FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA BALITA GIZI BURUK DI WILA W ILAY YAH KERJA KER JA PUSKESMAS PUSKES MAS SAWA Provinsi Kabupaten/Kota
' Sulawesi Tenggara ' Konawe Utara
Kumulatif kasus gizi buruk sampai bulan lalu
No
Nama "sa/Klurahan
1
2
1
PUUPI
2
TUDUNGANO
3
LALEMBO
4
Ke! "A#A
%
LAIMEO
'
TAN(UNG LAIMEO
*
ULU"A#A
-
TONGAUNA
/
PUDONGGALA
10 PANGULA#U
Jumlah
Nama Posyandu
: "a$a 7 Me, 8 201*
Puskesmas/Kecamatan Bulan/Tahun
h a l m u j
t n a t a p a a d # n a r M P
h u b m S / k i a b m M
t a # a r i " h i s a M g n a !
Kasus Balita Gizi Buruk BB/TB Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan $alu
h a l m u %
t n a a p t a a d # n a r M P
u b m S / k i h a b m M
l a g g n i n M
i i a n p I h i m n s a a a l S u M t g a B r n # i a a h r k ! i ( "
Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Ini
Kasus Gizi Buruk Bulan Ini
h a l m u %
t n a t a p a a d # n a r M P
u b m S / k i h a b m M
l a g g n i n M
i i a n h p I i n s m a a a l S u M t g a B r n # i a a h r k ! i ( "
h a l m u %
t a # a r i " &
h u b m S / k i a b m M
l a g g n i n M
t n a a l # u a r B i r " i h i h i k n I s ( a i M a g p n m a a ! S
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18 18
19 19
20 20
21
22
23
24
kuncup mekar
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Maroa
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mepokoasa
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Ma$ar
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mappa&akau
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
An))rek
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Em+un Pa),
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mea.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mapace&&,
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mekar "ar,
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
"a$a! 31 Me, 201* Men)eau,! Kepaa Puskesmas "a$a
t n a t a p a a d # n a r M P
Pen)eoa Pro)ram G,,
MU A5UNG
MIKE A"TUTI! AMG
N,p6 1/'-0*22 1//03 1 00/
N,p6
FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA : "ua$es, Ten))ara : Kona$e Uara : Tu9u Pos:an&u : Tu9u Pos:an&u
Provinsi Kabupaten/Kota Jumlah Posyandu Yang da di !ilayah Ker"a Puskesmas Jumlah Posyandu Yang #elapor di !il ayah Ker"a Puskesmas
Puskesmas8Kecamaan : "a$a 8 Kec6 "a$a Buan8Taun
Baduta *+, Bulan
P)NIMB(NG(N B($IT( Balita .+0 Bulan
Balita -+.. Bulan
%umlah Baduta * + 0 Bulan 3S4
%umlah !ang "itimbang Bulan Ini 3"4
%umlah Balita 1+,2 Bulan 3S4
%umlah !ang "itimbang Bulan Ini 3"4
No
Nama Posyandu
$
P
$5P
$
P
$5P
$
P
$5P
$
P
$5P
$
P
$5P
$
P
$
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
kuncup mekar
0
0
0
2
3
%
2
1
3
0
0
0
3
3
'
2
1
3
0
0
0
Posyandu Mlapor
Proyksi
Posyandu Mlapor
$5P
Balita 1+,2 Bulan
%umlah Baduta .+0 Bulan 3S4
Nama "sa/Klurahan
Proyksi
: Me, 8 201*
Proyksi
Posyandu Mlapor $5P
$
P
25
26
P
28
29
22
23
24
P
25
26
P
28
30
0
0
1
1
2
1
0
1
0
0
0
2
1
3
1
1
2
0
0
0
%
%
10
4
4
-
0
0
0
%
%
10
4
4
-
0
3
4
*
2
2
4
0
0
0
3
4
*
2
2
4
0
0
0
14
1%
2/
/
10
1/
0
0
0
14
1%
2/
-
/
1*
%
LAIMEO
'
TAN(UNG LAIMEO
*
ULU"A#A
-
TONGAUNA
/
PUDONGGALA
10 PANGULA#U
Jumlah
Mappa&akau
0
0
0
2
1
3
2
0
2
0
0
0
2
2
1
1
3
3
1
2
1
1
2
3
0
0
0
0
0
0
%
'
'
'
11
12
4
%
%
4
/
/
0
0
0
0
0
0
%
'
'
13
%
%
%
1* 10
%
10
An))rek
0
0
0
1
1
2
1
1
2
0
0
0
2
1
3
1
0
2
0
0
0
%
%
10
%
4
/
0
0
0
%
'
11
%
%
10
Em+un Pa),
0
0
0
2
1
3
2
1
3
0
0
0
2
1
3
1
1
2
0
0
0
'
'
12
%
%
10
0
0
0
'
'
12
%
4
/
Mea.
0
0
0
2
2
4
2
2
4
0
0
0
2
2
4
2
1
3
0
0
0
-
/
1*
*
-
1%
0
0
0
-
/
1*
*
'
13
Mapace&&,
0
0
0
2
1
3
1
1
2
0
0
0
2
1
3
2
1
3
0
0
0
'
*
13
%
%
10
0
0
0
'
*
13
%
'
11
Mekar "ar,
0
0
0
1
1
2
1
0
1
0
0
0
1
1
2
1
0
1
0
0
0
3
3
'
3
2
%
0
0
0
3
3
'
3
2
%
0
0
0
1
1!
""
1#
$
%&
0
0
0
%1
1!
"
1#
$
%#
0
0
0
!'
"
1&1
##
#&
10$
0
0
0
!$
#
1&&
#!
#&
110
"a$a! 31 Me, 201* Men)eau,! Kepaa Puskesmas "a$a
*
11
-
$5P
0
0
/
29
0
0
22
$
0
0
11
27
Ma$ar
2
11
$5P
Mepokoasa
1
0
$
Ke! "A#A
1
0
$5P
LALEMBO
2
0
P
TUDUNGANO
1
1%
$
4
1
*
30
3
0
-
$5P
%umlah !ang "itimbang Bulan Ini 3"4
2
0
21
$
Posyandu Mlapor
PUUPI
0
11
27
Proyksi
1
Maroa
10
$5P
%umlah Baduta 1+,2 Bulan 3S4
%umlah !ang "itimbang Bulan Ini 3"4
Pen)eoa Pro)ram G,,
MU A5UNG
MIKE A"TUTI! AMG
N,p6 1/'-0*22 1//03 1 00/
N,p6
FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA Provinsi ' Sulawesi Tenggara Kabupaten/Kota ' Konawe Utara Puskesmas/Kecamatan ' Sawa / Kec$ Sawa
N*
Nama D+aKlu2aha-
1
2
1
PUUPI
2
TUDUNGANO
3
LALEMBO
4 % '
Ke! "A#A LAIMEO TAN(UNG LAIMEO
*
ULU"A#A
Bulan Tahun
Jumlah Nama P*+,a-.u Sa+a2a- I3u Ham4l
Kumula56 I3u Ham4l Da7a8 TTD Sam7a4 Bula- Lalu
I3u Ham4l Da7a8 TTD Bula- I-4
Jumlah
/
Jumlah
: Me, : 201*
Kumula56 I3u Ham4l Da7a8 TTD Sam7a4 Bula- I-4
/
/
Jumlah
8
9
10
-;
1';
2
3
4
5
6
kuncup mekar
12
1
-;
* 1
Maroa
'
0
0;
1
1';
1';
1
Mepokoasa
'
1
1';
0
1';
1';
1
Ma$ar Mappa&akau An))rek
1' * '
2 1 0
12; 14; 0;
1 0 2
'; 0; 33;
1-; 14; 33;
3 1 2
Em+un Pa),
*
2
2-;
1
14;
42;
3
FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan
No
' Sulawesi Tenggara ' Konawe Utara ' Sawa / Kec$ Sawa
Nama "sa/Klurahan Nama Posyandu
1
2
1
PUUPI
2
TUDUNGANO
3
LALEMBO
4
Ke! "A#A
%
LAIMEO
'
TAN(UNG LAIMEO
*
ULU"A#A
-
TONGAUNA
/ 10
: Me,
Bulan Tahun
Kumulatif Bumil K)K sampai Bulan $alu
Kumulatif Bumil K)K "apat Makanan Tambahan Sampai Bulan $alu
%umlah Bumil K)K Bulan Ini
: 201*
%umlah Bumil K)K "apat Makanan Tambahan Bulan Ini
Kumulatif Bumil K)K Sampai Bulan Ini
Kumulatif Bumil K)K "apat Makanan Tambahan Sampai Bulan Ini
3
4
5
6
7
8
9
kuncup mekar
0
0
0
0
0
0
Maroa
0
1
0
1
0
2
Mepokoasa
0
0
0
0
0
0 0
Ma$ar
0
0
0
0
0
Mappa&akau
0
0
0
0
0
0
An))rek
0
1
0
1
0
2
Em+un Pa),
0
0
0
0
0
0
Mea.
0
2
0
0
0
2
PUDONGGALA
Mapace&&,
0
1
0
0
0
1
PUNGULA#U
Mekar "ar,
1
1
0
1
1
2
1
!
0
"
1
$
Jumlah
"a$a! 31 Me, 201* Men)eau,! Kepaa Puskesmas "a$a
Pen)eoa Pro)ram G,,
MU A5UNG
MIKE A"TUTI! AMG
N,p6 1/'-0*22 1//03 1 00/
N,p6
FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan
No
Nama "sa/Klurahan
1
2
% Sulawesi Tenggara % Konawe Utara % Sawa / Kec$ Sawa
Nama Posyandu
7 Me:
Bulan Tahun
Kumulatif Balita Kurus Sampai Bulan $alu
Kumulatif Balita Kurus dapat Makanan Tambahan sampai Bulan $alu
%umlah Balita Kurus Bulan Ini
7 201*
%umlah Balita Kurus dapat Makanan Tambahan Bulan Ini
Kumulatif Balita Kurus Sampai Bulan Ini
Kumulatif Balita Kurus dapat Makanan Tambahan sampai Bulan Ini
3
4
5
6
7
8
9
kuncup mekar Maroa Mepokoasa Ma$ar Mappa&akau
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 2 3 4 %
PUUPI TUDUNGANO LALEMBO Ke! "A#A LAIMEO
'
TAN(UNG LAIMEO
An))rek
0
0
0
1
0
0
* /
ULU"A#A TONGAUNA PUDONGGALA
Em+un Pa), Mea. Mapace&&,
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
10
PUNGULA#U
Mekar "ar,
0
0
0
1
0
0
0
0
0
"
0
0
Jumlah
"a$a! 31 Me, 201* Men)eau,! Kepaa Puskesmas "a$a
Pen)eoa Pro)ram G,,
MU A5UNG
MIKE A"TUTI! AMG
N,p6 1/'-0*22 1//03 1 00/
N,p6
FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan Bulan Tahun
No
Nama "sa/Klurahan
1
2
: "ua$es, Ten))ara : Kona$e Uara : "a$a 8 Kec6 "a$a 7 Me, : 201*
Nama Posyandu
Kumulatif Bayi Baru $ahir sampai Bulan
Kumulatif Bayi %umlah Bayi Baru $ahir %umlah Bayi Baru $ahir dapat IM" Baru $ahir dapat IM" sampai Bulan bulan ini bulan ini $alu
Kumulatif Bayi Baru $ahir sampai Bulan ini
Kumulatif Bayi Baru $ahir dapat IM" sampai Bulan ini
3
4
5
6
7
8
9
kuncup mekar
1
1
0
0
1
1
Maroa Mepokoasa
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Ke! "A#A LAIMEO
Ma$ar Mappa&akau
1 1
1 1
0 0
0 0
1 1
1 1
' *
TAN(UNG LAIMEO ULU"A#A
An))rek Em+un Pa),
0 0
0 0
0 1
0 1
0 1
0 1
-
TONGAUNA
Mea.
1
1
2
2
3
3
1
PUUPI
2 3
TUDUNGANO LALEMBO
4 %
FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan
Nama "sa/Klurahan
No
1
2
1
PUUPI
2
TUDUNGANO
3
LALEMBO
4
Ke! "A#A
%
LAIMEO
'
TAN(UNG LAIMEO
*
ULU"A#A
-
TONGAUNA
/ 10
: "ua$es, Ten))ara : Kona$e Uara
Bulan % #ei Tahun ' &'()
: "a$a 8 Kec6 "a$a
Kumulatif Bayi Nama Posyandu Baru $ahir Sampai Bulan $alu
Kumulatif Bayi BB$6 Sampai Bulan $alu
%umlah Bayi Baru $ahir bulan Ini
Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi %umlah Bayi BB$6 $ahir sampai Bulan BB$6 sampai Bulan Ini Ini Bulan Ini
3
4
5
6
7
8
9
kuncup mekar
1
0
0
0
1
0
Maroa
0
0
0
0
0
0
Mepokoasa
0
0
0
0
0
0 0
Ma$ar
1
0
0
0
1
Mappa&akau
1
0
0
0
1
0
An))rek
0
0
0
0
0
0
Em+un Pa),
0
0
1
0
1
0
Mea.
2
1
2
0
4
1
PUDONGGALA
Mapace&&,
0
0
1
0
1
0
PANGULA#U
Mekar "ar,
0
0
1
0
0
0
#
1
#
0
$
1
Jumlah
"a$a! 31 Me, 201* Men)eau,! Kepaa Puskesmas "a$a
Pen)eoa Pro)ram G,,
MU A5UNG
MIKE A"TUTI! AMG
N,p6 1/'-0*22 1//03 1 00/
N,p6
FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL 9ITAMIN A DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan Bulan Tahun
No
Nama "sa/Klurahan
1
2
: "ua$es, Ten))ara : Kona$e Uara : "a$a 8 Kec6 "a$a 7 Me, : 201*
Nama Posyandu
Kumulatif Ibu Nifas dapat sampai Bulan $alu
Kumulatif Ibu Nifas dapat 7itamin ( sampai Bulan $alu
%umlah Ibu Nifas bulan ini
%umlah Ibu Nifas dapat 8itamin ( bulan Ini
Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Nifas dapat Nifas sampai 8itamin ( Bulan Ini sampai Bulan Ini
3
4
5
6
7
8
9
kuncup mekar
1
1
0
0
1
1
Maroa Mepokoasa
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Ke! "A#A LAIMEO
Ma$ar Mappa&akau
1 1
1 1
0 0
0 0
1 1
1 1
' *
TAN(UNG LAIMEO ULU"A#A
An))rek Em+un Pa),
0 0
0 0
0 1
0 1
0 1
0 1
-
TONGAUNA
Mea.
2
2
2
2
4
4
1
PUUPI
2 3
TUDUNGANO LALEMBO
4 %
FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan
No
Nama "sa/Klurahan
1
2
7 "ua$es, Ten))ara 7 Kona$e Uara
Bulan ' #ei Tahun ' &'()
7 "a$a 8 Kec6 "a$a
Nama Posyandu
Kumulatif Ibu hamil sampai Bulan lalu
Kumulatif Ibu 9amil (nmia sampai Bulan $alu
%umlah Ibu %umlah Ibu 9amil 9amil Bulan ini (nmia Bulan Ini
Kumulatif Ibu 9amil sampai Bulan Ini
Kumulatif Ibu 9amil (nmia sampai Bulan Ini
3
4
5
6
7
8
9
kuncup mekar Maroa
0 0
0 0
1 4
0 1
1 4
0 1
1 2
PUUPI TUDUNGANO
3
LALEMBO
Mepokoasa
0
0
4
0
4
0
4
Ke! "A#A
Ma$ar
0
0
/
0
/
0
%
LAIMEO
Mappa&akau
0
0
2
0
2
0
'
TAN(UNG LAIMEO
An))rek
0
0
3
0
3
0
*
ULU"A#A
Em+un Pa),
0
0
4
0
4
0
/
TONGAUNA PUDONGGALA
Mea. Mapace&&,
0 0
0 0
10 0
* 0
10 0
* 0
10
PANGULA#U
Mekar "ar,
0
0
1
0
1
0
0
0
"'
'
"'
'
Jumlah
"a$a! 31 Me, 201* Men)eau,! Kepaa Puskesmas "a$a
Pen)eoa Pro)ram G,,
MU A5UNG
MIKE A"TUTI! AMG
N,p6 1/'-0*22 1//03 1 00/
N,p6
FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIAKMS (K) NAIK BERAT BADANNYA (N) TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T) TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT;TURUT (%T) O B DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan Bulan/Tahun Jumlah Posyandu yang ada di wilayah ker"a puskesmas Jumlah Posyandu yang melapor di wilayah ker"a puskesmas
% Sulawesi Tenggara % Konawe Utara % Sawa / Kec$ Sawa % #ei / &'() % Tu"uh Posyandu % Tu"uh Posyandu
%umlah Balita 3S4 No
Nama "sa/Klurahan
Nama Posyandu Proyksi
1
2
3
"ari Posyandu Mlapor
%umlah Balita yang %umlah Balita mmpunyai Buku "itimbang 3"4 KI(/KMS 3K4
%umlah Balita ditimbang yang naik brat badannya 3N4
%umlah Balita "itimbang yang Tidak Naik Brat Badannya 3T4
%umlah Balita %umlah Balita yang "itimbang yang "atang Bulan Ini: ttapi %umlah Balita baru yang Tidak Naik Brat Bulan $alu Tidak "atang datang 3B4 Badannya "ua 3;4 Kali Brturut+turut 3T4 $ P jml $ P jml
%umlah Balita Ba#ah Garis Mrah 3BGM4
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1
PUUPI
kuncup mekar
0
%4
3-
3-
3%
1
0
1
1
2
0
0
0
0
2
TUDUNGANO
Maroa
0
2*
23
23
1/
1
2
0
1
1
0
0
0
0
3
LALEMBO
Mepokoasa
0
2%
1/
1/
1'
1
0
1
1
2
0
0
0
0
4
Ke! "A#A
Ma$ar
0
*2
44
44
40
2
0
1
1
2
0
0
0
0
%
LAIMEO
Mappa&akau
0
31
24
24
21
1
1
1
0
1
0
0
0
0
'
TAN(UNG LAIMEO
An))rek
0
2'
23
23
20
1
0
1
1
2
0
0
0
0
*
ULU"A#A
Em+un Pa),
0
30
24
24
21
0
1
1
1
2
0
1
1
0
-
TONGAUNA
Mea.
0
42
3%
3%
2/
1
1
2
0
2
1
1
2
0
/
PUDONGGALA
Mapace&&,
0
32
2'
2'
23
1
0
1
0
1
1
0
1
0
10
PANGULA#U
Mekar "ar,
0
1'
12
12
10
0
1
1
0
1
1
0
1
0
0
"##
%!'
%!'
%"&
$
!
10
!
1!
"
%
#
0
Jumlah
"a$a! 31 Me, 201* Men)eau,! Kepaa Puskesmas
Pen)eoa Pro)ram G,,
MU A5UNG
MIKE A"TUTI! AMG
N,p6 1/'-0*22 1//03 1 00/
N,p6
FORMULIR STATUS GIZI BBU IBU HAMIL DAPAT FE $0 TABLET DAN JUMLAH KASUS BUFAS KEK Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan
' Sulawesi Tenggara ' Konawe Utara ' Sawa / Kec$ Sawa
Bulan Tahun
ST(T
Nama "sa/Klurahan
Nama Posyandu
1
2
1
PUUPI
2
TUDUNGANO
3 4
LALEMBO Ke! "A#A
%
LAIMEO
'
TAN(UNG LAIMEO
*
ULU"A#A
-
TONGAUNA
/ 10
: Me, : 201*
Ibu 9amil dpt > 2* Tablt
%umlah Kasus B<>(S K)K
Gizi Baik
Gizi $bih
Gizi Kurang
Buruk Baru
Buruk $ama
%ml Gz Buruk
lama
baru
%ml
lama
baru
%ml
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
kuncup mekar
3-
0
0
0
0
0
1
1
2
0
0
0
Maroa
23
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
Mepokoasa Ma$ar
1/ 44
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 1
1 2
0 0
0 0
0 0
Mappa&akau
24
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
An))rek
23
0
0
0
0
0
0
2
2
0
0
0
Em+un Pa),
24
0
0
0
0
0
1
1
2
0
0
0
Mea.
3%
0
0
0
0
0
2
1
3
0
0
0
PUDONGGALA
Mapace&&,
2'
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
PANGULA#U
Mekar "ar,
12
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
%!'
0
0
0
0
0
'
1#
0
0
0
Jumlah
"a$a! 31 Me, 201* Men)eau,! Kepaa Puskesmas "a$a
Pen)eoa Pro)ram G,,
MU A5UNG
MIKE A"TUTI! AMG
N,p6 1/'-0*22 1//03 1 00/
N,p6
