LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN
Di Ruang Cendana 5 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Disusun Oleh: Rizki Darul Islami 16/408408/KU/19454
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2017
I. Keamanan dan Keselamatan Kebutuhan akan keamanan dan keselamatan adalah kebutuhan untuk melindungi diri dari berbagai bahaya yang mengancam, baik tehadap fisik maupun psikososial. Secara umum, keamanan adalah status seseorang dalam keadaan aman, kondisi yang terlindungi secara fisik, sosial, spiritual, finansial, politik, emosi, pekerjaan, psikologis, atau berbagai akibat dari sebuah kegagalan, kerusakan, kecelakaan atau berbagai keadaan yang tidak diinginkan. Keamanan tidak hanya mencegah dari rasa sakit dan cedera tetapi juga membuat individu merasa aman dalam aktivitasnya dan dapat mengurangi stress dan meningkatkan kesehatan secara umum. Keselamatan merupakan suatu keadaan dimana seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman bahaya atau kecelakaan atau kejadian yang tidak dapat diduga da tidak diharapkan yang dapat menimbulkan kerugian. Keamanan fisik merupakan keadaan fisik yang aman terbebas dari ancaman kecelakaan dan cedera baik secar mekanis, thermis, elektris maupun bakteriologis. Ancaman terhadap keamanan dan keselamatan fisik seseorang dapat dikategorikan kedalam ancaman mekanik, kimia, termal dan bakteri. Kebutuhan keamanan dan keselamatan berkenaan dengan konteks fisisologis dan hubungan interpersonal. Keamanan dan keselamatan dalam konteks secara fisiologis berhubungan dengan sesuatu yang mengancam tubuh seseorang dan kehidupannya. Ancaman bisa nyata atau imajinasi, misalnya penyakit nyeri, cemas dan lain sebagainya. Terkadang klien tidak menyadari bahwa yang dapat mengancam di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan leinnya. Perlu kesadaran perawat akan situasi yang mungkin dapat membuat klien cedera. Perlindungan terhadap klien bukan hanya mencegah terjadinya kecelakaan, tetpi juga memelihara postur tubuh klien selama dirawat serta menjaga kebersihan dan kesehatan kulit klien. Perubahan postur tubuh klien dapat diakibatkan oleh posisi tidur yang kurang tepat. Kebersihan dan kesehatan kulit bagian tubuh klien dijaga agr tidak terjadi dekubitus. Dalam konteks hubungan interpersonal, keamanan dan keselamatan seseorang tegantung pada banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi, kemampuan untuk mengontrol dan mengatasi masalah, kemampuan untuk mengerti, kemampuan untuk konsisten menjaga tingkah laku yang berhubungan dengan orang lain, serta mengenal orang-orang di sekitarnya dan lingkungan. Terkadang ketidaktahuan akan sesuatu atau ketidakpastian akan membuat perasaan cemas dan tidak aman. Misalnya ketidakpastian
akan operasi apendisitis membuat seseorang akan cemas dengan pemikiran bahwa operasi dapat membahayakan hidupnya. Karakteristik keamanan dan keselamatan: 1. Pervasiveness (insidensi): kemanan bersifat pervasive artinya luas mempengaruhi semua hal. Artinya klien membutuhkan kemanan pada seluruh aktivitasnya seperti makan, bernafas, tidur, kerja dan bermain. 2. Perception (persepsi): persepsi seseorang terhadap keamanan dan bahaya mempengaruhi aplikai keamanan dalam aktivitasnya sehari-hari. Tindakan penjagaan kemanan dapat efektif jika individu mengerti dan menerima bahaya secara akurat. 3. Management (pengaturan): ketika individu mengenali bahaya pada lingkungan klien akan melakukan tindakan penceghan agar bahaya tidak terjadi dan itulah praktek keamanan. Pencegahan merupakan praktek mayor dari keamanan. Kebutuhan keamanan dan keselamatan setiap individu berbeda-beda. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan antara lain: 1. Usia. Individu belajar untuk melindungi dirinya dari berbagai bahaya melalui pengetahuan dan pengkajian akurat tentang lingkungan. Perawat perlu untuk mempelajari bahaya yang mungkin mengancam individu sesuai usia dan tahap tumbuh kembang sehingga tindakan pencegahannya juga sesuai. 2. Gaya hidup Faktor gaya hidup menempatkan klien dalam resiko bahaya diantaranya lingkungan kerja yang tidak aman, tinggal didaerah dengan tingkat kejahatan tinggi, ketidakcukupan dana untuk membeli perlengkapan keamanan, adanya akses dengan obat-obatan atau zat aditif lainnya 3. Status mobilisasi Klien dengan kerusakan mobilitas akibat paralisis, kelemahan otot, gangguan keseimbangan/koordinasi memilki resiko untuk terjadinya cedera. 4. Gangguan persepsi sensori Sensori persepsi yang akurat terhadap stimulus lingkungan sangat penting bagi keamanan seseorang klien dengan gangguan persepsi rasa, dengar, raba, cium, dan penglihatan memiliki resiko tinggi untuk cedera.
5. Tingkat kesadaran Kesadaran adalah kemampuan untuk menerima stimulus lingkungan, reaksi tubuh dan berespon tepat melalui proses berfikir dan tindakan klien yang mengalami ngguan kesadaran diantaranya klien yang kurang tidur, klien tidak sadar, atau setengah sadar, klien disorientasi, klien dengan obat-obatan terentu seperti narkotik, sedatif, dan hipnotik. 6. Status emosional Status emosi yang ekstrem dapat mengganggu kemampuan klien menerima bahaya lingkungan. Sebagai contoh situasi penuh stress dapat menurunkan konsentrasi dan menurunkan kepekaan terhasap stimulus eksternal, klien dengan depresi cenderung lambat berfikir dan bereaksi terhadap stimulus lingkungan. 7. Kemampuan komunikasi Klien dengan penurunan kemampuan untuk menerima dan mengemukaan informasi juga beresiko untuk cedera. Klien afasia, klien dengan keterbatasan bahasa dan klien dengan buta huruf, atau tidak bisa mengartikan simbol-simbol tanda bahaya. 8. Pengetahuan pencegahan kecelakaan Informasi adalah hal yang penting dalam penjagaan keamanan. Klien yang berada didalam lingkungan asing sangat membutuhkan informai keamanan yang khusus. Setiap individu perlu mengetahui cara-cara yang dapat mencegah terjadinya cedera. 9. Lingkungan Lingkungan dengan perlindungan yang minimal dapat beresiko menjadi penyebab cedera baik dirumah, tempat kerja dan jalanan. 10. Status nutrisi Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan mudah teserang penyakit, demikian sebaliknya, kelebihan nutrisi juga beresiko tehadap penyakit tertentu. II. Macam-Macam Bahaya / Kecelakaan : a. Di Rumah: Tersedak, jatuh, tertelan alat-alat rumah tangga, tersiram air panas, jatuh dari jendela/tangga, terpotong, luka tusuk/luka gores, luka baker, tenggelam, terkena pecahan kaca, terkunci dalam kamar, jatuh dari sepeda, keracunan.
b. Di Rumah Sakit: Mikroorganisme,
cahaya,
kebisingan,
temperature,
kelembapan,
cedera/jatuh, kesalahan prosedur, peralatan medis, radiasi, keracunan inhalasi, injeksi, elektrik syok, asfiksia, dan kebakaran.
Pencegahan kecelakaan di Rumah Sakit : a. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk melindungi diri sendiri dari kecelakaan b. Menjaga keselamatan pasien yang gelisah selama berada di tempat tidur c. Menjaga keselamatan klien dari infeksi dengan mempertahankan teknik aseptik, menggunakan alat kesehatan sesuai tujuan d. Menjaga keselamatan klien yang dibawa dengan kursi roda e. Menghindari kecelakaan : Mengunci kereta dorong saat berhenti Tempat tidur dalam keadaan rendah dan ada penghalang pada pasien yang gelisah Bel berada pada tempat yang mudah dijangkau Meja yang mudah dijangkau Kereta dorong ada penghalangnya f. Mencegah kecelakaan pada pasien yang menggunakan alat listrik misalnya suction, kipas angin, dan lain-lain g. Mencegah kecelakaan pada klien yang menggunakan alat yang mudah meledak seperti tabung oksigen dan termos h. Memasang label pada obat, botol, dan obat-obatan yang mudah terbakar i. Melindungi semaksimal mungkin klien dari infeksi nosokomial seperti penempatan klien terpisah antara infeksi dan non-infeksi j. Mempertahankan ventilasi dan cahaya yang adekuat k. Mencegah terjadinya kebakaran akibat pemasangan alat bantu penerangan l. Mempertahankan kebersihan lantai ruangan dan kamar mandi m. Menyiapkan alat pemadam kebakaran dalam keadaan siap pakai dan mampu menggunakannya n. Mencegah kesalahan prosedur, identitas klien harus jelas
III.
Hal-Hal Yang Perlu Dikaji Pada Klien Dengan Gangguan Keamanan Dan Keselamatan Beberapa hal yang perlu dikaji antara lain: Riwayat cedera atau jatuh Riwayat infeksi baik akut maupun kronik Terapi yang sedang dijalani Stressor emosional Proses penyakit yang terlihat pada klien dan keluhan fisik Status nutrisi Tingkat kesadaran, kelemahan fisik, imobilisasi, penggunaan alat bantu Infeksi lokal terbatas pada kulit dan membran mukosa. Infeksi sistemik, sepeti demam, peningkatan frekuensi nadi, pernafasan, malaise, anoreksia, mual, muntah, sakit kepala. Sistem neurologis: status mental, fungsi sensorik, reflek, sistem koordinasi, sensitivitas terhadap lingkungan. Sitem kardiovaskuler dan respirasi: toleransi terhadap aktivitas, nyeri, kesulitan bernafas saat aktivitas, frekuensi nafas, denyut nadi. Integritas kulit: inspeksi terhadap keutuhan kulit, kaji adanya luka, scar, dan lesi. Kaji tingkat perawatan kulit klien. Mobilitas: inspeksi dan palpasi terhadap otot, persendian dan tulang klien, kaji range of motion klien, kaji tingkat ADL klien.
IV.
Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan keamanan dan keselamatan antara lain: 1. Resiko infeksi 2. Kerusakan integritas jaringan 3. Resiko jatuh
V.
Penatalaksanaan Keperawatan No.
1.
1.
Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi
Rentan Definisi: invasi
multiplikasi patogenik
NIC
Infection Severity
Definisi: mengalami
NOC
dan pemajanan
Infection protection Resiko Definisi:
yang beresiko
dapat
mengganggu kesehatan.
Faktor resiko:
Prosedur invasive
Gangguan integritas kulit
dan
organisme deteksi dini pada pasien
organisme patogenik yang
pencegahan
Aktivitas:
Kriteria hasil:
Monitor secara sistemik
Tidak ada ruam
dan lokalisasi tanda dn
Luka tidak berbau
gejala infeksi
Drainase purulent
Inspeksi
kemerahan
tidak ada
pada kulit, panas yang
Tidak demam
ekstrim pada kulit, atau
Tidak hipotermi
drainase
Nyeri berkurang
Inpeksi
kondisi
area
insisi pembedahan atau luka
Mempomosikan pasien untuk
meningkatkan
intake nutrisi
Mendorong
pasien
meningkatkan
intake
cairan
Mengintruksikan pasien untuk
penggunaan
antibiotic sesuai resep
Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai
tanda tanda infeksi 2.
Kerusakan
integritas Wound
Healing: Incision site care
Definisi:
jaringan berhubunagn Primary Intention dengan prosedur bedah Definisi:
Cedera
membrane kornea,
tingkat monitoring,
pada regenerasi sel dan jaringan
mukosa, system
integument,
Definisi:
Indicator: Perlekatan kulit
Target 3
facia
muscular, otot, tendon,
Batasan karakteristik:
Cedera jaringan
Jaringan rusak
Faktor
yang
berhubungan:
Prosedur bedah
,
dan
mempromosikan pembersihan
luka
ditutup
yang
menggunakan
benang atau klip. Perlekatan tepi luka
3
tulang, kartilago, kapsul sendi, dan atau ligament.
membersihkan
Pembentukan 3 bekas luka Drainase 5 purulent Drainase serous Drainase serosanguinus Eritema kulit sekitar Luka berbau 5
Aktivitas:
Menjelaskan
prosedur
perawatan luka kepada pasien
Inspeksi
adanya
kemerahan,
bengkak,
atau tanda lain
Catat karakteristik drain luka
Monitor
proses
kesembuhan luka insisi
Membersihkan area luka insisi
dengan
cairan
pembersih yang sesuai
Monitor tanda infeksi pada area insisi
Menggunakan alat steril untuk
membersihkan
area insisi
Menggunakan
strip
penutup
Mengganti pada
interval
dressing yang
diepakati
Menggunakan dressing
yang
sesuai
untuk
menutup area insisi
Memfasilitasi
pasien
untuk melihat area insisi
Mengajarkan
pasien
cara merawat luka insisi ketika mandi
Mengajarkan pasien dan keluarga cara merawat luka
insisi
termasuk
tanda dan gejala infeksi 3.
Resiko jatuh
Fall
Prevention Fall Prevention
Definisi: Rentan terhadap Behaviour penigkatan resiko jatuh, yang dapat menyebabkan bahaya
fisik
dan
gangguan kesehatan. Faktor resiko:
Fisiologis: Periode pemulihan pasca operasi
Definisi:
Definisi:
tindakan
personal
atau
keluarga
untuk
meminimalkan
faktor resiko yang dapat mencetuskan
kejadian
jatuh
pencegahan
Meminta bantuan
Memasang pengaman
cedera dari jatuh
Aktivitas:
Menaikkan side rail
pada bed pasien
Menggunakan alat
dengan aman
Monitor kemampuan pasien
untuk
berpindah dari bed ke
benar
pemindahan
untuk
meminta bantuan
dengan
Melakukan
Menginstruksikan pasien
untuk
mencegah jatuh
pada
dan mengunci roda
bantu
khusus
pasien yang beresiko untuk
Kriteria hasil:
tindakan
kursi
Meletakkan bel pada area
yang
mudah
Menyediakan pencahayaan yang adekuat
dijangkau pasien
DAFTAR PUSTAKA Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Dochterman, Bullechek, Butcher, Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) 6th edition. St. Louis: Mosby. Morhead, S., Jhonson, M., Maas. ML., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) 5th edition. St. Louis: Mosby. North American Nursing Diagnosis Association. 2015. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2015-2017. Philadelphia:Wiley Blackwell. Nurjannah, Intansari. 2014. ISDA : Intan’s Screening Diagnoses Assesment. Versi Bahasa Indonesia. Yogyakarta : Moco Media Potter, P.A. & Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik ( Fundamentals of Nursing: Concept, Process & Practice) Edisi keempat. Jakarta: EGC.
