[Type text]
Skenario PPOK Tn S, 66 tahun datang ke UGD RSU B, dengan keluhan sesak nafas, yang dirasakan
semakin semakin memberat memberat sejak sejak 1 bulan bulan lalu. lalu. Keluhan Keluhan sesak sesak sudah sudah mulai mulai dirasak dirasakan an kambuh kambuh-kambuhan sejak 1 tahun yang lalu dan mulai mengknsumsi bat untuk meredkana sesak nafas sejak 6 bulan lalu. Sesak Sesak dirasa dirasakan kan terus terus meneru menerus, s, terutam terutamaa setela setelahh berakt berakti!i i!itas tas dan sesak sesak teta" teta" terasa terasa #alau"un sudah beristirahat. Sesak juga disertai batuk-batuk berdahak di "agi hari sebanyak $ % gelas, ber#arna "utih kadang kehijauan namun na mun terkadang dahak sulit untuk dikeluarkan. &n S meru"akan serang "enya"u jalan yang mem"unyai ri#ayat merkk sejak usia '( tahun, dalam sehari ia bisa menghabiskan sebanyak $ ' bungkus rkk.
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum :
1. Seda Sedang ng,) ,)m m" "ss ment mentis is Tanda-tanda Vital :
&ekanan Darah
*
1'(+( mmg
re/. 0adi
*
(+menit
RR
*
2( +menit
&em"eratur
*
23 (4
Leher
: 57 tidak meningkat, lym"hnduli tak teraba
Thorax
: Inspeksi : barrel )hest, dada tam"ak simetris, ketinggian gerak 8-9,
retraksi interkstal 8-9, dan )sta mendatar. Palpasi
: fremitus kanan dan kiri menurun
Perkusi
: hi"ersnr :+: •
Auskultasi
: )+S1-' murni, regular, bising 8-9, "+rn)hi basah
kasar :+:, #hee;ing :+: Ekstrimitas
: )lubbing finger 8-9
Pemeriksaan laoratorium
b 12,1 g<, =>D 1( mm+jam, ?B4 @'((+mm2 Diff)unt * (+1+'+62+'@+A
!ont"en
[Type text]
[Type text]
t thra * kesan * hi"erlus)ent "aru, )rakan brn)h!as)ular meningkat, sela iga tam"ak melebar. #ia"nosis ker$a : 77K >ksaserbasi Ckut
Identi%ikasi &asalah
1. Tn S, 66 tahun datang ke UGD RSU B, dengan keluhan sesak nafas, yang dirasakan semakin memberat sejak 1 bulan lalu. '. Keluha Keluhan n sesak sudah sudah mulai mulai dirasaka dirasakann kambuh-k kambuh-kamb ambuha uhann sejak sejak 1 tahun tahun yang lalu dan mulai mengknsumsi bat untuk meredkana sesak nafas sejak 6 bulan lalu. 2. Sesa Sesakk dira dirasak sakan an teru teruss mene meneru rus, s, teru terutam tamaa sete setela lahh bera berakt kti! i!it itas as dan dan sesak sesak teta" teta" tera terasa sa #alau" #alau"un un sudah sudah beristi beristirah rahat. at. Sesak Sesak juga juga diserta disertaii batukbatuk-bat batuk uk berdah berdahak ak di "agi "agi hari hari sebanyak $ % gelas, ber#arna "utih kadang kehijauan namun terkadang dahak sulit untuk dikeluarkan. . &n S meru"a meru"akan kan seran serangg "enya"u "enya"u jalan yang yang mem"unya mem"unyaii ri#ayat ri#ayat merkk merkk sejak sejak usia '( tahun, dalam sehari ia bisa menghabiskan sebanyak $ ' bungkus rkk. A. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum :
1. Seda Sedang ng,) ,)m m" "ss ment mentis is Tanda-tanda Vital :
&ekanan Darah
*
1'(+( mmg
re/. 0adi
*
(+menit
RR
*
2( +menit
&em"eratur
*
23 (4
Leher
: 57 tidak meningkat, lym"hnduli tak teraba
Thorax
: Inspeksi : barrel )hest, dada tam"ak simetris, ketinggian gerak 8-9,
retraksi interkstal 8-9, dan )sta mendatar. Palpasi
: fremitus kanan dan kiri menurun
Perkusi
: hi"ersnr :+: •
Auskultasi
: )+S1-' murni, regular, bising 8-9, "+rn)hi basah
kasar :+:, #hee;ing :+: Ekstrimitas
: )lubbing finger 8-9
Pemeriksaan laoratorium
b 12,1 g<, =>D 1( mm+jam, ?B4 @'((+mm2 [Type text]
[Type text]
Diff)unt * (+1+'+62+'@+A
!ont"en
t thra * kesan * hi"erlus)ent "aru, )rakan brn)h!as)ular meningkat, sela iga tam"ak melebar. #ia"nosis ker$a : 77K >ksaserbasi Ckut
'ipotesis
&n. S laki-laki 66 tahun, menderita 77K eksaserbasi akut yang disebabkan leh Brnkhitis krnik dan >mfisema.
Keran"ka Konsep :
- Pen(apu $alan -perokok
Tn) S*laki-laki ++ tahun
Asap rokok*polutan
Iritasi traktus respiratorius
In%lamasi ,ronkhitis kronik
Ostruksi sal)napas
Sesak napas ,irre.ersile Pro"resi% ,em%isema
[Type text]
[Type text]
Air trappin" di paru ,PPOK eksaserasi akut
Sintesis /)Tn S, 66 tahun datang ke UGD RSU B, dengan keluhan sesak nafas, yang dirasakan
semakin memberat sejak 1 bulan lalu.
a) 0enis dan pen(ea Sesak 1apas ,#(spnea #(spnea akut
Dys"nea akut dengan a#al yang tiba-tiba meru"akan "enyebab umum kunjungan ke ruang ga#at darurat. #(spnea kronis
Dys"nea krnis 8menahun9 da"at disebabkan leh asma, 7enyakit 7aru bstruktif Krnis 877K9, emfisema, inflamasi "aru-"aru, tumr, kelainan "ita suara. Sesak na"as da"at disebabkan leh bebera"a "enyakit, se"erti asma, "enggum"alan darah "ada "aru-"aru sam"ai "neumnia. &abel. 7enyebab utama sesak nafas berdasarkan &abel .A "ada Da!idsnEs 7rin)i"les and 7ra)tise f Fedi)ine, edisi 1, 4hur)hill =i!ingstne,>dinburgh,1@@@. ndikatr
Sesak akut saat istirahat
Sesak krnis saat akti!itas
4ardi!askula r
Gagal inhibitr !ebtrikel kiri
Gagal jantung krnis
7ernafasan
[Type text]
>mbli "aru akut
Sesak Hangina ekui!alenI
Stenosis mitral
>mbli "aru krnis
Csma berat akut
77K
>ksaserbasi akut "ada 77K
>fusi "leura
[Type text]
7neumnia 7neumtraks CRDS 8adult respiratory distress syndrome9
Penyakit paru interstitial
Kanker brnkus =imfangitis karsinmatsis
Cnafilaksis akut Inhalasi benda asing
7enyebab lain
i"er!entilasi "sikgenik
Kemunduran kndisi fisik
Demam
besitas
Asidosis metabolik
Cnemia
Penyakit neurologis
Penyakit Neurologis
4at. Jang di)etak miring adalah "enyebab yang lebih jarang 77K, "enyakit "aru bstruksi krnis. Akiat
Karena sesak na"as menyebabkan rasa yang tidak nyaman karena sulitnya bernafas sehingga tubuh kurang menda"atkan ksigen, dan yang terburuk da"at menyebabkan kematian.
) 2a"aimana anatomi* %isiolo"i dan histolo"i dari or"an (an" terliat3 Anatomi Otot- otot perna%asan ,utama
-
m inter)stalis eternus
-
diafragma
-
m inter)artilgenus ,tamahan
-
m s)alenus anterir, medius, "sterir
-
m stern)leidmastideus
-
m "e)tralis
/)
Paru
[Type text]
[Type text]
7aru-"aru meru"akan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari sel-sel e"itel dan dan endtel. ' masuk ke dalam darah dan 4' dikeluarkan dari darah. 7aru-"aru dibagi menjadi dua, yakni * Paru-paru kanan, terdiri dari 2 lbus 8belah "aru9* o
=bus "ulm dekstra su"erir
o
=bus medial
o
=bus inferir.
Paru-paru kiri, terdiri dari* o
"ulm sinister lbus su"erir
o
"ulmsinister lbus inferir.
&ia"-tia" lbus terdiri atas belahan-belahan yang lebih ke)il 8segmentalis9* Paru-paru kiri mem"unyai 1( segment yaitu * •
A buah segment "ada lbus su"erir, dan
•
A buah segment "ada inferir
Paru-paru kanan mem"unyai 1( segmet yakni * •
A buah segment "ada lbus inferir
•
' buah segment "ada lbus medialis
•
2 buah segment "ada lbus inferir &ia"-tia" segment ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lbulus.
Diantara lbulus yang satu dengan yang lainnya dibatasi leh jaringan ikat yang berisi "embuluh-"embuluh darah geteh bening dan saraf-saraf, dalam tia"-tia" lbulus terda"at sebuah brnkilus. Di dalam lbulus, brnkilus ini ber)abang - )abang banyak sekali, )abang-)abang ini disebut duktus al!elus. &ia"-tia" duktus al!elus berakhir "ada al!elus yang diameternya antara (,' (,2 mm.
Letak paru-paru
7aru-"aru terletak "ada rngga dada, datarannya menghada" ke tengah rngg dada+ka!um mediastinum. 7ada bagian tengah itu terda"at tam"uk "aru-"aru atau hilus. 7ada mediastinum de"an terletak jantung. 7aru-"aru dibungkus eh sela"ut sela"ut yang bernama "leura. 7leura dibagi menjadi dua *
7leura !iseral 8sela"ut dada "embungkus9, yaitu sela"ut "aru yang langsung membungkus "aru-"aru.
7leura "arietal, yaitu sela"ut "aru yang mela"isi bagian dalam dinding dada.
[Type text]
[Type text]
Cntara kedua "leura ini terda"at rngga 8ka!um9 yang disebut ka!um "leura. 7ada keadaan nrmal ka!um "leura ini !akum+ham"a udara sehingga "aru-"aru da"at berkembang kem"is dan juga terda"at sedikit )airan 8eksudat9 yang 1. Serabut sym"hati)us* trun)us sym"ati)us 7leura "arietalis berdasarkan letaknya terbagi atas* a. 7leura )stalis b. 7leura dia"hragmti)a ). 7leura mediatinalis d. 7leura )er!i)alis 7ada hillus terda"at ligamentum "ulmnale yng berfungsi untuk mengatur "ergerakan alat dalam hillus selama "rses res"irasi. Clat yang masuk "ada hillus "ulmnalis* 8brun)us "rimer, arteri "ulmnalis, arteri brun)hialis, dan syaraf9. Clat yang keluar "ada hillus "ulmnalis* 8!ena "ulmnalis, !ena brn)hialis, dan !asa limfatisi9
4) histolo"i
&ra)tus res"iratrius da"at dibagi menjadi* 1. 7ars 4ndu)tria Feli"uti saluran yang menghubungkan antara bagian luar tubuh dengan "aru-"aru untuk menyalurkan udara. Saluran ini terdiri dari* - idung - 7haryn - =aryn - &ra)hea - Brn)hus - Brn)hilus terminalis '. 7ars Res"iratria Feru"akan bagian dari "aru-"aru yang berfungsiuntuk "ertukaran gas antara darah dan udara. Bagian ini terdiri dari* - Brn)hilus res"iratrius. - Du)tus al!elaris. - Sa))us al!elaris. - Cl!elus. [Type text]
[Type text]
'I#U15
idung meru"akan rgan yang berngga dengan dinding yang tersusun leh jaringan tulang, )artilage, tt dan jaringan "engikat. 7ada kulit yang menutu"i bagian luar hidung diketemukan Glandula seba)ea dan rambut-rambut halus. Kulit
ini
melanjutkan
diri
melalui
nares
untuk
mela"isi
!estibulum
nasi.
Di daerah !estibulum nasi ini banyak rambut yang bersifat kaku yang berfungsi untuk menghalangi debu dan ktran yang ikut dihiru". 7ada sisa )a!um nasi yang lain dila"isi leh e"itel silindris semu berla"is bersilia dengan banyak kelenjar mu)sa 8sel "iala+gblet )ell9. Di indera "embau terda"at e"itel khusus, yang "ada bagian ba#ahnya terda"at membrane basalis yang memisahkan e"itel dengan jaringan "engikat yang banyak mengandung kelenjar sersa-muksa.
Or"anon ol%a6torius
Feru"akan rese"tr rangsang bau yang terletak "ada e"hitelium lfa)trius. >"itelnya meru"akan e"itel silindris semu berla"is dengan 2 ma)am sel* a) Sel "enykng
Sel ini berbentuk langsing, di dalam sit"lasmanya tam"ak adanya berkas-berkas tnfibril dan jelas tam"ak terminal bar. 7ada "ermukaannya tam"ak banyak mikr!ili yang "anjang yang ter"endam dalam la"isan lender. Km"leks glgi yang ke)il terda"at "ada bagian "un)ak sel.Di dalamnya juga terda"at "igmen )klat yang memberi #arna "ada e"itel lfa)try tersebut. ) Sel Basal
Sel ini berbentuk keru)ut rendah dengan tnjlan tersusun sela"is dan berinti gela". 6) Sel lfa)tri.
Sel ini terda"at diantara sel-sel "enykng sebagai sel syaraf yang berbentuk bi"lar. Bagian "un)ak sel lfa)try membulat dan mennjl meru"aka dendrite yang meluas sebagai tnjlan silindris "ada "ermukaan e"itel. Bagian basal menge)il menjadi lanjutan sel halus yang tidak berselubung myelin.
Sinus paranasal
Feru"akan ruangan yang dibatasi tulang dan berhubungan dengan )a!um nasi. Sinus "aranasal ini kita kenal* sinus "aranasal, sinus ethmidale, sinus mailla dan sinus s"enidalis yang terda"at dalam tulang-tulang yang bersangkutan.
LA!718
[Type text]
[Type text]
=aryn berbentuk sebagai "i"a yang irregular dengan dinding yang terdiri atas )artilage hyaline, )artilage elastis, jaringan "engikat dan tt ber)rak. =aryn menghubungkan antara "haryn dengan tra)hea. ungsinya adaalah menykng, men)egah makanan+minuman untuk masuk ke dalam tra)hea. Rangka laryn terdiri dari bebera"a "tng kartilag* a. )artilage thyridea, )artilage )ri)idea dan e"igltis yang terda"at tunggal. b. )artilage arythenidea, )artilag )rni)ulata, dan )artilage )uneifrmis yang terda"at se"asang. tt ber)rak dari laryn da"at dibagi menjadi * a. tt ekstrinsik, yang berfungsi untuk men"ang dan menghubungkan sekitarnya. Kntraksinya terjadi "ada "rses digulati 8menelan9. b. tt instrinsik, yang berfungsi menhubungkan masing-masing )artilage laryn kntraksinya ber"eran dalam "rses bersuara.
Epi"lottis)
Feru"akan )artilage elastis yang berbentuk se"erti sendk "i"ih. 7ermukaan de"an, bagian atas "ermukaan belakang e"igltia 8"li)a arye"iglti)a9 dan "li)a !kalis dila"isi leh e"itel ge"eng berla"is. 7li)a !kalis meru"akan li"atan membrane muksa yang didalamnya mengandung ligamentum !kalis yang meru"akan "engikat elastis. >"itel yang menutu"i meru"akan e"itel ge"eng berla"is.
T!A9'EA
Feru"akan lanjutan dari laryn yang lebarnya '-2.A )m dan "anjangnya sekitar 11 )m. tra)hea
berakhir
dengan
)abang
dua
yang
disebut
sebagai
brn)hus.
>"itel yang mela"isi sebelah dalam ialah e"itel silindris semu berla"is ber)ilia dan bertum"u "ada membrane basalis yang tebal. Di antara sel-sel tersebar sel-sel "iala. Diba#ah membrane basalis terda"at lamina "r"ria yang banyak mengandung serabut elastis. Di la"isan dalam lamina "r"ria serabut elastis membentuk anyaman "adat sebagai suatu lamina elasti)a, maka jaringan "engikat diba#ahnya kadang-kadang disebut tuni)a submuksa. Di dalam tuni)a submuksa inilah terda"at kelenjar-kelenjar ke)il se"erti "ada dinding laryn yang bermuara "ada "ermukaan e"itel.
2!O19'US #A1 9A2A15-9A2A1517A
&ra)hea ber)abang menjadi ' brn)hus "rimaries yang masuk ke jaringan "aru-"aru melalui hilus "ulmnalis dengan arah ke ba#ah dan lateral. Brn)hus yang sebelah kana ber)abang [Type text]
[Type text]
menjadi 2 dan yang sebelah kiri be)abang menjadi ', dimana setia" )abang tersebut meru"akan "er)abangan dari brn)hus "rimaries. =amina "r"ria terdiri dari jaringan "engikat yang banyak mengandung serabut elastis dan serabut klagen dan retikuler serta bebera"a limfsit. Di ba#ah membrane m)sa terda"at stratum mus)ulare yang tidak meru"akan la"isan tertutu".
PUL&O
7aru-"aru "ada manusia terda"at se"asang yang menem"ati sebagian besar dalam )a!um thra)is. Kedua "aru-"aru dibungkus leh "leura yang terdiri atas ' la"isan yang saling berhubungan sebagai "leura !is)eralis dan "leura "arietalis.
Stuktur Pulmo
Unit fungsinal dalam "aru-"aru disebut lbulus "rimerius yang meli"uti semua struktur mulai brn)hilus terminalis, brn)hilus res"iratrius, du)tus al!elaris, atrium, sa))us al!elaris, dan al!eli bersama-sama dengan "embuluh darah, limfe, serabut syaraf, dan jarinmgan "engikat. =bulus di daerah "erifer "aru-"aruberbentuk "yramidal atau keru)ut didasar "erifer, sedangkan untuk mengisi )elah-)elah diantaranya terda"at lbuli berbentuk tidak teratur dengan dasar menuju ke sentral. 4abang terakhir brn)hilus dalamlbulus biasanya disebut brn)hilus terminalis. Kesatuan "aru-"aru
yang
diurus
leh
brn)hilus
terminalis
disebut
a)inus.
2ron6hiolus !espiratorius
Femiliki diameter sekitar (.Amm. saluran ini mula-mula dibatasi leh e"itel silindris sela"is ber)ilia tan"a sel "iala, kemudian e"itelnya berganti dengan e"itel kubid sela"is tan"a )ilia. Di ba#ah sel e"itel terda"at jaringan ikat klagen yang berisi anyaman sel-sel tt "ls dan serbut
elastis.
Dalam
dindingnya
sudah
tidak
terda"at
lagi
)artilag.
7ada dinding brn)hilus res"iratrius tidak ditemukan kelenjar. Disana-sini terda"at "ennjlan dinding sebagai al!elus dengan sebagian e"itelnya melanjutkan diri. Karena adanya al!eli "ada dinding brn)hilus inilah maka saluran tersebut dinamakan brn)hilus res"iratrius.
#u6tus Al.eolaris
Brn)hilus res"iratrius ber)abang menjadi '-11 saluran yang disebut du)tus al!elaris. Saluran ini dikelilingi leh al!eli sekitarnya. Saluran ini tam"ak se"erti "i"a ke)il yang "anjang dan ber)abang-)abang dengan dinding yang ter"utus-"utus karena "ennjlan se"anjang dindingnya sebagai sa))us al!elaris. Dinding [Type text]
[Type text]
du)tus al!elaris di"erkuat dengan adanya serabut klagen elastis dan tt "ls sehingga meru"akan "enebalan muara sa))us al!elaris.
Sa66us al.eolaris dan Al.eolus
Ruangan yang berada diantara du)tus al!elaris dan sa))us al!elaris dinamakan atrium. Cl!elus
meru"akan
gelembung
berbentuk
"lyhedral
yang
berdinding
ti"is.
Jang menarik, dindingnya "enuh dengan anyaman ka"iler darah yang saling beranastmse. Kadang ditemukan lubang yang disebut "rus al!elaris dan terda"at sinus "emisah 8se"ta9 antara ' al!eli. ungsi lubang tersebut belum jelas, namun da"at diduga untuk mengalirkan udara a"abila terjadi sumbatan "ada salah satu brn)hus.
Pelapis Al.eolaris
>"itel
al!elus
dengan
endtil
ka"iler
darah
di"isahkan
leh
lamina
basalis.
7ada dinding al!elus dibedakan atas ' ma)am sel* a. sel e"itel ge"eng 8s/uamus "ulmnary e"itheal atau sel al!elar ke)il atau "neumsit ti"e 9. b. sel kubid yang disebut sel se"tal atau al!elar besar atau "neumsit ti"e . Fa"osit Al.eolar* Sel #eu ,#ust 6ell
am"ir "ada setia" sediaan "aru-"aru ditemukan fagsit bebas. Karena mereka mengandung debu maka disebut sel debu. 7ada bebera"a "enyakit jantung sel-sel tersebut mengandung butir butir
hemsiderin
hasil
fagsitsis
"igmen
eritrsit.
Pemuluh #arah
Sebagian besar "ulm menerima darah dari arteri "ulmnalis yang bertri"e elastis. 4abang arteri ini masuk melalui hilus "ulmnalis dan ber)abang-)abang mengikuti "er)abangan brn)hus sejauh brn)hili res"iratrius. Dari sini arteri tersebut memberi "er)abangan menuju ke du)tus al!elaris, dan memberi anyaman ka"iler di sekeliling al!elus. enula menam"ung darah dari anyaman ka"iler di "leura dan dinding "enyekak al!elus. ena yang menam"ung darah dari !enula tidak selalu seiring dengan arterinya, teta"i melalui jaringan "engikat di antara lbulus
dan
segmen.
7ulmnalis dan !ena "ulmnalis terutama untuk "ertukaran gas dalam al!elus. Disam"ing itu terda"at arteri brn)hialis yang lebih ke)il, sebagai )abang serta mengikuti brn)hus dengan )abang-)abangnya. Crteri ini di"erlukan untuk nutrisi dinding brn)hus termasuk kelenjar dan jaringan
"engikat
sam"ai
di
ba#ah
"leura.
Darah akan kembali sebagian besar melalui !ena "ulmnalis disam"ing !ena brn)hialis. &erda"at anastmsis dengan ka"iler dari arteri "ulmnalis.
Pemuluh Lim%e
[Type text]
[Type text]
&erda"at ' kelm"k besar, sebagian dalam "leura dan sebagian dalam jaringan "aru-"aru. &erda"at hubungan antara ' kelm"k tersebut dan keduanya mengalirkan limfa ke arah ndus limfatikus yang terda"at di hilus. 7embuluh limfe ada yang mengikuti jaringan "engikat se"ta interlbularis dan ada "ula yang mengikuti "er)abangan brn)hus untuk men)a"ai hilus.
Pleura
Se"erti juga jantung "aru-"aru terda"at didalam sebuah kantng yang berdinding rangka", masing-masing disebut "leura !is)eralis dan "leura "arietalis. Kedua "leura ini berhubungan didaerah hilus. Sebelah dalam dila"isi leh mestil. 7leura tersebut terdiri atas jaringan "engikat yang banyak mengandung serabut klagen, elastis, fibrblas dan makrfag. Di dalamnya banyak terda"at anyaman ka"iler darah dan "embuluh limfe.
) %isiolo"i
7aru-"aru da"at dikembangkan dan dikem"iskan dengan dua )ara 819 gerakan turun dan naik diafragma untuk mem"erbesar atau menge)ilkan rngga dada dan 8'9 ele!asi dan de"resi iga-iga untuk meningkatkan dan menurunkan diameter anter"sterir rngga dada. a. ns"irasi * dilakukan se)ara aktif b. >ks"irasi * dilakukan se)ara "asif ). ungsi res"irasi * 7rses res"irasi da"at dibagi menjadi em"at glngan utama * 1.
entilasi "aru-"aru, yaitu "emasukkan dan "engeluaran udara di antara atmsfir dan al!elus "aru-"aru
'. Difusi ksigen dan karbndiksida di antara al!elus dan darah 2. &rans"rt ksigen dan karbndiksida di dalam darah dan )airan tubuh ke dan dari sel 7engaturan !entilasi dan segi-segi res"irasi lainnya Res"irasi dibagi menjadi ' bagian , yaitu res"irasi eksternal dimana "rses "ertukaran ' L 4' ke dan dari "aru ke dalam ' masuk ke dalam darah dan 4' : ' masuk ke "aru "aru [Type text]
[Type text]
darah.
kemudian dikeluarkan dari tubuh dan res"irasi internal+res"irasi sel dimana "rses
"ertukaran ' L "eristi#a ◊4' di tingkat sel bikimia#i untuk "rses kehidu"an.
5amar 4); 2a"an !espirasi
•
Ka"asitas 7aru o
Ka"asitas !ital 849, !lume udara maksimal dari "in ins"irasi maksimal.
o
Ka"asitas ins"irasi 849 lume udara maksimal yg dihiru" setelah eks"irasi nrmal.
o
Ka"asitas residual fungsiunal 8R49, !lume udara yang tersisa dalam "aru-"aru setelah eks"irasi nrmal.
o
Ka"asitas ttal "aru 8&=49 !lume udara dalam "aru setelah ins"irasi maksimal.
7engaturan "ernafasan
[Type text]
[Type text]
Sistem kendali memiliki ' mekanismne saraf yang ter"isah yang mengatur "ernafasan. Satu system ber"eran mengatur "ernafasan !lunter dan system yang lain ber"eran mengatur "ernafasan tmatis. 1. 7engendalian leh saraf 7usat ritminitas di medula blngata langsung mengatur tt tt "ernafasan. Ckti!itas medulla di"engaruhi "usat a"neuistik dan "nemtaksis. Kesadaran bernafas dikntrl leh krteks serebri. 7usat Res"irasi terda"at "ada Medullary Rhythmicity Area yaitu area ins"irasi L eks"irasi, mengatur ritme dasar res"irasi,
'. 7engendalian se)ara kimia "ernafasan di"engaruhi leh * 7a', ", dan 7a4'. 7usat khemrese"tr * medula, berse"n terhada" "erubahan kimia "d 4S akibat "erub kimia dalam darah. Kemrese"tr "erifer * "ada arkus artik dan arteri kartis
6)
2a"aiamana pato%isiolo"i sesak napas3
ritasi brnkus 8asa" rkk, "lusi9
7aralisis silia
brnks"asme
Statis mukus
hi"ertr"i dan hi"er"lasia kelenjar mukus
bstruksi sal.na"as yg re!ersible"rduksi mukus bertambah
nfeksi kuman sekunder
>rsi e"itel,"embentukan jaringan "arut,meta"lasi skuamsa, serta "enebalan la"isan muksa
bstruksi saluran na"as yang irre!ersible 8stensis9 [Type text]
[Type text]
Sesak na"as
d) &en"apa sesak napas semakin memerat se$ak / ulan (an" lalu dan apa dampakn(a3
nflamasi : kerusakan jar."aru jalan na"as "rksimal dan "erifer
tidak
seimbang antara "erbaikan dan "ertahanan
kerusakan
fibrsis jal.na"as "erifer
jar."erifer "aru
emfisema8melebarnya al!eli dan rusak struktur brnkilus9
"erifer
bstruksi:edema dan hi"ersekresi mukus
tahanan
mem"erberat
jalan
na"as.
'. Keluhan sesak sudah mulai dirasakan kambuh-kambuhan sejak 1 tahun yang lalu dan mulai mengknsumsi bat untuk meredkana sesak nafas sejak 6 bulan lalu. a)
Apa huun"an keluhan sesak napas den"an proses ter$adin(a pen(akit3
=umen sebagian terblk 8misalnya leh sekresi mukus yang berlebihan9
dinding
saluran na"as menjadi menebal 8karena edema atau hi"ertr"i tt saluran na"as9 abnrmalitas bagian luar jalan na"as 8kerusakan sebagian jaringan "arenkim "aru dan "enyem"itan jalan na"as
sesak na"as.
) &en"apa oat (an" dikonsumsi Tn) S tidak men(emuhkan3
bat yang diknsumsi &n. S hanya mengbati sym"tm nya saja yaitu sesak na"as, sedangkan &n.S teta" bekerja sebagai "enya"u jalan yang selalu ter"a"ar dengan udara yang ktr serta teta" merkk, dimana hal tersebut meru"akan faktr resik terhada" sesak na"as yang dialaminya serta "enyakit 7aru bstruktif Krnik.
2. Sesak dirasakan terus menerus, terutama setelah berakti!itas dan sesak teta" terasa #alau"un sudah beristirahat. Sesak juga disertai batuk-batuk berdahak di "agi hari sebanyak $ % gelas, ber#arna "utih kadang kehijauan namun terkadang dahak sulit untuk dikeluarkan.
a)
&en"apa sesak dirasakan terus menerus terutama setelah erakti.itas*
[Type text]
[Type text]
bstruksi yang terjadi sudah menyebabkan terjadinya emfisema dimana "ada keadaan ini terjadi resistensi 4' sehingga 4' tertum"uk di dalam al!eli ditambah dengan eks"irasi yang memanjang menyebabkan difusi udara sulit terjadi, sedangkan tubuh memerlukan asu"an ' yang banyak disertai bentuk dada Barrel 4hest yang menjadikan kntraksi tt "ls brnkhilus meningkat untuk menda"atkan ' yang )uku" inilah yang menyebabkan sesak dirasakan terus menerus terutama setelah berakti!itas. 7lusi udara dan merkk yang terus-menerus meru"akan "redis"sisi infeksi rekuren karena "lusi meme"erlambat aktifitas silia dan fagsitsis, sehingga timbunan mukus meningkat sedangkan mekanisme "ertahanan melemah.
) 2a"aimana pato%isiolo"i sputum3
Rkk dan "lusi ritasi "ada sel-sel e"itel sal.na"as 8silia rusak9 Ferangsang "engeluaran sel-sel radang netrfil,makrfag Feranggsang "engeluaran mediatr 0eutr"hil )hemta)ti) fa)tr, = , =euktrin B Keluarlah "rtease inhibitr 8 neutr"hil elastase, )athe"sins, matri metall"rteinases9 i"ersekresi mukus
6) &en"apa dahak dikeluarkan pada pa"i hari* dan kadan" sulit dikeluarkan3
Karena s"utum yang dihasilkan "ada "agi hari meru"akan akumulasi s"utum dari malam yang #aktunya lebih "anjang, sehingga "rduksi s"utum menjadi lebih banyak ditambah dengan "sisi berbaring saat tidur membuat akumulasi mukus bermuara ke saluran "ernafasan atas sehingga di "agi hari mukus banyak dikeluarkan. Fukus sulit dikelurkan bisa disebabkan karena * "enum"ukan mukus kental dalam jumlah berlebih, lumen yang sem"it karena "rses bstruksi, kekurangan minum 8dehidrasi9, batuk yang tidak efektif.
. &n S meru"akan serang "enya"u jalan yang mem"unyai ri#ayat merkk sejak usia '( tahun, dalam sehari ia bisa menghabiskan sebanyak $ ' bungkus rkk. [Type text]
[Type text]
a)
Apakah huun"an peker$aan dan ri
konsumsi 4 un"kus rokok per hari den"an keluhan (an" dialami Tn)S sekaran"3
77K biasanya terjadi akibat "a"aran yang lama terhada" "artikel iritan di mana fungsi "rtektif dan "erbaikan dari "aru tidak "timal .Bukti-bukti menunjukkan bah#a rkk berefek tksik terhada" sel-sel di "aru dan mengganggu mekanisme "erbaikan jaringan "aru. 7a"aran jangka "anjang terhada" debu dan ;at kimia, "lusi dalam ruangan dari akibat asa" km"r, serta "lusi luar ruangan meningkatkan risik terhada" 77K. Kebiasaan merkk memang tidak baik untuk kesehatan, a"alagi untuk "aru-"aru kita. Data e"idemilgi "ada tahun '((1 menyatakan bah#a "enyakit "erna"asan meru"akan "enyebab kematian kedua di ndnesia. ) 2a"aimana mekanismen(a ri
bungkus rkk "er hari dan "ekerjaan &n.S bisa menyebabkan keluhanM Di dalam asa" rkk terda"at )am"uran ;at yang berbentuk gas dan "artikel. Setia" hembusan asa" rkk mengandung 1( radikal bebas yaitu radikal hidrksida 89. Sebagian bebas radikal bebas ini akan sam"ai ke al!elus. 7artikel ini meru"akan ksidan yang da"at merusak "aru kerusakan "arenkim "aru leh ksidan ini terjadi karena * 19 Kerusakan dinding al!elus '9 Fdifikasi fungsi anti elastase "ada saluran na"as. Cntielastase seharusnya menghambat netrfil, ksidan menyebabkan fungsi ini terganggu sehingga timbul kerusakan jaringan interstitial al!elus. a.
Ringan ( - '((
b.
Sedang '(( 6((
).
Berat N 6((
Semakin berat derajat nya semakin tinggi terkena "enyakit ini. O ' bungkus816'9 6 tahun O 13' rkk O jadi &n.S serang "erkk berat. 6) Apa sa$a kandun"an rokok3
[Type text]
[Type text]
Di dalam asa" rkk terda"at )am"uran ;at yang berbentuk gas dan "artikel. Setia" hembusan asa" rkk mengandung 1( radikal bebas yaitu radikal hidrksida 89. >) 2a"aimana interpretasi pemeriksaan %isik* pemeriksaan Laoratorium dan ront"en3 Keadaan Umum :
1.
Sedan" * &ingkat keseriusan "enyakitnya yaitu sedang.
Dengan mem"erhatikan kndisi "asien, "sisi, dan )ara berbi)ara yang sifatnya subjektif. '.
6ompos mentis * nrmal
Tanda-tanda Vital :
a. &ekanan Darah 1'(+( mmg
* nrmal
b. re/. 0adi (+menit
* nrmal
). RR 2( +menit
* taki"neu
0rmal
* 16-' +menit
d. &em"eratur 23 (4
Leher
* nrmal
:
57 tidak meningkat * nrmal lym"hnduli tak teraba Thorax
* nrmal
: Inspeksi :
a) barrel )hest
[Type text]
* abnrmal
[Type text]
b. dada tam"ak simetris
* nrmal
). ketinggian gerak 8-9 * nrmal d. retraksi interkstal 8-9 )sta mendatar
e)
Palpasi
* nrmal * abnrmal
:
fremitus kanan dan kiri menurun* abnrmal Perkusi
:
hi"ersnr :+: * abnrmal •
Auskultasi
:
)+S1-' murni
* nrmal
regular
* nrmal
bising 8-9
* nrmal
"+rn)hi basah kasar :+:* abnrmal #hee;ing :+:
Ekstrimitas
* abnrmal
:
)lubbing finger 8-9 * nrmal Pemeriksaan laoratorium a) '
12,1 g<
*
7enurunan kadar 0rmal * P
*
12,A 13 g<
Q
*
1' 1A g<
Cnak-anak * -Bayi baru lahir
* 1 ' g<
-Bayi
* 1( 13 g<
-Cnak
* 11 16 g<
Fasalah Klinis * Cnemia, "erdarahan hebat, sirsis hati, leukimia.
) LE#
1( mm+jam
*
0rmal 0rmal
*
P A( tahun * (-1A mm+jam NA( tahun * (-'( mm+jam
[Type text]
[Type text]
QA( tahun * (-'( mm+jam NA( tahun * (-2( mm+jam 6)
?29
@'((+mm2
*
=euksitsis, yang menandakan adanya infeksi, yang kemungkinan menyebabkan atau mem"erberat eksaserbasi akut dari 77K.dimana * 0rmal *
A.((( @.(((+mm2
=euksitsis
*
N @.(((+mm2
=euk"enia
*
A.(((+mm 2
d) #i%%6ount
(+1+'+62+'@+A
*
0rmal 1
*
basfil nrmal
* rentang ( 1 < <
2
*
eusinfil nrmal
* rentang ' -
'
*
neutrfil batang kurang
* rentang 2 A <
A
3A *
neutrfil segmen berlebih
1A *
limfsit kurang * rentang '( ( <
*
mnsit nrmal
* rentang A( -3( <
* rentang ' -1( <
!ont"en
t thra * kesan * hi"erlus)ent "aru
* abnrmal
)rakan brn)h!as)ular meningkat * abnrmal sela iga tam"ak melebar
* abnrmal
+) 2a"aimana mekanisme pemeriksaan %isik* pemeriksaan Laoratorium dan ront"en3 Keadaan Umum :
Sedang
* Dengan mem"erhatikan kndisi "asien, "sisi, dan )ara berbi)ara
yang sifatnya subjektif. Tanda-tanda Vital :
RR
* 2( +menit Rkk : "lutan "enimbunan mukus al!elus
Thorax
[Type text]
:
iritasi sal.na"as "rduksi mukus bstruksi jal.na"as
takipneu ,kompensasi
hi"!entilasi
[Type text]
Inspeksi
: arrel 6hest @ 6osta mendatar:
Rkk : "lutan
iritasi sal.na"as "rduksi mukus
"enimbunan mukus saat eks"irasi
bstruksi jal.na"as
kla"s jal.na"as
udara ter"erangka" di bag.distal "aru
hi"erinflasi dada dengan meningkatnya diameter dan "sterir 8barrel chest 9 : fremitus kanan dan kiri menurun
Palpasi
Getaran suara yang berasal dari laring menjalar ke brnkus dan mengakibatkan "aru dan dinding dada ikut bergetar mengalami "enurunan. Se)ara nrmal fremitus menurun atau hilang "ada daerah "rekrdial. 7enurunan fremitus ditemukan "ada
"enyumbatan
brnkus, efusi "leura, "enebalan "leura, 77K, "neumthraks, massa tumr, dan "ada dinding dada yang sangat tebal. Perkusi
: hipersonor @@
ntensitas sangat kuat disertai suara rendah dengan durasi lebih "anjang. •
* "ron6hi asah kasar @@ :
Auskultasi
eks"irasi yang memanjang "ada auskultasi di trakea da"at di"akai sebagai "etunjuk adanya bstruksi jalan nafas yang dibuktikan dengan "emeriksaan s"irmetri.
Pemeriksaan laoratorium
a. ?B4 @'((+mm2* =euksitsis, yang menandakan adanya infeksi, yang kemungkinan menyebabkan atau mem"erberat eksaserbasi akut dari 77K.
!ont"en
t thra * kesan * a. hi"erlus)ent "aru
*
Gambaran "aru yang tam"ak gela"+hitam yang menandai banyaknya udara atau gas yang ter"erangka" dalam "aru. b. )rakan brn)h!as)ular meningkat * Gambaran "ada ft rntgen yang menunjukkan adanya "eningkatan "embuluh darah. ). sela iga tam"ak melebar
[Type text]
*
[Type text]
karena terjadi hi"erinflasi "aru yang menyababkan "aru mengembang dan juga sela iga yang mengembang C) 2a"aimana dia"nosis ker$an(a3
77K eksaserbasi akut #IA51OSIS Anamnesis •
•
:
ri#ayat merkk "ajanan iritan di tem"at kerja
•
adanya "enyakit emfisema "ada keluarga
•
dahak ber#arna bening
•
kuning atau kehijauan
•
batuk berulang dengan+ disertai mengi
•
ri#ayat eksaserbasi dan "era#atan di RS sebeumnya
•
faktr "redis"sisi "ada masa anak-anak 8BB rendah saat lahir9
•
dam"ak "enyakit terhada" akti!itas
Pemeriksaan %isik
Pemeriksaan penun$an" : /) Pemeriksaan rutin a) Faal paru : Spirometri , VEP/* VEP/ prediksi* KVP *VEP/KVP
bstruksi ditentukan leh nilai >71 "rediksi 8<9 dan atau >71+K7 8<9. bstruksi * < >7 18>71+>7 "red9 (< >71 < 8>71+K793A <. >7 1 [Type text]
[Type text]
meru"akan "arameter yang "aling umum di"akai untuk menilai beratnya 77K dan memantau "erjalanan "enyakit. u$i ronkodilator
Dilakukan dengan menggunakan s"irmetri, bila tidak ada gunakan C7> meter.Setelah "emberian brnkdilatr inhalasi sebanyak hisa"an, 1A- '( menit kemudian dilihat "erubahan nilai >71 atau C7>, "erubahan >71 atau C7> '(
!adiolo"i : t thra 7C dan lateral berguna untuk menyingkirkan "enyakit "aru
lain.7ada emfisema terlihat gambaran * •
i"erinflasi
•
i"erlusen
•
Sela iga melebar
•
Diafragma mendatar 4) Pemeriksaan khusus
a)
2akteriolo"i
7emeriksaan bakterilgi s"utum "e#arna gram dan kultur resistensi di"erlukan untuk mengetahui "la kuman na"as berulang meru"akan "enyebab utama eksaserbasi akut "ada "enderita 77K. )
9T- s6an
Fendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yang tidak terdeteksi leh ft thraks "ls. 6)
Pemeriksaan kadar alpha- / antitripsin)
Kadar antitri"sin alfa-1 rendah "ada emfisema herediter 8emfisema "ada usia muda9, defisiensi antitri"sin alfa-1 jarang ditemukan. [Type text]
[Type text]
D) 2a"aimana pene"akkan dia"nosisn(a3
Cnanmnesis * a. 7ekerjaan "enya"u jalan b. Sesak nafas memberat dalm 1 bulan ). Sesak disertai batuk berdahak "utih, kadang kehijauan, kadang sulit dikeluarkan d. Ri#ayat minum bat sejak 6 bulan e. Ri#ayat merkk sejak usia '( tahun, 1 hari ' bungkus 7emeriksaan isik * Pemeriksaan laoratorium !ont"en
) 2a"aimana dia"nosis andin"n(a3 •
Csma
•
S7& 8Sindrma bstruksi 7as)a &uber)ulsis9
Peredaan PPOK den"an Asma
Umur mula "enyakit 7eran merkk Re!ersibiliti bstruksi 7erjalanan "enyakit Ri#ayat alergi Ka"asitas difusi hi"ksemia s"irmetri
77K Dekade ke 6 "aling )e"at a#al (
Csma ariasi
Sangat ber"eran
Kurang ber"eran, da"at
bstruksi krnik dan menahun
mem"erberat bstruksi e"isdik
>7-1 meneta" dan brnkhdilatr
>7-1 membaik denagn
dengan sedikit "erbaikan 7rgresif lambat 5arang Fenurun Krnik Da"at membaik dengan brnkhdilatr
brnkhdilatr >"isdik Sering 0rmal 5arang 7erbaikan nyata dengan brnkhdilatr
[Type text]
[Type text]
/=) 2a"aimana etiolo"in(a3 •
Ferkk
•
7lusi dan lingkungan
•
aktr genetik
Setia" rang da"at ter"a"ar dengan berbagai ma)am jenis yang berbeda dari "artikel yang terinhalasi selama hidu"nya, leh karena itu lebih bijaksana jika kita mengambil kesim"ulan bah#a "enyakit ini disebabkan leh iritasi yang berlebihan dari "artikel-"artikel yang bersifat mengiritasi saluran "erna"asan. Setia" "artikel, bergantung "ada ukuran dan km"sisinya da"at memberikan kntribusi yang berbeda, dan dengan hasil akhirnya tergantung ke"ada jumlah dari "artikel yang terinhalasi leh indi!idu tersebut. Csa" rkk meru"akan satu-satunya "enyebab ter"enting, jauh lebih "enting dari faktr "enyebab lainnya.
//) 2a"aimana penatalaksanaann(a3 Penatalaksanaan PPOK meliputi ; pro"ram tatalaksana:
[Type text]
[Type text]
1. >!aluasi dan mnitr "enyakit '. Fenurunkan faktr risik 2. tatalaksana 77K stabil . &atalaksana 77K eksaserbasi LA15KA' PE1ATALAKSA1AA1 : ,uku unsri •
>dukasi >dukasi meru"akan hal "enting dalam "engellaan jangka "anjang "ada 77K stabil. >dukasi "ada 77K berbeda dengan edukasi "ada asma. Karena 77K adalah "enyakit krnik yang ire!ersibel dan "rgresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan akti!iti dan men)egah ke)e"atan "erburukan fungsi "aru. 7emberian edukasi berdasar derajat "enyakit * Ringan a. 7enyebab dan "la "enyakit 77K yang ire!ersibel b. Fen)egah "enyakit menjadi berat dengan menghindari "en)etus, antara lain berhenti merkk ). Segera berbat bila timbul gejala Sedang a. Fenggunakan bat dengan te"at b. Fengenal dan mengatasi eksaserbasi dini ). 7rgram latihan fisik dan "erna"asan Berat -
•
a. nfrmasi tentang km"likasi yang da"at terjadi b. 7enyesuaian akti!iti dengan keterbatasan ). 7enggunaan ksigen di rumah
Brnkhdilatr a. Cntiklinergik Glngan antiklinergik meru"akan "ilihan "ertama, bat ini diberikan se)ara inhalasi yaitu "re"arat i"ratr"ium brmid. bat ini mem"unyai bebera"a keuntungan dibandingkan glngan agnis beta-', yaitu efek brnkdilatrnya lebih besar, tidak menimbulkan fenmena takifilaksis, tidak mem"unyai efek sam"ing tremr dan "al"itasi, tidak mem"engaruhi sistem "embersihan muksilier, masa kerjanya )uku" lama yaitu 6 jam dan theurapetic margin of safety nya )uku" "anjang leh karena bat ini tidak diabsr"si b. Beta-' agnis [Type text]
[Type text]
bat glngan agnis beta-' yang diberikan se)ara ral bisa menimbulkan efek sam"ing tremr, "al"itasi dan sakit ke"ala. 7emberian bat se)ara inhalasi mengurangi efek sam"ing ini, selain itu da"at membilisasi "engeluaran dahak. bat ini bekerja dengan mengaktifkan adenilsiklase dengan akibat meningkatnya "rduksi siklik CF7 dan menimbulkan relaksasi tt "ls saluran na"as ). antin Glngan anthin meru"akan brnkdilatr "aling lemah, bekerja dengan menghambat aksi en;im fsfdiesterase, yaitu en;im yang menginaktifkan siklik CF7. Selain sebagai brnkdilatr, bat ini mem"unyai efek yang kuat dan berlangsung lama dalam meningkatkan daya kntraksi tt diafragma dan daya tahan terhada" kelelahan tt "ada "enderita 77K. d. Cntiksidan 0 asetin sistein ksidan yaitu ;at yang terda"at "ada asa" rkk dan udara yang ter"lusi mem"unyai andil untuk terjadinya brnkitis krnik. Krtiksterid Diberikan "er)baan ' minggu, diberikan "rednisn + "rednisln 2(-A( mg+ hari, bila ada "erbaikan diteruskan dengan inhalasi 8FD, FD : s"a)er, nebuliser9 •
bat-batan Digitalis Diuritik >ks"ektran Fuklitik anya diberikan terutama "ada eksaserbasi akut karena akan mem"er)e"at "erbaikan eksaserbasi, terutama "ada brnkitis krnik dengan s"utum yang !is)us. Fengurangi eksaserbasi "ada 77K brnkitis krnik, teta"i tidak dianjurkan sebagai "emberian rutin. e. Cntibitik 8indikasi infeksi, eksaserbasi akut, am"isilin, ktrimksasl, sefals"rin9.
•
&era"i ksigen
7emberian ksigen "ada "enderita 77K yang mengalami hi"ksemi krnik da"at menghilangkan bebera"a gejala akibat hi"ksemi. Terapi PPOK Eksaserasi Akut
ndikasi ra#at ina" "ada "asien eksaserbasi adalah* a. Gejala memburuk dengan )e"at
[Type text]
[Type text]
b. 77K berat ). &erda"at tanda yang baru mun)ul 8edema "erifer, siansis9 d. 7enyakit kmrbid yang signifikan e. >ksaserbasi yang sering timbul f.
Critmia
g. Usia tua Cntibitik diberikan "ada "asien* a. Dengan 2 gejala utama beru"a sesak yang bertambah berat, s"utum yang bertambah banyak, atau s"utum yang lebih "urulen. b. Dengan s"utum yang lebih "urulen dan gejala lain. ). Dengan "asien yang membutuhkan !entilasi mekanik. 7enatalaksanaan 77K eksaserbasi akut di rumah* a. Brnkdilatr se"erti "ada 77K stabil, -6kali+hari, '- hiru"+kali. b. Sterid ral da"at diberikan 1(-1 hari. ). Bila terda"at infeksi diberikan antibitik s"ektrum luas 8termasuk S. "neumnia, . influen;ae, F. )atarrhalis9. &era"i 77K eksaserbasi akut di rumah sakit * a. &era"i ksigen terkntrl b. Brnkdilatr, inhalasi agnis T-' 8dsis dan frekuensi ditingkatkan9 : antiklinergik. ). 7ada eksaserbasi akut berat* ditambahkan aminfilin 8(,A mg+kgBB+jam9 d. Sterid* "rednisln 2(-( mg 7 selama 1(-1 hari.
[Type text]
[Type text]
[Type text]
[Type text]
Al"oritme penatalaksanaan PPOK eksaerasi akut di rumah dan pela(anan kesehatan primer Puskesmas
/4) 2a"aimana komplikasi3
a. Gagal na"as krnik * b. nfeksi berulang 7ada "asien 77K "rduksi s"utum yang berlebihan menyebabkan terbentuk klni, hal ini memudahkan terjadinya infeksi berulang. ). Kr "ulmnal
/) 2a"aimana pro"nosisn(a3
Dubia * [Type text]
