Lembar Kerja Pemantauan Fungsi

LEMBAR KERJA PEMANTAUAN FUNGSI

1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : Anaesthesi Machine b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set %aik/&en'kap b. Thermmeter Thermmeter %aik c. (y'rmeter %aik !. Multimeter %aik ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a b. *rmulir &embar #er$a #er$a c. *rmulir &apran #er$a !. Pemberitahuan kepa!a pen''una alat +. Pemeriksaan %ahan ,perasinal a. -as ,2 b. -as N2, c. airan Anaesthesi !. S!a &yme . Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an a. Tempera Temperature ture ruan' : . . . . . . . . . . . . . . .  b. #elembaban #elembaban ruan' : . . . . . . . . . . . . . . . 0 . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. Selan' / tubin' b. *ittin' / knektr c. n!ikatr tin''i cairan !. Alarm 3. Pemantauan ,perasinal alat a. Penun$ukan in!ikatr / tampilan b. #ebcran 'as 'as anaesthesi pa!a selan' !an knektr c. ,4y'en *l5 Meter !. #eluhan pa!a alat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ti!ak &en'kap Ti!ak %aik %aik Ti!ak baik Ti!ak %aik

Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a

A!a A!a A!a Su!ah

Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a %elum

ukup ukup ukup %aik

Ti!ak ukup Ti!ak ukup ukup Ti!ak ukup Ti!ak %aik

%aik %aik %aik %aik

Ti!ak %aik Ti!ak %aik %aik Ti!ak %aik Ti!ak %aik

%aik %aik %aik

Ti!ak %aik Ti!ak %aik %aik Ti!ak %aik

6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat Alat laya layak k !i8 !i8un un's 'sik ikan an b. Alat ti!ak ti!ak layak !i8un'sikan !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Siapkan ca!an'an bahan perasinal Alat membahayakan7 perlu perbaikan Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . . . . . . .

...................... Petu'as Pemantauan7

......................

......................


1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : %e! Si!e Mnitr b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set %aik/&en'kap Ti!ak &en'kap Ti!ak A!a b. Thermmeter %aik Ti!ak %aik Ti!ak A!a c. &eaka'e urrent Meter %aik Ti!ak baik Ti!ak A!a c. (y'rmeter %aik Ti!ak baik Ti!ak A!a !. Multimeter %aik Ti!ak %aik Ti!ak A!a ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a A!a Ti!ak A!a b. *rmulir &embar #er$a A!a Ti!ak A!a c. *rmulir &apran #er$a A!a Ti!ak A!a !. Pemberitahuan kepa!a pen''una alat Su!ah %elum +. Pemeriksaan %ahan ,perasinal a. elly ukup Ti!ak ukup b. A;ua ukup Ti!ak ukup c. Tissue / kapas ukup Ti!ak ukup . Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an a. Te'an'an : .. . . . . . . . . . . . . . < b. #elembaban ruan' : . . . . .. . . . . .. . . . 0 c. (ubun'an pembumian : ............... !. mpe!ansi kabel pembumian: . . . . . . . . . . . . . . . . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. hasis/selun'kup %aik Ti!ak %aik 8. Saklar/selektr %aik b. #tak kntak %aik Ti!ak %aik '. #abel pasien %aik c. Terminal pembumian %aik Ti!ak %aik h. =lektr!e %aik !. kabel catu !aya %aik Ti!ak %aik i. pemutus arus/sekerin' %aik e. Tampilan %aik Ti!ak %aik $. #ebersihan alat %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. Tampilan %aik Ti!ak %aik e. (eart Rate alibratin Puilse %aik b. Sinyal suara %aik Ti!ak %aik 8. Arus bcr : c. Selektr %aik Ti!ak %aik '. #eluhan pa!a alat : !. 1 m< Respnse %aik Ti!ak %aik 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .


......................

......................

Ti!ak %aik Ti!ak %aik Ti!ak %aik Ti!ak %aik Ti!ak %aik Ti!ak %aik


1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : entri8u'e b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set %aik/&en'kap b. &eaka'e urrent Meter %aik c. Multimeter %aik ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a b. *rmulir &embar #er$a c. *rmulir &apran #er$a !. Pemberitahuan kepa!a pen''una alat +. Pemeriksaan %ahan ,perasinal

Ti!ak &en'kap Ti!ak baik Ti!ak %aik

Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a

A!a A!a A!a Su!ah

Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a %elum

. Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an a. Te'an'an : .. . . . . . . . . . . . . . < b. (ubun'an pembumian : . . . . .. . . . . .. . . . c. mpe!ansi kabel pembumian : . . . . . . . . . . . . . . . . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. hasis/selun'kup %aik Ti!ak %aik 8. Pemutus arus/sekerin' %aik b. #tak kntak %aik Ti!ak %aik '. Alarm %aik c. Terminal pembumian %aik Ti!ak %aik h. Rem %aik !. #abel catu !aya %aik Ti!ak %aik i. Aksesri %aik e. Saklar/pen'atur putaran %aik Ti!ak %aik $. #ebersihan alat %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. Tampilan/in!ikatr %aik Ti!ak %aik e. Spee! re'ulatr %aik b. #estabilan putaran %aik Ti!ak %aik 8. Arus bcr : c. Sistem pen'ereman %aik Ti!ak %aik '. #eluhan pa!a alat : !. Sistem pen'uncian %aik Ti!ak %aik 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri

Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .


......................

......................



1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : Dental Unit b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set b. Thermmeter c. &eaka'e urrent Meter c. (y'rmeter !. Multimeter ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a b. *rmulir &embar #er$a

%aik/&en'kap %aik %aik %aik %aik A!a A!a

Ti!ak A!a Ti!ak A!a

Ti!ak &en'kap Ti!ak %aik Ti!ak baik Ti!ak baik Ti!ak %aik

Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a

c. *rmulir &apran #er$a !. Pemberitahuan kepa!a pen''una alat

A!a Su!ah

Ti!ak A!a %elum

+. Pemeriksaan %ahan ,perasinal a. A;ua ukup Ti!ak ukup b. Tissue ukup Ti!ak ukup c. #apas ukup Ti!ak ukup . Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an a Temperatur ruan' : ............... !. (ubun'an pembumian : ............... b #elembaban ruan'an : . . . . .. . . . . .. . . . 0 e. mpe!ansi kabel pembumian : . . . . . .. . . . .. . . . c. Te'an'an : .. . . . . . . . . . . . . . < . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. hasis/selun'kup %aik Ti!ak %aik h. (an! piece %aik Ti!ak %aik b. #tak kntak %aik Ti!ak %aik i. Selan'/saluran han! piece %aik Ti!ak %aik c. #abel catu !aya %aik Ti!ak %aik $. Sali>a e$ectr %aik Ti!ak %aik !. Saklar %aik Ti!ak %aik k. >acuum e>akuatr %aik Ti!ak %aik e. #ursi periksa %aik Ti!ak %aik l. Aksesri %aik Ti!ak %aik 8. Aliran air %aik Ti!ak %aik m. #mpresr u!ara %aik Ti!ak %aik '.Saluran pembuan'an air %aik Ti!ak %aik n. #ebersihan u!ara %aik Ti!ak %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. Putaran br %aik Ti!ak %aik e. Per'erakan kursi periksa %aik Ti!ak %aik b. Daya hisap han! piece %aik Ti!ak %aik 8. Arus bcr : c. ntensitas cahaya lampu %aik Ti!ak %aik '. #eluhan pa!a alat : !. #mpresr u!ara %aik Ti!ak %aik 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .


......................

......................


1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : De8ibrilatr b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set %aik/&en'kap b. Multimeter %aik c. &eaka'e urrent Meter %aik ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a A!a Ti!ak A!a b. *rmulir &embar #er$a A!a Ti!ak A!a

Ti!ak &en'kap Ti!ak %aik Ti!ak baik



A!a Su!ah

+. Pemeriksaan %ahan ,perasinal a. elly ukup Ti!ak ukup b. A;ua ukup Ti!ak ukup c. Tissue / #apas ukup Ti!ak ukup . Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an a Te'an'an : ...............< b (ubun'an pembumian : . . . . .. . . . . .. . . . c. mpe!ansi kabel pembumian : . . . . . . . . . . . . . . . . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. hasis/selun'kup %aik Ti!ak %aik '.Pa!!les / electr!e %aik b. #tak kntak %aik Ti!ak %aik h. %aterai %aik c. Terminal pembumian %aik Ti!ak %aik i. Tampilan %aik !. #abel catu !aya %aik Ti!ak %aik $. Sinyal suara %aik e. Pemutus arus / sekerin' %aik Ti!ak %aik k. Aksesri %aik 8. Saklar/pen'atur %aik Ti!ak %aik l. #ebersihan alat %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. n!ikatr tampilan %aik Ti!ak %aik b. Prses pen'isian muatan char'e %aik Ti!ak %aik c. Prses pembuan'an muatan char'e %aik Ti!ak %aik !. Arus bcr : e. #eluhan pa!a alat : 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .


......................

......................

Ti!ak A!a %elum



1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : =lectrcar!i'raph b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set %aik/&en'kap b. Multimeter %aik c. &eaka'e urrent Meter %aik !. =- Stimulatr %aik ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a A!a Ti!ak A!a b. *rmulir &embar #er$a A!a Ti!ak A!a

Ti!ak &en'kap Ti!ak %aik Ti!ak baik Ti!ak baik

Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a


A!a Su!ah

+. Pemeriksaan %ahan ,perasinal a. elly ukup Ti!ak ukup b. A;ua ukup Ti!ak ukup c. Tissue / #apas ukup Ti!ak ukup !. #ertas rekam ukup Ti!ak ukup . Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an a Te'an'an : ...............< b (ubun'an pembumian : . . . . .. . . . . .. . . . c. mpe!ansi kabel pembumian : . . . . . . . . . . . . . . . . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. hasis/selun'kup %aik Ti!ak %aik e. #abel pasien %aik b. #tak kntak %aik Ti!ak %aik 8. Traps elektr!e %aik c. Terminal pembumian %aik Ti!ak %aik '.Pemutus arus/sekerin' %aik !. #abel catu !aya %aik Ti!ak %aik h. #ebersihan alat %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. Pemanasan stylus %aik Ti!ak %aik b. 1 m< Respnse %aik Ti!ak %aik c. Paper Spee! %aik Ti!ak %aik !. (eart rate callibratin pulse %aik Ti!ak %aik e. &ea! selectr %aik Ti!ak %aik 8. Arus bcr : '. #eluhan pa!a alat : 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .


......................

......................

Ti!ak A!a %elum

Ti!ak %aik Ti!ak %aik Ti!ak %aik Ti!ak %aik


1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : =lectr Sur'ery Unit b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set %aik/&en'kap b. Multimeter %aik c. &eaka'e urrent Meter %aik !. Thermmeter %aik e. (y'rmeter %aik ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a A!a Ti!ak A!a b. *rmulir &embar #er$a A!a Ti!ak A!a

Ti!ak &en'kap Ti!ak %aik Ti!ak baik Ti!ak baik Ti!ak baik



A!a Su!ah

Ti!ak A!a %elum

+. Pemeriksaan %ahan ,perasinal

. Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an a Temperatur ruan' :...............  b #elembaban ruan'

: . . . .. . . . .. . . . . . 0

!. mpe!ansi kabel pembumian

: . ..............

e. (ubun'an pembumian

: . . . . . .. . . . .. . . .

c. Te'an'an : ...............< . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. hasis/selun'kup %aik Ti!ak %aik '. *! S5itch %aik b. #tak kntak %aik Ti!ak %aik h. Aksesri %aik c. Terminal pembumian %aik Ti!ak %aik i. Pemutus arus/sekerin' %aik !. #abel catu !aya %aik Ti!ak %aik $. Pen'atur/saklar %aik e. Acti>e =lectr!e %aik Ti!ak %aik k. #ebersihan alat %aik 8. Neutral =lectr!e %aik Ti!ak %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. ntensitas utput %aik Ti!ak %aik b. ener'y selectr %aik Ti!ak %aik c. *un'si cuttin' %aik Ti!ak %aik !. *un'si ca'ulatin' %aik Ti!ak %aik e. *u'nsi biplar %aik Ti!ak %aik 8. Tampilan %aik Ti!ak %aik '. Arus bcr : h. #eluhan pa!a alat : 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .


Ti!ak %aik Ti!ak %aik Ti!ak %aik Ti!ak %aik Ti!ak %aik

......................

......................


1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : nkubatr Pera5atan b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set %aik/&en'kap b. Multimeter %aik c. &eaka'e urrent Meter %aik !. Thermmeter %aik e. (y'rmeter %aik ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a A!a Ti!ak A!a b. *rmulir &embar #er$a A!a Ti!ak A!a +. Pemeriksaan %ahan ,perasinal a. ,4y'en b. *ilter c. A;ua . Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an a Temperatur ruan' :...............  b #elembaban ruan'

: . . . .. . . . .. . . . . . 0

Ti!ak &en'kap Ti!ak %aik Ti!ak baik Ti!ak baik Ti!ak baik


c. *rmulir &apran #er$a !. Pemberitahuan kepa!a pen''una alat ukup ukup ukup

A!a Su!ah

Ti!ak ukup Ti!ak ukup Ti!ak ukup


: . ..............


: . . . . . .. . . . .. . . .

c. Te'an'an : ...............< . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. hasis/selun'kup %aik Ti!ak %aik 8. Pemutus arus/sekerin' %aik b. #tak kntak %aik Ti!ak %aik '. %aterai %aik c. Terminal pembumian %aik Ti!ak %aik h. Selan' %aik !. #abel catu !aya %aik Ti!ak %aik i. #nektr %aik e. Saklar pen'atur %aik Ti!ak %aik $. #ebersihan alat %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. (eater %aik Ti!ak %aik b. Mtr *an %aik Ti!ak %aik c. Temperature cntrl %aik Ti!ak %aik !. Alarm %aik Ti!ak %aik e. Tampilan %aik Ti!ak %aik 8. Arus bcr : '. #eluhan pa!a alat : 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .

Ti!ak A!a %elum



......................

......................


1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : ,peratin' Table b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set %aik/&en'kap ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a A!a Ti!ak A!a b. *rmulir &embar #er$a A!a Ti!ak A!a

Ti!ak &en'kap

Ti!ak A!a


A!a Su!ah

+. Pemeriksaan %ahan ,perasinal . Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. Mattras %aik Ti!ak %aik b. Sistem Pen'ereman %aik Ti!ak %aik c. Aksesri %aik Ti!ak %aik !. #ebersihan alat %aik Ti!ak %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. Sistem per'erakan %aik Ti!ak %aik b. Sistem (i!raulic %aik Ti!ak %aik c. #estabilan psisi %aik Ti!ak %aik !. #eluhan pa!a alat : 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .


......................

......................

Ti!ak A!a %elum


1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : Shrt ?a>e Diathermy b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set %aik/&en'kap b. Multimeter %aik c. &eaka'e urrent Meter %aik ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a A!a Ti!ak A!a b. *rmulir &embar #er$a A!a Ti!ak A!a

Ti!ak &en'kap Ti!ak %aik Ti!ak baik



A!a Su!ah

+. Pemeriksaan %ahan ,perasinal a. Tissue ukup Ti!ak ukup . Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an a Te'an'an :............... < b (ubun'an pembumian : . . . .. . . . . .. . . . . c. mpe!ansi kabel pembumian : ............... . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. hasis/selun'kup %aik Ti!ak %aik 8. Aksesri %aik b. #tak kntak %aik Ti!ak %aik '. Pemutus arus/sekerin' %aik c. Terminal pembumian %aik Ti!ak %aik h. Saklar / pen'atur %aik !. #abel catu !aya %aik Ti!ak %aik i . #ebersihan alat %aik e. Alarm %aik Ti!ak %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. =ner'i panas %aik Ti!ak %aik b. =mer'ency s5itch %aik Ti!ak %aik c. n!ikatr %aik Ti!ak %aik !. *rekukensi tin''i %aik Ti!ak %aik e. Arus bcr pa!a chasis : 8. #eluhan pa!a alat : 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .


......................

......................

Ti!ak A!a %elum



1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : Spectrphtmeter b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set %aik/&en'kap b. Thermmeter %aik c. (y'rmeter %aik !. Multimeter %aik e. &eaka'e urrent Meter %aik 8. Spectrnic stan!art %aik ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a A!a Ti!ak A!a b. *rmulir &embar #er$a A!a Ti!ak A!a +. Pemeriksaan %ahan ,perasinal a. Rea'ensia b. A;ua c. Tissue / kapas . Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an a Temperatur ruan' :...............  b #elembaban ruan'

: . . . .. . . . .. . . . . . 0

Ti!ak &en'kap Ti!ak %aik Ti!ak baik Ti!ak baik Ti!ak baik Ti!ak baik

Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a Ti!ak A!a


A!a Su!ah



: . ..............


: . . . . . .. . . . .. . . .

c. Te'an'an : ...............< . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. hasis/selun'kup %aik Ti!ak %aik 8. Saklar %aik b. Pemutus arus/sekerin' %aik Ti!ak %aik '. n!ikatr / tampilan %aik c. #tak kntak %aik Ti!ak %aik h. Aksesri %aik !. Terminal pembumian %aik Ti!ak %aik i. #ebersihan alat %aik e. #abel catu !aya %aik Ti!ak %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. Akurasi transmitten %aik Ti!ak %aik b. Akurasi Absrban %aik Ti!ak %aik c. =4iter & %aik Ti!ak %aik !. Pmpa %aik Ti!ak %aik e. Tampilan %aik Ti!ak %aik 8. Arus bcr pa!a chasis : '. #eluhan pa!a alat : 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .

Ti!ak A!a %elum



......................

......................


1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : (eart &un' Machine /
: . . . .. . . . .. . . . . . 0

Ti!ak &en'kap Ti!ak baik Ti!ak baik Ti!ak baik Ti!ak baik


c. *rmulir &apran #er$a !. Pemberitahuan kepa!a pen''una alat ukup ukup

A!a Su!ah

Ti!ak ukup Ti!ak ukup


: . ..............


: . . . . . .. . . . .. . . .

c. Te'an'an : ...............< . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. hasis/selun'kup %aik Ti!ak %aik '. Pemutus arus/sekerin' %aik b. #tak kntak %aik Ti!ak %aik h. Aksesri %aik c. Terminal pembumian %aik Ti!ak %aik i. Tan!a/tampilan %aik !. #abel catu !aya %aik Ti!ak %aik $. Alarm %aik e. Selan' %aik Ti!ak %aik k. #ebersihan alat %aik 8. Saklar/pen'atur %aik Ti!ak %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. Ti!al >lume %aik Ti!ak %aik b.  : = RAti %aik Ti!ak %aik c. #ebcran u!ara %aik Ti!ak %aik !. *l5 rate %aik Ti!ak %aik e. Tampilan %aik Ti!ak %aik 8. Arus bcr : '. #eluhan pa!a alat : 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .

Ti!ak A!a %elum



......................

......................


1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : @  Ray Mbile b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set %aik/&en'kap b. Multimeter %aik c. &eaka'e urrent Meter %aik ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a A!a Ti!ak A!a b. *rmulir &embar #er$a A!a Ti!ak A!a

Ti!ak &en'kap Ti!ak baik Ti!ak baik



A!a Su!ah

+. Pemeriksaan %ahan ,perasinal a. @  ray 8ilm ukup Ti!ak ukup . Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an a. mpe!ansi kabel pembumian : ............... b. (ubun'an pembumian : . . . . . .. . . . . .. . . . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. hasis/selun'kup %aik Ti!ak %aik '. (T cable %aik b. R!a %aik Ti!ak %aik h. #abel catu !aya %aik c. Sistem pen'ereman %aik Ti!ak %aik i. Aksesri %aik !. n!ikatr / tampilan %aik Ti!ak %aik $. Alat prteksi %aik e. #esetimban'an %aik Ti!ak %aik k. #ebersihan alat %aik 8. Pen'unci @Bray tube %aik Ti!ak %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. <lta'e re'ulatr %aik Ti!ak %aik b. Tampilan %aik Ti!ak %aik c. Putaran tabun' @Bray %aik Ti!ak %aik !. #limatr %aik Ti!ak %aik e. =4psure Cpembuatan 8t %aik Ti!ak %aik 8. Tmbl pen'atur %aik Ti!ak %aik '. Sinyal suara %aik Ti!ak %aik h. #eluhan pa!a alat : 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .


......................

......................

Ti!ak A!a %elum



1. Nama Rumah Sakit : Unit Pelayanan : 2. Data Alat a. NamaAlat : @  Ray Dia'nstik b. Merk : c. Type/M!el : !. Nmr Seri : ". Alat#er$a a. Tl Set %aik/&en'kap b. Multimeter %aik c. &eaka'e urrent Meter %aik !. Thermmeter %aik e. (y'rmeter %aik ). #elen'kapan A!ministrasi a. Surat Perintah #er$a A!a Ti!ak A!a b. *rmulir &embar #er$a A!a Ti!ak A!a +. Pemeriksaan %ahan ,perasinal a. @  ray 8ilm b. De>elper c. *i4er . Pen'ukuran #n!isi &in'kun'an a Temperatur ruan' :...............  b #elembaban ruan'

: . . . .. . . . .. . . . . . 0

Ti!ak &en'kap Ti!ak baik Ti!ak baik Ti!ak baik Ti!ak baik



A!a Su!ah



: . ..............


: . . . . . .. . . . .. . . .

c. Te'an'an : ...............< . Pemeriksaan #n!isi *isik Alat a. hasis/selun'kup %aik Ti!ak %aik e. #elen'kapan prteksi %aik b. (an! s5itch %aik Ti!ak %aik 8. n!ikatr tampilan %aik c. #abel catu !aya %aik Ti!ak %aik '. Aksesri %aik !. Pemutus arus / sekerin' %aik Ti!ak %aik h. #ebersihan alat %aik 3. Pemantauan ,perasinal alat a. <lta'e re'ulatr %aik Ti!ak %aik b. Sistem per'erakan tube %aik Ti!ak %aik c. Sistem pen'ereman %aik Ti!ak %aik !. #limatr %aik Ti!ak %aik e. Per'erakan 'ri! %aik Ti!ak %aik 8. =4psure Cpembuatan 8t %aik Ti!ak %aik '. Mnitr %aik Ti!ak %aik h. Arus bcr i. #eluhan pa!a alat : 6. #esimpulan Dari hasil pemantauan7 pemeriksaan !an pen'ukuran7 !apat !isimpulkan : a. Alat layak !i8un'sikan b. Alat ti!ak layak !i8un'sikan 19. Saran Tin!ak &an$ut Perlu !ilakukan pera5atan Siapkan ca!an'an bahan perasinal Perlu !ilakukan pen''antian kmpnen Alat membahayakan7 perlu perbaikan Perlu !ilakukan pen''antian aksesri Men'etahui : #a. Ruan' . . . . . . . . .

Ti!ak A!a %elum



......................

......................

Lembar Kerja Pemantauan Fungsi

Recommend Documents