I.
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Kekurangan energi protein (KEP) merupakan salah satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia selain dari gangguan akibat kekurangan iodium (GAKI), anemia defisiensi besi, dan defisiensi vitamin A
1,2
. KEP
adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi. Marasmus merupakan salah satu dari tiga bentuk KEP berat. Dua bentuk lainnya adalah kwashiorkor dan marasmus-kwashiorkor. Gizi buruk (severe malnutrition) merupakan suatu istilah teknis yang menunjukkan keadaan kekurangan energi protein (KEP) yang berat. Anak usia dibawah 5 tahun atau balita adalah golongan yang rentan terhadap masalah kesehatan dan gizi, diantaranya adalah masalah kurang energi protein (KEP) 3,6. Gizi buruk masih merupakan masalah di Indonesia, walaupun Pemerintah Indonesia telah berupaya untuk menanggulanginya. Indonesia menempati urutan ke-5 negara dengan prevalensi gizi kurang dan gizi buruk pada balita terbanyak di Dunia, setelah India, Nigeria, Pakistan, Bangladesh 4. Data Susenas menunjukkan bahwa jumlah balita yang BB/U < -3 SD Z-score WHO-NCHS sejak tahun 1989 meningkat dari 6,3 % menjadi 7,2 % tahun 1992 dan mencapai puncaknya 11,6% pada tahun 1995. Upaya Pemerintah antara lain melalui pemberian makanan tambahan dalam jaringan pengaman sosial (JPS) dan peningkatan pelayanan gizi melalui pelatihan-pelatihan tatalaksana gizi buruk kepada tenaga kesehatan, berhasil menurunkan angka gizi buruk menjadi 10,5% pada tahun 1998, 8,1% pada tahun 1999, dan 6,3% tahun 2001. Namun pada tahun 2002 terjadi peningkatan kembali menjadi 8% dan pada tahun 2003 menjadi 8,3%, pada tahun 2005 meningkat lagi menjadi 8,8 % 1,2. Pada Tahun 2009 bahkan mencapai 11 % 1,2. KEP pada anak-anak berdampak menghambat pertumbuhan fisik, menurunnya daya tahan tubuh yang berakibat rentan terhadap penyakit infeksi, menurunnya tingkat kecerdasan. Pada orang dewasa, berdampak menurunkan produktifitas kerja, menurunkan derajat kesehatan, rentan
1
terhadap serangan penyakit. Hal-hal berikut tadi berdampak akhir berupa mutu sumber daya manusia yang dihasilkan rendah, beban negara semakin bertambah 2,5. Marasmus disebut juga KEP non-edematous, karakteristik khasnya adalah gagal tumbuh dan rewel, diikuti dengan penurunan berat badan. Turgor kulit akan hilang, tampak keriput, dan kehilangan lemak subkutan. Abdomen tampak distended dan datar serta tampak pola dan pergerakan usus. Terdapat atrofi otot dan hipotonis otot. Suhu tubuh subnormal dengan nadi lemah. Anak biasanya konstipasi, tetapi dapat juga mengalami starvation diarrhea dengan lendir pada feses 3. Sekuele klinis marasmus adalah adanya adapatasi yang muncul dari insufisiensi asupan energi pada anak. Marasmus muncul sebagai akibat dari ketidakseimbangan energi. Ketidakseimbangan itu sendiri muncul sebagai akibat dari penurunan asupan energi, peningkatan kehilangan energi dari makanan (misalnya kaena muntah, diare, dan luka bakar), peningkatan penggunaan energi atau kombinasi dari ketiga faktor 3. Pedoman WHO untuk penatalaksanaan marasmus adalah sesuai dengan 10 langkah
penatalaksanaan
malnutrisi,
yaitu
mengatasi
hipoglikemia,
hipotermia, dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, infeksi, dan defisiensi mikronutrien, pemberian makanan, mencapai kejar-tumbuh, memberikan stimuli fisik, sensorik, dan dukungan emosional, persiapan tindak lanjut setelah perawatan 6. B. Tujuan penulisan Mengetahui tentang kurang energi protein (KEP) pada umumnya, dan marasmus khusunya secara menyeluruh yang meliputi pemahaman yang lengkap mengenai definisi, klasifikasi, etiologi, faktor resiko, patofisiologi, kriteria diagnosis, komplikasi dan penatalaksanaannya. C. Manfaat penulisan 1. Menambah wawasan tentang marasmus, mulai dari definisi hingga tatalaksana. 2. Sebagai referensi untuk dapat memberikan informasi tentang kurang energi protein, khususnya marasmus.
2
II.
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi KEP Kekurangan Energi Protein (KEP) adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan seharihari sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi 3,6. Marasmus Bentuk malnutrisi energi protein yang terutama disebabkan kekurangan kalori berat dalam jangka waktu lama, terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan, yang ditandai dengan retardasi pertumbuhan dan pengurangan lemak bawah kulit dan otot secara progresif tetapi biasanya masih ada nafsu makan dan kesadaran mental 3. B. Klasifikasi KEP Tujuannya adalah untuk menentukan prevalensi KEP di suatu daerah, sehingga dapat menentukan presentasi gizi-kurang dan berat di daerah tersebut 3. Klasifikasi menurut derajat beratnya KEP 1) Klasifikasi menurut Gomez3 Gomez ( 1956 ) merupakan orang pertama yang mempublikasikan cara pengelompokan kasus KEP. Klasifikasi tersebut berdasarkan atas berat badan individu dibandingkan dengan berat badan yang diharapakan pada anak sehat yang seumur. Sebagai baku patokan dipakai persentil 50 baku Harvard (Stuart dan Stevenson, 1945). Gomez mengelompokkan KEP dalam KEP ringan, sedang, dan berat. Derajat KEP
Berat Badan % dari baku*
0 = normal
≥ 90 %
1 = ringan
89-75 %
2 = sedang
74-60 %
3 = berat
< 60 %
Tabel.1. Klasifikasi KEP menurut Gomez3
3
2) Klasifikasi KEP menurut Bengoa3 Bengoa pada tahun 1970 mengadakan modifikasi pada klasifikasi Gomez, yang hanya didasarkan pada defisit berat badan saja. Penderita KEP dengan edema, tanpa menlihat defisit berat badannya digolongkan oleh Bengoa dalam derajat 3. Penderita kwashiorkor, berat badannya jarang menurun hingga kurang dari 60% disebabkan oleh adanya edema, sedangkan lemak tubuh dan otot-ototnya tidak mengurang sebanyak seperti pada keadaan marasmus. Padahal kwarshiorkor merupakan penyakit yang serius dengan angka kematian tinggi Menurut Bengoa, KEP cukup dikelompokkan menjadi 3 kategori dan seluruh penderita yang menampakkan tanda edema dinilai sebagai KEP derajat III.
Derajat KEP
Berat badan/usia (%)
KEP I KEP II KEP III
90-76 75-61 Semua penderita edema Tabel 2. Klasifikasi KEP menurut Bengoa 3.
3) Klasifikasi KEP berdasarkan WHO-NCHS 3 Menurut baku median WHO – NCHS, KEP dibagi menjadi: KEP Ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80 % dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS. KEP Sedang bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median WHO-NCHS. KEP Berat bila BB/U <60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB <70% baku median WHO-NCHS. 4) Klasifikasi KEP menurut Depkes RI th 2000 3 Departemen kesehatan RI (2000), merekomendasikan baku WHO – NCHS untuk digunakan sebagai baku antropometris di Indonesia. Klasifikasi KEP menurut Depkes 2000 adalah:
4
Tabel 3. Klasifikasi KEP menurut Depkes RI th 2000 3
5) Menurut WHO-UNICEF Tahun 2009, kriteria malnutrisi akut berat (MAB) yaitu 9: Terlihat sangat kurus Edema nutrisional BB/TB <-3 SD Lingkar Lengan Atas (LILA) < 115 mm Klasifikasi menurut tipe (Klasifikasi Kualitatif) Klasifikasi ini menggolongkan KEP menurut tipenya: gizi kurang, marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-kwashiorkor. 1) Klasifikasi
kualitatif
menurut
Wellcome
Trust
(FAO/WHO
Exp.Comm.,1971)3. Cara Wellcome Trust dapat dipraktekan dengan mudah, tidak ditemukan penentuan gejala klinis maupun laboratories, dan dapat dilakukan oleh para tenaga medis setelah diberi latihan seperlunya. Cara ini dapat digunakan untuk survei lapangan, namun apabila dilakukan pada penderita yang sudah mengalami perawatan dan pengobatan selama beberapa hari dapat membuat diagnosa menjadi salah. Misalnya pada penderita kwarshiorkor dengan berat badan > 60%, jika dirawat selama 1 minggu maka edema akan hilang dan berat badan menjadi < 60% walaupun gejala lainnya masih ada. Dengan berat badan
5
< 60% dan tidak ada edema, maka penderita tersebut dapat didiagnosa sebagai marasmus dengan menggunakan metode Wellcome Trust.
Berat badan % dari baku*
Edema Tidak ada
Ada
>60%
Gizi kurang
Kwarshiorkor
<60%
Marasmus
Marasmic-Kwarshiorkor
Tabel 4. Klasifikasi Kualitatif KEP menurut Wellcome Trust 3 2) Klasifikasi Kualitatif menurut McLaren, dkk (1967) 3. McLaren mengklasifikasikan golongan KEP berat dalam 3 kelompok menurut tipenya. Gejala klinis edema, dermatosis, edema disertai dermatosis, perubahan pada rambut, dan pembesaran hati diberi angka bersama-sama dengan menurunnya kadar albumin atau total protein serum. Cara seperti ini dikenal sebagai scoring system McLaren. Gejala klinis/laboratoris
Angka
Edema
3
Dermatosis
2
Edema disertai dermatosis
6
Perubahan pada rambut
1
Hepatomegali
1
Albumin serum atau protein total serum/g % < 1.00
< 3.25
7
1.00 – 1.49
3.25 – 3.99
6
1.50 – 1.99
4.00 – 4.75
5
2.00 – 2.49
4.75 – 5.49
4
2.50 – 2.99
5.50 – 6.24
3
3.00 – 3.49
6.25 – 6.99
2
3.50 – 3.99
7.00 – 7.74
1
>4.00
> 7.75
0
Tabel 5. Cara Pemberian Angka menurut McLaren 3
6
Penentuan tipe didasarkan atas jumlah angka yang dapat dikumpulkan dari tiap penderita: 0 – 3 angka = marasmus 4 – 8 angka = marasmic-kwarshiorkor 9 – 15 angka = kwarshirkor Cara demikian dapat mengurangi kesalahan jika dibandingkan dengan cara Wellcome Trust, akan tetapi harus dilakukan oleh seorang dokter dengan bantuan laboratorium. 3) Klasifikasi KEP menurut Waterlow 3 Waterlow (1973) membedakan antara penyakit KEP yang terjadi akut dan menahun. Beliau berpendapat, bahwa defisit berat badan terhadap tinggi badan mencerminkan gangguan gizi yang akut dan menyebabkan keadaan wasting (kurus-kering), sedangkan defisit tinggi badan menurut umur merupakan akibat kekurangan gizi yang berlangsung sangat lama. Akibat tersebut dapat mengganggu laju pertumbuhan tinggi badan, sehingga anak menjadi pendek (stunting) untuk umurnya. Waterlow membagi keadaan wasting dan stunting dalam 3 kategori. Gangguan Derajat
Stunting
Wasting
(tinggi menurut
(berat terhadap
umur)
tinggi)
0
> 95 %
> 90 %
1
95-90 %
90-80 %
2
89-85 %
80-70 %
3
< 85 %
< 70%
Tabel. 6. Klasifikasi KEP menurut Waterlow 3 C. Etiologi Malnutrisi merupakan masalah yang menjadi perhatian internasional serta memiliki penyebab yang saling berkaitan. Penyebab menurut kerangka konseptual UNICEF dapat dibedakan menjadi penyebab langsung, penyebab tidak langsung dan penyebab dasar 4.
7
Dampak
Penyebab langsung
Penyebab Tidak langsung
KURANG GIZI
Makan Tidak Seimbang
Tidak Cukup Persediaan Pangan
Penyakit Infeksi
Pola Asuh Anak Tidak Memadai
Sanitasi dan Air Bersih/Pelayanan Kesehatan Dasar Tidak Memadai
Kurang Pendidikan, Pengetahuan dan Keterampilan
Pokok Masalah di Masyarakat
Kurang pemberdayaan wanita dan keluarga, kurang pemanfaatan sumberdaya masyarakat
Pengangguran, inflasi, kurang pangan dan kemiskinan
Akar Masalah (nasional)
Krisis Ekonomi, Politik, dan Sosial
Bagan 1. Etiologi Malnutrisi (UNICEF, 2009) 4. 1) Penyebab Langsung Diet Anak sering tidak cukup mendapatkan makanan bergizi seimbang terutama dalam segi protein dan karbohidratnya. Diet yang mengandung cukup energi tetapi kurang protein akan menyebabkan anak menjadi penderita kwashiokor, sedangkan diet kurang energi walaupun zat gizi esensialnya seimbang akan menyebabkan anak menjadi penderita marasmus. Pola makan yang salah seperti pemberian makanan yang
tidak
sesuai dengan usia akan menimbulkan masalah gizi pada anak. Contohnya anak usia tertentu sudah diberikan makanan yang seharusnya belum dianjurkan untuk usianya, penyapihan yang terlalu dini desertai dengan pemberian makanan tambahan yang kurang. Sebaliknya anak telah melewati usia tertentu tetapi tetap diberikan makanan yang seharusnya 8
sudah tidak diberikan lagi pada usianya, contohnya adalah pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup. Selain itu mitos atau kepercayaan di masyarakat atau keluarga dalam pemberian makanan seperti berpantang
makanan tertentu akan
memberikan andil terjadinya gizi buruk pada anak. Peranan penyakit atau infeksi Penyakit atau infeksi menjadi penyebab terbesar kedua setelah asupan makanan yang tidak seimbang. Telah lama diketahui adanya hubungan yang erat antara malnutrisi dan penyakit infeksi terutama di negara tertinggal maupun di negara berkembang seperti Indonesia, dimana kesadaran akan kebersihan diri (personal hygiene) masih kurang, dan adanya penyakit infeksi kronik seperti Tuberkulosis dan cacingan pada anak-anak. Berikut ini adalah contoh-contoh penyakit dan infeksi yang sering menyebabkan malnutrisi: Infeksi yang berat dan lama, terutama infeksi enteral misalnya tuberculossis,
infantil
gastroenteritis,
bronkhopneumonia,
pielonephiritis dan sifilis kongenital. Kelainan struktur bawaan misalnya : penyakit jantung bawaan, penyakit Hirschpurng, deformitas palatum, palatoschizis, mocrognathia, stenosis pilorus. Hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pankreas. Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus. Gangguan
metabolik,
misalnya
renal
asidosis,
idiopathic
hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance. Tumor hypothalamus, kejadian ini jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab maramus yang lain disingkirkan. Kaitan antara infeksi dan kurang gizi sangat sukar diputuskan, karena keduanya saling terkait dan saling memperberat. Kondisi infeksi kronik akan menyebabkan anak menjadi kurang gizi yang pada akhirnya memberikan dampak buruk pada sistem pertahanan tubuh sehingga memudahkan terjadinya infeksi baru pada anak.
9
2) Penyebab tidak langsung Ketersediaan pangan rumah tangga, perilaku (tingkat pengetahuan ibu tentang gizi, pola asupan gizi, pola asuhan), pelayanan kesehatan, tingkat pendapatan keluarga, tingkat pendidikan ibu, tingkat frekuensi penyuluhan gizi, tingkat kunjungan ke posyandu, riwayat imunisasi. Kemiskinan salah satu determinan sosial – ekonomi, merupakan akar dari ketiadaan pangan, tempat pemukiman yang berjejalan, kumuh dan tidak sehat serta ketidakmampuan mengakses fasilitas kesehatan. 3) Penyebab Dasar Kondisi sosial, politik dan ekonomi negara. Malnutrisi bukan hanya permasalahan di tingkat rumah tangga, namun juga permasalahan di tingkat negara, sehingga upaya untuk mengatasinya memerlukan tindakan secara berkesinambungan dengan melibatkan berbagai sektor. D. Dampak Gizi Buruk Gizi Buruk bukan hanya menjadi stigma yang ditakuti, hal ini tentu saja terkait dengan dampak terhadap sosial ekonomi keluarga maupun negara, di samping berbagai konsekuensi yang diterima anak itu sendiri. Kondisi gizi buruk akan mempengaruhi banyak organ dan sistem, karena kondisi gizi buruk ini juga sering disertai dengan defisiensi (kekurangan) asupan mikro/makro nutrien lain yang sangat diperlukan bagi tubuh. Gizi buruk akan memporak porandakan sistem pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme maupun pertahanan mekanik sehingga mudah sekali terkena infeksi 2,5,10. Secara garis besar, dalam kondisi akut, gizi buruk bisa mengancam jiwa karena berberbagai disfungsi yang dialami. Ancaman yang timbul antara lain hipotermi (mudah kedinginan) karena jaringan lemaknya tipis, hipoglikemia (kadar gula dalam darah yang dibawah kadar normal) dan kekurangan elektrolit dan cairan tubuh 2,5,10. Jika fase akut tertangani dan namun tidak di follow up dengan baik, akibatnya anak tidak dapat ”catch up” dan mengejar ketinggalannya, maka dalam jangka panjang kondisi ini berdampak buruk terhadap pertumbuhan maupun perkembangannya 2,5.
10
Akibat gizi buruk terhadap pertumbuhan sangat merugikan performance anak, kondisi ”stunting” (postur tubuh kecil pendek) yang diakibatkannya dan perkembangan anak pun terganggu. Efek malnutrisi terhadap perkembangan mental dan otak tergantung dangan derajat beratnya, lamanya dan waktu pertumbuhan otak itu sendiri. Dampak terhadap pertumbuhan otak ini menjadi fatal karena otak adalah salah satu aset yang vital bagi anak 2,5,10. Beberapa penelitian menjelaskan, dampak jangka pendek gizi buruk terhadap perkembangan anak adalah anak menjadi apatis, mengalami gangguan bicara dan gangguan perkembangan yang lain. Sedangkan dampak jangka panjang adalah penurunan skor tes IQ, penurunan perkembangn kognitif, penurunan integrasi sensori, gangguan pemusatan perhatian, gangguan penurunan rasa percaya diri dan tentu saja merosotnya prestasi anak2,5,10. E. Patogenesis Marasmus Marasmus adalah compensated malnutrition atau sebuah mekanisme adaptasi tubuh terhadap kekurangan energi (kalori) dalam waktu yang lama. Dalam keadaan kekurangan asupan kalori, menyebabkan tubuh memakai cadangan makanan yang tersedia untuk menghasilkan energi atau kalori untuk mempertahankan kehidupan 7. Pemakaian cadangan makanan ini dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat, bila karbohidrat habis, maka tubuh akan menggunakan cadangan lemak, jaringan lemak akan dipecah jadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Terakhir tubuh akan menggunakan cadangan protein setelah cadangan lemak habis. Pemecahan cadangan gula otot (glikogen) menjadi glukosa di hati, katabolisme protein menghasilkan asam amino yang segera diubah menjadi glukosa di hepar dan di ginjal. Sehingga pada keadaan marasmus yang menyolok mengakibatkan pertumbuhan yang kurang atau terhenti disertai atrofi otot dan menghilangnya lemak di bawah kulit, namun tidak disertai edema pitting, dikarenakan pada marasmus ketersediaan asam amino, yang merupakan hasil katabolisme protein, biasanya jumlahnya masih dalam batas normal, sehingga hati masih dapat untuk membentuk albumin 7.
11
Kwashiorkor Pada kwashiorkor yang klasik, gangguan metabolisme dan perubahan sel menyebabkan edema dan perlemakan hati. Pada penderita defisiensi protein tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebihan karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori yang cukup dalam dietnya. Namun kekurangan protein dalam diet akan menimbulkan kekurangan berbagai asam amino esensial yang dibutuhkan untuk sintesis albumin. Oleh karena dalam diet terdapat cukup karbohidrat, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dari dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke otot 7. Berkurangnya asam amino dalam serum merupakan penyebab kurangnya pembentukan albumin oleh hati, menyebabkan hipoalbuminemia sehingga kemudian timbul edema 7. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan lipoprotein beta sehingga transport lemak dari hati ke depot lemak juga terganggu dan akibatnya terjadi akumulasi lemak dalam hati 7. F. Gejala dan Tanda Klinis KEP berat Gejala klinis KEP berat secara garis besar dapat dibedakan menjadi marasmus, kwarshiorkor, dan marasmic-kwarshiorkor. 1) Marasmus 3,4,8,10 Tampak sangat kurus, hanya tulang berbungkus kulit. Pertumbuhan terhenti. Rambut mudah dicabut, kusam, kemerahan namun tidak seberat kwashiorkor. Wajah seperti orang tua (old man face). Cengeng, rewel. Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada, pada bagian bokong “baggy pants”. Perut cekung, iga gambang. Sering disertai penyakit infeksi kronis berulang, diare kronik, atau susah buang air besar. Tidak ada oedem.
12
Baggy Pants
Gambar. 1. Gambaran Klinis Marasmus. 2) Kwashiorkor 3,4,8,10 Billateral Pitting Edema, dimulai dari kaki dan tungkai bawah, dapat menjadi edema seluruh tubuh ke tangan, lengan, wajah. Wajah bulat dan sembab (moon face). 13
Berkurangnya jaringan lemak dan otot yang tertutupi oleh edema. Kulit kering, hiperpigmentasi dan bersisik. Terdapat lesi di kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi cokelat kehitaman dan terkelupas terutama pada bagian tubuh yang mendapat tekanan (crazy pavement dermatosis), yang mengakibatkan rentan terkena infeksi. Perubahan pada warna rambut menjadi kemerahan seperti warna rambut jagung, rambut menjadi tipis, kering, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok. Perubahan status mental menjadi apatis, letargi, iritabel. Pembesaran hati. Sering disertai penyakit infeksi, anemia, diare. Defisiensi vitamin A: o Buta senja (hemeralopia) o Sklera kering o Kornea kering o Ulkus kornea o Bitot spot o Keratomalasia
Gambar 2. Gambaran Skematik Tanda Klinis Kwashiorkor
14
Gambar 3. Tanda Klinis Kwashiorkor 3) Marasmik – Kwashiorkor 3,4,8. Marasmik–kwashiorkor memperlihatkan gejala dan tanda klinis campuran antara marasmus dan kwarshiorkor. Makanan sehari-hari tidak cukup mengandung protein dan energi untuk pertumbuhan yang normal. Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor dan marasmus. Dengan BB/U < 60% / BB/TB < -3 SD baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok, hanya pada kedua anggota gerak bawah, biasanya pada punggung kaki dan tungkai bawah.
15
Gambar 4. Gambaran Klinis Marasmik-Kwashiorkor. G. Diagnosis Penegakkan Diagnosis Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak didiagnosis gizi buruk apabila 8: BB/TB < -3 SD atau 70% dari median (marasmus) Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor: BB/TB > -3 SD atau marasmik-kwashiorkor: BB/TB < -3 SD) Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan tanda klinis berupa anak tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak di bawah kulit terutama pada kedua bahu, lengan, pantat dan paha; tulang iga terlihat jelas, dengan atau tanpa adanya edema. Anakanak dengan BB/U < 60% belum tentu gizi buruk, karena mungkin anak tersebut pendek, sehingga tidak terlihat sangat kurus. Pengukuran LILA (lingkar lengan atas) 9 LILA merupakan indikator nutrisi paling unggul untuk seleksi kasus penderita gizi buruk dibandingkan antropometri lain. Jika didapatkan
16
LILA berada di bagian pita berwarna merah (LILA < 115 mm) disebut gizi buruk akut 9. Kekurangan LILA hanya dapat digunakan pada usia 6-59 Bulan dan mempunyai PB atau TB antara 65-110 cm, karena pada kondisi tersebut nilai LILA relatif sama 9. Penilaian Awal Anak Gizi Buruk Pada setiap anak gizi buruk, lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis terdiri dari anamnesis awal dan anamnesis lanjutan 8. Anamnesis awal (untuk kedaruratan) 8 Kejadian mata cekung yang baru saja muncul Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan diare (encer/darah/lendir) Kapan terakhir berkemih Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi dan/atau syok, serta harus diatasi segera. Anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana tata laksana selanjutnya, dilakukan setelah kedaruratan ditangani) 8 Diet (pola makan)/ kebiasaan makan sebelum sakit Riwayat pemberian ASI Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir Hilangnya nafsu makan Kontak dengan pasien campak atau TB paru Pernah sakit campak dalam 3 Bulan terakhir Batuk kronik Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung Berat badan lahir Riwayat tumbuh kembang : duduk, berdiri, bicara dan lain-lain Riwayat imunisasi Apakah ditimbang setiap bulan Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang sosial anak)
17
Diketahui atau tersangka infeksi HIV Pemeriksaan Fisik 8 Apakah anak tampak sangat kurus, adakah ada edema. Tentukan status gizi menggunakan BB/TB-PB Tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor kulit buruk Adakah tanda syok (tangan kaki dingin, capillary refill time yang lambat, nadi lemah dan cepat), kesadaran menurun Demam (suhu aksilar ≥ 37,5 0C) atau hipotermi (suhu aksilar < 35,50C) Frekuensi dan tipe pernapasan: pneumonia atau gagal jantung Pucat Pembesaran hati dan ikterus Adakah perut kembung, bising usus melemah/meninggi, tanda asites, tanda defisiensi vitamin A pada mata : konjungtiva atau kornea yang kering, bercak bitot; ulkus kornea; keratomalasia Ulkus pada mulut Fokus infeksi: telinga, tenggorokan, paru, kulit Lesi kulit pada kwashiorkor: Dermatosis Tampilan tinja (konsistensi, darah, lendir) Tanda dan gejala infeksi HIV. Pemeriksaan Penunjang 8 Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik normokrom karena adanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sumsum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun. Pada pemeriksaan darah dilakukan pengukuran kadar zat gizi dan bahanbahan yang tergantung kepada kadar zat gizi (misalnya hemoglogbin, hormon tiroid dan transferin). Pemeriksaan radiologis juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru. Pemeriksaan Laboratorium WHO merekomendasikan tes laboratorium berikut 8:
Glukosa darah
18
Pemeriksaan Pap darah dengan mikroskop atau pengujian deteksi langsung
Hemoglobin
Pemeriksaan urine pemeriksaan dan kultur
Pemeriksaan tinja dengan mikroskop untuk telur dan parasit
Serum albumin
Tes HIV (Tes ini harus disertai dengan konseling orang tua anak)
Elektrolit
H. Penatalaksanaan Gizi Buruk Tatalaksana Perawatan Pada saat masuk rumah sakit 8: Anak dipisahkan dari pasien infeksi Ditempatkan di ruangan yang hangat (25-300C, bebas dari angin) Dipantau secara rutin Memandikan anak dilakukan seminimal mungkin dan harus segera dikeringkan Demi keberhasilan tata laksana diperlukan 8: Fasilitas dan staf yang professional (Tim Asuhan Gizi) Timbangan badan yang akurat Penyediaan dan pemberian makan yang tepat dan benar Pencatatan asupan makanan dan berat badan anak, sehingga kemajuan selama perawatan dapat dievaluasi Keterlibatan orang tua Tata Laksana Umum 8,9 Penilaian triase anak dengan gizi buruk dengan tata laksana syok pada anak dengan gizi buruk. Jika ditemukan ulkus kornea, beri vitamin A dan obat tetes mata kloramfenikol/tetrasiklin dan atropin; tutup mata dengan kassa yang telah dibasahi dengan larutan garam normal, dan dibalut. Jangan beri obat mata yang mengandung steroid. Jika terdapat anemia berat, diperlukan penanganan segera 8. Menurut buku panduan tatalaksana anak gizi buruk yang diterbitkan oleh kementrian kesehatan Tahun 2000, disusun berdasarkan buku management of
19
severe malnutrition WHO (1999), terdapat 10 langkah penting tatalaksana rutin KEP berat/ gizi buruk, yaitu meliputi 6,8,9: 1. Atasi/cegah hipoglikemia. 2. Atasi/cegah hipotermia. 3. Atasi/cegah dehidrasi. 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit. 5. Obati/cegah infeksi. 6. Koreksi defisiensi nutrient mikro. 7. Mulai pemberian makanan awal (Initial Refeeding). 8. Fasilitasi tumbuh kejar (“Catch-up Growth”). 9. Lakukan stimulasi sensorik dan emosional. 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut pasca perbaikan. Dalam proses pengobatan KEP berat/ gizi buruk, terdapat 4 fase, yaitu fase stabilisasi (hari 1-7), fase transisi (hari 8-14), fase rehabilitasi (minggu ke 3-6), fase tindak lanjut (minggu ke 7-26). Tatalaksana ini digunakan pada semua penderita KEP berat/gizi buruk (marasmus, kwashiorkor, marasmikkwashiorkor) 6,8,9.
Tabel 2. Sepuluh langkah tatalaksana gizi buruk dan perkiraan waktu setiap fase 9
20
Langkah 1. Atasi/ Cegah Hipoglikemia 8,9 Semua anak gizi buruk berisiko untuk terjadi hipoglikemia (kadar gula darah < 3 mmol/dl atau < 54 mg/dl), yang seringkali merupakan penyebab kematian pada 2 hari pertama perawatan. Hipoglikemia dapat terjadi karena adanya infeksi berat atau anak tidak mendapat makanan selama 4-6 jam. Hipoglikemia dan hipotermia seringkali terjadi bersamaan dan biasanya merupakan pertanda adanya infeksi. Pemberian makanan dengan frekuensi sering (setiap 2-3 jam) sangat penting dalam mencegah dua kondisi tersebut. Jika fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa kadar gula darah, maka semua anak gizi buruk harus dianggap menderita hipoglikemia dan segera ditangani sesaui panduan. Tatalaksana Segera beri F-75 pertama atau modifikasinya bila penyediaannya memungkinkan. Bila F-75 pertama tidak dapat disediakan dengan cepat, berikan 50 ml larutan glukosa atau gula 10% (1 sendok teh munjung gula dalam 50 ml air) secara oral atau melalui NGT. Lanjutkan pemberian F-75 setiap 2-3 jam, siang dan malam selama minimal dua hari. Bila masih mendapat ASI, teruskan pemberian ASI di luar jadwal pemberian F-75. Jika anak tidak sadar (letargis), berikan larutan glukosa 10% secara intravena (bolus) sebanyak 5 ml/kgBB, atau larutan glukosa/larutan gula pasir 50 ml dengan NGT. Beri antibiotik spektrum luas. Pemantauan Jika kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran kadar gula darah setelah 30 menit. Jika kada gula darah di bawah 3 mmol/L (<54 mg/dl), ulangi pemberian larutan glukosa atau gula 10%.
21
Jika suhu rektal < 35,50C atau bila kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia disebabkan oleh hipotermia, ulangi pengukuran kadar gula darah dan tangani sesuai keadaan (hipotermia dan hipoglikemia). Pencegahan Beri makanan awal (F-75) setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin, atau jika perlu lakukan rehidrasi terlebih dahulu. Pemberian makanan harus teratur setiap 2-3 jam, siang malam. Langkah 2. Atasi/ Cegah Hipotermia 8,9 Diagnosis: Jika suhu aksila < 35,0 0C, suhu rektal <35,50C. Tatalaksana Segera beri makan F-75 (jika perlu, lakukan rehidrasi dulu) Hangatkan anak. Pastikan anak berpakaian (termasuk kepalanya). Tutup dengan selimut hangat dan letakkan pemanas (tidak mengarah langsung kepada anak) atau lampu di dekatnya, atau letakkan anak langsung pada dada ibunya (dari kulit ke kulit: metode kangguru). Bila menggunakan lampu listrik, letakkan lampu pijar 40 W dengan jarak 50 cm dari tubuh anak. Beri antibiotik sesuai pedoman. Pemantauan Ukur suhu aksillar anak setiap 2 jam sampai suhu meningkat menjadi 36,50C atau lebih. Jika digunakan pemanas, ukur suhu setiap setengah jam. Hentikan pemanasan bila suhu mencapai 36,5oC. Pastikan bahwa anak selalu tertutup pakaian atau selimut, terutama pada malam hari. Periksa kadar gula darah bila ditemukan hipotermia. Pencegahan Letakkan tempat tidur di area yang hangat, di bagian bangsal yang bebas angin dan pastikan anak selalu tertutup pakaian/ selimut. Ganti pakaian dan seprai yang basah, jaga agar anak dan tempat tidur tetap kering. Hindarkan anak dari suasana dingin (misal sewaktu dan setelah mandi, atau selama pemeriksaan medis).
22
Biarkan anak tidur dengan dipeluk orang tuanya agar tetap hangat, terutama di malam hari. Beri makan F-75 atau modifikasinya setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin, sepanjang hari, siang dan malam. Langkah 3. Atasi/ Cegah Dehidrasi 8,9 Tidak mudah menentukan adanya dehidrasi pada anak gizi buruk karena tanda dan gejala dehidrasi seperti turgor kulit dan mata cekung sering didapati pada gizi buruk walaupun tidak dehidrasi. Disisi lain, pada anak gizi buruk, keadaan dehidrasi walaupun ringan dapat menimbulkan komplikasi lain (hipoglikemia, letargi) sehingga memperberat kondisi klinis. Karenanya perlu diantisipasi terjadinya dehidrasi pada anak gizi buruk dengan riwayat diare atau muntah dan melakukan tindakan pencegahan. Diagnosis pasti adanya dehidrasi adalah dengan pengukuran berat jenis urin (>1.030), selain tanda dan gejala klinis khas bila ada, antara lain rasa haus dan mukosa mulut kering. Hipovolemia dapat terjadi bersamaan dengan edema. Tatalakasana Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok. Sulit untuk memperkirakan status rehidrasi dengan melihat klinis saja pada anak malnutrisi berat. Maka asumsikan bahwa setiap anak dengan diare cair dapat mengalami dehidrasi. Beri ReSoMal (rehidration solution for malnutrition), secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibandingkan jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik. o Beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama. o Setelah 2 jam, beri ReSoMal 5-10 ml/kgBB/jam berselang seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam. Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam. Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1 Thn: 50100 ml setiap buang air besar, usia ≥1 Tahun: 100-200 ml setiap buang air besar.
23
Pemantauan Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiap setengah jam selama 2 jam pertama, kemudian tiap jam sampai 10 jam berikutnya. Waspada terhadap gejala kelebihan cairan, yang sangat berbahaya dan dapat mengakibatkan gagal jantung dan kematian. Periksa: frekuensi napas, frekuensi nadi, frekuensi miksi dan jumlah produksi urin, frekuensi buang air besar dan muntah. Selama proses rehidrasi, frekuensi napas dan nadi akan berkurang dan mulai ada diuresis. Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata dan fontanel berkurang serta turgor kulit membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak memperlihatkan tanda tersebut, walaupun rehidrasi penuh telah terjadi, sehingga sangat penting untuk memantau berat badan. Jika ditemukan tanda kelebihan cairan (frekuensi napas meningkat 5x/menit dan frekuensi nadi 15x/menit), hentikan pemberian cairan/ ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang setelah 1 jam. Pencegahan Cara mencegah dehidrasi akibat diare yang berkelanjutan sama dengan pada anak gizi baik, kecuali penggunaan cairan ReSoMal sbagai pengganti larutan oralit standar. Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI. Pemberian F-75 sesegera mungkin. Beri ReSoMal sebanyak 50-100 ml setiap buang air besar cair. Langkah 4. Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit 8,9 Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium yang mungkin membutuhkan waktu 2 Minggu atau lebih untuk memperbaikinya. Terdapat keleibihan natrium total dalam tubuh, walaupun kadar natrium serum mungkin rendah. Edema dapat diakibatkan oleh keadaan ini. Jangan obati edema dengan diuretikum. Memberikan natrium berlebihan dapat menyebabkan kematian.
24
Tatalaksana Untuk mengatasi gangguan elektrolit, diberikan kalium dan magnesium, yang sudah terkandung di dalam larutan mineral-mix yang ditambahkan ke dalam F-75, F-100, atau ReSoMal. Ekstra kalium 3-4 mmol/kg/hari Ekstra magnesium 0,4 – 0,6 mmol/kg/hari Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi. Siapkan makanan tanpa menambahkan garam (NaCl). Langkah 5. Obati/ Cegah Infeksi 8,9 Pada gizi buruk, gejala infeksi yang biasa ditemukan seperti demam, seringkali tidak ada, padahal infeksi ganda merupakan hal yang sering terjadi. Oleh karena itu, anggaplah semua anak dengan gizi buruk mengalami infeksi saat mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan antibiotik. Hipoglikemia dan hipotermia merupakan tanda infeksi berat. Tatalaksana Berikan pada semua anak dengan gizi buruk: Antibiotik spektrum luas Vaksin campak jika anak berumur ≥ 6 Bulan dan belum pernah mendapatkannya, atau jika anak berumur > 9 Bulan dab sudah pernah diberi vaksin sebelum berumur 9 Bulan. Tunda imunisasi jika anak syok. Pilihan antibiotik spektrum luas: Jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infeksi nyata, beri kotrimoksazol per oral (25 mg SMZ + 5 mg TMP/ kgBB setiap 12 jam) selama 5 hari. Jika ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, atau anak terlihat letargis atau tampak sakit berat), atau jelas ada infeksi, beri:
Ampicillin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari), dilanjutkan dengan amoksisillin oral (15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari) atau, jika tidak tersedia amoksisillin, beri ampisilin per oral (50 mg/kgBB setiap 6 jam selama hari) sehingga total selama 7 hari, ditambah gentamisin (7,5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari.
25
Jika anak tidak membaik dalam 48 jam, tambahkan kloramfenikol (25 mg/kgBB IM/IV setiap 8 jam) selama 5 hari. Jika diduga meningitis, lakukan pungsi lumbal untuk memastikan dan obati dengan kloramfenikol (25 mg/kg setiap 6 jam) selama 10 hari. Jika ditemukan infeksi spesifik lainnya (pneumonia, tuberkulosis, malaria, disentri, infeksi kulit atau jaringan lunak), beri antibiotik yang sesuai. Pengobatan terhadap parasit cacing: Jika terdapat bukti adanya infeksi cacing, beri mebendazol (100 mg/hari) selama 3 hari atau albendazol (20 mg/kgBB dosis tunggal). Beri mebendazol setelah 7 hari perawatan, walaupun belum terbukti adanya investasi cacing. Pemantauan Jika terdapat anoreksia setelah pemberian antibiotik di atas, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 10 hari penuh. Jika nafsu makan belum membaik, lakukan penilaian ulang menyeluruh pada anak. Periksa fokal infeksi dan organisme potensial untuk resisten dan pastikan bahwa suplemen vitamin dan mineral telah diberikan secara benar. Langkah 6. Koreksi Defisiensi Mikronutrien 8,9 Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering ditemukan anemia, jangan beri zat besi pada fase awal, tetapi tunggu sampai anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat badannya (biasanya pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi), karena zat besi dapat memperparah infeksi. Tatalaksana Suplemen multivitamin Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari) Zinc 2 mg/kgBB/hari Tembaga 0,3 mg/kgBB/hari Ferosulfat 3 mg/kg/hari setelah berat badan naik (mulai pada fase rehabilitasi) Vitamin A; diberikan secara oral pada hari ke 1 (kecuali bila telah diberikan sebelum dirujuk), dengan dosis: o < 6 Bulan 50.000 (1/2 kapsul biru)
26
o 6-12 Bulan 100.000 (1 kapsul biru) o 1-5 Tahun 200.000 (1 kapsul merah). Jika ada gejala defisiensi vitamin A, atau pernah sakit campak dalam tiga bulan terakhir, beri vitamin A dengan dosis sesuai usia umur, pada hari ke 1, 2, dan 15. Langkah 7. Pemberian Makanan Awal (initial feeding) 8,9 Pada fase stabilisasi diperlukan pendekatan yang hati-hati karena kondisi fisiologis anak yang rapuh dan berkurangnya kapasitas homeostasis. Pemberian makan sebaiknya dimulai sesegera mungkin setelah pasien masuk dan harus dirancang untuk memenuhi kebutuhan energi dan protein secukupnya untuk mempertahankan proses fisiologi dasar. Hal-hal penting dalam pemberian makan pada fase stabilisasi adalah sebagai berikut: a) Pemberian makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering, rendah osmolaritas, rendah laktosa. b) Berikan secara oral atau melalu NGT, hindari penggunaan parenteral c) Energi : 100 kkal/kgBB/hari d) Protein: 1-1,5 g/ kgBB/ hari e) Cairan: 130 ml/ kgBB/ hari, bila edema berat 100 ml/kgBB/ hari. f) Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlah F75 yang ditentukan harus dipenuhi. Formula F-75 mengandung 75 kkal/100 ml dan 0,9 gram protein/100 ml, cukup memenuhi kebutuhan bagi sebagian besar anak. Berikan dengan menggunakan cangkir atau sendok. Anak yang sangat lemah mungkin perlu diberikan dengan sendok atau secara drop atau dengan spuit. Jadwal yang direkomendasikan, dimana volume secara bertahap ditingkatkan dan frekuensi secara bertahap dikurangi, adalah sebagai berikut
27
Hari ke-
Frekuensi
Vlume/kgBB/Pemberian Volume/kgBB/Hari
1-2
Setiap 2 jam
11 ml
130 ml
3-5
Setiap 3 jam
16 ml
130 ml
6 dst
Setiap 4 jam
22 ml
130 ml
Tabel 3. Pemberian F-75 8
Perubahan frekuensi makan dari tiap 2 jam menjadi 3 jam dan 4 jam dilakukan bila anak mampu menghabiskan porsinya. Untuk anak dengan nafsu makan yang baik dan tanpa edema, jadwal ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari (contoh: 24 jam untuk tiap tahap). Jika jumlah petugas terbatas, beri prioritas untuk memberi makan setiap 2 jam hanya pada kasus yang keadaan klinisnya paling berat, dan bila terpaksa upayakan paling tidak 3 jam pada fase permulaan. Libatkan dan ajari orang tua atau penunggu pasien. Pemberian makan sepanjang malam hari sangat penting agar anak tidak terlalu lama tanpa pemberian makan (puasa dapat meningkatkan risiko kematian). Pemantauan Pantau dan catat setiap hari:
Jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan
Muntah
Frekuensi defekasi dan konsistensi feses
Berat badan
Langkah 8. Mencapai Kejar-Tumbuh 8,9 Pada fase rehabilitasi perlu pendekatan yang baik untuk pemberian makan dalam pencapaian asupan yang tinggi dan kenaikan berat badan yang cepat (>10 g/kg/hari). Formula yang dianjurkan pada fase ini adalah F100 yang mengandung 100 kkal/100 ml dan 2,9 g protein/ 100 ml. Tanda yang menunjukkan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah kembalinya nafsu makan, edema minimal atau hilang (pada kwashiorkor). Tatalaksana Lakukan transisi secara bertahap dari formula awal (F-75) ke formula tumbuhkejar (F-100) (fase transisi):
28
Ganti F-75 dengan F-100. Beri F-100 sejumlah yang sama dengan F-75 selama 2 hari berurutan. Selanjutnya naikkan jumlah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberian sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. Biasanya hal ini terjadi ketika pemberian formula mencapai 200 ml/ kgBB/ hari. Dapat pula digunakan bubur atau makanan pendamping ASI yang dimodifikasi sehingga kandungan energi dan proteinnya sebanding dengan F-100. Setelah transisi bertahap, beri anak: o Pemberian makan yang sering dengan jumlah tidak terbatas (sesuai kemampuan anak). o Energi: 150-220 kkal/kgBB/hari o Protein: 4-6/ kgBB/ hari. Bila anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI tetapi pastikan anak sudah mendapat F-100 sesuai kebutuhan karena ASI tidak mengandung cukup energi untuk menunjang tumbuh-kejar. Makanan-terapeutik-siap-saji (ready to use therapeutic food = RUTF), yang mengandung energi sebanyak 500 kkal/ sachet 92 gram, dapat digunakan pada fase rehabilitasi. Pemantauan
Hindari terjadinya gagal jantung. Amati gejala dini gagal jantung (nadi cepat dan napas cepat). Jika nadi maupun frekuensi napas meningkat (pernapasan naik 5x/menit dan nadi naik 25x/menit), dan kenaikan ini menetap selama 2 kali pemeriksaan dengan jarak 4 jam berturut-turut, maka hal ini merupakan tanda bahaya (cari penyebabnya).
Lakukan segera: Kurangi volume makanan menjadi 100 ml/kgBB/hari menjadi 24 jam Kemudian, tingkatkan perlahan-lahan sebagai berikut: o 115 ml/kgBB/ hari selama 24 jam berikutnya o 130 ml/kgBB/hari selama 48 jam berikutnya o Selanjutnya, tingkatkan setiap kali makan dengan 10 ml sebagaimana dijelaskan berikutnya. o Atasi penyebab
29
Penilaian kemajuan Kemajuan terapi dinilai dari kecepatan kenaikan berat badan setelah tahap transisi dan mendapat F-100: Timbang dan catat berat badan setiap pagi sebelum diberi makan. Hitung dan catat kenaikan berat badan setiap 3 hari. Jika kenaikan berat badan: Kurang (< 5 gram/kgBB/hari), anak membutuhnkan penilaian lengkap. Sedang (5-10 g/kgBB/hari), periksa apakah target asupan terpenuhi, atau mungkin ada infeksi yang tidak terdteksi. Baik (>10 g/ kgBB hari). Langkah 9. Memberikan stimuli fisik, sensorik, dan dukungan emosional 8,9 Pada KEP berat terjadi
keterlambatan perkembangan mental dan perilaku,
karenannya diberikan: Ungkapan kasih sayang Ciptakan lingkungan yang menyenangkan, ceria Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari Rencanakan aktivitas fisik segera setelah anak cukup sehat Tingkatkan ketelibatan ibu (menghibur, memberi makan, memandikan, bermain, dll) Langkah 10. Pemulangan dan tindak lanjut 8,9 Bila telah tercapai BB/TB > -2 SD (setara dengan > 80%) dapat dianggap anak telah sembuh. Anak mungkin masih mempunyai BB/U rendah karena anak berperawakan pendek. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah. Tunjukkan kepada orang tua atau pengasuh bagaimana: Menu dan cara membuat makanan kaya energi dan padat gizi serta frekuensi pemberian makan yang sering. Terapi bermain yang terstruktur. Sarankan : Membawa anak kontrol secara teratur. Melengkapi imunisasi dasar dan/atau ulangan.
30
Mengikuti program pemberian vitamin A setiap 6 Bulan. Anak yang belum sembuh total mempunyai risiko tinggi untuk kambuh. Waktu untuk pemulangan harus mempertimbangan manfaat dan faktor risiko. Faktor sosial juga harus dipertimbangkan. Anak membutuhkan perawatan lanjutan melalui rawat jalan untuk menyelesaikan fase rehabilitasi serta untuk mencegah kekambuhan. Beberapa pertimbangan agar perawatan di rumah berhasil: Anak seharusnya: Telah menyelesaikan program antibiotik Mempunyai nafsu makan baik Menunjukkan kenaikan berat badan yang baik Edema sudah hilang atau setidaknya sudah berkurang Ibu atau pengasuh seharusnya: Mempunyai waktu untuk mengasuh anak Memperoleh pelatihan mengenai pemberian makan yang tepat (jenis, jumlah dan frekuensi) Mempunyai sumber daya untuk memberi makan anak. Jika tidak mungkin, nasihati tentang dukungan yang tersedia. Penting untuk mempersiapkan orang tua dalam perawatan di rumah. Hal ini mencakup: Pemberian makanan seimbang dengan bahan lokal yang terjangkau Pemberian makanan minimal 5 kali sehari termasuk makanan selingan tinggi kalori di antara waktu makan (misal: susu, pisangm roti, biskuit). Bila ada, RUTF dapat diberikan pada anak di atas 6 Bulan. Bantu dan bujuk anak untuk menghabiskan makanannya. Beri anak makanan tersendiri/ terpisah, sehingga asupan makan anak dapat dicek. Beri suplemen mikronutrien dan elektrolit. ASI diteruskan sebagai tambahan. Tindak lanjut bagi anak yang pulang sebelum sembuh Jika anak dipulangkan lebih awal, buat rencana untuk tindak lanjut sampai anak sembuh:
31
Hubungi unit rawat jalan, pusat rehabilitasi gizi, klinik kesehatan lokal untuk melakukan supervisi dan pendampingan. Anak harus ditimbang secara teratur setiap minggu. Jika ada kegagalan kenaikan berat badan dalam waktu 2 minggu berturut-turut atau terjadi penurunan berat badan, anak harus dirujuk kembali ke rumah sakit. I. Penanganan Kondisi Penyerta 8,9 1. Masalah pada mata Jika anak mempunyai gejala defisiensi vitamin A, lakukan hal seperti di bawah ini Gejala
Tindakan
Hanya bercak Bitot saja (tidak ada gejala
Tidak memerlukan obat tetes mata
mata yang lain) Nanah atau peradangan
Beri tetes mata kloramfenikol atau tetrasiklin (1%)
Kekeruhan pada kornea Ulkus pada kornea
Tetes mata kloramfenikol 0,25% - 1% atau tetes tertasiklin (1%); 1 tetes, 4x sehari, selama 7-10 hari. Tetes mata atropin (1%); 1 tetes, 3x sehari, selama 3-5 hari jika perlu, kedua jenis obat tetes mata tersebut dapat diberikan secara bersamaan
Tabel 4. Penanganan Masalah Penyerta Pada Mata Beri Vitamin A Diberikan secara oral pada hari ke 1 (kecuali bila telah diberikan sebelum dirujuk), dengan dosis: o < 6 Bulan 50.000 (1/2 kapsul biru) o 6-12 Bulan 100.000 (1 kapsul biru) o 1-5 Tahun 200.000 (1 kapsul merah). Jika ada gejala defisiensi vitamin A, atau pernah sakit campak dalam tiga bulan terakhir, beri vitamin A dengan dosis sesuai usia umur, pada hari ke 1, 2, dan 15.
32
2.
Anemia Berat Transfusi darah diperlukan jika Hb < 4 g/dl, Hb 4-6 g/dl dan anak mengalami gangguan pernapasan atau tanda gagal jantung. Pada anak gizi buruk, transfusi harus diberikan secara lebih lambat dan dalam volume lebih kecil dibanding anak sehat. Beri: Darah utuh (Whole Blood), 10 ml/kgBB secara lambat selama 3 jam. Furosemid, 1 mg/kg IV pada saat transfusi dimulai. Bila terdapat gejala gagal jantung, berikan komponen sel darah merah (PRC) 10 ml/kgBB. Anak dengan kwashiorkor mengalami redistribusi cairan, sehingga terjadi penurunan Hb yang nyata dan tidak membutuhkan transfusi
3. Dermatosis Kompres dengan larutan KMnO4 0,01% selama 10 menit/hari Beri salep/krim (Zn dengan minyak kastor) pada daerah yang kasar, dan bubuhi gentian violet (atau jika tersedia salep nistatin) pada lesi kulit yang pecah-pecah Usahakan daerah perineum tetap kering. Umumnya terdapat defisiensi seng: beri preparat Zn per oral 4. Parasit/cacing Jika terbukti adanya infestasi cacing, beri Mebendazole 100 mg/kgBB selama 3 hr atau albendazol (20 mg/kgBB dosis tunggal). Beri mebendazol setelah 7 hari perawatan, walau belum terbukti adanya infestasi cacing. 5. Diare persisten a. Giardiasis dan kerusakan mukosa usus: Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab melanjutnya diare. Jika mungkin lakukan pemeriksaan mikroskopis atas specimen feses. Jika ditemukan kista atau trofozoit Giardia lamblia beri Metronidazol 7,5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. b. Intoleransi laktosa: Diare jarang disebabkan oleh intoleransi laktosa saja. Tatalaksana ini hanya diberikan jika diare terus-menerus ini mnghambat perbaikan
33
secara umum. Formula F-75 sudah merupakan formula rendah laktosa. Pada kasus tertentu ganti formula dengan yoghurt atau susu formula bebas laktosa, dan pada fase rehabilitasi formula yang mengandung susu diberikan kembali secara bertahap. c. Diare osmotik: Jika diare makin memburuk pada pemberian F-75 maka gunakan F-75 berbahan dasar serealia yang osmolaritasnya lebih rendah. Kemudian berikan F-100 untuk tumbuh kejar secara bertahap. 6. TBC: Lakukan tes Tuberkulin dan Roentgen foto thorax. Bila positif atau sangat mungkin TB, obati sesuai pedoman pengobatan TB. J.
Komplikasi Gizi buruk atau KEP berat seperti marasmus-kwashiorkor memiliki komplikasi-komplikasi yaitu 3: Perkembangan mental Mwnurut Winick dan Rosso (1975) bahwa KEP yang diderita pada masa dini perkembangan otak akan mengurangi sintesis protein DNA, dengan akibat terdapatnya otak dengan jumlah sel yang kurang walaupun besarnya otak normal. Jika KEP terjadi setelah masa divisi otak berhenti, hambatan sintesis protein akan menghasilkan otak dengan jumlah sel yang normal namun dengan ukuran yang lebih kecil. Dari hasil penelitian Karyadi (1975) terhadap 90 anak yang pernah menderita KEP bahwa terdapat deifisit IQ pada anak-anak tersebut, deficit tersebut meningkat pada penderita KEP lebih dini. Didapatkan juga hasil pemeriksaan EEG yang abnormal mencapai 30 persen pada pemeriksaan setelah 5 tahun lalu meningkat hinggal 65 persen pada pemeriksaan ulang 5 tahun setelahnya. Noma Noma atau stomatitis gangrenosa merupakan pembusukan mukosa mulut yang bersifat prograsif hingga dapat menembus pipi, bibir, dan dagu, biasanya disertai nekrosis sebagian tulang rahang yang berdekatan dengan lokasi noma tersebut. Noma merupakan salah satu penyakit yang
34
menyertai KEP berat akibat imunitas tubuh yang menurun, noma timbul umumnya pada tipe kwashiorkor(3).
Gambar 5. Noma. Xeroftalmia Merupakan penyakit penyerta KEP berat yang sering ditemui akibat defisiensi dari vitamin A umumnya pada tipe kwashiorkor namun dapat juga terjadi pada marasmus. Penyakit ini perlu diwaspadai pada penderita KEP berat karena ditakutkan akan mengalami kebutaan Kematian Angka kematian penderita gizi buruk sekitar 20-30%. Kematian merupakan efek jangka panjang dari KEP berat. Pada umumnya penderita KEP berat menderita pula penyakit infeksi seperti tuberkulosa paru, radang paru lain, disentri, dan sebagainya. Tidak jarang pula ditemukan tandatanda penyakit gizi lainnya. Maka dapat dimengerti mengapa angka mortalitas pada KEP berat tinggi. Daya tahan tubuh pada penderita KEP berat akan semakin menurun jika disertai dengan infeksi, sehingga perjalanan penyakit infeksi juga akan semakin berat. K. Diagnosis Banding Oedem anasarka 3 o Pada sindroma nefrotik dan gagal jantung kanan, terdapat oedema anasarka yaitu udema di seluruh bagian tubuh. Pada awalnya oedem hanya ada pada kelopak mata, namun pada siang hari setelah beraktivitas oedem tersebut akan turun ke pretibial. Pada fase lanjut, akan tampak oedem seluruh tubuh dengan bagian bahu yang besar. Pada pemberian diuretik oedem tersebut akan berangsur-angsur menghilang. 35
o Pada kwarshiorkor, terdapat pula oedema anasarka, namun oedem ini tidak akan berpindah pada perubahan posisi. Selain itu, bahu anak yang menderita kwarshiorkor akan tampak sangat kecil. Pada pemberian diuretik tidak berpengaruh. Crazy pavement dermatosis 3 o Pada pellagra merupakan penyakit akibat defisiensi niacin yang merupakan akibat kurangnya niacin atau triptofan di dalam diet. Hal ini mengakibatkan adanya kelaian kulit berwarna merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi cokelat kehitaman dan terkelupas. Kelainan ini terjadi pada kulit yang terkena sinar matahari secara langsung. o Pada kwarshiorkor, terdapat pula kelainan kulit berwarna merah muda meluas dan berubah menjadi cokelat kehitaman. Namun kelainan ini terjadi pada lipatan-lipatan kulit. L. Prognosis 8,9,10 Malnutrisi yang berat mempunyai angka kematian sekitar 20-30%, kematian sering disebabkan oleh karena infeksi, sering tidak dapat dibedakan antara kematian karena infeksi atau karena malnutrisi sendiri. Prognosis tergantung dari stadium saat pengobatan mulai dilaksanakan. Dalam beberapa hal walaupun kelihatannya pengobatan adekuat, bila penyakitnya progesif kematian tidak dapat dihindari, mungkin disebabkan perubahan yang irreversibel dari set-sel tubuh akibat gizi buruk/KEP berat
36
III. RINGKASAN
1. Empat masalah utama gizi di Indonesia yaitu kekurangan energi protein (KEP), gangguan akibat kekurangan iodium (GAKI), anemia defisiensi besi, dan defisiensi vitamin A. 2. Kekurangan Energi Protein (KEP) merupakan keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi. 3. Penyebab malnutrisi dapat dibedakan menjadi penyebab langsung, penyebab tidak langsung dan penyebab dasar. 4. Klasifikasi KEP dibagi menjadi KEP ringan, sedang, berat. 5. KEP berat secara klinis terdapat tiga tipe, yaitu marasmus, kwashiorkor, marasmik-kwashiorkor. 6. Tatalaksana gizi buruk secara umum, khusunya pada fase stabilisasi, tetap mengikuti panduan Kementrian Kesehatan RI yang mengacu pada panduan WHO, yaitu berupa sepuluh langkah tatalaksana gizi buruk. 7. Komplikasi gizi buruk diantaranya adalah gangguan perkembangan mental, noma, xeroftalmia, kematian. 8. Gizi buruk mempunyai angka kematian sekitar 20-30%, kematian sering disebabkan oleh karena infeksi, sering tidak dapat dibedakan antara kematian karena infeksi atau karena malnutrisi sendiri.
37
