LAPORAN PENDAHULUAN CRUSH INJURY A. Latar Belakang
Crush injury berasal dari bahasa Inggris Crush “ Crush “ hancur” dan Injuri “ luka” , yang definisikan sebagai Luka yang hancur
pada extremitas atau anggota badan lain
yang
mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius, meliputi; kulit dan jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh darah, persarafan, tendon, fascia , bone joint ( lokasi penghubung anatara tulang ), kerusakan tulang serta komponen didalam tulang. Menurut U.S Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ( 2009) , lokasi yang sering terjadi crush injury meliputi meliputi ; extremitas inferior 74%, extremitas extremitas superior 10%, serta organ lain 10%. Penyebab
crush
injury
biasanya
tertimpa
object
berat/lebar,
motor
(kecelakaan lalu lintas) lintas) , kecelakaan industrial, atau sarana sarana (angkut) (angkut) jalan kereta api yang yang menggulung di atas atas kaki, dan crush injury dari dari peralatan industri. industri.
B. Definisi yang hancur pada extremitas atau anggota anggota badan Crush Injury didefinsikan sebagai luka yang lain yang mengakibatkan terjadinya kerusakan yang yang serius, meliputi; kulit dan jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh darah, persarafan, tendon, fascia , bone joint ( lokasi penghubung anatara tulang ), kerusakan tulang serta komponen didalam tulang. Crush injury lebih sering mengenai anggota gerak dibanding anggota tubuh yang lain.
C. Patofisiologi
Pada crush injury kerusakan kerusakan lapisan kulit dan subkutan dapat mempermudah masuknya kuman melalui lokasi luka yang terbuka sehingga sangat penting pada ada anamnesis dapat diketahui mengenai mengenai mekanisme trauma trauma dan lokasi kejadian, agar dapat dapat mengetahui risiko risiko terjadinya infeksi.
Kerusakan pembuluhh darah dapat disebabkan oleh kekuatan crush injury yang mengakibatkan hilangnya suplai darah ke otot. Biasanya otot dapat bertahan selama 4 jam tanpa aliran darah ( warm ischemia time) masuk dalam sel otot, kemudian sel-sel otot akan mati. Selanjutnya terjadi kebocoran membrane plasma sel otot serta kerusakan pembuluh darah yang akan mengakibatkan cairan intravaskuler akan terakumulasi ke jaringan yang cedera. Hal ini dapat dapat menyebabkan hipovelemia yang signifikan sehingga mengakibatkan terjadi syok hipovolemik, serta kehilangan kehilangan ion calcium calcium (Ca+) sehingga berpotensi menyebabkan terjadinya hipokalsemia. Kerusakan saraf tibialis, dapat mengakibatkan hilangnya reflek neurologis yang signfikan pada sebelah distal regio cruris, sebab cabang n.Tibialis dapat menginervasi regio pedis. Jika tulang patah maka periosteum periosteum dan pembuluhh pembuluhh darah pada kortek,
sum-sum
dan jaringan lunak sekitarnya mengalami gangguan / kerusakan. Perdarahan terjadi dari ujung tulang yang rusak dan dari jaringan lunak (otot) yang ada disekitarnya. Hematoma terbentuk pada kannal medullary antara ujung fraktur tulang dan bagian bawah periosteum. Jaringan nekrotik ini menstimulasi respon inflamasi yang kuat yang dicirikan oleh vasodilasi, eksudasi plasma dan lekosit , dan infiltrasi oleh sel darah putih lainnya. Kerusakan pada periosteum dan sum-sum tulang dapat mengakibatkan keluarnya sumsum tulang terutama pada tulang panjang, sumsum kuning yang keluar akibat fraktur masuk ke dalam pembuluh darah dan mengikuti aliran darah sehingga mengakibatkan terjadi emboli lemak ( Fat emboly ). Apabila emboli lemak ini sampai pada pembuluh darah kecil, sempit, dimana diameter emboli lebih besar dari pada diameter pembuluh darah maka akan terjadi hambatan aliran-aliran darah yang mengakibatkan perubahan perfusi jaringan. Emboli lemak dapat berakibat fatal apabila mengenai organ-organ vital seperti otak, jantung, dan paru-paru. Kerusakan pada otot dan jaringan lunak juga dapat menimbulkan nyeri yang hebat karena adanya spasme otot. Sedangkan kerusakan pada tulang itu sendiri mengakibatkan
terjadinya perubahan ketidakseimbangan dimana tulang dapat menekan persyarafan pada daerah yang terkena terkena fraktur sehingga dapat menimbulkan menimbulkan penurunan penurunan fungsi syaraf, yang ditandai dengan kesemutan, rasa baal dan kelemahan. Selain itu apabila perubahan susunan tulang dalam keadaan stabil atau benturan akan lebih mudah terjadi proses penyembuhan fraktur dapat dikembalikan sesuai dengan anatominya. Biasanya jika penanganan awal tidak dilakukan dengan baik, akan berkembang timbul timbul tanda-tanda dari crush syndrome yang mana akibat kerusakan sel-sel otot sebagai akibat dari crush injury. Crush syndrome syndrome ditandai dengan adanya gangguan sistemik. sistemik.
1.
Pathways CRUSH INJURY
Kerusakan saraf tibialis
Kerusakan pembuluh darah
Periosteum pada korteks
Reflek neurologis
Suplai darah ke otot
Terbentuk hematoma hematoma bag bawah periosteum & sumsum tulang
Distal region cruris Nervus Tibialis Inversi region pedis Hambatan Mobilitas fisik
Nekrotik sel otot Kebocoran membran plasma sel otot Cairan intravascular akan terakumulasi ke jaringan cedera Hipovolemia
Ion kalsium
Syok hipovolemik
Hipokalsemia
Defisit volume cairan
Menstimulasi respon inflamasi
Sumsum kuning masuk ke pembuluh darah
Inflamasi Emboli lemak Pembuluh darah kecil Aliran darah terhambat Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
D. Gejala dan Tanda
Gejala dan tanda jelas berbeda tergantung dari keparahan crush injury. Pada trauma yang ringan dapat ditandai dengan adanya luka robek, nyeri terlokasir dan ringan. Namun pada trauma crush injury yang berat dapat terlihat kerusakan hebat dibawa kulit lokasi lesi, dan sering dijumpai kerusakan hebat terhadap kulit, jaringan lunak , fascia, saraf, pembuluhh darah, tulang serta tendon dan organ lainnya. lainnya. Beberapa tanda yang mungkin dan sering timbul timbul yaitu; klinis pada kulit mungkin hampir sama dengan trauma bukan crush injury, bengkak
daerah trauma, paralisis ( jika mengenai vertebra), parestesi, nyeri, pulsasi ujung distal dari lokasi trauma mungkin mungkin ada atau tidak ada, mioglobinuri mioglobinuri yang mana warna urine menjadi menjadi merah gelap atau coklat.
E. Etiologi
Penyebab utama dari crush injury adalah adalah banyak faktor antara lain ; tertindih oleh objek berat, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja pada Industri, kecelakaan kerja lain yang menyebabkan luka hancur yang serius.
F. Penatalaksanaan.
Pada crush injury , , perlu adanya penanganan yang sergera , karena lebih dari 6-8 jam setelah kejadian, jika tidak dapat ditangani dengan baik akan menyebabkan kondisi pasien semakin memburuk dan terjadi banyak komplikasi lain yang dapat memperberat kondisi pasien dan penanganan penanganan selanjutnya menjadi semakain sulit. Penanganan pada crush injury dapat dapat dimulai dari tempat kejadian yaitu dengan prinsip ( ABC) terutama mempertahankan atau atau mengurangi perdarahan perdarahan dengan cara primary surface ( bebat tekan sementara dilarikan ke rumah sakit. Penanganan di rumah sakit sakit harus di awali dengan prinsip ATLS. Pemberian Pemberian oksigen (O2) guna mencegah terjadinya hipoksia jaringan ja ringan serta terutama organ-organ vital. Kemudian dilanjutkan dengan terapi cairan, terapi cairan awal harus harus diarahkan untuk mengoreksi mengoreksi takikardia atau hipotension dengan memperluas volume cairan tubuh dengan cepat dengan menggunakan cairan NaCl ( isotonic) atau atau ringer laktat diguyur diguyur dan kemudian kemudian dilanjutkan dilanjutkan perlahan ± 1-1.5 L/jam ( Barbera& Macintyre, 1996; 1996; Gonzalez, 2005; Gunal et Al., 2004; 2004; Malinoski et Al., 2004; Stewart, 2005). Untuk mencegah gagal ginjal ginjal dengan hidrasi yang sesuai, sesuai, anjuran terapi akhir – akhir akhir ini berupa pemberian cairan Intravena dan manitol untuk mempertahankan diuresis diuresis minimal
300- 400 mL/jam, dalam hal ini penting dipasang folley cateter guna menghitung balance cairan masuk dan cairan keluar (Malinoski et Al., 2004). Volume agresif ini dapat mencegah kematian yang cepat cepat dan dikenal sebagai sebagai penolong kematian, dimana dimana dapat memperbaiki memperbaiki perfusi jaringan yang iskemik sebagai akibat crush injury. Natrium bikarbonat berguna pada pasien dengan Crush Syndrome. Ini akan mengembalikan asidosis yang sudah ada sebelumnya yang sering timbul dan juga sebagai salah satu langkah pertama dalam mengobati hiperkalemia. Hal ini juga akan meningkatkan pH urin, sehingga menurunkan jumlah mioglobin yang mengendap di ginjal. Masukkan natrium bikarbonat intravena sampai pH urine mencapai 6,5 untuk mencegah mioglobin dan endapan sama urat di ginjal. Disarankan bahwa 50-100 mEq bikarbonat, tergantung pada tingkat keparahan. Selain natrium bikarbonat, perawatan lain mungkin diperlukan untuk memperbaiki hiperkalemia, tergantung tergantung pada cedera cedera yang mengancam, biasanya biasanya diberikan: 1. Insulin dan glukosa. 2. Kalsium - intravena untuk disritmia. 3. Beta-2 agonists - albuterol, metaprotereno metaproterenoll sulfat (Alupent), dll 4. Kalium-pengikat resin seperti natrium sulfonat polystyrene (Kayexalate). 5. Dialisis, terutama pada pasien gagal ginjal akut
Pemberian Manitol intravena memiliki tindakan yang menguntungkan beberapa korban crush syndrome guna melindungi ginjal dari efek rhabdomyolisis, rhabdomyolisis, peningkatan volume cairan ekstraselular, dan meningkatkan kontraktilitas jantung. Selain itu, intravena manitol selama 40 menit berhasil mengobati sindrom kompartemen, dengan menghilangkan gejala dan mengurangi bengkak ( edema). Manitol dapat diberikan dalam dosis 1 gram / kg atau a tau ditambahkan ke cairan intravena pada pasien sebagai infuse lanjutan. Dosis maksimum adalah 200 gm/d, dosis yang lebih tinggi
dari ini dapat merusak fungsi ginjal. Mannitol boleh diberikan hanya setelah aliran urin baik yang dikoreksi dengan cairan IV lain sebelumnya. Luka harus dibersihkan, debridemen, dan ditutup dengan dressing sterile dengan kain kasa. Lokasi cedera diangkat lebih tinggi dari posisi jantung ja ntung akan membantu untuk membatasi edema dan mempertahankan perfusi. Antibiotik intravena sering digunakan guna mencegah infeksi, obat-obatan untuk mengontrol rasa sakit ( analgetik) dapat diberikan yang sesuai. Torniket yang kontroversial kontroversial perlu perlu jika perdarahan aktif , namun biasanya jarang digunakan. digunakan. Amputasi di lapangan atau tempat kejadian digunakan hanya sebagai upaya terakhir. Ini mungkin sesuai strategi penyelamatan untuk pasien yang hidupnya berada dalam bahaya langsung dan yang tidak dapat melepaskan diri dengan cara lain. Ini merupakan bidang yang sulit dengan prosedur yang sangat meningkatkan risiko infeksi dan perdarahan pada pasien. Amputasi dirumah sakit harus dilakukan oleh dokter ahli yang berkompeten berdasarkan keahlian. Pada amputasi bawah lutut dapat dilakukan jika ada kerusakan yang sulit untuk dipertahan lagi dan kerusakan fungsi komponen yang terdapat pada daerah bawah lutut ( under of knee) yang melibatkan kerusakan kulit , soft tissue, otot, vaskularisasi, persarafan, tendon, fascia serta tulang. Sehingga amputasi amputasi pada daerah bawah lutut dapat dilakukan dilakukan dengan cara mempertahankan otot dan komponen lainnya serta kondilus tulang paha, namun pada kasus crush injury injury ( Regio cruris) yang kerusakannya mencapai mencapai tulang patella, patella, dapat dilakukan tindakan amputasi daerah diatas lutut (Amputation above the knee).Pastikan tindakan ini membantu pasien untuk berlatih seketika setelah amputasi, supaya dapat memperkuat: otot adductor adductor sisa, mencegah prosthesis prosthesis gerakkan keluar ketika ia berjalan, dan otot extensors, sebab sebab kedua fungsi otot ini akan melebarkan pinggul pasien dan dan prosthesis, yang mana mana untuk membentuk lututnya dan juga harus belajar untuk menyeimbangkan menyeimbangkan pinggulnya sebagai ganti otot yang diamputasi. Tujuan operasi amputasi bawah lutut adalah untuk menghasilkan sebuah alat gerak yang padat, berbentuk silindris, bebas dari jaringan
parut yang sensitif dengan tulang yang cukup baik ditutupi oleh otot dan jaringan subkutan yang sesuai dengan panjangnya. Ujung puntung sebaiknya dilapisi oleh jaringan kulit, subkutan, fasia dan otot yang sehat dan tidak melekat. Dalam hal ini sangat penting pengetahuan yang lebih mengenai anatomi dan fisiologi pada lokasi amputasi. Oleh karena itu tindakan ini harus dilakukan oleh ahli orthopedic.
Adapun indikasi yang sangat penting diketahui diketahui yaitu : (1) Live saving (menyelamatkan (menyelamatkan jiwa), contoh trauma disertai keadaan yang mengancam jiwa (perdarahan dan infeksi). Sangat mengancam nyawa bila dibiarkan, misalnya pada crush injury , sepsis yang berat, dan adanya tumor ganas.
(2) Limb saving (memanfaatkan (memanfaatkan kembali kegagalan fungsi ekstremitas secara maksimal), seperti pada kelainan kongenital dan keganasan. Anggota gerak tidak berfungsi sama sekali, sensibilitas anggota gerak gerak
hilang sama sekali, adanya adanya nyeri yang hebat,
malformasi hebat atau ostemielitis yang disertai dengan kerusakan tulang hebat. Serta kematian jaringan baik akibat diabetes melitus (DM), penyakit vaskuler, setelah suatu trauma, dapat di indikasikan amputasi.
G. Komplikasi 1. Hypotensi 2. Crush Syndrome 3. Renal failure 4. Compartmen Syndrome 5. Cardiac Arrest
DAFTAR PUSTAKA
Clifton Rd. (2009). Crush Crush Injury and Crush Crush Syndrome. USA: Centers for Disease Control and Prevention Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik,Ed.4. Vol.2. Jakarta : EGC. Rahimah, Ayu. 2013. Refarat Crush Injury . https://id.scribd.com/doc/13968 https://id.scribd.com/doc/139686661/Crush-In 6661/Crush-Injury. jury. Diakses tanggal 07 Oktober 2015.
