LAPORAN KASUS I
Retinopati Diabetes
I Gusti Agung Putra Mahautama H1A 008 020
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2012
BAB I PENDAHULUAN
Retinopati diabetes adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh darah kecil di retina pada penderita diabetes mellitus. Retinopati akibat diabetes mellitus dapat berupa aneurisma, melebarnya vena, perdarahan, dan eksudat lemak. Hiperglikemia kronik, hipertensi, hiperkolesterolemia, dan merokok merupakan faktor resiko timbul dan berkembangnya retinopati diabetes. Orang muda dengan diabetes mellitus tipe I (dependen-insulin) baru mengalami retinopati sekitar 3 – 5 tahun setelah awitan penyakit sistemik ini. Pasien diabetes mellitus tipe II (non dependen-insulin) dapat sudah mengalami retinopati pada saat diagnosis ditegakkan dan mungkin retinopati merupakan manifestasi diabetes yang tampak saat itu. Retinopati diabetes merupakan penyulit yang penting dan sering menjadi masalah kesehatan penyerta pada pasien diabetes mellitus. Insidensi penyakit ini cukup tinggi yaitu mencapai 40 – 50 % dari penderita diabetes dan sering terjadi pada usia produktif. Di Amerika Serikat, kebutaan akibat retinopati diabetes mencapai 5000 orang per tahunnya, sedangkan di inggris retinopati diabetes merupakan penyebab kebutaan nomor empat dari seluruh penyebab kebutaan. Prognosis penyakit ini kurang baik terutama bagi penglihatan. Retinopati diabetes diklasifikasikan menjadi dua yaitu retinopati diabetes nonproliferatif dan proliferatif. Retinopati diabetes nonproliferatif ditandai dengan terdapatnya mikroaneurisma, edema, eksudasi lipid, dan perubahan pada pembuluh
darah
vena.
Retinopati
diabetes
proliferatif
ditandai
dengan
neovaskularisasi, perdarahan retina, dan perdarahan vitreous. Retinopati diabetes proliferatif lebih sering ditemukan pada penderita diabetes muda yang sukar dikontrol.
BAB II LAPORAN KASUS 1.
Identitas Pasien
Nama
: Ibu “S”
Umur
: 48 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Belo Utara, Bima
Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2012
2.
Anamnesis A.
Keluhan Utama:
Terdapat bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah penglihatan pasien B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah penglihatan pasien. Pasien merupakan pasien konsulan dari poliklinik penyakit dalam dengan diagnosis diabetes mellitus. Bayangan hitam ini diawali dengan muncul titik hitam pada penglihatan pasien. Semakin lama semakin memberat dan saat ini berbentuk garis – garis. Pasien mengalami keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu pada mata kanannya saat bangun tidur, kemudian dilanjutkan 2 bulan yang lalu pada mata kirinya. menurut pasien bayangan hitam bergaris ini muncul perlahan sedikit demi sedikit sehingga pasien tidak datang berobat sampai bayangan hitam tersebut menjadi semakin berat dan pandangan bertambah kabur seperti saat ini. Bayangan hitam yang dilihat pasien dirasakan terus menerus. Saat awal muncul gejala, pasien juga
mengeluhkan ada rasa gatal dan mata berair. Namun sekarang pasien menyangkal adanya rasa gatal dan mata berair. C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien
mengaku
tidak
pernah
mengalami
penyakit
yang
sama
sebelumnya. Riwayat trauma (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Pasien sudah didiagnosa diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu. D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien. Bapak pasien memiliki riwayat diabetes mellitus E. Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan (-) Riwayat alergi obat (-) F. Riwayat Pengobatan
Pasien menyatakan teratur minum obat diabetes berupa pil dari dokter. Pasien belum pernah berobat untuk penyakit mata yang dideritanya. . 3.
Pemeriksaan Fisik
− Status Generalis Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran/GCS
: Compos mentis / E4V5M6
− Pemeriksaan Tanda Vital Tekanan darah
: 130/60 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Frekuensi Napas
: 16 kali/menit
Suhu
: 36,1 O C
− Status Lokalis No
Pemeriksaan
Mata Kanan
Mata Kiri
1/60 sc
6/40 sc
1.
Visus
2.
Lapang pandang
Menyempit dari segala arah, lapang pandang inferior menyempit hingga pertengahan
Menyempit dari segala arah, lapang pandang inferior menyempit hingga pertengahan
3.
Gerakan bola mata
Baik ke segala arah
Baik ke segala arah
4.
Palpebra Superior
Edema
(-)
(-)
Hiperemi
(-)
(-)
Pseudoptosis
(-)
(-)
Entropion
(-)
(-)
Ektropion
(-)
(-)
Edema
(-)
(-)
Hiperemi
(-)
(-)
Entropion
(-)
(-)
Ektropion
(-)
(-)
+ 10 mm
+ 10 mm
5.
Palpebra Inferior
6.
Fissura palpebra
7.
Konjungtiva Palpebra Superior
Hiperemi
(-)
(-)
Sikatrik
(-)
(-)
Konjungtiva Palpebra Inferior
Hiperemi
(-)
(-)
Sikatrik
(-)
(-)
Konjungtiva Bulbi
Injeksi Konjungtiva
(-)
(-)
Injeksi Siliar
(-)
(-)
Massa
(-)
(-)
Edema
(-)
(-)
Bentuk
Cembung
Cembung
Kejernihan
Jernih
Jernih
Permukaan
Licin
Licin
Sikatrik
(-)
(-)
Benda Asing
(-)
(-)
Cukup
Cukup
8.
9.
10.
11.
Kornea
Bilik Mata
Kedalaman
Depan
12.
13.
14.
15.
16.
Iris
Pupil
Lensa
TIO
Funduskopi
Hifema
(-)
(-)
Warna
Coklat
Coklat
Bentuk
Bulat dan regular
Bulat dan regular
Bentuk
Bulat
Bulat
Refleks cahaya langsung
(+)
(+)
Refleks cahaya tidak langsung
(+)
(+)
Kejernihan
Jernih
Jernih
Iris Shadow
(-)
(-)
Kesan normal
Kesan normal
Tonometri
12 mmHg
17 mmHg
Refleks Fundus
(+) Terang
(+) Terang
Gambaran fundus
Eksudat (+)
Eksudat (+)
Perdarahan (+)
Perdarahan (+)
Pelebaran vena (+)
Pelebaran vena (+)
Palpasi
BAB III IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS 1.
Identifikasi Masalah
Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan. Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah: a. Penglihatan kabur perlahan - lahan b.
Penyempitan lapang pandang dan Bayangan hitam berbetuk garis – garis di lapang pandang inferior
2.
Analisa Kasus A. Penglihatan kabur perlahan – lahan
Penglihatan pasien kabur perlahan – lahan pada pasien dapat diakibatkan oleh kelainan kelainan progresif media katarak dan kelainan saraf optik. Penglihatan berkurang perlahan – lahan yang tidak diikuti dengan mata merah dapat disebabkan oleh katarak, glaukoma simpleks, retinopati diabetik, degenerasi makula, retinopati hipertensi. Pada pasien ini tidak ditemukan katarak OD dan OS, jadi diagnosis katarak dapat disingkirkan. TIO pasien masih dalam batas normal jadi kemungkinan glaukuma simpleks dapat disingkirkan. Lapang pandang perifer pasien menyempit dari segala arah, jadi untuk memastikan dengan benar bahwa pasien tidak menderita glaukoma maka dapat dilakukan pemeriksaan uji suspek glaukoma. Degenerasi makula dapat disingkirkan karena tidak terdapat gambaran penumpukan pigmen dan memucatnya makula. Retinopati hipertensi disingkirkan karena pada retinopati hipertensi pembuluh darah cenderung mengecil, sedangkan pada pasien terlihat pelebaran pembuluh darah. Kemungkinan diagnosis yang mendekati untuk pasien adalah retinopati diabetik, karena pasien saat pemeriksaan funduskopi didapatkan gambaran perdarahan, eksudat, dan pelebaran vena. Kemungkinan
diagnosis ini juga ditunjang oleh riwayat pasien yang menderita diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu.
B. Penyempitan lapang pandang dan Bayangan hitam berbetuk garis – garis di lapang pandang inferior
Penyempitan lapang pandang hampir dari segala arah biasanya terjadi pada glaukoma. Namun hasil pemeriksaan tonometri memperlihatkan TIO pasien masih dalam batas normal, jadi diagnosis glaukoma dapat disingkirkan dengan melakukan pemeriksaan uji suspek glaukoma terlebih dahulu. Bayangan hitam berbetuk garis – garis di lapang pandang inferior sampai ke bagian tengah pada kedua mata tersebut kemungkinan adalah hemianopsia altitudinal. Hemianopsia altitudinal adalah hilangnya lapang pandang sebagian bawah atau atas. Kelainan ini biasanya terjadi pada kelainan saraf optik atau pada kelainan retina. Bayangan hitam bergaris juga dapat muncul pada pasien yang mengalami perdarahan di segmen posterior bola mata. C.
Assessment
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat pada pasien mengarahkan pada diagnosa retinopati diabetik. Diagnosa ini dipilih karena pasien ditemukan perdarahan, eksudat, dan pelebaran vena pada pemeriksaan funduskopi. Diagnosa ini juga ditunjang oleh riwayat diabetes mellitus pada pasien yang dideritanya sejak 10 tahun yang lalu. Diagnosis Kerja: -
Retinopati diabetik OD dan OS
D. Planning A. Usulan Pemeriksaan Lanjutan -
Pemeriksaan fotografi fundus digital
-
Pemeriksaan angiografi fluoresein
-
Pemeriksaan USG
-
Pemeriksaan suspek glaukoma : -
Uji minum air
-
Uji steroid
B. Tatalaksana
- Fotokoagulasi laser E. KIE -
Pasien diberikan informasi bahwa, pasien harus mengontrol gula darah dan tekanan darahnya untuk mengurangi progresifitas dari kelainan di mata pasien baik itu dengan obat – obatan diabetes dan diet rendah gula.
-
Pasien diberikan informasi bahwa, walaupun nantinya sudah dilakukan pengobatan dengan menggunakan laser, penglihatan pasien tidak akan normal seratus persen tetapi terapi tersebut bertujuan untuk tidak memperparah keluhan di mata pasien.
F.
Prognosis
Prognosis untuk penglihatan pasien pada kasus ini adalah dubia ad malam.
BAB IV RINGKASAN AKHIR
Pasien seorang perempuan, usia 48 tahun dengan keluhan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah lapang pandang pasien. Pasien merupakan pasien konsulan dari poliklinik penyakit dalam RSU NTB dengan diagnosis diabetes mellitus. Pasien mengalami keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu pada mata kanannya, kemudian dilanjutkan 2 bulan yang lalu pada mata kirinya. Pada pemeriksaan fisik, visus OD 1/60, dan visus OS 6/40. Lapang pandang menyempit dari segala arah, lapang pandang inferior menyempit hingga pertengahan pada kedua mata. Pada funduskopi ditemukan perdarahan (+), eksudat (+), pelebaran vena (+) pada kedua mata.
Pasien di diagnosis dengan
retinopati diabetik. Rencana pemeriksaan tambahan adalah dengan fotografi fundus digital, pemeriksaan angiografi fluoresein, uji suspek glaukoma : Uji minum air, atau uji steroid. Rencana tatalaksana untuk pasien adalah fotokoagulasi laser. Prognosis penglihatan dubia ad malam.
DAFTAR PUSTAKA
Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Perdami.2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa Kedokteran, Perdami Riordan, Paul dkk. 2010. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum, J akarta; EGC
