LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny ”L” DENGAN DIAGNOSA CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASSE) DI RUANG HEMODIALISA RSUP MATARAM Tanggal 26 Mei 2010
OLEH KELOMPOK I
DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES MATARAM PRODI DIII KEPERAWATAN-REGULER KEPERAWATAN-REGULER 2009/2010
NAMA KELOMPOK Penanggung jawab : Ahmad idris •
Anggota: Aan julian martoni Ahmad hazrul wathoni Mustika siswanti Ni luh sri weni • • • •
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan ini di sahkan pada: Hari tanggal Pukul
: :
Mengetahui
Pembimbing akademik,
Dewi Purnamawati,SKp. M,Kep
pembimbing lahan,
Nyoman Putra, AMK
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN Ny ”L” DENGAN DIAGNOSA CKD V (CHRONIC KIDNEY DISEASE) DI RUANG HEMODIALISA RSUP MATARAM Tanggal 26 Mei 2010
Hari/tanggal pengkajian Waktu pengkajian Ruang
: Rabu,26 mei 2010 : 08.45 WITA : Hemodialisa RSUP Mataram
Tanggal hemodialisa Waktu No. Rekam medis Diagnosa medis
: : : :
I.
26 Mei 2010 08.10 WITA 891461 CKD V
PENGKAJIAN A. Data Biografi Pasien • Nama : Ny ”L” Umur : 54 tahun Jenis kelamin : Perempuan Suku/bangsa : Sasak/Indonesia Agama : Khatolik Pekerjaan : IRT Pendidikan : SD Bahasaa digunakan : Indonesia Alamat : Ampenan
B.
Riwayat Keperawatan Keluhan utama Sudah waktunya cuci darah Keluhan saat dikaji Pasien mengeluh merasa haus, kulit kering.
Riwayat kesehatan sekarang Saat klien tinggal di Sumba,klien mengatakan air di daerah Sumba memiliki zat kapur yang tinggi,klien minum air yang dimasak. Pada awal tahun 2008 klien pindah ke ampenan. Bulan mei 2008 sekitar pukul 01.30 klien mengeluh sesak,tidak BAK kemudian keluarga klien membawa klien ke RSUP mataram, kemudian klien di diagnosa gagal ginjal kronis. Lima bulan kemudian klien masuk kembali ke RSUP mataram dengan keluhan kaki bengkak, sesak dan perut bengkak dan saat itu dilakukan fungsi asites. Klien mengatakan sekitar bulan
desember 2008 klien melakukan cuci darh pertama di RSUP Mataram tepat femoralis dan dahulu jadwal yang direncanakan cuci darah 1x/minggu namun lambat laun meningkat menjadi 2x/minggu. dan tanggal 26 mei 2010 untuk kesekian kalinya klien datang untuk cuci darah pada pukul 07.30 di antar oleh keluarganya.
Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan klien memiliki riwayat Hipertensi,tidak pernah mengeluh nyeri dada dan pusing,klien mengatakan saat tubuhnya merasa panas klien langsung pergi ke doter.
Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan ibunya memiliki riwayat hipertensi, klien mengatakan klien anak tunggal. Klien mengatakn ayah ibunya tidak memiliki riwayat penyakit jantung dan DM.
Riwayat kesehatan lingkungan Klien mengatakan saat di sumba minum air yang di masak dan di ambil dari sumur yang di bor. Klien mengatakan air di sana memiliki zat kapur yang tinggi dan klien mengaku tidak berternak. Klien mengatakan saat sekarang di ampenan, klien minum air kemasan dan sehari-hari menggunakan air PAM.
C. •
•
Riwayat Biopsikososialspiritual Cairan dan nutrisi Sebelum sakit Klien mengatakan makan 3x sehari dan dapat menghabiskan ½ piring.klien mengatakan ia suka makan ikan laut, ayam, sayur dan tidak suka makan buah. Klien mengtaakan suka ttelat makan tapi tidak memiliki riwayat gastritis. Klien mengatakan rajin minum, bangun tidur selalu minum 2 gelas air putih, tidak suka minum minuman soft drink, saat di sumba minum air yang dimasak yang diambil dari sumur dan sebelum sakit klien mengatakan dapat minum minum ±8 gelas sehari (ukuran 200cc) dan tidak pernah menunda-nunda untuk minum. Klien mengatakan tidak ada alergi makanan namun klien mengatakan klien elergi obat jenis analgesik (antalgin). Selama sakit Selama sakit hanya makan 3 kali sehari dan hanya makan ¼ piring/makan.klien mengatakan nafsu makan menurun dan 2 tahun lalu sebelum di hemodialisa dahulu klien mengatakan sering mual dan muntah.klien mengaku saat ini sudah tidak merasa mual dan muntah. Klien mengatakan selama sakit klien hanya menghabiskan air putih kemasan ukuran sedang (600cc). Klien mengatakan walau merasa haus klien akan tetap menahan keinginannya untuk minum. Klien mengatakan sebelum ke HD belum makan. BB pre HD: 58kg, BB postHD: 55kg
•
•
•
•
•
•
•
Eliminasi Sebelum sakit Klien mengatakan BAB ± 2x sehari konsistensi padat , warna kuning dan berbau khas. Klien mengatakan BAK ±4x/hari, klien mengatakan kencing yang keluar ± 1/2 gelas/BAK (ukuran 200cc), klien mengatakan kencingnya tidak menetes dan tidak nyeri.
Selama sakit Klien mengatakan BAB ± 2x/hari namun jumlah lebih sedikit, konsistensi padat warna kuning bau khas. Klien mengatakan saat BAB tidak keras.. klien mengatakan BAK ± 4x/hari dan mengeluarkan urin sebanyak setinggi dasar gelas ukuran 240cc, saat ditunjukan jumlah sebanyak 15ml klien mengatakan ”iya sebanyak itu”. Klien mengatakan saat berkemih kadang menetes dan warna jernih serta tidak berbusa. Sebelum ke HD klien sudah berkemih 1x dan BAB 1x. Aman & nyaman Sebelum sakit Klien mengatakan jika badannya panas klien akan langsung ke dokter. Dan gatal-gatal jika berkeringat.
Selama sakit Klien mengatakan tidak pernah mengeluh nyeri pinggang, tidak mengeluh gatal gatal, klien mengatakan kadang kaki gemetar dan klien akan langsung ke dokter dan setelah di HD klien mengatakan kulitnya kering. Aktifitas latihan Sebelum sakit Klien mengatakan sebelum sakit ia bersemangat dalam beraktivitas ADL (makan, mandi, berdandan,dll) mandiri, dan klien mengatakan sering jalan jalan dipagi hari dan sore hari menyusuri halaman rumahnya serta menyapu rumahnya.
Selama sakit Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitas yang terlalu berat. Namun untuk makan ke kamarmandi, berdandan, membersihkan rumah masih dilakukan sendiri. Istrahat tidur Sebelum sakit Klien mengatakan saat malam tidur dari pukul 21.00-05.00 (± 8 jam) dan pada siang hari jarang tidur. Klien mengatakan tidak memiliki gangguan tidur dan saat bangun klien merasa segar puas dan tetap berkonsentrasi.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Selama sakit Klien mengatakan malam tidur pukul 20.00-05.00 namun sering terbangun di malam hari karena inin berkemih dan siang hari jarang tidur. Klien mengatakan saat bangun tetap merasa puas, segar, dan tidak merasa ngantuk kembali. Integritas ego Sebelum sakit Klien mengatakan apapun yang terjadi, klien meyakini itu adalah ke hendak tuhan dan klien harus tetap berusaha. Klien mengatakan klien orang yang ceria.
Selama sakit Klien memngatakan klien menerima penyakit yang ada dan menerima kondisinya saat ini. Klien mengatakan akan tetap berusaha dan meyakini pasti akan ada jalan yang terbaik yang diberikan oleh tuhan. Stres & manajemen koping Sebelum sakit Klien mengatakan sebelum sakit tidak memiliki masalah yang bermakna/ hingga mengganggu kesehatannya. Jika memiliki masalah klien banyak berdoa dan langsung membicarakan pada suaminya. Klien mengatakan lebih baik klien membagikan beban hatinya pada suaminya dibandingkan hanya diam.
Selama sakit Klien mengatakan selama sakit tidak pernah marah-marah ataupun sensitiv. Klien mengatakan saat sakit klien sama seperti sebelum sakit selalu ceria, dan tidak ingin membuang-buang pikirannya dengan stres dan klien rajin berdoa. Interaksi Sebelum sakit Klien mengatakan ssering berinteraksi dengan tetangga, dan sering kumpul dengan tetangganya serta anak dan saudaranya.
Selama sakit Klien mengatakan selama sakit interaksi klien dengan keluarga tetangga sama seperti sebelum sakit.. Nilai/kepercayaan Sebelum sakit Klien mengatakan klien rajin beribadah kepada tuhan, berdoa jika ada masalah, meminta petunjuk pada yang kepada-Nya.
Selama sakit
Klien mengatakan selama sakit klien tetap rajin beribadah. Dan meyakini ini semua adalah kehendak yang di atas dan akan kembali lagi pada-Nya.
D.
Pemeriksaan fisik 1.
Keadaan umum
Klien tampak pucat Kesadaran : CM GCS : E4V5M6 2.
Tanda-tanda vital
Tekanan darah Nadi Respiratory rate Suhu 3.
: 150/100 mmHg : 72x/menit : 24x/menit : 35,7ºC Pemeriksaan head to toet
Kepala Bentuk kepala normosepal, persebaran rambut rata, rambut putih, rambut tampak bersih, tidak ada massa.
Wajah Tampak pucat, tidak ada edema orbita, sclera putih, kornea jernih, konjungtiva pucat, tidak ada pernafasun cuping hidung, bibir tampak pucat, mukosa bibir kering, month face (-).
Leher Tidak ada distensi vena junggularis, tidak ada deviasi trakea, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan (muskulus sternokleidomastoideus), Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
Dada Tidak ada penggunaan otot Bantu intercostalis, ekspansi dada normal, simetris, tidak ada fraktur costa, RR : 24x/menit, suara nafas tambahan (-), denyut jantung basis 72x/menit, terdengar S1 S2 (lup dup), splitting(-)
Abdomen Tampak warna merata, kering , tidak terlihat penggunaan otot Bantu nafas abdomen , asites (-), bising usus 10x/menit, Tidak ada massa, tidak terdapat nyeri tekan di daerah pinggang dan abdomen. Perkusi timpani.
Urogenital Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan blleder (-).
Ekstrimitas integumen
Kulit tampak kering, kuku pucat, tidak terdapat pruritus, tidak terdapat edema pitting ekstrimitas bawah dan atas, akral dingin, CRT 3 detik, turgor kulit kembali dalam 3 detik, tonus otot +5.
E. •
F.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan cyto RSUP Mataram, 26 mei 2010 BUN : 60mg% (6-26 mg%) Asam urat : 6,8 mg% (L: 3,5-7,2 P:2,6-6,0) Kreatinin : 6,6 mg/dl (0,6-1,3) Hb : 7,38 g/dl (L: 14-18 P: 12-16) Hematokrit : 24,5 % (L:36-48% P:25-42%) WBC : 3,52 x 10³/µl (4000-12.000) RBC : 2,45 x 106/dl (L: 4,6-6,0 P: 4,5-5,0) Platelet : 135 k/ul (150.000-400.000) Kolesterol total : 190 mg% (<200) Triglycerida : 217 mg% (<200) HDL : 41 mg% (>45) LDL : 106 mg% (<130)
Terapi Dahulu
Catropril 3x25 grm Furosemid 3x 1 amp IV CaCo3 3x1 Heparin 4000 unit (saat hemodialisa)
B. •
DIAGNOSA KEPERAWATAN ANALISA DATA NO SYMTOM 1. DS: Klien mengeluh merasa haus Klien mengatakan kencing menetes dan sedikit
ETIOLOGI kerusakan nefron
Fungsi ginjal Proteinnuria, azotemia, penurunan ekskresi ion hidrogen
DO:
Klien tampak pucat HCT: 24,5%turgor kulit kembali dalam 3 det, kulit kering. Kreatinin: 6,6mg% BUN: 60mg% As.urat: 6,8mg%
Tekanan osmotik koloid, penurunan reabsobsi bikarbonat Ekstravasasi cairan ekstraseluler, penurunan PH plasma
PROBLEM Ganggguan keseimbangan cairan dan elektrolit; kelebihan cairan
Asupan: 600ml(minum)+25ml (makanan) Haluaran: 60ml/hr(BAK)+500cc (Obligator Loss)
Edema Penurunan keseimbangan cairan interstisial, asidosis metabolik Gangguan keseimbangan cairan
2.
DS: •
•
•
•
Klien mengatakan nafsu makan menurun Klien mengatakan makan 3x sehari dan hanya menghabiskan ¼ piring/makan Klien mengatakan jika BAB kotoran yang keluar hanya sedikit. Klien mengatakan jarang makan buah
DO: • •
• •
Klien tampak pucat turgor kulit kembali dalam 3 det kulit kering HB:7,38gr/dl
peningkatan kadar BUN dan kreatinin rangsangan mual mutah
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
penurunan intake makanan meningkatkan keasaman lambung, serta merusak mukosa lambung
HCL meningkat merangsang stimulus ke MO Reaksi mual muntah, anoreksia Intake tidak adekuat
3.
DS: Klien mengeluh haus Klien mengeluh kulit • kering apalagi setelah cuci darah. DO: Tampak kulit kering • Turgor kulit kembali • dalm 3 detik Tampak kuku • •
Perubahan nutrisi kuarang dari kebutuhan peningkatan akumulasi kreatinin BUN, penurunan produksi eritropoitine peningkatan toksik, penurunan faktor pembekuan, penurunan pengikatan O2
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit.
• • •
4.
panjang. Kreatinin : 6,6 mg% BUN: 60mg% Hematokrit : 24,5 % Hb: 7,38 g/dl RBC: 2,45 x 106/dl
DS: •
•
Klien tidak mengeluh pusing Klien mengeluh tidak sesak
DO: • •
•
•
•
Klien pucat, sesak TD: 150/100mmHg, N: 72x/mnt, S: 35,7ºC, RR: 24x/mnt Bunyi jantung S1S2 (lup dup) Akral dingin, kuku pucat,mukosa bibir dan konjungtiva pucat, CRT 3 det HB: 7,38mg/dl
gatal-gatal, infark dan nekrosis, penyembuhan trauma tidak adekuat
resiko kerusakan integritas kulit penurunan produksi Resiko tinggi eritropoitin, peningkatan penurunan tekanan darah curah jantung
penurunan jumlah aliran balik penuruunan jumlah injeksi penurunan CO
RUMUSAN DIAGNOSA
•
1.
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit; kelebihan cairan b/d penurunan fungsi nefron 2. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia 3. resiko tinggi penurunan curah jantung b/d ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi irama dan konduksi jantung dan akumulasi toksik/kreatinin. 4. resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d akumulasi toksik/kreatinin, gangguan sirkulasi, gangguan status metabolik, efek dialisa
C.
INTERVENSI
No Dx I
TUJUAN Setelah dilakaukan tindakan keperawatan selama 4 jam gangguan keseimbangan Cairan dan elektteolit terkontrol dengan kriteria: Klien menunjukan keseimbangan intake dan output Dapat mengulang kembali anjuran yang diberikan Turgor kulit kembali dalam 2 detik BB Kering: 55 kg
INTERVENSI •
Memberi gambaran mengenai masalah vaskularisasi
or keseimbangan cairan Korek si balance cairan
•
Menentuk an fungsi ginjal
•
•
Kaji kulit wajah, dan adanya area edema
•
Menentuk an jumlah cairan yang dibutuhkan sesuai daya kerja ginjal Edema biasanya terjadi di daerah ekstrimitas, abdomen dan orbita
•
Auksk ultasi paru dan bunyi jantung
•
•
Ajarka n latihan nafas dalam
•
•
•
•
Obser vasi keadaan umum dan TTV
RASIONAL
Monit
Laksa
•
•
nakan hemodialisa II
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam, nutrisi adekuat dengan kriteria: Klien mengatakan • ada perubahan
Observasi keadaan umum dan TTV
Kelebiha n cairran dapat menyebabkan edema paru dan CHF terdengar bunyi nafas tambahan dan bunyi jantung exstra Meningka tkan sirkulasi O2 dan meminimalkan kondisi hiperventilasi Membant u kerja renalis
Memberi gambaran masalah vaskular dan nutrisi dan efek asidosis terhadap pencernaan
•
•
•
•
nafsu makan Klien tampak segar Klien menghabiskan makanan lebih dari porsi sebelumnya. Klien dapat mengulangi penjelasan/ anjuran yang diberikan. BB Kering: 55 kg
Monitor intake dan output
Membantu kekuatan individu terhadap diit serta menentukan balance cairan
Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
↑ intake, produk energi
Motivasi tinggi ↑ kesadaran klien untuk melakukan hal positif
Motifvasi klien untuk meningkatkan intake
Berikan promosi kesehatan pada klien
III
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria: Akral hangat CRT ≤ 3 detik Klien tidak mengeluh pusing Anjuran yang diberikan dapat diulangi dan dikerjakan Tampak segar Wajah.kuku dan
Observasi tanda-tanda kekurangan nutrisi (lemah, dehidrasi, pucat)
•
Observasi keadaan umum dan TTV suara
•
jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer,
Makanan ↑ kolesterol, natrium mempengaruhi penyakit dan vaskularisasi
Menilai tingkat gangguan metabolik
Memberi gambaran masalah vaskularisasi Adanya edema paru, kongesti vaskuler, dan keluhan dispnea manunjukan adanya renal failure.
kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe. •
Monitor tekanan darah,
Hipertensi yang
mukosa bibir tidak pucat TD, N, RR, S terkontrol
nadi, catat bila
signifikan merupakan akibat dari gangguan renin angiotensin dan aldosteron. Tetapi ortostatik hipotensi juga dapat terjadi akibat dari defisit intravaskular fluid.
ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi.
Monit
•
or keseimbangan cairan
Kaji
•
adanya keluhan nyeri dada,
Menentukan fungsi ginjal Hipertensi dan Chronic renal failure dapat menyebabkan terjadinya myocardial infarct.
lokasi dan skala keparahan.
Kelemahan dapat terjadi akibat dari tidak lancarnya sirkulasi darah.
Menurunkan resiko arteriosklerosis
•
Meningka tkan sirkulasi O2 dan meminimalkan kondisi hiperventilasi
Kaji
•
tingkat kemampuan klien beraktivitas. Anjurkan
•
klien untuk tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol Ajarkan
•
tehnik nafas dalam
Blok saraf simpatis (catropil), mengetahui tingkat pengaruh
hemodilalisa, menurunkan efek sisttemik CKD.
Kolabora
•
si dalam: Pemeriksaan laboratorium (Na, K), BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens dan kolesterol Pemberian obatobatan anti hipertensi. Siapkan Dialisis IV
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4jam kerusakan kulit tidak terjadi dengan kriteria: Kulit dalam rentang normal Kulit bersih Klien tidak mengeluh gatalgataal Anjuran yang diberikan dapat di ulang kembali
•
Inspeksi kulit
Menand akan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus.
Sirkulas i darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan memudahkan timbulnya dicubitus/ infeksi.
terhadap Perubahan Warna, turgor, perhatikan kemerahan, ekskoriasi. •
Kaji keadaan kulit terhadap kemerahan dan dan adanya edema.
•
Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit, membran mukosa.
•
Anjurkan menjaga keadaan
Deteksi adanya dehidrasi yang mempengaruhi integritas jaringan pada tingkat seluler.
kulit agar tetap
Kulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus.
Memini malkan gesekan yang mengarah pada kerusakan jaringan kulit.
kering dan bersih.
Anjurkan
•
penggunaan pelembab kulit
D.
IMPLEMENTASI Hari Jam No. tgl Dx Rabu, 08.0 I 26 mei 5 2010
Tindakan
Respon Hasil
Klien tampak segar, tampak pucat, TD: 150/100mmHg, N: 72x/menit, RR: 24x/menit, S: 35,7 ºC
09.4 5
Klien tampak segar, tampak pucat, TD: 180/100
11.1 0
Klien tampak pucat TD: 160/100mmHg
12.1 0
13.1
•
Mengobservasi keadaan umum dan TTV tiap 1 jam
Klien tampak pucat, bersemangat dan kulit kering, TD: 150/90mmHg
TTD
0
•
•
08.1 0
09.1 0
09.5 0
•
•
Melaksanakan persiapan dialisa
Mengkaji daerah edema
Menganjurkan menurunkan konsumsi buah, dan jika makan buah harus dimasak, serta minum dibatasi
•
Klien mengucapkan terimakasih saat alat alat terpasang
•
Edema periorbita (-), abdomen (-) ,ekstrimitas & abdomen (-)
•
Klien mengtakan ”iya sus...saya akan melakukannya ...terimakasih sus...”
•
Klien dapat melakukannya sendiri sebanyak 3x setelah di ajarkan 2x. Klien mengatakan akan melakukannya di rumah. Klien mengatakan ” sebanyak 5x saat banguun tidur, sebelum tidur dan jika nyeri atau sesak dirasa” saat ditanya berapa kali dan kapan nafas dalam dilakukan.
Mengajarkan tehnik nafas dalam
10.2 0
•
Menghitung balance cairan
•
11.0 0
Klien tampak pucat, akral hangat, TD: 150/100mmHg
Keseimbangan cairan: asupanhaluaran
Asupan: 600ml(minum)
+25ml (makanan) =>625ml Haluaran: 60ml/hr(BAK)+500cc (Obligator Loss) =>560
•
Melakukan koreksi cairan
Jadi keseimbangan cairan : 620-560 = +65 ml (terjadi kelebihan cairan )
11.3 0 •
11.4 5 •
12.5
Menganjurkan klien untuk menurunkan intake/minum hingga 535 ml / hari (”ibu....ibu harus minum sebanyak ini kalau bisa tiap harinya ibu ukur dan saat minum menggunakan botol seperti ini agar tetap terukur..”)
Cairan yang seharusnya masuk: Asupan- jumlah kelebihan: 625ml-65ml =>560 Dari cairan oral 600ml65 ml jadi... =>535ml yang harus klien minum (ukur dlm botol air kemasan ukuran sedang)
Klien memperhatikan saat perawat menunjukan batas yang botol kemasan ukuran sedang (600cc) yang dapat di minum oleh ibu dan mengatakan akan melakukannya kemudian mengucapakan terimakasih.
Tampak klien menghabiskan 1 mangkok soto (ukuran kuah: 170cc) dan minum es teh sebanyak 1/4 botol ukuran 600ml
Memonitor intake dan output cairan
0
Rabu, 26 mei 2010
08.0 5
(150cc).klien mengatakan tidak BAB dan BAK II
Klien tampak segar, tampak pucat, TD: 150/100mmHg, N: 72x/menit, RR: 24x/menit, S: 35,7 ºC
09.4 5
Klien tampak segar, tampak pucat, TD: 180/100
11.1 0
Klien tampak pucat TD: 160/100mmHg
12.1 0
13.1 0
09.0 5
•
•
Mengobservasi tanda-tanda kekurangan nutrisi ,turgor kulit, tekstur, dehidrasi.
•
Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
•
Memotivasi klien meningkatkan input nutrisi
09.2 5 •
09.3
Mengobservasi keadaan umum dan TTV tiap 1 jam
Menganjurkan menurunkan konsumsi buah dan daging merah,
Klien tampak pucat, bersemangat dan kulit kering, TD: 150/90mmHg
Klien tampak pucat, akral hangat, TD: 150/100mmHg
•
Klien tampak pucat, mukosa bibir kering, turgor kulit kembali dalam 3 detik, kulit kering
•
Klien mengatakan ”iya saya akan melakukannya sus..”
•
”iya sus saya akan melakukannya”
0
menurunkan konsumsi makanan yang di goreng dan bersantan, menurunkan makanan kacangkacangan serta makan buah harus dimasak terlebih dahulu
•
Klien mengtakan ”iya sus...saya akan melakukannya ...terimakasih sus...”
Tampak klien menghabiskan 1 mangkok soto (ukuran kuah: 170cc) dan 12 lembar kripik singkong, minum es teh sebanyak 1/4 botol ukuran 600ml (150cc).klien mengatakan tidak BAB dan BAK
Klien tampak segar, tampak pucat, TD: 150/100mmHg, N: 72x/menit, RR: 24x/menit, S: 35,7 ºC
09.4 5
Klien tampak segar, tampak pucat, TD: 180/100
11.1 0
Klien tampak pucat TD: 160/100mmHg
09.5 0
•
Memonitor intake dan output nutrisi
12.5 0
Rabu, 26 mei 2010
08.0 5
III
•
Mengobservasi keadaan umum dan TTV tiap 1 jam
12.1 0
13.1 0
•
•
08.1 0
09.1 0
Melaksanakan persiapan dialisa Mengkaji daerah edema
•
•
Menkaji bunyi jantung dan pernafasan
09.1 5 •
09.5 0
10.2 0
•
Menganjurkan menurunkan konsumsi daging merah, yang di goreng dan bersantan. (mengandung kolesterol tinggi)
•
Klien tampak pucat, bersemangat dan kulit kering, TD: 150/90mmHg Klien tampak pucat, akral hangat, TD: 150/100mmHg Klien mengucapkan terimakasih saat alat alat terpasang Edema periorbita (-), abdomen (-) ,ekstrimitas & abdomen (-)
•
Tidak ada bunyi nafas tambahan, aukskultasi terdengar bunyi S1 dan S2. klien mengucapkan ”iya” saat diminta izin untuk diperiksa.
•
Klien mengtakan ”iya sus...saya akan melakukannya ...terimakasih sus...”
•
Klien dapat melakukannya sendiri sebanyak 3x setelah di ajarkan 2x. Klien mengatakan akan melakukannya di
Mengajarkan tehnik nafas dalam
•
rumah. Klien mengatakan ” sebanyak 5x saat banguun tidur, sebelum tidur dan jika nyeri atau sesak dirasa” saat ditanya berapa kali dan kapan nafas dalam dilakukan.
Menghitung balance cairan
•
11.0 0
Asupan: 600ml(minum) +25ml (makanan) =>625ml Haluaran: 60ml/hr(BAK)+500cc (Obligator Loss) =>560
•
Rabu, 26 mei 2010
11.5 2 09.0 5
09.1 0
Keseimbangan cairan: asupanhaluaran
IV
Mengkaji kekuatan klien dan adanya nyeri
Jadi keseimbangan cairan : 620-560 = +65 ml (terjadi kelebihan cairan )
Keluarga mengatakan tidak ada nyeri dada dan tsmpsk bersemangat, tonus otot +5
•
Mengobservasi kualitas kulit(turgor kulit, tekstur, dehidrasi.)
•
mukosa bibir kering, turgor kulit kembali dalam 3 detik, kulit kering
•
Mengkaji daerah edema
•
Edema periorbita (-), abdomen (-) ,ekstrimitas &
•
Menganjurkan klien menggunakan hand and body lotion dan menghindari menggaruk badannya jika kuku panjang.
•
•
Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan kulit dan kukunya.
10.4 5
13.0 5
E.
EVALUASI No. Tanggal Dx I 26 Mei 2010
Jam
13.15
abdomen (-) Klien mengatakan akan melakukannya sus....
Klien mengatakan akan selalu rajin menjaga kebersihan kulit dan akan memotong kukunya
Evaluasi
S:
Klien mengeluh haus Klien mengeluh kulit kring
O:
Turgor kulit kembali dalam 3 detik Klien dapat mengulangi kembali penjelasan yang diberikan dan berjanji akan melakukannya. Saat di tunjukan air kemasan ukuran sedang klien dapat menunjukan dengan benar berapa batasan air putih yang dapat iya minum. BB postHD: 55kg A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan dan monitor intake output dirumah II
26 mei 2010
13.15
S: •
•
O:
Klien mengatakan nafsu makannya sedikit bertambah Klien mengatakan ingin makan soto ayam
paraf
• • •
•
III
26 mei 2010
13.17
Klien tampak pucat Tampak bersemangat Klien menghabiskan 11lembar kripik dan 1 mangkok soto ayam Klien dapat mengulangi penjelasan yang diberikan ”saya... harus meminimalakan makan makanan bersantan, daging, berminyak, dan harus bersemangat meningkatkan nafsu makan serta meminimalkan minum air putih sesuai ukurannya tadi.”
A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan S: Klien mengatakan tidak pusing dan tidak lemas O:
IV
26 mei 2010
13.20
Akral hangat CRT ≤ 3 detik TD: 150/100mmHg, N:82x/mnt, S: 36,5ºC, RR: 24x/mnt Wajah.kuku dan mukosa bibir tampak pucat Klien dapat mengulangi penjelasan dan akan melakukannya di rumah “ saya... harus meminimalakan makan makanan bersantan, daging, berminyak, dan harus bersemangat meningkatkan nafsu makan serta meminimalkan minum air putih sesuai ukurannya tadi, serta akan melakukan nafas dalam sebanyak 5x sebelum dan setelah bangun tidur serta saat nyeri atau sesak dirasa”
A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan S: Klien mengeluh kulit kering Klien mengatakan kulit tidak gatal gatal
O:
Kulit tampak kering, tidak ada edema Turgor kulit kembali dalam 3 detik Anjuran yang diberikan dapat di ulang kembali ”untuk mencegah kulitsaya luka dan agar tidak terlalu kering saya akan menggunakan hand and body serta memotong kuku serta menjaga kebersihan kulit, rajin mandi dan menjaga cairan yang masuk.”
A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan dirumah.
