ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. J DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG SERUNI (SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN
Oleh : Kelompok v
Hamdiani S.kep
Ermawati S.Kep
Abdul Azis S.kep
Meltinia Rahma S.kep
Randi Eman Saputra S.kep
Sri Haryanti S.kep
Arbainah S.kep
Atika Wanda Dewi S.kep
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN PROGRAM PROFESI NERS TAHUN 2014
1
LEMBAR PENGESAHAN
Seminar Besar Askep Stage Keperawatan medikal bedah kelompok v
Ruangan Institusi
:Seruni (Syaraf) RSUD ULIN Banjarmasin : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin
Banjarmasin, Juli 2014 Mengetahui, Pembimbing Klinik
.,S.Kep.,Ns
Pembimbing Akademik
., S.Kep Ns
2
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan pada Tn. J dengan diagnose medis Stroke non hemoragec di ruang seruni (syaraf) RSUD Ulin Banjarmasin sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
tugas akhir stage keperawatan medical bedah III dan IV Penulis menyadari sepenuhnya bahwa Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari sempurna. Banyak kelemahan dan kekurangan dengan keterbatasan kemampuan penulis, namun berkat bantuan, dorongan, bimbingan dan perhatian dari berbagai pihak, alhamdulillah Asuhan Keperawatan ini dapat diselesaikan. Atas
segala
bimbingan,
arahan
dan
bantuan
yang
diberikan,
penulis
mengucapakan terima kasih dan rasa hormat yang setulus-tulusnya. Semoga segala bantuan dan dukungan dari semua pihak mendapat ridho dari Allah SWT. dan bermanfaat bagi kita semua.
Banjarmasin,
Penulis
juli 2014
DAFTAR ISI
Halaman KATA PENGANTAR …………………………………………………………..i DAFTAR ISI ........................................................................................................ ii BAB 1
PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ......................................................................... 1 1.2 Tujuan Umum………………………………………………… 1.3 Tujuan khusus…………………………………………………
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian ................................................ .............................. 3 2.2 Etiologi ................................................................................... 3 2.3 Patofisiologi………………………………………………….. 2.4 Patway………………………………………………………. 2.5 Manifestasi Klinis ................................................................... 4 2.6 Pemeriksaan Penunjang……………………………………… 2.7 Penatalaksanaan ...................................................................... 11 2.8 Komplikasi ............................................... .............................. 15
BAB 3
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian ................................................ .............................. 16 3.2 Diagnosa Keperawatan ............................................... ............ 20 3.3 Intervensi Keperawatan .......................................................... 20 3.4 Implementasi .......................................................................... 22 3.5 Evaluasi .................................................................................. 22
BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN 4.1 Pengkajian ................................................ .............................. 23 4.2 Prioritas masalah ...................... ............................................... 27 4.3 Intervensi Keperawatan .......................................................... 28 4.4 Implementasi .......................................................................... 29
4
4.5 Laporan Perkembangan .......................................................... 30
DAFTAR PUSTAKA LEMBAR KONSULTASI
LATAR BELAKANG
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neorologi yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawat daruratan medis yang harus ditangi secara cepa, tepat, dan cermat. Stroke adalah penyakit ketiga yang menyebabkan kematian dibeberapa Negara berkembang . Setiap tahunnya sekitar 4,5 juta orang meninggal karena stroke. Stroke dapat terjadi pada semua umur tapi sebagian dialami oleh orang yang berusia lebih dari 70 tahun .
Hampir semua orang lanjut usia sedikitnya memiliki beberapa sumbatan pada suplai darah arteri keotak, dan sebnyak 10% sebenarnya memili cukup banyak sumbatan untuk menyebabkan gangguan fungsi atau stroke. Di Amerika serikat, wanita kulit putih dengan usia sekitar 50 tahun mempunyai resiko sekitar 20 % menderita stroke dan 8 % mempunyai resiko meningggal karena stroke. Sekitar 1dari 6 wanita amerika meninggal karena stroke. Insedensi menderita stroke semakin meningkat pada usia lebih dari 65 tahun.
Sekali wanita menderita stroke maka perjalanan penyakit dan pronosesnya lebih buruk bila dibandingankan dengan laki-laki. Faktor utama terjadinya stroke adalah usia, hipertensi, dan artrelosklerosis. Kebanyakan kasus stroke disebabka oleh plak arteriosklerotik yang terjadi pada satu atau lebih arteri yang member makan ke otak . Plak biasanya mengaktifkan mekanisme pembekuan darah, dan menghasilkan bekuan
5
untuk membentuk dan menghambat arteri, dengan demikian menyebabkan hilangnya fungsi otak secara akut pada area yang terlokalisasi.
1.1 Tujuan Umum Tujuan umum dari pembuatan laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan stroke non hemoragic ini adalah dapat diperoleh gambaran secara nyata dalam memberikan asuhan keperawatan yang professional khusus nya pasien dengan stroke non hemoragik.
1.2 Tujuan Khusus Tujuan khusus dari pembuatan laporan ini adalah: 1.2.1
Mampu melakukan pengkajian secara menyeluruh pada pasien dengan stroke non hemoragik
1.2.2
Mampu mengidentifikasi masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan stroke non hemoragik
1.2.3
Mampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan stroke non hemoragik
1.2.4
Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan pasien dengan stroke non hemoragik
1.2.5
Mampu melakukan evaluasi atas tindakan yang telah dilakukan
1.2.6
Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pasien dengan stroke non hemoragik
6
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIC
A. PENGERTIAN Stoke tau cidera cerebrovaskular adalah gangguan nerulogik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system syaraf suplai arteri otak ( Sylvia A Price, 2006)
Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang sisebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan menimbulkan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah otak yang terganggu (DR. M.N. Bustam, 50 : 1997)
Stroke Non haemorragic adalah suatu kondisi sistem saraf pusat yang patologis akibat adanya gangguan pembuluh darah otak karena adanya oklusi pembuluh darah otak yang disebabkan oleh suatu emboli, trombus atau penyakit intrinsik pembuluh darah otak (Satyanegara, 179 : 1998).
B. ETIOLOGI Etiologi dari stroke non haemorragic terdiri dari :
Trombosis,
terjadi
karena
adanya
:
arterosklerosis,
hipertensi,
hiperkoagulasi.
7
Embolisme : disritmia, aneurisme ventrikular, aterosklerosis arteri karotis, endokarditis bakteri.
Udara dan lemak.(Robin. D. Dennison, 371 : 1996).
C. PATOFISIOLOGI
Faktor resiko meliputi : Riwayat merokok, alkoholisme, peningkatan lemak dalam darah, obesitas, alat kontrasepsi oral, hypertensi, disritmia, DM, hiperkoagulasi.
Penyakit oklusi vaskuler ( trombosis atau emboli ) meyebabkan penurunan oksigen pada jaringan otak sehingga meyebabkan iskemia Infark.
Edema otak sering terjadi (Robin. D. Dennison, 371 : 1996 ).
D. PATWAY
E. TANDA DAN GEJALA Gejala tergantung dari area otak yang terkena dan luasnya cidera.
Cidera hemisfer otak kanan
:
Hemiplegi atau hemiparese kiri, agnosia berbuat, gangguan tingkah laku dan gangguan dalam memutuskan, emosi labil, disartia, deviasi kepala dan mata pada sisi kanan.
Cidera hemisfer otak kiri : Hemiplegi atau hemiparese kanan, agnosia sensori, defisit memori dalam bahasa, tingkah laku lambat dan berhati-hati, gangguan intelektual akut, disartria, apasia, bingung, deriasi pada kepala d an mata pada sisi kiri.
8
F. MANISFESTASI KLINIS Menurut Suzzane C. Smalzzer, 2001 tanda dan gejala stroke non hemoragik tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah yang tersumbat ) a. Kehilangan motorik b.
Kehilangan komunikasi
Disatria (kesulitan bicara )
Disfagia (kehilangan bicara)
Afraksia (kehilangan memori yang sebelumnya dipelajari)
c. Defisit lapang pandang d. Defisi sensori e. Kerusakan fungsi konitif dan efek psikologis f. Disfungsi kandung kemih
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. CT Scan (Comp Tomografi Scan) Melihat secara spesifik edema, posisi hematoma dan jaringan yang infrak atau iskemik. b. Angiografi Serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. c. Fungsi Lumbal Menunjukkan adanya tekanan dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya perdarahan d. MRI (Magnetik Resonan Imaging) e. Ultra Sonografi Doppler Mengidentifikasi penyakit arteri vena f. X-rays tengkorak
9
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal g. EEG (Electro Encephalo Graph) Mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak
H. PENATALAKSANAAN MEDIS Meliputi : Pemeliharaan jalan nafas ( ventilasi, oksigenasi ) mengurangi kelulan
metabolisme,
pemeliharaan
jaringan
serebral
(
trombolitik, antikoagulun ), anti hipertensi. Monitor tanda – tanda peningkatan TIK, pemeliharaan kesimbangan cariran dan elektrolit, pencegahan terhadap eleformitos dekubitus dab bahaya
immobilisasi. Maksimalkan ADL
secara
mandiri,
monitor komplikasi kejang, kontrakur dan pneumonia ( Robin. D. Dennison 371 : 1996 ).
I.
KOMPLIKASI Komplikasi stroke menurut Suzzane, C. Smalzezer a. Hipoksia Serebral Otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan b. Penurunan darah serebral Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung , dan integritas pembuluh darah serebral c. Luasnya area cidera Embulisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik . Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah
10
serebral. Distrimia dapat mengakibatkan curah jantung tidak kon sisten dan penghentian thrombus local.
B.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1.
Pengkajian a. Pengkajian Primer
Airway
:
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh
adanya penumpukan secret akibat kelemahan reflek batuk dan sumbatan lidah jatuh ke jalan napas karena penurunan kesadaran
Breathing :
Kelemahan
menelan/batuk/melindungi
jalan
napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan tidak teratur. Suara napas ronkhi saat aspirasi.
Circulation :
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi
terjadi pada tahap lanjut, tahcikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disrittmia, kulit dan mebran mukosa pucat, dingin dan sianosis pada tahap lanjut. 2. Pengkajian Sekunder 1)
Aktivitas dan istirahat Perubahan tingkat kesadaran ,perubahan tonus otot (flaksid dan spastic), paralisis (hemiplegia), kelemahan umum.
2)
Sirkulasi Hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG, pulsasi, polisitemia, denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal melemah.
3)
Integritas ego Emosi labil, sedih dan sulit mengekspresikan diri
11
4)
Eliminasi Inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen, ileus paralitik.
5)
Makan dan minum Nafsu makan hilang, nausea/vomitus menandakan adanya TIK, kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorakan, disfagia.
6)
Sensori neural Penglihatan berkurang, kesulitan dalam berkata-kata
7)
Respirasi Kesulitan batuk, pernapasan sulit dan tidak teratur
8) Interaksi Sosial Kesulitan berbicara, kemampuan berkonsentrasi menurun, sering diam dan sendiri.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan gangguan aliran darah serebral, peningkatan TIK. Intervensi : 1. Tingkatkan aliran darah dari kepala , tinggikan bagian kepala tempat tidur. 2. Menimalkan tindakan yang meningkatkan TIK, tekanan Inta Abdomen dan Thorak. 3. Pertahankan normotensi. 4. Pantau peningkatan tekanan darah, penurunan nadi, muntah, sakit kepala, papil edema. 5. Cegah konstipasi. 6. Pantau status neurologis ( kesadaran, tanda vital )
2. Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan penurunan motorik, immobilitas, penurunan kesadaran. 12
Intervensi : 1. Tingkatkan kewaspadaan, palang tempat tidur. Suction selalu ada disamping. 2. Observasi status neurologis. 3. Bantu dalam ambulasi. 4. Nilai reflek menelan, kekuatan otot, dan observasi sebelum memberi cairan dan makanan. 5. Libatkan keluarga dalam menilai dan menciptakan lingkungan yang kondusif bagi pasien.
3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan otot menelan. Intervensi : 1. catat jumlah kalori. 2. Konsultasi diet. 3. beri makanan lewat selang. 4. Observasi tanda-tanda kurang nutrisi.
4. Resiko tinggi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese, hemiplegi, perubahan kesadaran, kontraktur. Intervensi : 1. ROM aktif dan pasif. 2. Bantu mobilitas. 3. Baringkan dengan posisi yang tepat. 4. Ubah posisi tiap 2 jam. 5. Perlindungan tumit. 6. Latih batuk dan nafas dalam.
13
DAFTAR PUSTAKA
Muliyadi, SKp. Catatan Kuliah MA. 217 B. Akademi Keperawatan Banjarbaru. 2002. Junaidi, Purnawan. 2002. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 2, Penerbit EGC. Jakarta. Noor, Sirajuddin, SKP. 1998. Kumpulan Mata Ajaran Perawatan VC : Perawatan Pasien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. SPK Pemda Martapura. Tidak dipublikasikan.
14
LEMBAR KONSULTASI SEMINAR BESAR ASKEP KMB Kelompok : V No
Hari/Tanggal
Saran
paraf
15
16
