LAPORAN KEGIATAN REVIEW REKAM MEDIS RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BALIKPAPAN
A. Waktu Pelaksanaan Pelaksanaan Hari / tanggal Jam Tempat
: Senin 24 September 2018 : 10.00 Wita : Aula Rumah Sakit Bhayangkara Balikpapan
B. Sampel Rekam Medis 1. Rekam medis pasien Rawat Jalan : 10 2. Rekam medis pasien Rawat Inap : 10 3. Rekam medis pasien Gawat Darurat : 10
C. Pelaksana Review Tim Review Rekam Medis Rumah Sakit Bhayangkara TK III Balikpapan yang terdiri dari : 1. Dr. Putri Novianti 2. Yuli Hartati, Amd. Kep 3. Siti Sudi Mayasari, Amd. Kep 4. Yuliana Ningsih, Amd. Kep 5. Lina Susiani, Amd. Kep 6. Fitriyadi Fantrillah, Amd. Kep 7. Tri Krisniyawati, Krisniyawati, Amd.Keb 8. Meinindra Meinindra Lestari, Amd. Gz 9. Nina Herawati, S.farm.Apt 10. Rismawati, Amd.Kep
D. Hasil Review 1. Assesment Awal medis IGD / Poliklinik Dari sampel 10 berkas rekam medis di temukan assesment awal medis IGD/Poliklinik yang tidak lengkap sebanyak 8 berkas dengan rincian 5 berkas tidak di tulis jam keluar pasien, yang 1 berkas tidak di tulis nama dokter jaga IGD dan dokter poliklinik spesialis serta 2 berkas tidak diisi keadaan keluar pasien.
2. Assesment awal awal medis rawat inap Dari sampel 10 berkas rawat medis di temukan Assesment awal medis Rawat Inap yang tidak lengkap sebanyak 2 berkas karena tulisan tidak terbaca sebanyak 1 berkas dan riwayat penyakit terdahulu, penyakit keluarga, riwayat kejiwaan, riwayat kebiasaan tidak diisi oleh petugas sebanyak 1 berkas.
3. Laporan Operasi Dari sampel 5 berkas rekam medis ditemukan laporan operasi yang tidak lengkap sebanyak 1 berkas karena tidak terbacanya tulisan di laporan operasi.
4. Resume Medis Dari sampel 30 berkas rekam medis ditemukan formulir resume medis yang tidak lengkap sebanyak 11 berkas rekam medis karena anjuran/rencana/kontrol anjuran/rencana/kontrol selanjutnya tidak terisi, tindakan dan prosedur tidak terisi, dan ada 1 resume medis tulisan tidak terbaca.
5. CPPT (SOAP) Dari sampel 30 berkas rekam medis ditemukan formulir CPPT bahwa sebagian besar farmasi tidak mengisi di CPPT sedangkan tulisan yang tidak terbaca sebanyak 4 berkas, waktu penulisan sebanyak 2 berkas, serta kejelasan farmasi sebanyak 1 berkas.
6. Informed Consent Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir informed consent yang tidak lengkap sebanyak 4 berkas dengan rincian tanda tangan saksi tidak ada, nama pemberi informasi juga tidak ada, nama pasien dan umur tidak diisi petugas.
7. Asuhan Keperawatan Dari sampel 30 berkas rekam medis ditemukan asuhan keperawatan yang tidak lengkap sebanyak 8 berkas dengan permasalahan tidak terisinya implementasi askep pada shift tertentu, tidak ada paraf serta tidak ada nama ruangan.
8. Formulir Edukasi Dari sampel 30 berkas rekam medis ditemukan formulir edukasi yang tidak lengkap sebanyak 15 berkas, hal ini disebabkan oleh tidak semua PPA yang mengisi di formulir edukasi khususnya farmasi dan DPJP tidak mengisi jam pelaksanaan edukasi, nama penerima edukasi juga sering tidak ada, gizi juga ada yang tidak mengisi formulir edukasi.
9. Daftar pemberian obat Dari 30 sampel berkas rekam medis di temukan formulir daftar pemberian obat yang tidak lengkap sebanyak 3 berkas yaitu tdak adanya paraf DPJP dan Farmasi, jenis pasien dan ruangan juga tidak terisi.
10. Formulir assesment gizi Dari sampel 30 berkas rekam medis di temukan formulir assesment gizi yang tidak lengkap sebanyak 3 berkas rekam medis tidak mengisi skor pada skrining gizi lanjut.
Penanggung jawab Tim Review Rekam medis Pasien
NELLY NOVIYANTI, S. Kep, Ns PENATA / 197611162002122003
