Laporan Survei Simulasi Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 RSUD Raden Mattaher Jambi tahun 2016
A !"#DA "#DA$U $ULU LUA A# Akreditasi RS adalah suatu pengakuan dari pemerintah atau komite
Akreditasi Nasional Nasional (KARS) Indonesian Comission Comission On Accreditation Accreditation of Hospital Hospital and Other Health (ICAHO) kepada rumah sakit yang telah memenuhi standar yang telah ditetapkan !engan akreditasi maka dapat diketahui gam"aran se"erapa #auh rumah sakit telah memenuhi standar yang ditentukan untuk mutu pelayanan dan dapat dipertanggung #a$a"kan% sehingga masyarakat se"agai pengguna #asa pelayanan dapat merasakan manfaat akreditasi karena mendapat pelayanan yang "ermutu sesuai standar profesi Sesuai Sesuai denga dengann ter"i ter"itny tnyaa &ndan &ndang'u g'unda ndang ng No No ahun ahun *++, *++, tenta tentang ng Rumah Sakit% dimana pada pasal + menye"utkan "ah$a dalam upaya peningkatan
"erfokus pasien% standar mana#emen rumah sakit% sasaran keselamatan pasien% sasaran program 2!3s .eru"ahan standar perlu pula diikuti dengan peru"ahan instrumen akreditasi dan peru"ahan metode sur/ei Sur/ei akreditasi lama le"ih fokus ke input atau dokumen' dokumen% sedangkan akreditasi "aru selain input #uga proses dan output5outcome yang akan dinilai dan ditelusuri oleh para sur/eior 2etode telusur merupakan hal yang penting didalam sur/ei standar akreditasi "aru ini 6aik telusur indi/idu maupun telusur sistem akan dilakukan oleh para sur/eior dalam melakukan sur/ei akreditasi Karena itu rumah saki sakitt tida tidakk hany hanyaa mele meleng ngka kapi pi doku dokume menn teta tetapi pi perl perluu mela melaku kuka kann pers persia iapa pann pelaksanaa pelaksanaann sur/ei sur/ei akreditas akreditasii melalui melalui sur/ei sur/ei simulasi simulasi sehingga sehingga dapat diketahu diketahuii proses proses kegiatan kegiatan yang sudah sudah memenuhi memenuhi standar dan yang "elum "elum Sur/ei Sur/ei simulasi simulasi memang "isa dilakukan sendiri oleh rumah sakit% namun "isa #uga dilakukan oleh pihak luar 6erdasarkan perihal di atas maka RS&! Raden 2attaher merasa perlu menga mengadak dakan an simula simulasi si sur/ei sur/ei mengi menginga ngatt dari dari simula simulasi si sur/e sur/eii dapat dapat diket diketahu ahuii
- Sur/eior Kepera$atan 4 Komang Ayu 2usti$ati% SKp% 2H ( Anggota) " &empat !elaksanaan 0 Kegiatan telaah dokumen dilakukan di Aula !iklat RS&! Raden 2attaher 1am"i% dimana acara pem"ukaan di lakukan pada 0 (satu) tempat dan telaah dokumen dilakukan terpisah menurut masing'masing sur/eior * elusur dan implementasi dilakukan pada setiap unit pelayanan RS&! Raden 2attaher 1am"i - .aktu !elaksanaan Kegiatan Sur/ei Simulasi dilaksanakan pada tanggal *9%*, dan -+ 1anuari *+0:%
(#ad$al kegiatan terlampir) ( 'etentuan Survei Simulasi 0 1umlah pelaksana Sur/ei simulasi (sur/eior) - orang% dengan ketentuan #umlah empat tidur "er#umlah le"ih dari -++ * 6entuk kegiatan 4 sur/ei akreditasi dengan metoda telusur - Kegiatan simulasi sur/ei 4 a .em"ukaan " .ertemuan 7orum mutu c .ertemuan dengan Komite .encegahan dan .engendalian Infeksi
2 'lariikasi Surveior &elaah
$asil A!A!'!!!A% dan M'+
!J
.aktu
Dokumen Surveior Medis
Dokumen Reulasi 3an dilenkapi
' Ke"i#akan%.anduan .asien yang seragam%
dan S.O% Regulasi tentang Asuhan
6id kepera$atan
' Regulasi mengenai pengintegrasian dan koordinasi asuhan
pasien
' Regulasi ke$a#i"an komunikasi terkait kondisi pasien ' ata naskah Ke"i#akan%.edoman5 panduan%S.O masih ' 6id Akreditasi perlu ' 2asing* unit(yg diper"aiki (agar pem"uatan regulasi mengacu pada !anduan
mempunyai
regulasi
dokumen
!en4usunan dokumen akreditasi versi 2012 5
' .rogram ker#a unit ker#a yang di"uat "elum sepenuhnya mengacu pada kaidah sistematika program ker#a ' 2asih di#umpai disahkan5ditandatangani
regulasi
dokumen
tidak
oleh pimpinan RS) ' .emahaman tentang tata naskah regulasi "elum 6id .elayanan = im "aik%khususnya contoh Spo% penolakan5persetu#uan A.K tindakan medik S.O perencanaan%pem"erian dan memonitor terapi
Inst 3i8i
nutrisi ' .enetapan isi minimal asesmen oleh setiap disiplin klinis ' im A.K "elum ada ( A.K 00) dan "ukti dokumentasi penyusunan ' 6id .el 2edik S.O "elum ada (&ndangan rapat%daftar hadir%notulen) ' 6id .el Kepr$tan ' .rogram OR pelatihan 6>S "elum ada %termasuk daftar %penga#ar%pretest dan post test%sertifikat telah ada(A.K
6id !iklat
' .em"erian informasi saat admisi mengunakan general 6id R2 ( Admisi) consent yang "elum mencakup hak dan ke$a#i"an pasien% ' pelayanan yang dita$arkan dan estimasi "iayanya ( A.K 0*) ' 6ukti dokumentasi penyusunan regulasi identifikasi ham"atan dalam "erkomunikasi ' .rogram% OR pelatihan pelaksanaan kriteria pelayanan intensif dan "ukti pelaksanaannya "elum ada (A.K 0)
6id !iklat
' Regulasi .anduan !.1. "elum memasukan ke$a#i"an mem"uat laporan operasi se"elum pasien meninggalkan OK dan resume pasien se"elum pasien pulang (A.K *0 dan -*)
' im A.K ' .A6
' Regulasi S.O asesmen informasi pasien Ra#al dan ranap ' im A.% ..K "elum ada( A. 0) ' 6id .el Kepera$atan ' .enetapan isi minimal asesmen oleh setiap disiplin klinis "elum di"uat ( A. 00) ' Ke"i#akan dan S.O asesmen tam"ahan "elum (') (A. 09)
' Regulasi ke"i#akan dan S.O asesmen khusus (') A. 0+ ' S.O rencana pemulangan pasien termasuk cuti (') ( A. 000 ) ' 6ukti pelaksanaan analisis dan integrasi informasi asesmen yang dilaksanakan ..A "elum ada (A. ) ' .rogram pengelolaan peralatan la"oratorium "elum lengkap dan "ukti pelaksanaannya "elum ada (A. ?) ' Spo permintaan pemeriksaan la"oratorium dan tracking "elum di"uat @ Spo penetapan nilai la"oratorium %rentang nilai sesuai demografi dan "ukti re/isi rentang nilai "elum ada ( A. ?) ' .enun#ukan staf yang "ertanggung#a$a" atas kontrol mutu la" luar RS dan laporan "elum di"uat ( Ap ?0+) ' .rogram ker#a &nit Radiologi dan >a"oratorium %program% tor orientasi dan pelatihan "elum ada (A. :* dan A. ?0) ' 6ukti monitoring dan sasaran ketepatan $aktu laporan hasil Radiologi "elum "aik dan "elum ada .!SA nya (A. :) ' .rogram pengelolaan peralatan Radiologi "elum lengkap dan "ukti pelaksanaannya "elum ada (A. :?) ' 6ukti penun#ukan petugas untuk pelaksanaan kontrol mutu radiologi luar RS %"elum disertai dgn rekam #e#ak kiner#anya (A. :,)
&"LAA$ R"'AM Rekomendasi !J M"D+S &"R&U&U! Surveior Medis ' Rekam 2edis agar mengakomodasi dokumentasi yang harus dilakukan oleh ..A%akan le"ih "aik "ila kontinuitas dan integrasi pelayanan antara ..A diperhatikan dan dilaksanakan termasuk hasil pem"ahasan ..A terse"ut untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien ' .engendalian pengisian diper"aiki dan re/ie$ R2 se"agai indikator mutu dilakakukan dengan konsisten dengan am"il sampel representatif
!ari ? R2 yang diteliti kesan pengisiannya seperti entry data tgl dan #am "elum terti"%sehingga pemantauan pengisian asesmen a$al medis dan kepera$atan ra$at inap sulit dilakukan ' R2 0 dan * % A. 00Asesmen medis pasien kurang * #am sulit diukur karean entry data #am tidak terisi ' R2 * dan A . 0 Asesmen nyeri tidak dilakukan ' R2 ? %A. * Asesmen medis setiap hari tidak menggunakan kaidah SOA. ' R2 %.A6 - Kriteria sadar kem"ali tidak dilakukan (AldreteBs score) ' !ari ? R2% 0%- dan %2.O - 1enis o"at yang di"erikan ada yang tanpa pem"erian%tidak ada pengecekan interaksi o"at dan tanpa dosis ' R2 0%*% dan ?%2KI 0,- .encatatan tgl dan $aktu dari setiap entri data tidak dilakukan dengan konsisten ' R2 * % dan ?%A.K -* .ada resumen pasien% o"at yang di"erikan saat pulang tidak terisi ' R2 0%*%-% dan A.K -* ? .ada resume medis instruksi tindak lan#ut tidak di"erikan secara rinci
'LAR+-+'AS+ $AR+ + SURV"+,R MA#AJ"M"# DR SU(+$AR&, &A#&, MARS
&elaah Dokumen MA#AJ"M"# M!,
$AS+L '
' '
'
' '
6elum ada "e"erapa Ke"i#akan penting seperti 4 ke"i#akan tentang pela"elan per"ekalan farmasi% ke"i#akan tentang penggunaa o"at sampel 6e"erapa .edoman "elum ada SK .em"erlakuan nya dan tidak ada im .enyusun nya 6e"erapa kegiatan kefarmasian "elum "er#alan dengan optimal karena terkait dengan #umlah apoteker yang "elum sesuai dengan ketentuan dalam .ermenkes (.2K No ?95*+0)% terutama terkait dengan pelayanan kefarmasian seperti penyiapan o"at di ruang ra$at inap (&!!) dan pengelolaan gas medis dan reagensia !okumen terkait dengan aktifitas im 7armasi dan erapi perlu disempurnakan% terutama terkait dengan proses penyusunan formularium 2O& dengan supplier o"at "elum ada Untuk sistem rotasi pegawai harus diatur dalam pedoman pengorganiasaian
!J
.aktu
' ' '
' ' '
M-'
Belun ada proses penbentukan komite farmasi SK pemeberlakuan dan tim penyusun dokumen pedoman di MPO Pencampuran antibiotik masih dilakukan masih oleh perawat itu harus ada pelimpahan dan pelatihannya aporan !KP dari MPO harus "elas# harua ada analisanya. $arus ada instalasi pendamping %& "am# rekonsiliasi tidak boleh dilakukan oleh asisten Penyimpanan Kunci gudang obat harus "elas sesuai dengan SPO
' !okumen peri#inan terkait dengan lim"ah "elum ada (I.A>% .S >im"ah 6-% incenerator5 ' !okumen ker#asama dengan pihak independen dalam Rumah Sakit "elum secara eksplisit menye"utkan tentang kepatuhannya untuk mendukung pelaksanaan program 27K (27K ?) Selain itu #uga "elum ada program monitoringnya ' Identifikasi resiko "elum "er#alan dengan "aik sehingga "elum tersusun dokumen Risk Register nya ' 6elum ada dokumen ICRA yang terkait dengan pem"angunan gedung "aru ' 6elum ada dokumen HA yang terkait dengan resiko "encana
&"LAA$ R"'AM M"D+S &"R&U&U! DR SU(+$AR&, &A#&, MARS SURV"+,R M!,
$AS+L - 1enis o"at yang diresepkan tidak tercatat dengan "aik -
-
-
M-'
pem"eriannya di Rekam 2edis alidasi dari dokter dan apoteker terkait o"at yang dikirim dari Instalasi 7armasi "elum ada .encatatan efek o"at yang tidak diharapkan (ad/erse effect) dan efek samping o"at (2;SO) "elum punya formulir tersendiri idak ditemukan hasil rekonsiliasi o"at (D).enempatan o"at di Instalasi 7armasi masih perlu per"aikan terutama terkait dengan penempatan o"at >ASA 2onitoring penyimpanan reagensia di la"oratorium "elum di#alankan dengan "aik 6elum ada pela"elan untuk ta"ung gas medis
- .enempatan A>&R .;&N1&K ;AK&ASI masih perlu -
-
!J +nst armasi
- %a Sarpras
diper"aiki 7%a - Seurit4 2asih ditemukan "e"erapa puntung rokok di area RS Rumah &ana5 2asih ditemukan kucing "erkeliaran di area RS - 'omite '8 >a"el A.AR masih "elum ada 2asih ditemukan "e"erapa kondisi fasilitas fisik yang - +ns Sanitasi memerlukan per"aikan karena "er"ahaya "agi petugas dan pengun#ung Identifikasi 6- masih "elum dipahami dengan "aik oleh unit terkait sehingga penyimpanannya "elum sesuai dengan standar
SK. I 4 6elum konsisiten #umlah indentifier yang digunakan dalam S.O dan panduan% dan ruang lingkup penggunaan I! gelang perlu diper#elas .enggunaan pita "elum tertuang 5 dilaksanakan utk ra$at #alan SK. II 4 .enempatan o"at terkunci di farmasi% di unit tertentu disimpan pd troli emergency yg hrs terkunci% lengkapi pada panduan SK. I 4 .enandaan pada gigi dan struktur multiple dan pada "ayi (') SK. 4 &ntuk pasien 1i$a % skala #atuh memakai ;!2ON SKA>;
&im SK.
Komite ..I - ..I0';. - 4 &raian tugas komite masih umum - ..I-';. 4 Referensi "elum dise"utkan untuk program yg
sdh di"uat - ..I- F ;. 4 .rogram "elum "erdasarkan standar
sanitasi nasional - ..I F ;.* 4 .enganggaran program ..I "lm dpt
.aktu
ditun#ukkan - ..I F ;. - 4 !ukungan SIRS untuk program ..I (') - ..I?0 F ;. - 4 .rogram ..I "elum melingkupi
pengun#ung Rs - ..I : ' ;. 0' 4 6elum ditetapkan focus program melalui
pengumpulan data% analisis dan menge/aluasi data dan tempat infeksi yang rele/an a'f dan > - ..I F ;. 0'- 4 6elum ada proses identifikasi thd proses
pelayanan "eresiko infeksi% upaya menurunkan ( ') dan hasil ka#ian di#adikan dasar untuk diter"itkan regulasi% pelatihan dan peru" S.O - ..I 0';. 0'* dan 4 .edoman CSS! hanya melingkupi CSS! "elum di I3! Info cuci pakaian operasi di cssdD .etugas CSS! "elum terlatih Ketentuan monef "elum masuk dalam pedoman CSS! - ..I 0';. - 4 .edoman laundry (F)% ketentuan alur pakaian kotor'"ersih D% petugas "elum terlatih - ..I 00' ;.0' 4 Regulasi harus di"uatkan yang "aru' update untuk pengaturan dan penga$asan peralatan sekali pakai' digunakan "erulang - ..I *';. 0'- 4 .engelolaan sampah cairan tu"uh% darah dan komponen darah% serta #enasah dan kamar #ena8ah "elum diatur - ..I - F;. 0'- 4 Ke"i#akan lim"ah "enda ta#am dan #arum "elum ada% pelaksanaan dan e/aluasi tdk ada data - .I';. 0'* 4 ke"i#akan pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyimpanan makanan serta upaya meminimalkan risiko kontaminasi (')G ketentuan pengontrolan fasilitas dapur (') ..I ? 4 Ke"i#akan dan .enetapan kriteria risiko aki"at reno/asi % konstruksi "angunan dan pemantauan
kualitas udara "elum ada - ..I 9 4 Ke"i#akan ruangan isolasi untuk pera$atan pasien
menular dg ketentuan ruangan "ertekanan negati/e (')% pelatihan staf (') ..I , 4 .enetapan area penggunaan A.! (')% penetapan area cuci tangan (')% referensi hand hygiene (') ..I 0+'0+: 4 .rogram mutu RS termasuk ..I (')% indicator angka infeksi (')% analisis spidemiologi "elum nampak trendnya% komparasi dg Rs lain (')% laporan hasil "elum disosialisasikan% laporan ke dinas -
- 2!3%s I II III 4 .rogram rumah sakit "elum semuanya
mengacu pada ke"i#akan pelakanaan 2!3Bs pemerintah .erlu diseragamkan cara penyusunan program% pengumpulan data dari setiap item kegiatan dalam program dan penyusuanan laporan "aik : "ulanan ataupun tahunan dari tiap program - 6uatlah laporan dalam "entuk yang seragam diseluruh tim5 unit ker#a ataupun "idang yg ada di RS - .elatihan untuk setiap orang dalam ketiga tim perlu ditam"ah - 6ila diperlukan proses untuk meru#uk pasien% maka 2O& dengan rumah sakit ru#ukan harus di"uat - Secara umum 4 .erlu dilengkapi panduan yang ada dengan
uraian kegiatan yang di"utuhkan dalam seluruh standar pada ..K 6uatlah dokumen yang terintegrasi terkait informasi dan pendidikan pasien dann keluarga .edoman
ini akan "anyak terkait dengan informasi dan edukasi pada "a" 2KI'..K'H.K'.. - ..K* F ;. ? 4 .asien dan klg di#elaskan untuk dapat ikut
dalam proses pengam"ilan keputusan terkait pelayanan pasien - ..K - ;. * 4 2O& dengan sum"er'sum"er di komunitas untuk promkes pasien (mis perkumpulan ps dia"etes% asthma% cancer% dll) - ..K : 4 ;dukasi kola"oratif "elum tercantum dalam panduan 3am"aran &mum 4 .anduan sudah ada% hanya "elum meliputi semua materi yang diperlukan dalam s tandar H.K 0 : 4 .en#elasan tentang kerahasiaan kedokteran H.K * 4 2endorong keterli"atan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan (') H.K *0 dan *00% ** 4 .en#elasan kapan di#elaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti dan siapa yang men#elaskan (') Hak untuk menolak pelayanan (') H.K - 4 Informasi untuk menyampaikan complain (') H.K - 4 ;/aluasi komplain untuk mengetahui penanganan komlain dan cara penyelesaiannya - H.K :0 4 .en#elasan rencana pengo"atan (') - H.K :- 4 .anduan general consent (') - H.K : ;. * 4 6elum adanya "ukti pelatihan untuk staf yang ditetapkan dapat mem"erikan informed consent - H.K 2O& dengan !epag untuk pelayanan Rohani - Kode darurat 4 kode penculikan% kode kekerasan % dll
-
elaah
Rekam
Kelengkapan penulisan kolom isian pada R2 "elum %id !el dilakukan secara konsisten Medis - idak konsisten penulisan paraf dan nama dari k e ? %id R2 - .engka#ian perlu ditingkatkan pengisiannya !era/atan khususnya pada pengka#ian fisik di tiap organ +nst Ra/at tu"uh% nyeri% .endidikan% nutrisi - .ada C.. "elum semua menggunakan format +nap SOA.% sesuaikan dg panduan yg sudah di"uat 6uatkan ketentuan yg tertuang dlm panduan kapan pera$at menulis dalam lem"ar C..% krn sdh mengis i pada form rencana kepera$atan >em"ar IC "elum dilengkapi dengan informasi apa yang di"erikan se"elum persetu#uan di oleh ps !ischarde plnning kosong pd ke ? R2 7orm transfer pasien - hilang dari ? R2 yang ditelusur -
!J - A.AR 4 idak ada tanggal kadalu$arsa% S.O % dan %a Sarpras '8 dan M-' "elum ada keseragaman "entuk (&ntuk yang
dilemari kaca harus disertai dengan
alat
-
pemecahnya Harus ada daftar stok (kartu stock dan harus di
-
ceklist oleh petugas shift 2asih terdapat kerdus'kerdus yang "elum tertata
rapi Suhu kulkas harus selalu dipantau (sesuai standar) - 1alur ;/akuasi 4 %a Sarpras .osisi 5penempatan harus diper"aiki % untuk yang di '8 dan M-' -
+nstalasi Ra/at +nap
dalam ruangan "er"eda dengan yg di luar gedung - >antai di trotoar "anyak yang pecah %
-
perludiper"aiki erdapat kucing yang masih "erkeliaran 2asih ditemukan pengun#ung yang merokok% sementara petugas security "erada tidak #auh
-
dari pengun#ung terse"ut 6elum ada horden5pem"atas diantara pasien yang dira$at%( hal ini menganggu pri/aci pasien)
' empat sampah (dengan ? $arna) harus disesuaikan +ns Sanitasi !!+ dengan penggunaannya ' 2asih ditemukan tempat sampah yang tidak +nstalasi Radioloi +nstalasi -armasi
tertutup - .enempatan tanda radiasi "elum tepat% dan 'omite '8 %a Sarpras untuk pintu yang rusak harus di"eri tanda - .ada !epo o"at ra$at inap masih didapatkan +nstalasi -armasi
-
la"el o"at yang sama Harus ada kartu stok o"at Suhu kulkas harus standar dan harus ada
-
cheklist oleh petugas setiap shift .ada ruang penyimpanan o"at hight alert yang
-
disimpan dalam lemari harus dou"le kunci pintu% anak kunci +!AL
di"a$a oleh petugas
semuanya - elusur ke incenerator 4 &ntuk ukuran cero"ong incenerator kurang tinggi% dan petugas harus dilengkapi dengan alat penutup
-
%a Sarpras M-'
dan
-
telinga ( empat sampah masih ter"uka (harus) ada
'8
pagar5penutup - 6elum ada #ad$al pengelolaan sampah +nstalasi (i;i
-
Ruangan cukup "ersih .erlu .enataan ruangan untuk tempat pencucian ompreng kotor
-
%a
Sarpras +ns (i;i %a -
Ruan ,ksien
-
.enempatan A.AR tidak tepat arna ta"ung tidak sesuai% O* putih% CO* hitam% Sarpras nitrogen "iru M-' .enampilan petugas O * tidak rapi (tidak pake "a#u seragam dan ram"ut gondrong)
< Anaran = Anggaran "im"ingan di"e"ankan pada anggaran 6>&! RS&! Raden 2attaher 1am"i tahun anggaran *+0? .erincian anggaran
terlampir 6 !"#U&U! !emikianlah laporan
simulasi sur/ei akreditasi Rumah Sakit ini kami susun% semoga dapat terlaksana sesuai dengan #ad$al yang
ditentukan dan standar yang ada yang "ertu#uan peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit 'abid Rekam medis Akreditasi dan !romkes
