dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya. Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL diruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang. ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL. Kemudian pada tahun 1980, pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI . Kemudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun 1983, ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di Indonesia, sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof. Djoko Raharjo di Rumah Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang, alat generasi terbaru Perancis ini sudah dimiliki beberapa Rumah Sakit besar di Indonesia seperti Rumah Sakit Advent Bandung dann Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik, dan elektromagnetik. Masing-masing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak diginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal lain yang perlu diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak.
B.
Sejarah Lithotripter
Ide penggunaan shock wave untuk menghancurkan batu ginjal ternyata memiliki sejarah yang cukup panjang. Jerman tercatat sebagai Negara yang mempelopori pengembangan ESWL. Pada awalnya riset yang digulirkan hanya ingin mempelajari interaksi antara shock wave dengan biological tissue pada hewan. 2
Riset ini dilakukan antara tahun 1968 sampai 1971 di Jerman, dilatarbelakangi oleh adanya insiden salah seorang pegawai perusahaan Dornier (saat ini perusahaan ini dikenal sebagai perusahaan pembuat mesin lithotripter ) secara tidak sengaja tersengat shock wave pada saat eksperimen. Salah satu hasil dari riset ini adalah ditemukan bahwa shock wave mengakibatkan efek samping yang rendah pada otot, lemak, dan jaringan sel tubuh, dan bone tissue (jaringan tulang) tidak emngalami kerusakan saat dilalui oleh shock wave. Hasil penelitian ini kemudian membawa lahirnyan ide penggunaan shock wave untuk menghancurkan batu ginjal dari luar tubuh. Pada tahun 1971, Haeusler dan Kiefer telah memulai eksperimen in-vitro (dilakukan diluar tubuh) penghancuran batu ginjal dengan shock wave. Kemudian pada tahun 1974, pemerintah Jerman secara resmi memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL. Selanjutnya pada awal tahun 1980 pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI . Sejak saat itu eksperimen lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo (dilakukan didalam tubuh) maupun in-vitro. Akhirnya mulai tahun 1983, ESWL secara resmi diterapkan di rumah sakit di Jerman.
C.
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
Biasanya batu dalam ukuran 5mm atau lebih akan memerlukan pengobatan. Dalam beberapa tahun terakhir, pengangkatan batu ginjal diperlukan operasi yang kompleks di bawah penanganan anestesi. Saat ini penggunaan gelombang kejut telah menjadi pengobatan standar emas untuk batu ginjal dan batu ureter. Perawatan tersebut biasanya dilakukan sebagai prosedur kasus harian dengan hasil pasien akan kembali beraktivitas normal sekurangnya 24 jam.
ESWL menggunakan gelombang ultrasonik shock wave atau gelombang suara
untuk memecahkan batu ginjal. Gelombang suara ini juga disebut gelombang kejut tinggi energi. Yang dihasilkan dari Luar tubuh dengan menggunakan mesin khusus. ESWL menggunakan sumber energi disebut lithotriptor untuk menghasilkan gelombang kejut yang tinggi energi elektromagnetik dalam pulsa untuk memecah batu menjadi pasir-seperti butiran yang halus dan keluar secara alami dengan urin. Sebagai gelombang berfokus tepatnya, ada kerusakan minimal terhadap ginjal atau organ sekitarnya. Sesuai dengan namanya Extracorporeal berarti diluar tubuh, sedangkan Lithotripsy berarti penghancuran batu. Secara harfiah ESWL memiliki arti penghancuran batu (ginjal) dengan menggunakan gelombang kejut ( shock wave) yang ditransmisi dari luar tubuh. Dalam 3
terapi ini, ribuan gelombang kejut ditembakkan kearah batu ginjal sampai hancur dengan ukuran serpihannya cukup kecil sehingga dapat dikeluarkan secara alamiah dengan urinasi. Saat ini di Indonesia masih banyak yang belum mengenal Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL), sebagai salah satu terapi penyembuhan penyakit batu ginjal. ESWL sebenarnya sudah bukan merupakan barang asing dalam dunia kedokteran khususnya bagi para urologis. Sejak diperkenalkan penggunaannya di awal tahun 1980-an, ESWL semakin populer dan menjadi pilihan pertama dalam kasus umum penanganan penyakit batu ginjal. Ilustrasi sederhana teknik ESWL dapat dilihat pada gambar 1.
Gambar 1 : penampang interior ginjal Keterangan : a. Sebelum penembakan b. Gelombang kejut yang difokuskan pada batu ginjal c. Tembakan dihentikan hingga serpihan batu cukup kecil untuk dapat dibuang secara natural bersama air seni
4
D.
Komponen ESWL
E.
Cara Kerja ESWL
Selama prosedur, Anda akan mendengar dan merasakan ketukan seperti sensasi pada tubuh Anda ketika masing-masing gelombang kejut yang diberikan. Obat untuk menghilangkan rasa sakit dan kecemasan akan diberikan, sehingga hanya ketidaknyamanan kecil yang dialami. Musik melalui headphone juga akan diberikan untuk membantu Anda untuk bersantai. Seluruh prosedur biasanya berlangsung sekitar 1 jam. Tergantung pada kekerasan, ukuran dan lokasi, batu mungkin tidak sepenuhnya hancur dalam satu sesi perawatan, sesi tambahan mungkin diperlukan. Tidak ada operasi yang terlibat dan seluruh tubuh Anda tidak terpengaruh oleh pengobatan. Tidak ada anestesi umum diperlukan. Setelah metode pengobatan ESWL dilakukan maka pecahan-pecahan batu yang telah dihancurkan tersebut biasanya akan keluar dari ginjal melalui ureter kemudian ke kandung kemih dan keluar saat buang air kecil. Waktu yang dibutuhkan untuk menangani penderita batu ginjal melalui metode ESWL ini pun relatif lebih singkat. Hanya memakan waktu sekitar 45 menit atau satu jam. 5
Gambar Diagram skematik ESWL :
Penderita batu ginjal ditidurkan terlentang pada meja khusus dan pada pinggang ditempelkan alat yang menghantarkan gelombang kejut tersebut. Dengan pertolongan sinar rontgent atau USG gelombat kejut tadi difokuskan dengan cermin cekung khusus dan fokusnya dipaskan ke batu ginjal, kemudian generator dihidupkan dan batu akan pecah menjadi seperti pasir yang akan keluar bersama air kencing pada hari hari berikutnya. Pengobatan dengan ESWL tidak perlu bius dan tidak perlu mondok, sehingga penderita bisa pulang dan bekerja normal. Dengan demikian pasien tidak akan merasakan gelombang kejut pada saat masuk ke dalam tubuhnya. Dari hasil observasi pada proses ESWL, ditemukan bahwa pada awalnya batu ginjal yang ditembak dengan shock wave pecah menjadi dua atau beberapa fragment besar. Selanjutnya dengan bertambahnya jumlah tembakan, fragment tersebut pecah kembali dan hancur. Umumnya diperlukan sekitar 1000 sampai 5000 tembakan sampai serpihan -serpihan batu ginjal tersebut cukup kecil untuk dapat dikeluarkan dengan proses urinasi. Proses hancurnya batu ginjal diprediksi merupakan hasil kombinasi dari efek langsung maupun tidak langsung dari shock wave. Untuk dapat menjelaskan proses hancurnya batu ginjal, terlebih dahulu kita perlu mengetahui profil dari shock wave yang dihasilkan di titik fokus penembakan.Secara umum, shock wave ditandai dan diawali oleh high positive pressure (compressive wave) dengan durasi singkat sekitar satu mikrodetik, kemudian diikuti oleh negative pressure (tensile wave) dengan durasi sekitar tiga mikrodetik.
6
High positive pressure di dalam batu ginjal akan mengalami refraksi dan refleksi, dan akhirnya membangkitkan tensile dan shear stress di dalam batu ginjal. Selanjutnya retak akan terjadi dan merambat hingga menyebabkan batu pecah menjadi dua atau beberapa fragment besar. Pada saat yang sama, tingginya compression stress dapat menyebabkan erosi pada permukaan batu ginjal. Proses di atas dikatakan sebagai efek langsung dari shock wave. Sedangkan negative pressure akan mengakibatkan munculnya cavitation bubbles pada fluida di sekitar batu ginjal dan ini dikatakan sebagai efek tidak langsung dari shock wave. Cavitation bubbles ini kemudian akan collapse menghujam permukaan batu ginjal dan menyebabkan erosi. Gambar ilustrasi efek langsung dan tidak langsung dari shockwave pada batu ginjal :
Mesin ESWL ada yang dengan Energi rendah dan yang dengan Energi tinggi. Mesin dengan Energi Rendah hanya menimbulkan sedikit ketidaknyamanan ,tetapi Anda mungkin perlu perawatan lebih lanjut sebelum batu pecah menjadi potongan-potongan yang cukup kecil sehingga dapat keluar dari tubuh. Sembilan dari setiap sepuluh pasien yang memiliki batu ginjal lebih kecil dari 10mm ,baik di ginjal atau di ureter , ESWL akan dapat membuang semua batu atau hanya meninggalkan serpihan fragmen kecil yang tidak menyebabkan keluhan yang berarti. ESWL tidak dapat menggantikan kebutuhan untuk perawatan pencegahan batu ginjal, seperti minum cukup cairan sehingga Anda tidak masuk dalam kondisi d ehidrasi. ESWL tidak berhasil mengobati batu ginjal jenis cystine. Batu-batu ini tidak mudah hancur dengan gelombang kejut. 7
ESWL bekerja melalui gelombang kejut yang dihantarkan melalui cairan tubuh ke batu. Gelombang ini akan memecah batu menjadi ukuran yang lebih kecil sehingga diharapkan dapat keluar sendiri melalui air kemih. Gelombang yang dipakai berupa gelombang ultrasonic, elektrohidrolik atau sinar laser. Metode ini tidak memerlukan tindakan operasi, hanya cukup mendekatkan lithotripter pada permukaan tubuh sesuai dengan lokasi batu kemudian gelombang dihantarkan selama seitar 30-60 menit, tergantung pada ukuran dan tingkat kekerasan batu.
F.
Persiapan ESWL
Pasien
harus melalui serangkaian pemeriksaan laboratorium baik darah maupun urin
untuk melihat fungsi ginjal, jenis batu, dan kesiapan fisik Anda. Pemeriksaann yang paling penting adalah rontgen atau USG untuk menetukan lokasi batu dan kemungkinan jenisnya.
ESWL dapat dilakukan kapan saja setelah semua pemeriksaan selesai dan Anda memenuhi criteria. Anda mungkin harus meminum antibiotik untuk mencegah infeksi dan puasa minimal 4 jam sebelumnya. Anda dapat meminta sedasi bila anda cemas menunggu saat proses ESWL dilakukan dan yang paling penting adalah hidrasi yang baik untuk memperlancar keluarnya batu yaitu minimal 2 liter air perhari.
Prosedur Tindakan
Anda berbaring di atas bantal yang berisi air, dan ahli bedah menggunakan sinar-X atau tes USG untuk secara tepat menemukan lokasi batu . Tinggi energi gelombang suara memancar melalui tubuh Anda tanpa melukai sedikitpun dan menghancurkan batu menjadi potongan-potongan kecil. Potongan-potongan kecil ini dapat dengan mudah mengalir melalui saluran kemih dan keluar dari tubuh dengan lebih mudah dibanding dengan ukuran semula yang jauh lebih besar .
Proses ini hanya memakan waktu kurang lebih satu jam.
Anda
mungkin
akam
mendapatkan
obat
penenang
atau
bius
lokal.
Bila diperlukan Dokter bedah Anda akan menggunakan stent, ketika ditemukan batu yang lebih besar dari 2,5 cm. Stent adalah suatu tabung, kecil pendek dari plastik fleksibel khusus yang dapat membuat saluran kencing terbuka. Dengan cara ini dapat membantu potongan batu yang sudah hancur kecil kecil untuk mengalir keluar tanpa halangan dalam saluran ureter. 8
Persiapan Awal untuk ESWL
Pada tahap persiapan sebelum Terapi ESWL dilakukan Sangat penting untuk memberitahu dokter Anda tentang apa saja obat, suplemen, atau herbal yang anda konsumsi. Karena jenis-jenis obat seperti aspirin, ibuprofen, atau pengencer darah seperti warfarin dapat mengganggu kemampuan pembekuan darah.
Mungkin anda akan diminta untuk berhenti mengkonsumsi obat selain pada obatobatan yang diresepkan oleh dokter yang menangani prosesur terapi gelombang kejut tersebut. Anda mungkin akan disarankan untuk tidak minum atau makan apa-apa selama setidaknya enam jam sebelum Prosedur pengobatan ESWL dimulai.
Obat Antiplatelet seperti Aspirin harus di hentikan 1 minggu sebelum ESWL. Pasien harus berpuasa selama 4 jam setidaknya sebelum prosedur. Cairan bening diperbolehkan.
Anastesi
Pada saat ESWL dilakukan Biasanya, pasien akan diberikan anestesi umum. Sebenarnya pasien biasanya tidak mengalami rasa sakit. Bahkan Kadang-kadang pasien akan diizinkan untuk tetap terjaga selama prosedur dan bahkan mungkin diizinkan untuk mengikuti perkembangan prosedur pada ultrasound atau X-ray Monitor. ESWL bisa saja dilakukan pada pasien rawat jalan dasar. Ini berarti Anda akan melaporkan ke rumah sakit atau klinik pada hari prosedur ESWL dilakukan, dan mungkin bisa meninggalkan Rumah sakit dihari yang sama.
Proses pelaksanaan terapi ESWL
Setelah tiba waktunya Anda akan diberikan obat untuk anastesi, dan akan diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi. Pasien akan diberikan pakaian rumah sakit dan diminta untuk berbaring di meja operasi/tindakan di atas bantal berisi air selama prosedur ESWL selesai dilakukan. Setelah itu, pasien akan ditempatkan diruang pemulihan selama dua jam di untuk dilakukan observasi sebelum diizinkan pulang, tetapi beberapa pasien harus dirawat di rumah sakit selama satu atau dua hari bila ada masalah kesehatan lain.
Biasanya akan diizinkan pulang 1-2 jam setelah prosedur pada hari yang sama. Setelah anda pulang kerumah sebaiknya perbanyak istirahat selama beberapa hari Setelah terapi dilakukan. perbanyaklah mengkonsumsi air putih selama beberapa minggu agar membantu ginjal dan memudahkan pengeluaran pecahan-pecahan batu 9
ginjal tetsebut. Fragmen batu dapat mungkin keluar pada saat buang air kecil selama beberapa hari dan dapat bertahan hingga 12 minggu. Kadang-kadang "mendung atau pasir-seperti" urin kelihatan. Kebanyakan pasien akan memiliki darah pada saat urin selama 1-2 hari.
Secara keseluruhan, ESWL efektif sampai dengan 85% untuk batu ginjal atau ureter. Batu yang sangat keras seperti batu sistin dan batu lebih besar dari 2,5 cm kurang berhasil. Perempuan hamil, orang-orang dengan masalah pembekuan darah, infeksi saluran kencing atau antikoagulan tidak cocok untuk ESWL.
SYARAT DILAKUKAN ESWL PADA PASIEN BATU GINJAL Kesuksesan dari ESWL sangat dipengaruhi oleh banyak faktor. Tidak semua jenis batu dapat dihancurkan dengan metode ini, ukuran, lokasi batu, anatomi ginjal dan kondisi kesehatan pasien juga mempengaruhi. Kandidat yang baik untuk ESWL antara lain :
Batu ginjal berukuran dari 5 mm hingga 20 mm. Batu yang berukuran lebih besar kadang memerlukan pemasangan stent (sejenis selang kecil) sebelum tindakan ESWL untuk memperlancar aliran air seni.
Fungsi ginjal masih baik.
Tidak ada sumbatan distal (di bagian bawah saluran) dari batu.
Tidak ada kelainan pembekuan darah.
Tidak sedang hamil.
Jenis batu yang mengandung kalsium atau asam urat lebih rapuh dan mudah dipecah.
Lokasi batu di ginjal atau ureter bagian proksimal dan medial.
Tidak adanya obstruksi ginjal
Kondisi kesehatan pasien memenuhi syarat (lihat kontra indikasi ESWL)
KEUNTUNGAN ESWL
Dapat menghindari operasi terbuka.
Lebih aman, efektif, dan biaya lebih murah.
Bisa rawat jalan (batu kecil).
Tidak invasif (kulit utuh)
Rasa nyeri kalau ada hanya sedikit sekali, sering tak perlu anestesi
Lamanya perawatan pendek atau tak perlu dirawat
Pada residif dapat diulang lagi tanpa kesukaran 10
Dapat digunakan pada semua usia
KONTRA INDIKASI ESWL 1. Kehamilan, Gelombang suara dan sinar-X dapat membahayakan janin pada kehamilan. 2. Koagulopati (gangguan pembekuan darah) 3. Hipertensi tak terkontrol 4. Obstruksi saluran kemih distal 5. Ginjal sudah tidak berfungsi KOMPLIKASI ESWL 1. Steinstrasse atau pecahan batu yang tertahan di saluran kemih sehingga menyumbat aliran kemih. Pecahan ini nantinya dapat keluar sendiri atau dibutuhkan tindakan operatif tambahan untuk mengeluarkannya. 2. Hematom (perdarahan) ringan perirenal 3. Hematur i (kencing berdarah) akibat pecahan batu yang melukai saluran kemih saat mau dikeluarkan dari tubuh. 4. Nyeri yang disebabkan oleh mengalirnya fragmen batu didalam saluran kemih. 5. Aliran Urine terblokir sebagai akibat dari fragmen batu yang terjebak di saluran kemih. Fragmen kemudian mungkin perlu diambil dengan sebuah ureteroscope. 6. Infeksi saluran kemih. 7. Pendarahan di sekitar bagian luar ginjal. ESWL merupakan prosedur yang aman dan dapat digunakan pada anak-anak dan pada individu dengan hanya satu ginjal yang bekerja. ESWL tidak dianjurkan digunakan jika Anda memakai alat pacu jantung kecuali dokter kardiologis telah menyatakan aman untuk melakukan tindakan ESWL. Litotripsi (ESWL) menggunakan gelombang kejut untuk memecah batu ginjal menjadi potongan-potongan kecil yang dengan lebih mudah keluar melalui saluran kemih dan keluar dari tubuh. GEJALA BATU GINJAL 1. Pegal-pegal / nyeri pada pinggang yang dapat menjalar keperut bagian depan, lipat paha hingga kemaluan 2. Buang air kecil berdarah 3. Buang air kecil berpasir 11
4. Nyeri pada saat buang air kecil 5. Kadang-kadang disertai demam
Generasi Terbaru Mesin ESWL generasi 2010 adalah Richard Wolf seri piezolith 3000 (R). Alat ini termasuk yang paling canggih dengan kelebihan :
Daya pecah batu yang lebih kuat
Fokus dan akurasi lebih baik
Reaksi nyeri yang lebih minimal
Tindakan yang lebih cepat
Double Locater (pelacak batu)
Suara lebih halus, lebih nyaman
PASCA ESWL Pasien dapat langsung pulang, kecuali dianjurkan oleh dokter karena kondisi pasien yang memerlukan observasi ketat. Dapat beraktivitas normal setelah 24 jam pasca terapi. Gambar : 12
Di beberapa rumah sakit alat ESWL di tempatkan pada klinik Urinologi. Biaya yang dikenakan untuk pengobatan menggunakan ESWL berkisar Rp 5.000.000,- s/d Rp 7.000.000,Resiko Metode Pengobatan Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
1. Ada beberapa pasien yang mengikuti Eswl dan mengalami pendarahan internal. Sehingga di butuhkan transfusi darah. 2. Adanya rasa nyeri. 3. Beresiko terjadinya infeksi saluran kemih. 4. Beresiko terjadinya kerusakan ginjal. 5. Pecahan batu kemungkinan bisa menghalangi proses aliran urin keluar dari ginjal. 6. Komplikasi sekunder yang mungkin saja terjadi yang mencakup Tekanan darah tinggi atau gagal ginjal. Itulah beberapa resiko yang mungkin terjadi akibat metode pengobatan ESWL. Komplikasi serius dengan ESWL adalah jarang. Sedikit memar di sekitar bagian rawatan yang mungkin terjadi dan kebayakan pasien akan dapati kecing darah untuk 1 atau 2 harinya. Sesekali efek samping yang lebih serius termasuk: 1)
Pembengkakan ginjal. Hal ini terjadi biasanya dalam batu yang lebih besar setelah ESWL ketika fragmen batu menghalangi aliran urin di ureter. Stent dapat dimasukkan sebelum ESWL untuk mencegah hal ini terjadi.
2)
Cedera pada ginjal. Sangat jarang, gelombang kejut dapat menyebabkan memar dan bekuan darah di sekitar ginjal dalam waktu kurang bahwa 1% dari pasien. Hal ini lebih 13
mungkin terjadi pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol dan sakit ginjal. Biasanya, bekuan darah memerlukan pengobatan. 3)
Demam. Beberapa pasien mungkin mengalami demam karena infeksi setelah ESWL.
REFERENSI Satyawati A.
Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (Eswl) Pada Batu Ginjal. Fakultas
Kedokteran Universitas Udaya http://lms.aau.ac.id/library/ebook/MJ_3795_11_H/files/res/downloads/download_0032.pdf http://www.lohguanlye.com/id/fa-extracorporeal-shock-wave-lithotripsy.php http://download.portalgaruda.org/article.php?article=174399&val=970&title=EXTRACORP OREAL%20SHOCKWAVE%20LITHOTRIPSY%20(ESWL)%20PADA%20BATU%20GIN JAL
14
