Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 BAB I PENDAHULUAN Uretra merupakan bagian terpenting dari saluran kemih. Pada pria dan wanita, uretra mempunyai fungsi utama untuk mengalirkan urin keluar dari tubuh. Saluran uretra juga penting dalam proses ejakulasi semen dari saluran reproduksi pria. Uretra pria berbentuk pipa yang menyerupai alat penyiram bunga.1 Pada striktur uretra terjadi penyempitan dari lumen uretra akibat terbentuknya jaringan fibrotik pada dinding uretra. Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin keluar dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi, dengan komplikasi terberat adalah gagal ginjal.2 Striktur uretra masih merupakan masalah yang sering ditemukan pada bagian dunia tertentu. Striktur uretra lebih sering terjadi pada pria dari pada wanita, karena uretra pada wanita lebih pendek dan jarang terkena infeksi. Segala sesuatu yang melukai uretra dapat menyebabkan striktur. Orang dapat terlahir dengan striktur uretra, meskipun hal tersebut jarang terjadi.3
1
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 BAB II TINJAUAN PUSTAKA STRIKTUR URETRA
A. EPIDEMIOLOGI Salah satu penyebab striktur uretra adalah pemasangan kateter dalam waktu yang cukup lama. Pola penyakit striktur uretra yang ditemukan di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung menyebutkan sebagian besar pasien (82%) masuk dengan retensi urin. Penyebab utama terjadinya striktur adalah manipulasi uretra (44%) dan trauma (33%).5 Salah satu manipulasi uretra adalah pemasangan kateter Folley. 4 Studi yang dilakukan di India menyebutkan penyebab dari striktur uretra meliputi trauma pelvis (54%), post-kateterisasi (21,1%), infeksi (15,2%), dan post-instrument (5,6%). Study ini menunjukkan kesimpulan bahwa etiologi diatas menentukan prognosis dari penatalaksanaan striktur uretra.4 Studi yang dilakukan oleh Lumen,et all juga mendapatkan hasil7 sebanyak 45,5% striktur uretra disebabkan iatrogenik yang didalamnya termasuk reseksi transuretral, kateterisasi uretra, cystoscopy, prostatectomy, brachytherapy, dan pembedahan hypospadia.5 Penelitian ini menjadi penting mengingat prosedur pemasangan kateter uretra merupakan prosedur rutin pada penanganan kasus retensi urin akut seperti benign prostat hiperplasia, adanya bekuan darah, urethritis, kronik obstruksi yang menyebabkan hidronefrosis, dan dekompresi kantung kemih akibat permasalahan saraf.6 Keteterisasi urin merupakan salah satu tindakan yang membantu eliminasi urin maupun ketidakmampuan melakukan urinasi. Prosedur pemasangan kateter uretra merupakan tindakan invasif. Pasien akan dipasangkan sejenis alat yang disebut kateter Dower pada muara uretra. Dalam melakukan prosedur ini diperlukan keprofesionalan. Banyak pasien merasa cemas, takut akan rasa nyeri, dan tidak nyaman pada saat dilakukan kataterisasi uretra. Hasil studi dari Mushhab, 2006 menunjukkan ada hubungan yang signifikan antara lama waktu terpasang kateter dengan tingkat kecemasan pada pasien yang terpasang kateter uretra. 7 Kejadian striktur uretra telah didokumentasikan sejak 600 tahun sebelum masehi. Menurut pendapat para ahli, pada abad ke-19 sekitar 15-20% pria dewasapernah mengalami striktur. Pada abad ke-21 ini diperkirakan di Inggris 16.000 pria dirawat di rumah sakit karena striktur uretra dan lebih dari 12.000 dari mereka memerlukan operasi dengan biaya 10 juta 2
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 euro. Estimasi prevalensi di inggris sendiri adalah 10/100.000 pada masa dewasa awal dan meningkat 20/100.000 pada umur 55 sedangkan pada umur 65 tahun menjadi 40/100.000. Angka ini meningkat terus untuk pasien tua sampai 100/100.000. Hal yang sama juga dilaporkan di Amerika Serikat.8 Sebuah studi di Nigeria melaporkan pola striktur uretra. Dalam studi ini menyebutkan delapan puluh empat pasien (83 laki-laki dan 1 perempuan) dengan striktur uretra dilihat dalam sebuah periode dengan usia rata-rata 43,1 tahun. Trauma bertanggung jawab untuk 60 (72,3%) kasus, dengan kecelakaan lalu lintas sebanyak 29 orang (34,9%), dengan trauma iatrogenik sebesar 17 (20,5%) dari semua kasus striktur uretra. Pemasangan kateter uretra bertanggung jawab pada 13 pasien (76,5%) dari kasus iatrogenik. Uretritis purulen bertanggung jawab untuk 22 (26,5%) kasus. Lima puluh (60,2%) kasus terletak di uretra anterior sedangkan dua puluh tiga (39,8%) berada di posterior. Lima puluh tujuh pasien dilakukan urethroplasty dengan kekambuhan 14% dan 8 pasien mengalami dilatasi uretra dengan kekambuhan 50% pada 1 tahun. 9
B. ANATOMI URETRA Uretra adalah saluran yang dimulai dari orifisium uretra interna dibagian buli-buli sampai orifisium uretra eksterna glands penis, dengan panjang yang bervariasi. Uretra pria dibagi menjadi dua bagian, yaitu bagian anterior dan bagian posterior. Uretra posterior dibagi menjadi uretra pars prostatika dan uretra pars membranasea. Uretra anterior dibagi menjadi meatus uretra, pendulare uretra dan bulbus uretra. Dalam keadaan normal lumen uretra lakilaki 24 ch, dan wanita 30 ch. Kalau 1 ch = 0,3 mm maka lumen uretra laki-laki 7,2 mm dan wanita 9 mm.2,3
3
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013
GAMBAR 1 : ANATOMI 1. Uretra bagian anterior Uretra anterior memiliki panjang 18-25 cm (9-10 inchi). Saluran ini dimulai dari meatus uretra, pendulans uretra dan bulbus uretra. Uretra anterior ini berupa tabung yang lurus, terletak bebas diluar tubuh, sehingga kalau memerlukan operasi atau reparasi relatif mudah. 2,3 2. Uretra bagian posterior Uretra posterior memiliki panjang 3-6 cm (1-2 inchi). Uretra yang dikelilingi kelenjar prostat dinamakan uretra prostatika. Bagian selanjutnya adalah uretra membranasea, yang memiliki panjang terpendek dari semua bagian uretra, sukar untuk dilatasi dan pada bagian ini terdapat otot yang membentuk sfingter. Sfingter ini bersifat volunter sehingga kita dapat menahan kemih dan berhenti pada waku berkemih. Uretra membranacea terdapat dibawah dan dibelakang simpisis pubis, sehingga trauma pada simpisis pubis dapat mencederai uretra membranasea. 2,3
4
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 C. DEFINISI Striktur uretra adalah berkurangnya diameter atau elastisitas uretra yang disebabkan karena jaringan uretra digantikan oleh jaringan ikat. 2
D. ETIOLOGI Striktur uretra dapat terjadi pada: 1. Infeksi Merupakan faktor yang paling sering menimbulkan striktur uretra, seperti infeksi oleh kuman gonokokus yang menyebabkan uretritis gonorrhoika atau non gonorrhoika telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya namun sekarang sudah jarang akibat pemakaian antibiotik, kebanyakan striktur ini terletak di pars membranasea, walaupun juga terdapat pada tempat lain; infeksi chlamidia sekarang merupakan penyebab utama tapi dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan individu yang terinfeksi atau menggunakan kondom.1-3 2. Trauma Fraktur tulang pelvis yang mengenai uretra pars membranasea, trauma tumpul pada selangkangan (straddle injuries) yang mengenai uretra pars bulbosa, dapat terjadi pada anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal sepeda sehingga jatuh dengan uretra pada bingkai sepeda pria, trauma langsung pada penis, instrumentasi transuretra yang kurang hati-hati (iatrogenik) seperti pemasangan kateter yang kasar, fiksasi kateter yang salah. 1-3 3. Iatrogenik a. Operasi rekonstruksi dari kelainan kongenital seperti hipospadia, epispadia b. Post operasi Beberapa operasi pada saluran kemih dapat menimbulkan striktur uretra, seperti operasi prostat, operasi dengan alat endoskopi. 1-3 4. Tumor 5. Kelainan Kongenital,misalnya kongenital meatus stenosis, klep uretra posterior1-3
5
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 Penyebab paling umum dari striktur uretra saat ini adalah traumatik atau iatrogenik. Penyebab yang lebih jarang ditemui adalah peradangan atau infeksi, keganasan, dan kongenital. Striktur akibat infeksi biasanya merupakan gejala sekunder dari urethritis gonococcal, yang masih umum di beberapa populasi berisiko tinggi.10 Penyebab yang paling penting adalah idiopati, reseksi transurethral, kateterisasi uretra, fraktur panggul dan operasi hipospadia. Penyebab iatrogenik keseluruhan (reseksi transurethral, kateterisasi uretra, sistoskopi, prostatektomi, operasi brachytherapy dan hipospadia) adalah 45,5% dari kasus striktur. Pada pasien yang lebih muda dari 45 tahun penyebab utama adalah idiopati, operasi hipospadia dan fraktur panggul. Pada pasien yang lebih tua dari 45 tahun penyebab utama adalah reseksi transurethral dan idiopathy. Penyebab utama penyakit penyempitan multifokal/panurethral adalah kateterisasi uretra anterior, sedangkan fraktur panggul adalah penyebab utama dari striktur uretra posterior.5
E. PATOFISIOLOGI Struktur uretra terdiri dari lapisan mukosa dan lapisan submukosa. Lapisan mukosa pada uretra merupakan lanjutan dari mukosa buli-buli, ureter dan ginjal. Mukosanya terdiri dari epitel kolumnar, kecuali pada daerah dekat orifisium eksterna epitelnya skuamosa dan berlapis. Submukosanya terdiri dari lapisan erektil vaskular. Apabila terjadi perlukaan pada uretra, maka akan terjadi penyembuhan cara epimorfosis, artinya jaringan yang rusak diganti oleh jaringan lain (jaringan ikat) yang tidak sama dengan semula. Jaringan ikat ini menyebabkan hilangnya elastisitas dan memperkecil lumen uretra, sehingga terjadi striktur uretra. 1-3 Segala proses yang melukai lapisan epitelium uretra atau di bagian korpus spongiosum pada proses penyembuhannnya akan menghasilkan jaringan parut tau scar. Hal ini akan menyebabkan striktur uretra anterior. Sebagian besar striktur uretra disebabkan oleh trauma, biasanya stradle trauma. Trauma ini biasanya tidak dirasakan sampai pasien mengeluh kesulitan BAK yang merupakan tanda dari obstruksi oleh karena striktur atau scar. Trauma iatrogenik juga dapat menyebabkan striktur uretra. Namun dengan berkembangnya endoskopi yang kecil dan pembatasan indikasi sistoskopi pada pria membuat kejadian striktur
6
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 uretra lebih sedikit. Jejas pada urethra posterior yang berakibat terjadinya striktur berhubungan dengan fibrosis periurethral yang luas.11 Striktur akibat radang berhubungan dengan gonorrhea adalah penyebab paling sering pada masa lalu dan sekarang sangat jarang ditemui. Dengan penanganan antibiotik yang tepat dan efektif, urethriris gonococcal jarang menjadi striktur uretra. Sampai hari ini belum jelas hubungan antara uretritis nonspesifik dengan striktur uretra anterior.11 Karakteristik dari striktur adalah perubahan epitel uretra oleh jaringan fibrosa padat karena tromboflebitis lokal di korpus spongiosum dalam. Epitel itu sendiri biasanya utuh, meskipun yang abnormal. Patogenesis striktur belum dipelajari secara luas dan studi yang ada menyebutkan infeksi sebagai penyebab, meskipun telah ada studi pada model binatang yang mempelajari trauma elektro-koagulasi pada uretra kelinci sebagai model cedera iatrogenik. Lokasi dari kelenjar uretra berhubungan dengan tempat kejadian infeksi yang berhubungan dengan striktur yang mengimplikasikannya sebagai penyebab. Namun, satu-satunya studi tentang patogenesis penyakit striktur menunjukkan bahwa perubahan yang utama adalah metaplasia epitel uretra dari normal jenisnya pseudo-kolumnar bertingkat pada epitel skuamosa berlapis. Ini adalah epitel yang rapuh, dan ini cenderung untuk robek saat terjadi distensi selama berkemih. Robekan tersebut akan membuat lubang di epitel menyebabkan ekstravasasi urine saat berkemih yang memicu untuk terbentuknya fibrosis subepitel. Pada penampakan mikroskopis, tempat terjadinya robekan terbentuk fibrosis dan menyatu selama periode tahun untuk membentuk plak makroskopik, yang kemudian dapat menyempitkan uretra jika mereka menyatu di sekitar lingkar uretra untuk membentuk sebuah cincin yang lengkap. Dalam model pembentukan striktur, infeksi bakteri dapat menginduksi metaplasia skuamosa, dan faktor lainnya dapat berupa bahan kimia, fisik atau biologis.8
7
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013
GAMBAR 2 : PATOFISIOLOGI
GAMBAR 3. Anatomi striktur uretra anterior meliputi, dalam banyak kasus, yang mendasari spongiofibrosis. A, Sebuah lipat, mukosa. B, Iris penyempitan. C, Fullketebalan keterlibatan dengan fibrosis minimal dalam jaringan spons. D, Fullketebalan spongiofibrosis. E, Peradangan dan fibrosis yang melibatkan jaringan luar korpus spongiosum. F, striktur kompleks rumit dengan fistula
F. GEJALA KLINIS Adanya obstruksi saluran kemih bawah akan memberikan sekumpulan gejala yang populer diistilahkan sebagai LUTS (lower urinary tract symptoms). Patofisiologi LUTS didasarkan atas 2 kelompok gejala, yaitu :
8
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 1. Voiding symptom; yaitu gejala yang muncul sebagai akibat kegagalan buli untuk mengeluarkan sebagian atau seluruh isi kandung kemih, antara lain: weakness of stream (pancaran kencing melemah), abdominal straining (mengejan), hesitancy (menunggu saat akan kencing), intermittency (kencing terputus-putus), disuria (nyeri saat kencing), incomplete emptying (kencing tidak tuntas), terminal dribble ( kencing menetes). 2. Storage symptom; yaitu gejala yang muncul sebagai akibat gangguan pengisian kandung kemih, bias karena iritasi atau karena perubahan kapasitas kandung kemih, antara lain : frekuensi, urgensi, nocturia, incontinensia (paradoxal), nyeri suprasimfisis. 3. Miction post symptom; yaitu gejala yang muncul pasca miksi, antara lain tidak lampias, terminal dribbling, inkontinensia paradoks 1-3 Gejala dari striktur uretra yang khas adalah pancaran buang air seni kecil dan bercabang. Gejala yang lain adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi, urgensi, disuria, inkontinensia, urin yang menetes, kadang-kadang dengan penis yang membengkak, infiltrat, abses dan fistel. Gejala lebih lanjutnya adalah retensi urine. 1-3
G. DIAGNOSIS Diagnosis striktur uretra dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Diagnosis pasti striktur uretra didapat dari pemeriksaan radiologi, tentukan lokasi dan panjang striktur serta derajat penyempitan dari lumen uretra. 1,11
H. PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan Fisik i.
Anamnesa: Untuk mencari gejala dan tanda adanya striktur uretra dan juga mencari penyebab striktur uretra. 1,11
ii.
Pemeriksaan fisik dan lokal: Untuk mengetahui keadaan penderita dan juga untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat, abses atau fistula.11,12 9
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 2. Pemeriksaan Penunjang i.
ii.
Laboratorium -
Urin dan kultur urin untuk mengetahui adanya infeksi
-
Ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal11,12
Uroflowmetri Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin. Volume urin yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik. Bila kecepatan pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi. 11,12
iii.
Radiologi Diagnosa pasti dibuat dengan uretrografi, untuk melihat letak penyempitan dan besarnya penyempitan uretra. Teknik pemeriksaan uretrogram adalah pemeriksaan radiografi ureter dengan bahan kontras.uretra. Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur adalah dengan membuat foto bipolar sistouretrografi dengan cara memasukkan bahan kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan pemeriksaan ini panjang striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan terapi atau operasi. 11,12
GAMBAR 4. Retrograde urethrogram menunjukkan striktur uretra bulbar
10
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 iv.
Instrumentasi Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan percobaan dengan memasukkan kateter Foley ukuran 24 ch, apabila ada hambatan dicoba dengan kateter dengan ukuran yang lebih kecil sampai dapat masuk ke buli-buli. Apabila dengan kateter ukuran kecil dapat masuk menandakan adanya penyempitan lumen uretra. 11,12
v.
Uretroskopi Untuk melihat secara langsung adanya striktur di uretra. Jika diketemukan adanya striktur langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong jaringan fibrotik dengan memakai pisau sachse. 11,12
I. DERAJAT PENYEMPITAN URETRA Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur uretra dibagi menjadi tiga tingkatan: 1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra 2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra 3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen uretra Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis. 1-3
GAMBAR 5 : DERAJAT PENYEMPITAN URETRA
11
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 J. PENATALAKSANAAN Striktur uretra tidak dapat dihilangkan dengan jenis obat-obatan apapun.Pasien yang datang dengan retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin, jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. Pengobatan striktur uretra banyak pilihan dan bervariasi tergantung panjang dan lokasi dari striktur, serta derajat penyempitan lumen uretra.2 Tindakan khusus yang dilakukan terhadap striktur uretra adalah: 1. Bougie (Dilatasi) Sebelum melakukan dilatasi, periksalah kadar hemoglobin pasien dan periksa adanya glukosa dan protein dalam urin. Tersedia beberapa jenis bougie. Bougie bengkok merupakan satu batang logam yang ditekuk sesuai dengan kelengkungan uretra pria; bougie lurus, yang juga terbuat dari logam, mempunyai ujung yang tumpul dan umumnya hanya sedikit melengkung; bougie filiformis mempunyai diameter yang lebih kecil dan terbuat dari bahan yang lebih lunak. Berikan sedatif ringan sebelum memulai prosedur dan mulailah pengobatan dengan antibiotik, yang diteruskan selama 3 hari. Bersihkan glans penis dan meatus uretra dengan cermat dan persiapkan kulit dengan antiseptik yang lembut. Masukkan gel lidokain ke dalam uretra dan dipertahankan selama 5 menit. Tutupi pasien dengan sebuah duk lubang untuk mengisolasi penis. Apabila striktur sangat tidak teratur, mulailah dengan memasukkan sebuah bougie filiformis; biarkan bougie di dalam uretra dan teruskan memasukkan bougie filiformis lain sampai bougie dapat melewati striktur tersebut (Gbr.6A-D). Kemudian lanjutkan dengan dilatasi menggunakan bougie lurus (Gbr.6E).
12
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 Apabila striktur sedikit tidak teratur, mulailah dengan bougie bengkok atau lurus ukuran sedang dan secara bertahap dinaikkan ukurannya.2 Dilatasi dengan bougie logam yang dilakukan secara hati-hati. Tindakan yang kasar tambah akan merusak uretra sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan striktur lagi yang lebih berat. Karena itu, setiap dokter yang bertugas di pusat kesehatan yang terpencil harus dilatih dengan baik untuk memasukkan bougie. Penyulit dapat mencakup trauma dengan perdarahan dan bahkan dengan pembentukan jalan yang salah (false passage). Perkecil kemungkinan terjadinya bakteremi, septikemi, dan syok septic dengan tindakan asepsis dan dengan penggunaan antibiotik.2
GAMBAR 7 : Dilatasi uretra pada pasien pria (lanjutan). Bougie lurus dan bougie bengkok (F); dilatasi strikur anterior dengan sebuah bougie lurus (G) dilatasi dengan sebuah bougie bengkok (H-J) 2. Uretrotomi interna Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan alat endoskopi yang memotong jaringan sikatriks uretra dengan pisau Otis atau dengan pisau Sachse, laser atau elektrokoter.
13
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 Otis uretrotomi dikerjakan pada striktur uretra anterior terutama bagian distal dari pendulans uretra dan fossa navicularis, otis uretrotomi juga dilakukan pada wanita dengan striktur uretra. Indikasi untuk melakukan bedah endoskopi dengan alat Sachse adalah striktur uretra anterior atau posterior masih ada lumen walaupun kecil dan panjang tidak lebih dari 2 cm serta tidak ada fistel, kateter dipasang selama 2-3 hari pasca tindakan. Setelah pasien dipulangkan, pasien harus kontrol tiap minggu selama 1 bulan kemudian 2 minggu sekali selama 6 bulan dan tiap 6 bulan sekali seumur hidup. Pada waktu kontrol dilakukan pemeriksaan uroflowmetri, bila pancaran urinnya < 10 ml/det dilakukan bouginasi.2 3. Uretrotomi eksterna Tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis kemudian dilakukan anastomosis end-to-end di antara jaringan uretra yang masih sehat, cara ini tidak dapat dilakukan bila daerah strikur lebih dari 1 cm. Cara Johansson; dilakukan bila daerah striktur panjang dan banyak jaringan fibrotik. Stadium I, daerah striktur disayat longitudinal dengan menyertakan sedikit jaringan sehat di proksimal dan distalnya, lalu jaringan fibrotik dieksisi. Mukosa uretra dijahit ke penis pendulans dan dipasang kateter selama 5-7 hari. Stadium II, beberapa bulan kemudian bila daerah striktur telah melunak, dilakukan pembuatan uretra baru. 4. Uretroplasty dilakukan pada penderita dengan panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau dengan fistel uretro-kutan atau penderita residif striktur pasca Uretrotomi Sachse. Operasi uretroplasty ini bermacam-macam, pada umumnya setelah daerah striktur di eksisi, uretra diganti dengan kulit preputium atau kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graft yaitu dibuat tabung uretra baru dari kulit preputium/kulit penis dengan menyertakan pembuluh darahnya.2
14
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 K. KOMPLIKASI 1. Trabekulasi, sakulasi dan divertikel Pada striktur uretra kandung kencing harus berkontraksi lebih kuat, maka otot kalau diberi beban akan berkontraksi lebih kuat sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. Jadi pada striktur uretra otot buli-buli mula-mula akan menebal terjadi trabekulasi pada fase kompensasi, setelah itu pada fase dekompensasi timbul sakulasi dan divertikel. Perbedaan antara sakulasi dan divertikel adalah penonjolan mukosa buli pada sakulasi masih di dalam otot buli sedangkan divertikel menonjol di luar buli-buli, jadi divertikel buli-buli adalah tonjolan mukosa keluar buli-buli tanpa dinding otot.2 2. Residu urine Pada fase kompensasi dimana otot buli-buli berkontraksi makin kuat tidak timbul residu. Pada fase dekompensasi maka akan timbul residu. Residu adalah keadaan dimana setelah kencing masih ada urine dalam kandung kencing. Dalam keadaan normal residu ini tidak ada.2 3. Refluks vesiko ureteral Dalam keadaan normal pada waktu buang air kecil urine dikeluarkan buli-buli melalui uretra. Pada striktur uretra dimana terdapat tekanan intravesika yang meninggi maka akan terjadi refluks, yaitu keadaan dimana urine dari buli-buli akan masuk kembali ke ureter bahkan sampai ginjal.2 4. Infeksi saluran kemih dan gagal ginjal Dalam keadaan normal, buli-buli dalam keadaan steril. Salah satu cara tubuh mempertahankan buli-buli dalam keadaan steril adalah dengan jalan setiap saat mengosongkan buli-buli waktu buang air kecil. Dalam keadaan dekompensasi maka akan timbul residu, akibatnya maka buli-buli mudah terkena infeksi.Adanya kuman yang berkembang biak di buli-buli dan timbul refluks, maka akan timbul pyelonefritis akut maupun kronik yang akhirnya timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya.2 5. Infiltrat urine, abses dan fistulasi Adanya sumbatan pada uretra, tekanan intravesika yang meninggi maka bisa timbul inhibisi urine keluar buli-buli atau uretra proksimal dari striktur. Urine yang terinfeksi keluar dari buli-buli atau uretra menyebabkan timbulnya infiltrat urine, kalau tidak diobati infiltrat
15
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 urine akan timbul abses, abses pecah timbul fistula di supra pubis atau uretra proksimal dari striktur.2
L. HUBUNGAN PEMASANGAN KATETER URETRA DENGAN STRIKTUR URETRA Kunci penting permasalahan striktur uretra adalah terbentuknya jaringan parut atau scar di dalam lumen uretra. Terbentuknya jaringan parut ini adalah sebuah proses imun tubuh guna memperbaiki kerusakan yang dialami oleh tubuh. Setidaknya terdapat dua hal yang menyebabkan terbentuknya jaringan parut, yakni proses inflamasi dan infeksi. Pada beberapa studi juga menyebutkan sistem saraf berperan pada terjadinya striktur uretra, namun penelitian itu hanya dilakukan pada tikus percobaan.6 Inflamasi pada striktur uretra. Studi pada penggunaan kateter uretra Batch menyebutkan keterkaitan pembentukan striktur selama penggunaan dengan peradangan akut dan kronis yang ditandai setelah implantasi subkutan pada tikus. Tingkat peradangan tidak berkorelasi dengan kekasaran permukaan kateter yang dinilai dari pemindaian mikroskop elektron, tetapi menunjukkan hubungan yang sangat baik dengan efek sitotoksik ekstrak yang larut dari kateter pada makrofag dalam kultur jaringan. Temuan menunjukkan bahwa pembentukan striktur dapat diinduksi oleh zat kimia dan tidak mungkin berhubungan dengan kekasaran permukaan kateter. Walaupun belum jelas bagaimana zat kimia dapat menyebabkan striktur, namun diperkirakan berperan penting adalah proses imunitas berupa inflamasi lokal yang terjadi di lumen uretra.13 Beberapa faktor etiologi dimana kateter dapat menyebabkan striktur uretra telah didiskusikan. Beberapa tahun terakhir banyak perhatian bahan kateter, terutama lateks, dan perannya dalam pembentukan striktur. Kateter uretra terbuat dari berbagai bahan dikombinasikan dengan bahan kimia yang berbeda. Tampaknya seolah-olah zat kimia dapat larut dari bahan kateter sehingga menyebabkan reaksi inflamasi. Menggunakan teknik kultur sel dan model hewan yang diimplantasi dari bahan kateter ke dalam uretra. Studi tersebut menilai sitotoksisitas secara in vitro (IC50) dan reaksi inflamasi in vivo dari bahan kateter yang berbeda. Studi ini menegaskan bahwa terutama bahan lateks tidak memiliki efek sitotoksik dan tidak menyebabkan peradangan yang cukup di mukosa uretra. Dengan melapisi kateter dengan perak, sitotoksisitas bisa dikurangi secara signifikan dibandingkan dengan 16
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 lateks murni dengan kateter lateks yang dilapisi hidrogel. Beberapa studi telah menunjukkan efek sitotoksik dari bahan kateter, menunjukkan bahwa efek ini mungkin penting dalam peradangan uretra. Namun, mekanisme yang tepat di balik fenomena ini tidak diketahui.16 Dalam upaya untuk menjelaskan reaksi inflamasi dalam uretra sekunder ke kateter, penelitian selanjutnya mengarah pada pengaruh sistem saraf pada peradangan uretra. Hasilnya menunjukkan bahwa suatu bagian penting dalam peradangan yang disebabkan kateter dimainkan oleh reaksi neurogenik.6 Kateter yang menjadi keras atau berkerak dan infeksi adalah kerugian pada pemasangan kateter jangka panjang. Dalam sebuah penelitian, 77 pasien laki-laki dilakukan pemasangan kateter secara acak dengan menggunakan 1 dari 3 jenis kateter: 22 kateter silikon lateks, 28 kateter lateks dilapisisi hidrogel, dan 27 kateter silikon penuh. Durasi pemasangan kateter rata-rata adalah 2,2 hari. Reaksi inflamasi uretra dinilai dari spesimen usap sitologi uretra. Kerak kateter dipelajari dengan menggunakan analisis scanning elektron mikroskopis (SEM) . Kateter silikon penuh menginduksi peradangan derajat paling ringan di uretra, persentase rata-rata sel-sel inflamasi dalam apusan adalah 20%. Pada kelompok yang memakai kateter lateks nilai hapusannya adalah 36%. Baik usia pasien maupun durasi kateterisasi memiliki efek pada reaksi inflamasi, yang lebih ditandai pada pasien dengan kelainan hemodinamik. Kateter yang dilapisi hidrogel efektif mencegah kerak, sedangkan kateter lateks yang dilapisi silikon kurang efektif mencegah timbulnya kerak pada permukaan kateter. Reaksi inflamasi bervariasi pada semua pasien.14 Infeksi pada striktur uretra. Kateter terkait infeksi saluran kemih tetap menjadi salah satu jenis infeksi yang paling umum yang didapat di rumah sakit. Kemajuan lebih lanjut dalam pencegahan memerlukan pemahaman yang lebih baik dari patogenesis. Bakteri dapat masuk ke kandung kemih melalui kontaminasi ujung kateter pada saat pemasangan dengan flora dari uretra distal atau dari bakteri naik dari luar ke bagian dalam kateter. Urin sisa pada kandung kemih pasien yang terpasang kateter meningkatkan risiko bakteriuria. Selama proses infeksi, bakteri perlu lebih dahulu menempel dengan sel-sel epitel saluran kemih dan atau permukaan dari kateter. Mereka kemudian akan berkembang menjadi biofilm pada permukaan kateter dan tahan terhadap sistem kekebalan tubuh dan antibiotik. Kateter sendiri dapat menyebabkan kerusakan fisik langsung ke epitel kandung kemih, kateter mungkin beracun dan juga menyebabkan peradangan. Bakteri juga dapat merusak epitel dan menyebabkan peradangan dan kombinasi dari keduanya mungkin sinergis dalam timbulnya 17
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 gejala pada pasien.20 Pada saat peradangan tersebut sembuh dengan terbentuknya jaringan fibrosa, jika mengurangi luas lumen uretra, akan terjadilah striktur uretra. 14 Terbentuknya biofilm pada pemasangan kateter juga menjadi pemicu infeksi pada uretra. Di saluran kemih, dikenal biofilm terkait infeksi termasuk prostatitis, sistitis kronis, urolitiasis struvite, dan kateter terkait infeksi. Biofilm melindungi organisme penyebab dari sistem pertahanan tubuh dan terapi antimikroba. Pembentukan biofilm secara tradisional telah dianggap hasil dari adhesi dan pembentukan kapsul oleh mikroorganisme. Biofilm ini akan membuat lingkungan yang baik untuk bakteri melakukan invasi dan proliferasi di lapisan epitel uretra. 15
M. PENCEGAHAN -
Menghindari terjadinya trauma pada uretra dan pelvis
-
Tindakan transuretra dengan hati-hati, seperti pada pemasangan kateter
-
Menghindari kontak langsung dengan penderita yang terinfeksi penyakit menular seksual seperti gonorrhea, dengan jalan setia pada satu pasangan dan memakai kondom
-
Pengobatan dini striktur uretra dapat menghindari komplikasi seperti infeksi dan gagal ginjal2
Melihat beberapa faktor yang telah dijelaskan diatas, terdapat solusi untuk mencegah terjadinya striktur uretra atau paling tidak menurunkan angka morbiditasnya, terutama akibat pemasangan kateter uretra. Salah satunya yang paling mudah adalah melakukan program pendidikan kepada tenaga medis. Sebuah studi yang mencoba melakukan intervensi kepada kelompok sampel guna mencegah terjadinya striktur uretra. Studi ini dilakukan selama 13 bulan. Pada bualan ke-1 sampai ke-6 injuri yang diakibatkan oleh kateter dicatat dan dianalisis. Pada bulan ke-7, dilakukan program pendidikan bagi tenaga medis mengenai anatomi dasar urologi, teknik pemasangan kateter uretra, dan kateter yang aman. Bulan ke-8 sampai ke-13 dilihat insiden injuri terkait kateter. Data sebelum intervensi dan sesudah kemudian dibandingkan. Didapatkan hasil bahwa sebelum intervensi injuri terjadi dengan insiden 3,2/1000 pasien dengan 1 pasien yang mengalami striktur uretra yang berulang. Setelah dilakukan intervensi didapatkan data bahwa inseden terjadinya injuri berkurang menjadi 0,7/1000 pasien (p=0,006) dan tidak didapatkan striktur uretra. Ini menunjukkan 18
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 injuri iatrogenik pada pemasangan kateter dapat dicegah sehingga angka morbiditas pasien di rumah sakit turun. 16 Infeksi sebagai salah satu pencetus terjadinya striktur juga dapat dicegah. Pencegahan dapat diawali dengan sebuah sistem dimana tenaga medis yang melakukan kateterisasi diingatkan bahwa kateter masih terpasang dan bila tidak diperlukan dapat dilepas. Selain itu tenaga medis diingatkan untuk mengganti kateter yang telah terpasang pada interval tertentu dan bila tenaga medis itu bukan dokter dapat menggantinya tanpa persetujuan dokter. Pada sebuah studi metanalisa mendapatkan hasil dengan dilakukan intervensi angka kejadian infeksi saluran kencing terkait kateter berkurang sebesar 52% (P=0,001). Secara keseluruhan durasi pemasangan kateter berkurang 37%, 2,61 hari lebih sedikit pada pasien dengan intervensi. Sedangkan pada studi dengan intervensi penggantian kateter tidak ditemukan perbedaan sebelum dan sesudah intervensi. 23 Bahan kateter juga dijadikan pertimbangan. Kateter yang dilapisi silver mengurangi angka kejadian infeksi terkait kateter. Dengan berkurangnya durasi kateterisasi dan angka kejadian infeksi saluran kemih terkait kateter maka kemungkinan pasien menjadi striktur uretra juga berkurang.17 Pada guideline eropa dan asia menyebukan langkah-langkah untuk mencegah infeksi terkait kateter. Langkah-langkah tersebut adalah (1) sistem kateter harus tetap tertutup, (2) durasi pemasangan kateter haruslah seminimal mungkin, (3) antiseptik atau antibiotik topical pada kateter, uretra, atau meatus tidak direkomendasikan, (4) walaupun keuntungan profilaksis antibiotik dan antiseptik telah terbukti, tidak direkomendasikan, (5) pelepasan kateter sebelum tengah malam setelah prosedur operasi non-urologi mungkin bermakna, (6) pada pemasangan jangka panjang sebaiknya kateter diganti secara teratur, walaupun belum ada bukti ilmiah interval penggantian kateter, dan (7) terapi antibiotik kronis tidak disarankan.18 Tidak ada konsensus mengenai waktu kapan penggantian kateter rutin harus dilakukan. Hal ini dapat dilihat pada instruksi pabrik. Periode yang lebih pendek mungkin diperlukan jika ada kerusakan atau kebocoran kateter. Secara umum, pemakaian jangka panjang kateter harus diganti sebelum terjadi penyumbatan. Waktu untuk melakukan penggantian berbeda dari satu pasien ke pasien lain. 17 Berbagai macam tindakan medis dapat menyebabkan striktur uretra, salah satunya adalah internal urethrotomy. Striktur dapat dicegah dengan melakukan kateterisasi sendiri 19
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 secara periodik. Pasien diminta melakukan kateterisasi sendiri secara berkala setiap hari atau tiap seminggu sekali. Studi menyebutkan, dengan melakukan ini secara signifikan (P<0,01) striktur uretra berulang lebih sedikit pada tahun pertama post-operasi. Tidak terdapat komplikasi yang tercatat pada studi ini. Mitomycin C disebut dapat mencegah striktur uretra pula. Mitomycin C memiliki sifat antifibroblast dan anticollagen dan dalam laporan pada hewan disebutkan mampu meningkatkan tingkat keberhasilan trabeculectomy dan miringotomi. Dengan menyuntikkan mitomycin C pada submukosa uretra pada saat internal urethrotomy didapatkan penurunan striktur uretra berulang (p=0,006).29 Penggunaan alat seperti sumpit yang terbuat dari baja telah dilaporkan di Cina. Metode ini merupakan metode dimana pasien melakukan dilatasi uretra sendiri. Pemakaian sumpit ini dilakukan setelah dilakukan urethrotomy dengan ukuran 18 French. Seberapa dalam penggunaan sumpit ini ditentukan oleh lokasi striktur. Tidak ada striktur uretra berulang yang dilaporkan pada laporan ini.19 Beberapa tindakan dapat dilakukan untuk mencegah trauma uretra iatrogenik. Rekomendasi yang diberikan eropa adalah mencegah kateterisasi yang beresiko trauma, durasi pemasangan kateter dilakukan seminimal mungkin, dan pada saat melakukan operasi abdomen atau pelvis harus dilakukan dengan kateter uretra terpasang sebagai struktur protektif.20
N. PROGNOSIS Striktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.2 Striktura uretra seringkali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan/kontrol secara teratur minimal sampai 1 tahun setelah operasi dan tidaka menunjukkan tanda-tanda kekambuhan. Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan pancaran urine yang langsung dilihat oleh dokter atau menggunakan rekaman uroflowmetri. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan tiap control adalah sebagai berikut.
20
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 1. Dilatasi berkala dengan menggunakan busi 2. CIC (clean intermitten catheterization) atau kateterisasi bersih mandiri berkala yaitu pasien dianjurkan untuk melakukan kateterisasi secara periodik pada waktu tertentu dengan kateter yang bersih( tidak perlu steril) guna mencegah kekambuhan striktura.2
O. STRIKTUR URETRA PADA WANITA Etiologi striktur pada wanita berbeda dengan laki-laki, etiologi striktura uretra pada wanita radang kronis. Biasanya di derita wanita usia diatas 40 tahun dengan sindroma sistitis berulang yaitu disuria, frekuensi dan urgensi. Diagnosis striktur uretra dibuat dengan bougie aboul’e, tanda khas dari pemeriksaan bougie aboul’e adalah pada waktu dilepas terdapat flik/hambatan. Pengobatan dari striktura uretra pada wanita dengan dilatasi, kalo gagal dengan otis uretrotomi.2
21
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 BAB III TINJAUAN PUSTAKA STENOSIS MEATUS URETRA
A. PENDAHULUAN Gangguan genital yang sering ditemui di praktek dokter .Stenosis meatus adalah suatu kondisi yang diperoleh relatif umum terjadi di 9% -10% dari laki-laki yang disirkumsisi.. Gangguan ini ditandai oleh pancaran urin yang dibelokkan ke atas, sulit memulai kencing dan, disuria dangan gangguan urgensi dan frekuensi berkembih yang meningkat.1
B. EPIDEMIOLOGI Stenosis meatus berkisar 9% -10% dari laki-laki yang disirkumsisi. Dalam sebuah penelitian prospektif anak laki-laki yang disunat, Van Howe (2006) menemukan stenosis meatus pada 24 dari 239 (7,29%) anak usia 3 tahun, membuat stenosis meatus merupakan komplikasi yang paling umum dari sirkuumsisi. Stenosis meatus tidak membawa risiko kematian. Morbiditas terbatas pada gejala klinis dan komplikasi bedah,termasuk perdarahan, infeksi, dan kambuh. Stenosis meatus tidak memiliki predileksi pada ras dan suku tertentu. Anak-anak yang tidak terlatih toilet lebih cenderung untuk memperoleh stenosis meatus setelah sunat karena paparan dari urin terhadap mukosa meatus dalam popok. Kebanyakan anak-anak yang toilet trained dapat verbalisasi kesulitan mereka selama berkemih kepada pengasuh mereka. Stenosis meatus hanya terjadi pada laki-laki.1,12
C. ETIOLOGI Pada anak yang disirkumsisi, paparan terus-menerus dari urin terhadap meatus dan trauma mekanis ujung distal glans terhadap hasil popok basah (dermatitis amonia) mengakibatkan hilangnya epitel meatus, dan fusi dari tepi ventral nya. Hal ini menghasilkan lubang pinpoint di ujung glans. 1,12
22
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 Penyebab lain stenosis meatus meliputi:
Kegagalan operasi hipospadia
trauma
kateterisasi berkepanjangan
Balanitis xerotica obliterans1,12
Balanitis xerotica obliterans (BXO), yang merupakan kondisi abnormal glans penis yang menyebabkan perubahan warna keputihan dan penampilan kering glans yang akhirnya dapat menyebabkan stenosis meatus. Serangkaian penelitianretrospektif 10 tahun di Rumah Sakit Anak Boston termasuk 41 pasien dengan usia rata-rata 10,6 tahun. Delapan puluh lima persen dari pasien berusia 8-13 tahun. Proses penyakit ditemukan melibatkan preputium, kelenjar, dan, kadang-kadang uretra. Diagnosis rujukan yang paling umum termasuk phimosis (52%), balanitis (13%), dan buried penis (10%). Pada 46% pasien, sunat adalah kuratif. Dua puluh tujuh persen (11 pasien) memiliki keterlibatan meatus yang dirawat oleh meatotomy dan meatoplasty, dan 22% diperlukan prosedur plastik luas penis, termasuk cangkok mukosa bukal. Pada anak-anak dengan BXO, stenosis meatus tampaknya cukup umum. Meskipun BXO sulit untuk diobati, meatotomy menghasilkan hasil yang baik pada pasien dengan BXO.1,12
D. PATOFISIOLOGI Setelah disirkumsisi, meatus atau muara akhir saluran kemih anak yang tidak terlatih ke kamar mandi terus-menerus akan terpapar terhadap urin, yang lama kelamaan mengakibatkan peradangan (dermatitis amonia) dan trauma mekanik akibat meatus menggosok terhadap popok basah. Hal ini menyebabkan hilangnya lapisan epitel halus uretra distal. Kehilangan lapisan epitel ini dapat mengakibatkan perlekatan kembali dari lapisan epitel di sisi ventral oleh jaringan ikat (jaringan fibrotik) akibat dari terputus nya jembatan susunan jaringan epitel tersebut, meninggalkan lubang pinpoint di ujung glans. Karena kondisi ini sangat jarang terjadi pada anak-anak tidak disirkumsisi, sirkumsisi diyakini menjadi faktor penyebab yang paling penting terjadinya stenosis meatus. Penyebab hipotetis lain dari kondisi ini adalah iskemia akibat kerusakan arteri frenular selama srikumsisi sehingga suplai darah yang kurang ke bagian distal glans penis 23
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 sehingga menyebabkan pembentukan jaringan ikat dan akhir nya menyebabkan stenosis meatus. 1,12
E. GEJALA KLINIS Riwayat pasien mungkin termasuk yang berikut:
Gangguan pancaran urin (dibelokkan ke atas), peningkatan kecepatan aliran urin
Disuria
Perlu untuk berdiri kembali atau duduk saat buang air kecil
Nyeri terbakar pada meatus
Bercak darah di celana
Gangguan pengosongan kandung kemih (urgensi, prolonged dan frekuency incontinence) 1,12
F. PEMERIKSAAN FISIK Stenosis meatus dapat dicurigai berdasarkan pada pemeriksaan inpeksi terdapat meatus yang lebih kecil dari normal, terutama jika, dengan traksi lateral, tepi ventral meatus muncul
menyatu.Pengamatan
anak
saat
berkemih
sangat
membantu
dalam
mengkonfirmasikan diagnosis dari gangguan. Jika dokter keinginan untuk mengkalibrasi meatus, Litvak et al melaporkan bahwa meatus pada anak berusia kurang dari 1 tahun akan menerima 5F selang dilumasi. Mereka juga melaporkan bahwa, pada anak usia 1-6 tahun, sebuah tabung pengisi 8F harus lolos tanpa kesulitan. 1,12
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Stenosis meatus tidak menyebabkan infeksi saluran kemih, hidronefrosis, atau segala bentuk obstruksi saluran kemih bagian bawah. Untuk alasan ini, tidak ada investigasi lebih lanjut diperlukan urologis. Jika diagnosis dipertanyakan, mengamati kekosongan anak, 24
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 dengan perhatian khusus pada kekuatan aliran (meningkat), kaliber aliran (menurun), dan durasi episode berkemih (biasanya berkepanjangan), sangat membantu. Jika gangguan eliminasi tersangka, urodynamics non-invasif seperti uroflowmetri dengan elektromiografi (pad elektroda) dan pengukuran kapasitas kandung kemih dan residu urin setelah berkemih bisa ditunjukkan. Jika suspek infeksi, urinalisis bisa dilakukan. 1,12
H. PENATALAKSANAAN Meatotomy adalah pengobatan definitif untuk stenosis meatus. Meatotomy adalah prosedur sederhana di mana ventrum dari meatus dihancurkan (untuk hemostasis) selama 60 detik dengan mosquito hemostat lurus dan kemudian disisihkan dengan gunting khusus Brown et al melaporkan hasil yang sangat baik pada 130 meatotomi dengan hanya 2 rekurensi stenosis meatus dan 1 pasien dengan perdarahan yang membutuhkan jahitan. Hal ini juga berkait efektivitas biaya pengobatan ini dan mencatat toleransi pasien yang baik ketika pendekatan informed conscent digunakan untuk meyakinkan anak sebelum dan selama prosedur. Sepanjang prosedur ini, orang tua didorong untuk tetap bersama anak-anak selama operasi, karena kehadiran mereka tampaknya memiliki efek menenangkan. Jika pengasuh dan pasien yang kooperatif, prosedur ini dapat dilakukan di praktek dokter menggunakan anestesi topikal lokal dioleskan secara bebas dan menyeluruh pada seluruh permukaan glans penis yang ditutup menggunakan kassa dan dibiarkan obatnya bekerja selama setidaknya satu jam.
Setelah satu jam, kassan tadi dibuang dan penis
disiapkan dan dibungkus menjadi bidang steril. Sepanjanng prosedur ini, yakinkan anak dan katakan padanya apa yang akan dilakukan. Dengan salah satu pisau hemostat langsung diletakkan ke meatus dan menghancurkan ventrum dari meatus (sekitar 3 mm) dengan menutup hemostat tersebut. Ini memberikan hemostasis yang adekuat dalam kebanyakan kasus.
Pisahkan daerah yang telah hancur dengan gunting khusus dan dioleskan salep
antibiotik. Setelah operasi, sangat penting bahwa pengasuh memisahkan tepi meatus dan oleskan salep antibiotik dua kali sehari selama 2 minggu dan kemudian sekali sehari selama 2 minggu untuk mencegah satu sisi meatotomy dari menempel ke sisi yang lain. Bisa juga dengan melakukan pelebaran menggunakan kateter atau ujung tabung salep mata selama 4-8 minggu. Disuria ringan mungkin hadir selama 1-2 hari setelah meatotomy. Jika hasil disuria pada retensi urin, menempatkan anak dalam bak air hangat dapat merangsang berkemih. 1,12 25
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 I. PENCEGAHAN Setelah meatotomy, menginstruksikan pengasuh untuk anak berpakaian celana dalam longgar selama 24 jam. Batasi aktivitas, seperti olahraga, naik sepeda, dan kegiatan bermain, selama 3-4 hari. 1,12
J. KOMPLIKASI Komplikasi termasuk perdarahan selama atau setelah meatotomy, infeksi, dan rekurensi. Semua komplikasi ini cukup jarang dan dapat ditangani denganmanajemen yang tepat. Disuria ringan dapat bertahan selama 1-2 hari. Menempatkan anak dalam bak air hangat dapat membantu. 1,12
K. PROGNOSIS Prognosis sangat baik. Meatotomy menyembuhkan gejala kebanyakan pasien. 1,12
26
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 BAB IV PENUTUP
Striktur uretra adalah penyempitan lumen uretra akibat jaringan parut. Striktur uretra merujuk pada penyakit uretra anterior, atau proses yang melibatkan jaringan parut pada jaringan korpus spongiosum (spongiofibrosis). Striktur diawali dengan trauma pada lumen uretra yang diikuti proses penyembuhan dan kontaksi bekas luka tersebut mengurangi ukuran lumen uretra. Gangguan genital yang sering ditemui di praktek dokter .Stenosis meatus adalah suatu kondisi yang diperoleh relatif umum terjadi di 9% -10% dari laki-laki yang disirkumsisi.. Gangguan ini ditandai oleh pancaran urin yang dibelokkan ke atas, sulit memulai kencing dan, disuria dangan gangguan urgensi dan frekuensi berkembih yang meningkat. Kateterisasi uretra merupakan tindakan invasif yang wajib dikuasai dokter umum maupun tenaga medis yang lain. Pemasangan kateter haruslah dilakukan dengan langkahlangkah yang benar. Pemasangan kateter uretra adalah tindakan pertama kali yang dilakukan pada pasien dengan retensi urin akut. Sebagai tindakan invasif, pemasangan kateter ini tentu memiliki resiko. Salah satunya adalah terjadinya striktur uretra. Faktor-faktor yang menghubungkan pemasangan kateter uretra dengan striktur uretra adalah proses inflamasi dan infeksi. Patogenesis terperinci mengenai infeksi menyebabkan striktur uretra belum jelas. Namun kebaradaan infeksi pada lumen uretra tentu akan berlanjut pada proses penyembuhan, yaitu inflamasi. Jaringan fibrosa yang dihasilkan pada proses inflamasi bertanggung jawab terhadap terjadinya striktur uretra. Striktur uretra yang disebabkan tindakan iatrogenik dapat dicegah, khususnya pada pemasangan kateter. Guideline yang ada telah memberikan arahan bagaimana mencegah striktur uretra dengan pendekatan dua faktor diatas. Pencegahan dapat berupa dari yang paling mudah adalah mengingatkan tenaga medis tentang pemasangan kateter sampai penggunaan kateter yang terbuat dari bahan tertentu. Institusi dapat membuat peraturan dimana akan mengingatkan tenaga medis bahwa kateter masih terpasang dan bila tidak diperlukan dapat dilepas. Selain itu tenaga medis diingatkan untuk mengganti kateter yang 27
Striktur uretra dan stenosis meatus uretra 2013 telah terpasang pada interval tertentu dan bila tenaga medis itu bukan dokter dapat menggantinya tanpa persetujuan dokter. Pasien dengan resiko tinggi terjadi infeksi sebaiknya menggunakan kateter yang dilapisi silver. Meatotomy adalah pengobatan definitif untuk stenosis meatus. Meatotomy adalah prosedur sederhana di mana ventrum dari meatus dihancurkan (untuk hemostasis) selama 60 detik dengan mosquito hemostat lurus dan kemudian disisihkan dengan gunting khusus.
28
