LAPORAN KASUS “ DIARE AKUT DENGAN MARASMIC KWASHIORKOR ”
Disusun Oleh: 1. Akhm Akhmad ad Afri Afrian anto to 2. Bela Bela Bag Bagus us Seti Setiaw awan an 3. Dada Dadan n Fak Fakhr hrur urij ijal al 4. Febr Febrin inaa Dwi Dwi Hary Haryan anii 5. Heri Herizk zko o Sil Silva vano no K 6. Yudi Yudiss Li Liling ing S
KEPANITAAN UMUM ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
1
2012
BAB I PENDAHULUAN
Salah Salah satu satu penya penyaki kitt utam utamaa pada pada balit balitaa di Indon Indones esia ia adal adalah ah peny penyaki akitt diar diare, e, diperkirakan angka kesakitan berkisar diantara 150 – 430/1000 penduduk setahunnya. Diare merupakan buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah > 4 kali, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak, bila frekuensi > 3 kali.1 Beberapa faktor yang menyebabkan diare,diantaranya :1 1. Fakt Faktor or Infek nfeksi si a. Infe Infeks ksii ente entera rall yaitu yaitu infe infeks ksii salu salura ran n penc pencer erna naan an yang yang meru merupa pakan kan peny penyeba ebab b utama utama diare diare pada pada anak. anak. Infeks Infeksii bakteri bakteri : vibrio vibrio,, e.coli e.coli,, salmon salmonell ella, a, shigel shigella, la, campylobacter, yersinia, aeromonas, dsb. Infeksi virus : enterovirus, adenovirus, rotavirus, astrovirus, dll. b. Infeksi parenteral yaitu indeksi dibagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti otitis media akut, tonsilofaringitis, dsb. 2. Fakt Faktor or mala malabs bsor orbs bsi: i: mala malabs bsor orbs bsii karboh karbohid idra rat, t, mala malabs bsor orbs bsii lema lemak, k, mala malabs bsor orbs bsii protein 3.
Faktor makanan makanan : makanan makanan basi, basi, beracun,aler beracun,alergi gi terhada terhadap p makanan makanan tertentu. tertentu.
4.
Faktor Faktor psikol psikologi ogiss : rasa rasa taku takutt dan dan cema cemas. s. Pada dasarnya diare akut maupun kronis kronis dapat mengakibatkan mengakibatkan kehilangan cairan
air dan elektroli elektrolitt (dehidrasi (dehidrasi)) yang mengakibatkan mengakibatkan terjadinya terjadinya gangguan keseimbangan keseimbangan asam-basa (asidosis metabolic, hipokalemia, dsb), gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masuk (masukan an makanan makanan kurang kurang,, pengelu pengeluara aran n bertam bertambah bah), ), hipogl hipoglike ikemia mia,, dan ganggua gangguan n sirkulasi darah.1
2
Cara penularan diare pada umumnya adalah secara oro-fecal melalui makanan minuma minuman n yang telah telah terkont terkontami aminas nasii oleh oleh entero enteropat patoge ogen, n, dan kontak kontak langsu langsung ng tangan tangan dengan dengan pender penderita ita atau atau baranbaran-bar barang ang yang telah telah tercem tercemar ar tinja tinja penderi penderita, ta, atau atau tidak tidak langs langsung ung mela melalu luii lala lalat. t. Di dala dalam m bahas bahasaa Inggr Inggris is maka maka terd terdapa apatt 4 F di dala dalam m cara cara penularan diare ini yaitu food yaitu food (makanan) (makanan) , , feces (tinja) , , finger (jari finger (jari tangan) , , and fly (lalat) Prevalensi diare klinis adalah 9,0% (rentang: 4,2% - 18,9%), tertinggi di Provinsi NAD dan terendah di DI Yogyakarta. Kasus diare di sebagian besar provinsi (75%) terdeteksi berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan. Hanya 7 provinsi (Banten, Kalimantan Selatan, Selatan, Kalimantan Kalimantan Tengah, Sulawesi Sulawesi Utara, Utara, Sulawesi Sulawesi Tengah, Sulawesi Barat dan Sulawesi Selatan) kasus diare lebih banyak dideteksi berdasarkan gejala klinis. Beberapa provinsi mempunyai prevalensi diare klinis >9% (NAD, Sumatera Barat, Riau, Jawa Barat, Jawa Tengah, Banten, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tengara Timur, Kalimantan Selata Selatan, n, Sulawe Sulawesi si Tengah, Tengah, Sulawe Sulawesi si Tenggar Tenggara, a, Goront Gorontalo alo,, Papua Papua Barat Barat dan Papua) Papua).. Dehidr Dehidrasi asi merupak merupakan an salah salah satu satu kompli komplikas kasii penyaki penyakitt diare diare yang yang dapat dapat menyeba menyebabkan bkan kematian. Secara nasional, proporsi responden diare klinis yang mendapat oralit adalah 42,2%. Dua belas provinsi mempunyai proporsi pemberian oralit kurang dari proporsi nasional, terendah ditemukan di Banten (29,4%). Berdasarkan dari uraian latar belakang diatas, maka pada laporan kasus ini akan lebih lebih banyak banyak dibahas dibahas mengenai mengenai penyaki penyakitt diare diare akut dengan dehidra dehidrasi si dan gizi gizi buruk, buruk, sehing sehingga ga dapat dapat dihara diharapka pkan n member memberika ikan n inform informasi asi dan menamb menambah ah penget pengetahua ahuan n yang yang benar kepada pasien,keluarga maupun masyarakat.
3
BAB II STATUS PASIEN A. IDEN IDENTI TITA TAS S PASIE PASIEN N Nama anak : An. Ivan
Jenis kelamin
: Laki – laki
Umur
: 7 bulan
Alamat
: Jl. Wonodri
Agama
: Islam
No. CM
: A0110987
Tgl. ma masuk RS RS
: 9 Ju Juli 20 2012
AYAH
IBU
Nama Ayah
: Ranto
Umur
: 35th
Umur
: 30 th
Pekerjaan
: Tukang jam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan
Nama Ibu
: SD
Alamat
: Jl. Wonodri
Agama
: Islam
: Nurjanah
Pendidikan Alamat
: SD
: Jl. Wonodri Agama
: Islam
4
B. ANAMN NAMNES ESIS IS
Anam Anamne nessa
dil dilakuk akukan an seca secarra
all alloana oanam mnesi nesiss deng dengan an ibu anak anak pada pada har hari
Senintanggal 9 Juli 2012 pukul 13.00 WIB di Ruang IGD Rumah Sakit
1. Keluh eluhan an Utam Utama: a: Diare 2. Riwa Riwayat yat Penya Penyakit kit Sek Sekara arang ng:: Saat masuk RS pasien datang dengan keluhan diare selama 4 hari.
konsistensi tinja cair, berwarna kuning, 4 hari SMRS pasien diare dengan konsistensi bau tidak asam, lendir (-), darah (-) ampas (+), tinja keluar tidak menyemprot. Pasien diare 4-6 kali dalam sehari dengan jumlah ¼ gelas, mual muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun, kejang (-). 2 hari SMRS
pasien mengalami mengalami keluhan keluhan diare dengan konsistensi konsistensi cair,
berwarna kuning, kun ing, bau ba u tidak asam, lendir(-) darah (-), ampas (+), tinja keluar tidak menyemprot menyemprot.. Pasien diare diare 5-10 kali dalam sehari sehari dengan jumlah jumlah ½ gelas tiap tiap kali diare,mual diare,mual muntah muntah (-) demam (-), nafsu nafsu makan menurun, menurun, kejang (-), BAK berkurang . masuk RS pasien pasien tampak tampak lemas, lemas, mengantuk mengantuk,, dan sudah sudah BAB Pada saat masuk sela selama ma 3 kali kali,, deng dengan an kons konsis iste tens nsii cair cair,b ,ber erwa warn rnaa kuni kuning ng,, bau bau tida tidak k menyangat, lendir (-), darah(-), ampas (+), nafsu makan berkurang, mual muntah (-), demam (-). 3. Riwa Riwayat yat Penya Penyakit kit Dahul Dahulu: u: Riwayat alergi Riwayat diare
: disangkal : (+) usia 3 bulan
Riwaya yatt dem demam am > 3 har hari Riwa
: dis disan angk gkal al
Riwayat ISPA
: (+) usia 4 bulan
Riwayat operasi
: disangkal
Riwayat trauma
: disangkal 5
Riwayat batuk lama
: disangkal
Riwayat kejang
: disangkal
Riwayat masuk RS
: disangkal
4. Riwa Riwayat yat Penya Penyakit kit Kelu Keluar arga: ga: Riwayat batuk lama
5.
: disangkal
Riwayat diare
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwa Riwaya yatt keha kehami mila lan n:
An. I adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Anak pertama, riwayat kehamilanya tidak tidak ditanyak ditanyakan. an.
Selama Selama hamil hamil ibu tidak tidak mengal mengalami ami gangguan gangguan kesehata kesehatan. n.
Pemeriksaan ANC 5 kali di bidan. Konsumsi jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin dan kapsul penambah darah. Imunisasi TT 1 kali sebelum nikah dan 2 kali selama kehamilan
6.
Riwa Riwaya yatt pers persal alin inan an::
Anak Anak pert pertam amaa beru berumu murr 3 tahu tahun, n, dito ditolo long ng bida bidan n dan dan cuku cukup p bula bulan, n, lahi lahir r normal.Anak kedua persalinan normal, BBL 3 kg, panjang badan 50 cm cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis. 7.
Riwa Riwayat yat pasca pasca persa persali linan nan: ibu tidak kontrol ke bidan lagi, anak tidak pernah
periksa di Posyandu, tidak punya KMS
8.
Riwa Riwaya yatt imun imunis isas asii
6
Macam imunisasi BCG Hepatitis B Kesan 9.
Frekuensi Umur Keterangan 1 kali 0 1 kali 0 Imunisasi dasar tidak lengkap
Riwa Riwaya yatt Gizi izi :
Umur 0-1 bulan
Makanan Anak hanya di diberikan ASI, setelah itu ASI tidak keluar Susu formula
1-6 bulan
6-7 bulan
Kesan
Jumlah
Frekuensi Semau anak
2 sdm dlm 60 cc air 1 sdm ½ pisang ½ mangkuk
2 kali, tidak selalu habis 2 kali 1 kali 2 kali, tidak habis
Bubur instan Pisang kerok Nasi tim, tidak ditambah sayur dan lauk Kualitas dan kuantitas kurang
10. Riwayat Riwayat tumbuh tumbuh kembang: kembang: Pertumbuhan BB Lahir
: 3 kg
BB Sekarang:
: 3,3 kg
PB Lahir
: 50 cm
PB Sekarang
: 63 cm
BB/U
: -5,5 SD ( berat badan sangat rendah/ Gizi Buruk)
TB/U
: -2,4 SD ( panjang badan pendek/Pendek)
BB/TB
: -4,5 SD ( sangat kurus)
Kesan : pertumbuhan anak tidak sesuai dengan umur
Perkembangan Senyum spontan
: 2 bulan
Miring
: 5 bulan
Tengkurap
: 6 bulan
7
Menguca capk pkan an “ba “bapa” pa” : 7 bulan bulan Mengu Duduk
: belum bisa
Kesan: perkembangan sesuai dengan umur
11. Riwayat Riwayat sosial sosial ekonomi ekonomi
Ayah Ayah pende penderi rita tan n beke bekerj rjaa seba sebaga gaii tuka tukang ng jam, jam,
ibu ibu tida tidak k beke bekerj rjaa
dan dan
menanggung 2 orang anak, penghasilan tidak menentu. Pengobatan di tanggung Jamkesmas Kesan : sosial ekonomi kurang
12. Riwayat Riwayat Lingkungan Lingkungan
Sumber air menggunakan air PAM. Untuk kebutuhan sehari-hari air dimasak terlebih dahulu. Memiliki kamar mandi sendiri. Dalam penyajian susu dengan dot/botol, sebelumnya di rebus terlebih dahulu dan cuci tangan.
Silsilah Keluarga
Keterangan : (garis putus tinggal serumah) Laki-laki
Anak Ivan
Perempuan
C. PEMER PEMERIK IKSA SAAN AN FISIK: FISIK:
8
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin tanggal 9 Juli 2012 pukul 14.00 WIB Keadaan Umum
: tampak lemas, tampak sangat kurus.
Kesadaran
: somnolen
Vital sign: RR
: 30x/ menit, abdominal
Nadi
: 120x/ menit, isi dan tegangan cukup, regular
Suhu
: 37,1oC (axilla)
Status internus Kulit
: p uc ucat (+), turgor kulit melambat.
Kepala
: mes messosefal, UUB sangat gat cekung, lingkar ke kepala 39 cm.
Rambut
: tipis, kemerahan, mudah dicabut
Mata
: reflek pupil (+/+), pupil isokor dengan diameter 3mm konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), air mata (-/-) mata cekung (+/+).
Hidung ng Hidu
: def deform ormitas itas (-), (-), secr secret et (-), -), muko mukosa sa hipe hipere rem mis (-) napas cuping hidung (-), konka konk a hiperemis (-)
Telinga
: discharge (-), aurikula hiperemis (-) membrane timpani intak
Mulut
: bib bibir sianosis (-), lidah kot kotor (-), bibir bir kering (+)
Tenggorok ok Tenggor
: T 1-1, 1-1, faring faring hipere hiperemis mis (-), (-), kripte kripte meleba melebarr (-), (-), detrit detritus us (-) pseudomembran (-), jaringan granulose pada faring (-)
Leher
: bentuk simetris, deviasi trakea (-) warna kulit sama dengan sekitar pembesaran kelenjar limfe (-)
PARU: Anterior
9
Inspeksi
: gerakan dada simetris statis dinamis, warna kulit sesuai dengan sekitar, tidak tampak otot bantu pernafasan, retraksi (-)
Palpas pasi Pal
: stem stem frem fremiitus tus suli ulit dini dinillai
Perkusi kusi Per
: sono sonorr sel seluruh uruh lapan apang g paru paru
Auskultasi : suara dasar dasar vesikule vesikuler, r, suara tambaha tambahan: n: ronchi (-/-) (-/-),, wheezing wheezing (-/-) Auskultasi Kesan : dalam batas normal Posterior
Tidak dilakukan JANTUNG:
Inspek eksi si Insp
: ictu ictuss cord cordis is tak tak tam tampa pak, k,
Palpas asii Palp
: ictu ictuss cord cordis is ter teraba aba di SIC SIC V LMC LMCS, S, tid tidak ak mel meleb ebar ar,, tidak tidak kua kuatt angka angkatt
Perkus usii Perk
: bat batas as infe inferi rior or sini sinist stra ra : SIC SIC V LMC LMCS S batas inferior dextra : SIC V LPSD batas superior dextra : SIC II LPSS batas pinggang jantung : SIC III LPSS
Auskultasi : bunyi jantung jantung I dan II murni, murni, tidak ada suara suara jantung tambahan tambahan Auskultasi Kesa Kesan n
: konf konfiigur gurasi asi jant antung ung dal dalam am bat batas norm normal al
ABDOMEN:
Inspeksii Inspeks
: bentuk bentuk cekun cekung, g, warna warna sesu sesuai ai dengan dengan kulit kulit sekita sekitar, r, spider spider navy navy (-), (-), umbilikus tidak menonjol, gambaran usus tampak/darm countour (+).
Auskultasi : bunyi peristalt peristaltik ik 8x/menit 8x/menit Auskultasi Perkusii Perkus
: timpani timpani di seluru seluruh h lapan lapangan gan abdomen, abdomen, pekak pekak sisi sisi (+), (+), pekak pekak alih alih (-), (-), pekak hepar (-)
Palpas asii Palp
: nyer nyerii teka tekan n (-) (-),, tur turgor gor kulit kulit mela melamb mbat, at, hepa heparr tid tidak ak tera teraba ba ginjal tidak teraba, lien tidak teraba, defance muscular(-)
GENITALIA:
10
Laki-laki dalam batas normal, belum di sirkumsisi, testis sudah turun, phimosis (-)
EKTREMITAS :
Superior Akral dingin Oedem Sianosis Muscle wasting Crazy pavement dermatosis Baggy pant
-/-/-/+/+ +/+
Inferior -/+/+ (non pitting) -/+/+ +/+ +
11
D. PEMARI PEMARILSA LSAAN AN PENUNJ PENUNJANG ANG NO 1.
PEMERIKSAAN Tes darah rutin : Hemoglobin Tombosit Leukosit Eritrosit Laju Endap Darah
1. Dif. Count : Eosinofil Basofil Monosit limfosit 2. Tes tinja Makroskopis warna bau darah lendir ampas buih Mikroskopis darah bakteri cacing amoeba lemak KH Protein eritrosit lekosit
3. Elek Elekttrol rolit: it: -Natrium -Kalium -Klorida -Kalsium
HASIL
10.1 261.000 13.900 3.6.106 Normal
0% 0% 2% 30 %
NILAI NORMAL
L: 12-17,5 P: 11,5-16 g/dl 150.000-400.000/ mm3 4.000-11.000/ mm3 4-6 juta/ mm3 L < 15 P < 20 mm/jam
Anemia Leukositosis
2-6 % 0.1 % 2-8 % 20-40 %
Kuning Tidak menyengat (-) (-) (-) (-) (+2) (-) (-) (+1) (+1) (-) (-) (-)
120 mmol/l 2,7 mmol/l 101 mmol/l 2,38 mmol/l
Bakteri + 2
135-155 mmol/l 3,6-5,5 mmol/l 95-108 mmol/l 3,6-5,5 mmol/l
Hiponatremia Hipokalemia Hipokalsemia
E. DAFT DAFTAR AR MAS MASAL ALAH AH
12
1. Diare 4 hari ari
16. Bibir Bibir kering kering
2. Nafs Nafsu u maka makan n menu menuru run n
17. Iga menggantun menggantung g (gambang) (gambang)
3. BAK ku kurang
18. Perut Perut cekung cekung
4. Imuni Imunisa sasi si tida tidak k leng lengka kap p
19. Gambaran Gambaran usus usus (+) (+)
5. Kual Kualit itas as maka makan n kur kuran ang g
20. Oedem ekstrimi ekstrimitas tas inferior inferior non pitting
6. Ekon Ekonom omii kur kuran ang g 7. Kesa Kesada dara ran n somno somnole len n 8. Stat Status us gizi gizi buru buruk k 9. Pera Perawa waka kan n pend pendek ek 10. Sangat Sangat kurus kurus 11. Ubun-ubun Ubun-ubun besar besar sangat sangat cekung 12. Rambut kemerahan, kemerahan, mudah mudah rontok 13. Konjungtiva Konjungtiva anemis 14. Mata Mata cekung cekung
21. Turgor kulit melambat melambat 22. Muscle Muscle wasti wasting ng 23. Baggy Baggy pants pants 24. Crazy pavement pavement dermatosi dermatosiss 25. Anem Anemia ia 26. Leukos Leukosito itosis sis 27. Hiponat Hiponatrem remii 28. Bakteri Bakteri tinja tinja (+) (+) 29. Hipokal Hipokalemi emi 30. Hipokal Hipokalsem semii
15. Tidak ada ada air mata
Masalah Aktif 1. Diare Diare akut akut dengan dengan dehi dehidra drasi si bera beratt (1,2,3,7,11,13,14,15,21,25,26,27,28,29,30) 2. Mara Marasm smic ic kwas kwashi hior orko kor r
Masalah pasif 1. Ekon Ekonom omii kur kuran ang g 2. Imuni Imunisa sasi si dasa dasarr tid tidak ak lengkap
13
(8,9,10,12,17,18,19,20,22,23,24)
3. Kualitas makanan kurang
F. INIT INITIA IAL L PLAN PLANS S
1. Diare Diare akut akut dengan dengan dehi dehidra drasi si bera beratt Subjektif
: faktor infeksi, malabsobsi, makanan, psikologis
Objektif
: -
Terapi
:
Rehidrasi dengan Pemberian infus:
1 jam pertama diberi RL 30 ml/kg BB 100 ml. 5 jam kemudian diberi RL 70 ml/kg BB 230 ml. Monitoring vital sign, balance cairan dan derajat dehidrasinya selama 15 –
30 menit jika nadi belum teraba diberikan tetesan infus lebih cepat. Sesudah 3 – 4 jam berikan oralit 15 ml setelah anak mau minum dan tablet
zink 20 mg/hari selama 10 hari. Setelah 6 jam monitoring kembali vital sign, balance cairan dan derajat
dehidrasi Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit anak dan tanda-tanda
dehidrasi Menyarankan kepada keluarga untuk tetap memberi makanan dan cairan
kepada anak setiap habis BAB dengan oralit Menjelaskan tentang pentingnya menjaga kebersihan dalam penyajian
makanan kepada anak. 2. Mara Marasm smic ic kwas kwashi hior orko kor r Subj Subjek ekti tiff
: sang sangat at kuru kurus, s, peru perutt cek cekun ung, g, iga iga gam gamba bang ng,, ram rambu butt tip tipis is 14
kemerahan mudah dicabut, baggy pant, crazy pavement dermatosis, muscle wasting. Objektif
: gizi buruk
Terapi
:
10 Langkah Langka h Prinsip Dasar Pengobatan Marasmus Kwashiorko Kwash iorkorr 1. Pengoba Pengobatan/ tan/Pen Pencega cegahan han Hipoglik Hipoglikemi emia a Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersamaan seringkali sebagai
tanda adanya infeksi. hipotermi mi (suhu axilla axilla atau rectal rectal <36°C atau rectal). maka memeriksa Bila hipoter kadar gula darah. Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, berikan:
a. 50 ml “bolus” “bolus” (pember (pemberian ian sekalig sekaligus) us) glukos glukosaa 10% atau larutan larutan sukros sukrosaa 10% (1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso-gastrik. b. Selanjutnya berikan larutan tsb. setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan ¼ bagian dari jatah untuk 2 jam). c. Beri Berika kan n antib antibio ioti tika ka d. Secepatnya Secepatnya berikan berikan makan setiap setiap 2 jam, siang dan malam malam Pemantauan:
a. Bila Bila kadar kadar glukosa glukosa darah darah rendah, rendah, ulangi ulangi pemeriks pemeriksaan aan gula darah dengan darah dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam. b. Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit c. Bila Bila gula gula darah darah turu turun n lagi lagi samp sampai ai <50 <50 mg/d mg/dl, l, ulang ulangii pemb pember eria ian n 50 ml (bolus) larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil.
2. Pengoba Pengobatan tan / Pence Pencegah gahan an Hipot Hipoterm ermia ia Bila suhu ketiak <36°C periksalah suhu dubur. Bila suhu dubur <36°C :
15
a. Segera Segera beri makanan makanan cair/fo cair/formu rmula la khusus khusus (mulai (mulai dengan rehidra rehidrasi si bila perlu) b. Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas atau peluk anak di dada ibu, selimuti (metoda kanguru). Pemantauan: a. Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5°C, bila
memakai pemanas ukur setiap 30 menit b. Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari c. Raba su suhu ana anak k d. Bila ada hipoter hipotermia, mia, periksa periksa kemungk kemungkinan inan hipoglikemia hipoglikemia.. Pencegahan:
a. Segera Segera beri beri makan makan / form formula ula khusus khusus seti setiap ap 2 jam b. Sepanjang malam selalu beri makan c. Selalu Selalu diseli diselimut mutii dan hindar hindarii keadaan keadaan basah basah (baju, (baju, selimut selimut,, alas alas tempat tempat tidur) d. Hindar Hindarii paparan paparan langsu langsung ng dengan dengan udara udara (mandi (mandi atau pemeriks pemeriksaan aan medis medis terlalu lama).
3. Pengoba Pengobatan/ tan/Pen Pencega cegahan han Dehidra Dehidrasi si
Memberikan larutan garam/elektrolit khusus yaitu Resomal. Tidak mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi buruk dengan menggunakan tanda-tanda tanda-tanda klinis klinis saja. Jadi, anggap semua semua anak KEP berat/gizi buruk dengan dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi: a. Cairan Cairan Resomal Resomal / penggant penggantii sebanyak sebanyak 5 ml/KgB ml/KgBB B setiap setiap 30 menit menit selama selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastrik.
16
b. Selanjutnya beri 5–10 ml/kg/jam untuk un tuk 4–10 4– 10 jam berikutnya; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah. c. Ganti Ganti Resomal Resomal/ca /caira iran n penggan pengganti ti pada jam ke-6 dan ke-10 ke-10 dengan dengan formula formula khusus sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap/stabil.
Pemantauan: Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½-1 jam selama 2 jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam selanjutnya dengan memantau: denyut nadi, pernafasan, frekwensi kencing, frekwensi diare / muntah.
Pencegahan: a. Bila diare encer berlanjut: berlanjut:Terusk Teruskan an pemberia pemberian n formula formula khusus b. Ganti cairan yang hilang dengan Resomal / pengganti (jumlah + sama) c. Seba Sebagai gai pedom pedoman, an, beri berika kan n Resoma Resomal/ l/pe peng nggan ganti ti seba sebanya nyak k
50-100 50-100 ml
setiap kali buang air besar cair d. Bila Bila masih masih menda mendapat pat ASI, ASI, terus teruskan kan..
4. Koreksi Koreksi Gangg Gangguan uan Kesei Keseimba mbangan ngan Elek Elektrol trolit it
Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan paling paling sediki sedikitt perlu perlu 2 minggu minggu untuk untuk pemuli pemulihan. han. Ketida Ketidakse kseimb imbang angan an elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretikum). Berikan : •
Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari)
•
Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl2 /kgBB/hari)
•
Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah rendah natrium (Resomal/pengganti)
•
Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam. Tamba ambaha han n K dan dan Mg dapa dapatt disi disiap apka kan n dala dalam m bent bentuk uk larut arutan an yang yang
ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan tersebut pada 1
17
liter formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara pembuatan larutan).
5. Pengoba Pengobatan tan Dan Penceg Pencegahan ahan Infeksi Infeksi
Pada KEP berat / gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeks infeksii sepert sepertii demam demam sering seringkal kalii tidak tidak tampak tampak.Kar .Karena enanya nya pada semua semua KEP berat/gizi buruk beri secara rutin: •
Antibiotik spektrum luas
•
Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi diimunisasi (tunda bila ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.
Catatan: Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus.
6. Pemb Pember eria ian n Mak Makan anan an
Pembe Pemberi rian an maka makana nan n denga dengan n kandu kandung ngan an ener energi gi dan dan prot protei ein n cukup cukup untuk untuk memenuhi metabolisme basal. Pemberian nutrisi pada fase stabilisasi ini adalah : porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolar, memberikan secara oral/nasogastrik dengan energi 80-100 kal/kgBB/hari, protein 1-1.5 g/kgBB/hari, cairan 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema) edema),, bila bila masih masih mendapa mendapatt ASI, ASI, tetap tetap diberi diberikan kan tetapi tetapi setela setelah h pember pemberian ian formul formula. a. Formul Formulaa khusus khusus sepert sepertii F-WHO F-WHO 75 yang yang dianju dianjurka rkan n dan jadwal jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian. Selama Selama fase stabilisasi stabilisasi,, diare secara perlahan berkurang berkurang dan BB mulai naik, tetapi tetapi pada pada pender penderit itaa dengan dengan edema edema BB-nya BB-nya akan akan menuru menurun n dulu dulu bersam bersamaan aan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik.
18
7. Fasil Fasilita itasi si Tu Tumb mbuh uh Ke Kejar jar
Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung dan intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makana makanan n dalam dalam jumlah jumlah banyak banyak secara secara mendada mendadak. k. Pada period periodee transi transisi, si, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan: a. Ganti Ganti formul formulaa khusus khusus awal (ener (energi gi 75 Kkal dan dan protein protein 0.9-1. 0.9-1.0 0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 2.9 gram gram per per 100 100 ml) ml) dala dalam m jang jangka ka wakt waktu u 48 jam. jam. Modi Modifi fika kasi si bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. b. Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula formula tersisa, tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kal ml/kgBB/kalii (=200 ml/kgBB/hari).
Pemantauan pada masa transisi: frekwensi nafas, frekwensi denyut nadi. Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit dalam dalam pemant pemantaua auan n setiap setiap 4 jam bertur berturuta utan, n, kurang kurangii volume volume pember pemberian ian formula.Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.
Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering, energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari, protein 4-6 gram/kgBB/hari, bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.
Pemant Pemantaua auan n setela setelah h period periodee transi transisi si : kemaju kemajuan an dinila dinilaii berdas berdasark arkan an kecepat kecepatan an pertam pertambaha bahan n berat berat badan badan : timbang timbang anak anak setiap setiap pagi sebelu sebelum m diberi makan, evaluasi kenaikan BB setiap minggu. Bila kenaikan BB: a. kuran kurang g ( <50 <50 g/mi g/mingg nggu u ), perlu perlu re-e re-eva valu luas asii meny menyel elur uruh uh : cek cek apaka apakah h asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.
19
b.
baik ( ≥ 50 g/minggu ), lanjutkan pemberian makanan
8. Kore Koreksi ksi Defis Defisien iensi si Mikro Mikro Nutr Nutrie ien n
Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai sampai anak mau makan dan berat badannya badannya mulai mulai naik
(biasa (biasanya nya setela setelah h
minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari: suplementasi multivitamin, asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama), pertama), seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari, mg/kgBB/hari, tembaga (Cu) (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari. Bila BB mulai mulai naik naik : Fe 3 mg/kgB mg/kgBB/h B/hari ari atau atau sulfas sulfas ferrosu ferrosuss 10 mg/kgB mg/kgBB/h B/hari, ari, vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vitamin A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda / gejala defisiensi vitamin A, berikan vitamin dosis terapi.
9. Memberi Memberikan kan Stimula Stimulasi si Sensorik Sensorik Dan Dan Dukungan Dukungan Emosio Emosional nal
Pada Pada KEP berat berat terjad terjadii keterl keterlamb ambata atan n perkem perkembang bangan an mental mental dan peril perilaku, aku, karenanya berikan: kasih sayang, suasana lingkungan yang ceria, terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari, aktifitas fisik segera setelah sembuh dan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).
10. Tindak Lanjut Di Rumah Rumah
Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapa dapatt dikat dikatak akan an anak anak semb sembuh uh.. Pola Pola pembe pemberi rian an maka makan n yang yang baik baik dan dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan. Edukasi orang tua untuk : a. Mela Melakuk kukan an kunj kunjun ungan gan ulan ulang g seti setiap ap mingg minggu, u, peri periks ksaa seca secara ra tera teratu turr di Puskesmas
20
b. Pelayanan di PPG untuk memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu / puskesmas. c. pemb pember eria ian n makan makan yang sering sering deng dengan an kandu kandunga ngan n ener energi gi dan dan nutri nutrien en yang padat d. penerapan penerapan terapi terapi bermain bermain dengan dengan kelompok kelompok bermain bermain atau atau Posyandu Posyandu e. Pember Pemberian ian suntik suntikan an imunis imunisasi asi sesuai sesuai jadwal jadwal f. Anjurk Anjurkan an pemb pemberi erian an kapsu kapsull vitam vitamin in A dosi dosiss tinggi tinggi (200.0 (200.000 00 SI atau atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus
PEMBAHASAN
Kasus yang dibahas adalah diare. Dimana diare diartikan sebagai baung air besar yang yan g tidak normal atau bentuk ben tuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan dinyatakan diare bila frekuensi frekuensi buang air besar sudah lebih
21
dari 4 kali, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak, bila frekuensi lebih dari 3 kali.1 Pada kasus diatas, diatas, pasien datang tampak lemas, mengantuk, mengantuk, dan sudah BAB selama 3 kali ebelum datang kerumah sakit, dengan konsistensi cair,berwarna kuning, dan berampas. Definisi Definisi diare yang diberikan oleh depkes RI (2003) adalah penyakit yang yang ditand ditandai ai dengan dengan perubah perubahan an bentuk bentuk dan konsis konsisten tensi si feses feses melemb melembek ek sampai sampai menc mencai airr dan dan bert bertam amba bahn hnya ya frek frekue uens nsii baung baung air air besa besarr (BAB (BAB)) lebi lebih h banya banyak k dri dri biasanya ( lazimya 3 kali atau lebih dalam sehari). Pada anamnesis didapatkan keluhan muncul pada 4 hari yang lalu, BAB 4-6x/ hari dengan konsistensi cair, berwarna kuning, dan terdapar ampas, jumlah feses sebanyak seperempat gelas sekali BAB. Dan 2 hari ysng lalu gejala semakin meningkat dimana, buang air besar 5 sampai 10 kali perhari dengan konsistensi cair, berwarna kuning, dan terdapat ampas, jumlah feses sebanyak setengah gelas sekali buang air besar. Pemeriksaan Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan, didapatkan, nadi 120 x/menit, x/menit, frekuensi frekuensi nafas 30x/menit, suhu rectal : 37,1 C, lingkar kepala 39 cm, status gizi didapatkan berat badan 3,3 kg panjang badan 63 cm, pasien dikatakan dalam katagori gizi buruk dikarenakan pada pengukur z skore : BB/U : -5,5 SD ( berat badan sangat rendah/ Gizi Gizi Buruk) Buruk),, TB/U: TB/U: -2,4 SD ( panjan panjang g badan badan pendek/Pe pendek/Pendek ndek), ),
BB/TB: BB/TB: -4,5 SD
( sangat kurus). Pemeri Pemeriksa ksaan an status status fisik fisik didapa didapatka tkan n ubun-ub ubun-ubun un cekung, cekung, rambut rambut berwar berwarna na merah merah dan mudah mudah dicabut dicabut,, mata mata cekung, cekung, conjun conjungti gtiva va anemis anemis (+), air mata tidak tidak keluar, keluar, bibir kering, iga menggambang. menggambang. Pemeriksaan Pemeriksaan pada ektremitas ektremitas di dapatkan dapatkan muscle wasting, edem tipe non pitting pada ektremitas inferior, baggy pant, crazy pavement dermatosis. Pada Pada
peme pemeri riks ksaa aan n
penu penunj njan ang g
dida didapa patk tkan an
hasi hasill
peme pemeri riks ksaa aan n
hemoglobin hemoglobin turun, leukosit leukosit meningkat meningkat,, pada pemeriksaan pemeriksaan elektrolit elektrolit
dara darah, h,
di dapatkan dapatkan
hiponatremi,hipo kalsemi dan hipo kalemi.
22
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, maka pasien didiagnosis diare akut dengan dehidrasi dehidrasi berat . Kemudian Kemudian dilakukan dilakukan penatalaksanaan, penatalaksanaan, rehidrasi rehidrasi denga dengan n Pemb Pember eria ian n infu infuss caira cairan n RL, RL, 1 jam jam perta pertama ma diberi diberi 100 ml,
2 – 6 jam jam
selanjutnya diberikan cairan infus RL sebanyak 230 ml, kemudian Monitoring vital sign, balance cairan dan derajat dehidrasinya selama 15 – 30 menit jika nadi belum teraba diberikan tetesan infus lebih cepat. Sesudah 3 – 4 jam berikan oralit 15 ml setelah anak mau minum dan tablet zink 10 mg/hari selama 10 hari. Setelah 6 jam monitoring kembali vital sign, balance cairan dan derajat dehidrasi. Untuk Untuk penata penatalak laksana sanaan an Marasm Marasmic ic Kwashi Kwashiork orkor or dilakuk dilakukan an dengan dengan 10 prinsi prinsip p pengobatan yaitu : pengobatan/pencegahan hipoglikemia, pengobatan/pencegahan hipote hipotermi rmia, a, pengoba pengobatan tan/pe /penceg ncegaha ahan n dehidra dehidrasi, si, koreks koreksii ganggua gangguan n keseim keseimban bangan gan elektrolit, pengobatan dan pencegahan infeksi, pemberian makanan, fasilitasi tumbuh kejar, koreksi defisiensi mikro nutrien, memberikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional dan tindak lanjut di rumah.
RESUME
An. I usia 7 bulan datang dengan keluhan diare selama 4 hari yang lalu sampai pasien datang ke RS. Awal mula 4 hari sebelum datang ke rumah sakit pasien mengeluh diare dengan konsist konsistens ensii tinja tinja cair cair berwar berwarna na kuning kuning , bau tidak tidak menyan menyangat gat,, ampas ampas (+), (+), tinja tinja mengucur 4-6 kali per hari dengan jumlah ¼ gelas, gelas, nafsu makan menurun. menurun.
23
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan frekuensi BAB menjadi 5-10 kali per hari dan jumlah bertambah menjadi ½ gelas, nafsu makan semakin menurun dari hari sebelumnya. Pada saat masuk rumah sakit pasien sudah BAB 3 kali pada saat pagi hari dan nafsu makan menurun, pasien tampak lemas dan mengantuk. Riwayat Riwayat dahulu dahulu ibu pasien pasien mengaku mengaku anaknya anaknya pernah pernah mengal mengalami ami diare diare dan ISPA ISPA.. Pember Pemberia ian n gizi gizi anak anak tidak tidak begi begitu tu
baik baik hal terseb tersebut ut dapa dapatt dili diliha hatt dari dari
penambahan berat badan anak dari lahir (3kg) sampai 7 bulan menjadi 3,3 kg. berdasarkan z-score anak tampak kurus dan pendek. Pemeriksaan status fisik didapatkan ubun-ubun cekung, rambut berwarna merah dan mudah dicabut, mata cekung, conjungtiva anemis (+), air mata tidak keluar, bibir kering, iga menggambang. Pemeriksaan pada ektremitas di dapatkan muscle wasting, edem edem tipe tipe non pitt pittin ing g pada pada ektr ektrem emit itas as infe inferi rior, or, bagg baggy y pant pant,, craz crazy y pavem pavement ent dermatosis. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pemeriksaan darah, hemoglobin turun, leukosit meningkat, pada pemeriksaan pemeriksaan elektrolit di dapatkan hiponatremi,hipo hiponatremi,hipo kalsemi dan hipo kalemi. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, fisik, dan pemeriksaan pemeriksaan penunjang pasien mengal mengalami ami diare diare akut dengan dengan dehidra dehidrasi si berat berat (konse (konsensu nsuss anak) anak) dan disert disertai ai anak marasmic marasmic kwashiorkor. kwashiorkor. Penanganan pada pasien pasien ini yaitu penanganan penanganan diare akut dengan dengan dehidr dehidrasi asi berat berat meliput meliputii rehidr rehidrasi. asi. Untuk Untuk penata penatalak laksan sanaan aan Marasm Marasmic ic Kwashiorkor dilakukan dengan 10 prinsip pengobatan yaitu : pengobatan/pencegahan hipoglikemia, pengobatan/pencegahan hipotermia, pengobatan/pencegahan dehidrasi, koreks koreksii gangguan gangguan keseim keseimban bangan gan elektr elektroli olit, t, pengoba pengobatan tan dan pencega pencegahan han infeks infeksi, i, pemberian makanan, fasilitasi tumbuh kejar, koreksi defisiensi mikro nutrien, memberikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional dan tindak lanjut di rumah.
DAFTAR PUSTAKA
24
Depkes RI. 2008. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, Jakarta: Depkes Depkes RI. 2010. Manajemen Terpadu Balita Sakit, Jakarta: Depkes Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Ilmu Anak jilid 1. Jakarta : FKUI
25
