operativo del desarrollo emocional del individuo en el ambiente que prevalece$ 0o tengo la esperanza de brindarles aquí a#ora una versión satisfactoria de dic#o desarrollo, a que esto ni siquiera debe intentarse si no se dispone de tiempo para una e1posición apropiada$ Con fines pr'cticos, empero, puede decirse que la anamnesis se puede realizar en el curso de una o varias entrevistas con los padres, quienes siempre #an conocido al ni8o , a su manera, son especialistas en esta esfera$ Con #abilidad paciencia, también puede aprenderse del propio ni8o a partir de los dos a8os medio lo necesario para evaluar el grado de normalidad o de enfermedad presentes en su personalidad, calibrar su crecimiento emocional$ 2n rigor, el psicoan'lisis es una anamnesis prolongada, #o es el psicoanalista quien m's puede contribuir al estudio de la evolución natural de las enfermedades$ Debe admitirse que muc#os de los médicos m's célebres del mundo #an sido deficientes en su registro de la anamnesis, este estado de cosas continuar'$ -llí
donde #a buenas pruebas diagnósticas, la ausencia de una buena anamnesis importa menos, sobre todo si se encuentra una enfermedad est' claramente indicada una línea de tratamiento$ "in embargo, si los tests no revelan enfermedad alguna, el médico que confía en el laboratorio se siente #abitualmente perdido, pues no sabe qué #acer con los síntomas4 no #a sido informado acerca de los síntomas de las personas sanas$ Diría que tal vez los médicos son incapaces de suministrar el tipo de encuadre en el cual puede surgir una anamnesis clara del caso$ - fin de obtener una anamnesis clara5 < el médico debe disfrutar de esta parte de su tarea, de manera tal de tener paciencia para escuc#ar4 F debe estar libre de preconceptos, porque el temor irracional que los padres del ni8o le tienen al médico #ace que temporariamente confíen en él traten de complacerlo, con lo cual si pueden le ofrecen lo que piensan que él espera de ellos4 H debe estar libre de una actitud moralista$ "ea cual fuere su propio código moral, debe disponerse a aceptar el de sus consultantes del mismo modo que acepta el color de su pelo$ 2n esto tiene que asemejarse a un asistente social bien formado4 J debe ser capaz de enfrentar la angustia sin reaccionar de forma inmediata dando dinero, consejos o alg3n remedio$ 2n realidad, ésta es una cuestión de autodefensa4 K debe poder reconocer cuando uno de los padres es enfermo, en especial si la madre es depresiva tiene necesidad de que el ni8o sea el objeto de sus propias inquietudes #ipocondríacas$ (al vez sea provec#oso que los médicos que estén mu atareados preocupados dejen la anamnesis en manos del asistente social psiqui'trico$ "i puedo #acer una sugerencia, diría que el médico especialista debe asistir sin ser visto a la entrevista del asistente social psiqui'trico sin participar en ella, con lo cual al menos tendr' la e1periencia de la lenta evolución de la descripción del esquema familiar del crecimiento o estancamiento de la personalidad del ni8o$ Lo cierto es que estos casos requieren que e1ista unidad en el servicio médico, pues de ning3n otro modo es dable enfrentar evaluar en su totalidad al ni8o o la familia$ 2s una triste consecuencia de los avances de la medicina moderna que no e1ista una confrontación personal entre el paciente el médico como personas totales4 lo que #a es una visita al médico, se encuentra un proceso mórbido, se aplica un tratamiento se cura la enfermedad, pero nadie se encontró con nadie, ninguna persona c#ocó contra ninguna otra$
6. 0%EO, E0 E?AEN #8"ICO "uele ocurrir que el médico ni siquiera e1amine el cuerpo del paciente, priv'ndose así de uno de los incentivos apropiados para la atención médica$ 2l e1amen físico de todos los pacientes le brinda al médico la otra fuente de su sentido clínico, que debe estar presente si pretende convertirse en un clínico avezado$ Tuisiera a#ora #acer breve referencia a mi trabajo en la Clínica para el !eumatismo L$C$C$, de Londres, a mencionada, que dependía del "ervicio Medico de la ;acultad$ -#í aprendí mu pronto a clasificar a los pacientes en cinco categorías, guardaba mis anotaciones en carpetas de colores para asegurarme de que cualquier error de diagnóstico se #iciera evidente$
-naranjada5 Carditis reum'tica, pasada o presente manifiesta, m's all' de toda duda$ !osa5 /robable enfermedad reum'tica, aunque no se encontró una carditis bien definida$ -zul5 @tras enfermedades5 malformación congénita del corazón, etcetera$ )ris5 (estimonios de corea en ataque agudo, sin evidencias en el primer e1amen de una carditis pasada o actual$ 9erde5 Casos en que el diagnóstico era decididamente 0@ reum'tico, 0@ coreico$ 2n estos casos, recomendaba que no #ubiese restricción alguna de la actividad procuraba llegar a un diagnóstico alternativo$ "ucedió que alrededor del KIZ de los casos pertenecían a las carpetas verdes no reum'ticos$ Mu rara vez debimos pasar alg3n case de la verde a la anaranjada cardiopatía reum'tica$ 2sto significa que en la mitad de los casos, pude decirles en seguida a los padres5 B"u ni8o no est' enfermo, ni tiene propensión a la cardiopatíaB$ "obre esta base, a menudo fue posible brindar alguna auda, cuando era necesario, acerca del tratamiento de las dificultades de la criatura$ /or lo tanto, todos estos ni8os pudieron llevar una vida plenamente libre, sus padres no se vieron sometidos a continuas tensiones$ Debe recordarse que todos ellos padecían síntomas, como dolores, que le #abían suscitado dudas a alg3n observador medico, maestro, progenitor$ Este fue el diagnóstico de la mitad de los ni8os derivados a la clínica por considerarlos reum'ticos o coreicos$ Tuiero llamar la atención sobre este #ec#o5 2l diagnóstico no fue realizado sobre la base de pruebas negativas no e1istían, sino de #allazgos positivos en la anamnesis, complementada por el e1amen físico$ Como es lógico, en cada uno de estos casos corrí un cierto riesgo, pero pude #acerlo gracias al e1celente sistema de seguimiento con que cont'bamos$ - esta altura, sería bueno que o #allara el modo de probar la factibilidad de este procedimiento, pero lo mejor que puedo #acer es ilustrar lo que quiero significar$ Diré simplemente que las carpetas diferenciadas por su color siguieron ofreciendo una descripción precise de los casos$ Debido a los bombardeos aéreos a que la plaga de reumatismo desapareció de Londres, ese trabajo nunca se transformó en un an'lisis estadístico, pero a los fines de la presente e1posición llevé a cabo un estudio con una muestra creo que puedo informar que el método estaba justificado$ Como resultado de este estudio fue posible observar que en la gran maoría de los pacientes con verdadera enfermedad reum'tica, proclives a la carditis, la enfermedad apareció en alg3n momento #ubo un claro compromiso de las articulaciones, probablemente pasando de una a otra, así como #inc#azón en éstas dolor en el corazón$ Dic#o de otro modo, al tratar de detectar casos precoces no servía de nada emplear términos como Bprerreum'ticoB dejamos de usarlos, a que implicaban #acer guardar coma a muc#os ni8os que debían estar levantados andando$ (ampoco con la corea tuvimos, salvo rara vez, reales dificultades$ -l principio coincidían la debilidad los movimientos de los dos miembros del mismo lado, amén del estado de 'nimo l'bil$ /ara el momento en que se practicaba el e1amen, normal. mente a el estado coreico era obvio generalizado4 no creo necesario volver a describirlo aquí$ La principal conclusión que debe e1traerse de estas observaciones es de tipo general se refiere a la actitud de los médicos con respecto a la enfermedad$ "e comprobó
que una vez que el médico sospec#aba un estado prerreum'tico o precoreico, era probable que encontrase toda suerte de síntomas se8ales, en especial soplos, #iperesfuerzo cardíaco taquicardia, así como contracciones prematuras pulso intermitente, ninguno de los cuales tiene nada que ver con la carditis reum'tica$ 2n este punto es posible #acer e1tensivo lo que #e observado al tema de la cardiopatía congénita$ J
EEP0O Como ilustración mencionaré el caso de una ni8a a la que se le #abía diagnosticado reumatismo como consecuencia de sus dolores debió guardar cama por indicación de un médico que comprobó cardiopatía$ !ecuerdo mu bien el día en que le escribí a este colega diciéndole que su diagnóstico estaba equivocado que o #abía prescrito plena actividad para la ni8a$ *revemente, mi anamnesis, recogida con cuidado, mostró que esta c#ica siempre #abía estado inquieta con respecto a sí misma, todos sus síntomas se e1ageraban a raíz de una condición similar en la madre$ 2l padre #abía cumplido un mu escaso papel, salvo el #ec#o de #aberla procreado a ella a un #ermanito$ "e trataba de una ni8a mu talentosa que clínicamente resultaba encantadora$ "e controlaba se presentaba de un modo 'vido e interesante, de modo tal que todo el mundo simpatizaba con ella4 cuando estaba internada en el #ospital siempre era la !eina de la "ala$ 2ra #ija de una actriz a temprana edad comenzó también una carrera de bailarina$ (enía adem's talento para el dibujo la pintura, una #ermosa voz para cantar$ Cuando no actuabaP vale decir cuando no se dedicaba a #ec#izar a alguna amiga$ la enfermera o al médico$ @ bien a alg3n otro ni8o, se la veía deprimida, llena de temores sobre sí misma, o sufría de insomnio por sus sue8os de angustia$ "e esforzaba en atraer en todas partes la atención sin duda sufría muc#o por todo esto así como por sus ideas persecutorias$ 2staba en su apogeo cuando actuaba cuando se #allaba en plena actividad$ 0aturalmente, el e1amen confirmó el #iperesfuerzo cardíaco, a sea con fuertes latidos en sus mementos de e1citación o con un pulso r'pido superficial, propensión a tandas de contracciones prematuras en fases o asociadas a pulso intermitente$ Lo cierto es que pude e1plicarlo todo sobre la base de un trastorno psiqui'trico que se remontaba a su ni8ez temprana, actuando a partir de a#í diagnostiqué que no era reum'tica$ 2sto significó que pudiera volver a sus clases de ballet retomara su preparación para la escena$ Como es natural, me afané por que se le #icieran reiterados e1'menes por si o #ubiera errado$ "e advertir' que aquí el pediatra formuló un diagnóstico psiqui'trico positivo que sirvió de base a un diagnóstico negativo en el plano físico$ Mi ansiedad, así como el afecto que le cobré a la ni8a a su familia, #icieron que me mantuviese al tanto de su suerte$ La vi bailar toda clase de danzas, actuar cantar4 en suma, asistí a su é1ito luego a su fracaso, al que estaba predestinada$ La fijación que tenía con su madre, que padecía una afección similar, la #acía perderse lo mejor de cada nuevo logro$ De #ec#o, en todos los momentos críticos de su carrera su madre se enfermó, la c#ica tenía que dejar todo atenderla$ Después de un tiempo nadie quiso darle m's empleo debido al imperio que ejercía su madre sobre ella$ "us angustias depresivas siguieron impuls'ndola persiguiéndola$ "eguí sus
malsanos amoríos con actores o administradores con sus profesores de danza, sus diversos abortos su temor de contraer enfermedades venéreas$ %ubo un intento de suicidio a la larga se casó, en medio de una gran teatralidad pero sin amor, con un #ombre bastante maor que ella, que estaba en buena posición económica se atrevió a lidiar con la suegra$ "obrevinieron entonces trastornos psicosom'ticos asociados a sus in#ibiciones se1uales$ Cuando su madre falleció, padeció una depresión clínica$ ;inalmente terminó siendo una inv'lida$ 0o pareció afectarla muc#o la muerte de su marido, lo 3ltimo que supe de ella fue que se #abía aferrado a un #ermano que, a su vez, se estaba convirtiendo en un caso psicosom'tico$ -mbos vivían en el mundo marginal del teatro, siempre con la esperanza de conseguir alg3n empleo ma8ana pero gastando el dinero que el caritativo marido le #abía legado a ella$ 2n esta ocasión el seguimiento llevó tres décadas confirmó totalmente el diagnóstico original, tanto en su lado psiqui'trico positivo como en su lado negativo en lo que respecta al reumatismo la cardiopatía$ An caso no es prueba de nada, pero tal vez pueda servir como ilustración de lo e1puesto$
RE"%EN 2l elemento esencial de mi comunicación es que el aporte de la psiquiatría en materia diagnóstica es definido positivo, si es posible e1plicar la sintomatología en términos de un trastorno de la personalidad el médico debe afirmar claramente5 B2ste ni8o no es reum'tico ni coreico, no #a necesidad de someterlo a cuidados especiales por su propensión a la cardiopatíaB$ An seguimiento cuidadoso puede permitir tratarlos casos en que #aa superposición simplemente porque el trastorno de personalidad es com3n ubicuo, allí donde la enfermedad reum'tica también sea corriente #abr' por fuerza ni8os afectados de ambas enfermedades$
NO!A #INA0 0o #e #ec#o formulaciones positivas sobre la enfermedad reum'tica o la corea porque a describí todo lo que sé al respecto en mi libro Clinical 0otes on Disorders of C#ild#ood, Londres, %einemann, <=H<$ 9éase también mi trabajo B(#e /sc#olog of 6uvenile !#eumatismB, en !onald )$ )ordon comp$, - "urce of C#ild /sc#iatr, Londres, @1ford Aniversit /ress, <=H=$
Notas$ < -nnual !eport of t#e London Council Count L$C$C$$ "enior Medical @ffice$ vol$ <<<$ <=F?$ *ritis# /aediatric -ssociation -nnual Meeting$ Malvern <=H<$ F$ 9éase !obert %utc#ison, lectures on Diseases of C#ildren$ Londres$ -rnold$ <=IJ Ga$ ed$ <=H>$ H$ %o sería f'cil encontrar pediatras no sólo que no #aan vista cincuenta casos de corea sino tal vez ni siquiera diez$ D$ W$ W$ J$ @radores posteriores se refirieron al #ec#o de cuando la población fue alertada sobre el tema de la cardiopatía congénita, aparecieron en la clínica casos en que los padres acudían preocupados por la posibilidad de una enfermedad del corazón se preparaba el terreno para una forma de neurosis cardíaca$ D$ W$ W$
Parte /III Autis*o ) esuiHo=renia 63. !RE" RE"EA" DE 0IBRO" "OBRE E0 A%!I"O 219>@, 19>, 195 Leo &anner, Child Psychiatry , Londres, *ailliere, (indall and Co1, <=HG$ 2ste manual, que lleva prefacios de los doctores -dolf Meer 2dards -$ /ar+, #a sido construido en una amplia escala no tiene rivales en la actualidad$ 2s el producto natural de la organización e1istente en el %ospital 6o#ns %op+ins, que ofre ce la oportunidad de una cooperación entre la pediatría la psi quiatría4 sin duda tiene que ser colosal la clínica de la que es director el doctor &anner$ La cantidad de trabajo implícita en la casuística presentada basta para #acerle perder el aliento a cualquiera que se dedique activamente a esa labor esté familiarizado con la cantidad de tiempo que insume$ /or lo dem's, el tipo de casuística ofrecida indica un contacto satisfactorio entre el asistente social el paciente, a quien siempre se lo considera un ser #umano dotado de un cuerpo, un intelecto sentimientos$ "e procura abarcar la totalidad de la psiquiatría infantil, el resultado es un poco tedioso, lo cual quiz' sea inevitable en una obra tan ambiciosa$ 2n la /arte 7, luego de enunciar los principios b'sicos, se destine un centenar de p'ginas al e1amen el diagnóstico$ Le sigue un capítulo sobre la terapéutica$ 2s la parte menos satisfactoria del libro, alerta al lector de que no debe esperar encontrar en las p'ginas siguientes muc#as cosas que sean 3tiles para el psicólogo científico$ La /arte 77 se divide en tres secciones$ La primera de ellas KI p'ginas se titula BDificultades de personalidad que generan características esenciales o secuelas de enfermedad físicaB, a su vez se subdivide en B!eacciones anerg'sticasB malformaciones cerebrales, mongolismo, encefalitis, par'lisis juvenil, trauma cerebral, etcetera, B;ormas de reacción diserg'sticasB delirios, alucinosis, estupor, coma, la BCorea de "den#amB las B2ndocrinopatíasB$ La segunda sección GI p'ginas se titula BDificultades de personalidad que se e1presan en la forma de disfunciones parciales involuntariasB, sus distintos capítulos se ocupan de los diferentes sistemas5 el nervioso central, el aparato digestivo, el circulatorio, etcetera$ La tercera sección FJI p'ginas lleva por título BDificultades de personalidad que se e1presan claramente como disfunciones totales del individuoB, sus trece capítulos se ocupan de todos los tipos de síntomas restantes5 insuficiencia intelectual, trastornos emocionales celos, rabietas, temores, dificultades del pensamiento, trastornos del #abla, malos #'bitos alimentarios, etcetera, incluendo al final un capítulo sobre el suicidio infantil$ 2sta clasificación es interesante fielmente elaborada, pero de alguna manera resulta poco convincente$ 21ige muc#a superposición es artificial$ /aga poco tributo a los grupos de diagnóstico psiqui'trico corrientes, no indica o e1plica la normalidad de tantos síntomas presentes en los ni8os$
De #ec#o, #a que aclarar que pese a la enorme cantidad de trabajo que el libro representa, carece por entero de originalidad para el psicólogo$ Ana crítica m's seria dada que los manuales rara vez son originales es que el autor es totalmente ajeno a la psicología de lo inconsciente, así como al psicoan'lisis a los resultados de los an'lisis de ni8os tal como se #an practicado dado a conocer en 7nglaterra$ -lguien no familiarizado con el significado del psicoan'lisis no puede compilar #a un buen manual de psiquiatría infantil$ 2s increíble que un te1to como éste, proveniente del distinguido %ospital 6o#ns %op+ins, muestre tal falta de conocimiento respecto de la bibliografía relevante, puede decirse sin temor a equivocarse que no #abría sido producido desde esta fuente un manual sobre medicina física que tuviese una falla comparable$ 2n rigor, si el autor cree en lo inconsciente, no lo aclara$ 2n una espor'dica mención de la palabra BinconscienteB muestra que para él significa poco m's que un albergue de deseos se1uales reprimidos /'g$ G$ La idea de que e1ista una importante fantasía inconsciente de la identificación que #ace el ni8o de lo inconsciente con el interior del cuerpo, así como la concepción de un sentimiento de culpa inconsciente otras ideas semejantes, parecen serle e1tra8as$ 2n lugar de la comprensión de la psicología de lo inconsciente, a lo largo del libro se encuentra el énfasis #abitual en lo que podría llamarse Bel constante factor e1terno maloB, como es característico de las publicaciones de todas las clínicas de orientación infantil de cu8o norteamericano$ William )oldfarb, Childhood 'chiophrenia, Cambridge, Mass$, %arvard Aniversit /ress, <=><$ La e1presión Besquizofrenia infantilB est' evolucionando poco a poco #asta adquirir utilidad propia$ Los estados clínicos que ella abarca no son nuevos ni su n3mero va en aumento, pero su reconocimiento est' difundiéndose entre una cantidad cada vez m's amplia de profesionales en el campo de la salud del ni8o$ 2l término BautismoB &anner tenía valor tal vez algunas desventajas$ "u valor residía en que transmitía la idea de una enfermedad bien definida, lo cual lo volvía recomendable para los pediatras, #abituados a pensar en términos de enfermedades físicas$ /ero en psiquiatría esta noción de una enfermedad bien definida es siempre errada, pares cualquier afección psiqui'trica se confunde con anomalías que corresponden a un desarrollo normal$ De #ec#o, los detalles propios de la enfermedad de la esquizofrenia infantil est'n mu diseminados es dable encontrarlos en la descripción de cualquier ni8o normal$ 2n otras palabras, a un observador le interesa primordialmente el desarrollo emocional del individuo, en segundo lugar las desviaciones que presenta respecto de la normalidad$ 2n tercer lugar, le interesan determinados factores cuantitativos que e1igen un diagnóstico de la enfermedad4 , por 3ltimo, la anormalidad física que en ciertos casos est' en la base del trastorno del desarrollo emocional$ 2stas anormalidades físicas pueden presentarse sin originar una esquizofrenia infantil, a la vez la esquizofrenia infantil puede surgir com3nmente así ocurre como un trastorno puramente psicológico en ni8os de los que cabe presumir que son físicamente normales sanos$ (odas estas complicaciones teóricas se enuncian en esta e1celente descripción de una investigación mu bien organizada$ 2l estudio se #a llevado a cabo en el Centro %enr 7ttleson, de la ciudad de 0ueva Qor+, una de sus características salientes es
que el equipo de investigadores trabaja en com3n con los miembros del grupo que est'n terapéuticamente involucrados con los ni8os$ 2l dise8o de investigación es e1celente e inclue la observación de controles cuidadosamente equiparados$ "e #an obtenido resultados estadísticamente significativos, los cuales vienen a confirmar mac#o de lo que a se sabe, de manera m's la1a, a través de las observaciones realizadas en la pr'ctica clínica$ Lo que surge de este estudio es que el diagnóstico de esquizofrenia infantil, que #asta a#ora se limitaba a ser una conjetura del clínico, se #a vuelto accesible a una observación planificada$ /or cierto, lo mismo puede decirse del diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia infantil org'nica no org'nica$ La monografía abarca casi toda la gama de la esquizofrenia infantil, tal como la conoce quien escribe esta rese8a$ Lo que no est' bien formulado es la teoría del desarrollo emocional temprano del bebé la forma precisa en que una incapacidad física por ejemplo, una lesión cerebral en el momento del parto puede obstaculizar la interacción del bebé el ambiente, interacción que contribue a generar un desarrollo sano$ "in embargo, #a una apro1imación al tema en una interesante referencia a la Bperplejidad de los padresB, e1presión usada para describir las deformaciones de las actitudes parentales provocadas por las anormalidades de la infancia la ni8ez$ 2sta perplejidad parental se #ace e1tensiva a los integrantes del grupo terapéutico afecta su capacidad de tolerar la enfermedad del ni8o$ Las anormalidades de los padres pueden constituir factores etiológicos en un caso de esquizofrenia infantil, pero también es cierto que la esquizofrenia org'nica o no org'nica de un ni8o tiende a pro. ducir perplejidad en sus padres aun una grosera perturbación en ellos o disociación en la familia$ "i bien fue escrito como un informe sobre un proecto de investigación, este libro es recomendable como una guía clara para acceder a este complejo tema$ *ernard !imland, 2n!antile 3utism , 0ueva Qor+, -ppleton Centur.Crofts, <=>J$ 2l doctor !imland nos ofrece un amplio estudio del autismo infantil su libro merece ser tomado con seriedad$ "u abordaje del tema est' cuidadosamente elaborado, presta suma atención a las diversas teorías e1istentes al respecto$ 0ada de lo que pertenece a la bibliografía #a sido dejado de lado deliberadamente, en la /arte H el doctor !imland procura redondear la cuestión enunciando su opinión personal e1poniendo una teoría sobre el autismo que, seg3n afirma, tendría consecuencias para una teoría total del comportamiento$ (engo con relación a este tema un cierto prejuicio, es precisamente en lo referente a este prejuicio que !imland discrepa$ Conocí la formulación de &anner acerca del autismo luego de #aber recogido una considerable e1periencia en la psicosis de la ni8ez, nunca vi con claridad los motivos por los cuales debía separarse teóricamente este grupo del tema total de la esquizofrenia en la infancia la ni8ez$ "in duda, la nota designación de BautismoB tiene valor con fines did'cticos$ /uede serle transmitido así al pediatra algo comparable a las enfermedades del cuerpo, con las cuales est' familiarizado$ 2s posible ense8arle a los estudiantes qué es el autismo sin necesidad de que se interioricen de una teoría del desarrollo emocional del ser #umano, del mismo modo en que es posible ense8arles qué es una nefritis aguda independientemente de cualquier teoría acerca de la evolución del ri8ón en la filogenia la ontogenia$ Muc#os de los que trabajan en el campo de la psiquiatría infantil sustentan plenamente la opinión de !imland en cuanto a que también aquí #a un síndrome mórbido, aunque en m's de la mitad de los
casos no es dable descubrir ninguna disfunción física mediante los actuales métodos de investigación, se presume que las #erramientas de investigación no son a3n lo bastante sensibles que con el correr del tiempo el síndrome en su totalidad podría ser e1plicado sobre la base de una disfunción física$ - esta altura, lo 3nico que uno puede #acer es afirmar que todavía no se alcanzó una decisión en esta materia$ Mientras se refinan los métodos de e1amen de las funciones físicas, es por cierto indispensable que otros profesionales estudien en sus menores detalles las primeras etapas del establecimiento de la personalidad$ Los argumentos a favor en contra est'n bien e1puestos en este libro, salvo que a mi juicio el doctor !imland no parece estar bien actualizado en lo tocante al estudio de las primeras etapas de la integración de la personalidad, cuando la dependencia es casi absoluta$ /odríamos detenernos aquí dejar que el lector use este libro como una formulación importante del problema$ 0o obstante, creo justificado sugerir que la 3ltima sección se convierte en un sistema de pensamiento, el cual se basa en un 'mbito en que el autor muestra ignorancia precisamente sobre las cuestiones que importan para estudiar este tema, a saber5 la teoría del desarrollo temprano, la que lleva a la observación de que la salud mental del individuo refiriéndonos al aspecto positivo del cual la esquizofrenia es el lado negativo queda establecida desde los inicios por la madre, simplemente gracias al cuidado total que le brinda a su #ijo$ 2l autor tendría el legítimo derec#o de enrostrarme que, a su vez, mi teoría es un sistema de pensamiento4 en otras palabras, esta importantísima cuestión sigue estando sub judice$ Creo interesante acotar que la mu planificada lista de verificación, que abarca setenta seis puntos, no contiene la pregunta que podría dar origen a una respuesta significativa$ /ero esto es lo que suele ocurrir con los cuestionarios, los cuales no pueden #acer m's que poner a prueba las brillantes ideas de quienes son capaces de ser creativos$
64. A%!I"O 2195 2s importante para mí #aber sido invitado a #ablar ante esta "ociedad, que presta particular consideración al autismo$ Debido al especial interés de ustedes por este tema, #a ciertas 'reas en las que son e1pertos$ Mi propio interés en él es tal vez m's difuso, a que como psiquiatra de ni8os en ejercicio debí ampliar la esfera de mis intereses a todo el campo del desarrollo del bebé el ni8o, así como de las distorsiones del desarrollo de origen psicógeno o secundarias a diversas clases de trastornos físicos$ (engo la esperanza de que ustedes puedan usar mi contribución a fin de audarlos con los problemas personales mu reales que corresponden específicamente a su tema$ (engo presente que en todo caso de autismo uno no se ocupa solamente de un ni8o que se debate con los problemas personales del desarrollo sine también de sus padres, decepcionados al ver que su #ijo no les brinda tantas satisfacciones como lo #aría un ni8o normal, que se sienten culpables, como les ocurre a todos los padres, m's all' de la lógica, cuando algo anda mal$ -lgo podré decirles, en especial, sobre este sentimiento de culpa al que son proclives los padres de ni8os autistas, quiero tratar este punto porque siento que ese fenómeno interfiere en el e1amen objetivo que ustedes puedan #acer de la etiología del trastorno$ 0o es forzoso que se produzca esa interferencia, pero por diversos motivos es lo que sucede$ /or a#ora dejaré de lado este aspecto ec#aré una mirada al cuadro, tan conocido por ustedes, que presenta el ni8o autista$ Como #ace a casi medio siglo que me dedico a la psiquiatría infantil, puedo mirar #acia atr's comparar el pasado con el presente$ Me gustaría que supieran que el cuadro #a llamado BautismoB a era claramente reconocible desde las primeras épocas en que recuerdo #aberme dedicado a esta clase de trabajo$ Desde mi punto de vista después de #aber atendido a gran cantidad de ni8os de todo tipo, no #a pruebas de que el n3mero de ni8os autistas #aa aumentado o de que e1ista al respecto nada nuevo, salvo acerca de la denominación , lo que es importante, la resolución de ciertos grupos de indagar en el asunto ver #asta qué punto el autismo puede prevenirse #asta qué punto puede ser tratado$ - mi entender, la invención del término BautismoB fue una bendición a medias$ "us ventajas son bastante obvias, pero tiene desventajas menos obvias$ Tuisiera decir que una vez que el término fue inventado aplicado, se preparó la escena para algo que es ligeramente falso, a saber el descubrimiento de una enfermedad$ - los pediatras los médicos de orientación org'nica en general les gusta pensar en términos de enfermedades que les dan una pulcra apariencia a los libros de te1to$ 2s f'cil ense8ar a los estudiantes de medicina las diversas clases de meningitis, las deficiencias mentales, la apendicitis la fiebre reum'tica$ /uede impartírseles esa ense8anza sobre los firmes fundamentos de la anatomía la fisiología$ 2l estudiante tomar' apuntes se enterar' de las teorías vigentes sobre la etiología, la sintomatología el tratamiento, el e1aminador siempre tendr' lista una linda pregunta5 por cierto todo estudiante que #aa #ec#o bien los deberes conocer' la palabra Bautismo$ Lo infortunado del asunto es que en las cuestiones psicológicas las cosas no suceden así$ /ara empezar, no es tan f'cil ense8arle al estudiante de medicina la teoría del
desarrollo emocional del bebé el ni8o como lo es ense8arle la anatomía la fisiología4 aunque fuera f'cil, #a pocos profesores con el indispensable conocimiento de que esta parte de la ciencia dista de resultar clara en ciertos aspectos, de que cada uno de los estudiantes tendr' determinadas resistencias a asimilar un aprendizaje simple, de acuerdo con las e1periencias que #aa vivido$ 2l #ec#o de que cada alumno #a sido bebé ni8o tiene muc#a maor significación cuando se trata de ense8ar psicología que cuando las materias del plan de estudios son la anatomía la fisiología$ 2n este siglo se #an #ec#o grandes avances en lo que #ace a crear un cuerpo de teoría pr'ctica sobre el desarrollo emocional la larga complicada evolución de la dependencia del ambiente, que poco a poco se vuelve independencia$ "in esperar a que e1ista pleno acuerdo entre los psicólogos din'micos, lo que quiz' no suceda nunca, podemos trabajar sobre la base de lo que acordemos que se sabe$ "i e1aminamos el tema en discusión desde este punto de vista, veremos que es mu artificial #ablar de una enfermedad llamada autismo$ 2so es lo que me interesa destacar en esta conferencia, porque pienso que tal vez obtengan algo de mí si me concentro en este aspecto del problema, que es tan vasto$ Lo que quiero se8alar es que quien, como o, #a estado vinculado a lo largo de décadas a los detalles m's min3sculos de la #istoria de la madre el ni8o, encuentra todos los grados de organización de una sintomatología que, cuando est' plenamente organizada establecida, puede rotularse como autismo$ /or cada caso de autismo con que me topé en mi pr'ctica, me #e encontrado con decenas o centenares de casos en los que #abía una tendencia de la que el paciente se recuperó, pero que podría #aber producido el cuadro autista$ "i esto en lo cierto #a algunos corolarios, uno de los cuales es que la mejor manera de estudiar la etiología del autismo es estudiar estos numerosos casos en que uno advierte el matiz la coloración del autismo puede dar cuenta, en alguna medida o quiz' mu cabalmente, de la aparición de la sintomatología de la recuperación del ni8o$ 2s semejante al tema de la conducta antisocial, a la que conviene estudiar con relación a la tendencia antisocial manifiesta en nuestros ni8os bastante normales5 no es mu redituable estudiar esta enfermedad social tomando para ello al ni8o a quien a se #a rotulado como delincuente o inadaptado$ "ea como fuere, en cada delincuente #ubo un comienzo de distorsión del proceso de socialización del indi viduo, es éste el que retribuir' m's al investigador$ 7ntentaré a#ora considerar algunos de los casos que atendí a fin de ilustrar lo que esto diciendo$ Curiosamente, mi dificultad radica en que de inmediato me vienen a la mente tantos casos que me siento confundido$ 2n seguida el tema deja de ser el autismo, o las raíces tempranas del trastorno que podría llegar a ser un autismo, sino m's bien toda la #istoria del desarrollo emocional #umano la relación del proceso de maduración de cada ni8o con la provisión ambiental, que en cada caso particular puede o no facilitar dic#o proceso de maduración$ 2n este punto debo interrumpirme a fin de aclarar algo$ "o perfectamente consciente de que en una cierta proporción de los casos que luego son diagnosticados como autismo #a #abido una lesión o alg3n proceso degenerativo que afectó el cerebro del ni8o$ /or supuesto, esto afecta la mente el clima emocional$ "i la calculadora est' da8ada, no puede confiarse en su uso$ "ugiero que el #ec#o de que en cierta cantidad de casos pueda demostrarse una lesión cerebral no afecta lo que esto tratando de e1aminar aquí$ 2s sumamente probable que en la maoría de los casos de autismo la
calculadora no #aa sufrido ning3n da8o, el ni8o sea, siga siendo, potencialmente inteligente$ 2sta enfermedad no se asemeja a la oligofrenia, en la que no cabe esperar ning3n desarrollo los síntomas de deficiencia mental derivan directamente de la pobreza del aparato$ 2sta enfermedad es una perturbación del desarrollo emocional, que se remonta tan atr's que en algunos aspectos, al menos, el ni8o es intelectualmente deficiente$ 2n otros, puede mostrar signos de ser brillante$ Confío en que lo que sigue fortalezca la opinión de que en el autismo el problema es fundamentalmente del desarrollo emocional, que el autismo no es una enfermedad$ /odría preguntarse5 Ocómo llamaba o a estos casos, antes de que apareciera el término BautismoBP la respuesta es que entonces, como a#ora, pensaba en ellos con el título de Besquizofrenia de la infancia o la ni8ezB$ Desde mi punto de vista, este término, si #a de usarse alguno con fines de clasificación, es mejor$ /ero en nuestro e1amen actual del problema podemos olvidarnos de la clasificación ver algunos casos estudiando los detalles bajo el microscopio, por decir así$ -#ora escogeré algunos casos para presentarlos$ 2n primer lugar, me referiré a un c#ico, !onald$ Cuando lo vi por primera vez, a los oc#o a8os, tenía una e1cepcional #abilidad para el dibujo$ 0o sólo era un agudo observador sino un artista$ Dibujaba compulsivamente todo el tiempo que permanecía despierto, sus dibujos versaban sobre temas bot'nicos, principalmente$ "us intereses abarcaban toda la evolución de la s plantas$ M's adelante volcó su atención al desarrollo de los animales , con auda, llegó a interesarse en una amplia gama de fenómenos$ "in embargo, aparte del dibujo era un ni8o autista típico$ "us dificultades dominaban la escena en el #ogar, donde dos #ermanitos menores sufrían muc#o debido a que eran eclipsados por él, era difícil encontrar una escuela capaz de tolerar su necesidad de controlar omnipotentemente cualquier situación en todo momento$ Contaré cómo evolucionaron las cosas$ La madre era también una artista, desde cierto punto de vista ser madre la e1asperaba, a que si bien le gustaban los ni8os tenía un matrimonio feliz, nunca podía entregarse totalmente a su arte, en la forma en que lo necesitaba para alcanzar resultados como artista$ Con esto tuvo que competir el ni8o cuando nació$ Lo #izo con é1ito, pero a cierto precio$ La #istoria temprana del ni8o es la siguiente$ La madre no vivió bien el embarazo$ %abía una placenta previa marginal$ 2l nacimiento tuvo lugar en un país subdesarrollado, atendido por un médico anciano, sin ninguna otra auda, que tuvo dificultades para que el parto llegara a su término de forma satisfactoria$ Tuebró el co1is de la madre$ 0i siquiera se sabe con certeza en qué posición venía la criatura4 probablemente fue una presentación de cara4 a que todavía a los dos meses el rostro del ni8o tenía una forma e1tra8a$ -ntes del parto la madre #abía sufrido muc#as enfermedades$ (res meses después del nacimiento tuvo una ictericia que puso fin a la lactancia$ - los dos meses, recordaba #aberle dado una palmada al bebé en su e1asperación, aunque no tenía conciencia de #aberlo odiado$ Desde el comienzo el ni8o tuvo un desarrollo lento$ Mantuvo la cabeza en alto tardíamente$ "e sentó a los diez meses caminó a los veintidós$ /or esa época #abía una ni8era que dominaba la escena$ /ronunció sus primeras palabras también con retardo a los dos a8os apenas sabía unas pocas$ los cuatro empezó gradualmente a c#arlar$ Debido a cierta debilidad en los miembros inferiores usaba botas especiales4 se le dijo a la madre que tenía los m3sculos flojos$
2l tono muscular de la criatura siguió siendo deficiente$ "e dejaba puesta toda la ropa en cualquier clima, lo cual forma parte del cuadro total de su relación anormal con la realidad e1terna$ 2ra el cuadro de un ni8o afectado físicamente por el parto, aunque no necesariamente en su cerebro, por m's que #ubo ano1emia$ "u lentitud torpeza contribueron a que no despertara el interés de su madre por él4 de todos modos, para ella resultaba una tarea dificultosa a raíz de la poca disposición que tenía a apartarse de su interés principal, que era la pintura$ "ería lógico suponer en un ni8o así limitaciones intelectuales, pero el problema es que en un aspecto siempre mostró una capacidad superior a la propia de su edad$ 2sto tenía que ver con su adoración por las flores, sus dibujos de temas bot'nicos su temprana lectura de libros sobre plantas$ Como es de presumir en un caso así, la aritmética no significaba nada para él, pese a que cuando se trataba de contar la cantidad de pétalos otros detalles su precisión era absoluta$ %a algunos pormenores curiosos5 su interés por las flores se inició a los
afectó el cerebro$ De todos modos, el resultado no fue una deficiencia mental sino una inteligencia irregular una especial preocupación emocional$ H La falla en la temprana relación madre.bebé dio por resultado una situación en la que los padres tenían que pas'rselas pensando qué #acer, en lugar de saberlo instintivamente$ @curre que estos padres pensaban muc#ísimo$ %abían tenido dos #ijos normales que les #icieron suponer que podrían #aber sido padres normales de su primer #ijo si éste #ubiera despertado en ellos las reacciones apropiadas$ 2sto disminuía su sentimiento de culpa su vergRenza$ (ambién pudieron disponer una educación especial para el ni8o, que podría llegar a ser un genio a su manera, o simplemente una persona aburridora por el #ec#o de que su mente funcionaba en un solo sentido$ 2l problema es que siempre impresionaba como alguien muc#o m's interesante que un ni8o normal, aunque es comprensible que estos padres darían cualquier cosa con tal de te. ner un ni8o menos interesante, que se perdiera en la multitud$ %o el c#ico tiene quince a8os parecería que va a poder ganarse la vida por su cuenta4 pero los padres ser'n afortunados si logra la independencia emocional$ Decir que Bsu mente funciona en un solo sentidoB debe de #aber sonado una campanilla para cualquiera que alguna vez tuvo a su cuidado ni8os como éste$ -l repasar los casos con los que me encontré, recuerdo a un especialista en latas viejas, un c#ico que #abía llenado el patio trasero con preciadas latas que clasificaba con precisión, poniendo en esta especialidad tanto empe8o como otro #abría puesto en coleccionar sellos postales$ (ambién recuerdo a un c#ico cua inteligencia sólo se manifestaba plenamente con relación al conocimiento que tenía de lo que solían llamarse las B*rads#aB <$ 2n otros aspectos, era intelectualmente bastante limitado$ Constituía un caso fronterizo, pues a la larga pudo mantenerse gracias a que sabía todo cuanto #a que saber sobre cada uno de los trenes que circulaban por el !eino Anido$ "u #abilidad para esto era tal que sus compa8eros de trabajo soportaban su brusco temperamento a fin de contar con un #orario de ferrocarril viviente siempre actualizado a su lado$ 0o es preciso que contin3e en este tenor, a que estas especialidades son bien conocidas a mi juicio no puede trazarse una clara línea divisoria entre la especialidad no socializable la que vuelve famoso a un #ombre o una mujer$ -quí no #a una diferencia esencial de calidad entre lo normal lo anormal4 todo cuanto puede afirmarse es que en el ni8o autista la especialización resulta tediosa, puesto que es, lo mismo que el balanceo o el golpearse la cabeza, una actividad compulsiva que, en sus peores e1tremos, parece desprovista de toda fantasía$ @tro ejemplo es el de un #ombre de personalidad restringida a quien conocí cuando tenía oc#o a8os$ 2ste c#ico llegó a ser a la postre un especialista en las se8ales de tr'nsito de Londres, #aciendo una clasificación tan e1acta de ellas que todos quedaron pasmados4 la 3nica dificultad es que el esquema era in3til$ "u #istoria era m's o menos así$ "u nacimiento se #abía considerado perfectamente normal, aunque fue un bebé grandote, de m's de cuatro +ilos, el primogénito$ 0o #abía motivos para pensar en ninguna lesión en la cabeza$ 0o obstante, seg3n su propio relato, la madre era una persona mu enferma por razones no vinculadas al nacimiento de este #ijo$ Debido a una discapacidad física, durante los primeros diecioc#o meses de vida de la criatura durmió mal estuvo mu irritable, siendo
incapaz de dedicarse a su bebé como le #abría gustado #acerlo$ Este gritaba casi continuamente, aunque físicamente creció bien$ ;ue amamantado #asta los cuatro meses$ /or la enfermedad de la madre #ubo frecuentes cambios de nodriza, cambios que obedecieron en gran parte al #ec#o de que el ni8o no #acía m's que gritar esto las agotaba una tras otra$ -unque era un bebé gordo grandote, caminaba bien a los trece meses4 adquirió el lenguaje tarde, salvo las palabras BnoB o Beso noB, que dijo desde mu temprana edad$ - los no se encontró dato meses a era capaz de cantar correctamente melodías simples, como B(#ree *lind MiceB, la madre notó que, al parecer, cuando empezó a tararear entonar, los gritos poco a poco fueron desapareciendo$ %asta comprobó que él convertía deliberadamente los tonos de sus gritos en notas musicales$ -dem's, la m3sica lo #acía llorar$ )radualmente la madre reparó en lo que ella denominó una tendencia mu negativa del ni8o, semejante en todo al desarrollo de una voluntad e1tremadamente imperiosa$ 2lla nunca sintió que #ubiese un vacío, sino que desde mu temprano él mostró una oposición definida deliberada, que e1asperaba a quienes trataban de atenderlo$ - los dos a8os se advirtió su retraso en el #abla, que también era consecuencia de una oposición deliberada, acompa8ada por el cierre de los labios cuando se le pedía que repitiera una palabra$ - los cuatro a8os a sufría con frecuencia dolencias físicas$ La madre sintetizó sus sentimientos #acia él en esta etapa manifestando la dificultad que tenía para #acerle tomar conciencia de lo que lo rodeaba$ Dijo que su indolencia era casi inconcebible, se combinaba con una cierta ambición$ /or ejemplo, nunca intentó leer o escribir, pero de pronto comprobaron que sabía #acer ambas cosas$ Cada uno de sus logros era un suceso clandestino frente a su renuencia a esforzarse o aprender$ /oco a poco surgió en él una e1presión de estupidez porcina, como parte de una actitud prefijada contra cualquier tipo de aprendizaje$ (enía lo que la madre lla. mó una Bmemoria traviesaB, como si a raíz de una inteligencia innata pudiera llegar a destine sin recorrer el traecto$ 2l e1perto en la conducta autista reconocer' en este material los comienzos del autismo$ De forma paulatina, el ni8o comenzó a refugiarse en actividades repetitivas$ /ara la época en que lo conocí, a los oc#o a8os, podía rezar durante dos #oras sin reiterarse manteniendo un tono reverente$ "us padres no eran particularmente religiosos$ 0o pasó muc#o antes de que aparecieran las características #abituales del autismo, incluida la transposición de los pronombres$ De pronto se volvía #acia su abuela le decía5 B(e #as ensuciado los calzonesB$ De este modo se apoderaba de las palabras que, seg3n suponía, ella #abría de usar con él, pares era él el que se #abía Bensuciado los calzonesB$ La abuela e1presó que el padre del ni8o #abía side igual cuando era c#ico, lo cual les dio a los padres alguna esperanza$ 0o obstante, lamentablemente si bien en este caso el c#ico siguió siendo potencialmente brillante, en la pr'ctica no se recobró lo suficiente como para tener una vida propia o una profesión$ 2l detalle de la inversión de los pronombres indica lo que se denomina una Bidentificación proectivaB de un grado tal que impide al ni8o identificarse con su self$ Tuisiera dar a#ora alg3n material clínico como ilustración de los aspectos m's delicados de este tema$ "iempre me #a parecido que este grado menor de perturbación mental que trato de describir es com3n, que grados aun menores de perturbación son de #ec#o mu frecuentes$ 2n cierto grado, esta perturbación es de #ec#o universal$ Dic#o de otro modo, lo que quiero se8alar es que no e1iste una
enfermedad como el autismo, sino que éste es un término clínico para designar los e1tremos menos comunes de un fenómeno universal$ Las dificultades se originan en el #ec#o de que muc#os estudios clínicos fueron escritos o bien por personas que se ocupan de ni8os normales no est'n familiarizadas con el autismo o la esquizofrenia infantil, o bien por aquellas que debido a su especialidad sólo ven a ni8os enfermos por la naturaleza de su trabajo no est'n al tanto de los problemas corrientes de la relación madre.bebé$ -l querer elegir material ilustrativo, inevitablemente me topo con el gran escollo5 Oqué casos escogerP 2n este e1tremo, el m's normal, del problema, no sólo son los casos sumamente numerosos sino adem's proteicos$ Ano no le #ace justicia al tema #asta no #aber descrito un centenar de casos o cosa así, en tanto que al autismo, por supuesto, se lo puede describir mencionando media docena de casos, dada la pauta preestablecida de los casos e1tremos$ 2legiré un caso simplemente porque #e mantenido con él un contacto reciente$ "e trata de una peque8a a quien llamaré "all, de
Como reacción ante esto "all empezó con sus compulsiones, que persistieron$ 2l nuevo bebé nació cuando ella tenía diecioc#o meses$ 0aturalmente, los padres esta. ban mu inquietos por los efectos ulteriores que el nacimiento pudiera tener en ella$ Este era el segundo tema que querían comentar conmigo$ %abían tenido pronto su segundo #ijo porque la madre pensaba que así evitaría los trastornos derivados del nacimiento de un #ermanito$ /or supuesto, a#ora la madre se daba cuenta de que a un bebé de diecisiete meses no puede decírsele que espera un #ermanito o #ermanita, esta madre, debido a sus propias dificultades tenía particulares problemas para comunicarle a su peque8a algo tan sutil$ 0o podía concebir que una beba de diecisiete meses fuese afectada por los cambios físicos de su embarazo, o que pudiera imaginarse que algo que viniera de su interior resultase ser un bebé$ 2l padre, en cambio, veía con naturalidad todo esto los sentimientos correspondientes$ %abía otro detalle importante$ - medida que avanzaba el embarazo, "all tendía cada vez m's a entrar en peque8os estados de trance, momentos de retraimiento en los que perdía contacto con el mundo que la rodeaba$ )racias a la sensibilidad del padre, se #icieron los mejores arreglos posibles para cuidar a "all durante el lapso que la madre permaneció en cama$ La dejaron al cuidado de una tía, en una casa en la que #abía otros ni8os todo le era familiar$ -dem's, el padre planeaba visitarla día por medio$ "in embargo, él percibía que "all corría peligro de incrementar todos sus síntomas convertirse así en una ni8a enferma$ La madre también vislumbraba este peligro, pero su reacción fue m's bien de temor, desconcierto e impotencia$ 2n mi opinión, en este caso #a un peligro mu real que tal vez no sea evitable, si sucede lo peor "all se volver' autista$ "i el peligro puede evitarse, se deber' en gran medida a que la madre fue asistida por mí cuando era ni8a por eso vino a pedirme auda sobre su #ija a pesar de estar paralizada por el desconcierto, a que creía estarle transmitiendo a la #ija lo que le #abía sido transmitido a ella$ "urgió, por cierto, otro síntoma, del que fui testigo en el consultorio cuando "all se acostó boca abajo en el suelo entró pr'cticamente en un estado de retraimiento, aunque ingeni'ndoselas para aferrarse a un animalito de pa8o al que le tenía afecto$ 2ste fenómeno era reciente poco a poco se desarrolló #asta constituir otra actividad compulsiva, una especie de masturbación acompa8ada por retraimiento$ 2l caso sigue en observación$ /ermítaseme relatar a#ora, brevemente, otro caso mu distinto, el de un muc#ac#o que est' en los 3ltimos tramos de su adolescencia$ /robablemente deba catalog'rselo como un genio eligió una carrera artística para la cual muestra un talento e1cepcional, estando dotado de lo que generalmente se considera una creatividad mu original$ Qa #e escrito sobre este case con alg3n detalle$ F Cuando lo vi por primera vez, a los doce a8os, era un psicótico bastante típico, tolerado en la escuela secundaria a la que concurría a despec#o de su comportamiento e1travagante$ "e parecía a ese profesor del proverbio que camina con un pie en la zanja el otro en el pavimento sin darse cuenta$ Combinaba un nivel de inteligencia superior con la incapacidad para atarse los cordones de los zapatos o para cruzar una avenida sin correr peligro$ "us relaciones con los otros c#icos se veían perturbadas por el #ec#o de que él vivía en un mundo subjetivo sentía
cualquier intrusión como una persecución, frente a la cual reaccionaba con violencia$ Con un poco de auda, este c#ico se pudo adaptar a la realidad e1terna, aprovec#ó mu bien la escuela cuando llegó la pubertad prontamente se convirtió en un #ombre$ %o se diría que es normal$ "in embargo, a los doce a8os su futuro era totalmente problem'tico, jam's se #abría supuesto que iba a llegar a ser una persona independiente$ 2n la #istoria temprana de este ni8o #abía ciertos pormenores interesantes$ -mbos padres tenían una inteligencia e1cepcional$ Cuando la madre quedó embarazada estaba en la cumbre de su carrera profesional esperó seis meses, luego de la concepción, antes de desplazar las preocupaciones por su trabajo, que era mu e1igente, al bebé que esperaba$ 2ra su tercer #ijo$ Le gustaba tenerlos amamantó al ni8o durante tres meses, pero pasado ese lapso volvió a pensar en su trabajo lo dejó en manos de una ni8era mu posesiva$ Cuando el ni8o tuvo dos a8os, la ni8era se fue de la casa$ /or el relato de los padres, es probable que el principal trau ma de esta criatura #aa sido la pérdida de la ni8era, de quien la madre lo rescató, dada que era tan posesiva$ 2l ni8o #alló mu difícil #acer uso de su madre$ ;actores #ereditarios cumplieron un papel desde el comienzo, su evolución fue mu parecida a la de su padre$ Desde el punto de vista evolutivo, parecía copiar muc#as de las conductas que llamamos autistas$ /or una parte, tuvo desde el vamos una gran dificultad para el aprendizaje$ )racias a sus e1cepcionales dotes individuales lo superó mediante enga8os, en el sentido de que si bien se negaba a que le ense8aran nada, podía aprender solo$ - los tres a8os medio aprendió a leer antes de los cuatro a multiplicar$ Daba por descontado que todas las mujeres eran unas est3pidas, en particular su madre$ Esta #abía sido una profesora de piano de muc#o renombre pero él se negó a que le ense8ase a tocar aprendió por su cuenta a mu temprana edad, tomando de ella .m's all' de su dificultad para aprender. todas las cosas que de #ec#o la madre estimaba que era importante ense8arle a un alumno$ "us juegos, fuera del Meccano, consistían casi íntegramente en sumas aritméticas en la manipulación de figuras$ 0o obstante que menospreciaba a su madre, dependía por completo de que ella estuviera presente en el trasfondo$ Cuando inició la escuela, a los seis a8os, siempre fue el mejor de la clase, lo cual perturbó su relación con el grupo de pares$ Lo 3nico en lo que no se destacaba era en correr a campo travieso, se decía de él que Bcorría como un lun'ticoB, en el sentido de que parecía querer escapar de sus perseguidores en lugar de tratar de llegar a alg3n lado o de ganar$ -sí llegó finalmente a la escuela secundaria, donde por fortuna aceptaron sus e1centricidades$ "e volvió bastante religioso$ - la #ora de ir a dormir se dedicaba a traducir al latín Winnie t#e /oo#$: /odría decirse que la principal dificultad de este c#ico se vinculaba a su total falta de confianza en la realidad e1terna, de la cual, desde su perspectiva, jam's podía esperarse que se condujera como debía$ /or lo tanto, este caso, al que considero una esquizofrenia infantil recuperada, ilustra mi punto de vista$ %ubo períodos en que su estado clínico podría #aber sido descrito adecuadamente con la palabra BautismoB$ /ese a tener bien el cerebro, podría #aber sido un deficiente mental, pero ocurrió que mediante el uso de su e1cepcional capacidad intelectual superó las dificultades ligadas a un severo bloqueo del aprendizaje, posibilitando una valiosa original contribución al mundo a través de una de las artes$ 0o obstante, su futuro no est' claro, #asta puede afirmarse que el futuro de cualquier artista notable es incierto$ 2ste c#ico no podría ocupar un lugar en el
mundo como una persona com3n corriente4 esto seguro de que no sabría ganarse la vida como conductor de ómnibus$ De #ec#o, incluso en su pubertad tardía, tendr' inconvenientes para sobrevivir si no cuenta con el ambiente estable comprensivo que le proporcionan sus padres$ (al vez resulte claro a#ora mi argumento central$ "urgen ciertos problemas cuando el bebé, que no sólo depende de las tendencias personales #eredadas sino también de lo que le brinde su madre, e1perimenta algunas cosas primitivas$ Ana falla, en este caso, prenuncia una cat'strofe particular para él$ 2n los comienzos, el bebé requiere la plena atención de la madre, por lo com3n es justamente lo que recibe4 en este período se sientan las bases de la salud mental, que se establece en todos sus de. talles mediante el refuerzo permanente a través de la continuación de una pauta de cuidados que tiene en ello sus elementos esenciales$ Como es natural, algunos bebés tienen maor capacidad para salir adelante a pesar de recibir cuidados imperfectos, debido a tendencias #eredadas o a las variantes que se presentan en cuanto al grado de lesión cerebral efectiva a sea en las etapas críticas del embarazo o durante el parto$ "in embargo, en general lo que cuenta es la calidad de los cuidados tempranos$ 2n una revisión general de los trastornos del desarrollo del ni8o, de los cuales uno es el autismo, este aspecto de la provisión am. biental es el que tiene preponderancia$ 2s una cuestión de etiología$ 2studiamos los #ec#os, en la medida de lo posible, a fin de arribar a una enunciación teórica e1acta 3til, sin la cual nos quedamos varados$ De lo que aquí no se #a #ablado es de la responsabilidad$ De un caso particular dentro de una serie puedo decir que el cuadro autista del ni8o es el resultado de esto o aquello, que esto o aquello fue o no fue una característica del manejo temprano del ni8o, pero eso es mu distinto de decirle a una mam' o un pap'5 B2l error fue suoB$ -#ora bien, #e comprobado que si una madre est' preocupada por estas cuestiones puedo encontrarme con ella, no tengo inconvenientes en e1plicarle lo que quiero decir$ Comprende que tenemos que buscar todas las causas de cualquier trastorno también del estado de salud, que no es provec#oso que nos abstengamos de afirmar algo por temor a #erir a alguien$ 2n el caso de los ni8os afectados por la talidomida, era obvio que los pediatras tenían que declarar a viva voz que se debía a la tali domida recibida por la madre como medicación en el segundo mes de embarazo, no importa cu'l fuese el impacto de esta declaración en los médicos de las madres que, sin quererlo, provocaron el desastre de doscientos cincuenta bebés nacidos con malformaciones en los miembros$ Desde luego, las madres tienden a sentirse culpables o responsables, independientemente de todo argumento lógico, por cada uno de los defectos que se presentan en sus #ijos$ "e sienten culpables antes de que el bebé nazca, tienen e1pectativas tan intensas de que dar'n a luz a un monstruo que debe mostr'rseles el bebé desde el instante mismo en que nace, por agotada que se #alle la madre$ Q al padre también$ "in embargo, la maoría de las personas son, en sus mejores momentos, seres racionales est'n en condiciones de discutir la relación e1istente entre el autismo que se desarrolla en un ni8o en algunos casos una falla relativa en el cuidado del bebé$ Muc#o m's difícil es abordar este problema en términos sociales, con respecto a la población a su actitud ante los padres$ Colectivamente, la gente es menos racional que en el nivel individual$ "in duda, los padres de cualquier ni8o enfermo enfrentan un serio problema social$
2l asunto se torna m's sencillo si la sociedad puede #acerse a la idea de que la enfermedad del ni8o obedece al destino a un acto de Dios$ %asta los pecados de los padres pueden funcionar bien para esto$ /ero tan pronto la sociedad entiende que la anormalidad se debe a los padres, surge la crueldad$ /or este motivo, me gustaría poder decirle al mundo que en mi opinión la actitud de los padres no tiene en realidad nada que ver con el autismo, o la delincuencia, o la rebeldía adolescente$ /ero no puedo #acerlo$ "i lo #iciera, equivaldría a afirmar que los padres tampoco cumplen ning3n papel cuando las cosas salen bien$ 2n lo tocante al autismo, sería como afirmar que no importa lo que pasa con el cuidado del bebé #asta cierta edad, digamos los tres o cuatro a8os, cuando tiende a convertirse en un ni8o autónomo empieza a afanarse por alcanzar la independencia$ De esto se desprende que los padres de ni8os con anormalidades tienen que soportar un cierto monto de incomodidad en el plano social$ 2s triste, pero nada puede #acerse$ De a#í que #aa tantas asociaciones, como las siguientes5 H "ociedad 2sp'stica "ociedad para los 0i8os Ciegos "ociedad para los 0i8os "ordos "ociedad para los 0i8os -fectados por la (alidomida "ociedad para los 0i8os con /roblemas de -prendizaje "ociedad para los 0i8os con 2nfermedad ;ibroquística "ociedad para los 0i8os %emofílicos "ociedad para los 0i8os con Comunicación 7nterventricular otras malformaciones cardíacas congénitas 2sto seguro de que los padres de los ni8os que padecen de tuberculosis, c'ncer, esclerosis m3ltiple, cardiopatía reum'tica, #idrocefalia, enanismo, gigantismo, obesidad, etcetera, necesitarían todos ellos un grupo local de apoo, por la soledad que la enfermedad del ni8o genera$ -dem's, necesitan sentir que se est' #aciendo todo lo posible, que el problema particular que ellos sufren no fue pasado por alto en los planes del Ministerio de "alud$ La sociedad para 0i8os -utistas tiene una función mu real que cumplir, tal como o la veo, en cuanto a #acer frente a la tendencia de la sociedad en general a lavarse las manos frente a cualquier problema que no auda a reunir votos en el panorama político$ Los padres de ni8os autistas se sienten desconcertados solos, posiblemente cargados de sentimientos de culpa, pese a lo cual tienen que seguir cuidando a sus #ijos, por la causa que fuere$ La sociedad no se ocupa de la causa de la enfermedad .salvo que tenga un interés científico en su etiología., sino de la delicada situación de los padres cuo #ijo, en vez de darles las gratificaciones #abituales propias del crecimiento emocional que lleva a la independencia, contin3a necesitando cuidados especiales para su adaptación, lo cual pronto viene en detrimento de los restantes ni8os de la familia , sin duda, de los propios padres en su vida individual conjunta$ /or otra parte, Oquién puede saber por cu'nto tiempoP (odo era muc#o m's sencillo cuando estos ni8os simplemente se perdían en el conjunto de los ni8os 2$"$0:: nadie se inquietaba$ /ero los padres que saben en el fondo de su corazón porque tienen indicios definidos al respecto, que su #ijo o #ija posee un buen cerebro, el cual sin embargo no alcanzó un funcionamiento satisfactorio, son incapaces de permitir que el ni8o sea clasificado como un deficiente
mental sin luc#ar por establecer la verdad$ - veces #e diagnosticado autismo #ubiera preferido decir deficiencia primaria$ @tras veces diagnostiqué deficiencia primaria me #ubiera gustado tener la sagacidad suficiente para advertir que, de #ec#o, el ni8o contaba quiz' con la potencialidad para tener una mente normal o incluso un intelecto de especial calidad$ Mi problema, como a #e dic#o, es que en la descripción de estos detalles íntimos #a tanto material clínico a mi disposición que me siento desconcertado no sé cómo elegir$ Mientras escribo este artículo, un colega me cuenta acerca de un ni8o en tratamiento, de seis a8os, cua madre est' también en tratamiento con el mismo médico$ 2l c#ico es un autista típico su preocupación predominante tiene que ver con las jarras la relación que mantiene con seres #umanos es mínima$ Mi amigo me dice que pasaron dos a8os antes de que la madre fuera capaz de contarle cómo #abía comenzado la enfermedad de su #ijo$ Cuando el bebé todavía no tema un a8o, ella sufrió una depresión moderadamente severa$ 2n esa fase le era totalmente insoportable escuc#ar llorar a un bebé, para enfrentar esto siempre tenía a mano un biberón4 en el momento en que el bebé empezaba a llorar, ella simplemente le ponía el biberón en la boca así se las arreglaba para que dejase de llorar sin #acerle nada personal al bebéP sin tomar contacto con él, por cierto sin alzarlo en brazos$ - partir de entonces, el bebé se amoldó a ese estado de cosas sustituó la relación con el biberón por otra de tipo interpersonal$ %abía una cone1ión directa entre esto la preocupación del ni8o por las jarras otros recipientes de líquidos, así como todos los aspectos negativos del cuadro autista$ Lo digo para ejemplificar que uno no puede averiguar los detalles de la #istoria de un ni8o mediante cuestionarios e indagaciones bruscas$ La madre tiene que cobrarle confianza al inquisidor, en cuo caso tal vez pueda contar detalles sobre su relación con el bebé, en la medida en que éstos puedan ser pertinentes para esclarecer la etiología de su trastorno$ 2sta descripción #arto simplificada de un caso lleva a la siguiente pregunta5 Oqué es lo que sucede autom'ticamente en la temprana relación madre.bebé cuando las cosas andan bien, pero que cuando #a disturbios origina un desarrollo defectuoso de tipo autistaP 2l tema es complejo #e procurado abordarlo en toda su complejidad$ -quí quisiera atenerme a la pista que obtuvo mi amigo de esa madre, cuando le se8aló que ella satisfacía al bebé pero en realidad se ocupaba de su propia angustia, no lo dejaba ni llorar ni enojarse, adem's, m's b'sicamente, no establecía un contacto #umano con él$ 2n otras palabras, para curar a ese ni8o alguien tendr' que darle los rudimentos de un contacto #umano, bien puede ser que en tal caso el cuidado físico, incluida la manipulación directa, tenga m's importancia que todo lo que pueda decírsele como interpretación verbal$ "i en el tratamiento de un ni8o autista algo puede #acerse para compensar aquello en lo que falló la madre en el momento crítico, el ni8o podr' alcanzar un lugar desde el cual cobrar' sentido para él enojarse por esa falla4 a partir de ese lugar, tal vez siga adelante redescubra su capacidad de amar$ "i los padres se ocupan de todas las minucias del cuidado de un bebé .lo cual a menudo inclue no #acer nada m's que estar junto a él., es muc#ísimo lo que ocurre en términos del desarrollo personal del bebé$ "e ec#an los cimientos para muc#as cosas, de las cuales podrían enumerarse algunas$ Tuisiera enumerar en primer término todo el proceso de integración que a la larga lleva a que el bebé se vuelva autónomo4 en segundo término, su capacidad para avenirse a su propio cuerpo, que en definitiva conduce a la coe1istencia
psicosom'tica, incluido un firme tono muscular4 en tercer término, los primeros pesos del bebé en las relaciones objetales, que generan la capacidad de adoptar objetos simbólicos la e1istencia de una zona intermedia entre el bebé las personas, en la que el juego tiene un papel significativo$ (odo esto corresponde al proceso de maduración que el bebé #ereda, pero nada pasar' en su desarrollo si no #a algo que venga de un ser #umano satisfaga al bebé casi e1actamente en la forma en que lo necesita$ Ana de las cosas m's difíciles, salvo cuando sucede naturalmente, es la simple coe1istencia5 el #ec#o de que dos personas respiren juntas no #agan ninguna otra cosa, meramente porque #acer no es un estado de descanso$ "o consciente de que a algunos esta idea les parece natural en tanto que a otros les resulta mística perturbadoramente compleja$ "in embargo, es esto lo que encontramos cuando e1aminamos al microscopio, por decirlo así, estos asuntos íntimos, tenemos que enunciarlo en la medida en que seamos capaces de #allar palabras que describan lo que queremos decir$ Mi esperanza es que esta sociedad florezca pueda desempe8ar su doble papel, contrarrestando la soledad de los padres fomentando la indagación científica objetiva de esta forma de esquizofrenia que comienza en la infancia o en la ni8ez temprana$ la postre, la etiología de la enfermedad es lo que da la clave para su prevención$
Notas$ <$ 0ombre de una guía mu completa de #orarios de ferrocarril$ F$ Caso =, N-s#tonN en (#erapeutic Consultations in C#ild /sc#iatr : 0ombre del personaje principal un oso de los libros infantiles del escri tor inglés -lan - Milne l??F.<=K> 0 del ( H$ Los nombres de estas entidades son tal como figuraban en <=>>$ :: 2n inglés$ educationall sub.normal c#ildren5 0i8os educacionalmente subnormales$ 0 del 2
6. 0A E!IO0O8A DE 0A E":%IO#RENIA IN#AN!I0 EN !FRINO" DE 0A #A00A ADAP!A!I/A 2195 I Lamento muc#o #aber tenido que revertir mi propósito original de estar presente en estas jornadas$ (odo cuanto puedo #acer es brindar una breve e1posición de mi punto de vista personal$ )ran parte de lo que e1pongo aquí se #allar' en los escritos de otros principalmente en *ettel#eim, The Empty Fortress < pero mi propia concepción se desarrolló en el curso de mi labor como pediatra en las décadas del veinte el treinta, fue reformulada en la del cuarenta, cuando comencé a enunciar a mi manera las etapas esenciales del desarrollo físico emocional entrelazado del bebé #umano$ F 0aturalmente, fui mu influido por la formulación de &anner sobre el autismo H , pero en los a8os previos a esta importante contribución, traté estos mismos casos simplemente bajo el rótulo de Bpsicosis infantilB$ 2n un e1tremo, siempre resultó claro que en una proporción de estos casos #abía #abido lesión cerebral, en el otro e1tremo, que la afección podía presentarse como una enfermedad en un ni8o que estaba dotado con una inteligencia promedio o superior al promedio$ 2ntre los deficientes mentales, sabíamos que podíamos #allar situaciones raras en las que la deficiencia era secundaria a lo que entonces se denominaba Bpsicosis infantilB o Besquizofrenia infantilB$ @tra cuestión es que a comienzos de la década de <=FI tuvimos por un tiempo una epidemia de encefalitis let'rgica que vino a complicar el problema del diagnóstico la etiología$ 0o esto seguro de que la rotulación de BautistaB de estos casos por parte de &anner #aa sido beneficiosa$ La desventaja, a mi juicio, es que este rótulo les dio a los pediatras, #abituados como est'n a los síndromes las entidades mórbidas, una pista falsa, que siguieron de buen grado$ -#ora podían buscar casos de BautismoB ubicarlos convenientemente en un grupo cuos límites parecían claros, aunque de forma artificial$ /odían entonces sostener que estaban ante una enfermedad de etiolo. gía a3n desconocida, presentar su cuadro f'cilmente a los estudiantes$ "in embargo, esta afección no tiene límites claros creo que no debería consider'rsela una enfermedad$ Cualquiera de sus numerosos elementos descriptivos pueden e1aminarse por separado encontrarse en ni8os que no son autistas, aun en los que llamamos sanos normales$ 0o obstante, no quiero desestimar con esto el valor positivo del aporte de &anner$ %a de recordarse que, a sea que al autismo se lo denomine o no esquizofrenia infantil, cabe prever que #abr' resistencia ante la idea de una etiología que apunta a los procesos innatos del desarrollo emocional del individuo en el ambiente que le es dada$ 2n otras palabras, estar'n quienes prefieran #allar una causa física, genética, bioquímica o endocrino tanto para el autismo como para la esquizofrenia$ 2speremos que en estas jornadas se dé cabida a toda la gama de posibilidades, que quienes sostienen que la causa del autismo es física aunque a3n no #aa sido descubierta escuc#en a quienes afirman que #a otros indicios que seguir, por m's que éstos se aparten de lo físico conduzcan a la idea de un trastorno en la delicada interacción del individuo los factores ambientales, tal como operan en las primeras etapas del
crecimiento el desarrollo #umanos$ 2s menester referirse a un detalle que no debería plantear problemas en una reunión científica, salvo por el #ec#o de que quienes participan en ella ejercen casi todos la pr'ctica médica$ 0o es bueno deformar la verdad para evitar #erir los sentimientos de los consultantes$ 2l médico que piensa que la e1plicación 3ltima del autismo es física se #allar' m's cómodo, sin lugar a dudas, con los padres del ni8o, que aquel otro médico que cree que las pruebas conducen a la idea de que uno o ambos padres provocaron en rigor el trastorno por cierta distorsión del Bambiente previsible promedioB$ J Qa es bastante malo tener un #ijo autista, si a ello se suma que los padres pueden sentirse los causantes de la afección, la carga tal vez les resulte intolerable$ /ero no siempre sucede así$ "ea como fuere los padres se sienten culpables cuando su #ijo es anormal, por ejemplo, si tiene un defecto primario o incluso una deformidad como la sindactilia$ %e conocido padres que preferían que se les mencionasen todas las posibilidades, incluida la de que la etiología de la afección de su #ijo los involucra a uno o a ambos en alguna medida$ De todos modos, la indagación científica debe ir m's all' de esta clase de consideraciones #umanas$
II 0o creo que estas jornadas necesiten directivas$ /ese a ello, me gustaría sugerir lo siguiente5 - "i se piensa en el cuadro autista en términos de una regresión, lo 3nico que se logra es oscuridad$ * 2l autismo es una organización defensiva sumamente sutil$ Lo que se aprecia es la invulnerabilidad del sujeto$ %ubo una construcción gradual que llevó a ésta, en el caso del ni8o autista estabilizado, el que padece es el ambiente no el ni8o$ Las personas que lo rodean pueden sufrir enormemente$ C 2l ni8o lleva consigo el recuerdo perdido de una angustia impensableK su enfermedad es una estructura mental compleja, que lo resguarda contra la recurrencia de las condiciones de la angustia impensable$ D 2ste tipo de angustia mu primitivo sólo puede sobrevenir en estados de e1trema dependencia confianza, o sea antes de establecerse una neta distinción entre el BoB central del o so el mundo desestimado que es e1terno o separado$ De a#í que sea valioso el título elegido por *ettel#eim, la fortaleza vacía$ "in embargo, no siempre est' vacía la fortaleza$ "i el trastorno se desarrolla mu precozmente, es verdad que no #a casi nada que defender, e1cepto una porción de self que lleva consigo el recuerdo corporal de una angustia que supera por completo la capacidad del ni8o para enfrentarla, a que a3n no se instauraron los mecanismos para ello$ 0o obstante, en muc#os casos la afección empieza tardíamente, como cuando el ni8o, a los doce o trece meses, debe #abérselas con la presencia de un nuevo bebé$ 2n tales circunstancias, cabe presumir que es muc#ísimo lo que debe defenderse en la fortaleza$
2 "i se adopta una provisión ambiental tendiente a restaurar el statu quo ante, un prolongado período de confiabilidad parece devolverle la seguridad al ni8o, el llamativo resultado es un retorno de la vulnerabilidad$ Clínicamente, esto significa maores problemas, es afligente ver que el ni8o padece de una manera tal como no sucedía cuando el autismo estaba firmemente establecido$ /or este motivo, la labor terapéutica con ni8os autistas es e1igente al m'1imo de continuo le #ace sentir al profesional5 Ovale la penaP %a apenas una leve posibilidad de BcuraB4 sólo puede mejorarse la afección aumentar notablemente la e1periencia personal de sufrimiento que tiene el ni8o$ ; "i se busca el factor etiológico, es preciso contar con una teoría del desarrollo emocional del bebé #umano que esté tan liberada como sea posible de lo que *ettel#eim llama el BmitoB, derivado del deseo el temor$ %a que ver, m's all' del Bmito psicoanalíticoB que #a por suerte est' desapareciendo, que la temprana infancia es una etapa de satisfacciones vinculadas a la erogenidad oral$ ) Desde mi punto de vista, la característica esencial de entre toda la vasta suma de características es la capacidad de la madre o de la madre sustituta para adaptarse a las necesidades del bebé gracias a su saludable aptitud para identificarse con éste sin perder su propia identidad, por supuesto$ "i tiene dic#a capacidad, puede, por ejemplo, sostener a su bebé, si no la tiene no puede sostenerlo, salvo de un modo que perturba el proceso de vida personal del bebé$ > % - esto parece necesario a8adir el concepto del odio inconsciente reprimido de la madre #acia el ni8o$ G.? Los padres aman odian naturalmente a sus bebés en diverso grado$ 2sto no provoca da8o$ - cualquier edad, sobre todo en la temprana infancia, el efecto del deseo de muerte reprimido #acia el bebé es perjudicial, desborda la capacidad del bebé para tramitarlo$ 2n una etapa posterior a esta que a#ora nos concierne, puede observarse que el ni8o se esfuerza todo el tiempo para llegar al punto de partida, o sea para contrarrestar el deseo inconsciente de los padres encubierto por formaciones reactivas de que el ni8o se muera$ 2n las etapas previas, relacionadas con el tema del autismo, el bebé sólo puede mostrar la distorsión re. sultante de que lo cuide alguien cuas acciones positivas son, todas, formaciones reactivas4 los movimientos adaptativos directos o libres espont'neos revelar'n en todos los casos el deseo de muerte reprimido$ 2stas ideas e1igen coraje para debatirlas, pero sin ellas no #a esperanza, a mi entender, de que alg3n conjunto de #ombres de ciencia avance #acia la comprensión de la etiología del autismo$ 7 Muc#os autores #an manifestado la opinión de que la comprensión del autismo ampliaría nuestra comprensión de la naturaleza #umana$ (ambién o creo que esto es cierto, una vez que se #aga una buena formulación de la etiología$ -dem's, pienso que dic#a formulación etiológica no sólo ser' 3til para el tema del autismo sino para el de la esquizofrenia en general$
Notas$ <$ *runo *ettel#eim, (#e 2mpt ;ortress5 7nfantile -utism and t#e *irt# of t#e "elf,
0ueva Qor+, ;ree /ress4 Londres, Collier.Macmillan, <=>G$ F$ 9éase (#e C#ild and t#e ;amil, Londres, (avistoc+ /ublications, <=KG, las conferencias reunidas en Collected /apers5 (#roug# /aediatrics to /sc#oanalsis <=K? H$ Leo &anner, C#ild /sc#iatr, Londres, *alliere, (indall and Co1, <=HG$ J$ %einz %artmann, 2go /sc#olog and t#e /roblem of -daptation, Londres, 7mago, <=K? K$ (rad$ cast$5 Los procesos de maduración el ambiente facilitador, *uenos -ires$ /aidós, <==>$ >$ 9éase D$ W$ Winnicott, (#e Maturational /rocesses and t#e ;acilitating 2nvironment, ob cit$ muc#os otros de sus escritos$ G$ 9éase *$ *ettel#eim, (#e 2mpt ;ourtress$ ob$ cit$ ?$ 9éase supra, p'g$ F> nota <$
Parte I? Cuidado +ro=esional del niño en creci*iento 6. 0A #ORACI&N EN P"I:%IA!R8A IN#AN!I0$ E0 DEPAR!AEN!O PEDIK!RICO DE 0A P"ICO0O8A 21915 2l aspecto psicológico de la pediatría tiene en este momento particular importancia a raíz del interés de los médicos en los seres #umanos, cuas enfermedades atrajeron anta8o su e1clusiva atención$ 2n la actualidad, los estudiantes de medicina pretenden ser iniciados no sólo en las materias médicas, la cirugía las especialidades, sino también en la psicología din'mica, así como aprenden la medicina org'nica sobre la base de la anatomía la fisiología, comienzan a sentir la necesidad de aprender la psicología din'mica sobre la base del psicoan'lisis$ 0o se supone que los profesores de medicina org'nica sean capaces de ense8ar psicología din'mica, lo mismo es v'lido a la inversa$ 2n otras palabras, debe #aber especialistas pedi'tricos en psicología$ 2s costumbre llamar a estos especialistas Bpsiquiatras de ni8osB, lo cual es lamentable, pues entre la psiquiatría de ni8os la pediatría física #a una relación muc#o m's estrec#a que entre la psiquiatría de ni8os la psiquiatría general$ 2n rigor, los psiquiatras se ocupan principalmente de los derrumbes sus consecuencias, a que no de los trastornos en sí, debidos a degeneración cerebral vascular, en general no saben muc#o acerca del desarrollo emocional del bebé el ni8o peque8o, o del funcionamiento de los padres, la familia la escuela$ Los propios pediatras #an tardado en reconocer que la psiquiatría infantil es en esencia un campo #ermanado con la pediatría física, que es muc#o lo que se pierde cuando se establece un departamento de psiquiatría infantil a sea bajo la égida de la psiquiatría o de la psicología académica o educativa$ %a cabida, desde luego, para toda clase de clínicas, e1isten 'mbitos en los que se superponen la psiquiatría la psiquiatría infantil, así como la psiquiatría infantil la psicología académica$ /ero el departamento de pediatría del futuro tendr' que tener un departamento de psicología como una mitad de sí mismo$ De este modo el pediatra el psiquiatra de ni8os trabajar'n juntas, en un pie de igualdad, cada uno de ellos comprobar' complacido que e1iste un territorio que le pertenece$ 2sta situación prevaleció en el %ospital /addington )reen desde que quedó subordinado al "t$ MarNs4 antes de esa época, el departamento de psicología era un concepto teórico dentro del departamento de medicina e1terna general, que e1istía en virtud de que o #abía sido designado médico asistente luego titular del /addington )reen en <=FH$ Mi jubilación, al alcanzar la edad de >K a8os, pone sobre el tapete esta cuestión, quiz' justifique el #ec#o de que el director de esta publicación me #aa invitado a escribir el presente comentario, en el que e1pongo mi opinión personal$ Debe enunciarse claramente que, a juicio de los psiquiatras en general, la psiquiatría infantil debe formar parte de la psiquiatría$ 2sto es lo que sucede en muc#as clínicas, donde el control global lo ejerce la psiquiatría, no sé de ning3n caso donde el ugo #aa lastimado el cuello del bue$ "in embargo, si ésta fuera la norma general, se perdería muc#o que no es conocido por el psiquiatra de adultos que sólo pueden
saber quienes trabajan al mismo tiempo en la pediatría física psicológica$ /ara dar un ejemplo, #a gran cantidad de trabajos psicológicos en el campo de la alimentación del bebé, el que sin duda se #alla mu lejos de la pr'ctica psiqui'trica general$ 2n lo atinente a la formación en psiquiatría infantil, lo esencial es la pediatría física el psicoan'lisis$ 0o es preciso que todos los psiquiatras de ni8os estén calificados para practicar la psiquiatría de adultos$ -dem's, esta 3ltima tiende a apartarse cada vez m's #o día de los problemas de la naturaleza #umana a encaminarse #acia la e1ploración de los tratamientos farmacológicos, la bioquímica las diversas terapias de c#oque$ 0ada podría estar m's lejos de la psicología pedi'trica o del consejo que se le debe dar a una madre que tiene dificultades para destetar a su bebé, o del que se le debe dar a un padre que tiene que decidir si est' bien que su #ijito se aprovec#e tanto de su esposa a la #ora de ir a la cama que él no la pueda ver nunca, etcetera$ 0o, la psiquiatría infantil es una entidad en sí misma, pertenece naturalmente al campo de la pediatría física, no al de la psiquiatría$ De #ec#o, por el lado teórico, el psicoan'lisis de ni8os la pr'ctica de la psiquiatría infantil #an contribuido juntas en gran medida al estudio del trastorno psiqui'trico en los adultos, en tanto que la psiquiatría de adultos no #a aportado pr'cticamente nada a la psiquiatría infantil, ni siquiera una clasificación que tenga valor pr'ctico$ @bviamente, la psiquiatría infantil se superpone con la psiquiatría, en este terreno com3n no #a motivos para que las dos disciplinas no mantengan relaciones amistosas$ 2n algunas clínicas #abr' un tipo de esquema predominar' la psiquiatría, mientras que en otras la pediatría afirmar' que la psiquiatría infantil es esencialmente parte de ella$ -sí tiene que ser$ 2l factor que provocó el cambio es el enorme avance realizado en las tres 3ltimas décadas en el tratamiento de la enfermedad física, siendo la penicilina el descubrimiento m's importante$ %o es dable ver que el aspecto psicológico de la pediatría es la porción m's grande de ésta, aunque pasar'n muc#os a8os antes de que la mitad de los pediatras sean psiquiatras de ni8os, debido a la larga formación adicional necesaria$ De esto se desprende que la c'tedra universitaria de pediatría tendr' que funcionar en t'ndem, dando cabida a dos profesores, uno de pediatría física el otro de pediatría psicológica$ %ace muc#o que tendría que #aberse tomado esta medida$ Lo principal, a los fines de la argumentación que aquí e1pongo, es que no #a cabida para una c'tedra en t'ndem de psiquiatría de adultos de psiquiatría infantil, pues la afinidad entre estas dos actividades es comparativamente escasa$ Ana de ellas se refiere a los adultos, la otra a los bebés los ni8os, a los padres el cuidado de los ni8os en general$ -l jubilarme, mi 3nica esperanza es que el departamento de psicología del /addington )reen no se pierda para la pediatría$ Dado que #e trabajado en esto desde <=FH, esto en buenas condiciones de tener una opinión personal, mi opinión es que se perdería muc#o en caso de violar el principio que #e enunciado, de modo tal que la psicología pedi'trica sea reclamada por la psiquiatría quede fuera del 'mbito de la pediatría$
RE"%EN La psiquiatría infantil es una especialidad por derec#o pro pio, en tanto que la psiquiatría general se ocupa de procesos degenerativos fenómenos neurológicos
que carecen de importancia en un departamento típico de psiquiatría infantil$ Esta se ocupa del desarrollo emoción al del ni8o de las interferencias con los procesos de maduración provenientes del medio de los conflictos internos del ni8o$ 2sto #ace que la psiquiatría infantil sea afín a la pediatría$ 2l psiquiatra general o el pediatra necesitan una formación adicional del tipo de la proporcionada por el psicoan'lisis la psicología analítica$ Los institutos correspondientes brindan asimismo los mecanismos de selección$ "iempre #abr' especialistas en psiquiatría infantil que provengan de la psiquiatría general, pero es importante mantener abierta la ruta que transita a través de la pr'ctica pedi'trica$
6@. NO!A" "OBRE E0 #AC!OR !IEPO EN E0 !RA!AIEN!O 21915 Cuando se me solicitó que le pusiera un título a esta conferencia, elegí B2l factor tiempo en el tratamientoB incluido el tratamiento que realizan los asistentes sociales$ (enía varios motivos para querer retomar este tema, el tema del tiempo, Bel gran médicoB .frase que seg3n veo le pertenece a Disraeli.$ /odríamos citar aquí innumerables referencias al tiempo$ B2l que #ace sonar la campana es el tiempo, no nuestro tiempoB, es la forma en que ($ "$ 2liot #a llamado la atención sobre el poder de lo inconsciente$ /odría agregar otra cita, esta vez una propia, referida a la adaptación materna que permite al bebé apoderarse del tiempo$ - partir del momento en que pensé en ese título, casi todos mis pacientes #icieron alguna contribución$ 2l domingo pasado estaba c#arlando con un amigo, un psicoanalista, a quien uno de sus pacientes le preguntó por qué no podían e1istir curas que durasen unos pocos minutos, mediante el #ipnotismo, el tratamiento de c#oque o algo por el estilo4 mi amigo respondió5 B/ero usted #a podido dilapidarme durante cuatro a8os, esto #a sido lo importante en su tratamiento$ OCómo sería posible condensarlo en un momentoPB$ Con frecuencia se nos inquiere por qué no preferimos los atajos, creo que para responder a esa pregunta tenemos que estudiar el factor tiempo el lugar que ocupa en nuestro trabajo$ /or lo dem's, cuando se me pidió que #ablara aquí, acababa de atender a un #ombre que me vino a consultar por una de sus #ijas$ (iene un #ogar feliz vino a verme a raíz de que a su segunda #ija le diagnosticaron deficiencia mental, siendo que él la consideraba verdaderamente inteligente$ Lo cierto es que el #ombre tenía razón su #ija estaba sorda$ El su esposa se #abían mudado de casa a fin de estar m's cerca de Londres para que esta ni8a pudiera recibir la educación que necesita una criatura sorda4 esto lo obligaba a #acer todos los días un largo viaje para ganarse el pan en la zona rural, donde tenía un buen trabajo pero no #abía buenos medios de transporte$ "entí que estaba ante un #ombre una mujer sanos, preocupados como corresponde por sus #ijos sanos$ Lo interesante, desde mi punto de vista, es que tuve que esperar desde <=F?, fec#a en que analicé a este sujeto cuando era ni8o en la forma en que pude #acerlo entonces, antes de #aber conocido a la se8ora Melanie &lein$ 2l tratamiento, como es dable imaginar, fue mu interesante4 el ni8o tenía a la sazón sólo tres a8os$ "u madre era mu posesiva, lo que no pude se8alar de inmediato fue que un ni8o peque8o no puede matar a su madre o #uir de ella4 debe soportarla, mi tratamiento no #izo otra cosa que permitir que él pudiera defenderse del influjo patológico que tenía la madre en su personalidad$ 0o obtuve resultado alguno, #asta que estalló la guerra La /rimera )uerra Mundial se planteó la cuestión del servicio militar del muc#ac#o$ /ara entonces él sufría convulsiones su madre me contó con todo detalle cu'n enfermo #abía sido de ni8o, pidiéndome que le #iciera saber a las autoridades militares que no estaba en condiciones de cumplir con el servicio$ Lo que #ice fue escribirle al oficial médico responsable sugerirle que las anormalidades del muc#ac#o se debían en gran medida al influjo de la madre en su personalidad, que si lo aceptaban en el ejército correrían un alto riesgo$ 2n realidad, en una entrevista personal él me #abía confesado que tenía la esperanza de ser aceptado$ Lo fue, lo
interesante es que en el ejército r'pidamente volvió a la normalidad$ Cuando terminó la guerra, que él disfrutó a pesar de todos los peligros, puso distancia respecto de su madre, por m's que seguía queriéndola muc#o$ -l poco tiempo se casó obtuvo un buen empleo$ 2ste caso no tiene nada de e1traordinario, pero cuando elegí #ablarles sobre el factor tiempo, me interesó$ Diría que en el trabajo de ustedes en el mío tenemos que distinguir con claridad entre lo que el paciente saca del tratamiento lo que sacamos nosotros$ /ara el paciente, el tratamiento no equivale a la vida$ "i tiene é1ito, le permitir' iniciarse en ésta, tal vez en una fec#a mu tardía, o iniciarse mejor, o m's apropiadamente equipado$ /ara nosotros, el trabajo tiene que revestir interés en sí mismo, o sea tiene que interesarnos m's all' de que obtengamos o no resultados$ 2s mu tentador tratar de copiar a nuestros colegas de otras profesiones, como el cirujano, por ejemplo, quien a menudo salva una vida$ )ran parte de nuestra labor produce de #ec#o un resultado, pero luego de un lapso que no tenemos ninguna capacidad de controlar5 para la época en que se registra ese resultado #emos perdido todo contacto con los inicios del tratamiento aun con las crisis intermedias$ -sí, informamos acerca de las entrevistas de diagnóstico de las fases de los comienzos del tratamiento las fases m's avanzadas, luego pasamos revista a los resultados$ (odas estas son operaciones aisladas4 Ocómo podríamos dar cuenta de un tratamiento totalP "i lo intentamos, o quedamos sumidos en una masa ingobernable de material, o bien, esto es lo que quería destacar, quedamos perdidos entre el principio el final, entre el problema tal como se nos presentó originalmente el resultado, que quiz' no pueda relatarse #asta muc#os a8os después de #aber mantenido nuestro primer contacto con el paciente$ /or lo tanto, a lo que me esto refiriendo es a la cuarta dimensión de la integración$ 2n el desarrollo emocional del ser #umano, la tendencia a la integración es innata$ Las condiciones tienen que ser mu malas para que no se produzca la integración$ - ésta puede describírsela en términos de las tres dimensiones espaciales, pero en este caso tenemos que a8adir la cuarta dimensión, el tiempo$ (odos sabemos que cuando un paciente empieza a #ablar de su pasado est' al mismo tiempo empezando a #ablar de su futuro$ 0os topamos con individuos intranquilos, sobre todo entre los delincuentes potenciales, que en un momento dado est'n integrados de una manera que f'cilmente nos #ace caer en el enga8o, #asta que recordamos que en realidad no est'n en absoluto integrados en el tiempo, son incapaces de vincular el a#ora al entonces$ /odr' decirse que ésta es una falla del e1istencialismo4 que algunos de los que encuentran en el e1istencialismo una suerte de religión se est'n escapando del presente por su incapacidad de vincularse al pasado el futuro$ 2l ni8o que, par'ndose sobre el castillo de arena que #a construido, e1clama BN"o el re de este castillo, t3 eres un sucio mendigoVB tiene como 3nica preocupación su e1istencia en ese preciso momento$ 2n su frase B t3 eres un sucio mendigoB a vemos la percepción de que, en caso de tomar en cuenta el tiempo, pronto aparecer' alguien que le venga a manifestar su derec#o a ser el re del castillo$ 2n la integración entre el ni8o el adulto sanos, la dimensión temporal es tan importante como cualquiera otra clase de integridad$ 2n nuestra labor, debemos tolerar las tensiones que nos imponen nuestros pacientes cuando los resultados no son en modo alguno inmediatos, cuando #emos aprendido a desconfiar de los resultados
inmediatos$ Desarrollamos otros intereses en nuestra tarea, en la técnica que empleamos el dinero que nos reporta, porque no podemos . en rigor no debemos. #acer caso omiso del factor tiempo en el demorado proceso del desarrollo o la cura del paciente$
69. 0A A"OCIACI&N PARA 0A P"lCO0O8A G 0A P"I:%IA!R8A IN#AN!I0 COO #EN&ENO R%PA0 2195 Esta parecería ser una ocasión oportuna para evaluar a nuestra -sociación en relación consigo misma$ O(iene una identidad propiaP OCu'l es su razón de ser lo que la mantiene en e1istenciaP 2sta evaluación es sin duda pertinente, tal vez resulte alentadora, corre el riesgo de resultar penosa$ "i e1aminamos la cuestión de nuestra propia identidad grupal, tenemos que estar preparados para comprobar que tal vez no #aa ning3n factor de integración$ 0uestra #istoria daría cabida para esto, a que surgimos de una manera alga azarosa$ La finalidad inmediata fue que e1istiera en )ran *reta8a un organismo correspondiente a la 7-C//<, capaz de invitar a esta 3ltima a realizar de vez en cuando conferencias en nuestro territorio$ - fin de estar en un pie de igualdad con los representantes de otras naciones, teníamos que poder establecer nuestra propia -sociación, por m's que #acer esto nos resultara alga artificial$ La e1itosa conferencia que se realizó en 2dimburgo recientemente no #abría podido tener lugar si no e1istiera la -C// -sociación para la /sicología la /siquiatría 7nfantil, aunque somos bien conscientes de que los integrantes del consejo de <=>> poco tuvimos que ver con la planificación el trabajo que ella involucró, que fueron responsabilidad del presidente de la entidad internacional su Comisión$ - raíz de nuestra #istoria de la gran batalla librada en favor de la libertad de pensamiento en este país a lo largo de los siglos, podemos pensar en el servicio social simplemente porque lo queremos así, no como un producto del adoctrinamiento de una iglesia, religión o filosofía$ (enemos, pues, la libertad de observar e1aminar qué encontramos en la naturaleza #umana, tal como #a evolucionado como a#ora la conocemos$ 2ntre nosotros #a muc#os que de un modo u otro tienen alguna filiación$ 2n la pr'ctica, tanto las personas con alguna filiación como las que no la tienen necesitan reunirse, como a#ora lo estamos #aciendo, con determinados propósitos de debate acción4 aunque nos #allemos en cualquiera de las m3ltiples plataformas que nuestra compleja cultura nos ofrece, tal vez todos estemos clamando por lo mismo$ 2l tema es el del ni8o que crece, a su manera, en el ambiente e1istente, o que es nuestro desafío proporcionarle asistencia por la índole de un caso cualquiera$ Contemplamos el crecimiento el desarrollo #umanos tomamos lo que de a#í nos viene$ An corolario que no puedo dejar de mencionar es que quien debido a su filiación pretende traer un plan preconcebido, no es capaz de observar libremente al ni8o, est' fuera de lugar en esta -sociación$ 2sto es lo que significa justamente la ciencia5 que cuando uno observe edifica teorías a fin de coordinar diversas observaciones est' libre de toda filiación4 quien conoce las respuestas de antemano, quien #a visto la luz, por así decirlo, no es un científico no tiene ca bida entre los científicos$ 2n otras palabras, la ciencia no consiste en probar esto o aque llo mediante estadísticas, sino en liberarse de todo conocimiento por adelantado$ 2l conocimiento por adelantado pertenece a la poesía$ Astedes o o tal vez necesitemos una filiación, o disfrutemos de ella, con el fin de vivir nuestra vida, pero esto nada tie ne que ver con lo que observamos, con la ciencia$ Muc#as personas fueron quemadas vivas por defender este principio$
Do por sentado que todos nosotros somos científicos, aunque tengamos divergencias en el grado de nuestra involucración con la indagación científica$ 2n el nombre de nuestra entidad sólo se mencionan la psicología la psiquiatría$ 2sto sólo obedece a una economía verbal$ 7ncluimos en nuestro grupo lo siguiente5 educación, pediatría, psiquiatría, psicología, psicoan'lisis, psicoterapia, asistencia social$ 2st'n ausentes5 religión, filosofía, poesía alquimia, que trata de cabalgar en dos corceles a la vez$ Desde el punto de vista de la planificación de nuestro programa anual es importante tener constantemente presentes los problemas de la interrelación de estas disciplinas, a que en el orden pr'ctico bien puede ocurrir que mantengamos una serie de reuniones en las que #aa escasa o nula superposición de participantes$ 2sto puede suceder, de #ec#o #a sucedido$ @bviamente, cualquier debate puede interesarle a cualquiera, pero contamos con un tiempo de vida limitado a menudo #a escollos en cuanto a la fijación de fec#as, por el n3mero de sociedades que se re3nen regularmente en Londres, para no #ablar de otras grandes ciudades4 sólo mediante una planificación cuidadosa nuestra comisión logra atender en cada reunión el interés de todos los grupos$ -quí el tema principal de mi c#arla es la planificación pr'ctica de la comisión de ustedes, cua labor #e observado durante un par de a8os$ - partir de esto podr' apreciarse f'cilmente cu'n vital resulta la evaluación periódica de nuestra razón de ser como grupo$ An primer paso es e1aminar los potenciales antagonismos que contiene en su propio seno la -C//$ Como #a pocas oportunidades de analizar las divergencias entre los diversos elementos que componen esta -sociación, quisiera tratar de decir #a todo lo que creo que se debe decir acerca de los motivos por los cuales este grupo no es un grupo$ (enemos que jugar con tres palabras5 no.integración utilizada para designar el estado primario previo a la integración4 desintegración que a mi juicio deberíamos usar para describir el resultado violento de un ataque a la integración llevado a cabo desde dentro4 de.integración, seg3n el término empleado por Mic#ael ;ord#am, 3til para describir la anulación de la integración, como en la escisión adoptada como defensa$ /odemos emplear los tres si ello nos sirve de auda$ Me preocupa todo lo que obra en contra de la co#esión$ Me gustaría #acer que pareciese un milagro que el grupo pretendiera ser un grupo$ "i e1isten sospec#as mutuas, quiero e1aminarlas$ (enemos que correr el riesgo de desintegrarnos si nos autoe1aminamos, pues si no corremos ese riesgo estaríamos unidos por el temor a la desunión, que es un factor de negación$
A%!O"E0ECCI&N Con el fin de adelantar una etapa en mi indagación, quisiera e1aminar los diversos grupos en términos de la autoselección idea que me parece clave pues abre el camino al problema, le asigno m's importancia para nuestros propósitos que a la formación$ -sí entendido, nos dividimos naturalmente en varios grupos$ "é que nadie est' del todo comprometido con una sola línea de vida, pero a los fines del debate #ablaré de los casos e1tremos$ Llamaré al pan, pan, al maestro, maestro$ Difícilmente alguno de los aquí presentes conozca alg3n #ombre o alguna mujer que pudieran ser, llevados por igual impulse interno, un maestro o un pediatra o un psiquiatra o un psicoterapeuta o un psicólogo de los llamados BacadémicosB o un asistente social$ Desde luego, en
cada una de estas divisiones #a subgrupos, sobre los cuales se podría formular una afirmación semejante$ !epasaré a#ora los distintos grupos en función de la autoselección$
EN"EANA La ense8anza se basa Oo noP en la aceptación fundamental de algo$ 2l maestro sabe algo, su tarea consiste en impartirle este saber a alguien$ /uede tratarse de una #abilidad, un conjunto de conocimientos o un código de conducta$ 2s verdad que #a buenas malas maneras de ense8ar que ciertas formas de impartir el saber no violan la natural repulsión del alumno ante el adoctrinamiento o la propaganda$ "in embargo, al comparar la labor del maestro con la de otros miembros de los grupos que integran esta -sociación #a que ser burdo como a dije considerar los casos e1tremos$ 2l resultado de la ense8anza es que algo que el maestro sabe llega a ocupar un lugar en el alumno$ 2n cierto aspecto la ense8anza es como la alimentación de un ni8o, a que en la base de ésta se #alla el a1ioma de que #a algo m's importante que comer, es no comer$ 2l maestro tiene que presuponer que el ni8o #a surgido del 'mbito de la paradoja, donde fue auspiciado por sus paradójicos padres, que confía en e1plotar cualquier grado de acatamiento que el ni8o #aa alcanzado$ -lgo m's que debe decirse sobre la ense8anza sobre todo si se deja de lado la edad del jardín de infantes los comienzos de la escuela primaria es que el maestro se encuentra BseparadoB del alumno, en otro nivel$ 2n la ense8anza #a una evitación de la interrelación #umana total$ (al vez maestro alumna tengan una intensa relación circunscrita, pero si el maestro se ve involucrado en un poderoso vínculo emocional con el ni8o o se entromete demasiado en su vida, la ense8anza se obstaculiza se torna imposible$ Me refiero a las dificultades que aparecen en la pr'ctica cuando el maestro necesita tener como alumna a su propio #ijo o #ija$ (ambién al #ec#o de que algunos maestros maestros e1perimentan un gran s#oc+ cuando se casan tienen #ijos, comprueban que no son tan buenas madres padres como suponían$ 2n verdad, la adaptación que e1ige pasar de ser maestro a ser madre de un bebé es tan grande, que no cabe esperar que ese cambio se efect3e con facilidad$ (ampoco es f'cil el cambio inverso, cuando las maestras #an sido madres quieren volver a ser maestros$ "in duda, operan aquí numerosos factores, pero es importante reconocer la realidad$ La autoselección determine que entre los maestros de los ni8os m's peque8os #aa una preponderancia de mujeres$ O0o es cierto que el maestro o la maestra autoseleccionados que se suman a la carrera docente confíen en progresar poco a poco #acia un cargo directivoP %a una aceptación general de una jerarquía$ La sociedad le reserva al maestro un lugar bien definido$ (odo esto #a sido bien elaborado por los maestros en el curso de su larga e1periencia$ 2n la pr'ctica, no todos los maestros son adecuados para convertirse en consejeros escolares, vale decir, para abandonar la docencia pasar a ocupar el papel de un asistente social$ -quí, empero, tenemos un ne1o entre dos de nuestros grupos$ - fin de segu ir adelante con su tarea, el maestro debe dar por sentado el desarrollo del ni8o en términos de su personalidad car'cter, por lo tanto debe presumir que sus padres #icieron su trabajo razonablemente bien$ -lgunas funciones parentales son cumplidas por el maestro, permanentemente se debate #asta qué punto éste es responsable de
moldear el car'cter$ 2n la pr'ctica, uno concibe la ense8anza como el impartir conocimientos, se precisa una categoría separada para la instrucción de los ni8os problem'ticos, o sea cuas familias o padres no lograron producir un material ense8able$ La escuela destinada a ni8os difíciles no es, por definición, simplemente una propuesta docente, a que aquí la ense8anza ocupa un lugar secundario respecto del tratamiento, el tema se desplaza de la educación a la asistencia social la psicoterapia$ /or curioso que sea, el principal involucrado es el Ministerio de 2ducación$ Durante la guerra, era el Ministerio de "alud$ /odría ser el Ministerio del 7nterior, dada la relación con los establecimientos de ense8anza #abilitados$ 2n líneas generales, podría decirse que la ense8anza consiste en impartir conocimientos a ni8os ense8ables$ 2n general, los ni8os ense8ables quieren aprender, de a#í el servicio universal que cumple la profesión docente$ Los ni8os que son Bosados e indócilesB interfieren en la tarea del maestro$ Los maestros saben que corren el peligro de sobrevalorar al ni8o indócil a raíz de su ense8abilidad$ -lgunos de los é1itos de la ense8anza terminan siendo víctimas psiqui'tricas, tal vez falsas personalidades, o sea #ombres mujeres jóvenes que no saben qué #acer con su é1ito académico cuando lo logran$ Los maestros no tienen por qué ocuparse de la enfermedad psiqui'trica$ 7maginemos que #ubiera un referendo en el que se plantease5 Odebe abolirse la ense8anza o la psicoterapiaP 0o #a duda de que los maestros saldrían favorecidos, a que la mao. ría de los ni8os son normales quieren aprender, casi todos sus padres quieren que sean instruidos$ -lgunos #asta quieren que sean se sientan educados, vale decir, en contacto con la matriz cultural de la vida social$
P"ICO0O8A Los psicólogos podrían beneficiarse si tuvieran conciencia de la dificultad que tienen los psicoterapeutas todos los que trabajan en el campo din'mico con respecto a la frontera entre sus dos terrenos de operaciones$ Lo propio de los psicólogos es la organización de investigaciones, donde son ellos quienes mejor cumplen con las condiciones requeridas en otros 'mbitos como el de la física a los investigadores$ %a, pues, muc#o campo para la discordia en la relación entre el psicólogo académico quienes se ven involucrados con personas$ 2n la psicoterapia la asistencia social no se logra nada si no e1iste esta involucración$ Creo que #asta podría decirse que los psicólogos son los que m's critican el tipo de cosas que #acen los psicoterapeutas los asistentes sociales$ Debe mencionarse esta otra cuestión5 en la psicología académica, la autoselección se funda en los logros académicos puede no basarse muc#o en la estructura de la personalidad o la capacidad para establecer contacto con un ni8o$ 2n comparación, el maestro no puede proceder si no tiene cierta capacidad para establecer contacto, el psicoterapeuta necesita absolutamente ser capaz tanto de entrar profundamente en rapport como de mantenerse a distancia, no de acuerdo con su necesidad sino con la del ni8o.paciente$ Diría, en tono algo provocativo, que los psicólogos muestran constantemente que tienen conciencia de que operan en el campo intelectual, que éste no es la psique del vivir psicosom'tico$ "i e1iste un campo intelectual del intelecto que #a sido escin. dido, #a muc#as posibilidades de mutua incomprensión$ Como traté de mostrar en un
trabajo sobre psicosom'tica publicado en 7nternational 6ornal of /sc#o.-nalsis F, es f'cil discutir el tema desde una posición intelectual escindida4 lo difícil es cuando el clínico se ve desesperadamente involucrado en las disociaciones ilógicas del paciente$ Desde el 'ngulo positivo, si los psicólogos pueden audar a los psicólogos din'micos a los asistentes sociales en su difícil tarea de evaluar los resultados del tratamiento de un individuo, tienen una importante labor que cumplir, pero no deben suponer que recibir'n un material con el que podr'n alimentar una computadora$ @pino que para los psicólogos los asistentes sociales es difícil el debate conjunto, a sea teórico o referido a los problemas de un ni8o cualquiera$ -unque empleen un lenguaje com3n, el psicólogo din'mico utiliza dos niveles diferentes de uso de las palabras$ /or ejemplo, al psicólogo normalmente no le interesan las motivaciones inconscientes, en tanto que el asistente social busca los problemas justamente a#í$ (ampoco el maestro se ocupa de los trastornos sino de la ense8anza por qué #abría de #acerlo, dado que desde su punto de vista la maoría de los ni8os son normales$
PEDIA!R8A 2n un aspecto, el pediatra est' en una posición semejante a la del psicólogo$ -unque ocupe el puesto m's alto en su profesión, tal vez no sea el m's idóneo para un trato íntimo con la mente de un ni8o o con la personalidad de sus padres$ OTué podría evitar estoP Los médicos especializados en pediatría tienen un lugar mu especial en la profesión$ "on los 3nicos médicos que se ocupan del individuo íntegro, aunque por supuesto deben especializarse$ /ero aunque el pediatra sea un especialista, tiene a su cuidado a un individuo íntegro, adem's cuenta con la oportunidad de refle1ionar acerca del ni8o en su familia medio social, de ser a la vez el médico del cuerpo de la mente del paciente$ /odría ser el m's privilegiado de todos nosotros$ O-provec#a o no este privilegioP 2n los #ec#os, sucede que los pediatras en su conjunto se interesan por su autoselección principalmente por el cuerpo sus funciones$ "uelen ser Bbuenos para tratar a los ni8osB, pero no necesariamente lo son4 nadie le puede impedir a un médico, debido a su personalidad o car'cter, convertirse en pediatra$ Debemos tomar la pediatría tal como se da reconocer que el pediatra tiene que interesarse por una cantidad tan grande de cosas en el aspecto físico, que es comprensible que carezca del tiempo o de la reserva emocional para estudiar la otra mitad de la pediatría, la que versa sobre la persona del ni8o m's que sobre su anatomía fisiología$ %a, sin embargo, un límite que reviste gran importancia para nosotros, es cuando una malformación, deficiencia o enfermedad físicas afectan la mente, la personalidad o el car'cter$ Me refiero a la deficiencia mental, la encefalitis, la estrec#ez de la aorta, la cardiopatía reum'tica crónica que e1ige una larga internación, etcetera, etcetera$ 2n este caso la cooperación entre el pediatra, el maestro, el asistente social el psicoterapeuta se vuelve un elemento esencial$ La dificultad que nos plantea la pediatría es que el médico, simplemente por su condición de tal, tiende a situarse en una posición de importancia$ -sume responsabilidad por la vida del paciente$ 2st' en condiciones de cometer errores que matan$ 2l problema parte de que se crea todopoderoso o comience a usar esa posición artificial en que se encuentra para ejercer influencia fuera de su especialidad$
(al vez le #aa salvado la vida a un ni8o entonces, con todo desparpajo, da consejos sobre su cuidado$ BDeberían enviar a este c#ico a la escuela$B Los padres tender'n a suponer que ese médico que salvó la vida de su #ijo sabe también acerca de estas cuestiones, seguir'n su consejo$ /ero esta forma de abordar el problema de los padres es equivocada$ 2n respuesta a la pregunta de un padre pidiendo consejo, lo que se precisa es una investigación, tal vez realizada por un equipo, la asistencia social individual$ 2l médico tendría que saber mantenerse al margen de estos 'mbitos que no pertenecen a su jurisdicción, en los que de #ec#o no tiene m's autoridad que quien le pregunta$ 0o #a forma de modificar a los médicos, pero presumiblemente sería posible educar al p3blico en cuanto al uso que #ace de los médicos, de modo tal que éstos apliquen las #abilidades especiales que poseen en los 'mbitos en que dic#as #abilidades resultan pertinentes$ /erdonamos al pediatra sólo por la enorme importancia que adquiere cuando es nuestro médico nuestros #ijos se enferman$ /ero éste es un asunto circunscrito temporario, no debería colorear nuestra manera de trabajar en com3n fuera del 'mbito de nuestro ministerio médico$ P"I:%IA!R8A 0ecesitamos al psiquiatra, junto con el pediatra el clínico general, para que asuma la responsabilidad médica, especialmente para que brinde amparo en caso de suicidio$ (rat'ndose del psiquiatra, es necesario tener en cuenta todo lo que #aa podido desaprender de su e1periencia con adultos a que muc#os pacientes adultos sufren enfermedades que no tienen los ni8os, o #an sido afectados por la edad o por procesos degenerativos como la arteriosclerosis, que influen en la irrigación sanguínea del cerebro$ Me preocupa el dominio que ejerce la psiquiatría de adultos sobre la psiquiatría infantil4 creo que esta 3ltima tiene muc#o m's que ofrecerle a la primera, que aquélla a ésta$ 2n particular, entre los psiquiatras de ni8os se concibe el trastorno mental en función del desarrollo emocional del individuo en su familia media social$ -quí, en cierto sentido, sólo #a un problema en tanto en cuanto la formación en psiquiatría infantil deba sumarse a la formación en psiquiatría de adultos$ Debemos dejar librado a cada psiquiatra ver cómo ajustar todo esto en un breve lapso de vida4 pero lo que sí tenemos que e1igirles es que conozcan la pr'ctica de la medicina de la pediatría, #aan tenido e1periencia con alguna psicoterapia de tipo din'mico$ Lo que sí necesitamos de la psiquiatría son los conocimientos especiales en campos lindantes con la neurología, o sea la deficiencia mental, la epilepsia, las lesiones cerebrales, las secuelas de encefalitis, las concusiones las poco frecuentes enfermedades cerebrales, incluidos los tumores$
A"I"!ENCIA "OCIA0 Llegamos así a los asistentes sociales, que son los que soportan el peso clínico en psiquiatría infantil$ "e autoseleccionan con respecto al impulso a verse directamente involucrados en la din'mica de la vida individual grupal$ /retenden ser 3tiles en cuanto a anular las mara8as propias del crecimiento la interrelación #umanos$ M's que aquellos de otros grupos, tal vez, los asistentes sociales representan a los voluntarios de la época previa al 2stado benefactor$ "on adem's seleccionados m's o menos rigurosamente seg3n su personalidad, car'cter libertad relativo en cone1ión
con ciertas tendencias que interfieren como la necesidad de guiar a los dem's, de curarlos o de transmitir por vía de la propaganda una determinada filiación personal$ La frase Baceptación del consultanteB, utilizada en el trabajo social, no es obviamente aplicable a las actitudes esenciales de los dem's grupos$ Como descripción de la asistencia social la psiquiatría infantil se emplea Benfrentar el desafío que plantea el casoB$ 2l asistente social se niega a ofrecer soluciones que no surjan del trabajo individual con los cases$ Con el tiempo, una vez instituido este trabajo, dado el marco con que el asistente social encuadra a las principales personas involucradas, el ni8o, la familia los maestros comienzan a sentir un nuevo tipo de confianza$ 2n una buena proporción de los casos que son bien lle vados, se encuentra una salida gracias a la resolución interna de los conflictos personales e interpersonales a la reorganización de las defensas$ -sí pues, sobre la base del nuevo equilibrio, el asistente social usa a cualquiera de nosotros, los que seamos necesarios, para poner en pr'ctica alguna tendencia que se desenvuelve, entonces lo que #acemos tiene posibilidades de resultar eficaz$ Después de un tiempo, el caso en cuestión deja de necesitar del asistente social, las diversas personas involucradas se olvidan poco a poco de éste de la clínica$ 2n la ense8anza, el final est' dada por la edad en que el ni8o deja la escuela o el momento en que aprueba el e1amen que lo califica$ 2n la asistencia social, puede ponerse fin al caso en diez minutos o en diez a8os, seg3n cómo persistan las necesidades$ Cabe comparar ambas tareas de esta forma u otras$ Debido a que los asistentes sociales soportan la cargo clínica, #abitualmente no forman parte active de comisiones o grupos de debate$ 2n un debate, no siempre logran tomar pronto distancia del caso real para pasar a los principios teóricos que subacen en nuestra labor$ 2n esto se parecen a los psicoterapeutas$ (enemos que aceptarlo sin embargo instarlos de alg3n modo a que colaboren con la -sociación$
R%PO" DEN!RO DE 0A A"I"!ENCIA "OCIA0 2l grupo de la asistencia social es mu amplio, es apropiado considerarlo en este momento en toda su complejidad, con relación a lo que se denomina formación general por oposición a la formación específica$ - cada subgrupo de la asistencia social #a que considerarlo con referencia al concepto de autoselección$ Lo que importa es ver cómo difieren unos de otros$ 2l concepto genérico de la formación elude la cuestión de la saturación$ -un cuando la formación permitiese producir asistentes sociales entrenados para #acer cualquier tipo de trabajo asistencial, surge el interrogante5 Oquerrían #acerloP /ero el asunto es m's complejo, porque en cualquier plan de capacitación, una parte importante de ésta es la insistencia en las pr'cticas rentadas durante el período de formación$ 0o siempre me parece claro que un funcionario de puericultura desee #acer asistencia social geri'trica ni siquiera durante tres meses, o que un asistente medico.social quiera dedicarse a la puericultura$ Q siempre es preciso tener presente que los diversos organismos de asistencia social deben solventar al alumno, con el menor perjuicio posible para la actividad del organismo$ 2stas pr'cticas rentadas de los diversos organismos deberían eliminar las barreras, pero #a que aceptar que la autoselección puede otorgar validez a esas mismas barreras llevar a un #ombre o una mujer a inclinarse por un tipo de trabajo social no por otro$
2n esta -sociación tienen que estar representados todos los tipos de asistencia social, debemos e1aminar su falta de relación cuando ella e1ista como propia del temperamento de los instintos inconscientes del asistente social$
"%PER/I"ORE" DE CA"O" EN PER8ODO PROBA!ORIO Los inspectores #ombres o mujeres encargados de la vigilancia de menores en período probatorio suelen ser identificados por su actitud BmasculinaB #acia éstos$ La maoría de estos funcionarios son #ombres, lo cual vuelve a se8alar la autoselección$ (rabajan sin tropiezos con los tribunales autorizados$ "us consultantes se #an adecuado al principio de realidad fijado por el tribunal, así el trabajo social de estos funcionarios se basa en la posibilidad de estar m's identificados con el ni8o de lo que puede permitirse estarlo el magistrado o el oficial del tribunal$ %umanizan el funcionamiento mec'nico de los procedimientos legales de decisión$ La maor parte de los ni8os que se encuentran en la lista activa de un supervisor del período pro . batorio est'n obligados a concurrir por la le, de modo tal que si el ni8o desea auda, deber' descubrírselo .al principio, no concurren por su deseo de recibirla.$ 2n su gran maoría, estos consultantes son b'sicamente Bni8os deprivadosB, aunque ciertos beneficios secundarios pueden correr un telón entre la delincuencia actual el momento del pasado en que prevalecía la deprivación$ Los supervisores, preocupados como est'n por el abordaje de la delincuencia, tal vez ignoren que el ni8o antisocial no ocupa sine una peque8a parte de la tarea total de un psiquiatra infantil$
A"I"!ENCIA "OCIA0 EN -O"PI!A0E" 2l asistente medico.social prefiere trabajar junto a un médico, sociedad ésta que suele ser fructífera, como es bien sabido4 pero los médicos presentan enormes diferencias en el uso que #acen de los asistentes sociales$ Tuienes trabajan en #ospitales corren el riesgo de verse atrapados por un médico o médica que se desinteresa del caso simplemente quiere que alguien se #aga cargo de ejecutar el edicto médico$ U2ncuentre para este muc#ac#o un #ogar en el cual pueda pasar sus vacacionesV UConsígale a esta c#ica un entablillado, o #aga que asista con m's regularidad a la clínica ortopédicaV U%aga callar a esa madre c#arlatana dígale que su #ija sólo estar' internada tres días #asta que la operemos de la garganta, que en ese lapso tendr' la ventura de no ver a su madreV Con m's suerte, el asistente medico.social puede practicar la asistencia social de una manera m's sutil sobre los médicos las enfermeras, ejerciendo una perdurable influencia al porque lo disfruta$
A"I"!ENCIA "OCIA0 EN E0 ARCO DE 0A A"OCIACI&N PARA E0 BIENE"!AR DE 0A #AI0IA 2l asistente social que trabaja en la -sociación para el *ienestar de la ;amilia integra una organización voluntaria$ La gente acude a esta entidad en busca de auda, por lo cual los consultantes son autoseleccionados4 supongo que lo mismo ocurre con la maoría de los asistentes sociales, #ombres mujeres, que escogen este organismo$ "u trabajo se funda en la asistencia individual es como el de cualquier otro asistente social4 pero lo importante es que la organización es voluntaria$ Muc#os de los que
trabajan en estos organismos voluntarios tal vez llegaron a#í por azar, pero en el esquema de las cosas parecería #aber cabida para ser un trabajador remunerado en algunos de ellos$
P%ERIC%0!%RA> La base de la puericultura es la asistencia social individual, como en el caso de todos los dem's asistentes sociales, pero el funcionario de puericultura tiene obligaciones reglamentarias que deben amoldarse a las necesidades de cada consultante$ - un Departamento de 0i8os no le es dable decir5 B2stamos demasiado ocupados para asumir este casoB$ Los casos Bse asumenB por su misma e1istencia, se presume que se trabajar' en ellos$ "e #a dic#o, a modo de broma, que en la puericultura la autoselección se funda en la ignorancia de lo que #abr' que #acer4 en otras palabras, se suele oírles decir a los funcionarios de puericultura que sus responsabilidades son tan grandes que de #aberlo sabido no las #abrían asumido$ /ero lo cierto es que estas funciones siguen atraendo trabajadores$ Ciertas características notorias de la puericultura afectan la autoselección4 debe recordarse que no #a médicos en juego, a menos que el ni8o tenga sarampión o algo así, como cualquier ni8o$ 2l puericultor tiene total responsabilidad ante el funcionario del Departamento de 0i8os, quien a su vez es responsable ante la Comisión, el presidente de ésta lo es ante la autoridad local$ "in duda, esto vuelve la tarea m's gratificante para el individuo, a que en caso de tener é1ito, éste le corresponder' a él$ "in duda, saca a relucir lo mejor que #a en #ombres mujeres, aunque los mate$ OTué pasa con los subgruposP 9eamos un poco qué ocurre con el Departamento de 0i8os$ O2ncontramos unidad a#íP Qo diría que no$ La orientación del especialista en adopciones es distinta de la del especialista en #ogares sustitutos$ Los que trabajan principalmente en instituciones de internación tienen otras lealtades, así como los que se ocupan fundamentalmente de los que padecen discapacidades físicas$ %a otros que est'n totalmente absorbidos por el trabajo con los tribunales$ "i abrimos aun otras puertas, nos encontraremos con quienes se congregan en el Departamento de 0i8os se re3nen a las << de la ma8ana en el buffet para tomar un café$ %ago estos comentarios para #acerles reparar en que somos esencialmente diferentes tenemos m's motivos para evitarnos mutuamente que para juntarnos, salvo que incluamos lo que llama BsutilezaB$
A!ENCION IN"!I!%CIONA0 DE NIO" Conviene que nos refiramos aquí a la atención institucional$ Tuienes trabajan en este campo cargan con una gran responsabilidad durante las FJ #oras del día$ "i no se involucran personalmente, no pasa nada, si su trabajo es bueno lo que pasa suele ser fastidioso a menudo infernal$ 2s natural que el personal de la institución tienda a sospec#ar de aquellos que #acen visitas espor'dicas se creen a cargo del caso$ 2s como el problema de los oficinistas los jornaleros que usaban un pa8uelo rojo con círculos blancos$ La cuestión es que las personas mu involucradas necesitan, entre ellas la provisión social, intermediarios que estén menos involucrados tengan tiempo para refle1ionar$ Cumplir con la autoselección al mismo tiempo atraer individuos que quieran trabajar en instituciones constitue un verdadero problema$ "in lugar a dudas, la respuesta
consiste en ofrecer al personal de estas instituciones, que en rigor son asistentes sociales, una capacitación mejor de tipo universal$ -lgunos, después de recibirla, tal vez se autoseleccionen para otra categoría de trabajo, que no les e1ija saber lavar, cocinar sentirse culpables cuando un ni8o decide #uir$ -quí a#ora, lo importante de todo esto es que el ni8o que ve alterada su vida #ogare8a necesita al trabajador institucional también al puericultor o alg3n otro relativamente desapegado pero que pueda estar m's pró1imo a la provisión social$ 0o necesita que entre ellos se entiendan o simpaticen$ *astar' con una sutil cooperación$ 2n el nivel profundo del vivir psicosom'tico #a divisiones naturales entre las personas, la cooperación se torna eficaz cuando entran en juego sutiles procesos de pensamiento se genera un estado artificial de cosas por el cual la gente se en cuentra en los recreos a tomar caté a comunicarse sobre otros temas para los cuales tienen un lenguaje com3n$ Cuanto m's cercano al ni8o se encuentre un asistente, m's difícil le ser' debatir la teoría sin sentirse avasallado por una impresión de irrealidad$ - quien quiere saber qué se puede #acer en el presente ante un problema de manejo, la teoría le parece f3til$ Me pasa esto en mi pr'ctica privada cuando viene una madre a la consulta comprueba que lo que necesita es que o vea a su #ijo o #ijos, que vea los resultados de su labor maternal4 discutir con ella la teoría del bebé o del cuidado del ni8o la deja indiferente, eso me alegra$
A"I"!EN!E" "OCIA0E" P"I:%IK!RICO" Los asistentes sociales psiqui'tricos, como todos los asistentes sociales, son seleccionados mediante un procedimiento cuidadoso$ "iempre se distinguieron por #aber sido instruidos en la teoría del desarrollo emocional del ni8o, individualmente en relación con la familia la sociedad los asistentes sociales psiqui'tricos siempre fueron personas involucradas din'micamente$ Desde mediados de la década del treinta en )ran *reta8a antes aun en 2stados Anidos, el asistente social psiqui'trico fue el que cargó con el fardo de la psiquiatría tanto de adultos como de ni8os, por ejemplo en las Clínicas de @rientación 7nfantil$ De #ec#o, tiene que #aber cumplido un papel destacado en el lento pero indubitable cambio que #a tenido lugar en este país en lo que respecta a admitir que el enfermo mental tiene la misma naturaleza que las personas a las que se supone mentalmente sanas$ "e diría que la autoselección del asistente social psiqui'trico se da por contemplar la enfermedad mental, así como lo #ace el médico con la enfermedad física, como una distorsión del crecimiento o un ejemplo de una deficiencia o persecución ambiental$ /odría postularse que tiene la capacidad de identificarse con el enfermo mental, de ponerse en los zapatos de un demente caminar con el sombrero de un loco, por supuesto sin perder por ello la cordura$ /ara este tipo de tarea se precisa por cierto una cierta madurez personal, la falta de tendencias, inclinaciones filiaciones$ Dentro del amplio grupo de los asistentes sociales #a muc#os otros, como los que son atraídos por el trabajo geri'trico, los que reparten comidas a domicilio, los que audan a los sordos a usar sus audífonos, los que administran las cajas de jubi. laciones o los servicios asistenciales nacionales$ /odría a8adirse a los consejeros escolares, los que se dedican a la orientación para parejas, los que coordinan grupos de juegos, los que operan las clínicas de puertas abiertas para agorafóbicos, alco#óli.
cos suicidas anónimos$$$ la lista completa constituiría la #istoria de nuestra época$
P"ICO!ERAPIA %e dejado para el final el subgrupo al que pertenezco5 la psicoterapia$ "o un psicoanalista formado en la escuela freudiana, pero lo que digo es v'lido para todos los psicoterapeutas$ 2n el caso de esta tarea, la autoselección representa sólo un pri. mer paso$ La selección es sumamente difícil, pues cada estudiante debe analizarse durante su formación$ La autoselección prosigue durante toda la formación, así es que muc#os cambian de opinión vuelven a la psiquiatría, a la ense8anza o se dedi. can a la jardinería$ Los psicoterapeutas deben apoarse en una teoría, reparamos en que ésta derive del enorme aporte de ;reud de quienes lo siguieron o reaccionaron contra ciertos elementos de su teoría$ Debe mencionarse a 6ung, pues gran parte de lo que #izo 6ung es de él no un desarrollo a partir de ;reud o una reac ción contra éste$ 2ntre las tareas del analista se #alla la de comprender la motivación inconsciente se diría tolerar los conflictos irresueltos de las relaciones interpersonales$ -lguien dijo5 BLa guerra de 9ietnam durar' otros cien a8osB$ - mi parecer, esto es buena psicología$ Tuien lo dijo podría ser asistente social o psicoterapeuta la gente se cansa, la guerra se desplaza de una zona del planeta a otra$ @tro dijo5 B"ólo nos contentaremos con el triunfoB$ 2sto es mala psicología, porque implica la intolerancia frente al conflicto que #o e1iste, el resultado inevitable del triunfo en términos del inconsciente es la derrota$ "in esta espina dorsal de la psicoterapia, edificada en los 3ltimos setenta a8os, el psicoterapeuta no puede #acer nada$ 2l analista tiene una gran responsabilidad en la ense8anza el desarrollo de la teoría de acuerdo con lo que los pacientes est'n tratando de ense8arnos todo el tiempo, fortaleciendo así el amplio 'mbito del trabajo con ni8os, de cualquier clase que sea$
0A #%NCI&N DE 0A ACPP La -C// es esencialmente un grupo #eterogéneo o, dic#o de otro modo, una bolsa de gatos$ BTué faites.vous dans cette galrePB OTué #aces t3 en este infiernoP, le susurra un supervisor de casos en período probatorio a un colega, mientras un maestro describe cómo est' distribuido el personal de una escuela secundaria general$ 0o esto diciendo que debemos salir corriendo en busca de la unidad$ "i se analiza desmenuza esta tendencia ecuménica, tal vez revele un temor a la confusión, la inarmonía la desunión, la desintegración$ 0ada fundado en el temor puede satisfacernos$ La unidad cua e1istencia depende de la #uida ante la desunión contiene en sí misma las semillas de su propia disolución$ 0o creo que podamos #ablar de la unidad de la -C// sino sobre la base del pleno reconocimiento de los antagonismos sospec#as mutuas entre sus subgrupos$ Como a me tomé el trabajo de e1aminarlos de puntualizar el camino para muc#os otros que no se ponen inmediatamente de manifiesto, me siento calificado para buscar algo que justifique nuestra e1istencia$ Cuando trato de enunciarlo, vuelvo al #ec#o de que la colectividad de los ni8os . los sanos los enfermos, los mentalmente deficientes los inteligentes, los que est'n
bien atendidos los descuidados, los infantiles o los que casi #an llegado a la madurez., los ni8os en su conjunto, pueden necesitarnos$ /ara #acer frente a esta necesidad, debemos permitirnos abandonar el 'rea de nuestra especialidad, donde cada uno de nosotros se siente real, operar con sutileza, tolerando el sentimiento de artificialidad que esto nos genera$ "ería 3til poder vincular cada servicio a alguna posición en el plan de desarrollo del individuo dentro de la provisión ambiental$ 2l maestro como a #e sugerido act3a como sustituto de los padres, que #an ec#ado los cimientos en los a8os previos al inicio de la escuela$ 2l interés del asistente social por el ni8o parte del punto en que la provisión ambiental no es suficientemente buena, de modo tal que se detiene el proceso de desarrollo emocional del individuo o se organizan defensas que distorsionan su personalidad o car'cter$ Los asistentes sociales est'n organizados para aportar la provisión social a fin de rescatar al ni8o$ 2l supervisor de casos en período probatorio se inserta en relación con la parte que cumple el padre al introducirse con su rol masculino en la relación madre.bebé, o fallar en ese rol$ -quí debe #aber por lo com3n un elemento punitivo, al menos bajo la forma de un trasfondo de aparato legal$ 2l psicoterapeuta se ve impulsado por una identificación con el individuo que, de alg3n modo, est' siendo distorsionado, o al que le cuesta demasiado su propia naturaleza #umana$ %a un ne1o con la angustia del ni8o$ 2l trabajador institucional se conecta con las etapas tempranas tardías de provisión familiar que fallaron en su funcionamiento$ 2l psicólogo no puede ser descrito en estos mismos términos, pues ning3n ni8o acude naturalmente a un psicólogo$ La necesidad de psicología proviene del psicólogo que no es por definición una persona servicial$ An ni8o normal pretende contar con sus propios padres, su familia las e1tensiones de ésta, en círculos cada vez m's amplios, que llegan #asta el estado benefactor$ O"o el 3nico que siente la artificialidad de todo estoP Creo que al evaluar el uso recíproco que podemos #acer unos de otros, dado que somos tan distintos, podemos apelar a los psicólogos, quienes parecen capaces de operar en un mundo de intelecto escindido, donde uno se desembaraza de los sentimientos e ignora temporariamente el vivir psicosom'tico$ 2l nuevo presidente que ustedes tienen es un psicólogo también el secretario, así que est'n bien servidos$ Digamos que #a un zoológico, que en él #a animales que #an llegado a la cima de la profesión$ Leones, jirafas, #ipopótamos, murciélagos, 'guilas pescadoras, ratones grandes mariposas$ 2scasamente se conocen entre sí, no tienen nada en particular que los llevaría a crear un zoológico$ /ero los ni8os necesitan poder ir al zoológico con sus padres los s'bados a la tarde, ver finos ejemplares luego volver a casa leer algo acerca de ellos$ 0uestra justificación podría radicar simplemente en que la colectividad de los ni8os precisa justamente este zoológico$ 2so podría bastar, porque estamos conformados de modo individual la autoselección o la motivación inconsciente nos lleva a tareas especiales a las que les somos fieles$ (odos #emos sido ni8os5 tal vez sea esto lo 3nico que nos une$ /odría ser suficiente para permitirnos elaborar en la comisión un programa anual que provea a todos los aspectos de la vida que podría requerir la colectividad de los ni8os$ Confío en que ésta sabría inventar utilizar una Comisión de la -C//, tal vez gozaría al ver cómo los diversos grupos se mal interpretan entre sí$ /uedo asegurarles que esto es lo que
ocurre$ Constantemente nos estamos mal interpretando unos a otros$ Q seguiremos #aciéndolo$$$
Notas$ <$ 2stas iniciales corresponden a la 7-C-/-/ actual, la 7nternational -ssociation for C#ild and -dolescent /sc#iatr and -llied /rofessions, entidad que representa los intereses de los ni8os los adolescentes de los profesionales que los atienden$ F$ B/sc#o."omatic 7llness in 7ts /ositive and 0egative -spectsB, 7nternational 6ournal of /sc#o.-nalsis, vol$ JG <=>>, p'g$ K
><. CONE?I&N DE 0A PEDIA!R8A CON 0A P"ICO0O8A IN#AN!I0$ OB"ER/ACIONE" C08NICA" 219@5 Mi propósito es utilizar esta particular ocasión como oportunidad para encaminar la atención de ustedes #acia la apasionante perspectiva que se presenta ante cualquier médico o profesional joven que se inicia en la actualidad en el campo de la medicina clínica$ Me pregunto qué estar'n pensando ustedes cuando me escuc#an decir esto$ Qa cuentan con toda clase de #abilidades especiales, tal vez piensen en términos de la aplicación clínica de la física, la física nuclear, la bioquímica, la fisiología, la biolo gía$ %asta es posible que #aan llegado a considerar la posibilidad del trasplante del cuerpo íntegro de un muerto al alma de un vivo$ 0o lo sé$ 2n lo que a mí respecta, me refiero a la oportunidad que todo el mundo tiene de realizar observaciones clínicas originales$ "uceden a nuestro alrededor cosas tan importantes que quiz' nos #agan sentir peque8os e insignificantes$ Mientras escribo esto alguien est' tocando en el piano el BConcierto del 2mperadorB, de *eet#oven, al escuc#arlo sé que mis escarceos en el piano no pasar'n a la #istoria$ Los acontecimientos políticos nos sobrecogen los #ec#os económicos moldean nuestros objetivos, nos guste o no$ "in embargo, no olvidemos el ejemplo que nos #an dejado los grandes maestros de la medicina clínica, amantes de la observación del registro, que si siguen presentes en nosotros en nuestros afectos es por su creencia en el valor de los peque8os detalles, cuidadosamente anotados comparados$ 6unto a mí, al lado de la radio de *eet#oven, tengo los dos vol3menes de las Conferencias sobre las enfermedades infantiles, de %enoc#, < O/uedo pedirles que las busquen las lean, si a3n no lo #an #ec#oP 2stas conferencias disipan nuestra desesperanza porque, después de todo, estamos en la misma posición de %enoc#, involucrados con la gente que viene a vernos a causa de su enfermedad o su angustia4 podemos tomar a %enoc# a )ee a "den#am a @sler a (omm %order como fundamento de nuestra actitud$ Cada uno de nosotros puede disfrutar escribiendo una sonata o dos si no puede lograr el concierto inmortal$ Comenzaré por %enoc#$ /ero primero debo reconocer el #ec#o indudable de que la medicina clínica se #a inclinado demasiado #acia el lado físico$ %enoc# tuvo suerte, por cuanto disponía del campo entero para sus vagabundeos$ -l ordenar el material recogido en una jornada de labor clínica, ni siquiera tenía la necesidad de diferenciar los factores físicos de los emocionales$ /ara ustedes, si es que est'n también mu inclinados #acia el aspecto físico, #a #abido desde los días de %enoc# un siglo de observaciones atentas$ OTuedar' algo sin observarP Creo que puede #aberlo$ /ero no es mi tarea e1plorar el aspecto físico del panorama clínico$ Lo que deseo es llamar la atención de ustedes #acia las vastas zonas ine1ploradas que esperan ser atendidas, en el 'rea de la psique que constitue la mitad de la asociación psicosom'tica$ Confío en que los devotos psicosoanalistas que estén aquí presentes me soporten mientras trato de ofrecerles un atisbo de lo que es la psique$ /ara esto nos faltan palabras$ 0o pretendo referirme específicamente a los trastornos del intelecto escindido$ 2sto me llevaría a ocuparme de la psicología académica$ 2l
socio opuesto al soma en el vals de la vida no es la mente$ - lo que me refiero es al desarrollo emocional del individuo, tema equivalente, por su magnitud, al de la fisiología$ Me refiero al desarrollo de la persona individual en el ambiente, al establecimiento de la personalidad, el logro de un sentido de Qo "@Q, de un Qo un (3, a la construcción de la realidad interna personal4 e incluo las raíces tanto conscientes como inconscientes de la conducta$ 2sto pensando en el largo viaje #acia la madurez, a menudo penoso a menudo gozoso, al vivir de una persona madura, un adulto en su comunidad, la socialización alcanzada sin pérdida de la integridad individual$ Cuando estamos sanos damos tantas cosas por sentadas$$$ O por qué noP /ero en nuestro car'cter de clínicos podemos usar nuestra salud para analizar el significado de la salud en general el costo que implica en términos del cuidado del ni8o4 podemos e1aminar las fallas del desarrollo la organización, dentro de la personalidad, de defensas contra la angustia intolerable$ -#ora permítaseme volver a %enoc#4 dejaré a cargo de uste des la lectura de su descripción de la p3rpura todo eso, escogeré un caso al que luego a8adiré una observación propia$ %e aquí un fragmento del volumen <5 -sí fue que el K de enero de
%N CA"O Ana ni8a 0o$ FJ>H concurrió por primera vez al #ospital en la década de <=FI cuando tenía seis meses, con una gastroenteritis infecciosa moderadamente grave$ 2ra la primogénita #abía sido alimentada con el pec#o$ - los siete meses la volvieron a traer porque se quedaba despier ta llorando$ "e sentía mal después de comer no disfrutaba el pec#o$ %ubo que darle comidas suplementarias a las pocas semanas fue destetada por completo$ - los nueve meses tuvo un acceso, continuó teniéndolos de vez en cuando, por lo general a las cinco de la ma8ana, alrededor de un cuarto de #ora después de despertarse$ Las convulsiones afectaban ambos lados del cuerpo duraban unos cinco minutos$ - los once meses los accesos eran frecuentes la madre comprobó que podía impedirlos si lograba distraer a la criatura$ 2n un solo día tuvo que #acer esto cuatro
voces$ La ni8a se #abía vuelto nerviosa se sobresaltaba ante el menor ruido$ Ano de los accesos lo tuvo mientras dormía$ 2n algunos ataques se mordía la lengua en otros tenía incontinencia de orina$ -l a8o, sufría de cuatro a cinco accesos diarios$ "e notó que en ocasiones, después de un ataque, se sentaba, se doblaba en dos perdía el conocimiento$ "e le dio jugo de naranja a continuación se desmaó$ La sentaron en el suelo tuvo una convulsión$ Ana ma8ana la tuvo inmediatamente después de despertar luego se quedó dormida4 al rato volvió a despertarse tuvo otro acceso$ /or esa época sus ataques comenzaron a ser seguidos del deseo de dormir, pero incluso en este período grave la madre podía con frecuencia parar un ataque en sus comienzos distraendo la atención de la ni8a$ - la sazón #ice la siguiente anotación5 B"i la pongo sobre mis rodillas llora sin parar, pero sin muestras de agresividad$ Mientras llora, tira de mi corbata descuidadamente$ Devuelta a su madre, no manifiesta agrado alguno por el cambio contin3a llorando, cada vez de manera m's lastimera mientras la visten #asta que se va del edificioB$ /or entonces pude presenciar uno de sus ataques, que se caracterizaba por estadios tónicos clónicos, luego de él la ni8a se durmió$ (enía de cuatro a cinco diarios, se la pasaba llorando el día entero, aunque de noc#e dormía$ 21'menes cuidadosos no revelaron signo alguno de enfermedad física$ "e le dio bromuro, H a
<=>?, no sólo deben saber interpretar el electroencefalograma sino que adem's deben estar familiarizados con la teoría del desarrollo emocional del bebé, en especial la parte concerniente al comienzo del sadismo oral, después de lo que a veces se deno. mina la fase ambivalente en la cual a3n no se #a puesto en evidencia la potencialidad destructiva$ /uedo decirles que en este punto se presentan problemas teóricos e1tremadamente complejos, pero para alentarlos les diré que lo que m's se necesita son sus observaciones clínicas$ 2l psicoanalista puede cobrar comprensión de estas cuestiones en su labor terapéutica, #asta un paciente adulto tal vez pueda decirles qué deben buscar en la infancia, pero son ustedes, los que observan a los bebés, quienes est'n en condiciones de #acernos saber lo que tiene sen tido lo que no lo tiene$ U/or favor, a3dennosV La dicotomía entre la pediatría física la psiquiatría infantil es la cosa m's triste que debemos enfrentar en nuestra vida profesional$ Me atrevo a decirlo aquí debido a la actitud positiva pionera de la profesora que en este acto recordamos$ -#ora permítaseme volver a la etapa del desarrollo del bebé, o sea la de dependencia absoluta$ 2l bebé recién nacido est' lleno de genes de potencial genético, pero no puede realizar nada si no es a través del ambiente adaptativo$ -l principio, el ambiente es la madre, quien si es sana se identifica en alto grado con su bebé, desde unas semanas antes del nacimiento durante algunas semanas o meses con posterioridad a él, #asta que empieza a separarse, de acuerdo con la creciente necesidad del bebé de tenerla como una cosa separada$ %e aquí el relato de las reacciones de una madre al tener su primer #ijo$ 9er'n cómo despierta lentamente desde su condición de joven profesional #asta pasar a lo que o llama Bpreocupación maternalB$ M's adelante, después de #aber tenido otros tres #ijos, pudo alcanzar f'cilmente el estado que necesita el bebé, dejando de lado, al menos por un tiempo, los aspectos de su vida profesional$ Esta es una de las dificultades propias de ser mujer$
0A ADRE DE AR X"iempre quise tener #ijos aunque los motivos no los tengo claros$ "ería suficiente decir que me gustan los c#icos, salvo que mi e1periencia con ni8os peque8os fue nula$ "in embargo, pensaba que si una no tiene un #ijo no est' N#aciendo su parteN como corresponde, que un bebé sería como un animalito al que alimentar, una mascota con la que se #ace lo que uno desea$ 0o tenía idea de que tener un bebé significaba en realidad muc#o trabajo, ni de que es un ser que se pone a gritar cuando las cosas no andan bien demanda cosas sin parar, o parece demandarlas$ BLuego estaba todo ese asunto de las madres NinnatasN$ /resumía que sería capaz de cuidar de él sin problemas, porque suponía que todo lo que no sabía brotaría de un peque8o cajón de mi cerebro tan pronto diera a luz$ 2s como la fantasía de sentarse al piano tocar de inmediato, a la perfección, los estudios de C#opin$ B*ueno, tuve un parto bastante desgraciado, aunque me atendieron razonablemente bien , por supuesto, estaba enormemente entusiasmada acerca del Nproducto finalN$ Cuando nació el ni8o, eran alrededor de las nueve de la noc#e, entre las nueve las diez me dejaron con él4 a#í estuve con él, sosteniéndolo entre mis brazos, muerta de #ambre no #abía almorzado, mu conmovida e1citada por él$ /ero desde el mismo momento en que lo tuve a#í, vivo, con los ojos bien abiertos sin pesta8ar, me empecé a sentir terriblemente nerviosa$ 2ra algo tan sólido, una presencia una persona a$$$
Cuando me miraba, parecía esperar tanto de mí, que entonces me di cuenta de que o no sabía absolutamente nada sobre bebés$ BMe #abría gustado darle el pec#o, porque sentía que eso podía darme coraje a él seguridad, pero nadie lo sugirió, o no estaba segura de que en caso de #acerlo no se podría poner mal o tener un ataque$ *ueno, entonces se lo llevaron a medianoc#e me dieron un plato de copos de maíz con lec#e pero sin az3car$ U(odavía me da rabiaV Q después, durante dos días, o tal vez fue un solo día, no lo recuerdo, lo alimentaron sin sacarlo de la cuna, lo que significa que no pude tenerlo en mis brazos ni tampoco verlo$ %acían esto con todos los bebés que #abían tenido un parto bastante difícil para que durmieran muc#o para no perturbarlos levant'ndolos de la cuna$ Cuando finalmente lo trajeron en su cuna con rueditas #asta mi cama, sentí que de alg3n modo a le #abía fallado$ -n#elaba sostenerlo establecer una relación con él, sentía que esa brec#a #abía da8ado algo$ BCuando por 3ltimo le di el pec#o, no pude tenerlo conmigo lo suficiente4 me encantaba sostenerlo alimentarlo Nser unaN con él$ Ese es el mejor momento, en realidad, porque una no est' cansada por los que#aceres de la casa las condiciones que prevalecen con un recién nacido en el #ogar$ /or otro lado, como usted sabe, la permanencia en el #ospital fue #orrible, pero esos momentos con el bebé eran un peque8o oasis cada día$ UMe #abría gustado que continuasen por siempreV B-l volver a casa tuve un montón de otras cosas que #acer lo lamenté empecé a sentirme otra vez culpable$ "entía que el bebé esperaba que estuviera con él que como madreN le fallabaN si no corría a atenderlo en cuanto me dirigía una mirada$ Como #abía estado solamente cinco días en el #ospital, tuve que guardar cama, mam' vino a cocinar para que o pudiera concentrarme en el bebé$ ;ue un verano mu caluroso o me bajaba de la cama permanentemente para atenderlo, así me agarré un resfrío espantoso que aumentó la incomodidad de todo$ UCada vez que le daba el pec#o tenía que ponerme una mascarillaV De nuevo, los 3nicos momentos tolerables eran cuando lo amamantaba, pero como cada vez era m's evidente que no tomaba lo suficiente, volví a sentirme inepta$ B/ara ser m's concreta, me sentía inepta porque5 < no tenía lec#e suficiente4 F él gritaba se apartaba del pec#o vacío4 H nunca parecía ser capaz de reconfortarlo NapaciguarloN4 J me daba rabia que él estuviera disgustado conmigo, esto me #acía sentir a3n m's inepta$ BLa tensión fue creciendo #asta #acerse insoportable$ Qo estaba siempre cansada enfadada$ 2n esa época venía una empleada doméstica durante todo el día que solía llev'rselo a dar un paseo para pesarlo en la farmacia$ Cuando regresaba, siempre me decía que la gente que estaba en la farmacia comentaba que el ni8o tenía la tez mu p'lida, aunque parecía estar aumentando de peso$ Dios sabe cómo$ Q la empleada creía que tenía que comer m's$ "olíamos discutir por esto o insistía en que si aumentaba de peso era porque debía comer bien$ /or lo tanto, llegué a la conclusión de que la razón por la cual gritaba tanto cuando me veía era que me odiaba$ 0o puedo dar m's detalles acerca de por qué pensaba que él me odiaba, e1cepto que en general o #acía líos con todo$ 0o le di el biberón porque también eso me #abría #ec#o sentir totalmente in3til$ -dem's, quería contribuir a su inmunidad de buen grado o no, gritase o no, me interesaba que tuviera el contacto con el pec#o del que tanto se #abla$ B2l alivio cuando a los tres meses pasó a tomar el biberón fue inmenso$ 2mpezó a dormir mejor se lo veía m's contento, pero o pensaba que el da8o a #abía sido
#ec#o que iba camino a la ruina$ -sí, supuse que dado que era tan inepta como madre, cuanto menos interviniera mejor$ Mientras tanto, o #abía engordado, estaba de mal #umor me sentía un fracaso total$ Cada vez que lo sacaba a pasear, generalmente los fines de semana, como tenía los muslos tan gordos rozaban uno con el otro me producían lastimaduras, motivo por el cual detestaba estos paseos$ (odo me dolía me ponía incómoda, no encontraba placer en nada$ -ntes era una muc#ac#a inteligente elegante, con una carrera profesional, a#ora me #abía deteriorado #asta convertirme en una gorda ama de casa4 para peor, una parte de mí se negaba a ser madre$ 2n casa pasaba muc#o tiempo con él, jug'bamos cuando él estaba despierto4 desde mu temprana edad le empecé a mostrar libros ilustrados escuc#'bamos m3sica juntos$ (ambién con su padre pasaba muc#o tiempo$B Ano sólo obtiene declaraciones genuinas como ésta si cree en lo que oe$ Cuando uno cree en lo que le dicen las madres los padres, puede recoger estas descripciones de sentimientos$ "on los sentimientos lo que importa$ Los errores pr'cticos pueden corregirse sin dificultades con el tiempo$ -#ora quiero que me acompa8en en la observación de una ni8a que jugaba mientras o atendía en consulta a su madre$ Desde el punto de vista de la ni8a, era ella la que dominaba la escena la entrevista era con ella$ La madre o nos avenimos a esto porque necesit'bamos esa #ora para poder c#arlar sobre el destino de un #ermanito menor, que era mongólico tenía un defecto congénito en el corazón$ Como no se trataba de una sesión terapéutica, pude jugar con la ni8a4 por lo tanto, relataré la situación, incluendo algunas ideas que me surgieron$ 2n este material es dable detectar en qué forma esta ni8a de cinco a8os se identifica con los padres con respecto al grave problema que éstos padecían, sin perder por ello su irresponsabilidad su espontaneidad infantiles$
DIANA (uve que realizar las dos consultas de forma paralela, una con la madre, que estaba angustiada, la otra jugando con la #ija, Diana$ La entrevista con la madre duró una #ora$ La ni8a estuvo con nosotros todo el tiempo, mi tarea era triple5 prestarle a la madre plena atención por sus propias necesidades, jugar con la ni8a a los fines de escribir este artículo registrar las características del juego de Diana$ 2n realidad, la propia Diana asumió la conducción desde el comienzo, pues tan pronto abrí la puerta para #acer pasar a la madre, la peque8a ansiosamente se presentó mostr'ndome un peque8o osito$ Qo no la miré ni a la madre ni a ella sino que encaré directamente al osito le dije5 OCómo se llamaP U"implemente @sitoV .respondió la ni8a$ De este modo, r'pidamente se desarrolló una intensa relación entre Diana o, que debí mantener en curso a fin de #acer mi tarea principal, que era responder a las necesidades de la madre$ 2n el consultorio, Diana sentía permanente necesidad, como es natural, de captar mi atención, pero me fue posible prestarle atención a la madre sin dejar de jugar con Diana$ -l describir este caso, relataré lo que sucedió entre Diana o, dejaré de lado el material de la consulta con la madre$
Cuando entramos en el consultorio la madre se sentó en el div'n Diana en una sillita junta a la mesa para ni8os$ 2n seguida tomó a su osito me lo metió en uno de los bolsillos de mi c#aqueta$ (rataba de ver #asta dónde podía entrar, al e1aminar el fo. rro de mi c#aqueta se interesó por sus diversos bolsillos por el #ec#o de que no estuvieran comunicados entre sí$ Mientras sucedía esto, la madre o #abíamos comenzado a #ablar seriamente sobre el #ijo retrasado, de dos a8os medio, Diana aportó esta información adicional5 B(iene un agujero en el corazónB$ /odría decirse que mientras jugaba escuc#aba con una oreja$ Me dio la impresión de que Diana podía aceptar la discapacidad física de su #ermano debido al agujero en su corazón, al por que su retraso no le incumbía$ -l jugar con Diana, sin fines terapéuticos, me sentí libre para entregarme al juego$ Los ni8os juegan con maor facilidad cuando la otra persona también es capaz de jugar$ De pronto acerqué el oído al osito que estaba en mi bolsillo se8alé5 ULe oigo decir algoV Diana se mostró mu interesada$ Creo que quiere jugar con alguien .a8adí, le comenté que si buscaba en el otro e1tremo del cuarto, en medio del revoltijo de juguetes que #abía bajo el estante, #allaría un corderito de lana$ (al vez me movía otro motivo, que era sacarme el osito del bolsillo$ Diana fue a buscar el corderito, el que era considerablemente m's grande que el osito, retomó mi idea de que el osito el corderito podían ser amigos$ Durante un tiempo los tuvo a los dos juntos sobre el div'n, cerca de donde estaba sentada la madre$ /or supuesto, o seguía en mi c#arla con ésta, era notorio que Diana continuaba interesada en lo que est'bamos diciendo con una parte de sí misma, la parte que se identificaba con los adultos sus actitudes$ Durante el juego, Diana resolvió que esos dos seres eran sus #ijos$ "e los puso bajo la ropa, como si estuviera embarazada de ellos$ (ras un período de embarazo, anunció que estaban por nacer, pero que Bno serían mellizosB$ Dejó bien en claro que el corderito nacería primero luego el osito$ Cuando concluó el nacimiento, puso a sus dos #ijos recién nacidos en una coma que improvisó sobre el piso los cubrió$ -l principio colocó a uno en un e1tremo al otro en el otro e1tremo, diciendo que si estaban juntas se iban a pelear4 que podrían Bencontrarse en el medio de la cama, debajo de la ropa, pelearseB$ Luego los dejó durmiendo pacíficamente en una punta de la improvisada cama$ ;ue entonces a buscar un montón de juguetes de un cesto algunas cajas$ Dispuso los juguetes en el e1tremo de la coma comenzó a jugar con ellos de forma ordenada4 surgieron varios temas, separados entre sí$ 9olví a sugerirle una idea$ UMiraV .e1clamé., est's poniendo en el piso, alrededor de la cabeza de los juguetes, los sue8os que ellos tienen cuando duermen$ 2sta idea la intrigó, la #izo sua continuó desarrollando los diversos temas como si estuviera so8ando los sue8os de sus bebés$ (odo esto nos permitió a la madre a mí contar con el tiempo que tanto necesit'bamos para nuestra tarea$ 2n alg3n momento la madre se puso a llorar, mu apesadumbrada, Diana levantó la cabeza un instante como prepar'ndose para sentir angustia$ Le dije5 Mam' llora porque est' pensando en tu #ermano, que est' enfermo$ 2sta declaración, directa concreta, #izo que agregara5 -gujero en el corazón . siguiera so8ando los sue8os de los bebés$ -sí que Diana, que no #abía venido a consulta por algo relativo a ella ni tenía especial necesidad de auda, estaba jugando a#í conmigo por su cuenta, al mismo tiempo
seguía atrapada en el estado anímico de su madre$ /ude advertir que ésta la #abía traído por necesidad, dada que su e1cesiva angustia le impedía una confrontación directa conmigo por la #onda perturbación que sentía a raíz de su #ijo enfermo$ M's adelante la madre, no necesitada a de la distracción de su #ija, vino a verme sin ella$ Cuando nos vimos en una pró1ima ocasión, pudimos repasar lo que o #abía notado cuando estuvo con Diana, la madre pudo a8adir este importante detalle5 el padre de Diana e1plotaba la precocidad de Diana disfrutaba al m'1imo de ella cuando se parecía a una adulta en peque8a$ 2n este material se nota una tendencia a un desarrollo prematuro del o, una identificación con la madre la participación en sus problemas, derivada del #ec#o de que el #ermano estaba enfermo era anormal$ !epasando lo sucedido, creo posible asegurar que Diana se #a bía preparado antes de venir a verme, aunque la entrevista no #ubiera sido concertada para ella$ /or lo que me contó la madre, Diana #abía organizado el contacto conmigo como si supiera que iba a ver a un psicoterapeuta$ -ntes de salir #abía tomado el mejor de sus ositos también su objeto transicional descartado$ 0o lo trajo a este 3ltimo, pero vino dispuesta a armar una e1periencia algo regresiva en su actividad l3dica$ -l mismo tiempo, la madre o fuimos testigos de su capacidad para identificarse con su madre no sólo en lo tocante al embarazo sino también a asumir responsabilidad por el cuidado del #ermano$ 2l juego de Diana fue una especie de autocuración, de resultados comparables a los de una sesión psicoterapéutica$ Tuiz's a#ora quieran escuc#ar algo diferente$ %e aquí un peque8o fragmento del relato de una madre sobre su #ija de siete a8os$
0INDA Confío en que comprendan que estos peque8os detalles no llegan a menos que uno les dé a los padres la oportunidad de tomarse tiempo para descubrir lo que, seg3n piensan, puede comunicarse en la situación de particular confianza propia del encuadre profesional$ 2l peque8o detalle que #e escogido para transmitirles es éste$ Linda es la #ija del medio de un total de cinco #ijos$ La madre advirtió algo cuando linda tenía diez meses$ -l empezar a relatarme lo que tenía en mente, se mostró insegura$ Dijo que ella su marido tenían un matrimonio mu satisfactorio que la familia era una empresa en marc#a$ Cuando la ni8a tenía diez meses, se tuvo que ir de viaje con su marido a raíz de un compromiso laboral importante de él, que lo obligó no sólo a irse al e1tranjero sino, en lo posible, acompa8ado por su esposa$ Dejaron a la ni8a con una ni8era e1celente a la que todos le tenían gran confianza, así que los padres no se preocuparon por lo que estaban #aciendo #asta llegaron a pensar que desde el punto de vista de la criatura no #abría diferencia, a que se mantendría la rutina #abitual la ni8a no vería a su madre tan sólo por tres días$ 2ra corriente que no la viera durante todo el día$ !eparar'n en lo cuidadosa que era esta madre con sus #ijos si les digo que a los tres días estaba mu preocupada por lo que podría estarle pasando a su ni8a de diez meses, se fue perturbando cada vez m's$ -l llegar a su #ogar, no quiso esperar para saber si todo estaba en orden corrió al cuarto de los ni8os sin sacarse el sombrero$ Tuiz' todo #abría funcionado bien si no #ubiese sentido tanta prisa ansiedad$ Lo
cierto es que la ni8a se paralizó$ 0o #a nada m's conmocionante para una madre que ver que su #ija pierde totalmente, por un momento, la capacidad de reacción$ La madre quedó terriblemente trastornada de inmediato puso manos a la obra tratando de corregir lo que a su entender era una cat'strofe$ (omó a la ni8a en sus brazos la tuvo a su lado sin e1igirle nada, esperando simplemente, #asta que al fin la ni8a comenzó a relajarse ambas retomaron su contacto mutuo$ 2sto llevó varias #oras, o tal vez uno o dos días #asta convertirse en algo estable poder decir que el da8o causado #abía sido re parado$ - partir de a#í la ni8a retomó su desarrollo normal salvo en un aspecto5 apareció una fobia a las mujeres con sombrero$ Dondequiera que estuviese, bastaba que viera a una mujer con sombrero para que se pusiera a gritar tanto, que la madre se empe8aba en evitar a toda costa esta situación$ 2videntemente, las mujeres con sombrero le renovaban el terrible sentimiento que #abía e1perimentado de quedar paralizada, como suele decirse, de ser incapaz de reaccionar$ - la largo, su fobia desapareció como síntoma$ "in embargo, cuando volví a tener una consulta con Linda por otros motivos cuando ella tenía siete a8os media, #izo muc#os dibujos, en ellos se veían, como por casualidad, numerosos sombreros de mujer$ Como puede apreciarse, a esa edad a3n quedaban restos en la estructura de la personalidad de la ni8a del trauma relativo a la repentina desaparición el s3bito retorno de la madre, a esa mu penosa fue de estar paralizada o incapaz de sentir$ ;inalmente ofreceré otro detalle clínico, que ilustra el uso pr'ctico de la comprensión teórica$
RO"A%ND 2l padre de una ni8a de FI meses me escribió para pedirme si podía recibirlos a él a su esposa a fin de conversar sobre una enfermedad que #abían observado en la ni8a$ "e trata de dos personas mu pensantes refle1ivas, académicas$ Me dijeron que #abían asistido al proceso de desarrollo de la sintomatología #asta que poco a poco se fue manifestando una pauta enfermiza$ La ni8a tenía temores irracionales vinculados al control de esfínteres, que estaban agrav'ndose progresivamente$ 9i a los padres en una solo ocasión, sin ver a la ni8a$ Comprobé que eran capaces de #ablar íntima libremente sobre las cuestiones #ogare8as$ La consulta fue en enero de <=>G$ Cuando !osamund tenía >, #abían contratado a una c#ica para cuidarla que sin duda cumplió un papel en la formación del síntoma$ De #ec#o, esta muc#ac#a, a quien !osamund le tenía muc#o cari8o, gradualmente se convirtió en un caso psiqui'trico agudo de obsesión$ 2staba obsesionada por la idea de que #abía algo malo en las defecaciones de la beba, como suponía que estaban podridas, le cambiaba los pa8ales con la maor frecuencia posible$ /ronto empezó a decir que tenía las manos sucias, la beba asumió algunos de sus temores$ Cuando !osamund tuvo meses !osamund volvió a mover el vientre durante el ba8o$ La madre, que se
estaba ocupando de ella en ese momento, deliberadamente no le prestó atención al asunto, tratando de neutralizar los efectos nocivos de los episodios anteriores$ /ero a pesar de su actitud el proceso se #abía iniciado se desarrolló una sintomatología de tipo difuso$ -l día siguiente la ni8a se negó a que la ba8aran$ Debo decir que los padres no eran en absoluto de tipo obsesivo4 tal vez eran lo opuesto, #a que contemplar la posibilidad de que, sin saberlo, #ubiesen empleado a una muc#ac#a bastante obsesiva para contrarrestar sus propias ideas, que eran dejar que la naturaleza siguie. ra su curso sin educar a la ni8a en los #'bitos #igiénicos$ 2n pocas palabras, estos padres daban la impresión de ser normales, pero en la labor psiqui'trica uno tiene que estar atento a las tendencias de una u otra índole aun en las personas normales$ 2s m's f'cil a#ora e1plicar cómo surgió la pauta de la enfermedad$ La siguiente etapa fue que la ni8a empezó a trastornarse ante toda una variedad de fenómenos que podríamos considerar simbólicos de las #eces en el ba8o$ An ejemplo fue el de las algas marinas que a menudo flotan se mueven en la superficie del mar$ Después de unas vacaciones en la plaa tenía una intensa fobia a cualquier cosa que se moviera por su cuenta, incluendo los 'rboles cuando #abía viento, que la aterraban, aunque la calmó la e1plicación que se le dio sobre la acción del viento$ 2ntre los meses de setiembre diciembre cuando !osamund tenía entre
personalidad alegre, mu juguetona, con gran oído musical$ @bviamente, era mu inteligente$ inteligente$ La vida familiar en la época de la consulta era feliz, salvo que la arruinaban estos temores de la ni8a ante todo lo que se moviera, p'nicos graves que requerían atención inmediata$ La cuestión era5 Oqué podía #acerseP O2ra necesario darles alg3n consejo a estos padres, que evidentemente estaban #aciendo todo cuanto podíanP "e comprender' que cuando abordo un problema pr'ctico como éste, lo #ago no sólo con la sumatoria de una larga e1periencia de psicoterapia de ni8os, sino adem's con una estructura teórica$ 2s comparable a la situación en que ustedes, para vacunar a un ni8o o disponer el tratamiento de una supuesta invaginación, aportar'n al caso todo lo que saben o dan por sentado de anatomía, fisiología, física bioquímica$ /ara mí resultaba bastante claro que, teniendo en cuenta todo, es probable que a esta ni8a se le #ubiese dado toda la información que era capaz de asimilar sobre el tema de los bebés de dónde vienen, pero se le #abían negado en parte los juegos las fantasías infantiles de la ni8ez temprana acerca de los bebés$ -ntes de que los ni8os sean capaces de utilizar una información precisa sobre el origen de los bebés, tienen sus propias teorías, aunque por supuesto tal vez no fueron formuladas mental o intelectualmente, sobre la base de la verbalización$ Qo tenía que especular, como describe, #acer una prueba$ /or eso, pregunté5 OLe interesan a !osamund las panzasP La idea que me rondaba, sobre la base de una cuantiosa e1periencia, era que la ni8a se #allaba en la etapa en la cual lo que sale del cuerpo se vincula a lo que entra en él$ 2n otros términos, los bebés que salen de las mam's empezaron con el #ambre las comidas de la madre, con las fantasías concomitantes$ /or observaciones directas así como por reformulaciones teóricas, sabemos que los ni8os peque8os, de = o
aterrarse frente a lo que guardara alguna semejanza con una BcagadaB en el piso$ 2n otras palabras, se #abía iniciado una enfermedad en la que las #eces no tenían otro significado que el desembarazarse de cos as malas, o quiz' ning3n significado en absoluto, como lo evidenciaba su incontinencia, de la que a no parecía capaz de #acerse cargo, de modo tal que no le inquietaba para nada dejar sus propias #eces sobre el piso$ La situación ambiental, sobre todo la enfermedad de la empleada, #abían instigado su propia tendencia a perder la cone1ión fundamental entre lo que entra lo que sale$ Mi tarea consistiría, pues, en reforzar lo que a3n restara de su aptitud para conservar dic#a cone1ión$ Como ver'n, #abía perdido la capacidad para imaginar que en el intervalo transcurrido entre la ingestión la e1creción podía formarse algo bueno adentro$ 2stas cuestiones preocupan #ondamente a los ni8os, que se vuelven especialistas en esta peque8a esfera de la vida el vivir$ (uve que introducir aquí algo de teoría para e1plicar lo que #ice con el fin de audar a estos padres en el tratamiento de su #ija$ Tuisiera a8adir que al jugar con su mu8eca practicaba muc#o una estricta instrucción en el control de esfínteres, la complacía poder usar la palabra BsecaB luego de e1aminar la cola de la mu8eca$ 7mitaba así a la empleada$ (ambién #abía cierta identificación con el #ermanito, a quien quería asemejarse en la situación de la lactancia$ Dejaré de lado las diversas formas en que evolucionó favorablemente esta ni8a, aunque #ubo detalles importantes, porque éstos me alentaron a pensar que mediante alg3n procedimiento simple podría alterarse la pauta de conducta que r'pidamente se estaba convirtiendo en patológica$ Qa #e dic#o sintéticamente que los padres eran personas bastante normales probablemente no #abrían tenido a esta ni8a enferma si no fuese por la empleada, mal elegida$ !esolví darles una idea$ 9o a decirles lo que les comenté a los padres, pero antes quiero dejar bien en claro que sólo de mala gana do consejos$ Les dije5 BLa pró1ima vez que se presente la oportunidad la ni8a muestre interés por su panza o la de su mam', dígale lo siguiente5 N2l lugar interno donde se #acen los bebés de lo que uno comeN B$ 2lla comprendería estas palabras, con las que se describía algo que a sabía de un modo no verbal$ Tuiz's ustedes aprecien que si o quería que los padres le dijeran esto, era porque me parecía que lo #abían omitido, es algo que se vincula a una forma de conocimiento de la ni8ez mu temprana, que otorga un valor positivo a cosas sucesos internos #asta le confiere sentido a la constipación, que en esta etapa es un embarazo$ (omé nota de todo los padres se fueron, tal vez pensando que #abían tenido una consulta con alguien mu gracioso4 pero por cierto me prestaron atención, o sabía que intentarían seguir mi consejo de forma natural, aunque sólo fuera como un e1perimento$ Les sugerí que no se apresuraran, sino m's bien esperasen #asta que estuvieran en condiciones de aceptar mi idea o rec#azarla$ La #istoria tiene una continuación, porque mu pronto los padres tuvieron esa oportunidad de #acer lo que les #abía recomendado$ 2l padre me escribió una carta diciéndome que !osamund Brecibió la e1plicación con gran interés, en los dos días siguientes volvió a retomar el tema por su cuenta varias veces$ (ambién pareció comenzar a avergonzarse un poco de su panza en vez de #acer e1#ibicionismo, como si a#ora entendiese que tenía dos funciones distintas importantesB$ M's adelante decía5 N0o sé lo que pasar' por su mente pero su comportamiento cambió de forma mu repentina$ "us síntomas desaparecieron en seguida no volvió a tenerlosB$ Me
escribió esto diez días después de nuestra consulta$ Q fue lo bastante atento como para mantenerme al tanto, de manera que sé que el cambio fue duradero$ Luego de esto, el desarrollo de !osamund siguió adelante sin tropiezos los padres casi se olvidaron de que alguna vez #ubo problemas$ 2s interesante que al mismo tiempo se modificara la actitud de !osamund #acia su #ermanito$ Lo principal es que por primera vez se puso celosa de él, en una forma normal pero que #asta entonces no #abía manifestado$ Los BcelosB #abían estado Be1tra8amente ausentesB, como observó el padre$ Dic#o de otro modo, la confusión en torno de la idea del embarazo, que no pudo comprender en sus propios términos, la #abía traumatizado, la falta de celos de su #ermano fue un síntoma de su incapacidad para considerarlo verdaderamente un #ermano$ /osteriormente la madre me escribió debido a la sorpresa que compartía con su marido ante el cambio espectacular que se dio en la ni8a, me comentó que quedaban algunos restos de síntomas, todos los cuales #acían de !osamund una ni8a m's parecida a cualquier otro ni8o$ Como es de imaginar, los padres estaban perfec. tamente dispuestos a postergar cualquier empe8o por inculcarle a la ni8a #'bitos #igiénicos, a que estas cuestiones parecían poco importantes en comparación con sus fobias compulsiones, las que #abían desaparecido tan espectacularmente$ "eguí el caso durante un a8o pedí autorización a los padres para referirlo en esta c#arla, que #a sido bastante e1tensa4 confío en que a Cat#erine C#is#olm le #abría gustado$ "i les #ubiera e1puesto un compendio de la teoría psicoanalítica del desarrollo emocional del ni8o, tal vez se #abrían fatigado$ 2n lugar de ello, preferí darles algunos ejemplos del tipo m's simple, el tipo que ustedes mismos pueden reunir en su labor clínica cotidiana, con la esperanza de que no crean que estos asuntos sólo son para psicoanalistas$ De #ec#o, incumben específicamente a la posición que ustedes tienen dentro del campo médico$ Confío en #aber podido se8alar que puede aprenderse muc#o en el 'mbito de la teoría$ "i quieren escribir conciertos, deben reunir información, información, adquirir destreza destreza en ciertas técnicas especiales algunos conocimientos4 todo esto lleva tiempo$ -sí que empiecen lo antes posible$
Notas$ <$ 2$ %enoc#, Lectures on C#ildren[ Diseases Londres, (#e 0e "den#am "ociet,
>1. P"I:%IA!R8A IN#AN!I0, A"I"!ENCIA "OCIA0 G C%IDADO A0!ERNA!I/O 219<5 Deseo aprovec#ar esta oportunidad para #acer por un momento una refle1ión personal sobre el tema de nuestra labor con ni8os$ /or supuesto, esto inclue nuestra labor con los padres, las familias, los custodios de toda índole, las escuelas de diverso tipo, los grupos sociales otros #ec#os factores ambientales, en verdad el estado actual futuro de nuestra sociedad$ 0o vacilaré en #acer uso del #ec#o indiscutible de que tengo setenta cuatro a8os, veo la vida desde esa plataforma$ - muc#os ni8os esta edad les parece inconcebible$ La semana pasada, un c#ico, tras acusarme de tener ojeras de ser viejo, me dijo5 BODe veras te acuerdas de las locomotoras de vaporP O2s verdad que viajaste en el e1preso de 2scociaP:$ %ablando m's en serio, desde que pasé la marca de los sesenta #e comprobado que los adolescentes se sienten m's a gusto en la consulta, a que dejé la categoría de padre para ingresar en la de abuelo, en consecuencia el tema del asesinato se lo ve m's bien de forma oblicua, en lugar de ser una amenaza directa en la transferencia$ Tuiero ser positivo no perder tiempo derrumbando enemigos, por muc#a satisfacción que esto me provoque$ Deseo decir que esto contento de #aber tenido como respaldo de mi trabajo al psicoan'lisis, o sea una teoría b'sica perteneciente a lo que se #a dado en llamar psicología din'mica$ 0uestra labor es siempre un punto de encuentro entre nosotros las personas, no entre nosotros un e1perimento, una tesis o un comité de planificación que dispone cómo deben otros salir al encuentro del ni8o, el progenitor, la enfermera, la maestra, el asistente social, el profesor universitario$ 2l nombre de esta -sociación prueba que #a lugar en el mundo para toda clase de gente de trabajos4 sin embargo, en lo que a mí concierne, el tema de estudio es la intercomunicación que tengo con el paciente como personas individuales, que est'n en un pie de igualdad, cada una le ense8a a la otra se enriquece con la e1periencia de la participación$ Lo que #acemos juntos es siempre algo mu natural4 se toma alg3n fragmento limitado de los procedimientos naturales de cuidado del ni8o de la vida #ogare8a, o del #ec#o de ser un ni8o que crece o no crece en el marco prevaleciente$ "i nos damos cuenta de que estamos #aciendo algo, o conduciéndonos de una manera, que no tiene su equivalente en la vida el vivir corrientes, nos recomponemos volvemos a refle1ionar$ Lo que #acemos en nuestra tarea es disponer un marco profesional compuesto de tiempo, espacio conductas, que encuadra un 'rea limitada del ni8o o de la e1periencia de cuidado del ni8o, ver qué pasa$ 2s la misma función que cumple la forma en el arte$ La gente religiosa de credo cristiano usa la frase B cuo servicio es la libertad perfectaB, que es equivalente a la forma del soneto aceptada por "#a+espeare o &eats, la que da cabida al impulso espont'neo al gesto creativo inesperado$ 2sto es lo que pretendemos lo que valoramos tanto en nuestra labor, #asta contenemos nuestras ideas brillantes, cuando aparecen, por temor a bloquear las ideas brillantes que podrían provenir del paciente, ni8o o adulto$ -#ora quisiera ec#ar mano de una clasificación$ "in una cla sificación nos es imposible planear nuestra tarea en esta enorme 'rea que abarca la psiquiatría infantil, la
asistencia social el cuidado alternativo$ /or mi parte, parto de la premisa de que todo ser #umano crece se desarrolla permanentemente, seg3n los factores de crecimiento #eredados la etapa en que se encuentre en la progresión que va de la dependencia absoluta, pasando por la dependencia relativa, #asta la independencia$ La dependencia contin3a, pero el individuo dispone de medios formas, a medida que prosigue el desarrollo, para parecer sentirse independiente4 esos medios formas incluen el surgimiento de una capacidad de identificarse con el ambiente, m's a3n, de interiorizar un ambiente$ -dem's, presumimos que en las primeras etapas la depen dencia absoluta es un #ec#o, lo cual implica que una falla del ambiente utiliza la frase Bno suficientemente buenoB conlleva la cat'strofe personal$ - medida que la dependencia se torna relativa, la falla ambiental deja de ser necesaria e inmediatamente catastrófica, de #ec#o fallas graduadas en la adaptación toman su lugar como rasgos positivos de la función del ambiente$ 2n otras palabras, #a una evolución de la provisión ambiental, ajustada a las cambiantes necesidades del individuo en su desarrollo emocional$ (odo esto es sumamente complejo est' m's all' de la capacidad de c'lculo, sólo puede ser realizado lo Bsuficientemente bienB por un ser #umano que tenga, con el bebé, ni8o o adolescente, esa particular relación que llamamos amor4 amor que implica consideración un sentido constante de responsabilidad, así como la f'cil aceptación de ser necesitado, que se troca en ser querido o no querido$ %e empleado la e1presión Bpreocupación maternal primariaB
%asta los mejores pediatras, UaV, pueden enga8arse pensar que todo anda bien en un ni8o cuando éste tiene un cuerpo encantador, por el contrario pueden dejar de apreciar la salud psiqui'trica cuando #a una discapacidad física invalidante o una necesidad aguda o crónica de las aptitudes del médico o la enfermera en el aspecto físico$ (enemos entonces dos categorías5 los afortunados que contaron con una provisión ambiental suficientemente buena en lo tocante a la adaptación a la necesidad, los desafortunados, los verdaderos BcarecientesB, cua provisión ambiental no les basta en la pr'ctica, por una u otra razón$ - medida que estos 3ltimos ni8os crecen, muestran en sus defensas rígidamente organizadas que acarrean consigo las agonías impensables propias de uno, o varios, o muc#os desajustes ambientales$ /ara agraviarlos a3n m's, la sociedad rotula como BinadaptadosB a algunos de estos ni8os$ 2sto es un verdadero error$ 2n el medio, si contemplamos nuestros casos, nos encontramos con una vasta colección cua provisión ambiental falló, de alguna manera, en conservar un nivel que podría llamarse suficientemente bueno, en cuanto a la adaptación a la necesidad la confiabilidad de todo tipo$ 2n cada caso tenemos que decir cómo usaremos esta burda clasificación que do$ 2s una clasificación 3til$ (iene valor pr'ctico, por cuanto nos permite usar la palabra BsaludB frente a anormalidades de conducta, mal funcionamiento psicosom'tico trastornos del estado de 'nimo, o cuando #a tendencias esquizoides$ Desde luego, podemos intentar audar a estos ni8os que padecen, a veces lograr un cambio que #aga que un ambiente tambaleante comience a funcionar como corresponde, aun crezca #asta alcanzar la estabilidad que el ni8o necesita de él$ 2n esta esfera opera la psicoterapia$ 7mporta reconocer lo antes posible el ambiente no suficientemente bueno para no perder el tiempo administrando psicoterapia cuando lo que se precisa es un cuidado especial del ni8o$ 2ste implica a menudo un cuidado alternativo temporario o permanente5 atención institucional, #ogar sustituto, adopción4 los asistentes sociales de distinto tipo son especialistas en este aspecto de la psiquiatría infantil$ 2n cada situación se necesita una asistencia social personalizada, por lo com3n una planificación a largo plazo$ Debo decir que, en general, los médicos no son buenos para esta tarea$ 0o #a necesidad de preocuparse, a que los pediatras tienen enormes méritos en el campo físico$ %e visto la evolución de la pediatría física desde <=FI #asta la fec#a realmente conozco algo de la genialidad que se #a aplicado a la teoría la pr'ctica de la pediatría en este medio siglo$ 0o obstante, en lo tocante a la otra mitad de la pediatría, la vinculada al desarrollo emocional del individuo al proceso de maduración en relación con el ambiente facilitador, en líneas generales los pediatras est'n en el mismo lugar que antes$ Durante todos estos a8os, los que #an cargado con el peso de la pr'ctica de la psiquiatría infantil #an sido los asistentes sociales, es #acia la asistencia social adonde debemos mirar si queremos ampliar la pr'ctica psiqui'trica para abarcar todas las clases de casos realizar una labor preventiva$ -sí pues, de la asistencia social debemos esperar la realimentación en políticas local general, pediatría, pr'ctica jurídica, psiquiatría de adultos$ Curiosamente, esta 3ltima aportó mu poco a la psiquiatría infantil, al menos en los cincuenta a8os que #e visto con mis propios ojos$ /odría preguntarse5 O dónde se inserta la psicologíaP Creo que debemos recurrir al
