LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR TIBIA FIBULA A.
DEFINISI Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan atau
tulang rawan sendi. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik). Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. Tekanan yang berulang-ulang dapat menyebabkan keretakan pada tulang. Keadaan ini paling sering ditemui pada tibia, fibula, atau metatarsal. Fraktur dapat pula terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget). B.
JENIS FRAKTUR a. Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. b. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragemen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukan di kulit, fraktur terbuka dibagi menjadi tiga derajat,yaitu: 1. Derajat I Luka kurang dari 1 cm kerusakan jaringan lunak sedikit tidak ada tanda luka remuk. fraktur sederhana, tranversal, obliq atau kumulatif ringan. Kontaminasi ringan. 2. Derajat II Leserasi lebih dari 1cm Kerusakan jaringan lunak,tidak luas,avulse. Fraktur komuniti sedang. 3. Derajat III Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit, otot dan neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi. c. Fraktur complete Patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergerseran bergeser dari posisi normal. d. Fraktur incomplete Patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang. e. Jenis khusus fraktur 1. Bentuk garis patah Garis patah melintang Garis patah obliq
Garis patah spiral Fraktur kompresi Fraktur avulasi 2. Jumlah garis patah Fraktur komunitif, garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. Fraktur segmental, garis patah lebih dari satu tetapi saling berhubungan. Fraktur multiple, garis patah lebih dari satu tetapi pada pada tulang yang berlainan. 3. Bergeser-tidak bergeser Fraktur undisplaced, garis fraktur komplit tetapi kedua fragmen tidak
D.
bergeser Fraktur displaced, terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur
ETIOLOGI Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan
daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat : a. Peristiwa trauma tunggal Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan. Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.
Bila terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada. Kekuatan dapat berupa : 1. Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral 2. Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan fraktur melintang 3. Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian melintang tetapi disertai fragmen kupu – kupu berbentuk segitiga yang terpisah 4. Kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan yang menyebabkan fraktur obliq pendek 5. Penatikan dimana tendon atau ligamen benar – benar menarik tulang sampai terpisah b. Tekanan yang berulang – ulang Retak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda lain, akibat tekanan berulang – ulang. c. Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik) Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh. E.
PATOFISIOLOGI Trauma langsung dan trauma tidak langsung serta kondisi patologis pada tulang dapat
menyebabkan fraktur pada tulang. Fraktur merupakan diskontinuitas tulang atau pemisahan tulang. Pemisahan tulang ke dalam beberapa fragmen tulang menyebabkan perubahan pada jaringan sekitar fraktur meliputi laserasi kulit akibat perlukaan dari fragmen tulang tersebut, perlukaan jaringan kulit ini memunculkan masalah keperawatan berupa kerusakan integritas kulit. Perlukaan kulit oleh fragmen tulang dapat menyebabkan terputusnya pembuluh darah vena dan arteri di area fraktur sehingga menimbulkan perdarahan. Perdarahan pada vena dan arteri yang berlangsung dalam jangka waktu tertentu dan cukup lama dapat menimbulkan penurunan volume darah serta cairan yang mengalir pada pembuluh darah sehingga akan muncul komplikasi berupa syok hipovolemik jika perdarahan tidak segera dihentikan. Perubahan jaringan sekitar akibat fragmen tulang dapat menimbulkan deformitas pada area fraktur karena pergerakan dari fragmen tulang itu sendiri. Deformitas pada area ekstremitas maupun bagian tubuh yang lain menyebabkan seseorang memiliki keterbatasan untuk beraktivitas akibat perubahan dan gangguan fungsi pada area deformitas tersebut sehingga muncul masalah keperawatan berupa gangguan mobilitas fisik. Pergeseran fragmen tulang sendiri memunculkan masalah keperawatan berupa nyeri. Beberapa waktu setelah fraktur terjadi, otot-otot pada area fraktur akan melakukan mekanisme perlindungan pada area fraktur dengan melakukan spasme otot. Spasme otot
merupakan bidai alamiah yang mencegah pergeseran fragmen tulang ke tingkat yang lebih parah. Spasme otot menyebabkan peningkatan tekanan pembuluh darah kapiler dan merangsang tubuh untuk melepaskan histamin yang mampu meningkatkan permeabilitas pembuluh darah sehingga muncul perpindahan cairan intravaskuler ke interstitial. Perpindahan cairan intravaskuler ke interstitial turut membawa protein plasma. Perpindahan cairan intravaskuler ke interstitial yang berlangsung dalam beberapa waktu akan menimbulkan edema pada jaringan sekitar atau interstitial oleh karena penumpukan cairan sehingga menimbulkan kompresi atau penekanan pada pembuluh darah sekitar dan perfusi sekitar jaringan tersebut mengalami penurunan. Penurunan perfusi jaringan akibat edema memunculkan masalah keperawatan berupa gangguan perfusi jaringan. Masalah gangguan perfusi jaringan juga bisa disebabkan oleh kerusakan fragmen tulang itu sendiri. Diskontinuitas tulang yang merupakan kerusakan fragmen tulang meningkatkan tekanan sistem tulang yang melebihi tekanan kapiler dan tubuh melepaskan katekolamin
sebagai
mekanisme
kompensasi
stress. Katekolamin
berperan
dalam
memobilisasi asam lemak dalam pembuluh darah sehingga asam-asam lemak tersebut bergabung dengan trombosit dan membentuk emboli dalam pembuluh darah sehingga menyumbat pembuluh darah dan mengganggu perfusi jaringan.
F.
PATHWAY
G.
MANIFESTASI KLINIS a. Nyeri dan terus-menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang dimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur yang merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen. b. Setelah terjadi fraktur, bagian yang fraktur tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap regid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas yang dapat diketahui dengan membandingkan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. c. Pada fraktur tulang panjang, terjadinya pemendekan tulang yang sebenarnya terjadi karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur d. Saat tempat fraktur di periksa teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit yang terjadi sebagai akibat trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cidera.
H.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk memperjelas dan menegakkan diagnosis pemeriksaan yang dapat dilakukan
adalah: a. Pemeriksaan rotgen (sinar X) untuk menentukan lokasi atau luasnya fraktur/trauma. b. Scan tulang, tomogram, scan CT/MRI untuk memperlihatkan fraktur. Pemeriksaan penunjang ini juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. c. Arteriogram, dilakukan bila dicurigai adanya kerusakan vaskuler. d. Hitung darah lengkap Hematokrit (Ht) mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel). Peningkatan jumlah sel darah putih adalah respons stress normal setelah trauma. e. Kreatinin Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal. f. Profil koagulasi Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multipel, atau cedera hati
I.
PENATALAKSANAAN Ada empat konsep dasar yang harus dipertimbangkan untuk menangani fraktur, yaitu: a. Rekoknisi, yaitu menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kecelakaan dan selanjutnya di rumah sakit dengan melakukan pengkajian terhadap riwayat kecelakaan, derajat keparahan, jenis kekuatan yang berperan pada pristiwa yang
terjadi serta menentukan kemungkinan adanya fraktur melalui pemeriksaan dan keluhan dari klien b. Reduksi fraktur (pengembalian posisi tulang ke posisi anatomis) 1. Reduksi terbuka. Dengan pembedahan, memasang alat fiksasi interna (missal pen, kawat, sekrup, plat, paku dan batang logam) 2. Reduksi tertutup. Ekstremitas dipertahankan dengan gip, traksi, brace, bidai dan fiksator eksterna c. Imobilisasi. Setelah direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar hingga terjadi penyatuan. Metode imobilisasi dilakukan dengan fiksasi eksterna dan interna d. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi: 1. Mempertahankan reduksi dan imobilisasi 2. Meninggikan daerah fraktur untuk meminimalkan pembengkakan 3. Memantau status neuromuskuler 4. Mengontrol kecemasan dan nyeri 5. Latihan isometric dan setting otot 6. Kembali ke aktivitas semula secara bertahap J.
KOMPLIKASI a. Komplikasi awal: 1. Syok : dapat terjadi berakibat fatal dalam beberapa jam setelah edema. Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur 2. Emboli lemak : dapat terjadi 24-72 jam. Fat Embolism Syndrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengan gangguan pernafasan, tachykardi, hypertensi, tachypnea, demam. 3. Sindrom kompartemen : perfusi jaringan dalam otot kurang dari kebutuhan. Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan embebatan yang terlalu kuat. Gejala klinis yang terjadi pada sindrom kompartemen dikenal dengan 5P, yaitu: Pain (nyeri) Nyeri yang hebat saat peregangan pasif pada otot-otot yang terkena, ketika ada trauma langsung. Nyeri merupakan gejala dini yang paling penting. Terutama jika munculnya nyeri tidak sebanding dengan keadaan
klinik (pada anak-anak tampak semakin gelisah atau memerlukan analgesia lebih banyak dari biasanya). Otot yang tegang pada
kompartemen merupakan gejala yang spesifik dan sering. Pallor (pucat) Diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke daerah tersebut. Pulselessness (berkurang atau hilangnya denyut nadi) Parestesia (rasa kesemutan) Paralysis: Merupakan tanda lambat akibat menurunnya sensasi saraf yang berlanjut dengan hilangnya fungsi bagian yang terkena sindrom
kompartemen. 4. Infeksi dan tromboemboli : System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat 5. Koagulopati intravaskuler diseminata b. Komplikasi lanjut 1. Malunion : tulang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya. 2. Delayed union : proses penyembuhan yang terus berjlan tetapi dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. 3. Non union : tulang yang tidak menyambung kembali 4. Nekrosis avaskular tulang: Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman’s Ischemia 5. Reaksi terhadap alat fiksasi interna K.
PROSES PENYEMBUHAN TULANG Penyembuhan fraktur merupakan proses biologis yang sangat luar biasa. Tidak seperti
jaringan lainnya, fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Selain factor biologis, faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi secara fisik fragmen fraktur sangat penting dalam penyembuhan.: a. Fase hematoma
Akibat robekan pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli-kanalikuli system haversi sehingga terjadi ekstravasasi ke dalam jaringan lunak, yang menimbulkan
suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma. b. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan andosteal
Terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Terbentuk kalus eksterna yang belum mengandung tulang sehingga secara radiology bersifat radiolusen c. Fase pembentukan kalus
Terbentuk woven bone atau kalus yang telah mengandung tulang. Fase ini merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur d. Fase konsolidasi
Woven bone membentuk kalus primer e. Fase remodeling
Union telah lengkap dan terbentuk tulang kompak yang berisi system haversi dan terbentuk rongga sumsum. Faktor – faktor yang mempengaruhi proses pemulihan : a. Usia klien b. Immobilisasi
c. Komplikasi atau tidak misalnya infeksi biasa menyebabkan penyembuhan lebih lama. Keganasan lokal, penyakit tulang metabolik dan kortikosteroid. L.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN a. Pengkajian 1. Anamnesa
Identitas Klien Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no.
register, tanggal MRS, diagnosa medis. Keluhan Utama Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan: Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri. Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk. Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi. Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan
skala nyeri atau klien menerangkan
seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya. Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau siang hari. Riwayat Penyakit Sekarang Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain.
Riwayat Penyakit Dahulu Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.
Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s yang
menyebabkan
fraktur
patologis
yang
sering
sulit
untuk
menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang.
Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetic.
Riwayat Psikososial Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
Pola-Pola Fungsi Kesehatan Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak.
Pola Nutrisi dan Metabolisme Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien.
Pola Eliminasi
Untuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak.
Pola Tidur dan Istirahat Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur.
Pola Aktivitas Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur dibanding pekerjaan yang lain.
Pola Hubungan dan Peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap.
Pola Persepsi dan Konsep Diri Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan
kecacatan
akibat
frakturnya,
rasa
cemas,
rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image).
Pola Sensori dan Kognitif Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan.begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur.
Pola Reproduksi Seksual
Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya.
Pola Penanggulangan Stress Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif.
Pola Tata Nilai dan Keyakinan Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa
disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien. 2. Pemeriksaan Fisik Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini perlu untuk dapat melaksanakan total care karena ada kecenderungan dimana spesialisasi hanya memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih mendalam. Gambaran Umum Perlu menyebutkan: Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tandatanda, seperti: - Kesadaran
penderita:
apatis,
sopor,
koma,
gelisah,
-
komposmentis tergantung pada keadaan klien. Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang,
-
berat dan pada kasus fraktur biasanya akut. Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik
fungsi maupun bentuk. Secara sistemik dari kepala sampai kelamin -
Sistem Integumen Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat,
-
bengkak, oedema, nyeri tekan. Kepala Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak
-
ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala. Leher Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan ada.
-
Muka Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan
-
fungsi maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema. Mata Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena
-
tidak terjadi perdarahan) Telinga Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada
-
-
lesi atau nyeri tekan. Hidung Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung. Mulut dan Faring Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat. Thoraks Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris. Paru Inspeksi, pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru; Palpasi, pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama; Perkusi, suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya; Auskultasi, suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.
-
Jantung Inspeksi,
tidak
tampak
iktus
jantung;
Palpasi,
nadi
meningkat, iktus tidak teraba; Auskultasi, suara S1 dan S2 -
tunggal, tak ada mur-mur. Abdomen Inspeksi, bentuk datar, simetris, tidak ada hernia; Palpasi, tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba; Perkusi, suara thympani, ada pantulan gelombang cairan;
-
Auskultasi, peristaltik usus normal 20 kali/menit. Inguinal-Genetalia-Anus Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan
BAB. Keadaan Lokal Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama mengenai
status
neurovaskuler.
Pemeriksaan
muskuloskeletal adalah: Look (inspeksi) Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:
pada
sistem
-
Cictriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan
-
seperti bekas operasi). Cape au lait spot (birth mark). Fistulae. Warna kemerahan atau
-
hyperpigmentasi. Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang
kebiruan
(livide)
atau
tidak biasa (abnormal). - Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas) - Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa) Feel (palpasi) Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik pemeriksa maupun klien. Yang perlu dicatat adalah: - Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban -
kulit. Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau
-
oedema terutama disekitar persendian. Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3
proksimal,tengah, atau distal). Otot: tonus pada waktu relaksasi atau konttraksi, benjolan yang terdapat di permukaan atau melekat pada tulang. Selain itu juga diperiksa status neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya, pergerakan terhadap dasar atau permukaannya, nyeri atau tidak, dan ukurannya. Move (pergeraka terutama lingkup gerak) Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian diteruskan dengan menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif. b. Diagnosa Keperawatan 1. Kerusakan integritas kulit 2. Resiko infeksi 3. Nyeri akut 4. Inefektif perfusi jaringan perifer
sa Keperawatan/ alah Kolaborasi
an integritas kulit gan dengan : : ermia atau rmia ansi kimia mbaban mekanik nya : alat yang menimbulkan luka, n, restraint) bilitas fisik si ang ekstrim mbaban kulit obatan
ahan status olik an tulang t imunologi bungan dengan n perkembangan ahan sensasi ahan status nutrisi tas, kekurusan) ahan status cairan ahan pigmentasi ahan sirkulasi ahan turgor sitas kulit)
5. 6. 7. 8.
Resiko syok hipovolemik Hambatan mobilitas fisik Ansietas Resiko cidera Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes ¨ Anjurkan pasien untuk menggunakan Wound Healing : primer dan sekunder longgar ¨ Hindari kerutan pada tempat tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. ¨ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan ¨ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) kriteria hasil: sekali ¨ Integritas kulit yang baik bisa ¨ Monitor kulit akan adanya kemerahan dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, ¨ Oleskan lotion atau minyak/baby oil p hidrasi, pigmentasi) tertekan ¨ Tidak ada luka/lesi pada kulit ¨ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasie ¨ Perfusi jaringan baik ¨ Monitor status nutrisi pasien ¨ Menunjukkan pemahaman dalam ¨ Memandikan pasien dengan sabun dan proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya ¨ Kaji lingkungan dan peralatan yang m sedera berulang tekanan ¨ Mampu melindungi kulit dan ¨ Observasi luka : lokasi, dimensi, keda mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan karakteristik,warna cairan, granulasi, jarin alami tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus ¨ Menunjukkan terjadinya proses ¨ Ajarkan pada keluarga tentang luka da penyembuhan luka luka ¨ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TK ¨ Cegah kontaminasi feses dan urin ¨ Lakukan tehnik perawatan luka denga ¨ Berikan posisi yang mengurangi tekan
guan pada bagian
akan lapisa kulit is) guan permukaan epidermis) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel - Keterlembatan perkembangan - Pengobatan - Kurang support lingkungan - Keterbatasan ketahan kardiovaskuler - Kehilangan integritas struktur tulang - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: ¨ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi ¨ Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi ¨ Jumlah leukosit dalam batas normal ¨ Menunjukkan perilaku hidup sehat ¨ Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
NIC : ¨ Pertahankan ¨ Batasi pengu ¨ Cuci tangan keperawatan ¨ Gunakan ba ¨ Ganti letak I petunjuk um ¨ Gunakan ka kandung ken ¨ Tingkatkan ¨ Berikan tera ¨ Monitor tan ¨ Pertahankan ¨ Inspeksi kul kemerahan, ¨ Monitor ada ¨ Dorong mas ¨ Dorong istir ¨ Ajarkan pas ¨ Kaji suhu ba
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance
NIC : Exercise therapy ¨ Monitoring vita respon pasien s ¨ Konsultasikan ambulasi sesua ¨ Bantu klien un Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan cegah terha selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan ¨ Ajarkan pasien kriteria hasil: ¨ Klien meningkat dalam aktivitas fisik ambulasi ¨ Kaji kemampu ¨ Mengerti tujuan dari peningkatan ¨ Latih pasien da mobilitas ¨ Memverbalisasikan perasaan dalam mandiri sesuai ¨ Dampingi dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah penuhi kebutuh ¨ Memperagakan penggunaan alat ¨ Berikan alat Ba Bantu untuk mobilisasi (walker) ¨ Ajarkan pasien bantuan jika di
-
-
-
Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif atau umum DO: Penurunan waktu reaksi Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafas pendek atau tremor Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : - Kontrol kecemasan - Koping Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: ¨ Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas ¨ Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas ¨ Vital sign dalam batas normal ¨ Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC : Anxiety Reductio ¨ Gunakan p ¨ Nyatakan pasien ¨ Jelaskan s selama prosedu ¨ Temani pa mengurangi tak ¨ Berikan i tindakan progn ¨ Libatkan k ¨ Instruksika relaksasi ¨ Dengarkan
- Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko trauma
Identifikas Bantu pas kecemasan ¨ Dorong p ketakutan, pers ¨ Kelola pem ¨ ¨
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : Knowledge : Personal Safety Faktor-faktor risiko Safety Behavior : Fall Prevention Internal: Safety Behavior : Fall occurance Kelemahan, penglihatan Safety Behavior : Physical Injury menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran otot, tangan-mata, Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: mental ¨ pasien terbebas dari trauma fisik Eksternal: Lingkungan
NIC : Environmental M ¨ Sediakan li ¨ Identifikas dengan kondisi riwayat penyak ¨ Menghinda (misalnya mem ¨ Memasang ¨ Menyediak ¨ Menempat dijangkau pasie ¨ Membatasi ¨ Memberika ¨ Menganjur ¨ Mengontro ¨ Memindah membahayakan ¨ Berikan pe pengunjung ad penyebab peny
