Laporan Resume

LAPORAN RESUME I

Nama

: Ny. J

Hari/ Tanggal

: Selasa, 15 Januari 2013

Ruang

: Melati

A. Peng Pengka kaji jian an Data Subjektif

Klien mengatakan di bawa ke rumah sakit oleh adik kandungnya, kandungnya, sudah pulang namun di bawa kembali. Klien mengatakan saat masuk rumah sakit klien mendengar suara-suara namun suara itu tidak nyata. Klien mendengar suara adzan setiap saat. Suara itu hilang timbul timbul samapai 4x. Namun, Namun, suara-suara suara-suara itu sudah hilang setelah setelah minum obat, sekarang sekarang klien mengatakan mengatakan lebih senang sendiri, klien mengatakan ia lebih senang menonton tv sendiri, sendiri, klien mengatakan mengatakan tidak pernah keluar rumah setelah suaminya suaminya meninggal, meninggal, klien mengatakan jarang bergaul dengan tetangganya. Klien mengatakan sangat keluargannya, klien mengatakan ingin cepat pulang karena ia merasa sendiri tidak ada yang dia akrab, Data Objektif

Kontak mata negatif, klien tampak menyendiri, klien terlihat tidak ingin bergaul dengan yang lain, klien tampak sedih, kuku klien kotor, badan klien bau, rambut berantakan, klien tampak lesu, ekspresi datar, kalau ditanya ditanya jawabannya hanya “ya” dan dan biasa”, klien tampak tidak mau bergaul dengan teman-teman,klien hanya mau menonton tv sendiri.

B. Masal Masalah ah Kep Keper erawa awata tan n

1. Gangg Gangguan uan Sensor Sensorii persep persepsi si : Halus Halusina inasi si 2. Iso Isolasi lasi sosia osiall 3. Defi Defisit sit peraw perawat atan an diri diri

C. Renca Rencana na Kep Keper erawa awata tan n Rencana Keperawatan : Isolasi Sosial TUM:

Klien dapat meningkatkan hubungan sosial

TUK:

1. Klien Klien dapat dapat membin membinaa hubunga hubungan n saling saling percay percayaa 2.

Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri

3.

Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan kerugian menarik diri

4. Klien dapat melaksanaka melaksanakan n hubung hubungan an sosial sosial secara secara bertaha bertahap p 5. Klien mampu mampu menjelaskan menjelaskan perasaannya perasaannya setelah setelah berhub berhubungan ungan sosial

TIndakan Keperawatan : SP 1 P Isolasi Sosial

1. Bina Bina hubu hubunga ngan n saling saling percay percayaa 2.

Identifikasi penyebab isolasi sosial

3. Diskusi Diskusi dengan dengan klien tentan tentang g keununtun keununtungan gan berintera berinteraksi ksi dengan dengan orang orang lain 4.

Diskusikan dengan klien tentang kerugian berinteraksi dengan orang lain

5. Ajarkan Ajarkan klien klien cara cara berke berkenal nalan an dengan dengan satu satu orang orang 6. Anjurk Anjurkan an klien klien memasu memasukka kkan n kegiata kegiatan n berbin berbincan cang-b g-binc incang ang dengan dengan orang orang lain lain dalam dalam kegiatan harian.

D. Catat Catatan an Kep Keper erawa awatan tan 1. Imple mpleme men ntasi asi a.

Membina hubungan saling percaya

b.

Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial

c. Berdiskusi Berdiskusi dengan dengan klien klien tentang tentang keununtu keununtungan ngan berinter berinteraksi aksi dengan dengan orang orang lain d. Berdiskusik Berdiskusikan an dengan dengan klien klien tentang tentang kerugian kerugian berinterak berinteraksi si dengan orang lain lain e. Mengaj Mengajark arkan an klien klien cara berke berkenal nalan an dengan dengan satu satu orang orang f. Mengan Menganjur jurkan kan klien klien memasu memasukka kkan n kegiat kegiatan an berbin berbincan cang-b g-binc incang ang dengan dengan orang orang lain dalam kegiatan harian.

2. Evaluasi S: o

Klien mengatakan namanya Ny.W

o

Klien mengatakan lebih senang sendiri

o

klien mengatakan tidak pernah keluar rumah setelah suaminya meninggal

o

klien mengatakan jarang bergaul dengan tetangganya

o

Klien mengatakan sangat kangen dengan keluargannya dan ingin cepat pulang

O: o

Klien menatap dan mengulurkan tangan kepada perawat dan mau berkenalan

o

Kontak mata negatif

o

klien tampak menyendiri

o

klien tampak sedih

o

klien tampak tidak mau bergaul dengan teman-temannya

A: o

Klien mampu membina hubungan saling percaya

o

Klien mampu menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang lain

o

Klien mampu melaksanakan hubungan social secara bertahap

o

Klien mampu memasukkan kegiatan ke jadwal harian

P: Perawat o

Evaluasi perasaan klien, tentang keuntungan dan keruian berinteraksi dengan orang lain

o

Lanjutkan SP 2 P Isolasi sosial : memberi kesempatan kepada klien memperaktekan cara berkenalan dengan satu orang

o

Mengingatkan klien untuk berlatih cara berkenalan

Klien : o

Anjurkan klien untuk berlatih cara berkenalan dan memasukan kedalam jadwal kegiatan

LAPORAN RESUME II

Nama

: Ny.J

Hari/ Tanggal

: Rabu, 16 Januari 2013

Ruang

: Melati

A. Rencana Kegiatan Tindakan Keperawatan : 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Berikan kesempatan kepada klien cara berkenalan dengan satu orang 3. Bantu klien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan harian 4. Berikan reinforcement positif terhadap kemampuan klien B. Catatan Keperawatan 1. Implementasi a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien b. Memberikan kesempatan kepada klien cara berkenalan dengan satu orang c. Membantu klien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan harian d. Memberikan reinforcement positif terhadap kemampuan klien 2. Evaluasi S: o

Klien mengatakan mau ngobrol dengan orang lain.

o

Klien mengatakan dari tadi tidur dikamar karena ngantuk.

o

Klien mengatakaan sudah latihan berkenalan dengan temannya.

o

Klien tampak menyendiri

o

Klien tampak melamun

o

Afek datar

o

Kontak mata kurang

o

klien hanya dikamar saja

o

Klien mampu berkenalan dengan satu orang

O:

A:

Klien mampu melaksanakan hubungan sosial secara bertahap

o

P: Perawat : o

Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien

o

Lanjutkan Sp IIP Isolasi Sosial : memberikan kesempatan kepada klien untuk berkenalan dengan dua orang atau lebih.

Klien : o

Anjurkan klien berbincang-bincang dengan orang lain dan masukkan dalam jadwal kegiatan harian

LAPORAN RESUME III

Nama

: Ny. J

Hari/ Tanggal

: Selasa, 29 Januari 2013

Ruang

: Melati

A. Pengkajian Data Subjektif

Klien mengatakan dahulu klien mendengar suara-suara, suaranya seperti adzan waktu tidak tentu. Namun klien sudah jarang mendengar suara-suara, klien mengatakan terganggu dengan suara-suara yang timbul Data Objektif

Klien tampak gelisah, klien tampak menyendiri, klien tamapak kontak mata kurang

B. Masalah Keperawatan

Gangguan Sensori persepsi : Halusinasi

C. Rencana Keperawatan Rencana Keperawatan : halusinasi TUM:

Klien dapat membedakan antara halusinasi dengan realita TUK:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya 2. Klien dapat mengenal halusinasi 3. Klien dapat mengontrol halusinasi Tindakan Keperawatan : SP 1 P Halusinasi 1.

Identifikasi jenis halusinasi klien

2.

Identifikasi isi halusinasi klien

3.

Identifikasi waktu halusinasi klien

4.

Identifikasi frekuensi halusinasi klien

5.

Identifikasi situasi halusinasi klien

6.

Identifikasi respon halusinasi klien

7.

Ajarkan klien menghardik halusinasi

8.

Anjurkan klien memasukkan cara menhardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian

D. Catatan Keperawatan 1. Implementasi

a. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien b. Mengidentifikasi isi halusinasi klien c. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien e. Mengidentifikasi situasi halusinasi klien f. Mengidentifikasi respon halusinasi klien g. Mengajarkan klien menghardik halusinasi h. Menganjurkan klien memasukkan cara menhardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian

2. Evaluasi S: o

Klien mengatakan suara-suaranya sudah jarang timbul

o

Klien mengatakan kalau suara datang merasa terganggu

O:

Klien tampak tenang A: o

Klien mampu menjelaskan tentang halusinasinya

o

Klien mampu menghardik halusinasi

P: Perawat o

Lanjutkan SP 2 P halusinasi: bercaap-cakap dengan orang lain

o

Mengingatkan klien untuk melakukan cara menghardik

Klien : Anjurkan klien untuk berlatih cara berkenalan dan memasukan kedalam jadwal kegiatan

LAPORAN RESUME IV

Nama

: Ny. J

Hari/ Tanggal

: Rabu, 30 Januari 2013

Ruang

: Melati


(Data sudah terisi di hari kemarin) Data Objektif

(Data sudah terisi di hari kemarin)



C. Rencana Keperawatan Rencana Keperawatan : Halusinasi TUM:


1. Klien dapat mengenal halusinasi 2. Klien dapat mengontrol halusinasi Tindakan Keperawatan : SP 2 P Halusinasi

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. latih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain 3. Anjurkan klien untuk memasukkan dalam ke jadwal kegiatan harian


a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien b. melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain

c. menganjurkan klien untuk memasukkan dalam ke jadwal kegiatan harian

2. Evaluasi S: o

Klien mengatakan suara-suaranya sudah jarang timbul

o

Klien mengatakan kalau suara datang merasa terganggu

O:

Klien tampak tenang A: o


o

Klien mampu bercakap-cakap dengan orang lain

o

Klien mampu memasukkan ke jadwal kegiatan

P: Perawat o

Lanjutkan SP 3 P halusinasi: melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan

Klien : Anjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan

LAPORAN RESUME IV

Nama

: Ny. J

Hari/ Tanggal

: Kamis, 31 Januari 2013

Ruang

: Melati








1. Klien dapat mengenal halusinasi 2. Klien dapat mengontrol halusinasi Tindakan Keperawatan : SP 3 P Halusinasi

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. latih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan klien) 3. Anjurkan klien untuk memasukkan dalam ke jadwal kegiatan harian

D. Catatan Keperawatan 1. Implementasi a.

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

b.

Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan klien)

c.

Menganjurkan klien untuk memasukkan dalam ke jadwal kegiatan harian

2. Evaluasi S: o

Klien mengatakan suara-suaranya sudah tidak pernah timbul

O:

Klien tampak biasa saja A: o


o

Klien mampu melakukan kegiatan (membereskan tempat tidur)

o


P: Perawat o

Lanjutkan SP 4 P halusinasi: memberikan pendidikan kesehatan tentang ppenggunaan obat secara teratur.


LAPORAN RESUME V

Nama

: Ny. J

Hari/ Tanggal

: Jumat, 01 Februari 2013

Ruang

: Melati








Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik Tindakan Keperawatan : SP 4 P Halusinasi

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 3. Anjurkan klien untuk memasukkan dalam ke jadwal kegiatan harian

D. Catatan Keperawatan 1. Implementasi a.


b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur

c.

Menganjurkan klien untuk memasukkan dalam ke jadwal kegiatan harian

2. Evaluasi S: o

Klien mengatakan suara-suaranya sudah tidak pernah timbul

O:

Klien tampak biasa saja A: o

Klien mengerti tentang penggunaan obat secara teratur

o


P: Perawat o

Lanjutkan SP 1 P resiko perilaku kekerasan: mengidentifikasi pk yang dilakukan


LAPORAN RESUME VI

Nama

: Ny. J

Hari/ Tanggal

: Rabu, 6 Februari 2013

Ruang

: Melati


Klien mengatakan dulu kalau marah buang-buang barang yang ada di sekitar, klien saat marah mengatakan tidak suka di dekati. Data Objektif

-


Resiko perilaku kekerasan

C. Rencana Keperawatan Rencana Keperawatan : resiko perilaku kekerasan TUM:

Klien tidak melakukan perilaku kekerasan TUK:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya 2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab kekerasan 3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan 4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan 5. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan Tindakan Keperawatan : SP 1 P Resiko perilaku kekerasan

1. Identifikasi penyebab PK

2. Identifikasi tanda dan gejala PK 3. Identifikasi PK yang dilakukan 4. Identifikasi akibat PK 5. nyebutkan cara mengontrol PK 6. Bantu klien mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik 1 7. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian


a. Mengidentifikasi penyebab PK b. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK c. Mengidentifikasi PK yang dilakukan d. Mengidentifikasi akibat PK e. Menyebutkan cara mengontrol PK f. Membantu klien mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik 1 g. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

2. Evaluasi S: o

Klien mengatakan kalau marah selalu buang-buang barang yang ada di sekitar

o

Klien tidak ingin jika marah di dekati

O:

Klien tampak murung Klien tampak sendiri A:

1. Klien mampu mengidentifikasi penyebab kekerasan 2.

Klien mampu mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan

3.

Klien mampu mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

4.

Klien mampu mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan

P: Perawat

o

Lanjutkan SP2 P resiko perilaku kekerasan: melatih klien mengontrol PK dengan cara fisik 2


LAPORAN RESUME VI

Nama

: Ny. J

Hari/ Tanggal

: Kamis, 7 Februari 2013

Ruang

: Melati


(data sudah terisi di hari kemarin) Data Objektif

(data sudah terisi di hari kemarin)





1. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan 2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan 3. Klien dapat mengidentifikasi cara yang konstruktif dalam merespon terhadap kemarahan 4. Klien dapat mendemonstrasikan perilaku yang terkontrol Tindakan Keperawatan : SP 2 P Resiko perilaku kekerasan

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Latih klien mengontrol PK dengan cara fisik II 3. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian D. Catatan Keperawatan 1. Implementasi a.


b. Melatih klien mengontrol PK dengan cara fisik II: Memukul-mukul bantal c. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal harian klien

2. Evaluasi S:

Klien mengatakan sekarang sudah jarang marah-marah dengan membuang barang Klien mangatakan senang di ajarkan cara untuk mengontrol perilaku kekerasan O:

Klien tampak murung Klien tampak sendiri A:

1. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan 2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan 3. Klien dapat mengidentifikasi cara yang konstruktif dalam merespon terhadap kemarahan 4. Klien dapat mendemonstrasikan perilaku yang terkontrol

P: Perawat o

Lanjutkan SP3 P resiko perilaku kekerasan: melatih klien mengontrol PK dengan cara verbal

o

Evaluasi jadwal harian klien


LAPORAN RESUME VII

Nama

: Ny. J

Hari/ Tanggal


Ruang

: Melati








1. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan 2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan 3. Klien dapat mengidentifikasi cara yang konstruktif dalam merespon terhadap kemarahan 4. Klien dapat mendemonstrasikan perilaku yang terkontrol Tindakan Keperawatan : SP 3 P Resiko perilaku kekerasan

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien 2.

Latih klien mengontrol PK dengan cara verbal

3. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian D. Catatan Keperawatan 1. Implementasi a.


b.

Melatih klien mengontrol PK dengan cara verbal

c. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal harian klien

2. Evaluasi S:


Klien tampak sendiri A:


P: Perawat o

Lanjutkan SP4 P resiko perilaku kekerasan: melatih klien mengontrol PK dengan minum obat

o


Klien :

Anjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan

LAPORAN RESUME VII

Nama

: Ny. J

Hari/ Tanggal


Ruang

: Melati








1. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan 2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan 3. Klien dapat mengidentifikasi cara yang konstruktif dalam merespon terhadap kemarahan 4. Klien dapat mendemonstrasikan perilaku yang terkontrol Tindakan Keperawatan :

SP 4 P Resiko perilaku kekerasan

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Latih klien mengontrol PK dengan cara minum obat 3. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian D. Catatan Keperawatan 1. Implementasi a.


b. Melatih klien mengontrol PK dengan cara minum obat c. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal harian klien

2. Evaluasi S:


Klien tampak sendiri A:


P: Perawat o

Lanjutkan SP1 P defisit perawatan diri: mengajarkan menjaga kebersihan

o


Klien :

Anjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan

Laporan Resume

Recommend Documents