ESWL

REFERAT Upper Urinary Tract Procedure Ectracorporeal Shockwave litotripsi, Uretrorenoscopi dan Percutaneus nefrolitopaxy

Oleh  !da "a#us !ndra $u#raha Sudewa %&A'&''()

Pe*+i*+in# dr Pandu ! Sp U

-A.A/ RA$01A /E$0!1UT! 1EPA$!TERAA$ 1EPA$!TERAA$ 1.!$!1 /A-2A "A0!A$3S/F "E-A% FA1U.TAS 1E-O1TERA$ U$!4ERS!TAS /ATARA/3RSUP $T" 5'&6 0

"A" ! PE$-A%U.UA$

Upper Urinaray Tract Tract Procedure merupakan prosedur non invasive dan minimal invasive yang digunakan untuk pengobatan saluran genitourinaria bagian atas. Adapun beberapa prosedur yang akan dibahas yakni Ektracorpor Ektracorporeal eal Shock Wave Litotripsi Litotripsi,, Uretrorenos Uretrorenoscopi, copi, dan Percutaneus Percutaneus nerol nerolit itopa! opa!y y. "etiga "etiga prosed prosedur ur ini merupak merupakan an prosed prosedur ur yang yang digunak digunaknan nan untuk untuk mengat mengatasi asi ke#adian batu pada saluran kemih bagian atas. Penyakit batu saluran kemih merupakan sudah dikenal se#ak #aman babilonia dan #aman mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah ditemukannya batu pada kandung kemih seorang murni. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di $ndonesia. $ndonesia. Angka Angka ke#adian ke#adian penyakit penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. bumi. %i negara&negara negara&negara  berkembang banyak di#umpai pasien batu buli& buli sedangkan di negara ma#u lebih banyak  di#umpai batu saluran kemih bagian atas, hal ini karena adanya pengaruh status gi'i dan aktivitas  pasien sehari hari. %i amerika serikat (& )* + penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia rata&rata terdapat )&) + penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan penyakit ketiga ketiga terbanyak terbanyak disampaing disampaing ineksi ineksi saluran saluran kemih kemih dan pembesaran pembesaran  prostat benigna.- asuki,*))/ Sekarang Sekarang telah dikembangkan dikembangkan beberapa beberapa metode medikamento medikamentosa sa non invasive invasive dan minimal minimal invasi invasive ve dalam dalam memcah memcah batu batu salura saluran n kemih kemih bagian bagian atas atas tanpa tanpa pembeda pembedahan han yaitu yaitu dengan dengan  prosedure ESWL- e!tracorporeal

shock 0ave litotripsi/ yaitu dengan energi ke#ut listrik ,

U1SU1S- uret uretro rore reno nosk skop opi/ i/ denga dengan n endos endoskop kopii yang yang dima dimasu sukk kkan an mela melalu luii uret uretra ra

dan dan P23L P23L

- percutaneus nerolitopa!y/

1

"A" !!

T!$7AUA$ PUSTA1A

.)

ESWL - Ekstracorporeal Shock Wave Lithotripsy / E!tracorporeal Shock0ave Lithotripsy -ESWL/ adalah prosedur dimana batu gin#al dan ureter dihancurkan men#adi ragmen4ragmen kecil dengan menggunakan gelombang ke#ut. 5ragmen kecil ini kemudian dapat keluar secara spontan. Terapi non&invasi ini membuat pasien terbebas dari batu tanpa pembedahan ataupun endoskopi.

.).) Teknologi 6esin ESWL %ornier 768 -7uman 6odel 8/ adalah prototip mesin ESWL pertama yang dirancang oleh 2hristian 2haussy dari 9erman, dan men#adi standar pembanding untuk mesin&mesin  baru. 6esin ini menggunakan generator gelombang ke#ut spark&gap. Pasien dan dan generator ditempatkan pada sebuah bak air, sehingga gelombang ke#ut dengan mudah melalui air serta #aringan dan terarah pada batu. Lokalisasi dilakukan menggunakan luoroskopi biplanar. %alam perkembangannya, dilakukan modiikasi untuk mengurangi  penggunaan anestesi, lokalisasi batu lebih akurat, dan meningkatkan eektivitas. ak air  yang digunakan oleh %ornier 768 digantikan oleh generator kecil dan kasur air. %engan desain baru ini, pasien dapat diterapi dalam berbagai posisi yang membantu lokalisasi dan maksimalisasi eek. :enerator elektromagnetik merupakan generator yang banyak  digunakan saat ini. Alat ini memiliki 'ona okus lebih kecil dari %ornier 768 dan lebih 2

sedikit menggunakan anestesi. Pada mesin generasi baru #uga di#umpai kombinasi ultrasonik dan luoroskopi. ; Semua mesin litotripsi tersusun atas ; komponen dasar < -)/ sumber energi -generator gelombang ke#ut/, -/ ocusing system, -8/ pencitraan atau unit lokalisasi, dan -;/ mekanisme coupling. a. :enerator gelombang ke#ut Semua generator gelombang ke#ut didasari oleh prinsip geometri elips. :elombang ke#ut dibuat pada titik okus pertama dari ellipsoid -5) dalam separuh elips/ dan dikirim ke titik okus kedua -5/ pada pasien. =ona okus adalah daerah pada 5 dimana gelombang ke#ut terkonsentrasi. Terdapat 8 teknik yang digunakan untuk  membangkitkan gelombang ke#ut, yaitu elektrohidrolik, pi'oelektrik dan energi elektromagnetik   b. 5ocusing system Semua litotriptor gelombang ke#ut memiliki sebuah ocusing system yang mengkonsentrasikan dan mengarahkan energi gelombang ke#ut ke batu, yaitu pada 5, sehingga batu hancur men#adi ragmen. Sistem elektrohidrolik menggunakan prinsip dari elips untuk mengarahkan energi yang di buat dari elektroda spark&gap. Pada sistem  pi'oelektrik, kristal diatur pada lempeng hemiser, sehingga energi yang dihasilkan diarahkan pada satu titik pusat. Sistem elektromagnetik menggunakan lensa akustik  atau relektor silindris untuk memokuskan gelombang. c. Sistem lokalisasi Pencitraan %iker#akan untuk melokalisasi batu dan mengarahkan gelombang ke#ut pada batu. Selama terapi, pencitraan tetap dilakukan dengan tu#uan untuk membantu meyakinkan gelombang ke#ut ditembakkan pada arah yang tepat. Terdapat dua metode yang digunakan untuk melokalisasi batu, yaitu luoroskopi dan ultrasound. 5luoroskopi memiliki keuntungan yaitu dapat mengidentiikasi batu renal dan ureter dan dapat membantu menghitung perpindahan ragmen. "erugian luoroskopi adalah penggunaan radiasi ion dan ketidakmampuan untuk memvisualisasikan batu radiolusen atau radioopak minimal. d. 6ekanisme coupling Sistem coupling dibutuhkan untuk menyalurkan energi yang dihasilkan oleh generator dan gelombang tekanan pada permukaan kulit, yang kemudian akan 3

menembus #aringan tubuh untuk mencapai batu. %ahulu hal ini dilakukan dengan menempatkan pasien pada bak mandi besar -%ornier 768, generasi ke&)/.. .

.). $ndikasi ESWL  a. Penggunaan ESWL untuk atu Ureter  erdasarkan pedoman dari AUA, ESWL merupakan pilihan terapi untuk batu ureter distal maupun proksimal, namun tidak untuk batu ureter tengah. Sedangkan  pedoman dari EAU lebih rinci menguraikan bah0a ESWL in situ merupakan pilihan  pertama terapi untuk batu radioopak, batu ineksi dan batu sistin semua ukuran di ureter   proksimal> batu radioopak, urat, batu ineksi dan sistin semua ukuran di ureter tengah> serta batu radioopak, urat, batu ineksi dan sistin semua ukuran di ureter distal, ureter  tengah. Terdapat kontroversi dalam hal terapi mana yang terbaik untuk batu ureter, terutama batu ureter distal, apakah ESWL atau U1S.  b. Penggunaan ESWL untuk batu gin#al Tu#uan tatalaksana batu gin#al adalah untuk mencapai bersihan batu maksimal -dinyatakan dengan angka bebas batu/ dengan morbiditas minimal. %alam memilih  pendekatan terapi , beberapa aktor harus dipertimbangkan, yaitu aktor batu, anatomi gin#al, serta pasien. 5aktor&aktor tersebut akan diuraikan sebagai berikut.

 Tabel ). 5aktor&aktor yang mempengaruhi tatalaksana batu gin#al. atu Ukuran 9umlah "omposisi

Anatomi gin#al Pasien -klinis/ ?bstruksi@ stasis $neksi 7idronerosis ?besitas ?bstruksi uretropelvic %eormitas habitus tubuh

Lokasi Primer @ residi

 #unction %ivertikel kaliks :in#al tapal kuda

Anak&anak dan orangtua atau 7ipertensi dan gagal gin#al

anomali ektopik atu berukuran diameter )*mm paling sering di#umpai dari semua batu gin#al tunggal. Terapi ESWL untuk batu ini memberikan hasil memuaskan dan tidak   bergantung pada lokasi ataupun komposisi batu. atu berukuran )*&* mm pada umumnya masih diterapi dengan ESWL sebagai lini pertama. 3amun, hasil ESWL 4

dipengaruhi oleh komposisi dan lokasi sehingga aktor tersebut harus dipertimbangkan. Tatalaksana batu berukuran *&8* mm masih men#adi kontroversi dan pemilihan modalitas terapdipengaruhi oleh banyak aktor. erdasarkan pedoman tatalaksana batu staghorn dari AUA - American Urology Association/, batu gin#al Bcm paling baik  diterapi dengan teknik endoskopi. El&Anany melakukan u#i klinis terhadap 8* pasien dengan batu gin#al Bcm yang diterapi dengan laser holmium melalui ureteroskop. "eberhasilan dideinisikan sebagai ragmentasi total mencapai mm dan atau tidak  didapatkan batu pada US: gin#al dan oto polos pada ollo0&up 8 bulan. %iperoleh angka keberhasilan sebesar CC+. Terdapat korelasi erat antara ukuran batu, keberhasilan dan durasi operasi. eban batu &8 cm pada 8 pasien memerlukan durasi terapi rata& rata selama C* menit -((&D(/ dan sukses pada *> pada tu#uh pasien dengan beban B8cm, terapi membutuhkan )8( -C(&)*/ menit dan sukses pada tiga pasien. Semakin kecil beban

batu, semakin besar kesuksesan dan

semakin sedikit 0aktu yang

dibutuhkan. "esimpulan dari studi ini adalah bah0a terapi batu gin#al menggunakan ureteropieloskopik merupakan terapi invasi minimal dibandingkan P3L dan operasi terbuka, aman serta eekti untuk batu pelvis besar. .).8 "ontradindikasi ESWL a. "ontraindikasi Absolut "ontra indikasi absolut adalah < ineksi saluran kemih akut, gangguan perdarahan yang tidak terkoreksi, kehamilan, sepsis serta obstruksi batu distal. 6engenai kehamilan, Asgari et al, melakukan studi kasus kontrol dari data sekunder  terhadap D; 0anita usia reproduksi dengan batu gin#al yang men#alani terapi ESWL -%ornier 768/. %ari #umlah tersebut, enam 0anita sedang mengalami kehamilan bulan  pertama saat men#alani ESWL. Sebelum ESWL, keenam pasien pernah melahirkan bayi cukup bulan tanpa malormasi. 5ollo0&up terhitung se#ak sesi terakhir ESWL adalah 8,) -)*&(D/ bulan. 1ata&rata #umlah gelombang ke#ut yang diberikan adalah D(* -D**& 8**/, sedangkan rata&rata ukuran batu adalah ) -(&)D/ mm. "eenam 0anita tersebut melahirkan bayi tanpa malormasi ataupun anomali kromosom. Studi ini menyimpulkan  bah0a ESWL dengan tuntunan ultrasound untuk batu gin#al tampaknya aman pada 0anita hamil. 3amun, #umlah pasien yang lebih besar dengan studi prospekti dibutuhkan untuk 

5

menilai eek #angka pan#ang> studi ini tidak menyarankan litotripsi sebagai terapi batu gin#al untuk 0anita hamil. )8 5rankenschmidt melaporkan kasus seorang 0anita D tahun, hamil ( minggu dengan nyeri pinggang kanan. Ultrasound menun#ukkan dilatasi sistem pengumpul gin#al kiri dan ureter proksimal, terdapat batu berukuran )!( mm di ureter proksimal. Upaya mendorong batu dengan stent tidak berhasil dan pasien mengalami serangan kolik   berulang yang tidak reda dengan narkotik parenteral, oleh karena itu dian#urlkan nerostomi perkutan. 3amun, ketika pasien di#elaskan mengenai risiko perdarahan, ineksi, pergeseran tube dan oklusi serta kemungkinan diversi ureter, sehingga pasien meminta dilakukan ESWL. %ari pemeriksaan didapatkan #arak yang cukup -)) cm/ antara batu@okus dan uterus, kemudian dilakukan ESWL pi'oelektrik dengan penuntun ultrasound. atu berhasil dihancurkan dan ragmen keluar spontan tanpa kolik. Untuk  menghindari steinstrasse, dimasukkan %ouble 9 stent selama 8 minggu.);

 b. "ontraindikasi 1elati untuk terapi ESWL adalah < ). Status mental, meliputi kemampuan untuk beker#a sama dan mengerti prosedur  . erat badan B 8** lb -)(* kg/ tidak memungkinkan gelombang ke#ut mencapai batu, karena #arak antara 5) dan 5 melebihi spesiikasi lithotriptor. Pada pasien seperti ini sebaiknya dilakukan simulasi lithotriptor terlebih dahulu . 8. Pasien dengan deormitas spinal atau orthopedik, gin#al ektopik dan atau malormasi gin#al -meliputi gin#al tapal kuda/ mungkin mengalami kesulitan dalam pengaturan  posisi yang sesuai untuk ESWL. Selain itu, abnormalitas drainase intrarenal dapat menghambat pengeluaran ragmen yang dihasilkan oleh ESWL ;. 6asalah paru dan #antung yang sudah ada sebelumnya dan dapat diatasi dengan anestesi (. pasien dengan pacemaker aman diterapi dengan ESWL, tetapi dengan perhatian dan  pertimbangan khusus. . pasien dengan ri0ayat hipertensi kaena telah ditemukan peningkatan insiden hematom  perianal pasca terapi. C. pasien dengan gangguan gastrointestinal, karena dapat mengalami eksaserbasi pasca terapi 0alaupun #arang ter#adi. 6

.).; Prosedur ESWL ila seseorang telah ditentukan memenuhi indikasi ESWL dan memberikan inormed consent, maka perlu dilakukan pemeriksaan pra ESWL sebagai berikut< ).

Laboratorium Pemeriksaan laboratorium berikut dilakukan sebelum terapi untuk memastikan  bah0a pasien tidak menderita ineksi saluran kemih ataupun gangguan perdarahan a.

5ungsi gin#al < kreatinin serum

 b.

Analisis urin, kultur urin 4 

c.

7itung darah lengkap, prothrombin time -PT/ dan activated parsial thromboplastin time -APTT/

.

Pencitraan 4  a. Pielograi intravena  b. ultrasonograi gin#al 4  c. 2T scan non kontras

 8. Pemeriksaan lain & E": pada pasien berusia B (* tahun .).( "omplikasi erikut ini merupakan komplikasi yang mungkin ter#adi akibat terapi ESWL. "omplikasi :in#al. ). 7ematoma perinerik, subkapsular dan intranerik, yang dapat mengakibatkan nyeri hebat, ileus dan syok@hipotensi. . 7ematuria. $ni ter#adi pada sebagian besar pasien dan hilang dalam beberapa #am sampai beberapa hari. "adang&kadang ter#adi banyak bekuan darah sehingga memerlukan pencitraan segera untuk mencari sumber retroperitoneal dan atau renal. 8. Sepsis. 7al ini #arang ter#adi bila urin preoperati steril. ;. Steinstrasse. 9ika asimtomatik dan tidak menimbulkan obstruksi, pasien dimonitor  dengan pencitraan berkala. 9ika ter#adi obstruksi, ineksi, ge#ala klinis, maka sebaiknya dilakukan nerostomi perkutaneus atau ureteroskopi dengan stenting. 7ipertensi. 7al ini  #arang ter#adi, kemungkinan akan lebih besar bila terbentuk hematom perinerik yang  besar. Elves melakukan u#i klinis acak terkontrol mengenai eek ESWL terhadap tekanan arah. Sebanyak D pasien dengan batu kaliks kecil -)(mm/ diacak untuk  men#alani ESWL -))8 pasien/ dan sisanya sebagai kelompok kontrol -))( pasien/. 7

(. 7ipertensi dideinisikan sebagai tekanan sistolik )* mm7g atau tekanan diastolik F* mm7g, atau bila pasien diresepkan obat antihipertensi. 7asilnya, ;8+ pasien ada grup kontrol dan (8+ pada grup ESWL mengalami hipertensi. 1ata&rata ollo0&up adalah , tahun> 8( -8C+/ pasien dalam grup kontrol dan ; -;C+/ dalam kelompok ESWL mengalami hipertensi -pG*,)F/. "esimpulan dari studi ini adalah bah0a tidak ada bukti  bah0a ESWL menyebaban perubahan tekanan darah.. . Atroi renal. $ni #arang di#umpai, namun dapat ter#adi pada pasien yang memiliki  penyakit vaskular atau aterosklerotik gin#al. "omplikasi lain yang mungkin ter#adi adalah -)/ komplikasi paru, misalnya hemoptisis, -/ pankreatitis, -8/ hematom limpa, -;/ peningkatan sementara ungsi hati dan -(/ kolik   bilier.

8

8.) Uretrorenoskopi 8.).) %einisi Ureterorenoskopi adalah endoskopi pada ureter bagian atas sampai di pelvis renalis untuk diagnostik dan evaluasi dan intervensi teraupteik -Smith, **D/. Ureterorenoskopi adalah endoskopi untuk insersi retrograd pada ureter, akan tetapi, metode ini #uga dapat digunakan pada metode antegrad dengan teknik perkutaneus traktus nerostomi secara tetap. Penggunaan teknik ini telah dilakukan pada dekade terakhir telah menu#u pada kaliber yang lebih kecil. "onsekuensi dari perkembangan ini bukan hanya untuk mana#emen ureterorenoskopi pada kalkuli urinarius -Smith, **D/. Ureterorenoskopi yang rigid tersedia dalam ukuran ,F&), 5 dan semirigid iberoptik  ureterorenoskopi dan leksibel ureterorenoskopi tersedia dalam ukuran ,&F,8 5. Ukuran terkecil dari alat ini biasanya hanya untuk prosedur diagnosis -Smith, **D/.

:ambar

A

:ambar 

:ambar ). A. Semirigid Ureteroskopi . 5leksibel Ureterorenoskopi -%hinakar, **C/

8.). $ndikasi Ureterorenoskopi 6enurut Smith, **D, indikasi dari operasi ureterorenoskopi adalah < a. $ndikasi %iagnostik  ). Lesi pada ureter atau pelvis renalis . 7ematuria pada traktus urinarius bagian atas 9

 b. $ndikasi Teraupeutik ). Pengobatan batu saluran kemih  . Pengamatan langsung uretrotomi internal pada striktur utetra  8. 1eseksi endoskopi dan koagulasi tumor uretra $nsersi dari Ureterorenoskopi ke oriisium uretra mungkin dapat diasilitasi dengan dilatasi intramural ureter, salah satunya dengan plastik dilator sekuens untuk meningkatkan ukuran, dengan balon dilator kateter. %ilatasi dari ureter biasanya #arang diperlukan #ika ukurannya kecil -Smith, **D/.%hinakar -**C/, dalam penelitiannya mendapatkan hasil  bah0a indikasi dari prosedur ureterorenoskopi dapat dilakukan dalam berbagai kondisi. %ari penelitian tersebut, didapatkan kondisi paling banyak dilakukannya prosedur U1S  pada pasien yang mengalami batu ureter sebsesar 8,+ -D) orang/. $ndikasi lain dari  prosedur U1S adalah sebagai diagnostik yang ditemukan pada )C pasien sebesar D,+, diikuti striktur ureter )) pasien, obstruksi UP9 ( kasus, selesai operasi ESWL ; pasien, dan  pada pasien batu gin#al sebanyak D pasien.

:ambar . :raik $ndikasi Ureterorenoskopi pada Senter 1umah Sakit Sultan Haboos, 1etrospective Study, ?man 6edical 9ournal. %ata rom %hinakar -**C/

10

..8 "ontraindikasi erdasarkan data yang didapatkan oleh American Urological Association, -)FFC/ mendapatkan bah0a letak dan ukuran batu sangat menentukan keberhasilan dari operasi Ureterorenoskopi. 7al ini ditentukan oleh data stone ree rate yang tinggi pada variabel letak dan ukuran batu sehingga letak batu yang terlalu tinggi terutama pada ureter bagian  proksimal dan ukuran batu yang lebih besar men#adi kontraindikasi dalam keberhasilan operasi U1S.

..; Prosedur Penggunaan Ureterenoscopy merupakan sarana untuk memeriksa seluruh saluran kemih se#ak dari muaranya yaitu u#ung pengeluaran saluran kencing hingga sampai di bagian hulunya ke  pielum gin#al. erkat alat ini, maka keadaan di sepan#ang saluran kemih sampai ke arah gin#al bisa dilihat dan diketahui kondisinya, apakah terdapat gangguan, permasalahan, atau suatu penyakit tertentu. $ni berarti, alat U1S dapat digunakan untuk mendeteksi berbagai keluhan yang ada kaitannya dengan saluran kemih. 7asil dari penggunaan alat U1S yang  paling la'im didapatkan adalah deteksi atau diketahuinya ineksi saluran kencing atau ditemukannya batu ureter yang menyumbat saluran kencing -Iahya 5, *)/. "emampuan ureterenoscopy di atas dikarenakan alat ini terdiri dari bilah kecil mirip selang lentur dan pan#ang yang mampu menyusup masuk dan meyusur sepan#ang saluran ureter hingga ke u#ung gin#al. ilah kecil yang berdiameter kurang dari dua millimeter ini, di bagian u#ungnya terdapat kamera yang mampu melihat kondisi bagian dalam di sepan#ang saluran kencing. "amera tersebut #uga terhubung dengan layar monitor yang  bisa disaksikan oleh dokter maupun petugas medis lain yang mendampinginya. ahkan  #ika keluarga atau pasien #uga menginginkan untuk dapat turut melihat, maka melalui layar  monitor tersebut semuanya dapat diikuti oleh siapapun dengan sangat #elas. "elebihan lain tentang alat ini, #ika ditambah dengan alat audio visual recorder, maka seluruh proses tindakan medis yang menggunakan alat ureterenoscopy ini #uga dapat direkam dan diputar  ulang sebagai bahan dokumentasi -Iahya 5, *)/.

11

..; "omplikasi 6enurut S#amsuhida#at 1, dkk -*)*/, komplikasi dari tindakan ureterorenoskopi meliputi ). Sepsis, yaitu suatu tindakan masuknya kuman kedalam aliran darah. :e#ala yang umumnya muncul adalah demam tinggi atau bisa #uga suhu tubuh sangat dingin, turunnya tekanan darah, denyut nadi yang sangat cepat, hitung sel darah putih diats )*.*** atau kurang dari ;.***@mmk. Sepsis oleh karena masalah di aliran kencing biasa disebut urosepsis. ?leh karena itu tindakan ini dia0ali dengan pemberian antibiotik. . Tercabutnya ureter dari gin#al atau kandung kencing. 8. Perlukaan saluran kencing hingga sobek@berlubangnya saluran kencing. 9ika kondisi no  dan 8 ter#adi, dapat diterapi dengan pemasangan selang di dalam tubuh -%9 stent/ dan  #ika sangat besar maka diperlukan operasi terbuka. Seandainya ureter tidak dapat disambung, maka ureter dapat diganti dengan usus. 9ika masih tidak memungkinkan maka akan dilakukan pengangkatan gin#al -nerektomi/.

Penemuan ureteroskopi pada tahun )FD*&an telah mengubah secara dramatis mana#emen batu saluran kemih. Ureteroskopi rigid digunakan bersama dengan litotripsi ultrasonik, litotripsi elektrohidrolik, litotripsi laser dan litotripsi pneumatik agar  memberikan hasil lebih baik. Pengangkatan batu #uga dapat dilakukan dengan ekstraksi keran#ang di ba0ah pengamatan langsung dengan luoroskopi. Perkembangan dalam  bidang serat optik dan sistem irigasi menghasilkan alat baru yaitu ureteroskop semirigid yang lebih kecil. -,F sampai D,( 5/. Penemuan miniskop semirigid dan ureteroskop leksibel membuat kita dapat mencapai ureter atas dan sistem pengumpul intrarenal secara lebih aman. 3amun, keterbatasan dari alat semirigid dan leksibel ini adalah sempitnya saluran untuk beker#a.( Saat ini, pilihan alat tergantung dari lokasi batu, komposisi batu dan pengalaman klinikus, serta ketersediaan alat.

12

;.) Percutaneus 3ephro Litolapa!y -P23L/ ;.).) %einisi P23L -Percutaneous 3ephro Litholapa!y/ adalah usaha mengeluarkan batu yang  berada di dalam saluran gin#al dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalies melalui insisi pada kulit. atu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu men#adi ragmen&ragmen kecil. %alam prosedur ini, dokter bedah membuat luka kecil di daerah panggul dan kemudian menggunakan alat yang disebut nephroscope untuk menemukan dan menghapus batu. Untuk batu yang lebih besar, #enis probe energi -ultrasonik, electrohydraulic atau hidrolik/ mungkin diperlukan untuk memecah batu men#adi potongan&potongan kecil. Semua ini dilakukan saat pasien dibius atau di ba0ah anestesi.

Salah satu keuntungan dari prosedur ini lebih SWL adalah bah0a ahli bedah menghilangkan ragmen batu

bukan mengandalkan bagian alami mereka dari ureter.

13

Umumnya, pasien tinggal di rumah sakit &8 hari dan mungkin memiliki kateter kecil di gin#al selama proses penyembuhan. "ebanyakan pasien dapat melan#utkan ligh.

;.). $ndikasi P23L dian#urkan untuk< ). atu pielum simpel dengan ukuran B cm, dengan angka bebas batu sebesar DF+, lebih tinggi dari angka bebas batu bila dilakukan ESWL yaitu ;8+.), . atu kaliks gin#al, terutama batu kaliks inerior dengan ukuran  cm, dengan angka  bebas batu F*+ dibandingkan dengan ESWL D,D+. atu kaliks superior biasanya dapat diambil dari akses kaliks inerior sedangkan untuk batu kaliks media seringkali sulit bila akses berasal dari kaliks inerior sehingga membutuhkan akses yang lebih tinggi.), 8. atu multipel, pernah dilaporkan kasus batu multipel pada gin#al tapal kuda dan berhasil diekstraksi batu sebanyak 8 buah dengan hanya menyisakan ) ragmen kecil pada kalis media posterior.  ;. atu pada ureteropelvic #unction dan ureter proksimal. atu pada tempat ini seringkali impacted dan menimbulkan kesulitan saat pengambilannya.Untuk batu ureter proksimal yang letaknya sampai  cm proksimal masih dapat di#angkau dengan neroskop, namun harus diperhatikan bahaya ter#adinya perorasi dan kerusakan ureter, sehingga teknik ini direkomendasikan hanya untuk yang berpengalaman. ( atu gin#al besar P23L bada batu besar terutama staghorn membutuhkan 0aktu operasi yang lebih lama, mungkin #uga membutuhkan beberapa sesi operasi, dan harus diantisipasi kemungkinan adanya batu sisa. "eberhasilan sangat berkaitan dengan  pengalaman operator.   atu pada solitary kidney. atu pada solitary kidney lebih aman diterapi dengan P23L dibandingkan dengan bedah terbuka.

;.).8 "ontraindikasi 7anya ada satu kontraindikasi absolut P23L yaitu pada pasien yang memiliki kelainan perdarahan atau pembekuan

14

;.).; Persiapan dan teknik P23L Secara umum teknik P23L mencakup tahap prosedur yaitu < akses gin#al perkutan, dilatasi, ragmentasi dan ekstrasi batu setra drainase. ;.).;.) Persiapan pasien Persiapan meliputi anamnesis lengkap ri0ayat penyakit, pemeriksaan isik, dan  pemeriksaan penun#ang.

"ontraindikasi absolut terhadap tindakan P23L perlu

diidentiikasi sebelum tindakan, yaitu< koagulopati dan ineksi saluran kemih yang akti  serta belum diterapi. Penggunaan obat&obatan antikoagulan harus dihentikan minimal C hari sebelum tindakan. Pemeriksaan penun#ang yang dian#urkan adalah darah tepi, ungsi gin#al, elektrolit, dan kultur urin.) ;.).;. Alat dan Perlengkapan "elengkapan yang dibutuhkan dalam tindakan P23L adalah<) Ultrasound, louroskopi, #arum pungsi )D: translumbar angiography, guide 0ire, 6etallic dilator  cannula F 5 dengan metal sheath )) 5 -"arl Stor' Endoscopes,J :ermany/, 6etal telescope dilators dengan hollo0 guide rod -F&; 5, "arl Stor'/, rigid nephroscopes )D 5 and  5-Ktelescope, "arl Stor'J/, lithotriptor, stone orceps,olley catheter )5, bila diperlukan selang nerostomi, ureter kateter no (5r, dan %9 stent. Sedangkan bahan&bahan yang perlu disiapkan adalah< cairan irigasi 3a2l *,F+, kontras, metillen blue, dan benang  #ahit. ;.).;.8 Posisi Pasien Sebelum dimulai tindakan P23L dilakukan pemasangan kateter ureter dalam posisi litotomi, kemudian posisi pasien dirubah men#adi tengkurap. P23L diker#akan dalam  posisi pasien tengkurap dengan sisi gin#al yang akan diker#akan diposisikan lebih tinggi 8* dera#at. Posisi tersebut men#amin ventilasi pasien tetap baik dan membuat kaliks  posterior berada pada posisi vertikal sehingga membantu pada saat melakukan pungsi.),;

;.).( "omplikasi ). Perdarahan Perdarahan sering ter#adi pada tindakan P23L. %ilaporkan oleh "essaris et al. dikutip

dari 8 tahun )FF(, angka ke#adian perdarahan yang tidak terkontrol dan 15

membutuhkan penanganan embolisasi mencapai *,D+ dari ** kasus. Peningkatan risiko perdarahan terutama dihubungkan dengan pungsi kaliks media, pungsi multipel,  pungsi pada gin#al yang memiliki struktur anatomi abnormal, dan pada pasien dalam medikasi antikoagulan atau antiplatelet. Pada kebanyakan kasus perdarahan, transusi tidak diperlukan dan cukup dengan tatalaksana konservati. Perdarahan akut pada tindakan P23L disebabkan trauma pada pembuluh darah parenkim gin#al atau pada cabang&cabang dari arteri dan vena di sistem pelviokaliks. Perdarahan akut biasanya dapat dihentikan oleh sheath P23L yang menimbulkan eek tamponade. Setelah tindakan P23L selesai, selang nerostomi ukuran besar dapat menghentikan perdarahan. ila perdarahan masih berlangsung, perlu dilakukan pemasangan selang nerostomi  balon kateter ukuran besar yang dapat dikembangkan, atau bila gagal dengan teknik  embolisasi. Adapun tindakan yang dapat mengurangi perdarahan antara lain penggunaan dilator balon dan miniperc. . Trauma pada pelvis renalis Perorasi pada pelvis renalis biasanya terdiagnosis intraoperati. Penyebab perorasi yang paling sering adalah dilatasi yang terlalu agresi serta tindakan percutaneus lithotripsy. Lithotripsy dengan menggunakan alat mekanik seperti ultrasound rigid atau  probe pneumatic dapat #uga menimbulkan perorasi pelvis. Adanya ineksi dan inlamasi dapat membuat pelvis renalis men#adi lebih rapuh dan mudah mengalami perorasi, adanya kinking dan angulasi pada poleba0ah gin#al #uga meningkatkan risiko perorasi. ila ter#adi perorasi maka irigasi diperlambat, cairan irigasi diubah men#adi normal saline, serta dilakukan evaluasi apakah prosedur dapat diteruskan atau tidak. ila  prosedur dihentikan perlu dipasang stent ureter dan selang nerostomi. Antegrade nerostogram hendaknya diker#akan sebelum P23L sekunder dilakukan atau sebelum  pencabutan nerostomi atau stent ureter. 8. Trauma rongga pleura 1isiko ter#adinya trauma paru atau rongga pleura meningkat dengan dilakukannya  pungsi superior. Pungsi yang dilakukan saat akhir inspirasi meningkatkan risiko komplikasi intratoraks. "omplikasi yang dapat ter#adi antara lain< pneumotoraks -*&;+/ dan eusi pleura -*&D+/. Postoperati sebaiknya dilakukan rontgen toraks di ruang  pemulihan untuk menyingkirkan hidrotoraks atau pneumotoraks pada pasien&pasien yang 16

men#alani pungsi interkostal. ila ter#adi komplikasi pleura maka dapat diatasi dengan  pemasangan chest tube. ;. Perorasi usus Perorasi kolon adalah komplikasi P23L yang #arang ter#adi, kurang dari )+. 7adar  dan :adoth tahun )FD; melaporkan penemuan retrorenal kolon sebanyak *.+ kasus. 1etrorenal kolon sering terdapat pada pasien 0anita yang kurus. Pasien dengan kelainan anatomi gin#al dan pasien pasien yang pernah men#alani operasi usus memiliki risiko yang lebih tinggi untuk ter#adinya perorasi kolon #ika dilakukan P23L. Penggunaan 2T guided nerostomi atau pemeriksaan 2T preoperati dapat digunakan sebagai guide pada kasus&kasus di atas. %iagnosis perorasi kolon dipertimbangkan apabila terdapat hematosche'ia intraoperati, peritonitis, sepsis, atau drainase berupa gas atau eses dari selang nerostomi. Perorasi kolon seringkali asimtomatik dan baru berge#ala pasca operasi

yang

dapat

ditegakkan

dengan

nerostograi

pascaoperasi.

Perorasi

esktraperitoneal dapat ditatalaksana secara konservati dengan pemasangan %9 stent dan  pencabutan nerostomi, pemberian antibiotik spektrum luas, serta kolonograi C&)* hari kemudian.Eksplorasi bedah dilakukan pada kasus perorasi intraperitoneal atau #ika terdapat tanda&tanda peritonitis dan sepsis.Perorasi duodenum dapat #uga ter#adi pada tindakan P23L kanan dan biasanya diterapi secara konservati dengan pemasangan selang nerostomi dan 3:T. (.

Trauma 7epar dan lima Trauma hepar dan limpa biasanya ter#adi pada kasus splenomegali atau hepatomegali. Penggunaan 2T&guide dapat mengurangi risiko trauma pada kasus di atas. Pada kasus trauma limpa seringkali membutuhkan tatalaksana eksplorasi, sedangkan pada kasus trauma hepar tatalaksana adalah secara konservati dan #arang diperlukan eksplorasi edah

. Sepsis %isarankan semua pasien sebelum men#alani prosedur P23L memiliki hasil kultur  urin dan diberikan antibiotik sesuaikultur agar urin steril. Sepsis pasca P23L dilaporkan sebanyak *,(&),(+.

17

.

-AFTAR PUSTA1A

18

American Urological Association. -**(/.  AUA Guideline on the Management of

Staghorn

Calculi: Diagnosis and Treatment Recommendations. %hinakar. -**C/. A Retrospective Study of Ureteroscopy Performed at the Sultan a!oos  "ospital# Salalah from August $%%& 'August $%%( vol) $$. ?man 6edical 9ournal. 6ichael :rasso $$$, 6% Proessor and ice 2hairman.*); *+tracoporeal Shoc, -ave  .itotripsi %epartment o Urology, 3e0 Iork 6edical 2ollege> %irector, Living 1elated "idney Transplantation, Westchester 6edical 2enter> %irector o Endourology, Leno! 7ill 7ospital Available rom http<@@emedicine.medscape.com@article@;;;((;&overvie0 Satar. -)FFD/. /le+i!le Ureterorenoscopy /or The Treatment 0f Refractory Upper Urinary Tract Stones. 9U $nternational. S#amsuhida#at 1, Wim de 9ong. -*)*/. 1u,u A2ar 3lmu 1edah *d) 4th. E22 < 9akarta  asuki, P., -*))/.  Dasar5dasar Urology. *d) 4th. Sagung Seto < 6alang Subhani et, al. -**C/. Role 0f Ureterorenoscopy 3n 1ypassing The Ureter 0!struction vol)&. %epartement o Urologi and 1enal Transplant Allied 7ospital, Pun#ab 6edical 2ollage 5aisalabad. Tanagho, A. Emil M 6c.Anich, W. 9ack. -**D/. Smith General Urology &6 th  *dition) The 6c:ra0&7ill 2ompanies < United States. TauiNue dan agely. -**(/. *ffect 0f Tamsulosin 0n The 7um!er And 3ntensity 0f Ureteral Colic 3n Patients -ith .o8er Ureteral Calculus. $nternational 9 Urology. Tiselius 7: et al. -**)/. Guidelines of urolithiasis. European Association o Urology -EAU/. Walsh, 2. Patrick, -**/, Study Guide Camp!ell Urology Second *dition) W. . Saunders < Philadelphia. Wein, 9. Alan, -*)/, Camp!ell5-alsh Urology Tenth *dition 9olume T8o) Elsevier < Philadelphia. Iahya, 5, -*), F 6ei/, Uretrorenos,opi, di akses dari < http<@@000.rspku#og#a.com@beritaartikel@berita@)(F&ureterorenoscopy&urs -Akses tanggal ) 3ovember *)8/ 19

20