LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SEPTUM DEVIASI RUANG THT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL 23 APRIL 2002 S/D 26 APRIL 2002
DI SUSUN OLEH : SUBHAN NIM 010030170 B
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SEPTUM DEVIASI RUANG THT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL 23 APRIL 2002 S/D 26 APRIL 2002
Surabaya, 26 April 2002 Mahasiswa
Subhan NIM. 010030170 B
Pembimbing Ruangan
Pembimbing Akademik
………………………
Joni Haryanto, SKp.
NIP
NIP. 140 271745
LAPORAN PENDAHULUAN SEPTUM DEVIASI OLEH : SUBHAN PENGERTIAN
Dikatakan septum deviasi jika terdapat penyimpangan dari media spenoidalis oleh adanya perubahan struktur mukosa tulang rawan Septum
deviasi
dikatan
juga
hidung
bengkok
karena
adanya
penyimpangan garis tengah disertai obstruksi Nasi yang belum tahu penyebabnya.
ETIOLOGI DAN FAKTOR PENYEBAB
1.
Trauma baik langsung maupun tidak langsung Trauma langsung bila terjadi cidera pada wajah ( hidung), sedangkan trauma tidak langsung yang biasa terjadi pada saat bayi yaitu mukosa tulang rawan palatum yang tidak terdeteksi dini.
2.
Patologi Terjadi pertumbuhan dan perubahan struktur mukosa tulang rawan palatum.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Hidung berbentuk piramide, kira – kita 2/5 bagian atas terdiri dari tulang dan 3/5 bagioan bawahnya terdiri dari tulang rawan, ujung atasnya yang sempit bertemu dengan dahi diglabela dan disebut radiksnasi atau pangkal hidung. Pangkal hidung dan sudut bebas diujung bawahnya disebut puncak hidung atau apeks nasi., dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh sekat tulang rawan kulit yang disebut kolumela. Permukaan lateral hidung membentuk dorsum pada pertemua digaris tengah, permukaan lateral berakhir membulat dibawah membentuk alanasi. Bagian tulang terdiri daru dua tulang Nasal yang dibatasi oleh procecus nasalis os frontal diatas, procecus nasalis ofs maxila di lateral dan lamina perdikuloris os ethmoid dan septum dibawahnya. Bagian tulang rawan terdiri dari terdiri dari dua kartilago lateralis superior, yang bentuknya mirip segi tiga dan bersatu dengan septum digaris tengah tepi atasnya bertemu dengan permukaan bawah os nasal dan procecus frontal os maxilla perlektannya di tunjang oleh adanya jaringa ikat. Bagian bawah tulang rawan terdiri dari dua kartilago lateralis inferior yang bentuknya bervariasi dan kurang lebih membingkai nares dan membentuk kala nasi. Septum mempunyai unsur tulang dan tulang rawan. Kartilago adalah
3
sekeping tulang rawan tunggal yang berbentuk kuadrilateral, merupakan bagian anterior septum.
PATHOFISIOLOGI
Trauma yang terus menerus pada tulang rawan hidung secara langsung ataupun tidak langsung menyebabkan perubahan dan pertumbuhan struktur mukosa tulang rawan sehingga drainage dar sekret terganggu dan hal inilah yang membuat hidung bebrau dan dirasa buntu.
4
ASUHAN KEPERAWATAN PENGUMPULAN DATA. CIRI – CIRI UMUM (BERISI IDENTITAS PASIEN). RIWAYAT KEPERAWATAN
KELUHAN UTAMA
Tidak dapat bernafas melalui hidung, ada sesuatu yang mengganjal.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.
Adanya keluhan tidak dapat bernafas melalui hidung, hidung terasa nyeri, tidak dapat makan karena takut tersedak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pilek terus menerus, biasanya lebih dari satu tahun dan tidak ada perubahan meskipun diberi obat.
PEMERIKSAAN FISIK
Hidung : Ada luka operasi, terdapat tampon + 1,5 mm yang tampak dari luar, pernapasan pindah ke mulut.
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Radiologi Foto waters adanya kelainan tulang hidung
Pemeriksaan laboratorium meliputi : Darah lengkap, Faal hemostasis.
PENATALASANAAN MEDIS.
Konservatif (Obat dekongestan) Operatif
Diagnosa Keperawatan 1.
Perubahan Pola Nafas Sehubungan dengan Tampon Pada Hidung
2.
Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan luka operasi.
3.
Resiko tinggi gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan intake yang kurang
5
1.
PERENCANAAN
1. “Perubahan pola nafas sehubungan dengan tampon pada hidung” Tujuan : Perubahan pola nafas teratasi dalam 2 x 24 jam. Kriteria hasil : -
Tampon di lepas
-
Klien dapat ber5nafas melalui hidung.
Intervensi : -
jelaskan tentang perubahan pola nafas dan bernafas melalui mulut.
-
Anjurkan klien untuk tidur ½ duduk (semi fowler) dan nafas melalui mulut.
-
Beri tindakan perawatan untuk : •
Oral hygiene
•
Rawat luka dengan BWC dan H2O2 dan xylocain/LA
•
Nebulizer tanpa obat.
-
Kolaborasi
dengan
dokter
untuk
pemberian
kalmethason dan bronchodilator. -
Monitor vital sign.
Rasional: -
Klien / keluarga mengerti sebab akibat perubahan pola nafas.
-
Membuat paru mengembang dengan baik.
-
Memberi rasa nyaman dan mencegah infeksi.
-
Fungsi interdependent untuk mengencerkan sekret dan melonggarkan pernafasan.
-
Mengetahui kelainan dini.
2. “Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan luka operasi” Tujuan : nyeri berkurang dalam 2 x 24 jam. Kriteria hasil : -
klien bisa tidur
-
klien merasa tenang, T 110/80 mmHg, N 88 x/menit.
Intervensi : -
Kaji faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri, misal takut / posisi yang salah.
-
Kaji tingkat nyeri / lokasi nyeri / intensitas nyeri.
-
Anjurkan klien untuk menggunakan teknik :distraksi, relaksasi progresif, cutaneus stimulation.
6
-
Monitor vital sign.
Rasional : -
Ketakutan / posisi salah dapat meningkatkan respon nyeri.
-
Menentukan tindakan keperawatan dalam hal untuk penanganan nyeri.
-
Mengurangi nyeri
-
Mengetahui kelainan dini terhadap respon nyeri
3. “Potensial gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake kurang” Tujuan : pemenuhan nutrisi teratasi dalam 2x24 jam. Kriteria hasil : -
Klien mau menghabiskan makanannya.
-
BB dalam batas normal, turgor baik.
Intervensi : -
jelaskan pada klien untuk boleh dan tetap makan secara hati – hati dan sedikit – sedikit.
-
Monitor makan tiap hari.
-
Beri diet halus dan lunak.
-
Kontrol berat badan tiap 2 hari.
Rasional :
2.
-
Klien tetap mau makan tanpa takut tersedak.
-
Mengetahui seberapa banyak makanan yang masuk.
-
Memudahkan pencernaan dan mencegah perdarahan
-
Perkembangan asupan yang adekuat.
PELAKSANAAN
Adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana perawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan agar terpenuhnya kebutuhan klien secara optimal.
3.
EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan mengacu pada tujuan dan kriteria yang telah ditetapkan dalam perencanaan
7
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SEPTUM DEVIASI RUANG THT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL 23 APRIL 2002 S/D 26 APRIL 2002 PENGKAJIAN a. Ciri – ciri Umum Klien adalah kariawan swasta PT.Asahi Mas, dan berumur 37 tahun, beragama islam, belum menikah, suku jawa, beralamatkan di balong bendo RT 14, RW II, dengan diagnosa medis Septum Deviasi dan MRS tanggal 23 – April - 2002 Reg. 210199. b. Riwayat keperawatan 1. Keluhan utama Klien mengatakan tidak dapat bernafas lewat hidung 2. Riwayat penyakit sekarang Klien masuk rumah sakit tanggal 23 – April – 2002 dengan keluhan : Hidung buntu, sukar bernafas, Pilek, Pusing, dan sebelumnya klien datang ke poli THT dan oleh dokter yang merawat hanya di beri obat dan untuk selanjutnya klien harus operasi. Tanggal 23 – April – 2002 jam 16.00 klien di operasi, klien mengeluh tidak bisa bernafas melalui hidung dan hidung terasa nyeri. 3. Riwayat penyakit dahulu + 6 bulan klien sering polek, dari orang tua klien sewaktu kecil di pukul temannya. 4. Riwayat kesehatan keluarga Dari keluarga hanya klien yang menderita Septum Deviasi dan dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan (misal : DM). 5. Kebutuhan sehari – hari: -
Nutrisi Makan 3x/hari di rumah, di sukai yang pedas – pedas. Di RS klien hanya makan 2 sendok bubur halus, di rumah minumnya + 1 liter/hari air putih, di RS klien hanya minum teh persendok 1 gelas dan aqua 1 liter.
-
Eliminasi BAK : 6 – 7 x/ hari, sehari sebelum operasi klien tidak bisa tidur karena sakit pada hidungnya. Tanggal 23 – April – 2002 jam 17.00
8
: Klien tampak lemah, pada lengan kiri terpasang infus RL 28 tetes/ menit, T 11/80 mmHg, suhu 37,2oc, RR 28 x/menit, n 92 x/menit, pada hidung terdapat tampon + 1,5 meter, klien bernafas melalui mulut. c. Pemeriksaan Fisik Kepala
: rambut hitam, tidak ada cacat pada kulit kepala.
Mata
: simetris, tidak ada tanda anemis, sklera tidak icterus.
Hidung:
: Ada luka operasi, terdapat tanpon + 1,5 m yang tampak dari luar, pernafasan pindah ke mulut.
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar thiroid ekstrimitas atas atau bawah ; tidak ada fraktur, kontraktur tidak ada.
ANALISA DAN SINTESA DATA Setelah di lakukan pengumpulan data, kemudian di kelompokan dan dilakukan analisa data maka di dapatkan data sebagai berikut : 1. Kelompok Data I Data subyektif : Klien mengatakan tidak bisa bernafas seperti biasa, klien mengatakan ada sesuatu yang mengganjal pada hidungnya. Data Obyektif : Klien benafas melalui mulut, ada pita tampon + 1,5 m pada hidung, mulut berbau tidak enak. Masalah : Perubahan pola nafas. Kemungkinan penyebab : tampon adalah benda asing yang menyumbat jalan nafas sehinga proses nafas terganggu. 2. Kelompok Data II Data Subyektif : Klien mengatakan tidak tidur semalaman, klien mengatakan hidung terasa sakit. Data Obyektif : Klien menyeringai kesakitan, klien memegangi hidung yang sakit, T 120/90 mmHg, N 100 x/menit, RR 28 x/menit, suhu 37,2 oc. Masalah : nyaman (nyeri) Kemungkinan penyebab : luka operasi Rasional : terpotongnya jaringan (kontinuitas dari tulang hidung) 3. Kelompok data III Data Subyektif :
9
Klien mengatakan hanya makan 2 sendok. Klien mengatakan takut tersedak. Data Obyektif : Porsi makan yang tersedia hanya di makan 2 sendok, keadaan umum lemah, turgor dalam batas normal, tidak terjadi penurunan BB. Masalah : Potensial gangguan pemenuhan nutrisi. Kemungkinan penyebab : adanya tampo hidung yang merupakan benda asing yang menyebabkan reflek menelan dan bernafas bersamaan, menyebabkan klien takut tersedak dan tidak mau makan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Dari analisa data di atas maka dapat dirumuskan beberapa diag nosa keperawatan sebagai berikut : 1.
Perubahan pola nafas sehubungan dengan tampon pada hidung.
2.
Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan luka operasi.
3.
Potensial gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake kurang.
PERENCANAAN Langkah awal dari perencanaan adalah menentukan pri oritas masalah keperawatan. Adapun diag nosa keperawatan yang sesuai dengan urutan prioritas adalah : 4. “Perubahan pola nafas sehubungan dengan tampon pada hidung” Tujuan : Perubahan pola nafas teratasi dalam 2 x 24 jam. Kriteria hasil : -
Tampon di lepas
-
Klien dapat ber5nafas melalui hidung.
Intervensi : -
jelaskan tentang perubahan pola nafas dan bernafas melalui mulut.
-
Anjurkan klien untuk tidur ½ duduk (semi fowler) dan nafas melalui mulut.
-
Beri tindakan perawatan untuk : •
Oral hygiene
•
Rawat luka dengan BWC dan H2O2 dan xylocain/LA
•
-
Nebulizer tanpa obat. Kolaborasi
dengan
dokter
untuk
pemberian
kalmethason dan bronchodilator.
10
-
Monitor vital sign.
Rasional: -
Klien / keluarga mengerti sebab akibat perubahan pola nafas.
-
Membuat paru mengembang dengan baik.
-
Memberi rasa nyaman dan mencegah infeksi.
-
Fungsi
interdependent
untuk
mengencerkan
sekret
dan
melonggarkan pernafasan. -
Mengetahui kelainan dini.
5. “Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan luka operasi” Tujuan : nyeri berkurang dalam 2 x 24 jam. Kriteria hasil : -
klien bisa tidur
-
klien merasa tenang, T 110/80 mmHg, N 88 x/menit.
Intervensi : -
Kaji faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri, misal takut / posisi yang salah.
-
Kaji tingkat nyeri / lokasi nyeri / intensitas nyeri.
-
Anjurkan klien untuk menggunakan teknik :distraksi, relaksasi progresif, cutaneus stimulation.
-
Monitor vital sign.
Rasional : -
Ketakutan / posisi salah dapat meningkatkan respon nyeri.
-
Menentukan tindakan keperawatan dalam hal untuk penanganan nyeri.
-
Mengurangi nyeri
-
Mengetahui kelainan dini terhadap respon nyeri
6. “Potensial gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake kurang” Tujuan : pemenuhan nutrisi teratasi dalam 2x24 jam. Kriteria hasil : -
Klien mau menghabiskan makanannya.
-
BB dalam batas normal, turgor baik.
Intervensi : -
jelaskan pada klien untuk boleh dan tetap makan secara hati – hati dan sedikit – sedikit.
-
Monitor makan tiap hari.
11
-
Beri diet halus dan lunak.
-
Kontrol berat badan tiap 2 hari.
Rasional : -
Klien tetap mau makan tanpa takut tersedak.
-
Mengetahui seberapa banyak makanan yang masuk.
-
Memudahkan pencernaan dan mencegah perdarahan
-
Perkembangan asupan yang adekuat.
PENATALAKSANAAN a. “ Perubahan pola nafas sehubungan dengan tampon pada hidung “ Pelaksanaan : •
Memberi penjelasan terjadinya perubahan pola nafas.
•
Menganjurkan tindakan perawatan oral hygiene,rawat luka dengan BWC + H2O2 + xylocain spray (LA), nebulizer.
•
Melaksanakan hasil kolaborasi untuk pemberian kalmethason dan bronchoidilator.
•
b.
Memonitor vital sign tiap 2 jam.
“ Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan luka operasi “ Pelaksanaan : -
Mengkaji faktor – faktor yang mempengarui nyeri misal takut atau posisi salah.
-
Mengkaji tingkat nyeri / lokasi nyeri / intensitas nyeri.
-
Menganjurkan klien untuk mengatasi nyeri dengan teknik : Relaksasi progresif :
•
menarik nafas panjang sambil berdzikir. Distraksi
•
:
melihat
obyek/gambar Cutaneus
•
stimulation : Massage di daerah sakit, kompres dingin. -
Melaksanakan hasil kolaborasi untuk pemberian analgesic : novalgin 3 x 1
c.
Memonitor vital sign tiap 2 jam.
“ potensial gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake kurang “ Pelaksanaan : 1. Menjelaskan kepada klien untuk boleh dan tetap makan secara hati – hati dan sedikit – sedikit.
12
2. Memonitor makan tiap hari kalau perlu tunggui waktu makan. 3. Beri diet halus dan lunak. 4. Kontrol BB tiap 2 hari.
EVALUASI a. “Perubahan pola nafas sehubungan dengan tampon pada hidung” S : klien mengatakan bisa bernafas melalui hidung, klien mengatakan tampon telah di lepas tadi pagi. O : klien bernafas melalui hidung, tampon di lepas. A : masalah teratsi P : Intervensi no. 3,4,5 di teruskan. b. “Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan luka operasi’ S : klien mengatakan sudah dapat tidur, tapi sakit sedikit berkurang. O : klien tenang dan mulai dapat adaptasi dengan respon nyeri. A : Masalah teratasi. P : Intervensi no.1,2,3,4 di teruskan. c. “Potensial gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake kurang” S : klien mengatakan sudah dapat makan, klien mengatakan makan sedikit – sedikit. O : porsi makan yang di sediakan sudah di habiskan. A : masalah teratasi. P : Intervensi no. 1,2,3,4 di teruskan.
13
