LAPORAN PENDAHULUAN DEPARTEMEN KEPERAWATAN BEDAH “STRIKTUR URETRA”
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Surgikal di Ruang 19 RS. Dr. Saiful Anwar
oleh: Dewi Farida i!"#a$ari NIM% &&'()(*()&&&((' &&'()(*()&&&(('
PRO+RAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIERSITA UNIERSI TAS S BRAWI,A-A BRAWI,A-A MALAN+ *(&'
A% ANATOMI URETRA Uretra adalah saluran ang dimulai dari orifisium uretra interna di!agian !uli"!uli sampai orifisium uretra eksterna glands penis# dengan pan$ang ang !er%ariasi. Uretra pria di!agi men$adi dua !agian# aitu !agian anterior dan !agian posterior. Uretra posterior di!agi men$adi uretra pars prostatika dan uretra pars mem!ranasea. Uretra anterior di!agi men$adi meatus uretra# pendulare uretra dan !ul!us uretra. Dalam keadaan normal lumen uretra laki"laki &' (h# dan wanita )* (h. +alau 1 (h , *#) mm maka lumen uretra laki"laki -#& mm dan wanita 9 mm.
&% Ure"ra .a/ia0 a0"erior Uretra anterior memiliki pan$ang 1"&/ (m 09"1* in(hi. Saluran ini dimulai dari meatus uretra# pendulans uretra dan !ul!us uretra. Uretra anterior ini !erupa ta!ung ang lurus# terletak !e!as diluar tu!uh# sehingga kalau memerlukan operasi atau reparasi relatif mudah. *% Ure"ra .a/ia0 1o$"erior Uretra posterior memiliki pan$ang )"2 (m 01"& in(hi. Uretra ang dikelilingi kelen$ar prostat
dinamakan
uretra
prostatika.
3agian
selan$utna
adalah
uretra
mem!ranasea# ang memiliki pan$ang terpendek dari semua !agian uretra# sukar untuk dilatasi dan pada !agian ini terdapat otot ang mem!entuk sfingter. Sfingter ini !ersifat %olunter sehingga kita dapat menahan kemih dan !erhenti pada waku
!erkemih. Uretra mem!rana(ea terdapat di!awah dan di!elakang simpisis pu!is# sehingga trauma pada simpisis pu!is dapat men(ederai uretra mem!ranasea.
B% FISIOLO+IS URETRA
2% DEFINISI Striktur uretra adalah !erkurangna diameter atau elastisitas uretra ang dise!a!kan karena $aringan uretra digantikan oleh $aringan ikat# dise!a!kan penempitan lumen uretra aki!at adana $aringan parut dan kontraksi. Striktur uretra le!ih sering ter$adi pada pria daripada wanita terutama karena per!edaan pan$ang uretrana 04. Smelt5er# Su5anne6 &**& hal 1'2.
D% KLASIFIKASI STRIKTUR URETRA Sesuai dengan dera$at penempitan lumenna# striktur uretra di!agi men$adi tiga tingkatan7 1. Ringan 7 $ika oklusi ang ter$adi kurang dari 18) diameter lumen uretra *% Sedang7 $ika terdapat oklusi 18) sampai dengan diameter lumen uretra 3% 3erat 7 $ika terdapat oklusi le!ih !esar dari diameter lumen uretra Pada penempitan dera$at !erat kadang kala tera!a $aringan keras di korpus spongiosum ang dikenal dengan spongiofibrosis.
:AM3AR7 Dera$at Penempitan Uretra
E% ETIOLO+I Striktur uretra dapat ter$adi pada7 1. ;nfeksi Merupakan faktor ang paling sering menim!ulkan striktur uretra# seperti infeksi oleh kuman gonokokus ang mene!a!kan uretritis gonorrhoika atau non gonorrhoika telah menginfeksi uretra !e!erapa tahun se!elumna namun sekarang sudah $arang aki!at pemakaian anti!iotik# ke!anakan striktur ini terletak di pars mem!ranasea# walaupun $uga terdapat pada tempat lain6 infeksi (hlamidia sekarang merupakan pene!a! utama tapi dapat di(egah dengan menghindari kontak dengan indi%idu ang terinfeksi atau menggunakan kondom. 1") &. Trauma
Pene!a! ang paling penting adalah idiopati# reseksi transurethral# kateterisasi uretra# fraktur panggul dan operasi hipospadia. Pene!a! iatrogenik keseluruhan 0reseksi
transurethral#
kateterisasi
uretra#
sistoskopi#
prostatektomi#
operasi
!ra(htherap dan hipospadia adalah '/#/> dari kasus striktur. Pada pasien ang le!ih muda dari '/ tahun pene!a! utama adalah idiopati# operasi hipospadia dan fraktur panggul. Pada pasien ang le!ih tua dari '/ tahun pene!a! utama adalah reseksi transurethral dan idiopath. Pene!a! utama penakit penempitan multifokal8
panurethral adalah kateterisasi uretra anterior# sedangkan fraktur panggul adalah pene!a! utama dari striktur uretra posterior.
F% PATOFISIOLO+I Struktur uretra terdiri dari lapisan mukosa dan lapisan su!mukosa. ?apisan mukosa pada uretra merupakan lan$utan dari mukosa !uli"!uli# ureter dan gin$al. Mukosana terdiri dari epitel kolumnar# ke(uali pada daerah dekat orifisium eksterna epitelna skuamosa dan !erlapis. Su!mukosana terdiri dari lapisan erektil %askular. Apa!ila ter$adi perlukaan pada uretra# maka akan ter$adi penem!uhan (ara epimorfosis# artina $aringan ang rusak diganti oleh $aringan lain 0$aringan ikat ang tidak sama dengan semula. @aringan ikat ini mene!a!kan hilangna elastisitas dan memperke(il lumen uretra# sehingga ter$adi striktur uretra. Segala proses ang melukai lapisan epitelium uretra atau di !agian korpus spongiosum pada proses penem!uhannna akan menghasilkan $aringan parut tau s(ar. al ini akan mene!a!kan striktur uretra anterior. Se!agian !esar striktur uretra dise!a!kan oleh trauma# !iasana stradle trauma. Trauma ini !iasana tidak dirasakan sampai pasien mengeluh kesulitan 3A+ ang merupakan tanda dari o!struksi oleh karena striktur atau s(ar. Trauma iatrogenik $uga dapat mene!a!kan striktur uretra. Namun dengan !erkem!angna endoskopi ang ke(il dan pem!atasan indikasi sistoskopi pada pria mem!uat ke$adian striktur uretra le!ih sedikit. @e$as pada urethra posterior ang !eraki!at ter$adina striktur !erhu!ungan dengan fi!rosis periurethral ang luas. Striktur aki!at radang !erhu!ungan dengan gonorrhea adalah pene!a! paling sering pada masa lalu dan sekarang sangat $arang ditemui. Dengan penanganan anti!iotik ang tepat dan efektif# urethriris gono(o((al $arang men$adi striktur uretra. Sampai hari ini !elum $elas hu!ungan antara uretritis nonspesifik dengan striktur uretra anterior. +arakteristik dari striktur adalah peru!ahan epitel uretra oleh $aringan fi!rosa padat karena trom!ofle!itis lokal di korpus spongiosum dalam. Bpitel itu sendiri !iasana utuh# meskipun ang a!normal. Patogenesis striktur !elum dipela$ari se(ara luas dan studi ang ada mene!utkan infeksi se!agai pene!a!# meskipun telah ada studi pada model !inatang ang mempela$ari trauma elektro"koagulasi pada uretra kelin(i se!agai model (edera iatrogenik. ?okasi dari kelen$ar uretra !erhu!ungan dengan
tempat
ke$adian
mengimplikasikanna
infeksi
se!agai
ang
pene!a!.
!erhu!ungan Namun#
dengan
satu"satuna
striktur studi
ang tentang
patogenesis penakit striktur menun$ukkan !ahwa peru!ahan ang utama adalah
metaplasia epitel uretra dari normal $enisna pseudo"kolumnar !ertingkat pada epitel skuamosa !erlapis. ;ni adalah epitel ang rapuh# dan ini (enderung untuk ro!ek saat ter$adi distensi selama !erkemih. Ro!ekan terse!ut akan mem!uat lu!ang di epitel mene!a!kan ekstra%asasi urine saat !erkemih ang memi(u untuk ter!entukna fi!rosis su!epitel. Pada penampakan mikroskopis# tempat ter$adina ro!ekan ter!entuk fi!rosis dan menatu selama periode tahun untuk mem!entuk plak makroskopik# ang kemudian dapat menempitkan uretra $ika mereka menatu di sekitar lingkar uretra untuk mem!entuk se!uah (in(in ang lengkap. Dalam model pem!entukan striktur# infeksi !akteri dapat menginduksi metaplasia skuamosa# dan faktor lainna dapat !erupa !ahan kimia# fisik atau !iologis.
+AMBAR 7 Anatomi striktur uretra anterior meliputi# dalam !anak kasus# ang mendasari spongiofi!rosis. a. Se!uah lipat# mukosa. !. ;ris penempitan. (.
striktur kompleks rumit dengan fistula
+% MANIFESTASI KLINIS Adana o!struksi saluran kemih !awah akan mem!erikan sekumpulan ge$ala ang populer diistilahkan se!agai ?UTS 0 lower urinary tract symptoms). Patofisiologi ?UTS didasarkan atas & kelompok ge$ala# aitu 7 1. Voiding symptom4 aitu ge$ala ang mun(ul se!agai aki!at kegagalan !uli untuk mengeluarkan se!agian atau seluruh isi kandung kemih# antara lain7 weakness of stream 0pan(aran ken(ing melemah, abdominal straining 0menge$an, hesitancy 0menunggu saat akan ken(ing, intermittency 0ken(ing terputus"putus, disuria 0neri saat ken(ing, incomplete emptying 0ken(ing tidak tuntas, terminal dribble 0 ken(ing menetes. &. Storage symptom6 aitu ge$ala ang mun(ul se!agai aki!at gangguan pengisian kandung kemih# !ias karena iritasi atau karena peru!ahan kapasitas kandung kemih# antara
lain
7
frekuensi#
urgensi#
no(turia#
in(ontinensia
0paradoCal#
neri
suprasimfisis. ). Miction post symptom; aitu ge$ala ang mun(ul pas(a miksi# antara lain tidak lampias# terminal dribbling, inkontinensia paradoks
:e$ala dari striktur uretra ang khas adalah pan(aran !uang air seni ke(il dan !er(a!ang. :e$ala ang lain adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi# urgensi# disuria# inkontinensia# urin ang menetes# kadang"kadang dengan penis ang mem!engkak# infiltrat# a!ses dan fistel. :e$ala le!ih lan$utna adalah retensi urine.
H% PEMERIKSAAN &% Pemeriksaan
a. Anamnesa7 Untuk men(ari ge$ala dan tanda adana striktur uretra dan $uga men(ari pene!a! striktur uretra. !. Pemeriksaan fisik dan lo(al7 Untuk mengetahui keadaan penderita dan $uga untuk mera!a fi!rosis di uretra# infiltrat# a!ses atau fistula. &. Pemeriksaan Penun$ang g. ?a!oratorium
-
Urin dan kultur urin untuk mengetahui adana infeksi
-
Ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal gin$al
h. Uroflowmetri Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan ke(epatan pan(aran urin. olume urin ang dikeluarkan pada waktu miksi di!agi dengan lamana proses miksi. +e(epatan pan(aran urin normal pada pria adalah &* ml8detik dan pada wanita &/ ml8detik. 3ila ke(epatan pan(aran kurang dari harga normal menandakan ada o!struksi. ). Radiologi Diagnosa pasti di!uat dengan uretrografi# untuk melihat letak penempitan dan !esarna penempitan uretra.
Teknik pemeriksaan uretrogram adalah
pemeriksaan radiografi ureter dengan !ahan kontras.uretra. Untuk mengetahui le!ih lengkap mengenai pan$ang striktur adalah dengan mem!uat foto !ipolar sistouretrografi dengan (ara memasukkan !ahan kontras se(ara antegrad dari !uli"!uli dan se(ara retrograd dari uretra. Dengan pemeriksaan ini pan$ang striktur dapat diketahui sehingga penting untuk peren(anaan terapi atau operasi.
:AM3AR7 Retrograde urethrogram menun$ukkan striktur uretra !ul!ar
'. ;nstrumentasi
Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan per(o!aan dengan memasukkan kateter
I%
PENATALAKSANAAN Striktur uretra tidak dapat dihilangkan dengan $enis o!at"o!atan apapun.Pasien ang datang dengan retensi urin# se(epatna dilakukan sistostomi suprapu!ik untuk mengeluarkan urin# $ika di$umpai a!ses periuretra dilakukan insisi dan pem!erian anti!iotika. Pengo!atan striktur uretra !anak pilihan dan !er%ariasi tergantung pan$ang dan lokasi dari striktur# serta dera$at penempitan lumen uretra. Tindakan khusus ang dilakukan terhadap striktur uretra adalah7 1. 3ougie 0Dilatasi Se!elum melakukan dilatasi# periksalah kadar hemoglo!in pasien dan periksa adana glukosa dan protein dalam urin. Tersedia !e!erapa $enis !ougie. 3ougie !engkok merupakan satu !atang logam ang ditekuk sesuai dengan kelengkungan uretra pria6 !ougie lurus# ang $uga ter!uat dari logam# mempunai u$ung ang tumpul dan umumna hana sedikit melengkung6 !ougie filiformis mempunai diameter ang le!ih ke(il dan ter!uat dari !ahan ang le!ih lunak. 3erikan sedatif ringan se!elum memulai prosedur dan mulailah pengo!atan dengan anti!iotik# ang diteruskan selama ) hari. 3ersihkan glans penis dan meatus uretra dengan (ermat dan persiapkan kulit dengan antiseptik ang lem!ut. Masukkan gel lidokain ke dalam uretra dan dipertahankan selama / menit. Tutupi pasien dengan se!uah duk lu!ang untuk mengisolasi penis. Apa!ila striktur sangat tidak teratur# mulailah dengan memasukkan se!uah !ougie filiformis6 !iarkan !ougie di dalam uretra dan teruskan memasukkan !ougie filiformis lain sampai !ougie dapat melewati striktur terse!ut. +emudian lan$utkan dengan dilatasi menggunakan !ougie lurus.
Apa!ila striktur sedikit tidak teratur# mulailah dengan !ougie !engkok atau lurus ukuran sedang dan se(ara !ertahap dinaikkan ukuranna. Dilatasi dengan !ougie logam ang dilakukan se(ara hati"hati. Tindakan ang kasar tam!ah akan merusak uretra sehingga menim!ulkan luka !aru ang pada akhirna menim!ulkan striktur lagi ang le!ih !erat. +arena itu# setiap dokter ang !ertugas di pusat kesehatan ang terpen(il harus dilatih dengan !aik untuk memasukkan !ougie. Penulit dapat men(akup trauma dengan perdarahan dan !ahkan dengan pem!entukan $alan ang salah 0false passage. Perke(il kemungkinan ter$adina !akteremi# septikemi# dan sok septi( dengan tindakan asepsis dan dengan penggunaan anti!iotik. +AMBAR: Dilatasi uretra pada pasien pria 0lan$utan. 3ougie lurus dan !ougie !engkok 0<6 dilatasi strikur anterior dengan se!uah !ougie lurus 0: dilatasi
dengan
!engkok 0"@
&. Uretrotomi interna
se!uah
!ougie
Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan
alat endoskopi
ang
memotong $aringan sikatriks uretra dengan pisau =tis atau dengan pisau Sa(hse# laser atau elektrokoter. =tis uretrotomi diker$akan pada striktur uretra anterior terutama !agian distal dari pendulans uretra dan fossa na%i(ularis# otis uretrotomi $uga dilakukan pada wanita dengan striktur uretra. ;ndikasi untuk melakukan !edah endoskopi dengan alat Sa(hse adalah striktur uretra anterior atau posterior masih ada lumen walaupun ke(il dan pan$ang tidak le!ih dari & (m serta tidak ada fistel# kateter dipasang selama &") hari pas(a tindakan. Setelah pasien dipulangkan# pasien harus kontrol tiap minggu selama 1 !ulan kemudian & minggu sekali selama 2 !ulan dan tiap 2 !ulan sekali seumur hidup. Pada waktu kontrol dilakukan pemeriksaan uroflowmetri# !ila pan(aran urinna E 1* ml8det dilakukan !ouginasi. ). Uretrotomi eksterna Tindakan operasi ter!uka !erupa pemotongan $aringan fi!rosis kemudian dilakukan anastomosis end-to-end di antara $aringan uretra ang masih sehat# (ara ini tidak dapat dilakukan !ila daerah strikur le!ih dari 1 (m. 4ara @ohansson6 dilakukan !ila daerah striktur pan$ang dan !anak $aringan fi!rotik.
-
S"adi56 I: daerah striktur disaat longitudinal dengan menertakan sedikit $aringan sehat di proksimal dan distalna# lalu $aringan fi!rotik dieksisi. Mukosa uretra di$ahit ke penis pendulans dan dipasang kateter selama /"hari.
-
S"adi56 II7 !e!erapa !ulan kemudian !ila daerah striktur telah melunak# dilakukan pem!uatan uretra !aru.
'.
Uretroplast Dilakukan pada penderita dengan pan$ang striktur uretra le!ih dari & (m atau dengan fistel uretro"kutan atau penderita residif striktur pas(a Uretrotomi Sa(hse. =perasi uretroplast ini !erma(am"ma(am# pada umumna setelah daerah striktur di eksisi# uretra diganti dengan kulit preputium atau kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graf t aitu di!uat ta!ung uretra !aru dari kulit preputium8kulit penis dengan menertakan pem!uluh darahna.
,% KOMPLIKASI &% Tra!ekulasi# sakulasi dan di%ertikel Pada striktur uretra kandung ken(ing harus !erkontraksi le!ih kuat# maka otot kalau di!eri !e!an akan !erkontraksi le!ih kuat sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. @adi pada striktur uretra otot !uli"!uli mula"mula akan mene!al ter$adi tra!ekulasi pada fase kompensasi# setelah itu pada fase dekompensasi tim!ul sakulasi dan di%ertikel. Per!edaan antara sakulasi dan di%ertikel adalah penon$olan mukosa !uli pada sakulasi masih di dalam otot !uli sedangkan di%ertikel menon$ol di luar !uli"!uli# $adi di%ertikel !uli"!uli adalah ton$olan mukosa keluar !uli"!uli tanpa dinding otot. &. Residu urine Pada fase kompensasi dimana otot !uli"!uli !erkontraksi makin kuat tidak tim!ul residu. Pada fase dekompensasi maka akan tim!ul residu. Residu adalah keadaan dimana setelah ken(ing masih ada urine dalam kandung ken(ing. Dalam keadaan normal residu ini tidak ada. ). Refluks %esiko ureteral Dalam keadaan normal pada waktu !uang air ke(il urine dikeluarkan !uli"!uli melalui uretra. Pada striktur uretra dimana terdapat tekanan intra%esika ang meninggi maka akan ter$adi refluks# aitu keadaan dimana urine dari !uli"!uli akan masuk kem!ali ke ureter !ahkan sampai gin$al. '. ;nfeksi saluran kemih dan gagal gin$al Dalam keadaan normal# !uli"!uli dalam keadaan steril. Salah satu (ara tu!uh mempertahankan !uli"!uli dalam keadaan steril adalah dengan $alan setiap saat mengosongkan !uli"!uli waktu !uang air ke(il. Dalam keadaan dekompensasi maka akan tim!ul residu# aki!atna maka !uli"!uli mudah terkena infeksi.Adana kuman ang !erkem!ang !iak di !uli"!uli dan tim!ul refluks# maka akan tim!ul
pelonefritis akut maupun kronik ang akhirna tim!ul gagal gin$al dengan segala aki!atna. /. ;nfiltrat urine# a!ses dan fistulas Adana sum!atan pada uretra# tekanan intra%esika ang meninggi maka !isa tim!ul inhi!isi urine keluar !uli"!uli atau uretra proksimal dari striktur. Urine ang terinfeksi keluar dari !uli"!uli atau uretra mene!a!kan tim!ulna infiltrat urine# kalau tidak dio!ati infiltrat urine akan tim!ul a!ses# a!ses pe(ah tim!ul fistula di supra pu!is atau uretra proksimal dari striktur.
K% HUBUN+AN PEMASAN+AN KATETER URETRA DEN+AN STRIKTUR URETRA +un(i penting permasalahan striktur uretra adalah ter!entukna $aringan parut atau s(ar di dalam lumen uretra. Ter!entukna $aringan parut ini adalah se!uah proses imun tu!uh guna memper!aiki kerusakan ang dialami oleh tu!uh. Setidakna terdapat dua hal ang mene!a!kan ter!entukna $aringan parut# akni proses inflamasi dan infeksi. Pada !e!erapa studi $uga mene!utkan sistem saraf !erperan pada ter$adina striktur uretra# namun penelitian itu hana dilakukan pada tikus per(o!aan. ;nflamasi pada striktur uretra. Studi pada penggunaan kateter uretra 3at(h mene!utkan
keterkaitan pem!entukan striktur selama penggunaan dengan
peradangan akut dan kronis ang ditandai setelah implantasi su!kutan pada tikus. Tingkat peradangan tidak !erkorelasi dengan kekasaran permukaan kateter ang dinilai dari pemindaian mikroskop elektron# tetapi menun$ukkan hu!ungan ang sangat !aik dengan efek sitotoksik ekstrak ang larut dari kateter pada makrofag dalam kultur $aringan. Temuan menun$ukkan !ahwa pem!entukan striktur dapat diinduksi oleh 5at kimia dan tidak mungkin !erhu!ungan dengan kekasaran permukaan kateter. Falaupun !elum $elas !agaimana 5at kimia dapat mene!a!kan striktur# namun diperkirakan !erperan penting adalah proses imunitas !erupa inflamasi lokal ang ter$adi di lumen uretra. 3e!erapa faktor etiologi dimana kateter dapat mene!a!kan striktur uretra telah didiskusikan. 3e!erapa tahun terakhir !anak perhatian !ahan kateter# terutama lateks# dan peranna dalam pem!entukan striktur. +ateter uretra ter!uat dari !er!agai !ahan dikom!inasikan dengan !ahan kimia ang !er!eda. Tampakna seolah"olah 5at kimia dapat larut dari !ahan kateter sehingga mene!a!kan reaksi inflamasi. Menggunakan teknik kultur sel dan model hewan ang diimplantasi dari !ahan kateter ke dalam uretra. Studi terse!ut menilai sitotoksisitas se(ara in %itro 0;4/* dan reaksi inflamasi in %i%o dari !ahan kateter ang !er!eda. Studi ini menegaskan !ahwa terutama !ahan lateks tidak memiliki efek sitotoksik dan tidak
mene!a!kan peradangan ang (ukup di mukosa uretra. Dengan melapisi kateter dengan perak# sitotoksisitas !isa dikurangi se(ara signifikan di!andingkan dengan lateks murni dengan kateter lateks ang dilapisi hidrogel. 3e!erapa studi telah menun$ukkan efek sitotoksik dari !ahan kateter# menun$ukkan !ahwa efek ini mungkin penting dalam peradangan uretra. Namun# mekanisme ang tepat di !alik fenomena ini tidak diketahui.12 Dalam upaa untuk men$elaskan reaksi inflamasi dalam uretra sekunder ke kateter# penelitian selan$utna mengarah pada pengaruh sistem saraf pada peradangan uretra. asilna menun$ukkan !ahwa suatu !agian penting dalam peradangan ang dise!a!kan kateter dimainkan oleh reaksi neurogenik. +ateter ang men$adi keras atau !erkerak dan infeksi adalah kerugian pada pemasangan kateter $angka pan$ang. Dalam se!uah penelitian# -- pasien laki"laki dilakukan pemasangan kateter se(ara a(ak dengan menggunakan 1 dari ) $enis kateter7 && kateter silikon lateks# & kateter lateks dilapisisi hidrogel# dan &- kateter silikon penuh. Durasi pemasangan kateter rata"rata adalah &#& hari. Reaksi inflamasi uretra dinilai dari spesimen usap sitologi uretra. +erak kateter dipela$ari dengan menggunakan analisis s(anning elektron mikroskopis 0SBM . +ateter silikon penuh menginduksi peradangan dera$at paling ringan di uretra# persentase rata"rata sel"sel inflamasi dalam apusan adalah &*>. Pada kelompok ang memakai kateter lateks nilai hapusanna adalah )2>. 3aik usia pasien maupun durasi kateterisasi memiliki efek pada reaksi inflamasi# ang le!ih ditandai pada pasien dengan kelainan hemodinamik. +ateter ang dilapisi hidrogel efektif men(egah kerak# sedangkan kateter lateks ang dilapisi silikon kurang efektif men(egah tim!ulna kerak pada permukaan kateter. Reaksi inflamasi !er%ariasi pada semua pasien. ;nfeksi pada striktur uretra. +ateter terkait infeksi saluran kemih tetap men$adi salah satu $enis infeksi ang paling umum ang didapat di rumah sakit. +ema$uan le!ih lan$ut dalam pen(egahan memerlukan pemahaman ang le!ih !aik dari patogenesis. 3akteri dapat masuk ke kandung kemih melalui kontaminasi u$ung kateter pada saat pemasangan dengan flora dari uretra distal atau dari !akteri naik dari luar ke !agian dalam kateter. Urin sisa pada kandung kemih pasien ang terpasang kateter meningkatkan risiko !akteriuria. Selama proses infeksi# !akteri perlu le!ih dahulu menempel dengan sel"sel epitel saluran kemih dan atau permukaan dari kateter. Mereka kemudian akan !erkem!ang men$adi !iofilm pada permukaan kateter dan tahan terhadap sistem keke!alan tu!uh dan anti!iotik. +ateter sendiri dapat mene!a!kan kerusakan fisik langsung ke epitel kandung kemih# kateter mungkin !era(un dan $uga mene!a!kan peradangan. 3akteri $uga dapat merusak epitel dan mene!a!kan peradangan dan kom!inasi dari keduana
mungkin sinergis dalam tim!ulna ge$ala pada pasien.&* Pada saat peradangan terse!ut sem!uh dengan ter!entukna $aringan fi!rosa# $ika mengurangi luas lumen uretra# akan ter$adilah striktur uretra. Ter!entukna !iofilm pada pemasangan kateter $uga men$adi pemi(u infeksi pada uretra. Di saluran kemih# dikenal !iofilm terkait infeksi termasuk prostatitis# sistitis kronis# urolitiasis stru%ite# dan kateter terkait infeksi. 3iofilm melindungi organisme pene!a! dari sistem pertahanan tu!uh dan terapi antimikro!a. Pem!entukan !iofilm se(ara tradisional telah dianggap hasil dari adhesi dan pem!entukan kapsul oleh mikroorganisme. 3iofilm ini akan mem!uat lingkungan ang !aik untuk !akteri melakukan in%asi dan proliferasi di lapisan epitel uretra.
L% PEN2E+AHAN
-
Menghindari ter$adina trauma pada uretra dan pel%is
-
Tindakan transuretra dengan hati"hati# seperti pada pemasangan kateter
-
Menghindari kontak langsung dengan penderita ang terinfeksi penakit menular seksual seperti gonorrhea# dengan $alan setia pada satu pasangan dan memakai kondom
-
Pengo!atan dini striktur uretra dapat menghindari komplikasi seperti infeksi dan gagal gin$al.
Melihat !e!erapa faktor ang telah di$elaskan diatas# terdapat solusi untuk men(egah
ter$adina striktur
uretra
atau
paling
tidak
menurunkan
angka
mor!iditasna# terutama aki!at pemasangan kateter uretra. Salah satuna ang paling mudah adalah melakukan program pendidikan kepada tenaga medis. Se!uah studi ang men(o!a melakukan inter%ensi kepada kelompok sampel guna men(egah ter$adina striktur uretra. Studi ini dilakukan selama 1) !ulan. Pada !ualan ke"1 sampai ke"2 in$uri ang diaki!atkan oleh kateter di(atat dan dianalisis. Pada !ulan ke"-# dilakukan program pendidikan !agi tenaga medis mengenai anatomi dasar urologi# teknik pemasangan kateter uretra# dan kateter ang aman. 3ulan ke" sampai ke"1) dilihat insiden in$uri terkait kateter. Data se!elum inter%ensi dan sesudah kemudian di!andingkan. Didapatkan hasil !ahwa se!elum inter%ensi in$uri ter$adi dengan insiden )#&81*** pasien dengan 1 pasien ang mengalami striktur uretra ang !erulang. Setelah dilakukan inter%ensi didapatkan data !ahwa inseden ter$adina in$uri !erkurang men$adi *#-81*** pasien 0p,*#**2 dan tidak didapatkan striktur uretra. ;ni menun$ukkan in$uri iatrogenik pada pemasangan kateter dapat di(egah sehingga angka mor!iditas pasien di rumah sakit turun.
;nfeksi se!agai salah satu pen(etus ter$adina striktur $uga dapat di(egah. Pen(egahan dapat diawali dengan se!uah sistem dimana tenaga medis ang melakukan kateterisasi diingatkan !ahwa kateter masih terpasang dan !ila tidak diperlukan dapat dilepas. Selain itu tenaga medis diingatkan untuk mengganti kateter ang telah terpasang pada inter%al tertentu dan !ila tenaga medis itu !ukan dokter dapat menggantina tanpa persetu$uan dokter. Pada se!uah studi metanalisa mendapatkan hasil dengan dilakukan inter%ensi angka ke$adian infeksi saluran ken(ing terkait kateter !erkurang se!esar /&> 0P,*#**1. Se(ara keseluruhan durasi pemasangan kateter !erkurang )-># hari le!ih sedikit pada pasien dengan inter%ensi. Sedangkan pada studi dengan inter%ensi penggantian kateter tidak ditemukan per!edaan se!elum dan sesudah inter%ensi. &) 3ahan kateter $uga di$adikan pertim!angan. +ateter ang dilapisi sil%er mengurangi angka ke$adian infeksi terkait kateter. Dengan !erkurangna durasi kateterisasi dan angka ke$adian infeksi saluran kemih terkait kateter maka kemungkinan pasien men$adi striktur uretra $uga !erkurang. Pada guideline eropa dan asia mene!ukan langkah"langkah untuk men(egah infeksi terkait kateter. ?angkah"langkah terse!ut adalah 01 sistem kateter harus tetap tertutup# 0& durasi pemasangan kateter haruslah seminimal mungkin# 0) antiseptik
atau anti!iotik topi(al
pada kateter#
uretra#
atau meatus tidak
direkomendasikan# 0' walaupun keuntungan profilaksis anti!iotik dan antiseptik telah ter!ukti# tidak direkomendasikan# 0/ pelepasan kateter se!elum tengah malam setelah prosedur operasi non"urologi mungkin !ermakna# 02 pada pemasangan $angka pan$ang se!aikna kateter diganti se(ara teratur# walaupun !elum ada !ukti ilmiah inter%al penggantian kateter# dan 0- terapi anti!iotik kronis tidak disarankan. Tidak ada konsensus mengenai waktu kapan penggantian kateter rutin harus dilakukan. al ini dapat dilihat pada instruksi pa!rik. Periode ang le!ih pendek mungkin diperlukan $ika ada kerusakan atau ke!o(oran kateter. Se(ara umum# pemakaian $angka pan$ang kateter harus diganti se!elum ter$adi penum!atan. Faktu untuk melakukan penggantian !er!eda dari satu pasien ke pasien lain. 3er!agai ma(am tindakan medis dapat mene!a!kan striktur uretra# salah satuna adalah internal urethrotom. Striktur dapat di(egah dengan melakukan kateterisasi sendiri se(ara periodik. Pasien diminta melakukan kateterisasi sendiri se(ara !erkala setiap hari atau tiap seminggu sekali. Studi mene!utkan# dengan melakukan ini se(ara signifikan 0PE*#*1 striktur uretra !erulang le!ih sedikit pada tahun pertama post"operasi. Tidak terdapat komplikasi ang ter(atat pada studi ini. Mitom(in 4 dise!ut dapat men(egah striktur uretra pula. Mitom(in 4 memiliki sifat antifi!ro!last dan anti(ollagen dan dalam laporan pada hewan dise!utkan mampu
meningkatkan tingkat ke!erhasilan tra!e(ule(tom dan miringotomi. Dengan menuntikkan mitom(in 4 pada su!mukosa uretra pada saat internal urethrotom didapatkan penurunan striktur uretra !erulang 0p,*#**2.&9 Penggunaan alat seperti sumpit ang ter!uat dari !a$a telah dilaporkan di 4ina. Metode ini merupakan metode dimana pasien melakukan dilatasi uretra sendiri. Pemakaian sumpit ini dilakukan setelah dilakukan urethrotom dengan ukuran 1
dilakukan
untuk
men(egah trauma uretra
iatrogenik. Rekomendasi ang di!erikan eropa adalah men(egah kateterisasi ang !eresiko trauma# durasi pemasangan kateter dilakukan seminimal mungkin# dan pada saat melakukan operasi a!domen atau pel%is harus dilakukan dengan kateter uretra terpasang se!agai struktur protektif.
M% PRO+NOSIS Striktur uretra kerap kali kam!uh# sehingga pasien harus sering men$alani pemeriksaan ang teratur oleh dokter. Penakit ini dikatakan sem!uh $ika setelah dilakukan o!ser%asi selama satu tahun tidak menun$ukkan tanda"tanda kekam!uhan. Striktura uretra seringkali kam!uh# sehingga pasien harus sering men$alani pemeriksaan8kontrol se(ara teratur minimal sampai 1 tahun setelah operasi dan tidaka menun$ukkan tanda"tanda kekam!uhan. Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan pan(aran urine ang langsung dilihat oleh dokter atau menggunakan rekaman uroflowmetri. 3e!erapa tindakan ang dapat dilakukan tiap (ontrol adalah se!agai !erikut. 1. Dilatasi !erkala dengan menggunakan !usi *% 4;4 0(lean intermitten (atheteri5ation atau kateterisasi !ersih mandiri !erkala aitu pasien dian$urkan untuk melakukan kateterisasi se(ara periodik pada waktu tertentu dengan kateter ang !ersih0 tidak perlu steril guna men(egah kekam!uhan striktura.
N% STRIKTUR URETRA PADA WANITA Btiologi striktur pada wanita !er!eda dengan laki"laki# etiologi striktura uretra pada wanita radang kronis. 3iasana di derita wanita usia diatas '* tahun dengan sindroma sistitis !erulang aitu disuria# frekuensi dan urgensi. Diagnosis striktur uretra di!uat dengan !ougie a!oulGe# tanda khas dari pemeriksaan !ougie a!oulGe adalah pada waktu dilepas terdapat flik8ham!atan. Pengo!atan dari striktura uretra pada wanita dengan dilatasi# kalo gagal dengan otis uretrotomi.
