LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkanoleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakitserebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer
and Bare, 2002).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi
cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung
24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata
disebabkan oleh gangguan peredarana darah otak non traumatik. (Arif
Mansjoer, 2000)
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah kebagian otak,
sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa
tahun (Brunner and Suddarth).
Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal
maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan
peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau
pecahnya pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan
oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan pasokan oksigen ke
otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguan fungsi otak
ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
B. Manifestasi Klinik
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi
pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul
tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas.
Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2002), antara
lain: defisit lapang pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit
verbal, defisit kognitif dan defisit emosional.
1. Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia
2. Defisit Motorik
a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang
sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang
sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
4. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
5. Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d. Perubahan penilaian
6. Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan dan marah
g. Perasaan isolasi
C. Etiologi
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau
pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau
menutupi ruang - ruang jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi
atau menutupi ruang - ruang jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan
jaringan sel otak dan menyebabkan kerusakan fungsi kontrol otak.
Genangan darah bisa terjadi pada otak sekitar pembuluh darah yang pecah
(intracerebral hemorage) atau dapat juga genangan darah masuk kedalam
ruang sekitar otak (subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa
sangat luas dan fatal bahkan sampai pada kematian. Stroke hemoragik pada
umumnya terjadi pada lanjut usia, karena penyumbatan terjadi pada
dinding pembuluh darah yang sudah rapuh (aneurisma). Pembuluh darah yang
sudah rapuh ini, disebabkan karena faktor usia (degeneratif), akan
tetapi bisa juga disebabkan karena faktor keturunan (genetik). Keadaan
yang sering terjadi adalah kerapuhan karena mengerasnya dinding pembuluh
darah akibat tertimbun plak atau arteriosklerosis akan lebih parah lagi
apabila disertai dengan gejala tekanan darah tinggi.
Stroke hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskular intraseberum
mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid
atau langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vaskular yang
dapat menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisma sakular
(Berry) dan malformasi arteriovena (MAV). Selain lesi vaskular anatomik,
penyebab stroke hemoragik adalah hipertensi, gangguan perdarahan,
pemberian antikoagulan yang terlalu agresif (terutama pada klien berusia
lanjut), dan pemakaian anfetamin dan kokain intranasal karena zat-zat
ini dapat menyebabkan hipertensi berat dan perdarahan intraserebrum atau
subaraknoid. (Price & Wilson, 2006; 1119)
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan
arteriovenosa.
2. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh
seperti payudara, kulit, dan tiroid.
3. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam
dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke
lebih besar.
4. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
D. Patofisiologi
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh
darah otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh
darah pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang
rusak tadi fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala
stroke.
Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap
pertama dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak
mula-mula terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang
kecil. Penebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur
dan diakibatkan oleh hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau
lemak dalam darah, perokok berat dll.
Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun
atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang
terjadi cukup ditolerir oleh otak. Akhirnya karena sempitnya lumen
pembuluh darah tersebut tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh
darah otak ini menyebabkan kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah
dan timbul perdarahan. Pada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah
atau tersumbat hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu
timbul gejala-gejala neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara
atau pingsan, diplopia secara mendadak. Sumbatan pembuluh darah otak
dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan darah dari luar otak
(jantung atau pembuluh besar tubuh) atau dari pembuluh darah leher
(karotis) yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa ke
otak lalu menyumbat. Karena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala
stroke juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu.
Penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat
menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat,
mendadak, tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan dan
timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul
selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang timbul
mencapai maksimum beberapa jam setelah serangan . Umumnya kurang dari 24
jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa kelemahan
pada badan sebelah kanan kemudian berangsur-angsur menjadi lumpuh sama
sekali.
Perdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada
intraserebral dan subarachnoid. Perdarahan intraserebral biasanya timbul
karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi
maligna. Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau
hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar
otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan
kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral
sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus
kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan
struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis
fibrinoid.
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah
disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke
ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh
rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous
malformation (AVM).
Pathway Stroke hemoragik:
E. Penatalaksanaan Medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah :
1. Posisikan kepala dan badan atas 20 – 30o, posisi miring jika muntah
dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila
perlu diberikan oksigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital usahakan stabil
4. Bedrest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Kandung kemih yang penuh kosongkan, bila perlu lakukan katerisasi
7. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan
hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
8. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi atau suction berlebih yang
dapat meningkatkan TIK
9. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik, jika
kesadaran menurun atau gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
Penatalaksanaan medis secara spesifik berupa :
1. Mengobati penyebabnya,
2. Neuroprotektor
3. Tindakan pembedahan
4. Menurunkan TIK yang tinggi
F. Komplikasi
Komplikasi stroke hemoragik meliputi ( Smeltzer & Bare,2001) :
1. Hipoksia Serebral.
2. Penurunan Darah Serebral.
3. Luasnya Area Cedera.
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak
responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat –
obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif,
kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien,
seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan
lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan
obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung
pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar
untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
2) Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3) Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga
dapat menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4) Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota
gerak. Disarankan bed rest total.
5) Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
6) Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7) Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat
kelemahan yang dialami.
8) Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang
terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9) Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
10) Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang
disekitarnya.
11) Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta
apa pemicu munculnya stroke tersebut.
12) Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah
karena disarankan bed rest total.
13) Prestasi
14) Spiritual
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia.
Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar,
perubahan warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit
kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil
isokor, sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam
penglihatan tidak dapat dievalusai,mata tampak cowong.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan
cuping hidung tidak ada.
8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
9) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
10) Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi
intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru,
wheezing -/-, vocal fremitus tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas
kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi
dullness. Bunyi S1 dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-),
mumur (-). capillary refill 2 detik .
12) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13) Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid,
terpasang kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak
disadari , atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak
pucat atau tidak.
B. Diagnosa Keperawatan
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam
mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot
facial atau oral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan.
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama.
8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi.
9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.
C. Perencanaan
"NO "Diagnosa "NOC "NIC "
" "Gangguan perfusi "NOC : "NIC : "
" "jaringan cerebral "Circulation status "Peripheral Sensation "
" "berhubungan dengan"Tissue Prefusion : "Management (Manajemen"
" "gangguan aliran "cerebral "sensasi perifer) "
" "darah sekunder "Kriteria Hasil : "Monitor adanya daerah"
" "akibat peningkatan"mendemonstrasikan "tertentu yang hanya "
" "tekanan "status sirkulasi yang "peka terhadap "
" "intracranial. "ditandai dengan : "panas/dingin/tajam/tu"
" " "Tekanan systole "mpul "
" " "dandiastole dalam "Monitor adanya "
" " "rentang yang "paretese "
" " "diharapkan "Instruksikan keluarga"
" " "Tidak ada "untuk mengobservasi "
" " "ortostatikhipertensi "kulit jika ada lsi "
" " "Tidak ada tanda tanda "atau laserasi "
" " "peningkatan tekanan "Gunakan sarun tangan "
" " "intrakranial (tidak "untuk proteksi "
" " "lebih dari 15 mmHg) "Batasi gerakan pada "
" " "mendemonstrasikan "kepala, leher dan "
" " "kemampuan kognitif "punggung "
" " "yang ditandai dengan: "Monitor kemampuan BAB"
" " "berkomunikasi dengan "Kolaborasi pemberian "
" " "jelas dan sesuai "analgetik "
" " "dengan kemampuan "Monitor adanya "
" " "menunjukkan perhatian,"tromboplebitis "
" " "konsentrasi dan "Diskusikan menganai "
" " "orientasi "penyebab perubahan "
" " "memproses informasi "sensasi "
" " "membuat keputusan " "
" " "dengan benar " "
" " "menunjukkan fungsi " "
" " "sensori motori cranial" "
" " "yang utuh : tingkat " "
" " "kesadaran mambaik, " "
" " "tidak ada gerakan " "
" " "gerakan involunter " "
"2. "Gangguan "NOC "NIC "
" "komunikasi verbal "Anxiety self control "Communication "
" "berhubungan dengan"Coping "Enhancement : Speech "
" "kehilangan kontrol"Sensory function : "Deficit. "
" "otot facial atau "hearing & vision "Gunakan penerjemah, "
" "oral. "Fear self control "jika diperlukan "
" " "Kriteria hasil : "Beri satu kalimat "
" " "Komunikasi : "simple setiap "
" " "penerimaan, "bertemu, jika "
" " "interpretasi, dan "diperlukan "
" " "ekspresi pesan lisan, "Dorong pasien untuk "
" " "tulisan, dan non "berkomunikasi secara "
" " "verbal meningkat. "perlah dan untuk "
" " "Komunikasi ekspresif "mengulangi permintaan"
" " "(kesulitan berbicara) "Berikan pujian "
" " ": ekspresif pesan "positif "
" " "verbal dan atau non "Communication "
" " "verbal yang bermakna. "Enhancement : Hearing"
" " "Komunikasi resptif "Defisit "
" " "(kesulitan mendengar) "Communication "
" " ": penerimaan "Enhancement : Visual "
" " "komunikasi dan "defisit "
" " "interpretasi pesan "Ansiety Reduction "
" " "verbal dan/atau non "Active Listening "
" " "verbal. " "
" " "Gerakan terkoordinasi " "
" " ": mampu mengkoordinasi" "
" " "gerakan dalam " "
" " "menggunakan isyarat " "
" " "Pengolahan informasi :" "
" " "klien mampu untuk " "
" " "memperoleh, mengatur, " "
" " "dan menggunakan " "
" " "informasi " "
" " "Mampu mengontrol " "
" " "respon ketakutan dan " "
" " "kecemasan terhadap " "
" " "ketidakmapuan " "
" " "berbicara " "
" " "Mampu manajemen " "
" " "kemampuan fisik yang " "
" " "dimiliki " "
" " "Mampu " "
" " "mengkomunikasikan " "
" " "kebutuha dengan " "
" " "lingkungan. " "
"3. "Gangguan mobilitas"NOC : "NIC : "
" "fisik berhubungan "Joint Movement : "Exercise therapy : "
" "dengan kerusakan "Active "ambulation "
" "neuromuscular "Mobility Level "Monitoring vital sign"
" " "Self care : ADLs "sebelm/sesudah "
" " "Transfer performance "latihan dan lihat "
" " "Kriteria hasil: "respon pasien saat "
" " "Klien meningkat dalam "latihan "
" " "aktivitas fisik "Konsultasikan dengan "
" " "Mengerti tujuan dari "terapi fisik tentang "
" " "peningkatan mobilitas "rencana ambulasi "
" " "Memverbalisasikan "sesuai dengan "
" " "perasaan dalam "kebutuhan "
" " "meningkatkan kekuatan "Bantu klien untuk "
" " "dan kemampuan "menggunakan tongkat "
" " "berpindah "saat berjalan dan "
" " "Memperagakan "cegah terhadap cedera"
" " "penggunaan alat Bantu " "
" " "untuk mobilisasi "Ajarkan pasien atau "
" " "(walker) "tenaga kesehatan lain"
" " " "tentang teknik "
" " " "ambulasi "
" " " "Kaji kemampuan pasien"
" " " "dalam mobilisasi "
" " " "Latih pasien dalam "
" " " "pemenuhan kebutuhan "
" " " "ADLs secara mandiri "
" " " "sesuai kemampuan "
" " " "Dampingi dan Bantu "
" " " "pasien saat "
" " " "mobilisasi dan bantu "
" " " "penuhi kebutuhan "
" " " "ADLs "
" " " "Berikan alat Bantu "
" " " "jika klien "
" " " "memerlukan. "
" " " "Ajarkan pasien "
" " " "bagaimana merubah "
" " " "posisi dan berikan "
" " " "bantuan jika "
" " " "diperlukan "
"4. "Resiko gangguan "NOC : "NIC : "
" "nutrisi kurang "Nutritional Status "Nutrision Management "
" "dari kebutuhan "Nutritional Status : "Kaji adanya alergi "
" "tubuh berhubungan "food and fluid intake "makanan "
" "dengan "Nutritional Status : "Kolaborasi dengan "
" "ketidakmampuan "nutrient intake "ahli gizi untuk "
" "menelan. "Weight control "menentukan jumlah "
" " "Kriteria Hasil : "kalori dan nutrisi "
" " "Adanya peningkatan "yang dibutuhkan "
" " "berat badan sesuai "pasien "
" " "dengan tujuan "Anjurkan pasien untuk"
" " "Berat badan ideal "meningkatkan intake "
" " "sesuai dengan tinggi "Fe "
" " "badan "Anjurkan pasien untuk"
" " "Mampu mengidentifikasi"meningkatkan protein "
" " "kebutuhan nutrisi "dan vitamin C "
" " "Tidak ada tanda-tanda "Monitor jumlah "
" " "malnutrisi "nutrisi dan kandungan"
" " "Menunjukkkan "kalori "
" " "peningkatan fungsi "Berikan informasi "
" " "pengecapan dari "tentang kebutuhan "
" " "menelan "nutrisi "
" " "Tidak terjadi "Kaji kemempuan pasien"
" " "penurunan berat badan "untuk mendapatkan "
" " "yang berarti "nutrisi yang "
" " " "dibutuhkan "
" " " "Nutrition Monitoring "
" " " "BB pasien dalam batas"
" " " "normal "
" " " "Monitor adanya "
" " " "penurunan berat badan"
" " " "Monitor tipe dan "
" " " "jumlah aktivitas yang"
" " " "bisa dilakukan "
" " " "Monitor lingkungan "
" " " "selama makan "
" " " "Jadwalkan pengobatan "
" " " "dan tindakan tidak "
" " " "selama jam makan "
" " " "Monitor mual muntah "
" " " "Monitor kadar "
" " " "albumin, total "
" " " "protein, Hb, dan "
" " " "kadar Ht "
" " " "Monitor kalori dan "
" " " "intake nutrisi "
"5. "Deficit perawatan "NOC: "NIC: "
" "diri berhubungan "Activity Intolerance "Self-Care Assistance:"
" "dengan "Mobility: Physical "Bathing/Hygiene "
" "hemiparese/hemiple"impaired "Monitor kemampuan "
" "gi. "Self Care Deficit "pasien terhadap "
" " "Hygiene "perawatan diri "
" " "Sensory perpeption, "Monitor kebutuhan "
" " "Auditory disturbed "akan personal "
" " "Kriteria Hasil: "hygiene, berpakaian, "
" " "Pasien dapat melakukan"toileting dan makan. "
" " "aktivitas sehari-hari "Beri bantuan sampai "
" " "(makan, berpakaian, "klien mempunyai "
" " "kebersihan, toileting,"kemapuan untuk "
" " "ambulasi) "merawat diri "
" " "Kebersihan diri pasien"Bantu klien dalam "
" " "terpenuhi. "memenuhi "
" " "Mengungkapkan secara "kebutuhannya. "
" " "verbal kepuasan "Anjurkan klien untuk "
" " "tentang kebersihan "melakukan aktivitas "
" " "tubuh dan hygiene "sehari-hari sesuai "
" " "oral. "kemampuannya "
" " "Klien terbebas dari "Pertahankan aktivitas"
" " "bau badan "perawatan diri secara"
" " " "rutin "
" " " "Evaluasi kemampuan "
" " " "klien dalam memenuhi "
" " " "kebutuhan "
" " " "sehari-hari. "
" " " "Berikan reinforcement"
" " " "atas usaha yang "
" " " "dilakukan dalam "
" " " "melakukan perawatan "
" " " "diri sehari hari. "
"6. "Resiko terjadinya "NOC: "NIC : "
" "ketidakefektifan "Respiratory status : "Airway suction "
" "bersihan jalan "Ventilation "Pastikan kebutuhan "
" "nafas yang "Respiratory status : "oral/tracheal "
" "berhubungan dengan"Airway patency "suctioning. "
" "menurunnya refleks"Aspiration Control "Berikan O2 "
" "batuk dan menelan,"Kriteria Hasil : "1-2liter/mnt, metode "
" "imobilisasi. "Mendemonstrasikan "dengan pemasangan "
" " "batuk efektif dan "nasal kanul. "
" " "suara nafas yang "Anjurkan pasien untuk"
" " "bersih, tidak ada "istirahat dan napas "
" " "sianosis dan dyspneu "dalam (bagi anak usia"
" " "(mampu mengeluarkan "diatas 5) "
" " "sputum, bernafas "Posisikan pasien "
" " "dengan mudah, tidak "untuk memaksimalkan "
" " "ada pursed lips) "ventilasi "
" " "Menunjukkan jalan "Lakukan fisioterapi "
" " "nafas yang "dada jika perlu "
" " "paten (klien tidak "Keluarkan sekret "
" " "merasa tercekik, irama"dengan batuk atau "
" " "nafas, frekuensi "suction "
" " "pernafasan dalam "Auskultasi suara "
" " "rentang normal, tidak "nafas, catat adanya "
" " "ada suara nafas "suara tambahan "
" " "abnormal) "Berikan "
" " "Mampu "bronkodilator "
" " "mengidentifikasikan "Monitor status "
" " "dan mencegah faktor "hemodinamik "
" " "yang penyebab. "Berikan pelembab "
" " " "udara Kassa basah "
" " " "NaCl Lembab "
" " " "Berikan antibiotik "
" " " "Atur intake untuk "
" " " "cairan mengoptimalkan"
" " " "keseimbangan. "
" " " "Monitor respirasi dan"
" " " "status O2 "
" " " "Pertahankan hidrasi "
" " " "yang adekuat untuk "
" " " "mengencerkan sekret "
" " " "Jelaskan pada pasien "
" " " "dan keluarga tentang "
" " " "penggunaan "
" " " "peralatan : O2, "
" " " "Suction, Inhalasi. "
"7. "Resiko gangguan "NOC: "NIC : "
" "integritas kulit "Tissue Integrity : "Pressure Management "
" "berhubungan dengan"Skin and Mucous "Anjurkan pasien untuk"
" "tirah baring lama."Membranes "menggunakan pakaian "
" " "Hemodyalis Akses "yang longgar "
" " "Kriteria Hasil : "Hindari kerutan padaa"
" " "Integritas kulit yang "tempat tidur "
" " "baik bisa "Jaga kebersihan kulit"
" " "dipertahankan "agar tetap bersih dan"
" " "Melaporkan adanya "kering "
" " "gangguan sensasi atau "Mobilisasi pasien "
" " "nyeri pada daerah "(ubah posisi pasien) "
" " "kulit yang mengalami "setiap dua jam sekali"
" " "gangguan "Monitor kulit akan "
" " "Menunjukkan pemahaman "adanya kemerahan "
" " "dalam proses perbaikan"Oleskan lotion atau "
" " "kulit dan mencegah "minyak/baby oil pada "
" " "terjadinya sedera "derah yang tertekan "
" " "berulang "Monitor aktivitas dan"
" " "Mampu melindungi kulit"mobilisasi pasien "
" " "dan mempertahankan "Monitor status "
" " "kelembaban kulit dan "nutrisi pasien "
" " "perawatan alami "Memandikan pasien "
" " " "dengan sabun dan air "
" " " "hangat "
" " " "Inspeksi kulit "
" " " "terutama pada "
" " " "tulang-tulang yang "
" " " "menonjol dan "
" " " "titik-titik tekanan "
" " " "ketika merubah posisi"
" " " "pasien. "
" " " "Jaga kebersihan alat "
" " " "tenun. "
"8. "Gangguan eliminasi"NOC: "NIC "
" "uri (incontinensia"Urinary elimination "Urinary Retention "
" "uri) yang "Urinary Contiunence "Care "
" "berhubungan dengan" "Monitor intake dan "
" "penurunan sensasi,"Kriteria hasil: "output "
" "disfungsi "Kandung kemih kosong "Monitor penggunaan "
" "kognitif, "secarapenuh "obat antikolinergik "
" "ketidakmampuan "Tidak ada residu urine"Monitor derajat "
" "untuk ">100-200 cc "distensi bladder "
" "berkomunikasi "Intake cairan dalam "Instruksikan pada "
" " "rentang normal "pasien dan keluarga "
" " "Bebas dari ISK "untuk mencatat output"
" " "Tidak ada spasme "urine "
" " "bladder Balance cairan"Sediakan privacy "
" " "seimbang "untuk eliminasi "
" " " "Stimulasi reflek "
" " " "bladder dengan "
" " " "kompres dingin pada "
" " " "abdomen. "
" " " "Kateterisaai jika "
" " " "perlu "
" " " "Monitor tanda dan "
" " " "gejala ISK (panas, "
" " " "hematuria, perubahan "
" " " "bau dan konsistensi "
" " " "urine) "
"9. "Risiko jatuh "NOC "NIC "
" "berhubungan dengan"Trauma Risk For "Fall Prevention "
" "penurunan "Injury Risk for "Mengidentifikasi "
" "kesadaran. "Kriteria Hasil : "faktor resiko pasien "
" " "Keseimbangan "terjadinya jatuh "
" " "Gerakan terkoordinasi "kaji kemampuan "
" " ": kemampuan otot untuk"mobilitas pasien "
" " "bekerja sama secara "Monitor tanda – tanda"
" " "volunteer untuk "vital "
" " "melakukan geraka yang "Bantu pasien dalam "
" " "bertujuan "berjalan atau "
" " "Prilaku pencegahan "mobilisasi "
" " "jatuh "Ciptakan lingkungan "
" " "Tidak ada kejadian "yang aman bagi pasien"
" " "jatuh "Berikan alat Bantu "
" " " "jika diperlukan "
" " " "Libatkan keluarga "
" " " "dalam membatu pasien "
" " " "mobilisasi. "
D. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun
pada uraian rencana keperawatan.
E. Evaluasi
Evaluasi tindakan disesuaikan dengan kriteria hasil pada tujuan di
rencana tindakan.
DAFTAR PUSTAKA
Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan
Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3
Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC
Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta
Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta:Penerbit Buku
Kedokteran. EGC
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC
Nanda Nic-Noc.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing
" " "
"Mengetahui, "Gianyar, 2 November 2014 "
" Pembimbing Praktik "Mahasiswa "
" " "
" " "
" " "
" "Made Andri Yusnita Sari "
" "NIM. P07120012021 "
" " "
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
V. M. Endang S. P. Rahayu, SKp.
NIP.195812191985032005
-----------------------
Peningkatan tekanan sistemik
Gangguan perfusi jaringan serebral
Vasospasme Arteri serebral
Aneurisma / APM
Perdarahan Arakhnoid/ventrikel otak
Iskemik/infark
Deficit neurologi
Hematoma serebral
Hemisfer Kiri
Hemisfer Kanan
Peningkatan TIK/herniasis serebral
Hemiparase/plegi kanan
Hemiparase/plegi kiri
Penurunan Kesadaran
Penekanan saluran pernafasan
Hambatan Mobilitas fisik
Deficit perawatan diri
Risiko ketidakseimbangan nutrisi
Risiko gangguan integritas kulit
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Area Gocca
Kerusakan fungsi N VII dan N XII
Hambatan komunikasi verbal
Risiko jatuh
Kontrol spingter ani menhilang
Kerusakan kontrol syaraf motorik
Inkontinensia urine/retensi urine
Gangguan Eliminasi Urine
