LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. I
DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI ; TUMOR MAMAE DIRUANG MARJAN BAWAH RSU dr. Slamet Garut
KMS. M. ADITA NIM ! AK".#$.%&'
AMRI
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWA KEPERAWATAN DENGAN KONSENTRASI KONSENTRAS I ANESTESI DAN GAWAT DARURAT MEDIK STIKES BHAKTI KEN(ANA BANDUNG BANDUNG $%#) LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
I.
Pengkajian 1. Peng Pengum umpu pula lan n dat dataa a. Iden Identi tita tass Kli Klien en Nama Tempat, Tanggal lahir "mur
: Ny. I : Ds. Limbangan, Limbangan , 11 Januari Januar i 1! : 1# Tahun Tahun
Jenis Kelamin $gama Pendidikan Pekerjaan %uku'(angsa Tanggal &asuk Tanggal Pengkajian Tanggal -perasi N). &edre Diagn)sa &edis $lamat b. Identitas Penanggung Ja3ab Nama "mur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan $gama 7ubungan dengan klien $lamat
: Perempuan : Islam : %&$ : Pelajar : %unda'Ind)nesia : *1 Januari *+1 : ** Januari *+1 : ** Januari *+1 : #*/110 : Tum)r &amae Detra : Ds. Limbangan, 2arut : Tn " : 4 Tahun : Laki5laki : %&$ : 6iras3asta : Islam : $yah : Ds. Limbangan, 2arut
. 8i3ayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan terdapat benj)lan pada bagian payudara kanan b. 8i3ayat kesehatan saat masuk 8umah %akit Klien mengatakan benj)lan sudah munul 9 / bulan sebelum masuk 8%. Pada saat dikaji tanggal ** Januari *+1 klien menyatakan nyeri pada bagian payudara kanan ketika beraktiitas dan berkurang ketika klien tidur dengan p)sisi setengah duduk. Nyeri yang dirasakan sangat mengganggu aktiitasnya sehari5hari terutama pada saat beraktiitas. . 8i3ayat kesehatan saat dikaji Klien mengatakan ada benj)lan di payudara sebelah kanan, benj)lan semakin lama semakin membesar, benj)lan terasa kenyal, benj)lan berdiameter 9 0m. d. 8i3ayat kesehatan dahulu Klien mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang sama sebelumnya e. 8i3ayat kesehatan keluarga klien mengatakan tidak ada angg)ta keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti yang diderita klien saat ini, dan tidak ada penyakit keturunan seperti 7ipertensi,$sma, Diabetes &elitus. ;. P)la aktiitas sehari5hari N)
Jenis $ktiitas
Di 8umah
Di 8umah %akit
1
Nutrisi a. &akan • • • •
•
•
•
• • •
0 kali sehari Nasi %edang Tidak $da
• • • •
0 Kali %ehari Nasi %edikit Tidak $da
b. &inum • • •
*
• •
! 2elas %ehari $ir Putih Tidak $da
•
1 Kali %ehari Padat Kuning Tidak $da
•
• •
2elas %ehari $ir Putih Tidak $da
=leminasi a. ($( • • • •
• • •
• • •
1 Kali %ehari Padat Kuning Tidak $da
b. ($K • • •
•
0
/
$ktiitas
•
Ke)klatan Tidak $da
•
/5 Kali %ehari Tidak Terkaji Kuning Jernih
•
Tidak $da
•
1 sampai * Jam # Jam Tidak $da
•
* Kali %ehari * Kali %ehari 1 7ari %ekali
•
%eperti (iasa Klien Pergi ke
•
• •
Keluhan
Istirahat Tidur %iang • &alam • Keluhan • Pers)nal 7ygiene &andi • 2)s)k gigi • Keramas •
•
05/ Kali %ehari Tidak Terkaji Kuning
•
• •
• • •
• •
•
• •
• •
•
1'* sampai 1 Jam Jam Tidak $da 1 7ari %ekali * 7ari %ekali * 7ari %ekali Terbatas Klien 7anya
%ek)lah dan
tidur dan Ke
&embantu -rang
Kamar &andi
Tua Dagang. g. Pemeriksaan
Kesadaran "mum Kesadaran : ?)mp)smentis Penampilan : (aik
Pemeriksaan Tanda5Tanda @ital Tekanan darah : 1*+'!+ &m7g Nadi : !+'mnt 8espirasi : *+ 'mnt %uhu : 04, +?
b> Pemeriksaaan persistem A1>. %istem Perna;asan 5 Inspeksi 1.
7idung : simetris, tidak terdapat sekret, tidak ada n)dul'3arna, hidung bersih
*.
Trakhea : P)sisi di tengah
0.
Dada : (entuk tidak simetris, 3arna payudara kemerahan, terlihat perna;asan n)rmal.
5 Palpasi 1. 7idung
: =terna k)k)h, tidak nyeri pada 3aktu di palpasi, tidak ada n)dul'masa, sinus ;r)ntalis dan maksilaris
*. Trakhea 0. Dada
teraba lembut dan tidak ada nyeri tekan. : Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri menelan, k)nsistensi keras. : Permukaan dada datar, terdapat n)dul'massa pada payudara, ada nyeri tekan,
5 Perkusi Dada
: $nteri)r dada sebelah kanan res)nan, I?% II kanan dalnes katup a)rta, dada kiri I?% II kiri sterna dalnes ada katup perm)nal, dada ba3ah sterna I?% @ ada katup trikus pidalis mid kapikula kiri I?% @ katup mitral dalnes.
5 $uskultasi a. Trakhea b.
: terdengar suara na;as yang keras
Paru5paru
:
dan 3heeBing.
A*>. %istem Kardi)askuler
pada br)nhus tidak ada bunyi r)nhi
- ?)njuntia : tidak $nemis, tidak ?yan)sis, $rteri ar)tis : kuat, tidak ada peninggian Jugularis @enna Preassure
- "kuran jantung : N)rmal. - %uara jantung : %1 lup, %* dup, bising a)rta tidak ada, murmur tidak ada, gall)p tidak ada
- ?appilary re;illing time 0 detik A0>. %istem Penernaan
- Inspeksi a. &ulut dan ker)ngk)ngan : bentuk bibir simetris, 3arna merah jambu, gigi lengkap, tidak terdapat aries, k)nsistensi bibir dan muk)sa lemut, jumlah gigi 0* buah, 3arna putih kekuning5kuningan, lidah simetris, gerakan lembut, 3arna merah jambu, tidak ada lesi, palatum lembut dan 3arna merah jambu. b. $bd)men : bentuk datar, tidak ada lesi, tidak ada sites, tidak ada strie, ena tidak Nampak. - Palpasi $bd)men
: Palpasi ringan pada tiap kuadran, kuadran kiri atas tidak terdapat nyeri tekan, kuadran kanan tidak ada nyeri tekan, hepar teraba, kuadran kanan ba3ah tidak ada nyeri tekan, kuadran kiri ba3ah tidak ada nyeri tekan.
5Perkusi $bd)men
: $danya suara dalnes pada ketukan yang dilakukan di ba3ah umbilukus kanan mid elapikula naik ke atas di ba3ah tulang rusuk.
5$uskultasi : (unyi bising usus teratur 1+'menit A/>. %istem Perkemihan 5Palpasi 1.
2injal
: Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya pembesaran
*.
@isika urinaria : Tidak ada nyeri tekan pada supra publi
A>. %istem =nd)krin
Palpasi
: tidak teraba pembesaran kelenjar tyr)id, p)sisi di tengah.
A4>. %istem Persara;an Kesadaran )mp)s mentis, )rientasi tempat dan 3aktu baik, )nt)h : masih mampu menyebutkan tempat dan 3aku dengan benar. Aa>. Pemeriksaan Nerus Kranial a. N I A-l;akt)rius> Peniuman klien masih bisa membedakan bau alk)h)l dengan spirtus. b. N II A-ptikus> Klien tidak dapat melihat benda5benda di sekitar, klien tidak dapat membaa dengan baik dalam jarak + m. . N I A-l;at)rius> Klien dapat membedakan bau d. N II A-ptikus> Klien dapat melihat dengan jelas e. N III A-kul)m)t)ris> &engangkat kedua alis, klien dapat membuka mata, tidak dapat melihat ke kanan dan kiri, atas dan ba3ah juga r)tasi, k)ntraksi pupil bulat reguler ;. N I@ ATr)klear> Klien dapat menggerakkan b)la mata ke ba3ah g. N @ ATrigeminus> Klien dapat mengunyah dan mengedip saat kapas di tempelkan pada kel)pak mata h. N @I A$bdusen> Klien dapat melirik ke kiri dan ke kanan serta mengikuti arah telunjuk i. N @II A Klien dapat memperlihatkan gigi dan tersenyum j. N @III A$ustikus> Klien dapat mendengar suara pera3at dengan jelas k. N IC A2l)s);aringeal> Klien dapat menelan l. 1+. N C A@agus>
"ula bergerak ke atas saat klien bilang ahE m. 11. N CI A$kses)is> Klien dapat mengangkat bahu dan menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan n. 1*. N CII A7ip)gl)sus> Klien dapat menggerakkan lidah ke segala arah seara terk)ntr)l. A#>. %istem Integumen Inspeksi 1.
8ambut
: hitam, distribusi merata, tidak ada al)pesia.
*.
Kulit
: teraba hangat, turg)r kulit baik, tekstur halus, tidak ada lesi, kuku tidak sian)sis.
A!>. %istem &uskul)skeletal 5Inspeksi Aa>. =ktremitas $tas Kuku dan kulit tidak sian)sis, pergerakan tangan mampu ;lei, etensi, pr)nasi dan spinasi Ab>. =ktremitas (a3ah klien mampu m)bilisasi seperti ;leksi, etensi, r)tasi, abduksi dan adduksi. 5 Perkusi a. =ktremitas $tas 8e;lek bisep dan trisep AF>, re;lek radialis AF> b. =ktremitas (a3ah 8e;lek patela AF>, re;lek ahiles AF>, re;lek babinsky AF> dengan kekuatan )t)t
A>.%istem Pana Indra
Telinga
Inspeksi
: (entuk telinga simetris, tidak terdapat serumen, ;ungsi pendengaran baik, dapat mendengar bisikan dari pera3at..
Palpasi
: Tidak terdapat adanya nyeri tekan, daun telinga teraba keras dan elastis
Lidah Inspeksi
: Lidah tampak bersih, ber3arna merah muda, tampak muk)sa lembab, dapat digerakkan ke segala arah, ;ungsi dapat membedakan rasa asin, manis dan pahit
7idung Inspeksi
: (entuk hidung simetris,tidak tampak pembesaran p)lip, ;ungsi peniuman baik dapat menium bau alk)h)l dan bethadine.
Perabaan
A1+>. %istem 8epr)duksi
Pada saat dilakukan pengkajian pre )perasi terdapat benj)lan sebesar 90m di payudara kanan, pada tanggal ** Januari *+1 dilakukan )perasi, didapatkan luka sepanjang 9 #m yang disertai nyeri dengan skala 0 A+5>.
g. Data %)sial 1.
%tatus =m)si
: Klien tampak emas dengan keadaan sekarang ini, skala emas 1 Aringan>, menurut 7idayat $BiB 7alimul A*++/>, Klien mengatakan malu dengan keadaan sekarang.
*.
2aya K)munikasi : Dalam menja3ab pertanyaan klien menggunakan bahasa Ind)nesia dan bahasa erbal, klien kurang terbuka dalam mengungkapkan perasaannya
0.
K)nsep Diri
()dy Image
: Klien
mengatakan
menyukai
seluruh
angg)ta
tubuhnya, tidak ada satu angg)ta tubuh yang tidak disukai. 7arga Diri
: Keluarga klien mengatakan bah3a klien sedikit minder saat saudara atau tetangganya menjenguk klien.
Ideal Diri
: Klien mengatakan ingin epat sembuh dan kembali sek)lah seperti sebelumnya.
Peran
: %ejak sakit, klien tidak dapat melakukan kegiatannya, klien menjadi ketergantungan pada keluarganya.
/.
Identitas Diri
: Klien adalah anak ke * dari 0 bersaudara.
P)la K)ping
: Dalam
menyelesaikan
masalah,
klien
selalu
mendiskusikannya dengan )rang tua nya. h. Data %piritual
Klien beragama islam dan klien beribadah sesuai keyakinannyan
Klien sudah bisa menerima penyakit yang diderita sekarang.
i.
Data Penunjang
NJ=NI% 1 7em)gl)bin * 7emat)krit 0 Leuk)sit / Tr)mb)sit =ritr)sit j. Pr)gram dan 8enana Peng)batan Terapi )bat : 1. ?e;)taime * ++mg inj. *. 8anitidine * 1amp inj. 0. $sam ma;enamat 0 ++mg tab. *. $nalisa Data Pre -p N) Data 1. D% : Klien mengatakan emas dengan tindakan )perasi yang akan dilakukan.
7$%IL 10,1 0# !,/+ *01,+++ /,/0
Interprestasi Pre )p H Kurangnya pengetahuan H
NIL$I N-8&$L 1*,+ G 14, + 0 G /# 0!++ G 1+4++ 1+,+++ G //+,+++ 0,4 G ,!
&asalah ?emas
D- : Klien tampak emas, dan muka klien tampak gelisah.
Tindakan )perasi H ?emas
0. $nalisa Data P)st -p N) Data 1. D% : Klien mengatakan merasakan nyeri di daerah bekas luka )perasi D- : Tampak ada bekas luka p)st )p yang tertutup dengak skala nyeri 0 A+5 >. TD : 10+'!+ N : !/ 'mnt 8 : *+ 'mnt *. D% : Klien mengatakan belum mampu beraktiitas n)rmal seperti semula D- : Klien tampak berbaring dan belum bisa melakukan aktiitas. =kstremitas kiri atas terpasang in;use. 0. D% : Klien mengatakan luka )p pedih D- : $danya luka sayatan di bagian dada. /. D% : Klien mengatakan malu dengan keadaan klien sekarang D- : Klien tampak belum baik dalam bers)sialisasi
Interprestasi P)st )p H $danya luka p)st )p H Jaringan terputus H &erangsang ara H Nyeri
P)st )p H Luka p)st )p H Jaringan terputus H Kurang pergerakan H Kelemahan )t)t Luka p)st )p H Jaringan terbuka H Inasi bakteri -perasi H (ekas luka H Kurangnya peraya diri H 2angguan harga diri rendah
&asalah Nyeri
Int)leransi aktiitas
2angguan integritas kulit
2angguan harga diri rendah
II.
Diagn)sa Kepera3atan Pre -p 1. 2angguan rasa aman emas b.d dengan kurangnya pengetahuan kllien. III. Diagn)sa Kepera3atan P)st -p 1. 2angguan rasa nyaman nyeri b.d adanya luka p)st )p *.
Int)leransi aktiitas b.d p)st )p
0. /.
Integritas kulit b.d eksterasi jaringan.
2angguan harga diri rendah b.d bekas luka )perasi
I@. N) 1
Perenanaan
Diagn)sa Kepera3atan 2angguan rasa nyaman nyeri b.d adanya luka p)st )p
*
2angguan harga diri rendah b.d bekas luka )perasi
0
Int)leransi aktiitas b.d p)st )p
@.
Tujuan %etelah diberi tindakan 0*/ jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria : 1. Klien mengatakan nyeri berkurang 2. %kala nyeri menurun +51 dari A+5>.
%etelah dikaji selama 1 */ jam diharapkan keperayaan diri meningkat dengan kriteria : 1. Klien mengatakan )ptimis menjalani hidup *. Klien bers)sialisasi dengan baik. %etelah diberikan tindakan kepera3atan 1*/ jam diharapkan dapat m)bilisasi dengan kriteria : 1. Klien dapat beraktiitas kembali. *. Klien dapat melakukan aktiitas mandiri.
Interensi Tindakan 1.Lakukan pengkajian seara k))perati. *.$jarkan teknik n)n analgetik. 0.P)sisikan klien senyaman mungkin /.K)lanb)rasi dengan tim d)kter dalam pemberian )bat analgetik. 1. (erikan penjelasan tentang penyembuhan luka . *. $jak keluarga klien untuk member supp)rt .
1. Kaji TT@. *. $jarkan dan bantu klien melakukan aktiitas seara mandiri. 0.K)lab)rasi dengan keluarga dalam pemenuhan $DL klien.
8asi)nal 1. "ntuk menentukan tindakan selanjutnya. *. "ntuk mengurangi analgetik p)st )p. 0. &ember rasa nyaman klien. /. "ntuk mengurangi rasa nyeri. 1. "ntuk menambah pengetahuan sehingga mengurangi rasa pesimis klien *. "ntuk mengembalikan keperayaan diri klien agar klien lebih )ptimis 1. "ntuk menentukan interensi selanjutnya. *. &eningkatkan kemampuan mandiri. 0. "ntuk membantu klien selama masa pemulihan.
Pelaksanaan dan ealuasi ;)rmatie Pre -p Tanggal
J$&
DP
Tindakan
** Jan *+1
+!.++ 6I(
1
1. &eng)bserasi tanda tanda ital. 7asil : Tekanan darah : 1*' + &&7g
Nama dan Tanda Tangan
Nadi : + 'menit 8espirasi : */ 'menit %uhu : 04.+? 2. &engkaji tingkat keemasan. 7asil : Klien merasa emas dan gelisah dengan skala emas 1 A+5/>. 0. &engatur p)sisi nyaman bagi klien dengan suppine 7asil : Klien merasakan nyaman dengan p)sisi yang diberikan.
@I.
Pelaksanaan dan ealuasi ;)rmatie P)st -p Tanggal *0 Jan *+1
J$& !.+
I(
DP 1
Tindakan 1. &eng)bserasi tanda tanda ital. 7asil : Tekanan darah : 1*+'!+ &&7g Nadi : !+ 'menit 8espirasi : *+ 'menit %uhu : 04.+? *. &engkaji tingkat nyeri, l)kasi, karakteristik nyeri 7asil : Klien merasakan nyeri pada bagian dada dengan skala nyeri 0.. 0. &engatur p)sisi nyaman bagi klien dengan suppine 7asil : Klien merasakan nyaman dengan p)sisi yang diberikan.
Nama dan Tanda Tangan
*0 Jan *+1
+!.1 6I(
*
1. &emberi penjelasan kepada klien tntang pr)ses penyembuhan 7asil : Klien merasa lebih tenang . *. &emberi dukungan kepada klien 7asil : Klien tampak lebih peraya diri.
*0 Jan *+1
+!.0+ 6I(
0
*0 Jan *+1
+.++ 6I(
/
1. &engkaji tanda5tanda in;eksi. 7asil : Tidak ada d)l)r, rub)r, tum)r, pus, leuk)sit)sis. *. K)lab)rasi pemberian antibi)ti 7asil : Pasien diberi e;)taime ++mg le3at i dengan resp)n nyeri. 1. &engajak k)munikasi klien . 7asil: Klien berk)munikasi dengan baik *. &engajak kerabat keluarga bers)sialisasi dengan klien 7asil : Klien bers)sialisasi dengan baik dan msudah mulai terbuka.
@II.
=aluasi %umati; Pre -p
Tanggal ** Januari *+1
@III.
DP 1
=aluasi %umati; % : Klien mengeluh sudah tidak emas - : =kspresi 3ajah klien tampak emas $ : &asalah teratasi sebagian P : Lanjutkan interensi
=aluasi %umati; P)st -p Tanggal
DP
=aluasi %umati;
*0 Januari *+1
1
*0 Januari *+1
*
*0 Januari *+1
0
*0 Januari *+1
/
% : Klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 0 - : =kspresi 3ajah sedikit meringis $ : &asalah teratasi sebagian P : Lanjutkan interensi % : Klien mengatakan lebih peraya diri - : Klien tampak lebih tenang dan peraya diri $ : &asalah teratasi P : 7entikan interensi % : Klien mengatakan pada area bekas )perasi tidak terasa panas, bengkak, gatal , kemerahan. - : Tidak tampak tanda5tanda in;eksi , seperti leuk)sit)sis dan pus. $ : &asalah teratasi P : 7entikan interensi % : Klien mengatakan sudah menerima keadaannya dan akan peraya diri - : Klien tampak yakin dan semangat $ : &asalah Teratasi P : 7entikan Interensi
DA*TAR PUSTAKA
1. ?arpenit). Lynda juan 1. 8enana $suhan Kepera3atan dan D)kumentasi Kepera3atan Jakarta :=2? *. D)enges. &arlyn . 1!. Nursing plans se)nd editi)n phiksapnia : <$ Dans ?)mpany 0. J)hns)n, m.maas. &. &)erhad, %. *++*, Nursing )ut)me lassi;iati)n AN-%> m)sby, philadelpia
/. (runner dan %uddarth.A*++1>.Kepera3atan &edikal (edah @)l. 0. =2? : Jakarta . (arbara ?, L)ng.A14>. Pera3atan medikal bedah. =2? : Jakarta 4. $ri; &ansj)er,dkk.A1>. Kapita %elekta Ked)kteran. &edia $esulapius . (uku %aku Diagn)sa Kepera3atan edisi !. =2?: Jakarta
