LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS
Oleh :
D-IV Keperawatan Tingkat 2 Semester IV
NI NYOMAN TRIA SUNITA P07120214020
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2016
LAPORAN PENDHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS
KONSEP DASAR PENYAKIT
Pengertian
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal ,yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata , ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskopik electron (Mansjoer, 2001).
Diabaetes Mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2000).
Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolisme secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. (Price, 2000)
Dari beberapa definisi diatas tentang DM dapat diambil kesimpulan bahwa DM adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan hormonal (dalam hal ini adalah hormon insulin yang dihasilkan oleh pankreas) dan melibatkan metabolisme karbohidrat dimana seseorang tidak dapat memproduksi cukup insulin atau tidak dapat menggunakan insulin yang diproduksi denga baik, karena proses autoimmune, dipengaruhi secara genetic dengan gejala yang pada akhirnya menuju tahap perusakan imunologi sel-sel yang memproduksi insulin.
Anatomi dan fisiologi
ANATOMI DAN FISIOLOGI
SISTEM ENDOKRIN
Sistem Endokrin merupakan kelenjar yang mengirimkan hasil sekresi langsung ke dalam darah yang beredar dalam jaringan kelenjar tanpa melewati saluran Hasil dari sekresi tersebut dinamakan dengan hormon. Adapun komponen dari sistem endokrin sebagai berikut:
Kelenjar pienal (Epifise)
Kelenjar ini terdapat didalam otak didalam ventrikel terletak dekat korpus. Ini menghasilkan sekresi Interna dalam membantu pankreas dan kelenjar kelamin.
Kelenjar Hipofise
Kelenjar ini terletak pada dasar tengkorak yang m,empunyai peran penting dalam sekresi hormon-hormin semua sistem endokrin. Kelenjar Hipofise terdiri dari 2 lobus. Yaitu lobus anterior dan lobus posterior. Lobus anterior menghasilkan hormon yang berfungsi sebagai zat Pengendali produksi dari semua organ endokrin.
Hormon Somatropik, yang berfungsi mengendalikan pertumbuhan tubuh.
Hormon Tirotoprik yang berfungsi mengendalikan kegiatan kelenjar tiroid dalam menghasilkan hormon tirooksin.
Hormon Adrenokortikotropik (ACTH) yang berfungsi mengendalikan kelenjar suprarenal dalam menghasilkan kortisol
Hormon Gonadotropik yang berasal dari Folicel Stimulating Hormon (FSH) yang merangsang perkembangan folikel degraf dalam ovarium dan pembentukan spermatozoa dalam testis
Adapun lobus posteror menghasilkan 2 jenis hormon yaitu:
Hormon anti diuretik (ADH) mengatur jumlah air yang keluar melalui ginjal
Hormon oksitosin yang berguna merangsang dan menguat kontraksi uterus sewaktu melahirkan dan mengeluarkan air susu sewaktu menyusui.
Kelenjar Tiroid
Terdiri dari 2 lobus yang berada disebelah kanan dari trakea, yang terletak didalam leher bagian depan bawah melekat pada dinding laring. Adapun fungsi kelenjar tiroksin adalah mengatur pertukaran metabolisme dalam tubuh damn mengatur pertumbuhan. Selain itu juga kelenjar tiroid mempunyai fungsi:
Bekerja sebagai perangsang kerja oksidasi
Mengatur penggunaan oksidasi
Mengatur pengeluaran karbondioksida.
Pengaturan susunan kimia darah, jaringan
Kelenjar Timus
Kelenjar ini di mediastinum di belakang os sternum. Kelenjar timus terletak di dalam thorak yang terdiri dari 2 lobus. Adapun fungsi dari kelenjar timus adalah:
a. Mengaktifkan pertumbuhan badan.
b. Mengurangi aktifitas kelenjar kelamin.
Kelenjar Adrenal
Kelenjar adrenal ada 2 bagian yaitu:
Bagian luar yang berwarna kekuningan yang menghasilkan kortisol
disebut korteks.
Bagian medula yang menghasilkan adrenalin (epineprin) dan non
adrenalin (non epineprin)
Non adrenalin dapat menaikkan tekanan darah dengan cara merangsang serabut otot di dalam dinding pembuluh darah untuk berkontraksi, adrenalin membantu metabolisme karbohidrat dengan cara menambah pengeluaran glukosa dalam hati. Adapun fungi kelenjar adrenal bagian korteks adalah:
Mengatur keseimbangan air, elektolit, dan garam.
Mempengaruhi metabolisme hidrat arang dan protein
Mempengaruhi aktifitas jaringan limfoid.
Dan fungsi kelenjar adrenal bagian medula adalah:
Vaso kontriksi pembuluh darah perifer.
Relaksasi bronkus.
Pankreas
Terdapat di belakang lambung di depan vertebra lumbalis 1 dan 2 terdiri dari sel- sel alpha dan beta. Sel alpha menghasilkan hormon glukagon dan sel beta menghasilkan hormon insulin. Hormon yang di gunakan untuk pengobatan diabetes adalah hormon insulin yang merupakan sebuah protein yang turut di cernakan oleh enzim pencernaan protein.
Fungsi hormon insulin adalah mengendalikan kadar glukosa dan bila digunakan sebagai pengobatan adalah memperbaiki sel tubuh untuk mengamati dan penggunaan glukosa dam lemak. Selain itu juga terdapat pulau langerhans yang berbentuk oval yang tersebar ke seluruh tubuh pankreas dan terbanyak pada bagian kedua pankreas. Fungsi dari pulau langerhans adalah sebagai unit sekresi dalam pengeluaran homeostastik nutrisi, menghambat sekresi insulin glikogen dan poilipeptida pancreas serta menghambat sekresi glikogen. Selain itu juga pankreas sebagai tempat cadangan bagi tubuh dan penggunaan glukosa.
Kelenjar ovarika
Terdapat pada wanita dan terletak pada disamping kanan dan kiri uterus dan menghasilkan hormon esterogen dan progesteron, hormon inimempengaruhi uterus dan memberikan sifat kewanitaan.
Kelenjar Testika
Terdapat pada pria terletak pada skrotum dan menghasilkan hormone testosteron yang mempengaruhi pengeluaran sperma.
Etiologi
Diabetes Mellitus tipe 1/ IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) DM tipe 1 ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas; factor genetik; imunologi; dan mungkin pula lingkungan (virus) diperkirakan turut menimbulkan distruksi sel beta.
Faktor genetic
Penderita DM tipe I mewarisi kecenderungan genetik kearah DM tipe I, kecenderungan ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe HLA (Human Leucocyt Antigen) tertentu. Resiko meningkat 20 x pada individu yang memiliki tipe HLA DR3 atau DR4.
Faktor Imunologi
Respon abnormal dimana anti bodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi jaringan tersebut sebagai jaringan asing.
Faktor lingkungan
Virus / toksin tertentu dapat memacu proses yang dapat menimbulkan destruksi sel beta.
DM tipeII / NIDDM
Mekanisme yang tepat menyebabkan resistensi insulin dan sekresi insulin pada DM tipe 11 masin belum diketahui. Faktor resiko yang berhubungan adalah obesitas, riwayat keluarga, usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia > 65 tahun. ( Brunner dan Suddarth, 2000)
Patofisiologi
Diabetes Mellitus mengalami defisiensi insulin menyebabkan glukagon meningkat sehingga terjadi pemecahan gula baru (Glukoneogenesis) yang menyebabkan metabolisme lemak meningkat kemudian terjadi proses pembentukan keton (ketogenesis). Terjadinya peningkatan keton didalam plasma akan menyebabkan ketonuria (keton didalam urine) dan kadar natrium menurun serta PH serum menurun yang menyebabkan asidosis. Difisiensi insulin menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel menjadi menurun sehingga kadar glukosa darah dalam plasma tinggi (hiperglikemia).
Jika hiperglikemianya parah dan melebihi ambang ginjal maka timbul glikosuria. Glukosuria ini akan menyebabkan deuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran kemih (poliuri) dan timbul rasa haus (polidipsi) sehingga terjadi dehidrasi. Glukosuria menyebabkan keseimbangan kalori negatif sehingga menimbulkan rasa lapar (polifagfi).Penggunaan glukosa oleh sel menurun mengakibatkan produksi metabolisme energi menjadi menurun sehingga tubuh menjadi lemah.
Hiperglikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil (arteri kecil) sehingga suplai makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang yang akan menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh . Karena suplai makanan dan oksigen tidak adekuat yang mengakibatkan terjadinya infeksi dan terjadi ganggren atau ulkus.
Gangguan pembuluh darah menyebabkan aliran ke retina menurun sehingga suplai makanan dan oksigen berkurang, akibatnya pandangan menjadi kabur. Salah satu akibat utama dari perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktur dan fungsi ginjal sehingga terjadi nefropati. Diabetes mempengaruhi saraf – saraf perifer, sistem saraf otonom dan sistem saraf pusat sehingga mengakibatkan neuropati. (Price, 2000)
Manifestasi Klinik
Menurut Mansjoer, 2001 Diabetes Mellitus awalnya diperkirakan dengan adanya gejala yaitu:
Poliuri (sering kencing dalam jumlah banyak)
Polidipsi (banyak minum)
Polifagi (banyak makan)
Lemas
Berat Badan Menurun
Kesemutan
Mata kabur
Impotensi pada pria
Pruritus pasa vulva
Kompikasi
Komplikasi DM terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik
Komplikasi Akut, adalah komplikasi akut pada DM yang penting dan berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah:
Diabetik Ketoasedosis (DKA) Ketoasidosis diabetik merupakan defesiensi insulin berat dan akut dari suatu perjalanan penyakit DM. Diabetik ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata (Smeltzer,2002)
Koma Hiperosmolar Nonketonik (KHHN) Koma Hipermosolar Nonketonik merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran. Salah satu perubahan utamanya dengan DKA adalah tidak tepatnya ketosis dan asidosis pada KHHN (Smeltzer,2000)
Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi kalau kadar gula dalam darah turun dibawah 50- 60 mg/dl keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat insulin atau preparat oral berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit (Smeltzer, 2000)
Komplikasi Kronik
Diabetes Mellitus pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah diseluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik) dibagi menjadi 2 :
Mikrovaskuler
Penyakit Ginjal
Salah satu akibat utama dari perubahan-perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi ginjal.Bila kadar glukosa dalam darah meningkat, maka mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang menyebabkan kebocoran protein darah dalam urine (Smeltzer,2000)
Penyakit Mata
Penderita DM akan mengalami gejala pengelihatan sampai kebutaan keluhan pengelihatan kabur tidak selalu disebabkan neuropati. Katarak disebabkan karena hiperglikemia yang berkepanjangan menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa. (long,1996)
Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf- saraf perifer, sistem saraf otonom medulla spinalis atau sistem saraf pusat. Akumulasi sorbital dan perubahan- perubahan metabolik lain dalam sintesa fungsi myelin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat menimbulkan perubahan kondisi saraf.
Makrovaskuler
Penyakit Jantung Koroner Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes maka terjadi penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya ke seluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik. Lemak yang menumpuk dalam pembuluh darah menyebabkan mengerasnya arteri (arteriosclerosis) dengan resiko penderita penyakit jantung koroner atau stroke.
Pembuluh Darah kaki
Timbul karena adanya anesthesia fungsi saraf- saraf sensorik, keadaan ini berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak terdeteksinya infeksi yang menyebabkan ganggren. Infeksi di mulai dari celah –celah kulit yang mengalami hipertropi, pada sel-sel kuku kaki yang menebal dan kalus demikian juga pada daerah –daerah yang terkena trauma
Pembuluh Darah ke Otak
Pada pembuluh darah otak daoat terjadi penyumbatan sehingga suplai darah ke otak menurun (long,1996)
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan secara medis
Obat Hipoglikemik Oral
Golongaan Sulfonilurea / sulfonyl ureas
Obat ini paling banyak digunakan dan dapat dikombinasikan dengan obat golongan lain, yaitu biguanid inhibitor alfa glukosidase atau insulin. Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan produksi insulin oleh sel- sel beta pankreas, karena itu menjadi pilihan utama para penderita DM tipe 2 dengan berat badan berlebihan
Golongan Biguanad /metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi glukosa hati, memperbaiki pengambilan glukosa dari jaringan (glukosa perifer) dianjurkan sebagai obat tinggal pada pasien kelebihan berat badan.
Golongan Inhibitor Alfa Glikosidase
Mempunyai efek utama menghambat penyerapan gula di saluran pencernaan sehingga dapat menurunkan kadar gula sesudah makan. Bermanfaat untuk pasien dengan kadar gula puasa yang masih normal.
Insulin
Indikasi insulin
Pada DM tipe 1 yang tHuman Monocommponent Insulin (40 UI dan 100 UI/ml injeksi) yang beredar adalah actrapid Injeksi insulin dapat diberikan kepada penderita DM tipe11 yang kehilangan berat badan secara drastis. Yang tidak berhasil dengan penggunaan obat-obatan anti DM dengan dosis maksimal atau mengalami kontra indikasi dengan obat-obatan tersebut. Bila mengalami ketoasidosis, hiperosmolar asidosis laktat, stress berat karena infeksi sistemik, pasien operasi berat , wanita hamil dengan gejala DM yang tidak dapat dikontrol dengan pengendalian diet.
Jenis insulin
Insulin kerja cepat jenisnya adalah reguler insulin, cristalin zink, dan semilente
Insulin kerja sedang Jenisnya adalah NPH (Netral Protamine Hagerdon)
Insulin kerja lambat Jenisnya adalah PZI (Protamine Zinc Insulin)
Penatalaksanaan Secara Keperawatan
Diet
Salah satu pilar utama pengelolaan DM adalah perencanaan makanan walaupun telah mendapat penyuluhan perencanaan makanan, lebih dari 50% pasien tidak melaksanakannya. Penderita DM sebaiknya mempertahankan menu yang seimbang dengan komposisi Idealnya sekigtar 68% karbohidrat, 20% lemak dan 12% protein. Karena itu diet yang tepat untuk mengendalikan dan mencugah agar berat badan ideal dengan cara:
Kurangi Kalori
Kurangi Lemak
Kurangi Karbohidrat komplek
Hindari makanan manis
Perbanyak konsumsi serat
Olahraga
Olahraga selain dapat mengontrol kadar gula darah karena membuat insulin bekerja lebih efektif. Olahraga juga membantu menurunkan berat badan, memperkuat jantung dan mengurangi stress .Bagi pasien DM melakukan olahraga dengan teratur akan lebih baik tetapi janganmmelakukan olahraga terlalu berat.
Pemeriksaan Penunjang
Mansjoer, 1999 mengatakan bahwa pemeriksaan penunjang sangat penting dilakukan pada penderita DM untuk menegakkan diagnose kelompok resiko DM yaitu kelompok usia dewasa tua (lebih dari 40 tahun), obesitas, hipertensi, riwayat keluarga DM riwayat kehamilan dengan bayi lebih dari 4000 gram, riwayat DM selama kehamilan. Pemeriksaan dilakukan dengan pemeriksaan gula darah sewaktu kemudian dapat diikuti dengan Test Toleransi Glukosa Oral (TTGO) Untuk kelompok resiko yang hasil pemeriksaan nya negatif, perlu pemeriksaan ulang setiap tahunnya.
Pada pemeriksaan dengan DM dipemeriksaan akan didapatkan hasil gula darah puasa >140 mg/dl pada dua kali pemeriksaan. Dan gula darah post prandial >200mg/dl. Selain itu juga dapat juga dilakukan pemeriksaan antara lain:
Aseton plasma (keton) > positif secara mencolok
Asam lemak bebas:kadar lipid dan kolesterol meningkat
Elektrolit :natrium naik ,turun kalium naik, turun, fosfor turun
Gas Darah Arteri :menunjukkan PH menurun dan HCO3 menurun (Asidosis Metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
Urine: Gula dan aseton positif (berat jenis dan osmolaritas meningkat.
Kultur dan Sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih infeksi saluran pernafasan, dan infeksi pada luka
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
Identitas
Dalam mengkaji identitas beberapa data didapatkan adalah nama klien, umur, pekerjaan orang tua, pendidikan orang tua, agama, suku, alamat. Dalam identitas data/ petunjuk yang dapat kita prediksikan adalah Umur, karena seseorang memiliki resiko tinggi untuk terkena diabetes mellitus tipe II pada umur diatas 40 tahun.
Keluhan Utama
Pasien diabetes mellitus datang kerumah sakit dengan keluhan utama yang berbeda-beda. Pada umumnya seseorang datang kerumah sakit dengan gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan berat badan turun.
Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian riwayat penyakit dahulu akan didapatkan informasi apakah terdapat factor-faktor resiko terjadinya diabetes mellitus misalnya riwayat obesitas, hipertensi, atau juga aterosclerosis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian pada RPS berupa proses terjadinya gejala khas dari DM, penyebab terjadinya DM serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya riwayat keluarga yang terkena diabetes mellitus, hal ini berhubungan dengan proses genetik dimana orang tua dengan diabetes mellitus berpeluang untuk menurunkan penyakit tersebut kepada anaknya.
Pola Aktivitas
Pola Nutrisi
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.
Pola Eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
Pola Istirahat dan Tidur
Adanya poliuri, dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita
Pola Aktivitas
Adanya kelemahan otot – otot pada ekstermitas menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan diabetes mellitus cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada kaki sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seks, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
Pengkajian Fisik
Keadaan Umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
Head to Toe
Kepala Leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
Sistem integumen
Kaji Turgor kulit menurun pada pasien yang sedang mengalami dehidrasi, kaji pula adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas menandakan pasien mengalami diabetes ketoasidosis, kaji juga adanya batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.
Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis. Hal ini berhubungan erat dengan adanya komplikasi kronis pada makrovaskuler
Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.Kelebihan glukosa akan dibuang dalam bentuk urin.
Sistem muskuloskeletal
Adanya katabolisme lemak, Penyebaran lemak dan, penyebaran masa otot,berubah. Pasien juga cepat lelah, lemah.
Sistem neurologis
Berhubungan dengan komplikasi kronis yaitu pada system neurologis pasien sering mengalami penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
Pemeriksaan Diagnostik
Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
Gula darah puasa normal atau diatas normal.
Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis
Diagnosa keperawatan
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Kelebihan volume cairan
Nyeri akut
Ansietas
Intervensi
NO.
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
1
Risiko Ketidakstabilan Kadar GlukosaDarah
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam diharpakan :
NOC Label :
Blood Glucose Level
Guladarah
Gula urine
Keton urine
ket :
skala 1 = penyimpangan parah
skala2 = penyimpangan substansial
skala 3 = penyimpangan sedang
skala 4 = penyimpangan ringan
skala 5 = tidak ada penyimpangan
Hyperglycemia Severity
Peningkatanpengeluaran urine
Peningkatan rasa haus
Kelaparan yang berlebih
Malaise
Rasa tidakenak
Kekaburanpengelihatan
Kehilanganberatbadantanpa alas an
Kehilangannafsumakan
Mual
Mukosabibirkering
Konsentrasibercabang
Perubahan status mental
Kadar glukosadarahtinggi
Ket :
skala 1 = penyimpangan parah
skala 2 = penyimpangan substansial
skala 3 = penyimpangan sedang
skala 4 = penyimpangan ringan
skala 5 = tidak ada penyimpangan
NIC Label :
Hyperglycemia Management
Pantaukadarguladarah
Pantautandadangejaladarihiperglikemia : polyuria, polydipsia, polyphagia, kelemahan, letargi, malaise, kekaburanpenglihatan, atausakitkepala
Pantauketondalam urine
Pantautekanandarahortostatikdannadi
Kelola insulin (sepertiketentuan)
Pastikan intake cairan oral
Pantau status cairan (input dan output)
Pertahankanakses IV
Identifikasipenyebabpastihiperglikemia
Antisipasikondisiketikakebutuhan insulin bertambah
Kurangilatihanketikakadarguladarahmelebihi 250 mg/dLatauterdapatketondalam urine
Instruksikanpasienmengenaipencegahandanmanajemenuntukhiperglikemia
Pertahankanpemantauankadarguladarahsecaramandiri
Ajarkanpasienuntukmenafsirkankadarglukosadarahnya
Ulascatatanguladarahbersamapasiendankeluarga
Instruksikanuntukmelakukan test ketondalam urine
Anjurkan pasien dan keluarga tentang manajemen diabetes selama sakit, termasuk penggunaan insulin dan / atau agen oral, pemantauan asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan kapan harus mencari bantuan profesional kesehatan, yang sesuai
Fasilitasiketaatan diet danlatihan
Lakukanteskadarglukosapadaanggotakeluarga
Nutritional Monitoring
Pantauberatbadanpasien
Pantaupertumbuhandanperkembangan
2
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam diharpakan :
NOC Label :
Nutritional status
Intake nutrient
Intake makanan
Intake cairan
Tenaga
Rasioberatbadandantinggibadan
Hidrasi
Ket :
skala 1 = penyimpangan parah
skala 2 = penyimpangan substansial
skala 3 = penyimpangan sedang
skala 4 = penyimpangan ringan
skala 5 = tidak ada penyimpangan
Nutritional Status : Nutrient Intake
Intake kalori
Intake protein
Intake karbohidrat
Intake vitamin
Intake mineral
ket :
skala 1 = tidakadekuat
skala 2 = sedikitadekuat
skala 3 = cukup
skala 4 = penyimpangan ringan
skala 5 = adekuat
NIC Label :
Nutritional Monitoring
Pantau berat badan pasien
Pantau pertumbuhan dan perkembangan
Pantau turgor kulit
Identifikasi abnormalitas kulit (perdarahan, terlalu banyak memar, penyembuhan luka yang buruk)
Identifikasi abnormalitas rambut (kering, rapuh, rontok)
Identifikasi abnormalitas kuku (bentuk sendok, rapuh, berpuncak runcing)
Pantau mual dan muntah
Pantau intake dan diet kalori
Tentukan rekomendasi sumber energy (diet yang diperbolehkan, tergantung kondisi pasien : usia, berat badan, jenis kelamin, aktivitas fisik)
Identifikasi perubahan aktivitas akibat kelelahan
Pantau tipe dan jumlah latihan biasa
Pantau status mental (bingung, depresi, cemas)
Mulaipengobatanataurujukan, biladiperlukan
Nutrition Management
Tentukan status nutrisipasien
Identifikasialergimakananatauintoleransi
Beritahupasiententangkebutuhannutrisi (diskusipanduan diet danpiramidamakanan)
Tentukanbanyaknyakaloridantipenutrisi yang diperlukan
Sesuaikan diet (ediakanmakanantinggi protein, mengurangiataumenambahkalori, mengurangiataumenambah vitamin, mineral, dansuplemen)
Rawatkebersihanmulutpasiensebelummakan
Kelolapengobatan/medikasisebelummakan
Pantau intake dan diet kalori
Pantaugejalakelebihanataukekuranganberatbadan
Instruksikanpasienuntukmemantau intake dan diet kalori
3
Kelebihan volume cairan
NOC : Fluid Balance
Terbebas dari edema, efusi, anasarka
Bunyi nafas bersih,tidak adanya dipsnea
Memilihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign normal.
NIC :
Fluid Management :
Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema
Batasi masukan cairan
Identifikasi sumber potensial cairan
Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan
Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.
Hemodialysis therapy
Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium, tingkat phospor) sebelum perawatan untuk mengevaluasi respon thdp terapi.
Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah untuk mengevaluasi respon terhadap terapi.
Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien.
Bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan dan elektrolit pergeseran antara pengobatan
4
Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri Akut )
NOC :
Pain level
Pain control
Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan :
Kriteria Hasil
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyer, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dnegan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, furasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mrncari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu rungan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi : napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
5
Ansietas
NOC
Anxiety self-control
Anxiety level
Coping
Setelah melakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan rasa cemas pasien berkurang dengan Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Dorong keluarga untuk menemani pasien
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan diantaranya : Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ; ketrampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi intervensi dan respon pasien. Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang muncul pada pasien
Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi berfokus pada ketepatan perawatan yang diberikan dan kemajuan pasien atau kemunduran pasien terhadap hasil yang diharapkan. Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu karena setiap tindakan keperawatan dilakukan, respon klien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang yang diharapkan. Kemudian berdasarkan respon klien, direvisi intervensi keperawatan atau hasil yang diperlukan. Ada 2 komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan computer keperawatan, yaitu :
Proses (sumatif)
Fokus tiopeini adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan sesudah perencanaan keperawatan, dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.
Hasil (formatif)
Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan klien.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth , 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah. Terjemahan Suzanne C. Smeltzer. Edisi 8. Vol 8. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta
Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner, Sheryl M. 2013. Nursing Intervension Classification (NIC) Sixth Edition. St Louis Missouri : Elsevier Mosby
Lynda Juall Carpenito. 2001.Handbook Of Nursing Diagnosis.Edisi 8. Jakarta : EGC.
Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of Health Outcomes Fifth Edition. St Louis Missouri : Elsevier Mosby
Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC (Indonesian Version) Jilid 3. Yogyakarta : Mediaction
Mansjoer, Arif, dkk, (2001), Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Aesculapius
Price, SA. 2000. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih
Bahasa Peter. Jakarta : EGC
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta
Wijaya &Putri . 2013. Keperawatan Medikal Bedah 1. Yogyakarta : Nuha Medika.
Gianyar, April 2016
Pembimbing Praktik / CI Mahasiswa
( ) NI NYOMAN TRIA SUNIITA
NIP. NIM.P07120214020
Pembimbing Akademik / CT
( )
NIP.
