LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN WAHAM
Oleh
:
Bernanda Andrilyus Pelafu 462007039
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA SALATIGA 2010
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Masalah Utama
Perubahan isi pikir : waham
B. Proses terjadinya masalah 1. Pengertian Waham
adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang
salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (1). Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham.
Waham
atau
delusi adalah ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan semua kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya (Morgon,1998). Tanda dan gejala a. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai dengan kenyataan b. Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan c. Takut, kadang panik d. Tidak tepat menilai lingkungan / realitas e. Ekspresi tegang, mudah tersinggung
2. Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah.
Waham
dipengaruhi oleh factor pertumbuhan dan
perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya.
Waham
dapat dicetuskan oleh tekanan, isolasi,
pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya. Tanda dan gejala:
Perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri,
Merasa gagal mencapai keinginan (Tim Direktorat Keswa, 2000).
R asa
Merendahkan martabat
bersalah terhadap diri sendiri
Gangguan hubungan sosial
Percaya diri kurang
Mencederai diri .
3. Akibat Akibat
dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal.
Tanda dan gejala: Pikiran tidak realistik, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat
yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang
lain dan lingkungan. Tanda dan gejala:
Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang
kesal atau marah.
R iwayat
Mata merah, wajah agak merah.
Nada
perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul
diri sendiri/orang lain.
Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan taja m.
Merusak dan melempar barang-barang.
C. Pohon masalah
Resiko tinggi menceder ai dir i, or ang lain dan lingkungan
K er usakan komunikasi
P er ubahan isi pikir :
waham
Gangguan konsep dir i: har ga dir i r endah
Cor e pr oblem
D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
1. Masalah keperawatan : a.
R esiko
tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Kerusakan komunikasi : verbal c. Perubahan isi pikir : waham d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah. 2. Data yang perlu dikaji : a.
R esiko
tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1). Data subjektif Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tida k mampu mengendalikan diri 2). Data objektif Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandanga n tajam, merusak dan melempar barang barang. b. Kerusakan komunikasi : verbal 1). Data subjektif Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik 2). Data objektif Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang c. Perubahan isi pikir : waham 1). Data subjektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan. 2). Data objektif : Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.
d. Gangguan konsep diri: harga diri rendah 1). Data subjektif Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu t erhadap diri sendiri 2). Data objektif Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup
E. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan isi pikir : waham b. Gagguan konsep diri : harga diri rendah
F. Rencana Keperawatan Diagnosa I: Perubahan isi pikir : waham Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal Tujuan khusus :
1.
Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Tindakan : 1.1. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat). 1.2. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien. 1.3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. 1.4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri
2.
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Tindakan : 2.1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis. 2.2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.
2.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri). 2.4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. P erlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting. 3.
Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Tindakan : 3.1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari. 3.2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah). 3.3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. 3.4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). 3.5.
Atur
situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya. 4.
Klien dapat berhubungan dengan realitas Tindakan : 4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu). 4.2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas. 4.3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
5.
Klien dapat menggunakan obat dengan benar Tindakan : 5.1. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat. 5.2. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu). 5.3.
Anjurkan
klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
5.4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar. 6.
Klien dapat dukungan dari keluarga Tindakan : 6.1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat. 6.2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga
Diagnosa II: g an gg uan k onsep diri : har g a diri rendah Tujuan umum
Kien dapat mengendalikan waha m. Tujuan khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya. 1.1. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi terapeutik:
Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal
Perkenalkan diri dengan sopan
Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
Jelaskan tujuan pertemuan
Jujur dan menepati janji
Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki. 2.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimili ki klien. 2.2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien. 2.3. Utamakan memberi pujian yang realistik. 3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan. 3.1. Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan. 3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya. 4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. 4.1.
R encanakan
bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari.
4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien. 4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan. 5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya. 5.1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan. 5.2. Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah 6. Klien dapat memanfaatka n sistem pendukung yang ada. 6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harag diri rendah. 6.2. Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat. 6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.
DAFTAR PUSTAKA
Aziz R ,
dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang:
R SJD
Dr.
Amino
Gondoutomo.
2003 Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999 Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: R SJP.2000
Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998 ««««..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 ± 22 Novembr
2004. unpublished
STRATEGI PELAKSANAAN (SP) KLIEN DENGAN WAHAM
A. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi klien:
Klien mengatakan bahwa dia adalah nabi, tampak selalu memakai pakaian putih, tampak bicara banyak, mendominasi pembicaraan. 2. Diagnosa keperawatan:
Gangguan Proses Pikir:
Waham
B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Tujuan 1) Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap 2) Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar 3) Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan 4) Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar b. Tindakan 1) Bina hubungan saling percaya Sebelum memulai mengkaji pasien dengan waha m, saudara harus membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi dengan saudara. Tindakan yang harus saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya adalah: a) Mengucapkan salam terapeutik b) Berjabat tangan c) Menjelaskan tujuan interaksi d) Membuat kontrak topik, waktu dan tempat s etiap kali bertemu pasien. 2) Bantu orientasi realita a) Tidak mendukung atau membantah waham pasien b) Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman c) Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari d) Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya e) Berikan pujian bila penampilan dan orie ntasi pasien sesuai dengan realitas.
f) Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah. g) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional pasien h) Berdikusi tentang kemampuan positif yang dimiliki i) Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki j) Berdiskusi tentang obat yang diminum k) Melatih minum obat yang benar
SP 1 Pasien : Membina hubungan saling percaya; mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan; mempraktekkan pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi
ORIENTASI: ³S el amat pa g i, perkenal kan nama saya Bernanda Andri l yus Pel a f u, pan gg il saya Nanda
saya mahasiswa Fakul tas I l mu Kesehatan Universitas Kristen S atya Wacana, saya merawat mas sel ama 1 min gg u. Nama mas siapa, senan g nya dipan gg il apa?´ Ba g aimana perasaan Mas B hari ini? Men g apa mas B bisa ada di tempat ini? ³ Bisa kita berbincan g- bincan g tentan g apa yan g mas B rasakan sekaran g ?´
Berapa l ama mas B mau kita berbincan g-bincan g ? Ba g aimana kal au 15 menit?´ ³Dimana
³
enaknya kita berbincan g-bincan g , mas?´
KERJA: ³S aya men g erti mas B merasa bahwa mas B ada l ah seoran g nabi, tapi sul it ba g i saya untuk
mempercayainya karena setahu saya semua nabi sudah tidak ada l a g i, bisa kita l anjutkan pembicaraan yan g tadi terputus mas?´ ³T ampaknya mas B g el isah sekal i, bisa mas ceritakan apa yan g
mas B rasakan?´ ³O... jadi mas B merasa takut nanti diatur -atur ol eh oran g l ain dan tidak punya hak untuk
men g atur diri mas sendiri?´ ³S iapa menurut mas B yan g serin g men g atur -atur diri mas?´ ³J adi ibu yan g ter l al u men g atur -n g atur ya mas, ju g a kakak dan adik mas yan g l ain?´ ³ Kal au mas sendiri in g innya seperti apa?´ ³O... ba g us mas sudah punya rencana dan jadua l untuk diri sendiri´
³C oba kita tul iskan rencana dan jadual tersebut mas´ ³Wah..ba g us sekal i, jadi setiap harinya mas in g in ada ke g iatan diruan g an ini ya.
TERMINASI: ³ Ba g aimana perasaan mas setel ah berbincan g-bincan g den g an saya?´
´Apa saja tadi yan g tel ah kita bicarakan? Ba g us´ ³ Ba g aimana kal au jadual ini mas coba l akukan, setuju mas?´ ³ Ba g aimana kal au saya datan g kembal i dua jam l a g i?´
´Kita bercakap -cakap tentan g kemampuan yan g pernah Mas mil iki? Mau di mana kita bercakap-cakap? Ba g aimana kal au di sini l a g i?´
