Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Oksigenasi
Oleh:
NI WAYAN KUNIAWATI 1102105032
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
2011
1. Konsep Dasar Kebutuhan Dasar Manusia Gangguan Oksigenasi
1. Pengertian Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar.Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme dan untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh ( Andarmoyo, sulistyo, 2012). Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Oksigen akan digunakan dalam metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara optimal. Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium( miokardium( Potter & Perry, 2006). Anatomi Pernapasan a. Hidung Hidung terdiri dari hidung eksterna dan rongga hidung di belakang hidung eksterna. Hidung eksterna terdiri dari tulang kartilago sebelah bawah dan tulang hidung di sebelah atas ditutupi bagian luarnya dengan kulit dan pada bagian dalamnya dengan membran mukosa.Rongga hidung memanjang memanjang dari nostril pada bagian depan ke apertura posterior hidng, yang keluar ke nasofaring bagian belakang.Septum nasalis memisahkan kedua rongga hidung. Septum nasalis merupakan struktur tipis yang terdiri dari tulang kartigo, biasanya membengkok ke satu sisi atau salah satu sisi yang lain, dan keduanya dilapisi oleh membran mukosa. Dinding Lateral dari rongga hidung sebagian dibentuk oleh maksila, palatum dan os sphenoid.Konka superior, Inferior dan media (turbinasi hidung) merupakan tiga buah tulang yang melengkung lembut melekat pada dinding lateral dan menonjol ke dalam rongga hidung. Ketiga tulang tersebut tertutup oleh membran mukosa. Sinus paranasal merupakan ruang pada tulang kranial yang berhubungan melalui ostium ke dalam rongga hidung. Sinus tersebut ditutupi oleh membran mukosa yang berlanjut dengan rongga hidung. Ostium ke dalam rongga hidung. Lubang hidung, sinus sphenoid, diatas konkha superior.
b. Faring, Faring atau tenggorok merupakan struktur sperti tuba yang menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring. Adenoid atau tonsil faring terletk dalam langit-langit nasofaring . Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiration dan digestif (Brunner digestif (Brunner & Suddarth. 2002) c. Laring Laring merupakan pangkal
tenggorok merupakan jalinan tulang rawan yamg yamg
dilengkapi dengan otot, membrane, jaringan ikat, dan ligamentum . Sebelah atas pintu masuk laring membentuk tepi epiglottis, lipatan dari epiglottis ariteroid dan piat intararitenoid, dan sebelah tepi bawah kartilago krikoid. Fugsi laring sebagai vokalalisasi yang menilabtaknsistem pernapasan yang meliputi pusat khusus pengaturan bicara dalam kortek serebri, pusat respirasi di dalam batang otak, artikulasi serta resonansi dari mulut dan rongga hidung d. Trakea Trakea adalah tabung berbentuk pipa seperti huruf C yang dibentuk oleh tulangtulang rawan yang disempurnakan oleh selaput, terletak di antara vertebrae servikalis VI sampai ke tepi bawah ketilago krikoidea vertebra torakalis V. Panjangnya kira-kira 13 cm dan diameter 2,5 cm dilapisi oleh otot polos, mempunyai dinding fibroealitis yang tertanam dalam balok-balok hialin yang mempertahankan trakea tetap terbuka. e. Bronkus Bronkus merupakan lanjutan dari trakea. Bronkus terdapat pada ketinggian vertebra torakalis IV dan V. Bronkus mempunyai struktur sama dengan trakea dan dilapisi oleh sejenis sel yang sama dengan trakea dan berjalan ke bawah kearah tumpuk paru. Bagian bawah trakea mempunyai cabang 2, kiri dan kanan yang dibatasi oleh garis pembatas. f. Pulmo (Paru-paru) Pulmo atau paru merupakan salah satu organ pernapasan yang berada didalam kantong yang dibentuk oleh pleura parietalis dan pleura viseralis. Kedua paru sangat lunak, elastic, dan berada dalam rongga torak. Sifatnya ringan dan terapung di dalam air. Paru berwarna biru keabu-abuan dan berbintik-bintik karena partikel-partikel debu yang masuk termakan oleh fagosit. Fungsi utama paru-paru adalah untuk
pertukaran gas antara udara ud ara atmosfer dan darah. Dalam menjalankan fungsinya, paru paru ibarat sebuah pompa mekanik yang berfungsi ganda, yakni menghisap udara atmosfer ke dalam paru (inspirasi) dan mengeluarkan udara alveolus dari dalam tubuh (ekspirasi)( Syafudin, 2011) Fisiologi Pernafasan Ada tiga langkah dalam proses oksigenasi, yakni : ventilasi, perfusi dan difusi( Potter & Perry, 2006). a. Ventilasi Ventilasi merupakan proses untuk menggerakan gas kedalam dan keluar paru-paru. Ventilasi membutuhkan koordinasi otot paru dan throak yang elastic dan persarafan yang utuh. Otot pernapasan yang utama adalah diagfragma(Potter & Perry, 2006). Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru, jumlahnya sekitar 500 ml. Udara yang masuk dan keluar terjadi kare.na adanya perbedaan tekanan antara intrapleural lebih negative (752 mmHg) daripada tekanan atmofer (760 mmHg) sehingga udara akan masuk ke alveoli. 1. Kerja Pernapasan Pernafasan adalah upaya yang dibutuhkan untuk mengembangkan dan membuat paru berkontraksi. Kerja pernafasan ditentkan oleh tingkat kompliansi paru, tahanan jalan nafas, keberadaan ekspirasi yang aktif, dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan. Kompliansi menurun pada penyakit, seperti edema pulmonar, interstisial, fibrosis pleura, dan kelainan struktur traumatic, atau congenital con genital seperti kifosis atau fraktur iga. Tahanan jalan nafas dapat mengalami peningkatan akibat obstruksi jalan nafas, penyakit di jalan nafas kecil (seperti asma), dan edema trakeal. Jika tahanan meningkat, jumlah udara, jumlah udara yang melalui jalan nafas anatomis menurun. Ekspirasi merupakan proses pasif normal yang bergantung pada property recoil elastic dan membutuhkan sedikit kerja otot atau tidak sama sekaliVolume Paru Volume paru normal diukur melalui pemeriksaan fungsi pulmonary. Spirometer mengukur volume paru yang memasuki atau yang meninggalkan paru-paru.
Variasi volume paru dapat dihubungkan dengan status kesehatan, seperti kehamilan, latihan fisik, obesitas, obesitas, atau kondisi paru yang yang obstruktif.
Jumlah
surfaktan, tingkat kompliansi, dan kekuatan otot bantu pernafasan mempengaruhi tekanan dan volume di dalam paru-paru. 2. Tekanan Gas bergerak ke dalam dan keluar paru karena ada perubahan tekanan. Tekanan intrapleura bersifat negative atau kurang dari tekanan atmosfer yakni 760 mmHg pada permukaan laut. Supaya udara mengalir ke dalam paru-paru, maka tekanan intrapleura harus lebih negative dengan gradient tekanan antara atmosfer dan alveoli b. Perfusi Perfusi paru adalah gerakan darah yang melewati sirkulasi paru untuk dioksigenasi, di mana pada sirkulasi paru adalah darah dioksigenasi yang mengalir dalam arteri pulmonaris dri ventrikel kanan jantung. Darah ini memperfusi paru bagian respirasi dan ikut serta dalam proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah jantung. Sirkulasi paru bersifat fleksibel dan dapat mengakodasi variasi volume darah yang besar sehingga dapat dipergunakan jika sewaktu-waktu terjadi penurunan volume atau tekanan darah sistemik. c. Difusi Difusi merupakan gerakan molekul dari suatu daerah dengan konsentrasi yang lebih tinggi kedaerah degan konsentrasi yang lebih rendah. Difusi gas pernafasan terjadi di membrane kapiler alveolar dan kecepatan difusi dapat dipegaruhi oleh ketebalan membrane(Potter & Perry, 2006). 2. Epidemiologi Menurut WHO, setiap tahunnya 120 juta bayi lahir di dunia, 4 juta bayi lahir mati dan 4 juta
lainnya meninggal dalam usia 30 hari. Sebanyak 3,6 juta (3%) dari 120 juta bayi lahir mengalami asfiksia, hampir 1 juta bayi ini meninggal. Sebanyak 98 % dari kematian bayi terjadi
di
negara-negara
yang
sedang
berkembang.
Kematian
bayi
sangat
memprihatinkan, yang dikenal dengan fenomena 2/3. Penyebab kematian neonatal utama asfiksia neonatorum (27%) setelah (29%) (WHO, 2005). Menurut hasil riset kesehatan
dasar tahun 2007, tiga penyebab utama kematian perinatal di Indonesia adalah gangguan pernapasan/respiratory disorders (35,9%), prematuritas (32,4%) dan sepsis neonatorum (12.0%) (Departemen Kesehatan RI, 2008). Hipoksia janin yang menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena gangguan pertukaran gas serta transport O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan dalam menghilangkan CO 2. Perubahan pertukaran gas dan d an transport oksigen selama kehamilan dan persalinan akan mempengaruhi oksigenasi sel – – sel sel tubuh yang selanjutnya dapat mengakibatkan gangguan fungsi sel. Gangguan ini dapat berlangsung secara menahun mena hun akibat kondisi ibu selama kehamilan, atau secara mendadak karena hal-hal yang diderita ibu dalam persalinan. Gangguan menahun dalam kehamilan dapat berupa gizi ibu yang buruk, penyakit menahun seperti anemia, hipertensi, penyakit jantung, dan lain-lain. Pada gangguan yang terakhir ini pengaruh terhadap janin disebabkan oleh gangguan oksigenasi serta kekurangan pemberian zat-zat makanan berhubungan dengan gangguan fungsi plasenta.
3. Faktor Yang Mempengaruhi Oksigenasi Keadekuatan sirkulasi, ventelasi, perfusi, dan transport gas – gas – gas pernapasan kejaringan dipengaruhi oleh empat tipe factor : a. Faktor fisiologis Tabel 1. Proses Fisiologis yang Mempengaruhi Ok sigenasi (Potter & Perry, 2006)
PROSES
PENGARUH PADA OKSIGENASI
Anemia
Menurunkan
kapasitas
darah
yang
darah
yang
oksigen
yang
membawa oksigen Racun inhalasi
Menurunkan
kapasitas
membawa oksigen Obstruksi jalan nafas
Membatasi
pengiriman
diinspirasi ke alveoli
Dataran tinggi
Menurunkan inspirator
konsentrasi
karena
konsentasi
oksigen oksigen
atmosfer yang lebih rendah. Demam
Meningkatkan frekuensi metabolism dan kebutuhan oksigen di jaringan.
Penurunan
pergerakan
dinding
dada Mencegah
(kerusakan muskulo)
menurunkan
penurunan diameter
diafragma
dan
anteroposterior
thoraks pada saat inspirasi, menurunkan volume udara yang diinspirasi.
Adapun kondisi yang mempengaruhi gerakan dinding dada : 1. Kehamilan Ketika fetus mengalami perkembangan selama kehamilan, maka uterus maka uterus yanb berukuran besar akan mendorong isi abdomen ke atas diagfragma. 2. Obesitas Klien yang obese mengalami penurunan volume paru. Hal ini dikarenakan thorak dan abdomen bagian bawah yang berat. 3. Kelainan musculoskeletal Kerusakan muskulosetal di region thorak menyebabkan penurunan oksigenasi. 4. Konfigurasi structural yang abnormal 5. Trauma 6. Penyakit otot 7. Penyakit system persarafan 8. Perubahan system saraf pusat 9. Pengaruh penyakit kronis. b. Faktor Perkembangan 1. Bayi Prematur Bayi premature : berisiko terkena penyakit membrane hialin, yang diduga disebabkan defisiensi surfaktan. 2. Bayi dan Todler
Bayi dan toddler : berisiko mengalami infeksi saluran pernafasan atas (ISPA) hasil pemaparan dari anak-anak lain dan pemaparan asap dari rokok. Selain itu, selama proses pertumbuhan gigi, beberapa bayi berkembang kongesti nasal yang memungkinkan pertumbuhan bakteri dan meningkatkan potensi terjadinya ISPA. ISPA yang sering doalami adalah nasofaringitis, faringitis, influenza, dan tonsillitis. 3. Anak usia sekolah dan remaja Anak usia sekolah dan remaja terpapar pada infeksi pernapasan dan factor-faktor resiko pernafasan, misalnya asap rokok dan merokok. 4. Dewasa muda dan dewasa pertengahan Individu pada usia pertengahan dan dewasa muda terpapar pada banyak factor resiko kerdiopulmonar seperti diet yang tidak sehat, kurang latihan fisik, obatobatan. 5. Lansia Kompliansi dinding dada menurun pada klien lansia yang berhubungan dengan osteoporosis dan kalsifikasi tulang rawan kosta. Otot – otot – otot pernapasan melemah dan sirkulsi pemubuluh darah pulmonar menurun. c. Faktor Perilaku 1. Nutrisi Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopulmonar dalam beberapa cara. Klien yang mengalami kekurangan gizi mengalami kelemahan otot pernafasan. Kondisi ini menyebabkan kekekuatan otot dan kerja pernapasan menurun. 2. Latihan Fisik Latihan fisik meningkatkan aktivitas metabolism tubuh dan kebutuhan oksigen. Frekuensi dan kedalaman pernapasan meningkat, memampukan individu untuk mengatasi lebih banyak oksigen dan mengeluarkan kelebihan karbondoksida. 3. Merokok Dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung, penyakit paru obstrukti kronis, dan kanker paru. 4. Penyalahgunaan Substansi
Penggunaan alcohol dan obat-obatan secara berlebihan akan menggganggu oksigenasi jaringan. Kondisi ini sering kali memiliki asupan nutrisi yang buruk.Kondisi ini menyebabkan penurunan asupan makanan kaya gizi yang kemudian menyebabkan penurunan prosuksi hemoglobin. d. Faktor Lingkungan Abestosis merupakan penyakit paru yang memperoleh di tempat kerja dan berkembang setelah individu terpapar asbestosis. a. Ansietas Keadaan yang terus-menerus pada insietas beat akan meningkatkan laju metabolisme
tubuh dan kebutuhan oksigen akan meningkat(Potter & Perry,
2006).
4. Patofisologi Spora C. tetani masuk ke dalam tubuh melalui luka. Spora yang masuk ke dalam tubuh tidak berbahaya sampai dirangsang oleh beberapa faktor (kondisi anaerob), sehingga berubah menjadi bentuk vegetatif dan berbiak dengan cepat tetapi hal ini tidak mencetuskan reaksi inflamasi. Gejala klinis sepenuhnya disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh sel vegetatif yang sedang tumbuh. C. tetani menghasilkan dua eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisin menyebabkan hemolisis tetapi tidak berperan dalam penyakit ini. Gejala klinis tetanus disebabkan oleh tetanospasmin. Tetanospasmin melepaskan pengaruhnya di keempat sistem saraf: (1) motor end plate di otot rangka, (2) medula spinalis, (3) otak, dan (4) pada beberapa kasus, pada sistem saraf simpatis. Setalah pelapasan toksik yang mengakibatkan regitasi otot rangka, sehingga menurunkan ekspansi dada yang mengakibatkan peningkatan RR sehingga terjadi gangguan oksigenasi. Trauma pada tulang rangka yang multiple yang menyebabkan hail chest sehingga menyebabkan pernapsan paradoksal terjadi gangguan oksigenasi jika tidak terasai maka akan terjadi hipoksia tubuh mengonpensasi dengan perpasan yang dalam dan freakuensi yang cepat serta dipnea.
Trauma Invasi Clostridium Tetani Fraktur tulang rangka mutiple
Pelepasan tetanuspasmik dan tetanolisin
Rigiditas otot
Fail Chest
Px mengalami pernapasan paradoksal
Gangguan Oksigenasi
Penurunan ekspansi dada
Penurunan kadar oksigen yang diinspirasi, penurunan kadar hemoglobin dan ketidakmampuan jaringan untuk mengambil oksigen
Hipoksia
RR meningkat, , penggunaan otot bantu pernafasan Peningkatan Frekuensi dan kedalaman pernapasan
Dipsnea
Ketidakefektipan pola nafas
5. Perubahan Fungsi Pernapasan Perubahan dalam fungsi pernapasan disebabkan penyakit dan kondisi-kondisi yang mempengaruhi ventelasi dan transport oksigen. a. Hiperventilasi Hiperventilasi meerupakan suatu kondisi ventilasi yang berlebihan yang dibutuhkan untuk mengeleminasi mengeleminasi metabolism seluler.
kerbondioksida normal di vena yang yang diproduksi melalui melalui Hieprventilasi bisa disebabkan disebabkan oleh ansietas, infeksi, obat-
obatan, ketidakseimbangan asam-basadan hipoksia yang dikaitkan dengan embolus paru atau syok. Hiperventilasi juag dapat ketika tubuh berusaha mengompensasi asidosis metabolic dengan memproduksi alkalosis repiratorik. Tanda dan gejala hiperventilasi adlaah takikardi, nafas pendek, nyeri dada, pusing, disorientasi, tinnitus dan penglihatan yang kabur. b. Hipoventilaasi Tertjai ketika ventilasi alveolar tidak adekuat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau mengeliminasi karbon dioksida secara adekuat. Tanda dan gejala hipoventilasi adalah pusing, nyeri kepala, letargi, disorientasi, koma dan henti jantung. Terapi umtuk penanangan hiperventilasi dan hipoventilasi dimulai dengan mengobati penyebab yang mendasaro gangguan tersebut, kemudian ditingkatkan oksigenasi jaringan, perbaikan fungsi ventilasi, dan upaya keseimbangan asam basa. c. Hipoksia Hipoksia adalah oksigenasi yang tidak adekuat pada tingkat jaringan Kondisi ini terjadi akibat defesiensi pengahantaran oksigen atau penggunaan oksigen diseluler.
Hipoksia disebabkan oleh penuruanan kadar hemoglobin dan penuruna kapasitas darah yang yang membawa oksigen, penuruan konsentrasi oksigen yang yang
diinspirasi,
ketidakmampuan jaringan untuk mengambil oksigen dari darah seperti terjadi pada kasus keracunan sianida. Penurunan difusi oksigen dari alveoli ke darah, seperti terjadi pada pada kasus Pegpneumonia, perfusi darah yang mengandung oksigen jaringan yang buruk, sperti pada syok dan keruskan vemtilasi. Tanda dan gejala hipoksia termsuk rasa cemas, gelisah, tidak mampu berkonsentrasi, penurunan tingkat kesadaran, pusing perubahan prilaku, pucat dan sianosis. 6. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi Saat melakukan inspeksi perawat melakukan oservasi dari ujung kepala sampai kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna membarn mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernapasan dan gerakan dinding dada. b. Palpasi Palpasi dilakukan untuk mengkaji beberapa daerah. Dengan palpasi, jenis dan jumlah kerja thorak, daearah nyeri, tekan dapat diketahui dan perawat dapat mengidentifikasi taktil fremitis, getaran dada, angkatan dada dan titik impuls maksimal. c. Perkusi Perkusi adalah tindakan mengetuk-ngetuk suatu objek untuk menentukan adanya udara, cairan, atau benda padat di jaringan yang berada di bawah objek tersebut. d. Auskultasi Penggunaan auskultasi memampukan perawat mengidentifikasi bunyi paru dan jantung yang normal maupun yang tidak normal. 7. Pemeriksaan Diagnostik a. Elektrokardiogram Elektrokardiogram ( EKG ) menghasilkan rekaman grfaik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung. b. Pemeriksaan fungsi paru Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien. c.
Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi. d. Oksimetri Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler e. Pemeriksaan sinar x dada Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal. f. Bronkoskopi Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas. 8. Tindakan Penanganan a. Penatalaksanaan medis 1. Pemantauan Hemodinamika 2. Pengobatan bronkodilator 3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan. 4.
Penggunaan ventilator mekanik
5. Fisoterapi dada b.
Penatalaksanaan keperawatan 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif a. Pembersihan jalan nafas b. Latihan batuk efektif c. Pengisafan lender d. Jalan nafas buatan 2. Pola Nafas Tidak Efektif a. Atur posisi pasien ( semi semi fowler ) b. Pemberian oksigen c. Teknik bernafas dan relaksasi 3. Gangguan Pertukaran Gas a. Atur posisi pasien ( posisi fowler ) b. Pemberian oksigen
c. Pengisapan lender 9. Komplikasi a. Penurunan Kesadaran b. Hipoksia c. Cemas dan gelisah
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian a. Data Objektif 1. Dispnea : kesulitan bernapas dan merupakan persepsi subjektif kesulitan bernapas, yang mencakup komponen fisiologis dan kognitif. 2. Mengi
: Mengi dihasilkan ketika udara mengalir melalui jalan napas yang
sebagian tersumbat atau menyempit pada saat inspirasi atau ekspirasi. 3. Nyeri : Menggunakan visual pain 4. Terlihat penggunaan otot bantu pernapasan 5. Klien tanpak gelisah b. Data Subjektif 1. Klien mengatakan nyeri pada dadanya 2. Klien mengeluhkan sulit bernapas c. Pemeriksaan Fisik Kondisi dan warna kulit klien diperhatikan selama pemeriksaan toraks (pucat, biru, kemerahan). Kaji tingkat kesadaran klien dan orientasikan selama pemeriksaan untuk menentukan kecukupan pertukaran gas. 1. Inspeksi. Perhatikan manifestasi distres pernapasan saat ini: posisi yang nyaman, takipnea, mengap-mengap, sianosis, mulut terbuka, cuping hidung mengembang, dispnea, warna kulit wajah dan bibir, dan penggunaan otot-otot asesori pernapasan. 2. Palpasi dilakukan dengan menggunakan tangan untuk meraba struktur di atas atau di bawah permukaan tubuh. Dada dipalpasi untuk mengevaluasi kulit dan dinding
dada. Palpasi dada dan medula spinalis adalah teknik skrining umum untuk mengidentifikasi adanya abnormalitas seperti inflamasi. 3. Perkusi : Perkusi adalah teknik pengkajian yang menghasilkan bunyi dengan mengetuk dinding dada dengan tangan. Pengetukan dinding dada antara iga menghasilkan berbagai bunyi yang digambarkan sesuai dengan sifat akustiknyaresonan, hiperesonan, pekak, datar, atau timpanik. 4. Auskultasi : mendengarkan bunyi dengan menggunakan stetoskop. Dengan mendengarkan paru-paru ketika klien bernapas melalui mulut, pemeriksa mampu mengkaji karakter bunyi napas, adanya bunyi napas tambahan, dan karakter suara yang diucapkan atau dibisikan. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul a. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan Deformitas tulang 1. No
Rencana Asuahan Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana Intervensi
Rasional
Keperawatan 1
Ketidakefektifan
l abel : Airw Airway Setelah … x 24 jam, NI C la
Pola Napas
pasien
dapat Management
mendapatkan oksigen
asupan
yang
baik
1. Membuka saluran udara
klien berbafas
melalui ventilasi yang
menggunakan
optimal dengan criteria
chinlift
hasil :
teknik
jawthrust
NOC label
sesuai
dengam
a. Respiratory Status :
kebutuhan
atau
Airway Ai rway Patency Patency Dengan criteria hasil : 1. Kecepatan pernapasan 2. Ritme pernapasan 3. Kedalaman
2. Posisi
1. Untuk memudahkan
pasien
untuk memaksimalkan potensial ventilasi ventilasi
2. Untuk memasaksimalkan masukan udara
inspirasi 4. Kegelisahan
3. Menghilangkan
5. Takut
sekret
dengan
6. Dipnea saat tidur
mendorong batuk
b. Respiratory status
atau penyedotan
3. Untuk
mengatasi
dispnea klien
: Ventilation 1. Perkusi suara 2. Vital kapasitas 3. Penggunaan otot bantu
4. Posisi
untuk
mengurangi dyspnea 1. Untuk
4. Dada retraksi 5. Asimetris dada
mengetahui
penggunaan penggunaan
NI C
la l abel
:
otot
bantu pernafasan pernafasan
Mechanical Ventilation
2. Untuk adanya
1. Memantau kelelahan
mengetahui
otot
kegagalan
pernafasan
pernapasan 3. Untuk
2. Memantau
mengetahui
kegagalan
pola pernafasan pernafasan
pernafasan.
klien
4. Untuk mensimetriskan
3. Melakukan fisioterapi
dada
dada
sesuai
NI C la label : Oxygen Therapy 1. Untuk memudahkan 1. Bersihkan
oral,
hidung,
dan
pernafasan klien klien
trakheal
sesuia
kebutuhan
2. Mempertahankan patensi
jalan
napas
3. Menyiapkan peralatan oksigen
4. Memonitor aliran oksigen
2. Untuk memaksimalkan pernafasan klien klien
3. Untuk
kebutuhan
oksigenasi klien 4. Agar
klien
dapat
mendapatkan oksigen yang tepat
5. Memantau
5. Agar klien merasa
kecemasan pasien
nyaman
yang
pemasangan pemasangan
berhubungan
oksigenasi
dengan
dengan kebutuhan terapi oksigen
4.Evaluasi S : Klien mengatakan nyaman setelah diberikan terapi oksigen O : Klien tidak menggunakan otot bantu pernapsan serta tidak terdengar suara mengi dank lien tidak tampak dipnea. A : Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan Deformitas tulang P : Lanjutkan intervensi untuk oksigen therapy
DAFTAR PUSTAKA
Dochterman, Bulecheck. 2004. Nursing Intervention Classification. United States of America : Mosby. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson, S wanson, E. 2006. Nursing Outcomes Classification. United States of America : Mosby North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2010. Diagnosis Keperawatan 20092011. Jakarta : EGC. Potter, Perry. 2006. Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta :EGC. Brunner & Suddart (2002). Keperawatan (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. 8. Jakarta: EGC. Andarmoyo, Sulistyo. 2012. Kebutuhan 2012. Kebutuhan Dasar Munusia ( Oksigenasi ).Yogyakarta ).Yogyakarta : Graha Ilmu Syaifuddin.2011. Anatomi Syaifuddin.2011. Anatomi Fisiologi. Fisiologi. Jakarta : EGC Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta: EGC http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31055/5/Chapter%20I.pdf di akses pada tgl 5 Desember 2012 http://id.scribd.com/doc/72205671/LP-Oksigenasi di akses tgl 5 desember 2012
