BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal
: : :
Surveior
:
Kriteria.1.1.1.
SKOR
Elemen Penilaian 1. $itetapkan %enis&%enis pela'anan 'ang (ise(iakan ber(asarkan prioritas
SKOR Maksimal
FAKTA DA AA!ISA )$) Kebi%akan 'ang mengatur mengatur mengenai %enis %enis & %enis pela'anan sesuai (engan pela'anan pela'anan 'ang a(a (i Puskesmas
EP 1.
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
4. )(a n*ormasi n*ormasi tentang tentang kebutu"an kebutu"an (an (an "arapan mas'arakat 'ang (ikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainn'a.
10
)$) bukti bukti "asil i(enti*ikasi kebutu"an kebutu"an (an "arapan mas'arakat melalui survei
10
5. )(a perenanaan Puskesmas 'ang (isusun ber(asarkan analisis kebutu"an mas'arakat (engan melibatkan mas'arakat (an sektor terkait 'ang bersi*at kompre"ensi*- meliputi promoti*- preventi*kurati*- (an re"abilitati*.
10
)$) perenanaan perenanaan 'ang (isusun (isusun ber(asarkan analisis kebutu"an (an "arapan mas'arakat 'ang (ituangkan (alam K (an PK
10
)$) notulen notulen rapat tim perenanaan perenanaan tingkat tingkat Puskesmas 'ang men'elaraskan antara kebutu"an (an "arapan mas'arakat (engan visimisi (an tugas pokok Puskesmas
EP 5
Ep
10
2. Terse(ia in*ormasi tentang %enis pela'anan (an %a(+al pela'anan. 3. )(a upa'a upa'a untuk untuk men%alin men%alin komunikasi komunikasi (engan mas'arakat.
. Pimpinan Puskesmas- Penanggung %a+ab- (an Pelaksana Pelaksana Kegiatan men'elaraskan antara kebutu"an (an "arapan mas'arakat (engan visi- misi*ungsi (an tugas pokok Puskesmas
10
10
!umla"
0
0
Kriteria 1.1.".
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1.
10
1. Pengguna pela'anan (iikutsertakan seara akti* untuk memberikan umpan balik tentang mutu- kiner%a pela'anan (an kepuasan ter"a(ap pela'anan Puskesmas
)$) in*ormasi in*ormasi tentang %enis pela'anan pela'anan 'ag (ituangkan (alam lea*let (an neon bo, )$)- kebi%akan (an mekanisme mekanisme men%alin komunikasi (engan mas'arakat
10
10
100.00#
)$)- survei tentang kepuasan pengguna pengguna pela'anan ter"a(ap pela'anan (i Puskesmas
REKOMEDASI
EP.2.
10
2. )(a proses i(enti*ikasi ter"a(ap tanggapan mas'arakat tentang mutu pela'anan
EP 3
10
3. )(a upa'a upa'a menanggapi menanggapi "arapan mas'arakat ter"a(ap mutu pela'anan (alam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pela'anan.
!umla"
30
Kriteria 1.1.#.
SKOR 10
EP 2
5
2. $i(orong a(an'a inovasi (alam pengembangan pela'anan- (an (iupa'akan pemenu"an kebutu"an sumber (a'a
5
3. 6ekanisme ker%a (an teknologi (iterapkan (alam pela'anan untuk memperbaiki mutu pela'anan (alam rangka memberikan kepuasan kepa(a pengguna pela'anan.
20
Kriteria 1.1.$.
SKOR
EP 1
EP 2
)$)- bukti respons ter"a(ap ter"a(ap umpan balik mas'arakat *oto sta* Puskesmas (engan menggunakan i(entitas atribut lengkap (an peraturan internal 100.00#
SKOR Maksimal
EP 1
!umla"
10 30
1. Peluang pengembangan (alam pen'elenggaraan upa'a Puskesmas (an pela'anan (ii(enti*ikasi (an (itanggapi untuk perbaikan
EP 3
10
)$) mekanisme mekanisme tentang i(enti*ikasi i(enti*ikasi kebutu"an (an "arapan mas'arakat- )$) "asil i(enti*ikasi (an analisis umpan balik tentang kebutu"an mas'arakat
10
)$)- i(enti*ikasi peluang perbaikan perbaikan (an tin(ak lan%ut 'ang (iambil (ari "asil penilaian kiner%a Puskesmas
10
)$) bukti bukti inovasi perbaikan program sesuai sesuai (engan siklus P$)
10
)$) "asil perbaikan perbaikan mekanisme ker%a penggunaan teknologi untuk memperbaiki mutu pela'anan 'aitu (ari absensi manual (iganti (engan 7aeprint- )$) mekanisme perbaikan ker%a
30
.#
SKOR Maksimal
10
1. )(a enana sulan Kegiatan K (isusun ber(asarkan enana 8ima Ta"unan Puskesmas- melalui analisis kebutu"an mas'arakat.
10
)$) kesesuaian kesesuaian antara K (engan (engan E98T) E98T) melalui akupan kiner%a (an analisis kebutu"an mas'arakat
10
2. )(a enana Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan PK Puskesmas sesuai (engan anggaran 'ang (itetapkan ole" $inas Kese"atan Kabupaten/Kota untuk ta"un ber%alan.
10
)$) kesesuaian kesesuaian antara PK (engan (engan anggaran 'ang (itetapkan ole" $inas Kese"atan Kabupaten $P)- P)- (ll
EP 3
10
3. Pen'usunan K (an PK (ilakukan seara lintas program (an lintas sektoral.
10
)$) notulen notulen rapat perenaaan perenaaan tingkat Puskesmas 'ang (ibuat ole" tim 'ang beranggotakan lintas program (an membiarakan tentang kebutu"an mas'arakat lintas sektor
EP 4
5
4. K (an PK merupakan renana terintegrasi (ari berbagai pa'a Puskesmas.
10
)$) bukti bukti usulan K per program (an a(a PK bulanan (ari setiap program
EP 5
10
5. )(a kesesuaian antara enana Pelaksanaan Kegiatan PK (engan enana sulan kegiatan K (an enana 8ima Ta"unan Puskesmas.
10
)$) kesesuaian kesesuaian antara PK - K (an E98T)
!umla"
45
50
Kriteria 1.1.%.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
!umla"
;0.00#
)$) mekanisme mekanisme 8okakar'a 6ini
5
1. )(a mekanisme monitoring 'ang (ilakukan ole" Pimpinan Puskesmas (an Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas untuk men%amin ba"+a pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai (engan perenanaan operasional.
10
5
2. )(a in(ikator 'ang (igunakan untuk monitoring (an menilai proses pelaksanaan (an penapaian "asil pela'anan.
10
10
3. )(a mekanisme untuk melaksanakan monitoring pen'elenggaraan pela'anan (an tin(aklan%utn'a baik ole" Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas.
10
)$) mekanisme mekanisme monitoring analisis ter"a(ap ter"a(ap "asil monitoring (an tin(ak lan%ut monitoring
10
4. )(a mekanisme untuk melakukan revisi ter"a(ap perenanaan operasional %ika (iperlukan ber(asarkan "asil monitoring penapaian kegiatan (an bila a(a peruba"an kebi%akan pemerinta".
10
)$) revisi renana program kegiatan pelaksanaan Program n(onesia Se"at
30
40
5.00#
Kriteria 1.".1
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. $itetapkan %enis&%enis pela'anan sesuai (engan Peraturan Perun(angan (an Pe(oman (ari Kementerian Kese"atan untuk memenu"i kebutu"an (an "arapan mas'arakat
EP 2
10
2. Pengguna pela'anan mengeta"ui %enis& %enis pela'anan 'ang (ise(iakan ole" Puskesmas (an meman*aatkan %enis&%enis pela'anan 'ang (ise(iakan tersebut.
!umla"
20
Kriteria 1.".".
SKOR
EP 1
EP 2
10
)$) Kebi%akan 'ang mengatur mengenai %enis & %enis pela'anan sesuai Peraturan Perun(angan (an Pe(oman (ari Kementerian Kese"atan untuk memenu"i kebutu"an (an "arapan mas'arakat
10
)$) bukti ba"+a pengguna pela'anan mengeta"ui %enis & %enis pela'anan 'ang (ise(iakan ole" Puskesmas melalui lokmin linsek (an sosialisasi (i Puskesmas kepa(a pasien
20
100.00#
SKOR Maksimal
5
1. 6as'arakat (an pi"ak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral men(apat in*ormasi 'ang mema(ai tentang tu%uansasaran- tugas pokok- *ungsi (an kegiatan Puskesmas
10
)$) bukti rekam kegiatan in*ormasi lintas program (an linsek 'ang men%elaskan mengenai sasaran- tu%uan Puskesmas
10
2. )(a pen'ampaian in*ormasi (an sosialisasi 'ang %elas (an tepat berkaitan (engan program kese"atan (an pel a'anan 'ang (ise(iakan ole" Puskesmas kepa(a mas'arakat (an pi"ak terkait.
10
)$) bukti rekam kegiatan in*ormasi lintas program (an linsek 'ang men%elaskan mengenai sasaran- tu%uan Puskesmas
!umla"
15
20
1.".#.
SKOR
SKOR Maksimal
5.00#
EP 1
5
1. Puskesmas mu(a" (i%angkau ole" pengguna pela'anan
10
)$) "asil evaluasi tentang akses ter"a(ap petugas 'ang mela'ani program (an ter"a(ap Puskesmas melalui surve'
EP 2
5
2. Proses pen'elenggaraan pela'anan memberi kemu(a"an bagi pelanggan untuk memperole" pela'anan
10
)$) "asil evaluasi tentang kemu(a"an memperole" pela'anan
EP 3
10
3. Terse(ia pela'anan sesuai %a(+al 'ang (itentukan.
10
)$) %a(+al pela'anan (an bukti pela'anan (i Puskesmas
4. Teknologi (an mekanisme ker%a (alam pen'elenggaraan pela'anan memu(a"kan akses ter"a(ap mas'arakat.
10
)$) alur pela'anan (i Puskesmas
Ep 5
5. )(a strategi komunikasi untuk mem*asilitasi kemu(a"an akses mas'arakat ter"a(ap pela'anan.
10
Ep
. Terse(ia akses komunikasi (engan pengelola (an pelaksana untuk membantu pengguna pela'anan (alam memperole" pela'anan sesuai kebutu"an spesi*ik pengguna pela'anan.
10
)$) kebi%akan men%alin komunikasi (engan mas'arakat
EP 4
10
10
!umla"
40
Kriteria 1.".$.
SKOR
0
.#
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. )(a ke%elasan %a(+al pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
EP 2
10
2. !a(+al pelaksanaan kegiatan (isepakati bersama.
10
)$) %a(+al kegiatan 'ang (isepakati bersama mas'arakat (engan a(an'a bukti tan(a tangan Pemangku >ila'a" (an terantum (aam buku "arian kar'a+an
EP 3
5
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai (engan %a(+al (an renana 'ang (isusun
10
)$) "asil evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai %a(+al baik (ari K6 maupun KP
!umla"
25
Kriteria 1.".%.
SKOR
10
)$) %a(+al pelaksanaan kegiatan K6 (an KP
30
=3.33#
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. )(a koor(inasi (an integrasi (alam pen'elenggaraan pela'anan (an pa'a Puskesmas (engan pi"ak terkait- se"ingga ter%a(i e*isiensi (an men%amin keberlangsungan pela'anan.
EP 2
10
2. 6ekanisme ker%a- prose(ur (an pelaksanaan kegiatan (i(okumentasikan.
10
)$) mekanisme koor(inasi (an integsari pen'elenggaraan program (an pela'anan
10
)$) bukti pen(okumentasian prose(ur (an penatatan kegiatan
EP 3
10
3. $ilakukan ka%ian ter"a(ap masala"& masala" spesi*ik 'ang a(a (alam proses pen'elenggaraan pela'anan (an pa'a Puskesmas- untuk kemu(ian (ilakukan koreksi (an penega"an agar ti(ak terulang kembali
EP 4
5
4. $ilakukan ka%ian ter"a(ap masala"& masala" 'ang potensial ter%a(i (alam proses pen'elenggaraan pela'anan (an (ilakukan upa'a penega"an.
10
5. Pen'elenggara pela'anan seara konsisten mengupa'akan agar pelaksanaan kegiatan (ilakukan (engan tertib (an akurat agar memenu"i "arapan (an kebutu"an pelanggan.
10
EP 5
10
)$)- mekanisme tentang ka%ian (an tin(ak lan%ut ter"a(ap masala" spesi*ik (alam pen'elenggaraan program (an pela'anan- )$) "asil ka%ian ter"a(ap masala" spesi*ik
)$) "asil evaluasi (an tin(ak lan%ut ter"a(ap masala" potensial 'ang te%a(i (alam pen'elenggaraan pela'anan
EP
5
. n*ormasi 'ang akurat (an konsisten (iberikan kepa(a pengguna pela'anan (an pi"ak terkait.
10
)$) bukti pemberian in*ormasi tentang kegiatan program (an pela'anan melalui lokmin linsek
EP
5
. $ilakukan perbaikan proses alur ker%a untuk meningkatkan e*esiensi agar (apat memenu"i kebutu"an (an "arapan pengguna pela'anan
10
)$) bukti perbaikan alur ker%a (alam pelaksaan pela'anan nomor antrian antara orang (e+asa (an anak2 (ibe(akan
EP =
10
=. )(a kemu(a"an bagi pelaksana pela'anan untuk memperole" bantuan konsultati* %ika membutu"kan
10
)$) bukti buku konsultasi antara pelaksanapenanggung%a+ab (an pimpinan Puskesmas
EP ;
10
;. )(a mekanisme 'ang men(ukung koor(inasi (alam pelaksanaan kegiatan pela'anan
10
)$) mekanisme koor(inasi (alam pelaksanaan program
EP 10
10
10. )(a ke%elasan prose(ur- ke%elasan tertib a(ministrasi- (an (ukungan te"nologi se"ingga pelaksanaan pela'anan minimal (ari kesala"an- ti(ak ter%a(i pen'impangan maupun keterlambatan.
10
)$) mekanisme seluru" pen'elenggaraan program
EP 11
10
11. Pelaksana kegiatan men(apat (ukungan (ari pimpinan Puskesmas
10
)$) bukti pen(ampingan pelaksanaan kegiatan ole" Kepala Puskesmas
!umla"
=5
110
.2#
Kriteria 1.".&.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. )(a mekanisme 'ang %elas untuk menerima kelu"an (an umpan balik (ari pengguna pela'anan- maupun pi"ak terkait tentang pela'anan (an pen'elenggaraan pa'a Puskesmas.
EP 2
10
2. Kelu"an (an umpan balik (irespons(ii(enti*ikasi- (ianalisa- (an (itin(aklan%uti
EP 3
10
EP 4
5
!umla"
35
Kriteria 1.#.1.
SKOR
EP 1
EP 4
EP 5
)$) mekanisme ara men(apatkan umpan balik (ari mas'arakat
10
)$) "asil analisa (an renana tin(ak lan%ut kelu"an (an umpan balik )$) bukti tin(ak lan%ut mengenai kelu"an (an umpan balik alur pela'anan- resepsionis )$) evaluasi ter"a(ap tin(ak lanut kelu"an (an umpan balik
10 10 40
=.50#
SKOR Maksimal 1. )(a mekanisme untuk melakukan penilaian kiner%a 'ang (ilakukan ole" Pimpinan Puskesmas (an Pelanggung %a+ab pa'a Puskesmas (an kegiatan pela'anan puskesmas
10
2. Penilaian kiner%a (i*okuskan untuk meningkatkan kiner%a pelaksanaan pa'a Puskesmas (an kegiatan pela'anan Puskesmas
10
10
3. )(a in(ikator 'ang %elas untuk melakukan penilaian kiner%a
10
)$) kebi%akan in(okator kiner%a 'ang (itetapkan untuk penilaian kiner%a
10
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan ta"apan akupan pa'a Puskesmas untuk menapai in(ikator (alam mengukur kiner%a Puskesmas sesuai (engan target 'ang (itetapkan ole" $inas Kese"atan Kabupaten/Kota
10
)$) penetapan ta"apan untuk menapai target 'ang (itetapkan
10
5. 6onitoring (an Penilaian Kiner%a (ilakukan seara perio(ik untuk mengeta"ui kema%uan (an "asil pelaksanaan pen'elenggaraan pa'a Puskesmas (an kegiatan pela'anan Puskesmas
10
)$) bukti renana monitoring (ari penanggung%a+ab upa'a kepa(a pelaksana (an tin(ak lan%utn'a
10
EP 2
EP 3
3. )(a tin(ak lan%ut sebagai tanggapan ter"a(ap kelu"an (an umpan balik. 4. )(a evaluasi ter"a(ap tin(ak lan%ut kelu"an/umpan balik.
10
)$) mekanisme penilaian kiner%a ole" pimpinan te"a(ap penanggung%a+ab- )$) mekanisme penilaian kiner%a ole" penanggung%a+ab ter"a(ap pelaksana
!umla"
40
50
Kriteria 1.#.".
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
=0.00#
10
1. ?asil penilaian kiner%a Puskesmas (ianalisis (an (iumpan balikkan pa(a pi"ak terkait
10
)$) bukti buku (istribusi "asil penilaian kiner%a (ari penanggung%a+ab program keapa(a pelaksana program
10
2. ?asil analisis (ata kiner%a (iban(ingkan (engan auan stan(ar atau %ika (imungkinkan (ilakukan %uga ka%iban(ing (benchmarking)(engan Puskesmas lain
10
)$) bukti analisa (ata kiner%a (iban(ingkan (engan stan(art (an "asil ka%i ban(ing (ari Puskesmas lain beserta tin(ak lan%utn'a
3. ?asil penilaian kiner%a (igunakan untuk memperbaiki kiner%a pelaksanaan kegiatan Puskesmas
10
EP 3
EP 4
10
4. ?asil penilaian kiner%a (igunakan untuk perenanaan perio(e berikutn'a
10
)$) K 'ang memuat (ata (an analisis kiner%a 'ang (igunakan untuk perenanaan perio(e berikutn'a
EP 5
10
5. ?asil penilaian kiner%a (an tin(ak lan%utn'a (ilaporkan kepa(a $inas Kese"atan Kabupaten/Kota
10
)$) bukti ekspe(isi pengiriman Penilaian Kiner%a Puskesmas ke $inas Kese"atan Kabupaten
!umla"
T'tal Sk'r T'tal EP +APAIA
40
50
=0.00#
$% %* "."*,
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). Puskesmas
:
Kabuaten/Kota
:
Tanggal
:
Surveior
:
KRITERIA ".1.1.
SKOR Elemen Penilaian
SKOR Maksimal
FAKTA DA AA!ISA
EP 1
0
1. $ilakukan analisis ter"a(ap pen(irian Puskesmas 'ang mempertimbangkan tata ruang (aera" (an rasio %umla" pen(u(uk (an keterse(iaan pela'anan kese"atan
EP 2
10
2. Pen(irian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang (aera"
10
)$) bukti (okumen T/> Kab.
EP 3
10
3. Pen(irian Puskesmas mempertimbangkan rasio %umla" pen(u(uk (an keterse(iaan pela'anan kese"atan
10
)$) bukti pertimbangan rasio pen(i(ikan
EP 4
10
4. Puskesmas memiliki peri@inan 'ang berlaku
10
)$) surat i%in operasional
!umla"
30
KRITERIA ".1.".
10
EP 2
10
EP 3
10
!umla"
30
KRITERIA ".1.#.
SKOR Maksimal 1. Puskesmas (iselenggarakan (i atas bangunan 'ang permanen. 2. Puskesmas ti(ak bergabung (engan tempat tinggal atau unit ker%a 'ang lain. 3.
10
EP 2
10
EP 3
10
!umla"
30
10
Puskesmas (ibangun seara permanen
10
Puskesmas ti(ak bergabung (engan unit ker%a lain
10 30
SKOR
EP 1
)$) analisa pers'aratan Puskesmas ber(asarkan P6K 5 Ta"un 2014
40
SKOR
EP 1
10
SKOR Maksimal 1. Keterse(iaan memenu"i pers'aratan minimal (an kebutu"an pela'anan 2. Tata ruang memper"atikan akseskeamanan- (an ken'amanan. 3. Pengaturan ruang mengakomo(asi kepentingan orang (engan (isabilitas- anak& anak- (an orang usia lan%ut
10
)$) ruang pela'anan sesuai P6K no ra+at inap
10
)$) (ena" Puskesmas
10
)$) sarana 'ang mengakomo(asi orang (isabilitas kursi ro(a- . 8aktasi- 9o antrian untuk 8ansia )'uan untuk )nak & )naka
30
KRITERIA ".1.$.
SKOR
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
!umla"
50
KRITERIA ".1.%.
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP
10
EP
10
!umla"
0
10
EP 2
10
EP 3
10
)$) prasarana seperti S)<- 8istrik- )mbulane )SP)K
10
)$) %a(+al pemeli"araan
10
)$) bukti monitoring
10
$ilakukan *oto
10
)$) "asil
SKOR Maksimal 1. Terse(ia peralatan me(is (an non me(is sesuai %enis pela'anan 'ang (ise(iakan 2. $ilakukan pemeli"araan 'ang ter%a(+al ter"a(ap peralatan me(is (an non me(is 3. $ilakukan monitoring ter"a(ap pemeli"araan peralatan me(is (an non me(is 4. $ilakukan monitoring ter"a(ap *ungsi peralatan me(is (an non me(is 5. $ilakukan tin(ak lan%ut ter"a(ap "asil monitoring . $ilakukan kalibrasi untuk peralatan me(is (an non me(is 'ang perlu (ikalibrasi . Peralatan me(is (an non me(is 'ang memerlukan i@in memiliki i@in 'ang berlaku
10
)$)
10
)$) %a(+al pemeli"aran
10
)$) bukit
10
)$) bukit
10
)$) belum lengkap
10
)$)
10
)$)
0
SKOR
EP 1
10
50
SKOR
EP 1
KRITERIA ".".1.
SKOR Maksimal 1. Terse(ia prasarana Puskesmas sesuai kebutu"an 2. $ilakukan pemeli"araan 'ang ter%a(+al ter"a(ap prasarana Puskesmas 3. $ilakukan monitoring ter"a(ap pemeli"araan prasarana Puskesmas 4. $ilakukan monitoring ter"a(ap *ungsi prasarana Puskesmas 'ang a(a 5. $ilakukan tin(ak lan%ut ter"a(ap "asil monitoring
SKOR Maksimal 1. Kepala Puskesmas a(ala" tenaga kese"atan 2. )(a ke%elasan pers'aratan Kepala Puskesmas 3. )(a ke%elasan uraian tugas Kepala Puskesmas
10
)$) pro*il Kapus
10
)$) SK Kompetensi Kapus
10
)$)
EP 4
10
!umla"
40
KRITERIA ".".".
4. Ter(apat bukti pemenu"an pers'aratan penanggung %a+ab sesuai (engan 'ang (itetapkan.
10
)$) (okumen kepega+aian (an pers'aratan Kapus
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. $ilakukan analisis kebutu"an tenaga sesuai (engan kebutu"an (an pela'anan 'ang (ise(iakan
EP 2
10
2. $itetapkan pers'aratan kompetensi untuk tiap&tiap %enis tenaga 'ang (ibutu"kan
10
EP 3
10
3. $ilakukan upa'a untuk pemenu"an kebutu"an tenaga sesuai (engan 'ang (ipers'aratkan
10
EP 4
10
4. )(a ke%elasan uraian tugas untuk setiap tenaga 'ang beker%a (i Puskesmas
10
)$) uraian tugas
EP 5
10
5. Pers'aratan peri@inan untuk tenaga me(iskepera+atan- (an tenaga kese"atan 'ang lain (ipenu"i
10
)$) ST- SP/SK
!umla"
50
KRITERIA ".#.1.
10
)$) )$) kurang lengkap
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. )(a struktur organisasi Puskesmas 'ang (itetapkan ole" $inas Kese"atan Kabupaten/Kota
EP 2
10
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung %a+ab Program/pa'a Puskesmas
10
)$) SK Penanggung%a+ab
EP 3
10
3. $itetapkan alur komunikasi (an koor(inasi pa(a posisi&posisi 'ang a(a pa(a struktur
10
)$) SP
!umla"
30
KRITERIA ".#.". EP 1
)$) surat e(aran tentang STK
30
SKOR 10
10
SKOR Maksimal 1. )(a uraian tugas- tanggung %a+ab (an ke+enangan 'ang berkait (engan struktur organisasi Puskesmas
10
)$) uraian tugas
EP 2
10
3. $ilakukan evaluasi ter"a(ap pelaksanaan uraian tugas
EP 3 !umla" KRITERIA ".#.#.
20
EP 2
10
!umla"
10
10
)$) uraian tugas 'ang su(a" (isosialisasikan
10
)$) evaluasi
30
SKOR
EP 1
KRITERIA ".#.$.
2. Pimpinan Puskesmas- Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas- (an kar'a+an mema"ami tugas- tanggung %a+ab (an peran (alam pen'elenggaraan Program/pa'a Puskesmas.
SKOR Maksimal 1. $ilakukan ka%ian ter"a(ap struktur organisasi Puskesmas seara perio(ik 2. ?asil ka%ian (itin(aklan%uti (engan peruba"an/ pen'empurnaan struktur
10
)$) bukti evaluasi STK
10
)$) bukti usulan ke $inkes
20
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. )(a ke%elasan pers'aratan/stan(ar kompetensi sebagai Pimpinan PuskesmasPenanggung %a+ab pa'a Puskesmas- (an Pelaksana Kegiatan.
EP 2
10
2. )(a renana pengembangan pengelola Puskesmas (an kar'a+an sesuai (engan stan(ar kompetensi.
10
EP 3
10
3. )(a pola ketenagaan Puskesmas 'ang (isusun ber(asarkan kebutu"an
10
EP 4
10
4. )(a pemeli"araan atatan/ (okumen sesuai (engan kompetensi- pen(i(ikanpelati"an- keterampilan (an pengalaman
10
EP 5
10
5. )(a (okumen bukti kompetensi (an "asil pengembangan pengelola (an pelaksana pela'anan
10
. )(a evaluasi penerapan "asil pelati"an ter"a(ap pengelola (an pelaksana pela'anan
10
EP !umla" KRITERIA ".#.%.
10
50
0
SKOR
SKOR Maksimal
10
1. )(a ketetapan pers'aratan bagi Pimpinan Puskesmas- Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas (an Pelaksana kegiatan 'ang baru untuk mengikuti orientasi (an pelati"an.
10
10
2. )(a kegiatan pelati"an orientasi bagi kar'a+an baru baik Pimpinan PuskesmasPenanggung %a+ab pa'a Puskesmasmaupun Pelaksana kegiatan (an terse(ia kurikulum pelati"an orientasi.
10
EP 3
10
3. )(a kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas- Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas- maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk menin%au pelaksanaan (i tempat lain.
10
!umla"
30
EP 1
EP 2
KRITERIA ".#.&.
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. )(a ke%elasan visi- misi- tu%uan- (an tata nilai Puskesmas 'ang men%a(i auan (alam pen'elenggaraan pela'anan- pa'a/Kegiatan Puskesmas
EP 2
10
2. )(a mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai (an tu%uan Puskesmas kepa(a pelaksana pela'anan- (an mas'arakat
10
EP 3
10
3. )(a mekanisme untuk menin%au ulang tata nilai (an tu%uan- serta men%amin ba"+a tata nilai (an tu%uan relevan (engan kebutu"an (an "arapan pengguna pela'anan
10
EP 4
10
4. )(a mekanisme untuk menilai apaka" kiner%a Puskesmas se%alan (engan visi- misitu%uan (an tata nilai Puskesmas.
10
!umla"
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA ".#.-.
10
EP 1
10
1. )(a mekanisme 'ang %elas ba"+a Pimpinan Puskesmas mengara"kan (an men(ukung Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas (an pelaksana (alam men%alankan tugas (an tanggung %a+ab mereka.
EP 2
10
2. )(a mekanisme penelusuran kiner%a pela'anan untuk menapai tu%uan 'ang (itetapkan.
EP 3
10
EP 4
10
!umla"
40
KRITERIA "..#.
3. )(a struktur organisasi Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas 'ang e*ekti*. 4. )(a mekanisme penatatan (an pelaporan 'ang (ibakukan.
10
10 10 10 40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. )(a ke%elasan tanggung %a+ab Pimpinan Puskesmas- Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas (an pelaksana kegiatan untuk mem*asilitasi kegiatan pembangunan ber+a+asan kese"atan (an pember(a'aan mas'arakat mulai (ari perenanaanpelaksanaan- (an evaluasi.
EP 2
10
2. )(a mekanisme 'ang %elas untuk mem*asilitasi peran serta mas'arakat (alam pembangunan ber+a+asan kese"atan (an pa'a Puskesmas.
10
EP 3
10
3. )(a komunikasi 'ang e*ekti* (engan mas'arakat (alam pen'elenggaraan pa'a Puskesmas.
10
!umla"
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA ".#..
10
10
1. $ilakukan ka%ian seara perio(ik ter"a(ap akuntabilitas Penanggung%a+ab pa'a Puskesmas ole" Pimpinan Puskesmas untuk mengeta"ui apaka" tu%uan pela'anan terapai (an ti(ak men'impang (ari visi- misi- tu%uankebi%akan Puskesmas- maupun strategi pela'anan.
10
10
2. )(a kriteria 'ang %elas (alam pen(elagasian +e+enang (ari Pimpinan (an/atau Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas kepa(a Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
10
EP 3
10
3. )(a mekanisme untuk memperole" umpan balik (ari pelaksana kegiatan kepa(a Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas (an Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kiner%a (an tin(ak lan%ut.
10
!umla"
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
KRITERIA ".#.1*. EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
KRITERIA ".#.11. EP 1
2. Peran (ari masing&masing pi"ak (itetapkan. 3. $ilakukan pembinaan- komunikasi (an koor(inasi (engan pi"ak&pi"ak terkait. 4. $ilakukan evaluasi ter"a(ap peran serta pi"ak terkait (alam pen'elenggaraan pa'a Puskesmas.
EP 4 !umla"
1. Pi"ak&pi"ak 'ang terkait (alam pen'elenggaraan pa'a Puskesmas (an kegiatan pela'anan Puskesmas (ii(enti*ikasi.
30
10 10 10 40
SKOR 10
10
SKOR Maksimal 1. )(a pan(uan pe(oman manual mutu (an/atau pan(uan mutu/kiner%a Puskesmas.
10
EP 2
10
2. )(a pe(oman atau pan(uan ker%a pen'elenggaraan untuk tiap pa'a Puskesmas (an kegiatan pela'anan Puskesmas.
10
EP 3
10
3. )(a prose(ur pelaksanaan pa'a Puskesmas (an kegiatan pela'anan Puskesmas sesuai kebutu"an.
10
EP 4
10
4. )(a kebi%akan- pe(oman- (an prose(ur 'ang %elas untuk pengen(alian (okumen (an pengen(alian rekaman pelaksanaan kegiatan.
10
EP 5
10
5. )(a mekanisme 'ang %elas untuk men'usun pe(oman (an prose(ur.
10
!umla"
50
KRITERIA ".#.1".
SKOR
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
!umla"
50
KRITERIA ".#.1#.
50 SKOR Maksimal 1. )(a ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal (i semua tingkat mana%emen. 2. )(a prose(ur komunikasi internal. 3. Komunikasi internal (ilakukan untuk koor(inasi (an memba"as pelaksanaan (an permasala"an (alam pelaksanaan pa'a/Kegiatan Puskesmas. 4. Komunikasi internal (ilaksanakan (an (i(okumentasikan. 5. )(a tin(ak lan%ut 'ang n'ata ter"a(ap rekomen(asi "asil komunikasi internal.
10 10 10
10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. )(a ka%ian (ampak kegiatan Puskesmas ter"a(ap gangguan/(ampak negati* ter"a(ap lingkungan.
EP 2
10
2. )(a ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat pen'elenggaraan pa'a Puskesmas (an kegiatan pela'anan Puskesmas.
10
10
3. )(a evaluasi (an tin(ak lan%ut ter"a(ap gangguan/(ampak negati* ter"a(ap lingkungan- untuk menega" ter%a(in'a (ampak tersebut.
EP 3 !umla" KRITERIA ".#.1$.
20
10 30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
1. $ilakukan i(enti*ikasi %aringan (an %e%aring *aslitas pela'anan kese"atan 'ang a(a (i +ila'a" ker%a Puskesmas
10
EP 2
2. $isusun program pembinaan ter"a(ap %aringan (an %e%aring *asilitas pela'anan kese"atan (engan %a(ual (an penanggung %a+ab 'ang %elas
10
EP 3
3. Program pembinaan ter"a(ap %aringan (an %e%aring *asilitas pela'an kese"atan (ilaksanakan sesuai renana.
10
EP 4
4. $ilakukan tin(ak lan%ut ter"a(ap "asil pembinaan
10
EP 5
5. $ilakukan pen(okumentasian (an pelaporan ter"a(ap pelaksanaan kegiatan pembinaan %aringan (an %e%aring *asilitas pela'anan kese"atan
10
!umla" KRITERIA ".#.1%.
0
50
SKOR
EP 1
SKOR Maksimal 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas (an pelaksana (alam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai (ari perenanaan anggaran- penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.
10
EP 2
10
2. )(a ke%elasan tanggung %a+ab pengelola keuangan Puskesmas.
10
EP 3
10
3. )(a ke%elasan mekanisme penggunaan anggaran (alam pelaksanaan pa'a Puskesmas (an kegiatan pela'anan Puskesmas.
10
EP 4
10
4. )(a ke%elasan pembukuan.
10
EP 5
10
EP !umla" KRITERIA ".#.1&. EP 1 EP 2
5. )(a mekanisme untuk melakukan au(it penilaian kiner%a pengelola keuangan Puskesmas.
10
. )(a "asil au(it/penilaian kiner%a keuangan.
10
40
0
SKOR 10 1. $itetapkan Petugas Pengelola Keuangan 2. )(a uraian tugas (an tanggung %a+ab 10 pengelola keuangan.
SKOR Maksimal 10 10
3. Pengelolaan keuangan sesuai (engan stan(ar- peraturan 'ang berlaku (an renana anggaran 'ang (isusun sesuai (engan renana operasional.
10
EP 4
4. 8aporan (an Pertanggung%a+aban keuangan (ilaksanakan sesuai ketentuan 'ang berlaku.
10
EP 5
5. $ilakukan au(it ter"a(ap pengelolaan keuangan (an "asiln'a (itin(aklan%uti.
EP 3
!umla" KRITERIA ".#.1-.
10
30
10 50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. $ilakukan i(enti*ikasi (ata (an in*ormasi 'ang "arus terse(ia (i Puskesmas.
EP 2
10
2. Terse(ia prose(ur pengumpulanpen'impanan- (an retrieving penarian kembali (ata.
10
EP 3
10
3. Terse(ia prose(ur analisis (ata untuk (iproses men%a(i in*ormasi.
10
EP 4
10
4. Terse(ia prose(ur pelaporan (an (istribusi in*ormasi kepa(a pi"ak&pi"ak 'ang membutu"kan (an ber"ak memperole" in*ormasi.
10
5. $ilakukan evaluasi (an tin(ak lan%ut ter"a(ap pengelolaan (ata (an in*ormasi.
EP 5 !umla" KRITERIA ".$.1.
10
10
40
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
10
!umla"
20
KRITERIA ".$.".
1. )(a ke%elasan "ak (an ke+a%iban pengguna Puskesmas.
10
2. )(a sosialisasi kepa(a mas'arakat (an pi"ak&pi"ak 'ang terkait tentang "ak (an ke+a%iban mereka.
10
3. )(a kebi%akan (an prose(ur pem'elenggaraan Puskesmas menerminkan pemenu"an ter"a(ap "ak (an ke+a%iban pengguna.
10 30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. )(a peraturan internal 'ang (isepakati bersama ole" pimpinan PuskesmasPenanggung %a+ab pa'a Puskesmas (an Pelaksana (alam melaksanakan pa'a Puskesmas (an kegiatan Pela'anan Puskesmas.
EP 2
10
2. Peraturan internal tersebut sesuai (engan visi- misi- tata nilai- (an tu%uan Puskesmas.
!umla"
20
KRITERIA ".%.1.
10
10 20
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. )(a penun%ukkan seara %elas petugas pengelola Kontrak / Per%an%ian Ker%a Sama
EP 2
10
2. )(a (okumen Kontrak/Per%an%ian Ker%a Sama 'ang %elas (an sesuai (engan peraturan 'ang berlaku.
10
EP 3
10
3. $alam (okumen Kontrak/Per%an%ian Ker%a Sama a(a ke%elasan- kegiatan 'ang "arus (ilakukan- peran (an tanggung %a+ab masing& masing pi"ak- personil 'ang melaksanakan kegiatan- kuali*ikasi- in(ikator (an stan(ar kiner%a- masa berlakun'a Kontrak/Per%an%ian Ker%a Sama- proses kalau ter%a(i perbe(aan pen(apat- termasuk bila ter%a(i pemutusan "ubungan ker%a.
10
!umla"
30
10
30
KRITERIA ".%.".
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
1. )(a ke%elasan in(ikator (an stan(ar kiner%a pa(a pi"ak ketiga (alam melaksanakan kegiatan.
10
EP 2
2. $ilakukan monitoring (an evaluasi ole" pengelola pela'anan ter"a(ap pi"ak ketiga ber(asarkan in(ikator (an stan(ar kiner%a.
10
EP 3
3. )(a tin(ak lan%ut ter"a(ap "asil monitoring (an evaluasi
!umla" KRITERIA ".&.1.
0 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. $itetapkan Penanggung %a+ab barang inventaris Puskesmas.
EP 2
10
2. )(a (a*tar inventaris sarana (an peralatan Puskesmas 'ang (igunakan untuk pela'anan maupun untuk pen'elenggaraan pa'a Puskesmas.
EP 3
10
EP 4
10
EP 5 EP
10
EP EP =
10
EP ; EP 10
10
!umla"
0
T'tal Sk'r T'tal EP +APAIA
10 30
3. )(a program ker%a pemeli"araan sarana (an peralatan Puskesmas. 4. Pelaksanaan pemeli"araan sarana (an peralatan sesuai program ker%a. 5. )(a tempat pen'impanan/ gu(ang sarana (an peralatan 'ang memenu"i pers'aratan. . )(a program ker%a kebersi"an li ngkungan Puskesmas. . Pelaksanaan kebersi"an lingkungan Puskesmas sesuai (engan program ker%a. =. )(a program ker%a pera+atan ken(araanbaik ro(a empat maupun ro(a (ua. ;. Pelaksanaan pemeli"araan ken(araan sesuai program ker%a 10. Penatatan (an pelaporan barang inventaris.
10
10
10 10 10 10 10 10 10 10 100
* 1"1* *.,
REKOMEDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior
KRITERIA #.1.1. EP 1 EP 2 EP 3
EP 4
EP 5
!umla" KRITERIA #.1.". EP 1
EP 2
: : :
Elemen Penilaian SKOR 10 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung %a+ab mana%emen mutu. 10 2. )(a ke%elasan tugas- +e+enang (an tanggung %a+ab Penanggung %a+ab mana%emen mutu.Peningkatan 6utu (an 10 3. )(a Pe(oman Kiner%a (isusun bersama ole" Penanggung %a+ab mana%emen mutu (engan Kepala Puskesmas (an Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas. 10 4. Kebi%akan mutu (an tata nilai (isusun bersama (an (ituangkan (alam pe(oman manual mutu/Pe(oman Peningkatan 6utu (an Kiner%a sesuai (engan visi- misi (an tu%uan Puskesmas. 10 5. Pimpinan Puskesmas- Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas- (an Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu (an kiner%a seara konsisten (an berkesinambungan. 50
2. Kegiatan perbaikan mutu (an kiner%a Puskesmas (ilakukan sesuai (engan renana kegiatan 'ang tersusun (an (ilakukan pertemuan tin%auan mana%emen 'ang memba"as kiner%a pela'anan (an upa'a perbaikan 'ang perlu (ilaksanakan.
FAKTA DA AA!ISA )$)- Kebi%akan tentang tim penanggung%a+ab mutu )$) kebi%akan tentang tupoksi tim mutu (an keselamatan pasien )$) pe(oman manual mutu (an kiner%a Puskesmas
10 10
10
)$) kebi%akan mutu (an keselamatan pasien 'ang sesuai (engan visi- misi (an tu%uan Puskesmas
10
)$) bukti pelaksanaan komitmen untuk meningktakan mutu (an kiner%a seara konsisten (an berkesinambungan
50
SKOR 10 1. )(a renana kegiatan perbaikan mutu (an kiner%a Puskesmas. 5
SKOR Maksimal 10
SKOR Maksimal 10
10
100.00#
)$) %a(+al renana kegiatan untuk perbaikan mutu (an kiner%a Puskesmas (ala satu ta"un T$)K TEPE9?- )$) notulen rapat tin%auan mana%emem tentang kiner%a pela'anan (an upa'a perbaikan 'ang perlu (ilaksanakan
EP 3
10
EP 4
5
!umla" KRITERIA #.1.#. EP 1
EP 2
30
10
!umla"
30
EP 2
3. (e&i(e 'ang (isampaikan ole" pi"ak&pi"ak terkait untuk meningkatkan mutu (an kiner%a Puskesmas (itin(aklan%uti.
)$)-
10
)$) "asil pertemuan tin%auan mana%emen (itin(ak lan%uti (an (ievaluasi Petugas lebi" mematu"i tata nilai Puskesmas- apabila a(a pengguna pela'anan +a%ib (ila'ani (engan epat- mematu"i SP 'ang a(a
2. $ilakukan au(it internal seara perio(ik ter"a(ap upa'a perbaikan mutu (an kiner%a (alam upa'a menapai sasaran& sasaran/in(ikator&in(ikator mutu (an kiner%a 'ang (itetapkan.
5.00#
SKOR Maksimal 10
)$) kebi%akan tentang tupoksi tim mutu (an keselamatan pasien
10
)$) i(enti*ikasi pi"ak & pi"ak terkait 'ang terlibat (an berpera akti* (alam peningkatan mutu (an kiner%a Puskesmas
10
)$) notulen lokakar'a mini bulanan 'ang memuat i(e i(e 'ang (isampaiakn ole" pi"ak & pi"ak terkait untuk meningkatkan mutu (an kiner%a Puskesmas serta tin(ak lan%utn'a
30
SKOR 10 1. $ata kiner%a (ikumpulkan- (ianalisis (an (igunakan untuk meningkatkan kiner%a Puskesmas. 10
10
40
SKOR 10 1. Pimpinan Puskesmas- Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas (an Pelaksana Kegiatan mema"ami tugas (an ke+a%iban mereka untuk meningkatkan mutu (an kiner%a Puskesmas. 10 2. Pi"ak&pi"ak terkait terlibat (an berperan akti* (alam peningkatan mutu (an kiner%a Puskesmas.
EP 3
KRITERIA #.1.$. EP 1
3. Pertemuan tin%auan mana%emen memba"as umpan balik pelanggan- kelu"an pelanggan"asil au(it internal- "asil penilaian kiner%aperuba"an proses pen'elenggaraan pa'a Puskesmas (an kegiatan pela'anan Puskesmas- maupun peruba"an kebi%akan mutu %ika (iperlukan- serta memba"as "asil pertemuan tin%auan mana%emen sebelumn'a(an rekomen(asi untuk perbaikan 4. ekomen(asi "asil pertemuan tin%auan mana%emen (itin(aklan%uti (an (ievaluasi.
SKOR Maksimal 10
10
100.00#
)$) penilaian kiner%a Puskesmas (an analisis guna meningkatkan kiner%a Puskesmas )$) mekanisme au(it internal- )$) kerangka auan au(it internal
EP 3
10
3. )(a laporan (an umpan balik "asil au(it internal kepa(a Pimpinan PuskesmasPenanggung %a+ab 6ana%emen mutu (an Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas untuk mengambil keputusan (alam strategi perbaikan program (an kegiatan Puskesmas.
10
)$) instrumen au(it internal pengelolaan A$- )$) kerangka auan au(it internal pengelolaan A$
EP 4
10
4. Tin(ak lan%ut (ilakukan ter"a(ap temuan (an rekomen(asi (ari "asil au(it internal.
10
)$) bukti tin(ak lan%ut 'ang (ilakukan ter"a(ap temuan (an rekomen(asi (ari "asil au(it internal (i A$
5. Terlaksanan'a ru%ukan untuk men'elesaikan masala" (ari "asil rekomen(asi %ika ti(ak (apat (iselesaikan sen(iri ole" Puskesmas.
10
EP 5
!umla" KRITERIA #.1.%. EP 1 EP 2
40
SKOR 10 1. )(a mekanisme untuk men(apatkan asupan (ari pengguna tentang kiner%a Puskesmas. 10 2. $ilakukan survei atau masukan melalui *orum&*orum pember(a'aan mas'arakat untuk mengeta"ui ba"+a kebutu"an (an "arapan pengguna terpenu"i.
EP 3
!umla" KRITERIA #.1.&. EP 1
3. )supan (an "asil survei maupun *orum& *orum pember(a'aan mas'arakat (ianalisis (an (itin(aklan%uti. 20
EP 3 EP 4 EP 5
10 10
!umla"
30
100.00#
SKOR Maksimal 10
)$). 6ekanisme tentang asupan pengguna tentang kiner%a Puskesmas )$) bukti survei kepuasan mengenai kebutu"an (an pengguna terpene"u
10
10
30
SKOR 10 1. $itetapkan in(ikator mutu (an kiner%a 'ang (ikumpulkan seara perio(ik untuk menilai peningkatan kiner%a pela'anan.
EP 2
50
.#
SKOR Maksimal 10
2. Peningkatan kiner%a pela'anan tersebut sebagai akibat a(an'a upa'a perbaikan mutu (an kiner%a pen'elenggaraan pela'anan
10
3. )(a prose(ur tin(akan korekti*. 4. )(a prose(ur tin(akan preventi*. 5. ?asil pela'anan/program (an kegiatan 'ang ti(ak sesuai (itin(aklan%uti (alam bentuk koreksi- tin(akan korekti*- (an tin(akan preventi*.
10 10 10
50
)$) kebi%akan in(ikator mutu (an kiner%a
)$) mekanisme tin(akan korekti* )$) mekanisme tin(akan korekti*
0.00#
KRITERIA #.1.-. EP 1
SKOR 1. Kepala Puskesmas bersama (engan Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas men'usun renana ka%i ban(ing.
SKOR Maksimal 10
EP 2
2. Kepala Puskesmas bersama (engan Penanggung %a+ab pa'a Puskesmas (an pelaksana men'usun instrumen ka%i ban(ing.
10
EP 3
3. Kegiatan ka%i ban(ing (ilakukan sesuai (engan renana ka%i ban(ing. 4. ?asil ka%i ban(ing (ianalisis untuk mengi(enti*ikasi peluang perbaikan. 5. $isusun renana tin(ak lan%ut ka%i ban(ing. . $ilakukan pelaksanaan tin(ak lan%ut ka%i ban(ing (alam bentuk perbaikan baik (alam pela'anan maupun (alam pelaksanaan program (an kegiatan.
10
EP 4 EP 5 EP
EP !umla"
T'tal Sk'r T'tal EP +APAIA
. $ilakukan evaluasi ter"a(ap pelaksanaan ka%i ban(ing- tin(ak lan%ut (an man*aatn'a. 0
10 10 10
10 0
0.00#
"** #"* &".%*,
REKOMEDASI
Tim mutu (an au(it internal "arus beker%asam untuk men'elesaikan (an memba"as masala" 'ang "arus (ibiarakan (i rapat tin%auan mana%emen
menamba"kan bukti berupa surat pelati"an/+orks"op tentang au(it internal
BAB.I. Pr'gram Puskesmas yang Ber'rientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA $.1.1. SKOR
Elemen Penilaian
SKOR Maksimal
FAKTA DA AA!ISA
REKOMEDASI
10
1. $ilakukan i(enti*ikasi kebutu"an (an "arapan mas'arakat- kelompok mas'arakat- (an in(ivi(u 'ang merupakan sasaran kegiatan.
10
su(a" a(a
EP 2
10
2. (enti*ikasi kebutu"an (an "arapan mas'arakat- kelompok mas'arakat- (an in(ivi(u 'ang merupakan sasaran kegiatan (ilengkapi (engan kerangka auan- meto(e (an instrumen- ara analisis 'ang (isusun ole" Penanggung %a+ab K6 Puskesmas.
10
belum a(a analisis 'ang berbentuk (iagram menamba" kekurangan 'ang belum a(a
EP 3
10
3. ?asil i(enti*ikasi (iatat (an (ianalisis sebagai masukan untuk pen'usunan kegiatan.
10
su(a" a(a tapi belum lengkap
melengkapi kekurangan
EP 4
10
4. Kegiatan&kegiatan tersebut (itetapkan ole" Kepala Puskesmas bersama (engan Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (engan mengau pa(a pe(oman (an "asil analisis kebutu"an (an "arapan mas'arakat- kelompok mas'arakat- (an in(ivi(u sebagai sasaran kegiatan K6.
10
K K6 esensial (an pengembangan belum lengkap
melengkapi K 'ang belum a(a
EP 5
10
5. Kegiatan&kegiatan tersebut (ikomunikasikan kepa(a mas'arakatkelompok mas'arakat- maupun in(ivi(u 'ang men%a(i sasaran.
10
kurang bukti un(angan (an notulen
melengkapi un(angan (an notulen
10
. Kegiatan&kegiatan tersebut (ikomunikasikan (an (ikoor(inasikan kepa(a lintas program (an lintas sektor terkait sesuai (engan pe(oman pelaksanaan kegiatan K6
10
notulen belum lengkap
melengkapi notulen
EP 1
EP
su(a" sesuai
EP
10 !umla"
. Kegiatan&kegiatan tersebut (isusun (alam renana kegiatan untuk tiap K6 Puskesmas.
0
10 0
bukti renana kegiatan K6 belum lengkap
melengkapi renana kegiatan K6 'ang belum lengkap
100.00#
SKOR Maksimal
KRITERIA $.1.". SKOR
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas (an Penanggung %a+ab K6 Puskesmas men'usun kerangka auan untuk memperole" umpan balik (ari mas'arakat (an sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan K6 Puskesmas.
EP 2
10
2. ?asil i(enti*ikasi umpan balik (i(okumentasikan (an (ianalisis.
10
"asil analisis belum (ibuat (alam bentuk (i membuat (iagram analisis
EP 3
10
3. $ilakukan pemba"asan ter"a(ap umpan balik (ari mas'arakat maupun sasaran ole" Kepala PuskesmasPenanggung %a+ab K6 Puskesmaspelaksana- lintas program- (an %ika (iperlukan (engan lintas sektor terkait.
10
kurang (okumen pemba"asan ter"a(ap um melengkapi (okumen pemba"asan ter"a
EP 4
10
4. ?asil i(enti*ikasi (igunakan untuk perbaikan renana (an/atau pelaksanaan kegiatan.
10
metrik bukti perbaikan renana pelaksanaa melengkapi metrik perbaikan renana pel
EP 5
5
5. $ilakukan tin(ak lan%ut (an evaluasi ter"a(ap perbaikan renana maupun pelaksanaan kegiatan.
10
bukti tin(ak lan%ut ter"a(ap perbaikan ren
!umla"
45
10
K)K su(a" a(a tapi belum sesuai (engan ta men'esuaikan K)K (engan tata naska"
50
melengkapi bukti tin(ak lan%ut ter"a(ap p
;0.00#
SKOR Maksimal
KRITERIA $.1.#. SKOR
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas- Penanggung %a+ab K6 Puskesmas- (an Pelaksana mengi(enti*ikasi permasala"an (alam pelaksanaan kegiatan pen'elenggaraan K6 Puskesmas- peruba"an regulasipengembangan teknologi- peruba"an pe(oman/auan.
10
"asil i(enti*ikasi masala" (an peruba"an reg melengkapi "asil i(enti*ikasi masala" (an
10
2. Kepala Puskesmas- Penanggung %a+ab K6 Puskesmas- (an Pelaksana melakukan i(enti*ikasi peluang&peluang inovati* untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasala"an tersebut maupun untuk men'esuaikan (engan perkembangan teknologiregulasi- maupun pe(oman/auan.
10
belum semua K6 membuat inovasi
10
3. Peluang inovati* untuk perbaikan (iba"as melalui *orum&*orum komunikasi atau pertemuan pemba"asan (engan mas'arakat- sasaran kegiatan- lintas program (an lintas sektor terkait.
10
belum membuat (okumentasi pemba"asan membuat (okumentasi pemba"san inova
EP 4
4. novasi (alam pelaksanaan kegiatan K6 Puskesmas (irenanakan(ilaksanakan- (an (ievaluasi.
10
belum membuat (okumen pelaksanaan- evalmembuat (okumen pelaksanan- evaluasi
EP 5
5. ?asil pelaksanaan (an evaluasi ter"a(ap inovasi kegiatan (ikomunikasikan kepa(a lintas programlintas sektor terkait- (an $inas Kese"atan Kabupaten/Kota.
10
belum membuat (okumen bukti pelaksanaanmembuat (okumen bukti pelaksanaan so
EP 2
EP 3
!umla"
30
50
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10 !umla"
50
KRITERIA $.".". SKOR
0.00#
SKOR Maksimal
KRITERIA $.".1. SKOR EP 1
setiap K6 membuat inovasi
1. !a(+al pelaksanaan kegiatan (itetapkan sesuai (engan renana. 2. Pelaksanaan kegiatan (ilakukan ole" pelaksana 'ang kompeten. 3. !a(+al (an pelaksanaan kegiatan (iin*ormasikan kepa(a sasaran. 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai (engan %a(+al 'ang (itetapkan. 5. $ilakukan evaluasi- (an tin(ak lan%ut ter"a(ap pelaksanaan kegiatan.
10
%a(+al kegiatan su(a" a(a tapi belum sesua membuat %a(+al kegiatan (engan tata na
10
(ata kepega+aian pelaksana K6 puskesm melengkapi (ata kepega+aian K6 pusk
10
%a(+al pelaksanaan kegiatan belum (itempelmenempelkan %a(+al kegiatan pelaksana
10
belum membuat ek list kesesuain pelaksan membuat ek list kesesuaian pelaksanaa
10 50 SKOR Maksimal
bukti evaluasi (an tin(ak lan%ut masi" belum membuat bukti tin(ak lan%ut (an evaluasi 100.00#
EP 1
10
1. n*ormasi tentang kegiatan (isampaikan kepa(a mas'arakatkelompok mas'arakat- in(ivi(u 'ang men%a(i sasaran.
10
bukti pen'ampaian in*ormasi kepa(a mas'armembuat bukti pen'ampaian in*ormasi ke
EP 2
10
2. n*ormasi tentang kegiatan (isampaikan kepa(a lintas program terkait.
10
belum memberikan in*ormasi tentang kegiatamemberikan in*ormasi tentang kegiatan
EP 3
10
3. n*ormasi tentang kegiatan (isampiakan kepa(a lintas sektor terkait.
10
belum memberikan in*ormasi tentang kegiatamemberikan in*ormasi tentang kegiatan
EP 4
4. $ilakukan evaluasi ter"a(ap ke%elasan in*ormasi 'ang (isampaikan kepa(a sasaran- lintas program- (an lintas sektor terkait.
10
belum membuat bukti evaluasi tentang pembmembuat bukti evaluasi tentang pemberi
EP 5
5. $ilakukan tin(ak lan%ut ter"a(ap evaluasi pen'ampaian in*ormasi. !umla"
30
10 50
belum membuat renana tin(ak lan%ut (an tinmembuat renana tin(ak lan%ut (an tin(a 0.00#
SKOR Maksimal
KRITERIA $.".#. SKOR
EP 1
10
1. Penanggung %a+ab (an pelaksana kegiatan K6 Puskesmas memastikan +aktu (an tempat pelaksanaan kegiatan 'ang mu(a" (iakses ole" mas'arakat.
10
belum semua pelaksana program K6 memsemua pelaksana program K6 membua
EP 2
10
2. Pelaksanaan kegiatan (ilakukan (engan meto(e (an teknologi 'ang (ikenal ole" mas'arakat atau sasaran.
10
belum semua kegiatan K6 menggunakan menggunakan meto(e (an te"nologi 'an
EP 3
10
3. )lur atau ta"apan kegiatan (ikomunikasi (engan %elas kepa(a mas'arakat.
10
belum semua pelaksana kegiatan K6 membuat alur atau ta"apan kegiatan 'ang (ikomunikasikan (engan %elas kepa(a mas'arakat 'ang sesuai
EP 4
10
4. $ilakukan evaluasi ter"a(ap akses mas'arakat (an/atau sasaran ter"a(ap kegiatan (alam pelaksanaan K6 Puskesmas.
10
belum membuat evaluasi ter"a(ap akses 'a membuat evaluasi ter"a(ap akses 'ang s
EP 5
10
5. $ilakukan tin(ak lan%ut ter"a(ap evaluai akses mas'arakat (an/atau sasaran ter"a(ap kegiatan (alam pelaksanaan K6 Puskesmas.
10
belum membuat bukti tin(ak lan%ut 'ang ses membuat bukti tin(ak lan%ut 'ang sesuai
semua pelaksana kegiatan K6 membu
EP
10 !umla"
0
. n ormas en ang +a u an empa pelaksanaan kegiatan K6 termasuk %ika ter%a(i peruba"an (iberikan (engan %elas (an mmu(a" (iakses ole" mas'arakat (an sasaran ke iatan K6
10 0
belum memberikan in*ormasi kepa(a mas'arakat %ika ter%a(i peruba"an +aktu (an tempat pelaksanaan kegiatan
memberikan in*ormasi kepa(a mas'arak
100.00#
SKOR Maksimal
KRITERIA $.".$. SKOR
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas menetapkan ara untuk men'epakati +aktu (an tempat pelaksanaan kegiatan (engan mas'arakat (an/atau sasaran.
EP 2
10
2. Kepala Puskesmas menetapkan ara untuk men'epakati +aktu (an tempat pelaksanaan kegiatan (engan lintas program (an lintas sektor terkait.
10
SP belum sesuai
membuat SP 'ang sesuai
EP 3
10
3. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat +aktu- tepat sasaran (an sesuai (engan tempat 'ang (irenanakan.
10
belum membuat "asil monitoring 'ang sesuai
membuat "asil monitoring 'ang sesuai
EP 4
10
4. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan evaluasi ter"a(ap ketepatan +aktu- ketepatan sasaran (an tempat pelaksanaan.
10
belum membuat bukti pelaksanaan monitoring (an "asil evaluasi 'ang sesuai
membuat bukti pelaksanaan monitoring (
EP 5
10
5. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana menin(aklan%uti "asil evaluasi.
10
belum membuat bukti tin(ak lan%ut "asil eval membuat bukti tin(ak lan%ut "asil evaluasi
!umla"
50
10
SP belum sesuai
membuat SP 'ang sesuai
50
100.00#
SKOR Maksimal
KRITERIA $.".%. SKOR
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas- Penanggung %a+ab K6 Puskesmas- (an pelaksana mengi(enti*ikasi permasala"an (an "ambatan (alam pelaksanaan kegiatan.
10
belum membuat "asil i(enti*ikasi masala"
membuat "asil i(enti*ikasi masala" (an "
EP 2
10
2. Kepala Puskesmas- Penanggung %a+ab K6 Puskesmas- (an Pelaksana melakukan analisis ter"a(ap permasala"an (an "ambatan (alam pelaksanaan.
EP 3
10
3. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana merenanakan tin(ak lan%ut untuk mengatasi masala" (an "ambatan (alam pelaksanaan kegiatan.
10
belum membuat renana tin(ak lan%ut 'ang smembuat renana tin(ak lan%ut 'ang sesu
EP 4
4. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana melaksanakan tin(ak lan%ut.
10
belum membuat bukti pelaksanaan tin(ak la membuat bukti pelaksanaan tin(ak lan%ut
EP 5
5. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana mengevaluasi keber"asilan tin(ak lan%ut 'ang (ilakukan.
10
belum membuat evaluasi ter"a(ap tin(ak la membat evaluasi ter"a(ap tin(ak lan%ut
10
belum membuat bukti pelaksanaan analisis membuat bukti pelaksanaan analisis mas
!umla"
30
50
KRITERIA $.".&
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
1. Kepala Puskesmas menetapkan me(ia komunikasi untuk menangkap kelu"an mas'arakat/sasaran. 2. Kepala Puskesmas menetapkan me(ia komunikasi untuk memberikan umpan balik ter"a(ap kelu"an 'ang (isampaikan. 3. Kepala Puskesmas- Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana melakukan analisis ter"a(ap kelu"an. 4. Kepala Puskesmas- Penanggung %a+ab K6 Puskesmas- (an Pelaksana melakukan tin(ak lan%ut ter"a(ap kelu"an. a+a us esmas- an pe a sana memberikan in*ormasi umpan balik kepa(a mas'arakat atau sasaran
EP 5 !umla"
30
KRITERIA $.#.1. SKOR
0.00#
10
belum menetapkan me(ia komunikasi unbtu menetapkan me(ia komunikasi untuk me
10
belum menetapkan me(ia komunikasi untuk menetapkan me(ia komunikasi untuk me
10
belum membuat bukti analisis kelBu"an 'ang membuat bukti analisis 'ang sesuai
10
belum membuat bukti pelaksanaan tin(ak la membuat bukti pelaksanaan tin(ak lan%ut
10
belum membuat bukti pen'ampaian in*ormasi tentang umpan balik (an tin(ak lan%ut ter"a(ap kelu"an
50 SKOR Maksimal
0.00#
membuat bukti pen'ampaian in*ormasi tentang umpan balik (an tin(ak lan%ut ter"a(ap kelu"an
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas menetapkan in(ikator (an target penapaian ber(asarkan pe(oman/auan.
10
belum menetapkan in(ikator (an target ap menetapkan in(ikator (an terget apaian
EP 2
10
2. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana mengumpulkan (ata ber(asarkan in(ikator 'ang (itetapkan.
10
belum membuat "asil pengumpulan (ata ber membuat "asil pengumpulan (ata ber(as
10
3. Kepala Puskesmas- Penanggung %a+ab K6 Puskesmas- (an Pelaksana melakukan analisis ter"a(ap apaian in(ikator&in(ikator 'ang tela" (itetapkan.
10
belum membuat "asil analisis penapaian in membuat "asil analisis penapaian in(ika
EP 4
4. Kepala Puskesmas- Penanggung %a+ab K6 Puskesmas- (an Pelaksana menin(aklan%uti "asil analisis (alam bentuk upa'a&upa'a perbaikan.
10
belum membuat bukti pelaksanaan tin(ak la membuat bukti pelaksanaan tin(ak lan%ut
EP 5
5. ?asil analisis (an tin(ak lan%ut (i(okumentasikan.
10
belum membuat (okumentasi "asil analisis (membuat (okumentasi "asil analisis (an
EP 3
!umla"
T'tal Sk'r T'tal EP +APAIA
30
50
0.00#
$"% %#* *.1,
BAB.. KEPemim/inan 0an Manaemen Pr'gram Puskesmas (KMPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA %.1.1.
SKOR
E!EME PEI!AIA
SKOR Maksimal
FAKTA DA AA!ISA
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas menetapkan pers'aratan kompetensi Penanggung %a+ab K6 Puskesmas sesuai (engan pe(oman pen'elenggaraan K6 Puskesmas.
EP 2
10
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung %a+ab K6 Puskesmas sesuai (engan pers'aratan kompetensi.
10
)$) SK penetapan P! K6
EP 3
10
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi ter"a(ap Penanggung %a+ab K6 Puskesmas.
10
)$) )nalisa kompetensi tapi masi" (i pisa" antara P! K6 Esensian (an P! K6 Pengembangan
EP 4
10
4. Kepala Puskesmas menin(aklan%uti "asil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung %a+ab K6 Puskesmas.
10
)nalisa kompetensi
!umla"
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA %.1.".
10
)$) SK pers'aratan (an kompetensi P! K6 belum spesi*ik
REKOMEDASI utk lampiran pers'aratan kompeten (i tamba" pelati"an pelati"an 'ang berkaitan (engan program K6
100.00#
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas me+a%ibkan Penanggung %a+ab K6 Puskesmas maupun Pelaksana 'ang baru (itugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
10
)$) SK ke+a%iban mengikuti orientasi tetapi men'amakan lama orientasi untuk untuk lama orientasi ti(ak sama kar'a+an (anpelaksana baru
EP 2
10
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka auan kegiatan orientasi untuk Penanggung %a+ab maupun Pelaksana 'ang baru (itugaskan.
10
)$) Kerangka auan kegiatan tetapi %a(+al ara melaksanakan tugas ( sesuaikan pelaksanaan (an prose(ur 'ang belum (engan SP- tu%uan orientasi umum %elas- tu%uan ti(ak selara (engan 'ang (i "arus %elas maksu(kan (i %u(ul
EP 3
10
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung %a+ab (an Pelaksana 'ang baru (itugaskan (ilaksanakan sesuai (engan kerangka auan.
10
EP 4
10
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi ter"a(ap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana 'ang baru (itugaskan.
10
!umla"
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA %.1.#.
)$) SP pelaksanaan orientasi
Proses pelaksanakan kegiatan "arus sesuai 'ng (i laksanakan
100.00#
EP 1
10
1. )(a ke%elasan tu%uan- sasaran- (an tata nilai (ari tiap&tiap K6 Puskesmas 'ang (itetapkan ole" Kepala Puskesmas.
10
)$) SK tu%uan- sasaran (an tata nilai K6 merevisi sasaran sesuai (engan tetapi untuk sasaran K6 masi" belum %elas sasaran K6
EP 2
10
2. Tu%uan- sasaran- (an tata nilai tersebut (ikomunikasikan kepa(a pelaksanasasaran- lintas program (an lintas sektor terkait.
10
)$) K)K tata niali tetapi %a(al belum %elas
EP 3
10
3. $ilakukan evaluasi ter"a(ap pen'ampaian in*ormasi 'ang (iberikan kepa(a sasaran- pelaksana- lintas program (an lintas sektor terkait untuk memastikan in*ormasi tersebut (ipa"ami (engan baik.
10
)(a "asi evaluasi tata nilai
!umla"
30
30
KRITERIA %.1.$
100.00#
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Penanggung%a+ab K6 Puskesmas melakukan pembinaan kepa(a pelaksana (alam melaksanakan kegiatan.
10
SP pelaksanaan pembinan a(a
EP 2
10
2. Pembinaan meliputi pen%elasan tentang tu%uan- ta"apan pelaksanaan kegiatan(an teknis pelaksanaan kegiatan ber(asarkan pe(oman 'ang berlaku.
10
K)K pembinaan a(a tetapi %a(+al kegiatan belum memakai tanggal
buat %a(+al (i K)K (engan menantumkan tanggal
10
3. Pembinaan (ilakukan seara perio(ik sesuai (engan %a(+al 'ang (isepakati (an pa(a +aktu&+aktu tertentu sesuai kebutu"an.
10
EP 4
10
4. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas mengkomunikasikan tu%uan- ta"apan pelaksanaan kegiatan- pen%a(+alan kepa(a lintas program (an lintas sektor terkait.
10
Sosialisasi %a(+al kegiatan K6 masi" sosialisasi %a(+al kegiatan bisa l e+at sebatas (i kegiatan minilokakar'a (an lintas apel pagi- pertemuan sta* sektor
EP 5
10
5. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan koor(inasi (alam pelaksanaan kegiatan kepa(a lintas program (an lintas sektor terkait.
10
EP
10
. )(a ke%elasan peran lintas program (an lintas sektor terkait 'ang (isepakati bersama (an sesuai pe(oman pen'elenggaraan K6 Puskesmas.
10
K)K memuat peran lintas sektor (an lintas program a(a
EP
10
. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan evaluasi (an tin(ak lan%ut ter"a(ap pelaksanaan komunikasi (an koor(inasi lintas program (an lintas sektor.
10
!umla"
0
0
SKOR
SKOR Maksimal
EP 3
KRITERIA %.1.%
100.00#
EP 1
10
1. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan i(enti*ikasi kemungkinan ter%a(in'a risiko ter"a(ap lingkungan (an mas'arakat (alam pelaksanaan kegiatan.
10
?asil i(enti*ikasi risiko ter"a(ap lingkungan akibat pelaksanaan kegiatan K6 a(a
EP 2
10
2. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an pelaksana melakukan analisis risiko.
10
)$) "asil analisis risiko pelaksanaan kegiatan K6 ter"a(ap lingkungan
EP 3
10
3. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an pelaksana merenanakan upa'a penega"an (an minimalisasi risiko.
10
)$) renana penega"an (an minimalisasi risiko
EP 4
10
4. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an pelaksana melakukan upa'a penega"an (an minimalisasi risiko.
10
)$) renana upa'a penega"an risiko (an meminimalisasi risiko (engan bukti pelaksanaan
EP 5
10
5. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan evaluasi ter"a(ap upa'a penega"an (an minimalisasi risiko.
10
)$) "asil evaluasi ter"a(ap upa'a penega"an (an meminimalisasi risiko
5
. !ika ter%a(i ke%a(ian 'ang ti(ak (i"arapkan akibat risiko (alam pelaksanaan kegiatan- (ilakukan minimalisasi akibat risiko- (an ke%a(ian tersebut (ilaporkan ole" Kepala Puskesmas kepa(a $inas Kese"atan Kabupaten/Kota.
10
bukti pelaporan (an tin(ak lan%ut a(a tetapi buat alur pelaporan akibat risiko (alam prose(ur pelaporan (ari Kepala Puskesmas pelaksanaan kegiatan ke $inas Kese"atan belum a(a
EP
!umla" KRITERIA %.1.&.
55
0
SKOR
SKOR Maksimal
;1.#
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebi%akan 'ang me+a%ibkan Penanggung %a+ab (an Pelaksana K6 Puskesmas untuk mem*asilitasi peran serta mas'arakat (an sasaran (alam survei ma+as (iri- perenanaan- pelaksanaanmonitoring (an evaluasi pelaksanaan K6 Puskesmas.
EP 2
10
2. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas men'usun renana- kerangka auan- (an prose(ur pember(a'aan mas'arakat.
10
renana- K)K- SP pember(a'aan mas'arakat
!a(+al pelaksanaan kegiatan menantumkan tanggal
EP 3
5
3. )(a keterlibatan mas'arakat (alam surve' ma+as (iri- perenanaanpelaksanaan- monitoring- (an evaluasi pelaksanaan K6 Puskesmas.
10
SP pelaksanaan S6$ (an $okumentasi pelaksanaan )$). ?asil pelaksanaan S6$ masi" (alam bentuk angka
?asil pelaksanaan S6$ mengunakan presentase untuk (apat (ili"at analisisn'a
EP 4
10
4. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan komunikasi (engan mas'arakat (an sasaran- melalui me(ia komunikasi 'ang (itetapkan.
10
SP komunikasi (engan mas'arakat (an sasaran K6 a(a
10
SK kepala Puskesmas tentang ke+a%iban P! K6 a(a
EP 5 !umla" KRITERIA %.".1.
5
5. )(an'a kegiatan (alam pelaksanaan K6 Puskesmas 'ang bersumber (ari s+a(a'a mas'arakat serta kontribusi s+asta.
40
50
SKOR
a(a bukti perenanaa pelaksanaan K6 puskesmas 'ang bersumber (ari s+a(a'a mas'arakat atau s+asta
10
menamba"kan kegiatan 'ang bersumber(a'a mas'arakat
=0.00#
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. enana untuk ta"un men(atang terintegrasi (alam K Puskesmas.
EP 2
5
2. enana untuk ta"un ber%alan terintegrasi (alam PK Puskesmas.
10
PK Puskesmas a(a tetapi 'ang bersumber Kegiatan 'ang bersumber (ana (ari (a'a (ari mas'arakat belum a(a mas'arakat/ s+asta (i masukkan
EP 3
5
3. )(a ke%elasan sumber pembia'aan baik pa(a K maupun PK 'ang bersumber (ari )P<9- )P<$- s+asta- (an s+a(a'a mas'arakat.
10
PK Puskesmas a(a tetapi 'ang bersumber Kegiatan 'ang bersumber (ana (ari (a'a (ari mas'arakat belum a(a mas'arakat/ s+asta (i masukkan
EP 4
10
4. Kerangka )uan tiap K6 Puskesmas (isusun ole" Penanggung %a+ab K6 Puskesmas.
10
)$) K)K kegiatan K6
EP 5
10
5. !a(+al kegiatan (isusun ole" Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana.
10
)$) !a(+al kegiatan K6
!umla"
40
50
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA %.".".
10
K Puskesmas )(a
=0.00#
EP 1
10
1. Ka%ian kebutu"an mas'arakat community health analysis (ilakukan.
10
)$) "asil ka%ian kebutu"an mas'arakat
EP 2
10
2. Ka%ian kebutu"an (an "arapan sasaran (ilakukan
10
)$) "asil ka%ian kebutu"an mas'arakat (an "arapan mas'arakat
10
3. Kepala Puskesmas- Penanggung %a+ab memba"as "asil ka%ian kebutu"an mas'arakat- (an "asil ka%ian kebutu"an (an "arapan sasaran (alam pen'usunan K.
10
)$) "ail analisis ka%ian kebutu"an (an "arapan mas'arakat (an sasaran
EP 3
EP 4
10
4. Kepala Puskesmas- Penanggung %a+ab K6 Puskesmas memba"as "asil ka%ian kebutu"an mas'arakat- (an "asil ka%ian kebutu"an (an "arapan sasaran (alam pen'usunan PK.
EP 5
10
5. !a(+al pelaksanaan kegiatan (ilaksanakan (engan memper"atikan usulan mas'arakat atau sasaran.
!umla"
50
KRITERIA %.".#.
10
)$) PK (ari Puskesmas
10
)$) %a(+al pelaksanaan kegiatan (engan usulan mas'arakat
50
SKOR
100.00#
SKOR Maksimal
EP 1
5
1. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2
10
2. Pelaksanaan monitoring (ilakukan (engan prose(ur 'ang %elas.
10
)$) SP monitoring %a(+al (an pelaksanaan monitoring
EP 3
5
3. $ilakukan pemba"asan ter"a(ap "asil monitoring ole" Kepala PuskesmasPenanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana.
10
)$) SP pemba"asan "asil monitoring (an bukti pemba"asan monitoring belum bukti pemba"asan rekomen(asi "asil a(a T8 n'a monitoring
EP 4
5
4. $ilakukan pen'esuaian renana kegiatan ole" Kepala PuskesmasPenanggung %a+ab K6 Puskesmaslintas program (an lintas sektor terkait ber(asarkan "asil monitoring- (an %ika a(a peruba"an 'ang perlu (ilakukan untuk men'esuaikan (engan kebutu"an (an "arapan mas'arakat atau sasaran.
10
buat renana tin(ak lan%ut "asil "asil pen'esuaian renana a(a tetapi belum monitoring 'ang (isesuaikan (engan a(a renana tin(ak lan%ut perenanaan kegiatan
EP 5
5
5. Pemba"asan untuk peruba"an renana kegiatan (ilakukan ber(asarkan prose(ur 'ang %elas.
10
SP a(a tetapi proses masi" belum sesuai
revisi SP sesuai (engan proses peruba"an renana kegiatan
EP
5
. Keseluru"an proses (an "asil monitoring (i(okumentasikan.
10
$okumentasi "asil monitoring masi" belum lengkap
lengkapi "asil (okumentasi monitoring (an renana tin(ak lan%ut
EP
5
. Keseluru"an proses (an "asil pemba"asan peruba"an renana kegiatan (i(okumentasikan.
10
$okumentasi proses (an "asil pemba"asan 8engkapi "asil (okumentasi proses (an masi" belum lengkap "asil pemba"asan
!umla" KRITERIA %.#.1.
10
"asil monitoring %a(+al kegiatan a(a
40
0
SKOR
SKOR Maksimal
5.14#
buat "eklist sesuai (engan kegiatan
1. )(a uraian tugas Penanggung %a+ab K6 Puskesmas 'ang (itetapkan ole" Kepala Puskesmas.
10
)(a (okumen uraian tugas penanggung %a+ab
10
)(a (okumen uraian tugas pelaksana
10
)(a isi (okumen uraian tugas
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP
10
. $okumen uraian tugas (i(istribusikan kepa(a pengemban tugas.
10
a(a bukti pen(istribusian uraian tugas namun belum lengkap
EP
10
. raian tugas (isosialisasikan kepa(a lintas program terkait.
10
a(a bukti pelaksanaan uraian tugas pa(a lintas program
!umla"
0
0
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA %.#.".
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
2. )(a uraian tugas Pelaksana 'ang (itetapkan ole" Kepala Puskesmas. 3. raian tugas berisi tugas- tanggung %a+ab- (an ke+enangan. 4. raian tugas meliputi tugas pokok (an tugas integrasi. 5. raian tugas (isosialisasikan kepa(a pengemban tugas
)(a isi (okumen uraian tugas tetapi belum lengkap a(a bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
10 10
buat uraian tugas tiap&tiap pelaksana program lengkapi (okumen uraian tugas
buat bukti penerimaan (okumen uraian tugas kepa(a masing&masing pelaksana program
100.00#
5
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring ter"a(ap Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (alam melaksanakan tugas ber(asarkan uraian tugas.
10
?asil monitoring pelaksanaan uraian tugas belum lengkap
lengkapi monitoring uraian tugas (an renana tin(ak lan%ut
5
2. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan monitoring ter"a(ap pelaksana (alam melaksanakan tugas ber(asarkan uraian tugas.
10
?asil monitoring belum lengkap
buat (a*tar tilik maisng&masing kegiatan
5
3. !ika ter%a(i pen'impangan ter"a(ap pelaksanaan uraian tugas ole" Penanggung %a+ab K6 PuskesmasKepala Puskesmas melakukan tin(ak lan%ut ter"a(ap "asil monitoring.
10
a(a bukti tin(ak lan%ut tetapi belum legkap
buat "asil monitoring- analisis- renana tin(ak lan%ut- tin(ak lan%ut
5
4. !ika ter%a(i pen'impangan ter"a(ap pelaksanaan uraian tugas ole" pelaksanaPenanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan tin(ak lan%ut ter"a(ap "asil monitoring.
10
a(a bukti tin(ak lan%ut tetapi belum legkap
buat "asil monitoring- analisis- renana tin(ak lan%ut- tin(ak lan%ut
!umla" KRITERIA %.#.#.
20
40
SKOR
50.00#
SKOR Maksimal
EP 1
5
1. Perio(e untuk melakukan ka%ian ulang ter"a(ap uraian tugas (itetapkan ole" Kepala Puskesmas.
EP 2
5
2. $ilaksanakan ka%ian ulang ter"a(ap uraian sesuai (engan +aktu 'ang (itetapkan ole" penangung %a+ab (an pelaksana.
10
EP 3
5
3. !ika ber(asarkan "asil ka%ian perlu (ilakukan peruba"an ter"a(ap uraian tugas- maka (ilakukan revisi ter"a(ap uraian tugas.
10
a(a uraian tugas 'ang (irevisi
EP 4
5
4. Peruba"an uraian tugas (itetapkan ole" Kepala Puskesmas ber(asarkan usulan (ari Penanggung %a+ab K6 Puskesmas sesuai "asil ka%ian.
10
a(a ketetapan "asil revisi uraian tugas namun belum lengkap
!umla" KRITERIA %.$.1.
10
SK ka%ian ulang uraian tugas a(a- SP a(a tetapi belum lengkap
SP (ilengkapi koor(inasi (engan a(men untuk melengkapi bukti pelaksanaan ka%ian ulang
20
40
SKOR
SKOR Maksimal
50.00#
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas bersama (engan Penanggung %a+ab K6 Puskesmas mengi(enti*ikasi pi"ak&pi"ak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta akti* (alam pengelolaan (an pelaksanaan K6 Puskesmas.
EP 2
10
2. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas bersama (engan lintas program mengi(enti*ikasi peran masing&masing lintas program terkait.
10
)$) uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
EP 3
10
3. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas bersama (engan lintas sektor mengi(enti*ikasi peran masing&masing lintas sektor terkait.
10
a(a uraian peran lintas sektor tiap program puskesmas
EP 4
5
4. Peran lintas program (an lintas sektor (i(okumentasikan (alam kerangka auan.
10
a(a kerangka auan 'ang memuat peran lengkapi kerangka auan (an %a(+al lintas program (an lintas sektor tetapi %a(+al kegiatan berupa tanggal belum berupa tanggal
10
?asil (enti*ikasi pi"ak terkait (an peran masing&maisng a(a
EP 5 !umla" KRITERIA %.$.".
5
5. Komunikasi lintas program (an lintas sektor (ilakukan melalui pertemuan lintas program (an pertemuan lintas sektor.
40
50
SKOR
a(a bukti pelaksanaa pertemuan lintas program (an lintas sektor tetapi belum lengkap
10 =0.00#
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebi%akan (an prose(ur komunikasi (an koor(inasi program.
EP 2
5
2. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan komunikasi kepa(a pelaksana- lintas program terkait- (an lintas sektor terkait.
10
EP 3
10
3. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an pelaksana melakukan koor(inasi untuk tiap kegiatan (alam pelaksanaan K6 Puskesmas kepa(a lintas program terkait- lintas sektor terkait- (an sasaran.
10
a(a bukti pelaksanaan koor(inasi setiap kegiatan (alam pelaksanaan K6 kepa(a lintas program- lintas sektor (an sasaran terkait
EP 4
5
!umla" KRITERIA %.%.1.
lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi lintas program (an lintas sektor
. melakukan evaluasi ter"a(ap pelaksanaan koor(inasi (alam
30
10
)$) SK (an SP tentang mekanisme komuniasi (an koor(inasi program
40
SKOR
tin(ak lan%ut ter"a(ap pelaksanaan koor(inasi ter"a(ap pelaksanaan lintas
10
lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi lintas program (an lintas sektor
buat analisis pelaksanaan koor(inasi lintas rogram (an lintas sektor
5.00#
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan- kebi%akan- (an prose(ur 'ang men%a(i auan pengelolaan (an pelaksanaan K6 Puskesmas.
EP 2
10
2. Peraturan- kebi%akan- prose(ur- (an *ormat&*ormat (okumen 'ang (igunakan (iken(alikan.
10
)(a pan(uan pengen(aian (okumen kebi%akan (an SP
EP 3
10
3. Peraturan perun(angan (an pe(oman& pe(oman 'ang men%a(i auan (iken(alikan sebagai (okumen eksternal.
10
)$) SP pengen(alian (okumen eksternal buat buku ken(ali (okumen eksternal (an pelaksanaan pengen(alian (okumen beserta penomoran pa(a (okumen eksternal eksternal
10
)$) SK (an SP pengelolaan (an pelaksanaan K6 Puskesmas
EP 4
10
!umla"
40
KRITERIA %.%.".
4. atatan atau rekaman 'ang merupakan "asil pelaksanaan kegiatan (isimpan (an (iken(alikan.
40
SKOR
EP 1
10
EP 2
5
2. Kepala Puskesmas menetapkan prose(ur monitoring.
10
EP 3
5
3. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas mema"ami kebi%akan (an prose(ur monitoring.
10
EP 4
5
4. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai (engan ketentuan 'ang berlaku.
10
EP 5
5
5. Kebi%akan (an prose(ur monitoring (ievaluasi setiap ta"un.
10
KRITERIA %.%.#.
100.00#
30
10
)$) SK monitoring pengelolaan (an pelaksanaan K6 Puskesmas
SP monitoring (an %a(+al pelaksanaan monitoring a(a tetapi masi" belum lengkap
lengkapi proses sesuai (engan kegiatan 'ang (ilakukan
"asil monitoring P! K6 belum lengkap
buat analisis T8- T8- evaluasi
50
SKOR
0.00#
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebi%akan evaluasi kiner%a tiap K6 Puskesmas.
EP 2
10
2. Kepala Puskesmas menetapkan prose(ur evaluasi kiner%a.
10
EP 3
10
3. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas mema"ami kebi%akan (an prose(ur evaluasi kiner%a.
10
10
4. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melaksanakan evaluasi kiner%a seara perio(ik sesuai (engan ketentuan 'ang berlaku.
10
EP 4
SKOR Maksimal 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebi%akan monitoring kesesuaian pengelolaan (an pelaksanaan K6 Puskesmas ter"a(ap peraturanpe(oman- kerangka auan- renana kegiatan- (an prose(ur pelaksanaan kegiatan.
!umla"
)$) SP pen'impanan (an pengen(alian arsip perenanaan (an pen'elenggaraan K6 Puskesmas
10
10
)$) SK evaluasi kiner%a K6 )$) SP evaluasi kiner%a
SP evaluasi kiner%a- "asil evaluasi kiner%a a(a
EP 5 !umla" KRITERIA %.&.1.
5
5. Kebi%akan (an prose(ur evaluasi ter"a(ap K6 Puskesmas tersebut (ievaluasi setiap ta"un.
45
50
SKOR
"asil evaluasi ter"a(ap kebi%akan (a prose(ur evaluai K6 a(a
10 ;0.00#
SKOR Maksimal
EP 1
5
1. Kepala Puskesmas (an Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan monitoring sesuai (engan prose(ur 'ang (itetapkan.
EP 2
5
2. ?asil monitoring (itin(aklan%uti untuk perbaikan (alam pengelolaan (an pelaksanaan kegiatan.
10
)$) "asil monitroing renana tin(ak lan%ut (an bukti tin(ak lan%ut "asil monitoring
EP 3
5
3. ?asil monitoring (an tin(ak lan%ut perbaikan (i(okumentasikan.
10
)$) (okumentasi "asil tim(ak lan%ut tetapi belum lengkap
!umla" KRITERIA %.&.".
10
SP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan K6 a(amelengkapi SP (engan (a*tar tilik bukti pelaksanaan monitoring belum lengkap
15
30
SKOR
SKOR Maksimal
buat analisis T8- T8- evaluasi
50.00#
EP 1
10
1. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas memberikan ara"an kepa(a pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2
10
2. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan ka%ian seara perio(ik ter"a(ap penapaian kiner%a.
10
bukti pelaksanaan ka%ian a(a tetapi belum lengkap
sesuaikan bukti pelaksanaan ka%ian (engan SK (an SP
EP 3
10
3. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas bersama pelaksana melakukan tin(ak lan%ut ter"a(ap "asil penilaian kiner%a.
10
bukti pelaksanaan ka%ian a(a tetapi belum lengkap
lengkapi bukti pelaksanaan ka%ian
EP 4
5
4. ?asil ka%ian (an tin(ak lan%ut (i(okumentasikan (an (ilaporkan kepa(a Kepala Puskesmas.
10
a(a bukti pelaksanaan tin(ak lan%ut P! K6 ter"a(ap "asil penilaaian kiner%a
EP 5
5
5. $ilakukan pertemuan untuk memba"as "asil penilaian kiner%a bersama (engan Kepala Puskesmas.
10
a(a bukti pelaksanaan pertemuan kiner%a
!umla" KRITERIA %.&.#.
40
50
SKOR
SKOR Maksimal
=0.00#
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas (an Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan penilaian kiner%a sesuai (engan kebi%akan (an prose(ur penilaian kiner%a.
EP 2
10
2. $ilaksanakan pertemuan penilaian kiner%a paling se(ikit (ua kali seta"un.
10
a(a kerangka auan- SP- pertemuan penilaian kiner%a- bukti pelaksanaan pertemuan
EP 3
10
3. ?asil penilaian kiner%a (itin(aklan%uti(i(okumentasikan- (an (ilaporkan.
10
a(a bukti tin(ak lan%ut pelaporan ke (inas kese"atan
!umla"
30
KRITERIA %.-.1.
10
a(a "asil penilaian kiner%a kepala puskesmas (an P! K6 sesuai (engan kebi%aka (an prose(ur penilan ker%a
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
1. Kepala Puskesmas menetapkan "ak (an ke+a%iban sasaran sesuai (engan kerangka auan.
EP 2
10
2. ?ak (an ke+a%iban sasaran (ikomunikasikan kepa(a sasaranpelaksana- lintas program (an lintas sektor terkait.
!umla"
15
20
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA %.-.".
10
)$) SK "ak (an ke+a%iban sasaran tetap belum a(a lampiran
10
)$) SP sosialisasi "ak (an ke+a%iban sasaran
EP 1
10
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan- tata nilai (an bu(a'a (alam pelaksanaan K6 Puskesmas 'ang (isepakati bersama (engan Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana.
EP 2
5
2. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana mema"ami aturan tersebut.
10
EP 3
5
3. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
10
5
4. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan tin(ak lan%ut %ika pelaksana melakukan tin(akan 'ang ti(ak sesuai (engan aturan tersebut.
10
EP 4
100.00#
10
5.00#
a(a SK aturan- tata nilai- bu(a'a (alam pelaksanaan K6
lengkapi lampiran SK sesuai (engan sasaran K6
!umla"
T'tal Sk'r T'tal EP +APAIA
25
40
2.50#
"% 1*1* 1.&,
BAB. I. Sasaran Kinera 0an MD2s. (SKM). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA &.1.1. EP 1
E!EME PEI!AIA SKOR 10 1. )(a komitmen Kepala PuskesmasPenanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana untuk meningkatkan kiner%a pengelolaan (an pelaksanaan kegiatan K6 Puskesmas seara berkesinambungan.
SKOR Maksimal 10
FAKTA DA AA!ISA REKOMEDASI )(a komitmen kepala puskesmas -P!
EP 2
10
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebi%akan peningkatan kiner%a (alam pengelolaan (an pelaksanaan K6 Puskesmas.
10
)(a SK Kepala puskesmas tentang kebi%akan peningkatan kiner%a
EP 3
10
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai (alam pengelolaan (an pelaksanaan kegiatan.
10
a(a SK tentang tata nilai
EP 4
10
4. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana mema"ami upa'a perbaikan kiner%a (an tata nilai 'ang berlaku (alam pelaksanaan kegiatan K6 Puskesmas.
10
EP 5
10
5. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas men'usun renana perbaikan kiner%a 'ang merupakan bagian terintegrasi (ari perenanaan mutu Puskesmas.
10
a(a renana perbaikan kiner%a (ari K6-(an masuk (alam K
. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas memberikan peluang inovasi kepa(a pelaksana- lintas program- (an lintas sektor terkait untuk perbaikan kiner%a pengelolaan (an pelaksanaan K6 Puskesmas.
10
a(a masukan (ari pelaksana program lintas program (an lintas sektor tentang program inovasi
EP
!umla"
50
0
semua sta* "arus mema"ami tentang kebi%akan (an tata nilai
=3.33#
masing masing program K6pelaksana program "arus a(a program inovasi 'ang (i P$)
KRITERIA &.1.". EP 1
SKOR SKOR Maksimal 10 1. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas 10 bersama pelaksana melakukan pertemuan memba"as kiner%a (an upa'a perbaikan 'ang perlu (ilakukan.
a(a notulen pemba"asan perbaikan kiner%a
EP 2
10
2. Penilaian kiner%a (ilakukan ber(asarkan in(ikator&in(ikator kiner%a 'ang (itetapkan untuk masing&masing K6 Puskesmas mengau kepa(a Stan(ar Pela'anan 6inimal Kabupaten/Kota- (an Kebi%akan $inas Kese"atan Kabupaten/Kota.
10
a(a "asil PKP (an SP6 sebagai in(ikator peningkatan kiner%a
EP 3
10
3. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana menun%ukkan komitmen untuk meningkatkan kiner%a seara berkesinambungan.
10
a(a bukti komitmen untuk meningkatkan kiner%a
EP 4
10
4. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas bersama (engan Pelaksana men'usun renana perbaikan kiner%a ber(asarkan "asil monitoring (an penilaian kiner%a.
10
a(a bukti apaian kiner%a 'ang (ianalisis (an (itin(ak lan%uti
5. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas bersama (engan pelaksana melakukan perbaikan kiner%a seara berkesinambungan.
10
a(a bukti pelaksanaan perbaikan kiner%a
EP 5
!umla" KRITERIA &.1.#. EP 1
EP 2
40
50
SKOR 10 1. Keterlibatan lintas program (an lintas sektor terkait (alam pertemuan monitoring (an evaluasi kiner%a.
=0.00#
SKOR Maksimal 10
a(a keterlibatan lintas program (an lintas sektor untuk pertemuan monitoring (an evaluasi kiner%a
(ilengkapi (engan bukti keterlibatan
(ilengkapi (engan selengkapn'a
2. 8intas program (an lintas sektor terkait memberikan saran&saran inovati* untuk perbaikan kiner%a.
10
a(a saran inovati* (ari li ntas program (an lintas sektor
EP 3
3. 8intas program (an lintas sektor terkait berperan akti* (alam pen'usunan renana perbaikan kiner%a.
10
a(a bukti peran akti* (ari lintas program (an (ilengkapi (ata pen(ukungn'a lintas sektor untuk men'usun renana perbaikan kiner%a
EP 4
4. 8intas program (an lintas sektor terkait berperan akti* (alam pelaksanaan perbaikan kiner%a.
10
a(a bukti keterlibatan lintas program (an lintas sektor (alam pelaksanaan
!umla"
10
notulen minlok-linsek (an T6
20
40
50.00#
(ilengkapi bukti pelaksanaan
KRITERIA &.1.$. EP 1
EP 2
SKOR 10 1. $ilakukan survei untuk memperole" masukan (ari toko" mas'arakat- lembaga s+a(a'a mas'arakat (an/atau sasaran (alam upa'a untuk perbaikan kiner%a.
a(a bukti surve' untuk memperole" masukan (ari mas'arakat- analisa (an tin(ak lan%ut
lengkapi (engan instrumen surve' (annbukti pelaksanaan survei
lengkapi (engan bukti pelaksanaaan pertemuan
2. $ilakukan pertemuan bersama (engan toko" mas'arakat- lembaga s+a(a'a mas'arakat (an/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kiner%a.
10
a(a bukti pertemuan bersama pemberi masukan perbaikan kiner%a
EP 3
3. )(a keterlibatan toko" mas'arakatlembaga s+a(a'a mas'arakat (an/atau sasaran (alam perenanaan perbaikan kiner%a.
10
a(a bukti keterllibatan (ari pemberi masukan lengkapi bukti telusur (an P$) (alam perenanaan perbaikan
EP 4
4. )(a keterlibatan toko" mas'arakatlembaga s+a(a'a mas'arakat (an/atau sasaran (alam pelaksanaan kegiatan perbaikan kiner%a.
10
a(a bukti keterlibatan (alam pelaksanaan perbaikan kiner%a
!umla" KRITERIA &.1.%. EP 1
10
SKOR Maksimal 10
20
40
SKOR 10 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebi%akan (an prose(ur pen(okumentasian kegiatan perbaikan kiner%a.
lengkapi (engan bukti perbaikan
50.00#
SKOR Maksimal 10
a(a sk pen(okumentasian- a(a SP
EP 2
2. Kegiatan perbaikan kiner%a (i(okumentasikan sesuai prose(ur 'ang (itetapkan.
10
a(a bukti perbaikan kiner%a
lengkapi (okumentasi
EP 3
3. Kegiatan perbaikan kiner%a (isosialisasikan kepa(a pelaksana- lintas program (an lintas sektor terkait.
10
a(a bukti sosialisasi perbaikan kiner%a
lengkapi bukti (okumentasi (an sosialisasi
a(a renana ka%i ban(ing 'ang (isusun bersama kapus (an tim mutu- men'usun SK- tim ka%i ban(ing -men'usun K)K
lengkapi (g notulen
!umla" KRITERIA &.1.&. EP 1
10 SKOR 10 1. Kepala Puskesmas bersama (engan Penanggung %a+ab K6 Puskesmas men'usun renana ka%i ban(ing.
30 SKOR Maksimal 10
33.33#
EP 2
10
2. Kepala Puskesmas bersama (engan Penanggung %a+ab K6 Puskesmas (an Pelaksana men'usun instrumen ka%i ban(ing.
10
men'usun intrumen ka%i ban(ing
EP 3
10
3. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas bersama (engan Pelaksana melakukan kegiatan ka%i ban(ing.
10
a(a pelaksanaan ka%i ban(ing (an laporan pelaksaaan ka%i ban(ing
EP 4
10
4. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas bersama (engan Pelaksana mengi(enti*ikasi peluang perbaikan ber(asarkan "asil ka%i ban(ing 'ang (ituangkan (alam renana perbaikan kiner%a.
10
a(a i(enti*ikasi perbaikan ber(asar "asil ka%i ban(ing (an peluang perbaikan ber(asar "asil ka%i ban(ing
EP 5
5. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas bersama (engan Pelaksana melakukan perbaikan kiner%a.
10
a(a bukti perbaikan perbaikan kiner%a setela" (i ka%i ban(ing
lengkapi (engan bukti pelakasaaan perbaikan
EP
. Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan ka%i ban(ing. . Penanggung %a+ab K6 Puskesmas melakukan evaluasi ter"a(ap perbaikan kiner%a setela" (ilakukan ka%i ban(ing.
10
evaluasi "asil ka%i ban(ing
lengkapi "asil evaluasi
10
belum semua bisaa (ievaluasi
lengkapi (engan bukti pelakasaaan perbaikan setela" ka%i ban(ing
EP
!umla"
40
T'tal Sk'r T'tal EP +APAIA
1=0 "*
0
5.14#
&".*-,
BAB.II. !ayanan Klinis yang Ber'rientasi Pasien (!KPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA -.1.1. EP 1 EP 2
SKOR Elemen Penilaian 10 1. Terse(ia prose(ur pen(a*taran. 10 2. Terse(ia bagan alur pen(a*taran. 3. Petugas mengeta"ui (an mengikuti 10 prose(ur tersebut. 4. Pelanggan mengeta"ui (an 10 mengikuti alur 'ang (itetapkan.
EP 3 EP 4
: : : :
EP 5
10
EP
10
EP
10
!umla"
0
KRITERIA -.1.".
5. Ter(apat ara mengeta"ui ba"+a pelanggan puas ter"a(ap proses pen(a*taran. . Ter(apat tin(ak lan%ut %ika pelanggan ti(ak puas . Keselamatan pelanggan ter%amin (i tempat pen(a*taran.
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 0
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Terse(ia me(ia in*ormasi tentang pen(a*taran (i tempat pen(a*taran
EP 2
10
2. Semua pi"ak 'ang membutu"kan in*ormasi pen(a*taran memperole" in*ormasi sesuai (engan 'ang (ibutu"kan
10
10
3. Pelanggan (apat memperole" in*ormasi lain tentang sarana pela'ananantara lain tari*- %enis pela'ananru%ukan- keterse(iaan tempat ti(ur untuk Puskesmas pera+atan/ra+at inap (an in*ormasi lain 'ang (ibutu"kan
10
EP 3
FAKTA DA AA!ISIS
10
100.00#
REKOMEDASI
EP 4
10
4. Pelanggan men(apat tanggapan sesuai 'ang (ibutu"kan ketika meminta in*ormasi kepa(a petugas
10
EP 5
10
5. Terse(ia in*ormasi tentang ker%asama (engan *asilitas ru%ukan lain
10
EP
10
. Terse(ia in*ormasi tentang bentuk ker%asama (engan *asilitas ru%ukan lain
10
!umla"
0
0
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA -.1.#.
EP 1
10
1. ?ak (an ke+a%iban pasien/keluarga (iin*ormasikan selama proses pen(a*taran (engan ara (an ba"asa 'ang (ipa"ami ole" pasien (an/keluarga
10
EP 2
10
2. ?ak (an ke+a%iban pasien/keluarga (iper"atikan ole" petugas selama proses pen(a*taran
10
EP 3
10
3. Ter(apat upa'a agar pasien/keluarga (an petugas mema"ami "ak (an ke+a%iban masing&masing
10
EP 4
10
4. Pen(a*taran (ilakukan ole" petugas 'ang terlati" (engan memper"atikan "ak&"ak pasien/ keluarga pasien
10
EP 5
10
5. Ter(apat kriteria petugas 'ang bertugas (i ruang pen(a*taran
10
EP
10
. Petugas tersebut beker%a (engan e*isien- rama"- (an responsi* ter"a(ap kebutu"an pelanggan
10
10
. Ter(apat mekanisme koor(inasi petugas (i ruang pen(a*taran (engan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperole" pela'anan
10
EP
100.00#
EP =
10
!umla"
=0
KRITERIA -.1.$.
=. Ter(apat upa'a Puskemas memenu"i "ak (an ke+a%iban pasien/keluarga- (an petugas (alam proses pemberian pela'anan (i Puskesmas
10
=0
SKOR
SKOR Maksimal
10
1. Terse(ia ta"apan (an prose(ur pela'anan klinis 'ang (ipa"ami ole" petugas
10
EP 2
10
2. Se%ak a+al pasien/keluarga memperole" in*ormasi (an pa"am ter"a(ap ta"apan (an prose(ur pela'anan klinis
10
EP 3
10
3. Terse(ia (a*tar %enis pela'anan (i Puskesmas berserta %a(+al pela'anan
10
EP 4
10
4. Ter(apat ker%asama (engan sarana kese"atan lain untuk men%amin kelangsungan pela'anan klinis ru%ukan klinis- ru%ukan (iagnostik- (an ru%uakn konsultati*
10
!umla"
40
EP 1
KRITERIA -.1.%.
40
SKOR
EP 1
10
EP 2
10
2. )(a upa'a tin(ak lan%ut untuk mengatasi atau membatasi "ambatan pa(a +aktu pasien membutu"kan pela'anan (i Puskesmas.
10
3. pa'a tersebut tela" (ilaksanakan.
10
!umla"
20
100.00#
SKOR Maksimal 1. Pimpinan (an sta* Puskesmas mengi(enti*ikasi "ambatan ba"asabu(a'a- kebiasaan- (an peng"alang 'ang paling sering ter%a(i pa(a mas'arakat 'ang (ila'ani
EP 3
100.00#
10
30
Perna" a(a tapi belum (i(okumentasikan .#
6en(okumentasikan bukti pelaksanaan
KRITERIA -.".1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Ter(apat prose(ur pengka%ian a+al 'ang paripurna meliputi anamesis/alloanamnesis- pemeriksan *isik (an pemeriksaan penun%ang serta ka%ian sosial untuk mengi(enti*ikasi berbagai kebutu"an (an "arapan pasien (an keluarga pasien menakup pela'anan me(is- penun%ang me(is (an kepera+atan
EP 2
10
2. Proses ka%ian (ilakukan ole" tenaga 'ang kompeten untuk melakukan ka%ian
10
EP 3
10
3. Pemeriksaan (an (iagnosis mengau pa(a stan(ar pro*esi (an stan(ar asu"an
10
EP 4
10
4. Prose(ur pengka%ian 'ang a(a men%amin ti(ak ter%a(i pengulangan 'ang ti(ak perlu
10
!umla"
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA -.".".
10
EP 1
10
1. $ilakukan i(enti*ikasi in*ormasi apa sa%a 'ang (ibutu"kan (alam pengka%ian (an "arus (iatat (alam rekam me(is
10
EP 2
10
2. n*ormasi tersebut meliputi i n*ormasi 'ang (ibutu"kan untuk ka%ian me(iska%ian kepera+atan- (an ka%ian lain 'ang (iperlukan
10
3. $ilakukan koor(inasi (engan petugas kese"atan 'ang lain untuk men%amin perole"an (an peman*aatan in*ormasi tersebut seara tepat +aktu
10
EP 3 !umla" KRITERIA -.".#.
20
30
SKOR
SKOR Maksimal
100.00#
.#
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
10
!umla"
30
KRITERIA -.#.1.
1. Petugas Aa+at $arurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien (engan kebutu"an emergensi. 2. Petugas tersebut (ilati" menggunakan kriteria ini. 3. Pasien (iprioritaskan atas (asar urgensi kebutu"an. 4. Pasien emergensi (iperiksa (an (ibuat stabil terlebi" (a"ulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum (iru%uk ke pela'anan 'ang mempun'ai kemampuan lebi" tinggi
10
10 10
10
40
SKOR
EP 1
10
EP 2
10
2. Terse(ia tim kese"atan antar pro*esi 'ang pro*esional untuk melakukan ka%ian %ika (iperlukan penanganan seara tim
10
EP 3
10
3. Ter(apat ke%elasan proses pen(elegasian +e+enang seara tertulis apabila petugas ti(ak sesuai ke+enangann'a
10
EP 4
10
4. Petugas 'ang (iberi ke+enangan tela" mengikuti pelati"an 'ang mema(ai- apabila ti(ak terse(ia tenaga kese"atan pro*esional 'ang memenu"i pers'aratan
10
!umla"
40
EP 1
10
40
SKOR 10
5.00#
SKOR Maksimal 1. Ka%ian (ilakukan ole" tenaga kese"atan 'ang pro*esional (an kompeten
KRITERIA -.#.".
SKOR Maksimal 1. Terse(ia peralatan (an tempat pemeriksaan 'ang mema(ai untuk melakukan pengka%ian a+al pasien seara paripurna
10
100.00#
6elaksanakan Triase
EP 2
10
2. )(a %aminan kualitas ter"a(ap peralatan (i tempat pela'anan
10
EP 3
10
3. Peralatan (an sarana pela'anan 'ang (igunakan men%amin keamanan pasien (an petugas
10
!umla"
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA -.$.1.
10
1. Ter(apat kebi%akan (an prose(ur 'ang %elas untuk men'usun renana la'anan me(is (an renana la'anan terpa(u %ika (iperlukan penanganan seara tim.
10
10
2. Setiap petugas 'ang terkait (alam pela'anan klinis mengeta"ui kebi%akan (an prose(ur tersebut serta menerapkan (alam pen'usunan renana terapi (an/atau renana la'anan terpa(u
10
EP 3
10
3. $ilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan renana terapi (an/atau renana asu"an (engan kebi%akan (an prose(ur
10
EP 4
10
4. $ilakukan tin(ak lan%ut %ika ter%a(i keti(aksesuaian antara renana la'anan (engan kebi%akan (an prose(ur
10
EP 5
10
5. $ilakukan evaluasi ter"a(ap pelaksanaan (an "asil tin(ak lan%ut.
10
!umla"
50
EP 1
EP 2
KRITERIA -.$.".
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Petugas kese"atan (an/atau tim kese"atan melibatkan pasien (alam men'usun renana la'anan
EP 2
10
2. enana la'anan (isusun untuk setiap pasien (engan ke%elasan tu%uan 'ang ingin (iapai
10
10
100.00#
100.00#
EP 3
10
3. Pen'usunan renana la'anan tersebut mempertimbangkan kebutu"an biologis- psikologis- sosial- spiritual (an tata nilai bu(a'a pasien
10
EP 4
10
4.
10
!umla"
40
KRITERIA -.$.#.
40
SKOR
100.00#
SKOR Maksimal 1. 8a'anan (ilakukan seara paripurna untuk menapai "asil 'ang (iinginkan ole" tenaga kese"atan (an pasien/keluarga pasien
10
EP 2
2. enana la'anan tersebut (isusun (engan ta"apan +aktu 'ang %elas
10
EP 3
3. enana la'anan tersebut (ilaksanakan (engan mempertimbangkan e*isiensi peman*aatan sumber (a'a manusia
10
EP 4
4. isiko 'ang mungkin ter%a(i pa(a pasien (ipertimbangkan se%ak a+al (alam men'usun renana la'anan
10
EP 5
5. E*ek samping (an risiko pengobatan (iin*ormasikan
10
EP
. enana la'anan tersebut (i(okumentasikan (alam rekam me(is
10
EP
. enana la'anan 'ang (isusun %uga memuat pen(i(ikan/pen'ulu"an pasien.
10
EP 1
!umla" KRITERIA -.$.$.
10
10
0
SKOR
SKOR Maksimal
14.2;#
EP 1
10
1. Pasien/keluarga pasien memperole" in*ormasi mengenai tin(akan me(is/pengobatan tertentu 'ang berisiko 'ang akan (ilakukan
10
EP 2
10
2. Terse(ia *ormulir persetu%uan tin(akan me(is/pengobatan tertentu 'ang berisiko
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
!umla"
50
KRITERIA -.%.1.
3. Terse(ia prose(ur untuk memperole" persetu%uan tersebut 4. Pelaksanaan informed consent (i(okumentasikan. 5. $ilakukan evaluasi (an tin(ak lan%ut ter"a(ap pelaksanaan informed consent .
10 10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Terse(ia prose(ur ru%ukan 'ang %elas serta %e%aring *asilitas ru%ukan
10
EP 2
10
2. Proses ru%ukan (ilakukan ber(asarkan kebutu"an pasien untuk men%amin kelangsungan la'anan
10
EP 3
10
3. Terse(ia prose(ur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk (iru%uk
10
4. $ilakukan komunikasi (engan *asilitas kese"atan 'ang men%a(i tu%uan ru%ukan untuk memastikan kesiapan *asilitas tersebut untuk menerima ru%ukan.
10
EP 4
!umla" KRITERIA -.%.".
100.00#
30
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. n*ormasi tentang ru%ukan (isampaikan (engan ara 'ang mu(a" (ipa"ami ole" pasien/keluarga pasien
EP 2
10
2. n*ormasi tersebut menakup alasan ru%ukan- sarana tu%uan ru%ukan- (an kapan ru%ukan "arus (ilakukan
10
10
EP 3
10
!umla"
30
KRITERIA -.%.#.
3. $ilakukan ker%asama (engan *asilitas kese"atan lain untuk men%amin kelangsungan asu"an
10 30
SKOR
100.00#
SKOR Maksimal
EP 1
1. n*ormasi klinis pasien atau resume klinis pasien (ikirim ke *asilitas kese"atan penerima ru%ukan bersama pasien.
10
EP 2
2. esume klinis memuat kon(isi pasien.
10
EP 3
3. esume klinis memuat prose(ur (an tin(akan&tin(akan lain 'ang tela" (ilakukan
10
EP 4
4. esume klinis memuat kebutu"an pasien akan pela'anan lebi" lan%ut
10
!umla" KRITERIA -.%.$.
0
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Selama proses ru%ukan seara langsung semua pasien selalu (imonitor ole" sta* 'ang kompeten.
EP 2
10
2. Kompetensi sta* 'ang melakukan monitor sesuai (engan kon(isi pasien.
!umla"
20
KRITERIA -.&.1.
0.00#
10
10 20
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Terse(ia pe(oman (an prose(ur pela'anan klinis
EP 2
10
2. Pen'usunan (an penerapan renana la'anan mengau pa(a pe(oman (an prose(ur 'ang berlaku
10
EP 3
10
3. 8a'anan (ilaksanakan sesuai (engan pe(oman (an prose(ur 'ang berlaku
10
10
100.00#
4. 8a'anan (iberikan sesuai (engan renana la'anan 5. 8a'anan 'ang (iberikan kepa(a pasien (i(okumentasikan
EP 4
10
EP 5
10
EP
10
. Peruba"an renana la'anan (ilakukan ber(asarkan perkembangan pasien.
10
EP
10
. Peruba"an tersebut (iatat (alam rekam me(is
10
EP =
10
=. !ika (iperlukan tin(akan me(ispasien/keluarga pasien memperole" in*ormasi sebelum memberikan persetu%uan mengenai tin(akan 'ang akan (ilakukan 'ang (ituangkan (alam informed consent .
10
!umla"
=0
KRITERIA -.&.".
10 10
=0
SKOR
100.00#
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Kasus&kasus ga+at (arurat (an/atau berisiko tinggi 'ang biasa ter%a(i (ii(enti*ikasi
EP 2
10
2. Terse(ia kebi%akan (an prose(ur penanganan pasien ga+at (arurat emergensi
10
EP 3
10
3. Terse(ia kebi%akan (an prose(ur penanganan pasien berisiko tinggi
10
EP 4
10
4. Ter(apat ker%asama (engan sarana kese"atan 'ang lain- apabila ti(ak terse(ia pela'anan ga+at (arurat 24 %am
10
EP 5
10
5. Terse(ia prose(ur penega"an ke+aspa(aan universal ter"a(ap ter%a(in'a in*eksi 'ang mungkin (iperole" akibat pela'anan 'ang (iberikan baik bagi petugas maupun pasien (alam penanganan pasien berisiko tinggi.
10
!umla"
50
10
50
100.00#
KRITERIA -.&.#.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Penanganan- penggunaan (an pemberian obat/airan intravena (iara"kan ole" kebi%akan (an prose(ur 'ang baku
EP 2
10
2. bat/airan intravena (iberikan sesuai kebi%akan (an prose(ur
!umla"
20
20
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA -.&.$.
10
10 100.00#
EP 1
1. $itetapkan in(ikator untuk memantau (an menilai pelaksanaan la'anan klinis.
10
EP 2
2. Pemantauan (an penilaian ter"a(ap la'anan klinis (ilakukan seara kuantitati* maupun kualitati*
10
EP 3
3. Terse(ia (ata 'ang (ibutu"kan untuk mengeta"ui penapaian tu%uan (an "asil pelaksanaan la'anan klinis
10
EP 4
4. $ilakukan analisis ter"a(ap in(ikator 'ang (ikumpulkan
10
EP 5
5. $ilakukan tin(ak lan%ut ter"a(ap "asil analisis tersebut untuk perbaikan la'anan klinis
10
!umla" KRITERIA -.&.%.
0
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Terse(ia kebi%akan (an prose(ur untuk mengi(enti*ikasi kelu"an pasien/keluarga pasien sesuai (engan kebutu"an (an "ak pasien selama pelaksanaan asu"an
EP 2
10
2. Terse(ia prose(ur untuk menangani (an menin(aklan%uti kelu"an tersebut
10
3. Kelu"an pasien/keluarga pasien (itin(aklan%uti
10
EP 3
0.00#
10
4. $ilakukan (okumentasi tentang kelu"an (an tin(ak lan%ut kelu"an pasien/keluarga pasien.
EP 4 !umla" KRITERIA -.&.&.
20
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Terse(ia kebi%akan (an prose(ur untuk meng"in(ari pengulangan 'ang ti(ak perlu (alam pelaksanaan la'anan
10
EP 2
10
2. Terse(ia kebi%akan (an prose(ur untuk men%amin kesinambungan pela'anan
10
EP 3
10
3. 8a'anan klinis (an pela'anan penun%ang 'ang (ibutu"kan (ipa(ukan (engan baik- se"ingga ti(ak ter%a(i pengulangan 'ang ti(ak perlu.
10
!umla"
30
KRITERIA -.&.-.
30
SKOR
10 50.00#
100.00#
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Petugas pemberi pela'anan memberita"ukan pasien (an keluargan'a tentang "ak mereka untuk menolak atau ti(ak melan%utkan pengobatan.
EP 2
10
2. Petugas pemberi pela'anan memberita"ukan pasien (an keluargan'a tentang konsekuensi (ari keputusan mereka.
10
EP 3
10
3. Petugas pemberi pela'anan memberita"ukan pasien (an keluargan'a tentang tanggung %a+ab mereka berkaitan (engan keputusan tersebut.
10
EP 4
10
4. Petugas pemberi pela'anan memberita"ukan pasien (an keluargan'a tentang terse(ian'a alternati* pela'anan (an pengobatan.
10
!umla"
40
10
40
100.00#
KRITERIA -.-.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Terse(ia pela'anan anestesi lokal (an se(asi sesuai kebutu"an (i Puskesmas
10
EP 2
10
2. Pela'anan anestesi lokal (an se(asi (ilakukan ole" tenaga kese"atan 'ang kompeten
10
EP 3
10
3. Pelaksanaan anestesi lokal (an se(asi (ipan(u (engan kebi%akan (an prose(ur 'ang %elas
10
EP 4
10
4. Selama pemberian anestesi lokal (an se(asi petugas melakukan monitoring status *isiologi pasien
10
EP 5
10
5. )nestesi )nestesi lokal (an se(asi- teknik anestesi lokal (an se(asi (itulis (alam rekam me(is pasien
10
!umla"
50
KRITERIA -.-.".
50
SKOR
100.00#
SKOR Maksimal
EP 1
1. $okter atau (okter gigi 'ang akan melakukan pembe(a"an minor melakukan ka%ian sebelum melaksanakan pembe(a"an pembe(a"an
10
EP 2
2. $okter atau (okter gigi 'ang akan melakukan pembe(a"an minor merenanakan asu"an pembe(a"an ber(asarkan "asil ka%ian.
10
EP 3
10
3. $okter atau (okter gigi 'ang akan melakukan pembe(a"an minor men%elaskan risiko- man*aat- komplikasi potensial- (an alternati* kepa(a pasien/keluarga pasien
10
EP 4
10
4. Sebelum melakukan tin(akan "arus men(apatkan persetu%uan (ari pasien/keluarga pasien
10
EP 5
10
5. Pembe(a"an (ilakukan ber(asarkan prose(ur 'ang (itetapkan
10
EP
10
EP !umla" KRITERIA -..1.
. 8aporan/atatan operasi (ituliskan (alam rekam me(is
10
. Status *isiologi pasien (imonitor terus menerus selama (an segera setela" pembe(a"an (an (ituliskan (alam rekam me(is
10
40
0
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
1. Pen'usunan (an pelaksanaan la'anan menakup aspek pen'ulu"an kese"atan pasien/keluarga pasien
10
EP 2
10
2. Pe(oman/materi pen'ulu"an kese"atan menakup in*ormasi mengenai pen'akit- penggunaan obatperalatan me(ik- aspek etika (i Puskesmas (an P?
10
10
3. Terse(ia meto(e (an me(ia pen'ulu"an/pen(i(ikan pen'ulu"an/pen(i(ikan k ese"atan bagi pasien (an keluarga (engan memper"atikan kon(isi sasaran/penerima in*ormasi misal bagi 'ang ti(ak bisa membaa
10
EP 4
10
4. $ilakukan penilaian ter"a(ap ter"a(ap e*ektivitas pen'ampaian in*ormasi kepa(a pasien/keluarga pasien agar mereka (apat berperan akti* (alam proses la'anan (an mema"ami mema"ami konsekuensi la'anan 'ang (iberikan
10
!umla"
30
EP 3
KRITERIA -..1.
5.14#
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. 6akanan atau nutrisi 'ang sesuai untuk pasien terse(ia seara reguler
10
EP 2
10
2. Sebelum makanan (iberikan pa(a pasien- makanan tela" (ipesan (an (iatat untuk semua pasien ra+at inap.
10
5.00#
EP 3
10
3. Pemesanan makanan (i(asarkan atas status gi@i (an kebutu"an pasien
10
EP 4
10
4.
10
EP 5
10
5. $iberikan e(ukasi pa(a keluarga tentang pembatasan (iit pasien- bila keluarga ikut men'e(iakan makanan bagi pasien.
10
!umla"
50
KRITERIA -.."
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. 6akanan (isiapkan (engan ara 'ang baku mengurangi risiko kontaminasi (an pembusukan
EP 2
10
2. 6akanan (isimpan (engan ara 'ang baku mengurangi risiko kontaminasi (an pembusukan
10
EP 3
10
3. $istribusi makanan seara tepat +aktu- (an memenu"i permintaan (an/atau kebutu"an k"usus
10
!umla"
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA -..#.
10
EP 1
10
1. Pasien 'ang pa(a ka%ian a+al bera(a pa(a risiko nutrisi- men(apat terapi gi@i.
10
EP 2
10
2. Suatu proses ker%asama (ipakai untuk merenanakan- memberikan (an memonitor pemberian asu"an gi@i
10
EP 3
10
3. espons pasien ter"a(ap asu"an gi@i (imonitor 4. espons pasien ter"a(ap asu"an gi@i (iatat (alam rekam me(is
100.00#
10
EP 4
10
!umla"
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA -.1*.1.
100.00#
10 100.00#
EP 1
10
1. Terse(ia prose(ur pemulangan (an/tin(ak lan%ut pasien
10
EP 2
10
2. )(a penanggung %a+ab (alam pelaksanaan proses pemulangan (an/tin(ak lan%ut tersebut
10
EP 3
3. Terse(ia kriteria 'ang (igunakan untuk menetapkan saat pemulangan (an/tin(ak lan%ut pasien
10
EP 4
4. $ilakukan tin(ak lan%ut ter"a(ap umpan balik pa(a pasien 'ang (iru%uk kembali sesuai (engan prose(ur 'ang berlaku- (an rekomen(asi (ari sarana kese"atan ru%ukan 'ang meru%uk balik.
10
5. Terse(ia prose(ur (an alternati* penanganan bagi pasien 'ang memerlukan tin(ak lan%ut ru%ukan akan tetapi ti(ak mungkin (ilakukan
10
EP 5
10
!umla"
30
KRITERIA -.1*.".
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. n*ormasi 'ang (ibutu"kan mengenai tin(ak lan%ut la'anan (iberikan ole" petugas kepa(a pasien/keluarga pasien pa(a saat pemulangan atau %ika (ilakukan ru%ukan ke sarana kese"atan 'ang lain
EP 2
10
2. Petugas mengeta"ui ba"+a in*ormasi 'ang (isampaikan (ipa"ami ole" pasien/keluarga pasien
10
3. $ilakukan evaluasi perio(ik ter"a(ap prose(ur pelaksanaan pen'ampaian in*ormasi tersebut
10
EP 3 !umla" KRITERIA -.1*.#.
0.00#
10
20
30
SKOR
SKOR Maksimal
.#
EP 1
10
EP 2
EP 3
10
EP 4
10
!umla"
30
T'tal Sk'r T'tal EP +APAIA
1. $ilakukan i(enti*ikasi kebutu"an (an pili"an pasien misaln'a kebutu"an transportasi- petugas kompeten 'ang men(ampingi- sarana me(is (an keluarga 'ang menemani selama proses ru%ukan.
10
2. )pabila terse(ia lebi" (ari satu sarana 'ang (apat men'e(iakan pela'anan ru%ukan tersebut- pasien/keluarga pasien (iberi in*ormasi 'ang mema(ai (an (iberi kesempatan untuk memili" sarana pela'anan 'ang (iinginkan
10
3. Kriteria ru%ukan (ilakukan sesuai (engan SP ru%ukan 4. $ilakukan persetu%uan ru%ukan (ari pasien/keluarga pasien
10 10 40
5.00#
1""* 1%1* *.-,
BAB.III. Manaemen Penunang !ayanan Klinis (MP!K). Puskesmas
:
Kab./Kota
:
Tanggal Surveior
: :
KRITERIA .1.1.
SKOR 10
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 !umla" KRITERIA .1.".
10
2. Terse(ia %enis (an %umla" petugas kese"atan 'ang kompeten sesuai kebutu"an (an %am buka pela'anan
10
3. Pemeriksaan laboratorium (ilakukan ole" analis/petugas 'ang terlati" (an berpengalaman
10
4. nterpretasi "asil pemeriksaan laboratorium (ilakukan ole" petugas 'ang terlati" (an berpengalaman
10 40
SKOR
SKOR Maksimal 1. Terse(ia kebi%akan (an prose(ur untuk permintaan pemeriksaanpenerimaan spesimenpengambilan (an pen'i mpan spesimen
10
10
2. Terse(ia prose(ur pemeriksaan laboratorium
10
10
3. $ilakukan pemantauan seara berkala ter"a(ap pelaksanaan prose(ur tersebut
10
EP 1
EP 3
SKOR Maksimal
1. $itetapkan %enis&%enis pemeriksaan laboratorium 'ang (apat (ilakukan (i Puskesmas
40
10
EP 2
Elemen Penilaian
FAKTA DA AA!ISIS
100.00#
REKOMEDASI
10
EP 4
4. $ilakukan evaluasi ter"a(ap ketepatan +aktu pen'era"an "asil pemeriksaan laboratorium
10
5. Terse(ia kebi%akan (an prose(ur pemeriksaan (i luar %am ker%a pa(a Puskesmas ra+at inap atau pa(a Puskesmas 'ang men'e(iakan pela'anan (i luar %am ker%a
10
. )(a kebi%akan (an prose(ur untuk pemeriksaan 'ang berisiko tinggi misaln'a spesimen sputum(ara" (an lainn'a
10
. Terse(ia prose(ur kese"atan (an keselamatan ker%a- (an alat pelin(ung (iri bagi petugas laboratorium
10
=. $ilakukan pemantauan ter"a(ap penggunaan alat pelin(ung (iri (an pelaksanaan prose(ur kese"atan (an keselamatan ker%a
10
;. Terse(ia prose(ur pengelolaan ba"an berba"a'a (an beraun- (an limba" me(is "asil pemeriksaan laboratorium
10
10. Terse(ia prose(ur pengelolaan reagen (i laboratorium
10
11. $ilakukan pemantauan (an tin(ak lan%ut ter"a(ap pengelolaan limba" me(is apaka" sesuai (engan prose(ur
10
10
EP 5
10
EP 10
EP 10
EP =
10
EP ; 10
EP 10 10
EP 11 !umla" KRITERIA .1.#.
110
110
SKOR
SKOR Maksimal
100.00#
10
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 !umla" KRITERIA .1.$.
10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5
10
3. ?asil laboratorium (ilaporkan (alam kerangka +aktu guna memenu"i kebutu"an pasien
10 30
100.00#
SKOR Maksimal 1. 6eto(e kolaborati* (igunakan untuk mengembangkan prose(ur untuk pelaporan "asil 'ang kritis (an pemeriksaan (iagnostik
10
2. Prose(ur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
10
3. Prose(ur tersebut menetapkan ole" siapa (an kepa(a siapa "asil 'ang kritis (ari pemeriksaan (iagnostik "arus (ilaporkan 4. Prose(ur tersebut menetapkan apa 'ang (iatat (i (alam rekam me(is pasien 5. Proses (imonitor untuk memenu"i ketentuan (an (imo(i*ikasi ber(asarkan "asil monitoring
10
10
10
50
50
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 1
2. Ketepatan +aktu melaporkan "asil pemeriksaan 'ang urgen/ga+at (arurat (iukur.
SKOR
EP 1
KRITERIA .1.%.
10
30
10
!umla"
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan +aktu 'ang (i"arapkan untuk laporan "asil pemeriksaan.
1. $itetapkan reagensia esensial (an ba"an lain 'ang "arus terse(ia
10
100.00#
10
EP 2 10
EP 3
2. eagensia esensial (an ba"an lain terse(ia- (an a(a proses untuk men'atakan %ika reagen ti(ak terse(ia
10
3. Semua reagensia (isimpan (an (i(istribusi sesuai pe(oman (ari pro(usen atau instruksi pen'impanan (an (istribusi 'ang a(a pa(a kemasan
10
4. Terse(ia pe(oman tertulis 'ang (ilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan "asil 'ang akurat (an presisi
10
5. Semua reagensia (an larutan (iberi label seara lengkap (an akurat
10
10
EP 4
10
EP 5 !umla" KRITERIA .1.&.
50 SKOR 10
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 EP 4 !umla" KRITERIA .1.-.
10
100.00#
SKOR Maksimal 1. Kepala P uskesmas menetapkan nilai/rentang nilai ru%ukan untuk setiap pemeriksaan 'ang (ilaksanakan
10
2. entang nilai ru%ukan ini "arus (isertakan (alam atatan klinis pa(a +aktu "asil pemeriksaan (ilaporkan
10
3. Pemeriksaan 'ang (ilakukan ole" laboratorium luar "arus menantumkan rentang nilai
10
4. entang nilai (ievaluasi (an (irevisi berkala seperlun'a
10
40
40
SKOR 10
EP 1
50
SKOR Maksimal 1. Terse(ia kebi%akan (an prose(ur pengen(alian mutu pela'anan laboratorium
10
100.00#
10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP
10
EP !umla" KRITERIA .1..
2. $ilakukan kalibrasi atau vali(asi instrumen/alat ukur tepat +aktu (an ole" pi"ak 'ang kompeten sesuai prose(ur
10
3. Ter(apat bukti (okumentasi (ilakukann'a kalibrasi atau vali(asi(an masi" berlaku
10
4. )pabila (itemukan pen'impangan (ilakukan tin(akan perbaikan
10
5. $ilakukan pemantapan mutu eksternal ter"a(ap pela'anan laboratorium ole" pi"ak 'ang kompeten
10
. Ter(apat mekanisme ru%ukan spesimen (an pasien bila pemeriksaan laboratorium ti(ak (ilakukan (i Puskesmas- (an Puskesmas memastikan ba"+a pela'anan tersebut (iberikan sesuai (engan kebutu"an pasien
10
. Ter(apat bukti (okumentasi (ilakukann'a pemantapan mutu internal (an eksternal
10
70
0
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 1
10
EP 2
1. Ter(apat program keselamatan/keamanan laboratorium 'ang mengatur risiko keselamatan 'ang potensial (i laboratorium (an (i area lain 'ang men(apat pela'anan laboratorium.
10
2. Program ini a(ala" bagian (ari program keselamatan (i Puskesmas
10
100.00#
10
EP 3
10
EP 4 5
EP 5 10
EP 10
EP
!umla" KRITERIA .".1.
4. Ter(apat kebi%akan (an prose(ur tertulis tentang penanganan (an pembuangan ba"an berba"a'a
10
5. $ilakukan i(enti*ikasi- analisis (an tin(ak lan%ut risiko keselamatan (i laboratorium
10
. Sta* laboratorium (iberikan orientasi untuk prose(ur (an praktik keselamatan/keamanan ker%a
10
. Sta* laboratorium men(apat pelati"an/pen(i(ikan untuk prose(ur baru (an penggunaan ba"an berba"a'a 'ang barumaupun peralatan 'ang baru.
10
0
SKOR
SKOR Maksimal 1. Ter(apat meto(e 'ang (igunakan untuk menilai (an mengen(alikan pen'e(iaan (an penggunaan obat
10
2. Ter(apat ke%elasan prose(ur pen'e(iaan (an penggunaan obat
10
10
3. )(a ke%elasan siapa 'ang bertanggung %a+ab
10
10
4. )(a kebi%akan (an prose(ur 'ang men%amin keterse(iaan obat&obat 'ang se"arusn'a a(a
10
EP 1 10
EP 2
EP 4
10
65
10
EP 3
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepa(a pengelola program keselamatan (i Puskesmas sekurang&kurangn'a seta"un sekali (an bila ter%a(i insi(en keselamatan
;2.=#
10
EP 5
EP
5 5
EP 0
EP = !umla" KRITERIA .".". EP 1
5. Terse(ia pela'anan obat&obatan selama tu%u" "ari (alam seminggu (an 24 %am pa(a Puskesmas 'ang memberikan pela'anan ga+at (arurat
10
. Terse(ia (a*tar *ormularium obat Puskesmas
10
7ormularium masi" (isesuaikan (engan 8P8P $inkes
6embuat 7ormularium Puskesmas
. $ilakukan evaluasi (an tin(ak lan%ut keterse(iaan obat (iban(ingkan (engan *ormularium
10
7ormularium Puskesmas masi" (irevisi
6embuat 7ormularium Puskesmas (an meng"itung "asil evaluasin'a
=. $ilakukan evaluasi (an tin(ak lan%ut kesesuaian peresepan (engan *ormularium.
10
7ormularium Puskesmas masi" (irevisi
6embuat 7ormularium Puskesmas (an meng"itung "asil evaluasin'a
6engikuti pelati"an
60
=0
SKOR
SKOR Maksimal
10
1. Ter(apat ketentuan petugas 'ang ber"ak memberikan resep
10
10
2. Ter(apat ketentuan petugas 'ang men'e(iakan obat (engan pers'aratan 'ang %elas
10
3. )pabila pers'aratan petugas 'ang (iberi ke+enangan (alam pen'e(iaan obat ti(ak (apat (ipenu"i- petugas tersebut men(apat pelati"an k"usus
10
4. Terse(ia kebi%akan (an proses peresepan- pemesanan- (an pengelolaan obat
10
5. Ter(apat prose(ur untuk men%aga ti(ak ter%a(in'a pemberian obat 'ang ke(alu+arsa kepa(a pasien
10
. $ilakukan penga+asan ter"a(ap penggunaan (an pengelolaan obat ole" $inas Kese"atan Kabupaten/Kota seara teratur
10
EP 2 5
EP 3
10
EP 4 10
EP 5 10
EP
5.00#
10
EP 10
EP = 5
EP ;
!umla" KRITERIA .".#. EP 1 EP 2
10
=. )(a kebi%akan (an prose(ur penggunaan obat&obatan pasien ra+at inap- 'ang (iba+a sen(iri ole" pasien/ keluarga pasien
10
;. Penggunaan obat&obatan psikotropika/narkotika (an obat& obatan lain 'ang berba"a'a (ia+asi (an (iken(alikan seara ketat
10
80
;0
SKOR 10 10 10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5 10
EP
. Ter(apat ketentuan siapa 'ang ber"ak menuliskan resep untuk obat&obat tertentu misal psikotropika (an narkotika
SKOR Maksimal 1. Ter(apat pers'aratan pen'impanan obat 2. Pen'impanan (ilakukan sesuai (engan pers'aratan
10 10
3. Pemberian obat kepa(a pasien (isertai (engan label obat 'ang %elas menakup nama- (osis- ara pemakaian obat (an *rekuensi penggunaann'a
10
4. Pemberian obat (isertai (engan in*ormasi penggunaan obat 'ang mema(ai (engan ba"asa 'ang (apat (imengerti ole" pasien/keluarga pasien
10
5. Petugas memberikan pen%elasan tentang kemungkinan ter%a(i e*ek samping obat atau e*ek 'ang ti(ak (i"arapkan
10
. Petugas men%elaskan petun%uk tentang pen'impanan obat (i ruma"
10
6enari pe(oman eksternal penggunaan narkotika
10
EP 10
EP = !umla" KRITERIA .".$. EP 1
=0
10
0
2. E*ek samping obat (i(okumentasikan (alam rekam me(is
10
3. Terse(ia kebi%akan (an prose(ur untuk menatat- memantau- (an melaporkan bila ter%a(i e*ek samping penggunaan obat (an KT$- termasuk kesala"an pemberian obat
10
4. Ke%a(ian e*ek samping obat (an KT$ (itin(aklan%uti (an (i(okumentasikan
10
0
20
40
SKOR 10
EP 1 0 10
100.00#
SKOR Maksimal 1. Terse(ia prose(ur pelaporan e*ek samping obat
EP 4
EP 3
10
10
EP 3
EP 2
=. bat ke(alu+arsa/rusak (ikelola sesuai kebi%akan (an prose(ur.
SKOR
10
KRITERIA .".%.
10
80
EP 2
!umla"
. Terse(ia kebi%akan (an prose(ur penanganan obat 'ang ke(alu+arsa/rusak
6elakukan pelaksanaan tin(aklan%ut e*ek samping
50.00#
SKOR Maksimal 1. Ter(apat prose(ur untuk mengi(enti*ikasi (an melaporkan kesala"an pemberian obat (an K9 . K9 (ilaporkan tepat +aktu men unakan rose(ur baku 3. $itetapkan petugas kese"atan 'ang bertanggung %a+ab mengambil tin(akan untuk pelaporan (ii(enti*ikasi
10
10
10
0
EP 4
!umla" KRITERIA .".&.
4. n*ormasi pelaporan kesala"an pemberian obat (an K9 (igunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan (an pela'anan obat.
20
40
SKOR 10
EP 1
10
50.00#
SKOR Maksimal 1. bat emergensi terse(ia pa(a unit&unit (imana akan (iperlukan atau (apat terakses segera untuk memenu"i kebutu"an 'ang bersi*at emergensi
10
2. )(a kebi%akan 'ang menetapkan bagaimana obat emergensi (isimpan- (i%aga (an (ilin(ungi (ari ke"ilangan atau penurian
10
3. bat emergensi (imonitor (an (iganti seara tepat +aktu sesuai kebi%akan Puskesmas setela" (igunakan atau bila ke(alu+arsa atau rusak
10
10
EP 2
10
EP 3
!umla" KRITERIA .#.1.
30 SKOR 10
EP 1 10
EP 2 !umla" KRITERIA .#.".
30
100.00#
SKOR Maksimal 1. Pela'anan ra(io(iagnostik memenu"i stan(ar nasionalun(ang&un(ang (an peraturan 'ang berlaku.
10
2. Pela'anan ra(io(iagnostik (ilakukan seara a(ekuat- teratur(an n'aman untuk memenu"i kebutu"an pasien.
10
20
20
SKOR
SKOR Maksimal
100.00#
6elakukan bukti perbaikan
10
EP 1
1. Ter(apat program keamanan ra(iasi 'ang mengatur risiko keamanan (an antisipasi ba"a'a 'ang bisa ter%a(i (i (alam atau (i luar unit ker%a
10
2. Program keamanan merupakan bagian (ari program keselamatan (i Puskesmas- (an +a%ib (ilaporkan sekurang&kurangn'a sekali seta"un atau bila a(a ke%a(ian
10
3. Kebi%akan (an prose(ur tertulis 'ang mengatur (an memenu"i stan(ar terkait- un(ang&un(ang (an peraturan 'ang berlaku.
10
4. Kebi%akan (an prose(ur tertulis 'ang mengatur penanganan (an pembuangan ba"an in*eksius (an berba"a'a.
10
5. isiko keamanan ra(iasi 'ang (ii(enti*ikasi (iimbangi (engan prose(ur atau peralatan k"usus untuk mengurangi risiko seperti apron tima"- ba(ge ra(iasi (an 'ang se%enis
10
. Petugas pemberi pela'anan ra(io(iagnostik (iberi orientasi tentang prose(ur (an praktik keselamatan
10
. Petugas pemberi pela'anan ra(io(iagnostik men(apat pen(i(ikan untuk prose(ur baru (an ba"an berba"a'a
10
10
EP 2
10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5
10
EP 10
EP !umla" KRITERIA .#.#.
70
0
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 1
1. $itetapkan petugas 'ang melakukan pemeriksaan (iagnostik
10
100.00#
10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 !umla" KRITERIA .#.$.
4. Petugas 'ang kompeten 'ang mema(ai- memveri*ikasi (an membuat laporan "asil pemeriksaan
10
5. Terse(ia sta* (alam %umla" 'ang a(ekuat untuk memenu"i kebutu"an pasien
10
SKOR Maksimal
10
10
EP 3
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang "arapan +aktu pelaporan "asil pemeriksaan.
10
2. Ketepatan +aktu pelaporan "asil pemeriksaan (iukur- (imonitor- (an (itin(ak lan%uti
10
3. ?asil pemeriksaan ra(iologi (ilaporkan (alam kerangka +aktu untuk memenu"i kebutu"an pasien
10
30
30
SKOR 10
EP 1
EP 3
10
SKOR
EP 2
EP 2
3. Petugas 'ang kompeten (an pengalaman 'ang mema(ai menginterpretasi "asil pemeriksaan.
50
EP 1
KRITERIA .#.%.
10
50
10
!umla"
2. Terse(ia petugas 'ang kompeten (an pengalaman 'ang mema(ai melaksanakan pemeriksaan ra(io(iagnostik
10 10
SKOR Maksimal 1. )(a program pemeli"araan peralatan ra(iologi (an (ilaksanakan 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 3. Program termasuk inspeksi (an testing peralatan
10 10 10
100.00#
100.00#
EP 4 EP 5
10 10 10
EP !umla" KRITERIA .#.&.
2. C&ra' *ilm- reagensia (an perbekalan penting lain terse(ia
10
10
3. Semua perbekalan (i simpan (an (i(istribusi sesuai (engan pe(oman
10
4. Semua perbekalan (ievaluasi seara perio(ik untuk akurasi (an "asiln'a.
10
5. Semua perbekalan (iberi label seara lengkap (an akurat
10
10 50
50
SKOR 10
EP 1 10
EP 2 10
100.00#
SKOR Maksimal
10
10
EP 3
10
10
EP 4
KRITERIA .#.-.
10
1. C&ra' *ilm- reagensia (an semua perbekalan penting (itetapkan
EP 3
!umla"
10
0
SKOR
EP 1
EP 5
. )(a (okumentasi 'ang a(ekuat untuk semua testing- pera+atan (an kalibrasi peralatan
60
10
EP 2
4. Program termasuk kalibrasi (an pera+atan peralatan 5. Program termasuk monitoring (an tin(ak lan%ut
SKOR Maksimal 1. Pela'anan ra(iologi (iba+a" pimpinan seseorang 'ang kompeten
10
2. Pela'anan ra(iologi (ilaksanakan ole" petugas 'ang kompeten.
10
3. Penanggung %a+ab pela'anan ra(iologi mengembangkanmelaksanakan- memperta"ankan kebi%akan (an prose(ur- (itetapkan (an (ilaksanakan.
10
100.00#
10
EP 4 10
EP 5 10
EP !umla" KRITERIA .#..
. Penanggung %a+ab pela'anan memantau (an me&review pela'anan ra(iologi 'ang (ise(iakan
10 0
10
2. Program kontrol mutu termasuk vali(asi meto(e tes.
10
10
3. Program kontrol mutu termasuk penga+asan "arian "asil pemeriksaan.
10
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan epat bila (itemukan kekurangan.
10
5. Program kontrol mutu termasuk pen(okumentasian "asil (an langka"&langka" perbaikan.
10
10
10
EP 5 50
50
SKOR
SKOR Maksimal
10
100.00#
SKOR Maksimal 10
EP 4
EP 1
10
1. )(a program kontrol mutu untuk pela'anan ra(io(iagnostik- (an (ilaksanakan.
EP 3
KRITERIA .$.1.
5. Penanggung %a+ab pela'anan ra(iologi memperta"ankan program kontrol mutu (itetapkan (an (ilaksanakan.
SKOR
EP 1
!umla"
10
60
10
EP 2
4. Penanggung %a+ab pela'anan ra(iologi melakukan penga+asan a(ministrasi (itetapkan (an (ilaksanakan.
1. Ter(apat stan(arisasi ko(e klasi*ikasi (iagnosis (an terminologi lain 'ang konsisten (an sistematis
10
100.00#
5
EP 2
2. Ter(apat stan(arisasi ko(e klasi*ikasi (iagnosis (an terminologi 'ang (isusun ole" Puskesmas minimal 10 besar pen'akit
10
3. $ilakukan pembakuan singkatan& singkatan 'ang (igunakan (alam pela'anan sesuai (engan stan(ar nasional atau lokal
10
6embakukan stan(arisasi ko(e klasi*ikasi (iagnosis
0
EP 3
!umla" KRITERIA .$.".
15
30
SKOR 10
EP 1 0
EP 2 10
EP 3
50.00#
SKOR Maksimal 1. $itetapkan kebi%akan (an prose(ur akses petugas ter"a(ap in*ormasi me(is
10
2. )kses petugas ter"a(ap in*ormasi 'ang (ibutu"kan (ilaksanakan sesuai (engan tugas (an tanggung %a+ab
10
3. )kses petugas ter"a(ap in*ormasi (ilaksanakan sesuai (engan kebi%akan (an prose(ur
10
4. ?ak untuk mengakses in*ormasi tersebut mempertimbangkan tingkat kera"asiaan (an keamanan in*ormasi
10
6embuat tulisan Dselain petugas (ilarang masukD
6enari (okumen eksternal
0
EP 4
!umla" KRITERIA .$.#.
20 SKOR 10
EP 1
40 SKOR Maksimal 1. Puskesmas mempun'ai rekam me(is bagi setiap pasien (engan meto(a i(enti*ikasi 'ang baku
10
50.00#
10
EP 2
10
EP 3
!umla" KRITERIA .$.$.
0
EP 2
KRITERIA .%.1.
10
10
30
10
2. $ilakukan penilaian (an tin(ak lan%ut kelengkapan (an ketepatan isi rekam me(is
10
3. Terse(ia prose(ur men%aga kera"asiaan rekam me(is
10 30
SKOR
EP 1 0
EP 2
10
100.00#
SKOR Maksimal 1. si rekam me(is menakup (iagnosis- pengobatan- "asil pengobatan- (an kontinuitas asu"an 'ang (iberikan
20
0
EP 3
3. )(a kebi%akan (an prose(ur pen'impanan berkas rekam me(is (engan ke%elasan masa retensi sesuai peraturan perun(angan 'ang berlaku.
SKOR
EP 1
!umla"
10
30
10
EP 3
2. Sistem pengko(eanpen'impanan- (an (okumentasi memu(a"kan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat +aktu maupun untuk menatat pela'anan 'ang (iberikan kepa(a pasien
$ilaksanakan penilaian kelengkapan isi 6
.#
SKOR Maksimal 1. Kon(isi *isik lingkungan Puskesmas (ipantau seara rutin.
10
Su(a" (ilaksanakan tapi belum a(a bukti pelaksanaan
6embuat bukti pelaksanaan
2. nstalasi listrik- kualitas airventilasi- gas (an sistem lain 'ang (igunakan (ipantau seara perio(ik ole" petugas 'ang (iberi tanggung %a+ab
10
Su(a" (ilaksanakan tapi belum a(a bukti pelaksanaan
6embuat bukti pelaksanaan
3. Terse(ia sarana untuk menangani masala" listrik/api apabila ter%a(i kebakaran
10
10
EP 4
4. Terse(ia kebi%akan (an prose(ur inspeksi- pemantauanpemeli"araan (an perbaikan
10
5. nspeksi- pemantauanpemeli"araan- (an perbaikan alat (ilakukan sesuai (engan prose(ur (an %a(+al 'ang (itetapkan
10
. $ilakukan (okumentasi pelaksanaan- "asil (an tin(ak lan%ut inspeksi- pemantauanpemeli"araan (an perbaikan 'ang tela" (ilakukan.
10
5
EP 5
10
EP
!umla" KRITERIA .%.".
35 SKOR 10
EP 1 10
EP 2 5
EP 3
5
EP 4
!umla" KRITERIA .%.#.
. e ap an e a an an prose(ur inventarisasipengelolaan- pen'impanan (an en unaan ba"an berba"a a 2. $itetapkan kebi%akan (an prose(ur pengen(alian (an pembuangan limba" berba"a'a
6embuat bukti pelaksanaan
5=.33#
SKOR Maksimal 10
10
3. $ilakukan pemantauan- evaluasi (an tin(ak lan%ut ter"a(ap pelaksanaan kebi%akan (an prose(ur penanganan ba"an berba"a'a
10
Su(a" (ilaksanakan tapi belum a(a bukti pelaksanaan
6embuat bukti pelaksanaan
4. $ilakukan pemantauan- evaluasi (an tin(ak lan%ut ter"a(ap pelaksanaan kebi%akan (an prose(ur penanganan limba" berba"a'a
10
Su(a" (ilaksanakan tapi belum a(a bukti pelaksanaan
6embuat bukti pelaksanaan
6embuat renana program keamanan lingkungan *isik puskesmas
30
40
SKOR 0
EP 1
0
Su(a" (ilaksanakan tapi belum a(a bukti pelaksanaan
5.00#
SKOR Maksimal 1. )(a renana program untuk men%amin lingkungan *isik 'ang aman
10
10
EP 2
2. $itetapkan petugas 'ang bertanggung %a+ab (alam perenanaan (an pelaksanaan program untuk men%amin lingkungan *isik 'ang aman
10
3. Program tersebut menakup perenanaan- pelaksanaanpen(i(ikan (an pelati"an petugaspemantauan- (an evaluasi
10
6engusulkan pelati"an petugas keamanan lingkungan
4. $ilakukan monitoring- evaluasi (an tin(ak lan%ut ter"a(ap pelaksanaan program tersebut.
10
6engusulkan pelati"an petugas keamanan lingkungan
Ti(ak a(a SK petugas pemantau sterilisasi
0
EP 3
0
EP 4 !umla" KRITERIA .&.1.
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
10
1. $itetapkan kebi%akan (an prose(ur untuk memisa"kan alat 'ang bersi" (an alat 'ang kotoralat 'ang memerlukan sterilisasialat 'ang membutu"kan pera+atan lebi" lan%ut ti(ak siap pakai- serta alat&alat 'ang membutu"kan pers'aratan k"usus untuk peletakann'a
10
10
2. Terse(ia prose(ur sterilisasi alat& alat 'ang perlu (isterilkan
10
0
3. $ilakukan pemantauan ter"a(ap pelaksanaan prose(ur seara berkala
10
4. )pabila memperole" bantuan peralatan- pers'aratan&pers'aratan *isik- te"nis- maupun petugas 'ang berkaitan (engan operasionalisasi alat tersebut (apat (ipenu"i
10
EP 1
EP 2 EP 3
25.00#
10
EP 4
!umla" KRITERIA .&.".
30
40
SKOR
SKOR Maksimal
5.00#
10
1. $ilakukan inventarisasi peralatan 'ang a(a (i Puskesmas
10
2. $itetapkan Penanggung %a+ab pengelola alat ukur (an (ilakukan kalibrasi atau 'ang se%enis seara teratur- (an a(a buktin'a
10
3. )(a sistem untuk kontrol peralatan- testing- (an pera+atan seara rutin
10
0
4. ?asil pemantauan tersebut (i(okumentasikan
10
10
prose(ur penggantian (an perbaikan alat 'ang rusak agar
10
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 EP 4 EP 5 !umla" KRITERIA .-.1.
30 SKOR 5
EP 1 10
EP 2 5
EP 3 0
EP 4 !umla" KRITERIA .-.".
6engusulkan pelati"an k"usus tenaga 'ang (ipers'aratkan
0.00#
SKOR Maksimal 1. )(a peng"itungan kebutu"an tenaga klinis (i Puskesmas (engan pers'aratan kompetensi (an kuali*ikasi.
10
2. )(a ara menilai kuali*ikasi tenaga untuk memberikan pela'anan 'ang sesuai (engan ke+enangan
10
3. $ilakukan proses kre(ensial 'ang menakup serti*ikasi (an lisensi
10
SP a(a tim belum a(a
6embentuk tim kre(ensial
4. )(a upa'a untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai pers'aratan (an kuali*ikasi
10
6embentuk tim kre(ensial
6embentuk tim au(it klinis
20
40
SKOR 5
EP 1
50
50.00#
SKOR Maksimal 1. $ilakukan evaluasi kiner%a tenaga kese"atan 'ang memberikan pela'anan klinis seara berkala
10
EP 2
0
2. $ilakukan analisis (an tin(ak lan%ut ter"a(ap "asil evaluasi
10
6embentuk tim au(it klinis
3. Tenaga kese"atan 'ang memberikan pela'anan klinis berperan akti* (alam meningkatkan mutu pela'anan klinis
10
6embentuk tim au(it klinis
0
EP 3
!umla" KRITERIA .-.#.
5
30
SKOR
SKOR Maksimal
1.#
0
EP 1
0
EP 2 0
EP 3
0
EP 4 !umla" KRITERIA .-.$.
10
6en'e(iaan in*ormasi tentang peluang pen(i(ikan (an pelati"an
2. )(a (ukungan (ari mana%emen Puskesmas bagi tenaga kese"atan untuk meman*aatkan peluang tersebut
10
6enga%ukan (ukungan (ari mana%emen tentang peluang pen(i(ikan (an pelati"an
3. !ika a(a tenaga kese"atan 'ang mengikuti pen(i(ikan atau pelati"an- (ilakukan evaluasi penerapan "asil pelati"an (i tempat ker%a.
10
4. $ilakukan pen(okumentasian pelaksanaan kegiatan pen(i(ikan (an pelati"an 'ang (ilakukan ole" tenaga kese"atan.
10
6engusulkan pelaksanaan pen(i(ikan (an pelati"an
0
40
SKOR 10
EP 1
1. Terse(ia in*ormasi mengenai peluang pen(i(ikan (an pelati"an bagi tenaga kese"atan 'ang memberikan pela'anan klinis
SKOR Maksimal 1. Setiap tenaga kese"atan 'ang memberikan pela'anan klinis mempun'ai uraian tugas (an +e+enang 'ang (i(okumentasikan (engan %elas
10
0.00#
0
EP 2
2. !ika ti(ak terse(ia tenaga kese"atan 'ang memenu"i pers'aratan untuk men%alankan ke+enangan (alam pela'anan klinis- (itetapkan petugas kese"atan (engan pers'aratan tertentu untuk (iberi ke+enangan k"usus
10
3. )pabila tenaga kese"atan tersebut (iberi ke+enangan k"usus- (ilakukan penilaian ter"a(ap pengeta"uan (an keterampilan 'ang terkait (engan ke+enangan k"usus 'ang (iberikan
10
6embentuk tim kre(ensial
4. $ilakukan evaluasi (an tin(ak lan%ut ter"a(ap pelaksanaan uraian tugas (an +e+enang bagi setiap tenaga kese"atan
10
6embentuk tim kre(ensial
0
EP 3
0
EP 4 !umla"
T'tal Sk'r T'tal EP +APAIA
10
40
25.00#
1#* 1-"* *.1,
BAB.I3.Peningkatan Mutu Klinis 0an Keselamantan Pasien (PMPK). Puskesmas Kab./Kota
: :
Tanggal Surveior
: :
KRITERIA .1.1.
SKOR
Elemen Penilaian
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. )(an'a peran akti* tenaga klinis (alam merenanakan (an mengevaluasi mutu la'anan klinis (an upa'a peningkatan keselamatan pasien.
10
)$) Kebi%akan 'ang mengatur mengenai ke+a%iban tenaga klinis (alam peningkatan mutu klinis (an keselamatan pasien
EP 2
10
2. $itetapkan in(ikator (an stan(ar mutu klinis untuk monitoring (an penilaian mutu klinis.
10
)$) pemili"an (an penetapan prioritas in(ikator mutu klinis
EP 3
10
3. $ilakukan pengumpulan (ataanalisis- (an pelaporan mutu klinis (ilakukan seara berkala.
10
)$) "asil pengumpuBan (ata- bukti analisis (an pelaporan mutu klinis
10
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi (an tin(ak lan%ut ter"a(ap "asil monitoring (an penilaian mutu klinis.
10
)$) notulen rapat tim mutu untuk memba"as T8 mutu
EP 5
10
5. $ilakukan i(enti*ikasi (an (okumentasi ter"a(ap Ke%a(ian Ti(ak $i"arapkan KT$Ke%a(ian Ti(ak e(era KTKon(isi Potensial e(era KPmaupun Ke%a(ian 9'aris e(era K9.
10
)$) SP penanganan KT$- KT- KP (an K9
EP
10
prose(ur penanganan KT$- KTKP- K9- (an risiko (alam
10
)$) Kebi%akan 'ang mengatur mengenai penanganan KT$- KT- KP (an K9
EP
10
. !ika ter%a(i KT$- KT- (an K9 (ilakukan analisis (an tin(ak lan%ut.
10
)$) bukti analisis (an tin(ak lan%ut KT$KT- KP (an K9
EP 4
FAKTA DA AA!ISA
REKOMEDASI
EP =
10
=. isiko&risiko 'ang mungkin ter%a(i (alam pela'anan klinis (ii(enti*ikasi- (ianalisis (an (itin(aklan%uti.
10
)$) Pan(uan 6ana%emen isiko Klinis
EP ;
10
;. $ilakukan analisis risiko (an upa'a&upa'a untuk meminimalkan risiko pela'anan klinis
10
)$) bukti analisis (an upa'a meminimalkan risiko
EP 10
10
10.
10
)$) Kerangka )uan Perenanaan Program Keselamatan Pasien
!umla"
100
KRITERIA .1.".
100
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. $ilakukan evaluasi (an perbaikan perilaku (alam pela'anan klinis ole" tenaga klinis (alam pela'anan klinis 'ang menerminkan bu(a'a keselamatan (an bu(a'a perbaikan 'ang berkelan%utan.
EP 2
10
2.
10
EP 3
10
3. )(a keterlibatan tenaga klinis (alam kegiatan peningkatan mutu 'ang (itun%ukkan (alam pen'usunan in(ikator untuk menilai perilaku (alam pemberian pela'anan klinis (an i(e&i(e perbaikan
10
!umla"
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA .1.#.
100.00#
10
)$) bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas (alam pela'anan klinis- bukti evaluasi (an tin(ak lan%ut
)$) bukti pperan akti* tenaga klinis (alam peningkatan mutu
100.00#
1. $ialokasikan sumber (a'a 'ang ukup untuk kegiatan perbaikan mutu la'anan klinis (an upa'a keselamatan pasien.
10
)$) renana peningkatan mutu (an keselamatan pasien
EP 2
2. )(a program/kegiatan peningkatan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien 'ang (isusun (an (irenanakan ole" tenaga klinis.
10
6embuat Kerangka )uan
EP 3
3. Program/kegiatan tersebut (ilaksanakan sesuai renana(ievaluasi- (an (itin(ak lan%uti
10
6erenanakan peningkatan mutu
EP 1
!umla" KRITERIA .".1.
10
10
30
SKOR
33.33#
SKOR Maksimal
10
1. $ilakukan i(enti*ikasi *ungsi (an proses pela'anan 'ang prioritas untuk (iperbaiki (engan kriteria 'ang (itetapkan
10
)$) bukti penetapan pela'anan prioritas untuk (iperbaiki (engan kriteria pemili"an 'ang %elas
10
2. Ter(apat (okumentasi tentang komitmen (an pema"aman ter"a(ap peningkatan mutu (an keselamatan seara berkesinambungan (itingkatkan (alam organisasi
10
)$) notulen penggalangan komitmen
EP 3
10
3. Setiap tenaga klinis (an mana%emen mema"ami pentingn'a peningkatan mutu (an keselamatan (alam la'anan klinis
10
EP 4
10
4. Kepala Puskesmas bersama (engan tenaga klinis menetapkan pela'anan prioritas 'ang akan (iperbaiki
10
EP 1
EP 2
)$) notulen rapat tim mutu untuk menetapkan prioritas pela'anan 'ang akan (iperbaiki
EP 5
EP
10
5. Kepala Puskesmas bersama (engan tenaga klinis men'usun renana perbaikan pela'anan prioritas 'ang (itetapkan (engan sasaran 'ang %elas
10
)$) notulen rapat tim mutu untuk menetapkan renana perbaikan pela'anan klinis 'ang prioritas
10
. Kepala Puskesmas bersama (engan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pela'anan klinis sesuai (engan renana
10
)$) notulen rapat tim mutu untuk menetapkan renana perbaikan pela'anan klinis 'ang prioritas
. $ilakukan evaluasi ter"a(ap pelaksanaan kegiatan perbaikan pela'anan klinis
10
EP !umla" KRITERIA .".".
0
0
SKOR
=5.1#
SKOR Maksimal
EP 1
10
1. Stan(ar/prose(ur la'anan klinis (isusun (an (ibakukan (i(asarkan atas prioritas *ungsi (an proses pela'anan
EP 2
10
2. Stan(ar tersebut (isusun ber(asarkan auan 'ang %elas
10
)$) SP&SP pela'anan klinis 'ang menun%ukkan a(an'a auan re*erensi 'ang %elas
EP 3
10
3. Terse(ia (okumen 'ang men%a(i auan (alam pen'usunan stan(ar
10
)$) Kebi%akan 'ang mengatur tentang penetapan (okumen eksternal 'ang men%a(i auan (alam pen'usunan stan(ar pela'anan nklinis
EP 4
10
4. $itetapkan prose(ur pen'usunan stan(ar/prose(ur la'anan klinis
10
)$) SP tentang prose(ur pen'usunan la'anan klinis
EP 5
10
5. Pen'usunan stan(ar/prose(ur la'anan klinis sesuai (engan prose(ur
10
)$) SP untuk men'usun SP la'anan klinis (i Puskesmas
!umla"
50
KRITERIA .#.1. EP 1
)$) SP la'anan klinis
50
SKOR 10
10
100.00#
SKOR Maksimal 1. $isusun (an (itetapkan in(ikator mutu la'anan klinis 'ang tela" (isepakati bersama
10
)$) Kebi%akan 'ang mengatur tentang in(ikator mutu la'anan klinis
$irenanakan bulan )gustus
EP 2
EP 3
10
2. $itetapkan sasaran&sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis (alam Pokok Pikiran.
10
)$) Kebi%akan 'ang mengatur tentang sasaran&sasaran keselamatan pasien
5
3. $ilakukan pengukuran mutu la'anan klinis menakup aspek penilaian pasien- pela'anan penun%ang (iagnosispenggunaan obat antibiotika- (an pengen(alian in*eksi nosokomial
10
Pembetulan pengukuran mutu
4. $ilakukan pengukuran ter"a(ap in(ikator&in(ikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis (alam Pokok Pikiran
10
6embuat bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
EP 4
!umla" KRITERIA .#.". EP 1
25 SKOR 10
EP 2
EP 3
10
!umla"
20
KRITERIA .#.#. EP 1
40
2.50#
SKOR Maksimal 1. )(a penetapan target mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien 'ang akan (iapai
10
)$) penetapan target 'ang akan (iapai (ari tiap in(ikator mutu klinis (an keselamatan pasien
2. Target tersebut (itetapkan (engan mempertimbangkan penapaian mutu klinis sebelumn'a- penapaian optimal pa(a sarana kese"atan 'ang serupa- (an sumber (a'a 'ang (imiliki
10
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga pro*esi kese"atan 'ang terkait
10
)$) bukti keterlibatan tenaga pemberi la'anan klinis (alam menetapkan tingkat penapaian mutu klinis untuk pela'anan 'ang prioritas 'ang akan (iperbaiki
30
SKOR
6embuat target penapaian mutu
.#
SKOR Maksimal 1. $ata mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien (ikumpulkan seara perio(ik
10
6embuat bukti pengumpulan (ata mutu la'anan klinis
EP 2
2. $ata mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien (i(okumentasikan
10
EP 3
3. $ata mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien (ianalisis untuk menentukan renana (an langka"&langka" perbaikan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien
10
!umla" KRITERIA .$.1.
0
30
SKOR
0.00#
SKOR Maksimal
10
1. )(a ke%elasan siapa 'ang bertanggung %a+ab untuk peningkatan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien
10
)$) Kebi%akan 'ang mengatur tentang peningkatan mutu puskesmas (an keselamatan pasien
EP 2
10
2. Ter(apat tim peningkatan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien 'ang ber*ungsi (engan baik
10
)$) Kebi%akan 'ang mengatur tentang pembentukan tim peningkatan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien
EP 3
10
3. )(a ke%elasan uraian tugas (an tanggung %a+ab tim
10
)$) uraian tugas (an tanggung %a+ab tim mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien
EP 4
10
4. )(a renana (an program peningkatan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien 'ang (ilaksanakan sesuai (engan renana 'ang (isusun
10
)$) renana (an program peningkatan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien
!umla"
40
EP 1
KRITERIA .$.".
6embuat bukti analisis
40
SKOR
100.00#
SKOR Maksimal
EP 1
1. $ata monitoring mutu la'anan klinis (an keselamatan (ikumpulkan seara teratur
10
6embuat monitoring
EP 2
2. $ilakukan analisis (an (iambil kesimpulan untuk menetapkan masala" mutu la'anan klinis (an masala" keselamatan pasien
10
6embuat analisis
EP 3
3. $ilakukan analisis pen'ebab masala"
10
6embuat analisis
EP 4
4. $itetapkan program&program perbaikan mutu 'ang (ituangkan (alam renana perbaikan mutu
10
6embuat T8
EP 5
5. enana perbaikan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien (isusun (engan mempertimbangkan peluang keber"asilan- (an keterse(iaan sumber (a'a
10
6embuat program perbaikan mutu
6embuat bukti pelaksanaan
EP
10
. )(a ke%elasan Penanggung %a+ab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan 'ang (irenanakan
10
EP
10
. )(a ke%elasan Penanggung %a+ab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
10
=. )(a tin(ak lan%ut ter"a(ap "asil pemantauan upa'a peningkatan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien
10
EP = !umla" KRITERIA .$.#.
20
=0
SKOR
SKOR Maksimal
25.00#
EP 1
1. Petugas menatat peningkatan setela" pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien
10
6embuat bukti penatatan pelaksanaan
EP 2
2. $ilakukan evaluasi ter"a(ap "asil penilaian (engan menggunakan in(ikator&in(ikator mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien untuk menilai a(an'a perbaikan
10
6embuat bukti evaluasi
EP 3
3. ?asil perbaikan (itin(ak lan%uti untuk peruba"an stan(ar/prose(ur pela'anan.
10
6embuat bukti tin(ak lan%ut
4. $ilakukan pen(okumentasian ter"a(ap keseluru"an upa'a peningkatan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien
EP 4
!umla" KRITERIA .$.$.
0
10
40
SKOR
6embuat (okumentasi
0.00#
SKOR Maksimal
10
1. $itetapkan kebi%akan (an prose(ur (istribusi in*ormasi (an komunikasi "asil&"asil peningkatan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien
10
)$) Kebi%akan 'ang mengatur tentang pen'ampaian in*ormasi
10
2. Proses (an "asil kegiatan peningkatan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien (isosialisasikan (an (ikomunikasikan kepa(a semua petugas kese"atan 'ang memberikan pela'anan klinis
10
)$) laporan kegiatan peningkatan mutu klinis (an keselamatan pasien
EP 3
3. $ilakukan evaluasi ter"a(ap pelaksanaan sosialisasi (an komunikasi tersebut
10
6embuat "asil evaluasi
EP 4
4. $ilakukan pelaporan "asil peningkatan mutu la'anan klinis (an keselamatan pasien ke $inas Kese"atan Kabupaten/Kota
10
6embuat (okumentasi pelaporan
EP 1
EP 2
!umla"
20
T'tal Sk'r T'tal EP +APAIA
#-% %*
40
50.00#
&$.&&,
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB SEMENTARA ANAIKAN SEMUA SK! SOP! KAK! PEOMAN INTERNAL AN EKTERNAL TERPENUHI ( SISAN"A AALAH BUKTI TELUSUR) NB # Ha$aman ini %dak pe&$u diisi ' dike%k. Sk& dan Ni$ai akan munu$ *ma%s.
TOTAL SKOR III
SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN III
S!"#"T K&'&'S"( 'T")"
+,-
-/
,0.0/1
80%
2
,/
202/
,/.1
80%
3
0//
30/
40.-/1
60%
4
+0-
-3/
,/.21
80%
5
,0-
2/2/
,2.4,1
80%
6
0/
5RE67
40./81
60%
7
200/
2-2/
,/.81
80%
8
23/
280/
,/.,21
80%
38-
-,/
4+.441
60%
42/
5RE67
NO
BAB
1
TOTAL SKOR I 120
SKOR TOTAL 9 SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas
5RE67
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB # Ha$aman ini %dak pe&$u diisi ' dike%k. Sk& dan Ni$ai akan munu$ *
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM E.P
8
/ / / / / / / /
/ / / / / / / /
/
/
/
/
NO
BAB
1 2 3 4 5 6 7
SKOR TOTAL 9 SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas
