Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Nutrisi
Oleh: I Putu Edi Darmawan 1202100!2
Program "tudi Ilmu Keperawatan #a$ultas Kedo$teran %ni&ersitas %da'ana 201!
A(Konsep Dasar Ke)utuhan Dasar *anusia Gangguan Nutrisi 1( De+i De+ini nisi si
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan berhub ungan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi reaksi dan keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit. ( Wartonah, 2010 ). ebutuhan ebutuhan nutrisi bagi tubuh merupakan merupakan suatu kebutuhan kebutuhan dasar manusia manusia yang sangat penting. penting. !ilihat !ilihat dari kegunaannya kegunaannya nutrisi nutrisi merupakan sumber energi untuk segala segala aktivi aktivitas tas dalam dalam siste sistem m tubuh. tubuh. "umber "umber nutris nutrisii dalam dalam tubuh tubuh berasa berasall dari dari dalam tubuh sendiri, seperti glikogen, yang terdapat dalam otot dan hati ataupun protein dan lemak dalam #aringan dan sumber lain yang berasal dari luar tubuh seperti yang sehari-hari dimakan oleh manusia. $enurut N%N!% (2012-201&) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak 'ukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. 2( Etiologi
idak mampu dalam memasukkan, men'erna, mengabsorbsi makanan karena aktor biologi, psikologi atau ekonomi.
#a$tor predisposisi
*aktor pen'etus dari gangguan nutrisi adalah karena berkurangnya nasu makan yang disebabkan oleh+ a) asa nyeri b) %nietas ') !epresi d) erubahan situasi/ lingkungan e) erbedaan makanan ) angguan pemasukkan makanan g) Waktu pemberian makanan dan pemberian obat tidak tepat
,( Pato+isologi
%da beberapa hal yang mempengaruhi pemasukan intake nutrisi setiap individu. erikut ini adalah proses individu yang mengalami kekurangan nutrisi.
ola makan tidak teratur, obat-obatan, nikotin dan alkohol, stres
erkurangnya pemasukan makanan
ekosongan lambung
rosi pada lambung (gesekan dinding lambung)
roduksi 345 meningkat
%sam lambung
relek muntah
6ntake makanan tidak adekuat
ekurangan nutrisi
!( 7enis - .enis Gangguan Nutrisi
"e'ara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekeurangan dan kelebihan nutrisi, obesitas, malnutrisi, !iabetes $elitus, 3ipertensi, 7antung oroner, anker, %noreksia Nervosa. a). ekurangan nutrisi ekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat ketidakmampuan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme.
anda klinis + 8 erat badan 10-209 diba:ah normal 8 inggi badan diba:ah ideal 8 5ingkar kulit triseps lengan tengah kurang dari ;09 ukuran standar 8 %danya kelemahan dan nyeri tekan pada otot 8 %danya penurunan albumin serum 8 %danya penurunan transerin emungkinan penyebab+ 8 $eningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam men'erna kalori akibat penyakit ineksi atau kanker. 8 !isagia karena adanya kelainan persaraan 8 enurunan absorbsi nutrisi akibat penyakit 'rohn a tau intoleransi laktosa 8 Nasu makan menurun b) elebihan nutrisi elebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang mempunyai resiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan metabolisme se'ara berlebihan. anda klinis + 8 erat badan lebih dari 109 berat ideal 8
') $alnutrisi $alnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat gizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. e#ala umumnya adalah berat badan rendah dengan asupan makanan yang 'ukup atau asupan kurang dari kebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot dan penurunan energi, pu'at pada kulit, membrane mukosa, kon#ungtiva dan lain- lain. d) !iabetes mellitus !iabetes $elitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai dengan adanya gangguan metabolism karbohidrat akibat kekurangan insulin atau penggunaan karbohidrat se'ara berlebihan. ') 3ipertensi 3ipertensi merupakan gangguan nutrisi yang #uga disebabkan oleh berbagai masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanya obesitas, serta asupan kalsium, natrium, dan gaya hidup yang berlebihan. d). enyakit #antung koroner enyakit #antung koroner merupakan gangguan nutrisi yang sering disebabkan oleh adanya peningkatan kolesterol darah dan merokok. "aat ini, penyakit #antung koroner sering dialami karena adanya perilaku atau gaya hidup yang tidak sehat, obesitas dan lain-lain. e) anker anker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh pengonsumsian lemak se'ara berlebihan.
( #isiologi Nutrisi
ubuh memerlukan bahan bakar untuk menyediakan energi untuk ungsi organ dan pergerakan badan, untuk menyediakan material mentah, untuk ungsi enzim, pertumbuhan, penempatan kembali dan perbaikan sel. $etabolisme menga'u pada semua reaksi biokimia dalm tubuh. roses metaboli' dapat men#adi anaboli' (membangun) atau kataboli' (merusak). nergy adalah kekuatan untuk
beker#a, manusia membutuhkan energy untuk terus menerus berhubungan dengan lingkungannya. 1. emasukan energy emasukan energi merupakan energy yang dihasilkan selama oksidasi makanan. $akanan merupakan sumber utama energi manusia. esarnya energy yang dihasilkan dengan satuan kalori. 1 kalori #uga disebut 1 kalori besar ( ) atau kkal adalah #umlah panas yang di butuhkan untuk menaikkan suhu 1 kg air sebesar 1 >'. 1 kkal ? 1 atau sama dengan 1000 kalori. 2. engeluaran energy engeluaran energi adalah energi yang digunakan oleh tubuh untuk mensupport #aringan dan ungsi-ungsi organ tubuh. 4adangan energi tubuh berbentuk senya:a phospat seperti %. ebutuhan energi seseorang ditentukan oleh $ dan aktivitas isik. @. asal metabolisme rate ($) asal $etabolisme ate adalah energy yang digunakan tubuh pada saat istirahat yaitu untuk kegiatan ungsi tubuh seperti pergerakan #antung, perbaasan, peristalti' usus, kegiatan kelen#ar- kelen#ar tubuh. $akanan di dalam tubuh mengalami beberapa proses. $ulai dari pen'ernaan, absorbsi, metabolisme, dan penyimpanan hingga eliminasi. a. en'ernaan en'ernaan dimulai dari mulut, tempat makanan di pe'ah se'ara mekanik dengan mengunyah. rotein dan lemak dipe'ahkan se'ara isik tetapi tetap tidak berubah se'ara kimia karena enzim dalam mulut tidak bereaksi dengan nutrisi ini. $akanan yang telah ditelan memasuki esopagus dan bergerak sepan#angnya dan dengan kontraksi otot seperti gelombang (peristaltik). $assa makanan yang berada pada kardiak spinkter, berlokasi pada pembukaan atas lambung, menyebabkan spinkter relaksasi dan memungkunkan makanan masuk lambung. !i dalam lambung, pepsinogen di sekresikan dan diaktikan oleh asam hidrokolik men#adi pepsin, enzim peme'ah protein. 5ambung #uga mengeluarkan se#umlah ke'il lipase dan amilase untuk men'erna lemak dan zat tepung se'ara berturut-turut.
5ambung #uga bertindak sebagai penyimpanan dan makanan menetap di dalam perut kira-kira @ #am, dengan rentang dari 1-A #am. $akanan meninggalkan lambung pada spinkter pilorik sebagai asam, massa 'air yang disebut kimus. imus mengalir ke duodenum dan ber'ampur 'epat dengan empedu, getah intestinal, sekresi pangkreas. eristaltik ter#adi terus menerus dalam usus ke'il, men'ampur sekresi dengan kimus. b. %bsorbsi Bsus ke'il merupakan tempat penyerapan utama nutrien. "epan#ang daerah ini terdapat penon#olan seperti #ari yang disebut vili, untuk meningkatkan area permukaan absorbsi. Nutrient diabsorbsi oleh diusi pasi dan osmosis, transport akti, dan pinositosis. '. $etabolisme Nutrien diabsopsi dalam intestinal, termasuk air, yang ditransportasikan melalui system sirkulasi ke #aringan tubuh. $elalui perubahan kimia dari metabolisme, nutrient diubah ke #umlah substansi yang diperlukan oleh tubuh. !ua tipe dasar metabolism adalah anabolisme dan katabolisme. %nabolisme merupakan produksi dari substansi kimia yang lebih kompleks dengan sintesis nutrient. atabolisme merupakan peme'ahan substansi kimia men#adi substansi yang lebih sederhana. d. enyimpanan eberapa, tapi tidak semua, nutrient yang diperlukan tubuh disimpan dalam #aringan tubuh. entuk pokok tubuh dari energi yang disimpan adalah lemak, yang disimpan sebagai #aringan adiposa. likogen disimpan dalam 'adangan ke'il di hati dan #aringan otot dan protein dan protein disimpan dalam massa otot. etika keperluan energi tubuh melebihi persediaan energi dari nutrient yang dimakan, maka energi yang disimpan digunakan. "ebaliknya energi yang tidak digunakan harus disimpan terutama lemak.
/( Ke)utuhan Nutrisi
erikut ini adalah nilai ke'ukupan energy dan ke'ukupan protein seseorang perhari rata-rata ketika dalam aktivitas sedang. 7ika sering melakukan aktivitas berat seperti olahraga berat, kuli bangunan, menggarap sa:ah, peker#a lapangan, dan lain sebagainya perlu ditambahkan asupan energi dan protein yang 'ukup. 1. Neonatus - e'ukupannergi + ==0 kkal - e'ukupan rotein + 10 gram 2. ayi - e'ukupan nergi + ;=0 kkal - e'ukupan rotein + 1; gram @. oddler - e'ukupan nergi + ;=0 kkal - e'ukupan rotein + 1; gram &. rasekolah - e'ukupan nergi + 1C00 kkal - e'ukupan rotein + &= gram =. Bsia anak sekolah 7enis elamin 5aki-5aki / ria + - e'ukupan nergi + 20=0 kkal - e'ukupan rotein + =0 gram 7enis elamin erempuan / Wanita + - e'ukupan nergi + 20=0 kkal - e'ukupan rotein + =0 gram ;. ema#a 7enis elamin 5aki-5aki / ria + - e'ukupan nergi + 2;00 kkal - e'ukupan rotein + ;= gram 7enis elamin erempuan / Wanita +
- e'ukupan nergi + 2200 kkal - e'ukupan rotein + == gram A. !e:asa 7enis elamin 5aki-5aki / ria + - e'ukupan nergi + 2==0 kkal - e'ukupan rotein + ;0 gram 7enis elamin erempuan /Wanita + - e'ukupan nergi + 1D00 kkal - e'ukupan rotein + =0 gram C. 5ansia 7enis elamin 5aki-5aki / ria + - e'ukupan nergi + 22=0 kkal - e'ukupan rotein + ;0 gram 7enis elamin erempuan / Wanita + - e'ukupan nergi + 1A=0 kkal - e'ukupan rotein + =0 grammempengaruhi ( #a$tor #a$tor 'ang *empengaruhi Ke)utuhan Nutrisi
1. engetahuan engetahuan
yang
kurang
tentang
manaat
makanan
bergizi
dapat
mempengaruhi pola konsusmsi makan. 3al tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya inormasi sehingga dapat ter#adi kesalahan dalam memahami kebutuhan gizi. 2. Bsia ada usia 0-10 tahun kebutuhan metabolisme basa bertambah dengan 'epat hal ini sehubungan dengan a'tor pertumbuhan dan perkembangan yang 'epat pada usia tersebut. "etelah usia 20 tahun energy basal relative konstan. @. 7enis kelamin ebutuhan metabolisme basal pada laki- laki lebih besar di bandingkan dengan :anita pada laki-laki kebutuhan $ 1,0 kkal/kg /#am dan pada :anita 0,D kkal/ kg/#am.
&. inggi dan berat bada inggi dan berat badan berpaengaruh terhadap luas permukaan tubuh, semakin luas permukaan tubuh maka semakin besar pengeluaran panas sehingga kebutuhan metabolisme basal tubuh #uga men#adi lebih besar. =. konomi "tatus ekonomi dapat mempengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit.
gizi keluarganya
dibandingkan masyarakat
dengan kondisi
perekonomian rendah. ;. "tatus kesehatan Nasu makan yang baik adalah tanda yang sehat . %noreksia (kurang nasu makan) biasanya ge#ala penyakit atau karena eek samping obat. A. *aktor sikologis serti stress dan ketegangan $otivasi individu untuk makan makanan yang seimbang dan persepsi individu tentang diet merupakan pengaruh yang kuat. $akanan mempunyai nilai simbolik yang kuat bagi banyak orang (mis. "usu menyimbolkan kelemahan dan daging menyimbulkan kekuatan). C. %lkohol dan
( *a3am ma3am nutrisi
Nutrient atau kandungan zat yang terdapat dalam makanan yang sangat ibutuhkan oleh tubuh terdiri dari ; kategori, yaitu + karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan air.
arbohidrat *ungsi utama karbohidrat adalah sebagai sumber energi utama dan merupakan ahan bakar untuk otak,otot rangka selama latihan,eritrosit dan leukosit,dan medula renal. "umber karbohidrat + beras, tepung-tepungan, gula, buah dan lain-lain. rotein berungsi untuk membantu pertumbuhan dan pemeliharaan sel-sel tubuh, #uga bisa menghasilkan kalori, sintesa hormon, katalisator enzim (dari proses absorpsi, metabolisme dan katabolisme) dan anti bodi. "umber protein + daging sapi, ayam, ikan, telur, susu, tahu, tempe dan ka'ang-ka'angan. 5emak *ungsi lemak
adalah untuk menyediakan kebutuhan kalori, men#aga
temperatur tubuh dan organ tubuh dengan lapisan lemak dan #uga men#aga ungsi normal dari kulit. "umber lemak + mentega, margarin, minyak kelapa, 'ream, lemak he:an dan ka'ang-ka'angan. Eitamin •
Eitamin %
enting untuk pertumbuhan tulang, rambut, dan kulit serta kesehatan mata. Eitamin % #uga berungsi untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap ineksi. "umber vitamin % + hati, daging, mentega, ke#u, susu, kuning telur, buah dan sayuran ber:arna. •
Eitamin !
$embantu tubuh untuk menyerap kalsium dan osor, membentuk dan men#aga kesehatan tulang dan gigi. "umber Eitamin ! + susu dan hasilnya, kuning telur, hati ikan tuna, salem •
Eitamin
enting untuk proses metabolisme, men#aga kesehatan kulit dan otot. "ebagai antioksidan dalam men#aga sel dan #aringan tubuh dari kerusakan. "umber
Eitamin + kuning telur, ka'ang kedelai, sayuran hi#au, margarin, roti, kentang dan gandum. •
Eitamin
enting untuk penggumpalan darah. "umber vitamin + sayuran hi#au. •
Eitamin 4
- enting untuk pemeliharaan kesehatan gigi, gusi, kulit, otot dan tulang - $emper'epat penyembuhan luka - $eningkatkan daya tahan tubuh dari ineksi - $embantu penyerapan zat besi "umber Eitamin 4 + sayuran segar dan buah buahan segar •
Eitamin 4ompleks
- $engambil peranan penting pada metabolisme karbohidrat - $eningkakan selera makan - $en#aga ungsi normal dari pen'ernaan, #antung dan sistem sara - "umber Eitamin 4ompleks + beras, daging, susu, ka'ang-ka'angan, telur dan kedelai.
4( Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1( Peng$a5ian
%. engka#ian 1. "tatus nutrisi seseorang dalam hal ini klien dengan gangguan status nutrisi dapat dika#i + a. engukuran antropometik (antropometik measuremant) b. !ata biomedis (biomedi'al data) '. anda-tanda klinis status nutrisi ('lini'al sign) d. !iet (dietary)
u#uan mengka#i kebutuhan nutrisi + $engidentiikasi adanya deisiensi nutrisi dan pengaruh terhadap status kesehatan. $engumpulkan inormasi khusus guna menetapkan ren'ana asuhan kepera:atan terkait nutrisi. $enilai keeektian asuhan kepera:atan terkait nutrisi dan kemungkinan untuk memodiikasi asuhan tersebut (otter F erry,1DD2). $engidentiikasi kondisi kelebihan nutrisi yang berisiko menyebabkan obesitas, diabetes melitus, penyakit #antung, hipertensi. $engidentiikasi kebutuhan nutrisi pasien (arkauskas, 1DD&). 1) engukuran antropometik a. inggi badan. engukuran tinggi badan pada individu de:asa dan balita dilakukan dalam posisi berdiri tanpa alas kaki, sedangkan pada bayi dilakukan dalam posisi berbaring. b. erat badan - %lat serta skala ukur yang digunakan harus sama setiap kali menimbang. -asien ditimbang tanpa alas kaki. - akaian diusahakan tidak tebal dan relati sama beratnya setiap kali menimbang. -Waktu penimbangan relati sama, misalnya sebelum dan sesudah makan. '. ebal lipatan kulit -%n#uran klien untuk membuka ba#u guna men'egah kesalahan pada hasil pengukuran.
-erhatikan selalu privasi dan rasa nyaman klien. -!alam pengukuran "* utamakan lengan klien yang tidak dominan. -engukuran "* dilakukan pada titik lengan atas, antara akromion dan olekranon. - estika pengukuran dilakukan, an#urkan klien untuk relaks. - %lat yang digunakan adalah kaliper d. 5ingkaran tubuh + umumnya area tubuh yang digunakan untuk pengukuran ini adalah kepala, dada dan otot bagian tengah lengan atas.
2.
emeriksaan isik
emeriksaan yang dilakukan pada klien merupakan penilaian kondisi isik yang berhubungan dengan masalah malnutrisi. rinsip pemeriksaan ini adalah head to toe yaitu dari kepala sampai ke kaki. @.
emeriksaan biokimia
Nilai umum yang digunakan dalam pemeriksaan ini adalah kadar total limosit, albumin serum, zat besi, transerin serum, kreatinin, hemoglobin, hemotokrit, keseimbangan nitrogen dan tes antigen kulit (arkaukas, 1DD=).
2. Diagnosa
'ang mung$in mun3ul pada pasien :
$enurut N%N!% (2012-201&), diagnosis kepera:atan terkait masalah nutrisi dibagi men#adi tiga •
etidakseimbangan nutrisi + kurang dari kebutuhan tubuh
•
etidakseimbangan nutrisi + lebih dari kebutuhan tubuh
•
esiko ketidakseimbangan nutrisi + lebih dari kebutuhan tubuh.
,( 6en3ana Asuhan Keperawatan
NO Diagnosa
Kriteria hasil
Inter&ensi
1
etidakseimbangan
"etelah dilakukan
*ana5emen nutrisi
1. !apat
nutrisi + kurang dari
tindakan kepera:atan
1. anyakan tentang
$eningkatkan
pilihan
nasu
kebutuhan
tubuh selama G 2& #am
6asional
makanan
b.d kurang masukan pasien dapat
yang sesuai
$akan klien
makanan per oral.
mengetahui status
2. anyakan apakah
2.!apat
nutrisi dengan kriteria
asien
mengidentiikasi
hasil +
ri:ayat
"tatus nutrisi
1. 6ntake nutrisi 2. %supan makanan dan minuman @. erat badan
mempunyai alergi
gangguan
pola
makanan
makan pada klien
@. erikan inormasi
@. $enigkatkan
yang tepat tentang
pengetahuan
kebutuhan
nutrisi pasien agar lebih
dan bagaimana
kooperati
memenuhinya
&. $engetahui
&. er#asama
7umlah kalori,
!engan ahli gizi
ipe makanan yang diperlukan dalam memenuhi
7herapi nutrisi
1. entukan
1.%gar
#umlah
ebutuhan
yang nutrisi yang
pemberian
diberikan tepat
$akanan
2
etidakseimbangan
"etelah dilakukan
Nutrition
nutrisi + lebih dari tindakan kepera:atan
*anagement
kebutuhan tubuh
selama G 2& #am
8a#i adanya alergi
pasien dapat
makanan
mengetahui
mengetahui status
8olaborasi dengan
apakan
nutrisi dengan kriteria
ahli
alergi makanan
hasil +
menentukan #umlah
Status nutrisi:
kalori
gizi
1. %danya peningkatan
untuk
dan
yang
untuk meningkatkan
pasien
asi kebutuhan nutrisi
•
intake *e
idk ada tanda tanda malnutrisi
pasien
4
•
substansi •
8Hakinkan diet yang
peningkatan ungsi
serat
penge'apan dari
men'egah konstipasi
menelan
8erikan
penurunan berat badan
untuk
makanan
yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
$enambah energy
gula
mengandung tinggi
$en#aga pertumbuhan
•
$enun#ukkan
zat
besi tubuh
Bntuk men'egah
dimakan
idak ter#adi
Bntuk menambah
untuk meningkatkan
8erikan
akan
dberikan
protein dan vitamin $ampumengidentiik
kalori
yang
dengan tu#uan
badan
ada
Bntuk
#umlah
pasien.
8%n#urkan
Bntuk
mengetahui
dibutuhkan
8%n#urkan
sesuai dengan tinggi
•
nutrisi
berat badan sesuai
2. eratbadan ideal
•
konstipasi •
$akanan tepa pasien
yang untuk
yang berarti
dengan ahli gizi) 8%#arkan
pasien
•
%gar
pasien
bagaimana membuat
mampu
'atatan
menghitung
makanan
harian.
makann
8$onitor
#umlah
nutrisi
dan
masuk •
kandungan kalori 8erikan tentang
inormasi
%gar
intake
kalori 'ukup •
kebutuhan
%gar
pasien
tahu kebutuhan
nutrisi 8a#i
yang
nutrisinya kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
•
$engetahui apakah
pasien
mampu memenuhi kebutuhannya
!( E&aluasi
"ub#ekti+ -
asien mengatakan sudah tidak merasa mual.
-
asien mengatakan dapat terpuaskan dengan konsumsi makanannya
-
asien mengatakan memiliki nasu makan yang baik
-
asien mengatakan tidak mengalami ge#ala kekurang/kelebihan nutrisi.
berat badan pasien normal.
-
pasien menikmati makannya
-
asien tidak telihat kurus/terlalu gemuk
%+ esiko ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan + menga#arkan pasien mengenai diet dan pola hidup serta menga#arkan tanda dan ge#ala dari gangguan nutrisi sebagai bentuk pen'egahan
DA#7A6 P%"7AKA
1.
ar:oto F Wartonah. (2010). KebutuhanDasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. "alemba $edika
2.
$aas, $orhead, 7honson dan ":anson. Nursing Out Comes (NOC), Bnited "tates < %meri'a+ $osby lseveir %'adami' ress, 200&.
@.
!o'terman dan ulle'hek. Nursing Invention Cassi!i"ations (NIC)# Edition $, Bnited "tates < %meri'a+ $osby lseveir %'adami' ress, 200&.
4.
Nanda
6nternational
(2012). Diagnosis
Keperawatan%
de!inisi
&
Kasi!i'asi. *+*4. enerbit buku kedokteran 4 + 7akarta =.
otter, atri'ia %., erry, %nne . 200D. ,undamenta Keperawatan# Edisi - u'u /. 7akarta+ "alemba $edika
