BAB I LAPORAN KASUS
I.1. IDENTITAS PASIEN Nama
: An. NK
Umur
: 2 tahun 5 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kalisari 3/1 Plumutan Bancak Kab. Semarang
Agama
: Islam
Tanggal masuk
: 04 Februari 2015
No.CM
: 073857-2015
DPJP
: dr. Tundjungsari Ratna Utami, M.Sc, Sp.A
Pasien Kelas I Umum I.2. DATA DASAR 1.2.1. Anamnesis Alloanamnesis dan autoanamnesis dilakukan pada tanggal 04 Februari 2015. Keluhan Utama
: Buang air besar (BAB) cair.
Keluhan Tambahan
: Muntah, demam
Riwayat Perjalan Penyakit: Pasien datang dengan keluhan buang air besar (BAB) cair sejak HMRS yaitu tepatnya pada saat pagi hari. BAB cair timbul dengan tiba-tiba dan sudah berlangsung ± 5x saat itu. Tinja berbentuk cair, jumlah tinja setiap kali BAB tidak begitu banyak dengan ampas sedikit, berwarna kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah, berbau amis, tidak seperti minyak, dan tidak seperti air cucian beras. Selain itu, juga disertai muntah sejak 1 hari SMRS yaitu pada selasa malam, sebanyak 4 kali sehari, muntah berisi makanan yang dimakan dan tidak ada darah. Selama BAB cair dan muntah ibu pasien mengatakan anaknya terlihat lemas dan lebih rewel dari biasanya, namun masih mau minum serta terlihat lebih haus dari biasanya. Selain buang air besar cair dan muntah, pasien juga mengalami demam sejak HMRS yaitu pada pagi hari timbul bersamaan dengan munculnya buang air 1
besar cair. Demam tidak begitu tinggi, timbul secara perlahan. Demam tidak disertai dengan menggigil. Pada rabu pagi, pasien sempat dibawa ke bidan dan diberikan obat untuk buang air besar (BAB) cair, muntah dan demamnya namun keluhan tidak membaik sehingga orang tua pasien langsung membawa pasien pada siangnya ke RSUD Ambarawa. Riwayat mencret apabila memakan makanan tertentu atau minum susu disangkal oleh ibu pasien. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat yang serupa dengan pasien disangkal
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Ibu dengan P1A0
ANC : Ibu pasien rutin memeriksa kehamilan di bidan, kaki bengkak (-), muntah-muntah berlebihan (-), trauma (-), anemia (-), perdarahan (-)
Riwayat kelahiran : Pasien anak pertama, lahir lebih bulan 40 minggu lebih 1 minggu, BBL 2600 gram, lahir langsung menangis dengan Ibu KPD.
Riwayat kuning dan sesak setelah lahir (-).
Riwayat Nutrisi Pasien diberi ASI hanya sampai usia 1 minggu setelah itu dilanjutkan dengan susu formula. Pada usia 6 bulan baru diberikan MPASI.
2
Riwayat Imunisasi Usia 0 1 2 3 4 9
Vaksin Hb 1 BCG, Polio 1 DPT/Hb Kombo 1, Polio 2 DPT/Hb Kombo 2, Polio 3 DPT/Hb Kombo 3, Polio 4 Campak
Riwayat Tumbuh Kembang
5 bulan pasien bisa tengkurap
6 bulan duduk
12 bulan mulai bisa berjalan sedikit
13 bulan sudah bisa berjalan
Kesan perkembangan (motorik kasar) pasien normal Untuk perkembangan motorik halus pada usia 2 tahun 5 bulan ini, pasien
sudah menggambar garis di kertas, menggambar lingkaran, menunjuk mata dan hidung, belajar makan sendiri. Untuk perkembangan bahasa, di usia saat ini pasien sudah mampu menyusun kalimat lengkap, menggunakan kata-kata bertanya, memahami katakata yang ditujukan kepadanya Untuk perkembangan sosial, pasien sudah mampu main bersama dengan teman sebayanya.
I.3. PEMERIKSAAN (Obyektif) 3
Tanggal 04 Februari 2015 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: Tampak sakit sedang, lemas, rewel
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
:
Tekanan darah : 90/70 mmHg Nadi : 104 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup RR : 36 x/menit, reguler Suhu : 37,3o C, axillar Status Gizi
:
BB : 13 Kg TB : 78 cm Status gizi : BB/U : 0 < SD < 2 TB/U : -3 < SD BB/TB : 2 < SD ≤ 3 Status Generalis
Kulit
: pucat (-), sianosis (-)
Kepala
: ubun-ubun cekung (-)
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
Hidung
: sekret (-), darah/epistaksis (-)
Mulut
: sianosis (-), lidah kotor (-), bibir dan lidah terlihat agak kering
Leher
Cor - Inspeksi
: pembesaran limfonodi (-)
: ictus cordis tidak terlihat
4
- Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra kuat angkat (-)
- Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, suara tambahan (-), bising (-)
Pulmo -Inspeksi
: gerak simetris (statis dan dinamis)
-Palpasi : fokal fremitus dextra=sinistra
-Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
-Auskultasi
: suara dasar vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen -Inspeksi
: pembesaran (-)
-Auskultasi
: bising usus (+)
-Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba. nyeri tekan (-) -Perkusi
: timpani (+)
-Turgor pada kulit di abdomen sedikit menurun
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), capillary refill <2 detik
1.4. Diagnosis Sementara GEAD ringan-sedang 1.5. Diagnosis Banding GEA e.c virus GEA e.c bakteri GEA e.c parasit GEA e.c jamur
5
I.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 5 Februari 2015 Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan
Hasil
Darah Rutin Hemoglobin
13.1
12.5
Leukosit Eritrosit
7.5 4.74
gr/dL 5 – 11 ribu 4 – 5.4 juta
Hematokrit Trombosit
36.9 273
37 – 45% 150 – 440
MCV MCH
77.8 27.6
ribu/mm3 77 – 91 fl 24 – 30 pg
MCHC Hitung Jenis Leukosit Limfosit Monosit Granulosit Feses Rutin Makroskopis Warna Konsistensi Lendir Darah Mikroskopis Leukosit Eritrosit Amoeba Telur cacing Sisa makanan Lain-lain
35.5
32-36 g/dL
2.0 0.4 5.2
22 – 40% 4 – 8% 2-4
Kuning Lembek (-) (-)
-
(-) (-) (-) (-) (+) (-)
Nilai rujukan –
15,5
0-1 -
1.7. Diagnosis GEA dehidrasi ringan-sedang 1.8. Resume
6
Pasien datang dengan keluhan buang air besar (BAB) cair sejak HMRS yaitu tepatnya pada saat pagi hari. BAB cair timbul dengan tiba-tiba dan sudah berlangsung ± 5x saat itu. Tinja berbentuk cair, jumlah tinja setiap kali BAB tidak begitu banyak dengan ampas sedikit, berwarna kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah, berbau amis, tidak seperti minyak, dan tidak seperti air cucian beras. Selain itu, juga disertai muntah sejak 1 hari SMRS yaitu pada selasa malam, sebanyak 4 kali sehari, muntah berisi makanan yang dimakan dan tidak ada darah. Selama BAB cair dan muntah ibu pasien mengatakan anaknya terlihat lemas dan lebih rewel dari biasanya, namun masih mau minum serta terlihat lebih haus dari biasanya. Selain buang air besar cair dan muntah, pasien juga mengalami demam sejak HMRS yaitu pada pagi hari timbul bersamaan dengan munculnya buang air besar cair. Demam tidak begitu tinggi, timbul secara perlahan. Demam tidak disertai dengan menggigil. Pada rabu pagi, pasien sempat dibawa ke bidan dan diberikan obat untuk buang air besar (BAB) cair, muntah dan demamnya namun keluhan tidak membaik sehingga orang tua pasien langsung membawa pasien pada siangnya ke RSUD Ambarawa. Pasien dilahirkan dari Ibu P1A0, lahir secara spontan, BBL 2600 gram, hamil lebih bulan (postterm), dengan KPD (+). Pasien mendapatkan ASI hanya sampai usia 1 minggu kemudian dilanjutkan dengan susu formula. Setelah usia 6 bulan baru diberikan MPASI. Imunisasi pada pasien sudah semua. Riwayat tumbuh kembang normal sesuai usia dan tidak ada keterlambatan. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan pasien tampak sakit sedang, lemas dan rewel. Pada pemeriksaan kepala ubun-ubun cekung (-), mata cekung (-), bibir dan lidah terlihat sedikit kering, turgor sedikit menurun, namun pasien merasa haus dan masih mau minum banyak. Pada pemeriksaan laboratorium, dari hasil darah rutin tidak ada hasil yang bermakna namun ditemukan peningkatan granulosit dan juga dari hasil pemeriksaan faeces semua masih dalam batas normal. 1.9. Tatalaksana
7
1. Farmakologi
Inf. KAEN 3B 12 tpm Inj. Ondansentron 3 x 2 mg k/p Inj. Ranitidin L-zinc 1 x cth I Lacto-B 2 x1 sachet
2. Non-farmakologi Makanan tetap terus diberikan Menjaga higienitas Bedrest 1.10. Prognosis Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
Que ad santionam
: Dubia ad bonam
BAB II TINJAUAN PUSTAKA DIARE (GASTROENTERITIS) Definisi Diare adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dari biasanya dengan atau tanpa lendir dan darah. Diare akut adalaha diare yang berlangsung kurang dari 14 hari (kurang dari 2 minggu), sedangkan diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari (lebih dari 2 minggu).1, 2, 3, 4 Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besar lebih dari 3-4 kali perhari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis 8
atau normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistesinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistesinya cair, keadaaan ini sudah dapat disebut diare. 1 Epidemiologi Secara epidemiologi diare dapat ditemukan di seluruh dunia baik di negara yang telah maju ataupun di negara-negara berkembang seperti Indonesia. Di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan sosial ekonomi yang tinggi tetapi penyakit diare masih menjadi masalah kesehatan selain karena morbiditasnya juga karena biaya perawatan kesehatannya yang cukup besar.5 Berdasarkan data dari World Gastroenterology Organisation Practice Guideline di seluruh dunia terdapat sekitar 1,5 miliar kasus diare pertahun dengan angka kematian 1,5-2 juta terutama pada anak usia kurang dari 5 tahun atau mencapai angka 18% dari seluruh dunia yang berarti lebih dari 5000 anak yang menderita diare setiap harinya, dari semua kasus yang kematian akibat diare sekitar 78% terjadi di kawasan Afrika dan Asia Tenggara dan pada negara berkembang anakanak usia dibawah 3 tahun mengalami diare kurang lebih 3 kali setiap tahunnya. 6, 7
Di Indonesia angka morbiditas dan mortalitas akibat diare masih tinggi. Pada tahun 2000-2010 terlihat kecenderungan insidens yang meningkat berdasarkan hasil survei dari Departemen Kesehatan. Pada tahun 2000 incidence rate (IR) diare 310/1000 penduduk, tahun 2003 menjadi 374/1000 penduduk, tahun 2006 naik menjadi 423/1000 penduduk dan tahun 2010 menjadi 411/1000 penduduk.8 Kejadian Luar Biasa (KLB) diare juga masih sering terjadi dengan jumlah kematian yang masih tinggi.9 Diare merupakan penyebab kematian peringkat ke-13 berdasarkan pola penyebab kematian pada semua umur, sedangkan berdasarkan dari hasil Riskesdas tahun 2007 diare masih sebagai penyebab kematian nomor satu pada Balita.9 Dengan keadaan tersebut masalah
9
diare menjadi perhatian yang cukup serius demi mancapai target millennium development goals (MDGS) poin ke empat yaitu menurunkan angka kematian balita.8 Klasifikasi Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan :10, 11 1. Lama waktu diare : diare akut dan diare kronik 2. Mekanisme patofisiologis : osmotik, sekretorik, malabsorbsi, inflamasi, infeksi, dan gangguan peristaltik 3. Berat ringannya diare : berat atau ringan 4. Penyebabnya infeksi atau tidak : diare infektif atau diare non infektif 5. Penyebabnya organik atau tidak : diare organik atau diare fungsional Cara Penularan Cara penularan diare pada umumnya secara fekal-oral yang berarti melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung antara tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita diare atau secara tidak langsung melalui lalat (melalui 4F = finger, flies, fluid, field).1 Faktor Risiko 1. Sindrom defisiensi kekebalan didapat 2. Tidak memadainya air bersih 3. Tidak memberikan air susu ibu (ASI) secara eksklusif untuk 4-6 bulan 4. 5. 6. 7.
pertama kehidupan bayi Pencemaran air oleh tinja Kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk Kurangnya sarana kebersihan mandi, cuci, kakus (MCK) Penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higenis.1
Etiologi Diare dapat disebabkan oleh banyak penyebab, dimana dapat dikelompokkan menjadi :10, 11 1. Malabsorbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak terutama trigliserida rantai panjang, dan protein seperti beta-laktoglobulin.
10
2. Keracunan makanan, makanan mengandung zat kimia beracun atau makanan mengandung mikroorganisme yang mengeluarkan toksin. 3. Alergi : susu sapi Cow’s milk protein sensitive enteropathy (CMPSE), atau makanan tertentu. 4. Imonodefisiensi. Diare akibat imunodefisiensi ini sering terjadi pada penderita AIDS. 5. Atau infeksi baik yang disebabkan oleh bakteri, virus ataupun parasit (Gambar 1).
Gambar 1. Agen Penyebab Diare (Sumber : World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2012) Dari berbagai macam penyebab diare akut tersebut diatas, maka yang paling sering menjadi penyebab diare akut apa anak-anak adalah infeksi virus. Rotavirus dan adenovirus merupakan penyebab tersering diare akut pada anak dibawah usia 2 tahun. 1
11
Tabel 1 Frekuensi Enteropatogen penyebab diare pada anka usia <5 tahun
Tabel 2. Tabel Enteropatogen pathogen penyebab diare yang tersering berdasarkan umur
Patogenesis dan Patofisiologi a. Diare osmotik : terjadi apabila ada bahan yang tidak dapat diserap yang meningkatkan osmolaritas dalam lumen yang menarik air dari plasma sehingga terjadi diare. Contohnya adalah malabsorbsi karbohidrat akibat defisiensi laktase atau akibat garam magnesium. Diare sekretorik : terjadi bila ada gangguan transport elektrolit baik absorbsi yang berkurang ataupun sekresi yang meningkat. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan bakteri misalnya toksin kolera atau pengaruh garam empedu, asam lemak rantai pendek, atau laksatif non osmotik. Beberapa hormon intestinal seperti gastrin vasoactive intestinal polypeptide (VIP) juga dapat menyebabkan diare sekretorik. Misalnya pada V. cholerae eltor, bekteri ini mengeluarkan enterotoksin yang terikat
12
pada mukosa usus halus, dalam 15-30 menit sesudah diproduksi, enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenine dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosin 3’5’- siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natriu dan kalium.10, 11 b. Diare eksudatif (inflamatorik) : inflamasi akan mengakibatkan kerusakan mukosa baik usus halus maupun usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri atau bersifat non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, inflamatory bowel disease (IBD) atau akibat radiasi.10,11 c. Kelompok lain : akibat gangguan motilitas yang mengakibatkan waktu tansit usus menjadi lebih cepat. Hal ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, atau diabetes mellitus.10,11 Pada dasarnya mekanisme terjadinya diare akibat kuman enteropatogen meliputi penempelan bakteri pada sel epitel dengan atau tanpa kerusakan mukosa, invasi mukosa, dan produksi enterotoksin atau sitotoksin. Satu bakteri dapat menggunakan satu atau lebih mekanisme tersebut untuk dapat mengatasi pertahanan mukosa usus.7 Simadibrata & Daldiyono (2009) serta Setiawan (2009) patogenesis diare karena infeksi bakteri terdiri atas : 1. Diare karena bakeri non-invasif (enterotoksigenik) Diare yang disebabkan oleh bakteri-bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Misalnya S. aureus, C. perfringens, V cholera eltor, Enterotoxigenic E. coli (ETEC). Misalnya pada V. cholerae eltor, bekteri ini mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus, dalam 1530 menit sesudah diproduksi, enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenine dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosin 3’5’- siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natriu dan kalium. 2. Diare karena bakteri invasif (enteroinvasif)
13
Bakteri-bakteri yang bersifat merusak (invasif) diantaranya S. enteritidis, S. typhimurium, S. paratyphi, S. choleraesuis, Shigella, Yersinia, C. perfringens tipe C, Enteroinvasive E coli (EIEC). Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur lendir dan darah.
Manifestasi Klinis Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainya dapat terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, keram perut, dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.1, 2 Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga akan meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik, dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisistas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, dehidrasi berat. 1, 2 Infeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enteric pathogen antara lain : vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomyelitis, meningitis, pneumonia, hepatitis, peritonitis dan septic tromboplebitis. Gejala neurologik dari infeksi usus bisa berupa parestesia ( akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamate), hipotoni dan kelemahan otot. 1, 2 Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus terjadi pada perut bagian bawah serta rectum menunjukan terkenanya usus besar. Mual dan muntah adalah symptom
14
yang nonspesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena mikroorganisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti: virus enterik, bakteri yang memproduksi enteroroksin, giardia, dan cryptosporidium. 1, 2 Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atau hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukan bahwa saluran makan bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien immunocompromise memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit. 1, 2 Tabel 3. Gejala linis diare akut oleh berbagai penyebab Rotavirus
Shigella
Salmonella
ETEC
EIEC
Kolera
Masa Tunas
17-72 jam
24-48 jam
6-72 jam
6-72 jam
6-72 jam
48-72 jam
Panas
+
++
++
-
++
-
Mual, muntah
Sering
Jarang
Sering
+
-
Sering
Nyeri perut
Tenesmus
Tenesmus, kramp
Tenesmus,kolik
-
Tenesmus, kramp
Kramp
Nyeri kepala
-
+
+
-
-
-
lamanya sakit
5-7 hari
>7hari
3-7 hari
2-3 hari
variasi
3 hari
Volume
Sedang
Sedikit
Sedikit
Banyak
Sedikit
Banyak
Frekuensi
5-10x/hari
>10x/hari
Sering
Sering
Sering
Terus
Konsistensi
Cair
Lembek
Lembek
Cair
Lembek
menerus
Darah
-
+
Kadang
-
+
Cair
Bau
Langu
-
Busuk
-
-
-
Warna
Kuning hijau
Merah-hijau
Kehijauan
Tak berwarna
Merah-hijau
Amis khas
Leukosit
-
+
+
-
-
Seperti
Lain-lain
anorexia
Kejang+
Sepsis +
Meteorismus
Infeksi sistemik+
cucuian beras
Gejala klinis :
Sifat tinja:
-
Diagnosis 1. Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain
15
air
yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media,. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: memberi oralit, membawa berobat ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya.1, 2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda tambahan lainya: ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah. 1 Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asiodosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak, ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derjat dehidrasi yang terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan sesudah diare. Subjektif dengan menggunakan criteria WHO atau maurice king. 1 Penilaian
A
B
C
Keadaan umum
Baik,sadar
*Gelisah,rewel
*lesu,lunglai/tidak sadar
Mata
Normal
Cekung
Sangat cekung
Air mata
Ada
Tidak ada
Kering
Mulut dan lidah
Basah
Kering
Sangat kering
Rasa haus
Minum biasa,tidak haus
*haus ingin minum banyak
*malas minum atau tidak
Lihat:
bias minum Periksa: turgor kulit
Kembali cepat
*kembali lambat
*kembali sangat lambat
Hasil pemeriksaan
Tanpa dehidrasi
Dehidrasi ringan/sedang
Dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda* ditambah
Bila ada 1 tanda* ditambah
1 atau lebih tanda lain
1 atau lebih tanda lain
Rencana terapi B
Rencana terapi C
Terapi
Rencana terapi A
Tabel 4. Penetuan derajat dehidrasi menurut WHO 19951
16
3. Pemeriksaan laboratrium Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperkukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut 1 darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika urin: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika tinja: a. Pemeriksaan makroskopik Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan labotarium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enteroksin virus, protozoa, atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal. Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti : E. hystolitica, B.coli , T.trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E.hystolitica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides. 1, Pemeriksaan makroskopik mencakup warna tinja, konsistesi tinja, bau tinja, adanya lendir, adanya darah, adanya busa. Warna tinja tidak terlalu banyak berkolerasi dengan penyebab diare. Warna hijau tua berhubungan dengan adanya warna empedu akibat garam empedu yang dikonjugasi oleh bakteri anaerob pada keadaan bacterial overgrowth. Warna merah akibat adanya darah dalam tinja atau obat yang dapat menyebabkan warna merah dalam tinja seperti rifampisin. Konsistensi tinja dapat cair, lembek, padat. Tinja yag berbusa menunjukan adanya gas 17
dalam tinja akibat fermentasi bakteri. Tinja yang berminyak, lengket, dan berkilat menunjukan adanya lemak dalam tinja. Lendir dalam tinja menggambarkan kelainan di kolon, khususnya akibat infeksi bakteri. Tinja yang sangat berbau menggambarkan adanya fermentasi oleh bakteri anaerob dikolon. Pemeriksaan pH tinja menggunakan kertas lakmus dapat dilakukan untuk menentukan adanya asam dalam tinja. Asam dalam tinja tersebut adalah asam lemak rantai pendek yang dihasilkan karena fermentasi laktosa yang tidak diserap di usus halus sehingga masuk ke usus besar yang banyak mengandung bakteri komensial. Bila pH tinja<6 dapat dainggap sebagai malabsorbsi laktosa. 1, 3 Pada diare akut sering terjadi defisiensi enzim lactose sekunder akibat rusaknya mikrofili mukosa usus halus yang banyak mengandung enzim lactase. Enzim laktsae merupakan enzim yang bekerja memecahkan laktosa menjadi glukosa dan galaktosa, yang selanjutnya diserap di mukosa usus halus, Salah satu cara menentukan malabsorbsi laktosa adalah pemeriksaan clinitest dikombinasi dengan pemeriksaan pH tinja. Pemeriksaan clinitest dilakukan dengan prinsip melihat perubahan reaksi warna yang terjadi antara tinja yang diperiksa dengan tablet clinitest. Prinsipnya adalah terdapatnya reduktor dalam tinja yang mengubah cupri sulfat menjadi cupri oksida. Pemeriksaan dilakukan dengan cara mengambil bagian cair dari tinja segar (sebaiknya tidak lebih dari 1 jam). Sepuluh tetes air dan 5 tetes bagian cair dari tinja diteteskan kedalam gelas tabung, kemudian ditambah 1 tablet clinitest. Setelah 60 detik maka perubahan warna yang terjadi dicocokan dengan warna standart. Biru berarti negatif, kuning tua berarti positif kuat (++++=2%), antara kuning dan biru terdapat variasi warna hijau kekuningan (+=1/2%), (++=3/4%), (+ ++=1%). Sedangkan terdapatnya lemak dalam tinja lebih dari 5 gram sehari disebut sebagai steatore. 1, 3 b. Pemeriksaan mikroskopik : Infeksi bakteri invasif ditandai dengan ditemukannya sejumlah besar leukosit dalam tinja yang menunjukan adanya proses inflamasi. Pemeriksaan leukosit tinja dengan cara mengambil bagian tinja yang
18
berlendir seujung lidi dan diberi ½ tetes eosin atau Nacl lalu dilihat dengan mikroskop cahaya :1
bila terdapat 1-5 leukosit perlapang pandang besar disebut negatif
bila terdapat 5-10 leukosit per lapang pandang besar disebut (+)
bila terdapat 10-20 leukosit per lapang pandang besar disebut (++)
bila terdapat leukosit lebih dari ½ lapang pandang besar disebut (+ ++)
bila leukosit memenuhi seluruh lapang pandang besar disebut (+++ +) Adanya lemak dapat diperiksa dengan cara perwanaan tinja dengan
sudan III yang mengandung alcohol untuk mengeluarkan lemak agar dapat diwarnai secara mikroskopis dengan pembesarn 40 kali dicari butiran lemak dengan warna kuning atau jingga. Penilaian berdasarkan 3 kriteria :1 (+) bila tampak sel lemak kecil dengan jumlah kurang dari 100 buah per lapang pandang atau sel lemak memenuhi 1/3 sampai ½ lapang pandang (++) bila tampak sel lemak dnegan jumlah lebih 100 per lapang pandang atau sel memenuhi lebih dari ½ lapang pandang (+++) bila didapatkan sel lemak memenuhi seluruh lapang pandang. Pemeriksaan parasit paling baik dilakukan pada tinja segar. Dengan memakai batang lidi atau tusuk gigi, tinja diambil sedikit dan diemulsikan dalam tetesan NaCl fisiologis, demikian juga dilakukan dengan larutan Yodium. Pengambilan tinja cukup sedikit saja agar kaca penutup tidak mengapung tetapi menutupi sediaan sehingga tidak terdapat gelembung udara. Sediaan tak berwarna (NaCL fisiologis) diperiksa dahulu, karena telur cacing dan bentuk trofozoid dan protozoa akan lebih mudah dilihat.
19
Bentuk kista lebih mudah dilihat dengan perwanaan yodium. Pemeriksaan dimulai dengan pembesaran objekstif 10x, lalu 40x untuk menentukan spesiesnya.1 Tata laksana Terdapat lima pilar penting dalam tatalaksana diare yang telah ditetapkan Departemen Kesehatan baik untuk yang dirawat dirumah maupun yang dirawat di rumah sakit : 1, 12 1. 2. 3. 4. 5.
Rehidrasi Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut ASI dan makanan tetap diteruskan Antibiotik selektif Nasihat kepada orang tua
Tujuan pengobatan diatas dapat dicapai dengan cara mengikuti rencana terapi yang sesuai, seperti yang tertera dibawah ini: 1, 12 1. Rencana terapi A : penanganan diare di rumah Jelaskan kepada ibu tentang 4 aturan perawatan di rumah:
Beri cairan tambahan (sebanyak anak mau) Jelaskan pada ibu: -
pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan yang utama. Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian.
-
jika anak memeperoleh ASI eksklusif, beri oralit, atau air matang sebagai tambahan
-
jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau lebih cairan berikut ini: oralit, cairan makanan (kuah sayur, air tajin) atau air matang
jumlah cairan yang diberikan adalah 10 ml/kgbb dan katakan pada ibu
20
-
agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari mangkuk/ cangkir/gelas
-
jika anak muntah, tunggu 10 menit. kemudia lanjutkan lagi dengan lebih lambat.
lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.
Beri tablet Zinc Pada anak berumur 2 bulan keatas, beri tablet zinc selama 10 hari dengan dosis : 1 -
umur <6 bulan : ½ tablet (10 mg) perhari
-
umur >6 bulan : 1 tablet (20 mg) perhari
Lanjutkan pemeberian makanan
Kapan harus kembali
2. Rencana terapi B Penanganan dehidrasi sedang/ ringan dengan oralit. Beri oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 4 jam. Jumlah oralit yang diperlukan 75 ml/kgBB. Kemudian setelah 4 jam ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya, dan pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan. Setelah rehidrasi kebutuhan cairan yang diperlukan untuk mencegah dehidrasi 10-20 ml/kgBB. Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai tunjukan cara menyiapkan oralit di rumah, tunjukan berapa banyak larutan oralit yang harus diberikan dirumah untuk menyelesaikan 4 jam pertama. Beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan menambah 6 bungkus lagi sesuai yang dainjurkan. Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman diatas, berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung. Untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak menyusu, beri juga 100-200 ml air matang selama periode ini. Mulailah memberi makan
21
segera setelah anak ingin makan. Lanjutkan pemberian ASI. Tunjukan pada ibu cara memberikan larutan oralit. berikan tablet zinc selama 10 hari. 1, 12
3. Rencana terapi C (penanganan dehidrasi berat dengan cepat) Beri cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut, sementara infuse disiapkan. Beri 100 ml/kgBB cairan ringer laktat atau ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl)yang dibagi sebagai berikut. 1 Umur
Pemberian pertama 30ml/kgBB selama
Pemebrian berikut 70ml/kgBB selama
Bayi (bibawah umur12 bulan)
1 jam*
5 jam
Anak (12 bulan sampai 5 tahun)
30 menit*
2 ½ jam
*ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tidak teraba Periksa kembali anak setiap 15-30 menit. Jika status hidrasi belum membaik, beri tetesan intravena lebih cepat. Juga beri oralit (kira-kira 5ml/kgBB/jam) segera setelah anak mau minum, biasanya sesudah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) dan beri anak tablet zinc sesuai dosis dan jadwal yang dianjurkan. Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam (klasifikasikan dehidrasi), kemudian pilih rencana terapi) untuk melanjutkan penggunaan. 1, 12 Prinsip pemberian terapi cairan pada gangguan cairan dan elektrolit ditujukan untuk memberikan pada penderita: 1, 12 1. Kebutuhan akan rumatan (maintenance) dari cairan dan elektrolit 2. Mengganti cairan kehilangan yang terjadi 3. Mencukupi kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berlangsung. Pada diare CRO merupakan terapi cairan utama. CRO telah 25 tahun berperan dalam menurunkan angka kematian bayi dan anak dibawah 5 tahun karena diare. WHO dan UNICEF berusaha mengembangkan oralit yang sesuai dan lebih bermanfaat. Telah dikembangkan oralt baru dengan osmolalitas lebih rendah. Keamanan oralit ini sama dengan oralit yang lama, namun efektifitasnya
22
lebih baik daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolalitas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan WHO dan UNICEF untuk diare akut non kolera pada anak. 1, 12 diare akut dehidrasi ringan-sedang dengan penyulit 4 jam pertama : 50 cc/KgBB 20 jam kedua : 150 cc/KgBB diare akut dehidrasi berat dengan penyulit 4 jam pertama : 60 cc/KgBB 20 jam kedua : 190 cc/KgBB Beberapa penyulit diare diantaranya :
KKP Bronkopneumonia Ensefalitis Meningitis Meteorismus AKI Impending decom cordis
PENGOBATAN DIETIK Sebagai pegangan dalam melaksanakan pengobatan dietetik diapakai singkatan O-B-E-S-E, sebagai singkatan Oralit, Breast feeding, Early Feeding, Simultaneously with Education. 1, 3 Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah sembuh. Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrient sebanyak anak mampu menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makannya timbul kembali setelah dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrient, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Sebaliknya, pembatasan makanan akan menyebabkan penurunan berat badan sehingga diare menjadi lebih lama dan kembalinya fungsi usus akan lebih lama. Makanan yang diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai dan pola makan sebelum sakit
23
serta budaya setempat. Pada umumnya makanan yang tepat untuk anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak sehat.1 Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau. Peranan ASI selain memberikan nutrisi yang terbaik, juga terdapat 0,05 IgA/hari yang berperan memberikan perlindungan terhadap kuman patogen.12 Bayi yang tidak minum ASI harus diberi susu yang bisa diminum paling tidak setiap 3 jam. Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk sementara bila pemberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah hebat sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan terdapat tinja yang asam (pH<6) dan terdapat bahan yang mereduksi dalam tinja>0,5%. Setelah diare berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari kemudian coba kembali dengan susu atau formula biasanya diminum secara bertahap selama 2-3 hari.1, 12 Gejala klinis menghilang
Susu rendah laktosa (ml)
Susu normal (ml)
(hari) Ke 1
150
50
Ke 2
100
100
Ke 3
50
150
Ke 4
0
200
Tabel 9. Tabel panduan kembali ke susu normal ( untuk setiap 200 ml) Bila anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau padat, makanan ini harus diteruskan. Paling tidak 50% dari energi diet harus berasal dari makanan dan diberikan dalam porsi kecil atau sering (6kali atau lebih) dan anak dibujuk untuk makan. Kombinasi susu formula dengan makanan tambahan seperti serealia pada umunya dapat ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih. Makanan padat memiliki keuntungan, yakni memperlambat pengosongan lambung pada bayi yang minum ASI atau susu formula, jadi memperkecil jumlah laktosa pada usus halus per satuan waktu. Pemberian makanan lebih sering dalam jumlah kecil juga memberikan keuntungan yang sama dalam mencernakan laktosa dan penyerapanya. Pada anak yang lebih besar, dapat diberikan makanan yang terdiri dari:makanan pokok setempat misalnya
24
nasi, kentang, gandum, roti, atau bakmi. Untuk meningkatkan kandungan energinya dapat ditambahkan 5-10 ml minyak nabati untuk setiap 100 ml makanan. Minyak kelapa sawit sangat bagus dikarenakan kaya akan karoten. Campur makanan pokok tersebut dengan kacang-kacangan dan sayur-sayuran, serta ditambahkan tahu, tempe, daging atau ikan. Sari buah segar atau pisang baik untui menambah kalium. Makanan yang berlemak atau makanan yang mengandung banyak gula seperti sari buah manis yang diperdagangkan, minuman ringan, sebaiknya dihindari. 1, 12 Pemberian makanan setelah diare Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa kegagalan pertumbuhan mungkin dapat terjadi teruatama bila terjadi anorexia hebat. Oleh karena itu perlu pemberian ekstra makanan yang akan zat gizi beberapa minggu setelah sembuh untuk memperbaiki kurang gizi dan untuk mencapai serta mempertahankan pertumbuhan yang normal. Berikan ekstra makanan pada saat anak merasa lapar, pada keadaan semacam ini biasanya anak dapat menghabiskan tambahan 50% atau lebih kalori dari biasanya.1, 12 ZINC Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorbs air dan elektrolit oleh usus halus meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen di usus. Pengobatan dengan zinc cocok ditetapkan di negara-negara berkembang seprti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitasnya yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak. Dosis zinc untuk anak-anak: 1
25
-
anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari
-
anak diatas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari
Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anka telah sembuh dari diare. Untuk bayi tablet zinc diberikan dalam air matang, ASI atau oralit. Untuk anak lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.1, 12 Terapi medikamentosa Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare seperti antibiotika:antibiotika,
antidiare,
adsorben,
antiemetic,
dan
obat
yang
mempengaruhi mikroflora usus. Beberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak umur kurang dari 2-3 tahun. Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut. 1, 12 Antibiotik Antbiotik pada umunya tidak diperlukan pada semua daire akut oleh karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotic. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri pathogen seperti V,cholera, Shigella, Enterotoksigenik E.coli, Salmonella, Campilobacter, dan sebagainya,1, 12 Penyebab
Antibiotik pilihan
Alternatif
Kolera
Tetracycline 12,5 mg/kgBB
Erythromycin 12,5 mg/kgBB
4x sehari selama 3 hari
4x sehari selama 3 hari
Ciprofloxacin 15 mg/kgBB
Pivmecillinam 20 mg/kg BB
2x sehari selama 3 hari
4x sehari selama 3 hari
Shigella Disentri
Ceftriaxone 50-100 mg/kgBB 1x sehari IM selama 2-5 hari Amoebiasis
Metronidazole 10 mg/kgBB 3xs ehari selama 5 hari (10 hari pada kasus berat)
26
Giadiasis
Metronidazole 5mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari
Obat Antidiare Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obat ini berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah:1, 12 Adsorben Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholesteramine). Obat-obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas
dasar
kemampuanya untuk mengikat dan menginaktifasi toksin abkteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. Walaupun demikian, tidak ada bukti keuntungan praktis dari penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare akut pada anak. Antimotilitas Contoh loperamidhydrocloride, diphenoxylate dengan atropine, tincture opiii, paregoric, codein). Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak. Lebih dari itu dapat menyebabkan ileus paralitik yang berat yang dapat fatal atau dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dari organisme penyebab. Dapat terjadi efek sedative pada dosis normal. Tidak satupun dari obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare. Bismuth subsalicylate Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak dngan diare akut sebanya 30% akan tetapi, cara ini jarang digunakan. obat-obat lain: Anti muntah
27
Termasuk obat ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine yang dapat menyebabkan mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. Oleh karena itu obat anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, muntah biasanya berhenti bila penderita telah terehidrasi PROBIOTIK Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Kemungkinan efek probiotik dalam pencegahan diare melalui perubahan lingkungan mikrolumen usus , kompetisi nutrient, mencegah adhesi kuman pathogen pada enterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrient dan imunomodulasi. Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen dalam mukosa usus belum sepenuhnya jelas tetapi beberapa laporan mneunjukan adanya kompetisi untuk mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel mukosa). Enterosit yang telah jenuh dengan bakteri probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri yang lain. Jadi dengan adanya bakteri probiotik di dalam mukosa usus dapat mencegah kolonisasi oleh bakteri patogen. Lactobacillus strain pada manusia mempunyai kemampuan melekat pada Caco-2 cells dan sel goblet HT 29-MTX pada sel epitel mukosa usus. Lactobacillus acidophilus LA1 dan LA3 mempunyai kemampuan melekat yang kuat, tidak tergantung pada calcium, sedangkan Lactobacillus strain LA10 dan LA18 kemampuan melekatnya rendah. Kemampuan perlekatan tersebut dapat dihilangkan dengan adanya tripsin. Strain LA1 mempunyai kemampuan untuk mencegah perlekatan entero patogenic Eschercia coli (EPEC) dan bakteri enteroinvasif seperti Salmonella typhymurium, Yersinia tuberculosis. Kemampuan mencegah perlekatan strain LA1 lebih efektif bila diberikan sebelum atau bersamaan dengan infeksi E coli daripada setelah infeksi E coli. Disamping mekanisme perlekatan dengna reseptor pada epitel usus untuk mencegah pertumbuhan bakteri patogen melalui kompetisi, bakteri probiotik memberi manfaat pada pejamu oleh karena produksi substansi
28
antibakteri misalnya, asam organik, bacteriocin, microcin, reuterin, volatile fatty acid, hidrogen peroksida dan ion hidrogen. 1, 13
BAB III ANALISIS KASUS Pada kasus ini dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis gastroenteritis akut dehidrasi ringan-sedang. Hal-hal yang mendasari pengambilan diagnosis tersebut diantaranya : Gastroenteritis akut dehidrasi ringan-sedang : Seorang anak dikatakan diare akut jika didapatkan buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dari biasanya dengan atau tanpa lendir dan darah. Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 14 hari (kurang dari 2 minggu). Pada pasien ini didapatkan dari anamnesis dengan keluhan yaitu buang air besar (BAB) cair sejak HMRS yaitu pada pagi hari. BAB cait timbul dengan tibatiba dan berlangsung sudah ± 5x pada pagi itu. Selain itu, BAB cair ini disertai dengan muntah ± 4x sejak 1 hari SMRS (selasa malam), muntah berisi makanan bercampur dengan air dan tidak ada darah. Pada anamnesis didapatkan penampilan klinis tinja yaitu berbentuk cair, berwarna kekuningan, tidak ada
29
lendir, tidak ada darah, tidak berbau busuk, tidak seperti minyak dan tidak seperti air cucian beras. Selain BAB cair dan muntah, pasien juga merasakan demam yang naik secara perlahan-lahan sejak 1 hari SMRS. Demam tidak disertai dengan menggigil. Tidak ada riwayat mencret apabila memakan makanan tertentu atau minum susu disangkal oleh ibu pasien menunjukkan bahwa kemungkinan penyebab diare adalah infeksi atau dengan kata lain ini merupakan diare infeksi yang cenderung disebabkan oleh virus. Selama BAB cair dan muntah ibu pasien mengatakan anaknya terlihat lemas dan lebih rewel dari biasanya, namun masih mau minum serta terlihat lebih haus dari biasanya. Yang penting pada kasus ini adalah menilai apakah dengan timbulnya diare dan muntah ini sudah sampai menyebabkan dehidrasi bahkan sampai terjadi syok pada pasien ini karena kehilangan air dan elektrolit dari diarenya dan diperburuk lagi dengan keluhan muntah pasien. Untuk menentukan apakah terjadi dehidrasi pada pasien ini maka kita harus terlebih dahulu melakukan penilaian untuk menentukan terjadinya dehidrasi dan dari penilaian itu dikelompokkan apakah masuk ke dalam kelompok tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan-sedang dan dehidrasi berat. Beberapa keadaan pada pasien ini termasuk ke dalam kelompok dehidrasi ringan-sedang karena berdarsarkan panduan untuk dehidrasi ringan-sedang yaitu keadaan umum yang tampak lemah dari biasanya, ubun-ubun cekung, mata cekung, air mata tidak ada (kering), bibir dan mulut kering, anak merasa haus dan ingin banyak minum dan turgor kembali melambat. Pada pemeriksaan fisik didapatka beberapa tanda yang menguatkan diare karena infeksi dan menunjukkan adanya dehirasi ringan-sedang Keadaan umum
: tampak sakit sedang, lemas, rewel
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital: Nadi
: 104 x/mnt, reguler, isi dan tegangan menurun, equal
Suhu tubuh
: 37,30C aksila
Ubun-ubun
: tidak cekung
Mata
: kelopak mata tidak cekung
Mulut
: mukosa mulut sedikit kering
30
Abdomen Palpasi
: turgor kulit kembali agak lambat
Pada pemeriksaan penunjang secara keseluruhan tidak ada peningkatan yang bermakna hanya ditemukan peningkatan granulosit. Namun dalam hal untuk mengetahui pasti penyebabnya harus dilakukan pemeriksaan feses yang meliputi pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik feses serta kultur dan uji resistensi bakteri agar dapat menegakkan penyabab dari diare dan tepat dalam pemberian penatalaksanaan. Berdasarkan pemeriksaan feses tidak ditemukan adanya penemuan yang bermakna. Serta membutuhkan pemeriksaan elektrolit untuk mengetahui status dari elektrolit pasien agar tepat dalam memberikan panatalaksanaan.
31
DAFTAR PUSTAKA 1. Subagyo, B. S. 2012. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: IDAI. 2. Behrman Richard E, Kliegman Robert, Nelson Waldo E, Vaughan
Victor
C. nelson textbook of pediatrics. 17th edition. EGC. Jakarta : 2000 3. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Pedoman pelayanan medis. jilid 1. Jakarta : pengurus pusat IDAI 4. Salwan, hasri. 2014. Diare Akut. Palembang. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH 5. Lindberg, G., Salam, M., Farthing, M., Khalif, I., Lind, E. S., Ramakrishna, B. S., et al. 2012. Acute diarrhea in adults and children : a global
perspective.
World
Gastroenterology
Organisation
Global
Guidelines. 6. Farthing, M., Lindberg, G., Dite, P., Khalif, I., Lindo, E. S., Ramakrishna, B. S., et al. 2008. acute diarrhea. World Gastroenterology Organisation practice guideline. 7. Zein, U., Sagala, K. H., & Ginting, J. (2004). Diare Akut Disebabkan Bakteri. sumatera utara: Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara 8. Agtini, M. D., & Soenarto, S. S. 2011. Situasi Diare di Indonesia. Kementrian kesehatan RI. 9. Kemenkes, R. 2011. panduan sosialisasi tatalaksana diare balita. Indonesia : kementrian kesehatan republik indonesia. 10. Setiawan, B. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (5 ed.). Jakarta: Interna Publishing. 11. Simadibarata, M., & Daldiyono. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam (5 ed.). jakarta: interna publishing.
32
12. Suratmaja Sudaryat. 2007. Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. Halaman :1-24 13. Arimbawa dkk. Peranan probiotik pada keseimbangan flora normal usus dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:100-111 14. Rahajoe. NN, dkk. 2008. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi 1 cetakan Pertama. Jakarta. IDAI. h.350-365 15. Latief, abdul, dkk. 2009. Pelayanan kesehetan anak di rumah sakit standar WHO. Jakarta : Depkes 16. Yangtjik, kiagus. 2014. Bronkopneumonia. Palembang. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH
33
