LAPORAN PENDAHULUAN
I. KONSEP MEDIS A. Definisi
Tonsilitis adalah suatu penyakit yang dapat sembuh sendiri berlangsung sekitar lima hari dengan disertai disfagia dis fagia dan demam (Megantara, Imam, 2006). Tonsilitis akut adalah radang akut yang disebabkan oleh kuman streptococcus beta hemolyticus, streptococcus viridons dan streptococcus pygenes, dapat juga disebabkan oleh virus (Mansjoer, A. 2000). B. Etiologi
Penyebab tonsilitis bermacam – macam, diantaranya adalah yang tersebut dibawah ini yaitu : 1. Streptokokus Beta Hemolitikus 2. Streptokokus Viridans 3. Streptokokus Piogenes 4. Virus Influenza Infeksi ini menular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah ( droplet infections ). infections ). C. Proses Patologi
Bakteri dan virus masuk masuk dalam tubuh melalui saluran nafas bagian atas akan menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem limfa ke tonsil. Adanya bakteri dan virus patogen pada tonsil menyebabkan terjadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara. Infeksi juga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat berwarna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan, nyeri telan, demam tinggi serta bau mulut. D. Manifestasi Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala tonsilitis akut adalah : 1. Nyeri tenggorokan 2. Nyeri pada saat menelan
1
3. Sulit menelan 4. Demam 5. Mual 6. Anoreksia 7. Kelenjar limfa leher membengkak 8. Faring hiperemis 9. Edema faring 10. Pembesaran tonsil 11. Tonsil hiperemia 12. Mulut berbau 13. Otalgia ( sakit di telinga ) 14. Malaise E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa tonsilitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi : 1. Leukosit : terjadi peningkatan 2. Hemoglobin : terjadi penurunan 3. Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat. F. Komplikasi
Komplikasi yang dapat muncul bila tonsilitis akut tidak tertangani dengan baik adalah : 1. Tonsilitis kronis 2. Otitis media G. Penatalaksanaan
Penanganan pada klien dengan tonsilitis akut adalah : 1. Penatalaksanaan medis
- Antibiotik baik injeksi maupun oral seperti cefotaxim, penisilin, amoksisilin, eritromisin dll.
- Antipiretik untuk menurunkan demam seperti parasetamol, ibuprofen. - Analgesik
2
2. Penatalaksanaan keperawatan
- Kompres dengan air hangat. - Istirahat yang cukup. - Pemberian cairan adekuat, perbanyak minum hangat. - Kumur dengan air hangat. - Pemberian diit cair atau lunak sesuai kondisi pasien. II.
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. keluhan utama Sakit tenggorokan, nyeri telan, demam dll 2. Riwayat penyakit sekarang : serangan, karakteristik, insiden, perkembangan, efek terapi dll. 3. Riwayat kesehatan lalu
- Riwayat kelahiran - Riwayat imunisasi - Penyakit yang pernah diderita ( faringitis berulang, ispa, otit is media. - Riwayat hospitalisasi 4. Pengkajian umum Usia, tingkat kesadaran, antopometri, tanda – tanda vital dll. 5. Pernafasan
Kesulitan bernafas, batuk.
Ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :
- T0 : bila sudah dioperasi - T1 : ukuran yang normal ada - T2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah - T3 : pembesaran mencapai garis tengah - T4 : pembesaran melewati garis tengah 6. Nutrisi Sakit tenggorokan, nyeri telan, nafsu makan menurun, menolak makan dan minum, turgor kurang.
3
7. Aktifitas / istirahat Anak tampak lemah, letargi, iritabel, malaise. 8. Keamanan / kenyamanan Kecemasan anak terhadap hospitalisasi. B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi (00007) 2. Nyeri akut (00132) 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) 4. Intoleran aktivitas (00092) 5. Ansietas (00146) 6. Defisiensi pengetahuan (00126) C. Rencana Intervensi N o 1
Diagnosa Keperawatan (NANDA) Hipertermi (00002) Domain 11 : Kemanan / Perlindungan Kelas 6 : Termoregulasi Definisi : Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Batasan Karakteristik : Konvulsi Kulit kemerahan suhu Peningkatan tubuh diatas kisaran normal Kejang Takikardi Takipnea Kulit terasa hangat Faktor berhubungan : Anastesia Penurunan perspirasi Dehidrasi Pemajanan lingkungan yang panas Penyakit
Kriteria Hasil (NOC) NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
Intervensi (NIC NIC : Fever treatment suhu sesering Monitor mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik pengobatan Berikan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara pengobatan Berikan
4
Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Peningkatan laju metabolisme Medikasi Trauma Aktivitas berlebihan
untuk mencegah terjadinya Menggigil Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat Panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua
5
lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NOC : Pain Management Pain Level Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Pain control termasuk lokasi, Comfort level karakteristik, durasi, Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan Mampu faktor presipitasi mengontrol Observasi reaksi nyeri (tahu nonverbal dari penyebab nyeri, ketidaknyamanan mampu Gunakan teknik menggunakan komunikasi terapeutik tehnik untuk mengetahui nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien untuk mengurangi Kaji kultur yang nyeri, mencari mempengaruhi respon bantuan) nyeri Melaporkan Evaluasi pengalaman bahwa nyeri nyeri masa lampau berkurang Evaluasi bersama pasien dengan dan tim kesehatan lain menggunakan tentang ketidakefektifan manajemen kontrol nyeri masa nyeri lampau Mampu Bantu pasien dan mengenali nyeri keluarga untuk mencari
2
Nyeri akut b/d proses infeksi (00132) Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1 : Kenyamanan fisik Definisi : Pengalaman sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
6
Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhatihati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) laku - Tingkah ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh
(skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat instruksi dokter Cek tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi analgesik yang Pilih diperlukan atau kombinasi dari analgesik
7
kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri Hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) Domain 2 : Nutrisi Kelas 1 : Makan Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik Faktor berhubungan : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya asupan makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan badan Berat ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifik asi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi
8
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan berat badan dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi Faktor berhubungan : Faktor biologis Faktor ekonomi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake
9
4
Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien Ketidakmampuan untuk mencerna makanan Ketidakmampuan menelan makanan Faktror psikologis
nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Intoleran aktivitas NOC : NIC : (00092) Energy Management Energy Domain 4 : aktivitas / conservation Observasi adanya istirahat Self Care : pembatasan klien dalam Kelas 4 : Respon melakukan aktivitas ADLs kardiovaskuler / Kriteria Hasil : Dorong anak untuk pulmonal mengungkapkan perasaan Berpartisipasi Definisi : terhadap keterbatasan dalam Ketidakcukupan energi aktivitas fisik Kaji adanya factor yang psikologis dan fisiologis tanpa disertai menyebabkan kelelahan untuk melanjutkan atau peningkatan Monitor nutrisi dan menyelesaikan aktivitas tekanan darah, sumber energi kehidupan sehari-hari nadi dan RR tangadekuat yang harus atau yang Mampu Monitor pasien akan ingin dilakukan. melakukan adanya kelelahan fisik dan Batasan Karakteristik : aktivitas sehari emosi secara berlebihan Respon tekanan darah hari (ADLs) Monitor respon abnormal terhadap secara mandiri kardivaskuler terhadap aktivitas aktivitas Respon frekuensi Monitor pola tidur dan jantung abnormal lamanya tidur/istirahat terhadap aktivitas pasien Perubahan EKG yang Activity Therapy mencerminkan Kolaborasikan dengan aritmia Tenaga Rehabilitasi Perubahan EKG yang Medik dalam mencerminkan merencanakan progran iskemia terapi yang tepat. Ketidaknyamanan Bantu klien untuk setelah beraktivitas mengidentifikasi aktivitas Dispnea setelah yang mampu dilakukan beraktivitas Bantu untuk memilih Menyatakan merasa aktivitas konsisten letih yangsesuai dengan Menyatakan merasa kemampuan fisik,
10
lemah Faktor yang berhubungan : Tirah baring Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Imobilitas Gaya hidup monoton
5
Ansietas (00146) NOC : Domain 9 : koping/ Anxiety control toleransi stres Coping Kelas 2 : Respon Kriteria Hasil : Koping Klien mampu Definisi : mengidentifikas Perasaan tidak nyaman i dan atau kekhawatiran yang mengungkapkan samar disertai respon gejala cemas autonom (sumber Mengidentifikas seringkali tidak spesifik i, atau tidak diketahui oleh mengungkapkan individu) ; perasaan dan takut yang disebabkan menunjukkan oleh antisipasi terhadap tehnik untuk bahaya. Hal ini mengontol merupakan isyarat cemas kewaspadaan yang Vital sign dalam memperingatkan
psikologi dan social bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NIC : Anxiety Reduction (Penurunan Kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan, Prognosis Dorong keluarga untuk
11
individu akan adanya bahaya dan kemampuan individu untuk bertindak menghadapi ancaman. Batasan Karakteristik : Perilaku : Penurunan produktivitas Gerakan yang irelevan Gelisah Melihat sepintas Insomnia Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup Agitasi Mengintai Tampak waspada
batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Afektif : Gelisah Kesedihan yang mendalam Distres Ketakutan Perasaan tidak adekuat Berfokus pada diri sendiri Peningkatan kewaspadaan Iritabilitas Gugup Senang berlebihan Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten Bingung Menyesal Ragu/tidak percaya diri Khawatir
12
Fisiologis : Wajah tegang Tremor tangan Peningkatan keringat Peningkatan ketegangan Gemetar Tremor Suara bergetar
Faktor yang berhubungan : Perubahan dalam status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran Pemajanan toksin Terkait keluarga Herediter Infeksi/kontaminan interpersonal penyakit Penularan interpesonal Krisis maturasi Krisis situasional Stres Penyalahgunaan zat Ancaman kematian pada status Ancaman ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran, konsep diri Konflik yang tidak didasari mengenai tujuan penting hidup yang tidak Konflik didasari mengenai nilai yang esensial/penting Kebutuhan yang tidak dipenuhi
13
6
Defisiensi pengetahuan NOC : NIC : (00126) Kowlwdge : Teaching : disease Process Domain 5 : persepsi / disease process Berikan penilaian tentang kognisi tingkat pengetahuan Kowledge : Kelas 4 : kognisi pasien tentang proses health Behavior Definisi : penyakit yang spesifik Kriteria Hasil : Keadaan atau defisiensi Jelaskan patofisiologi dari Pasien dan informasi kognitif yang penyakit dan bagaimana keluarga berkaitan dengan topik hal ini berhubungan menyatakan tertentu dengan anatomi dan pemahaman Batasan karakteristik : fisiologi, dengan cara tentang yang tepat. Gambarkan penyakit, Perilaku hiperbola tanda dan gejala yang kondisi, Ketidakakuratan biasa muncul pada prognosis dan mengikuti perintah penyakit, dengan cara program Ketidakakuratan yang tepat pengobatan melakukan tes Gambarkan proses Pasien dan Perilaku tidak tepat penyakit, dengan cara keluarga yang tepat mampu (mis., histeria, melaksanakan Identifikasi kemungkinan bermusuhan, agitasi, prosedur yang penyebab, dengna cara apastis) dijelaskan yang tepat Pengungkapan secara benar Sediakan informasi pada masalah Pasien dan pasien tentang kondisi, Faktor yang keluarga dengan cara yang tepat berhubungan : mampu Hindari jaminan yang menjelaskan kosong Keterbatasan kognitif kembali apa Sediakan bagi keluarga Salah interpretasi yang dijelaskan atau SO informasi informasi perawat/tim tentang kemajuan pasien Kurang pajanan kesehatan dengan cara yang tepat Kurang minat dalam lainnya. Diskusikan perubahan belajar gaya hidup yang mungkin diperlukan Kurang dapat untuk mencegah mengingat komplikasi di masa yang Tidak familier akan datang dan atau dengan sumber proses pengontrolan informasi penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
14
tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
15
