Laporan Kasus Diabetes

STATUS PASIEN

A. IDENTIT IDENTITAS AS PASIEN

 Nama

: Ny. R 

TTL

: 19-09-1973

Umur

: 41 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Saus

: Su!ah "eni#ah

$lama

: Kali pasir %uru !emar 04&01 'i#ini #e'. menen%

Pe#er(aan

: )*u Rumah Tan%%a

 N+ R"

: 440914

T%l "RS

: 17 $%usus ,014 p#. ,3.,7 )/ aan% #e )2

B. ANAM ANAMNE NESI SIS S

$u+anamnesis !an $l+anamnesis pa!a an%%al , a%usus ,014 pu#ul 15.00 Keluhan Keluhan Uama Uama

: aa aan% n% !en%an !en%an lu#a lu#a pa!a pa!a #a#i #anan #anan se(a se(a# # , min%%u min%%u S"RS S"RS

Keluhan Tam*ahan Tam*ahan : -

Ri6aya Penya#i Se#aran% : Pasien !aan% #e RSP$ 2a+ S+e*r++ hari Sa*u 17 a%usus ,014 !en% !en%an an #eluha #eluhan n lu#a lu#a pa!a pa!a #a#i #a#i #anan #anan yan% yan% !ira !irasa sa#a #an n san% san%a a nyer nyeri. i. Nyer Nyerii !irasa !irasa#an #an eruserus-men meneru erus. s. Pasien Pasien merasa merasa#an #an nyeri nyeri pa!a pa!a saa saa pasien pasien men'+*a men'+*a men%eluar#an nanah pa!a lu#anya. Lu#a pa!a per%elan%an #a#i #anan erse*u !ia6ali !ari se*uah lu#a le'e yan% *eru#uran #e'il yan% !ia*ai#an +leh pasien. Pasien #emu!ian *erenan% #uran% le*ih 1 (am. , hari #emu!ian pasien merasa#an lu#a pa!a per%elan%an #a#i #ananya men(a!i *en%#a# !an !i !alamnya er!apa nanah. Pasien lalu *er+*a #e !+#er !an !isaran#an unu# !i #+mpres. Namun #arena i!a# !irasa#an mem*ai# pasien pun men%eluar#an sen!iri nanah yan%

1

er!apa pa!a lu#anya erse*u. Seelah men%eluar#an nanah pa!a lu#anya pasien  pun merasa#an san%a nyeri. a a#u #u !i emu#annya lu#a sampai pasien !aan% #e )2 6a#unya , min%%u. Pasien memili#i ri6aya sa#i %ula semen(a# pasien *erumur 19 ahun. Pasi Pasien en men%a men%a#u #u !ahu !ahulu lu seri serin% n% meras merasa#a a#an n seri serin% n% *uan *uan% % air air #e'il #e'il seri serin% n% merasa#an haus !an (u%a serin% merasa#an lapar . Pasien (u%a merasa#an #alau  *era *a!annya urun !ari ! ari 0 #% men(a!i 55 #% . Pasien (u%a merasa#an #eluhan  *erupa serin% #esemuan pa!a #a#i maa #a*ur !an lu#a yan% suli sem*uh. Pasien i!a# ruin memeri#sa#an penya#i %ulanya. Pasien men%#+nsumsi +*a %ula yaiu %lu#+pha%  pasien men%a#u i!a# men%#+numsi +*a %ulanya se'ara eraur . Pasi Pasien en (ara (aran% n% *er+ *er+la lahr hra% a%a. a. Ri6a Ri6aya ya mer+ mer+#+ #+# # !an !an minu minum m al#+ al#+h+l h+l !isan%#al +leh pasien. /$/ pa!a pasien n+rmal. Ri6aya penya#i !ahulu Ri6aya hiperensi !isan%#al Ri6aya penya#i %in(al !isan%#al Ri6aya penya#i (anun% !isan%#al Ri6aya sr+#e !isan%#al

Ri6aya penya#i #elua%a Pasien men%a#u #alau #eluar%anya i*u  #a#a !an a!i#nya men%i!ap penya#i yan% sama seperi pasien.

8a*ius Pasien i!a# mer+#+# maupun men%#+nsumsi al'+h+l.

2

er!apa pa!a lu#anya erse*u. Seelah men%eluar#an nanah pa!a lu#anya pasien  pun merasa#an san%a nyeri. a a#u #u !i emu#annya lu#a sampai pasien !aan% #e )2 6a#unya , min%%u. Pasien memili#i ri6aya sa#i %ula semen(a# pasien *erumur 19 ahun. Pasi Pasien en men%a men%a#u #u !ahu !ahulu lu seri serin% n% meras merasa#a a#an n seri serin% n% *uan *uan% % air air #e'il #e'il seri serin% n% merasa#an haus !an (u%a serin% merasa#an lapar . Pasien (u%a merasa#an #alau  *era *a!annya urun !ari ! ari 0 #% men(a!i 55 #% . Pasien (u%a merasa#an #eluhan  *erupa serin% #esemuan pa!a #a#i maa #a*ur !an lu#a yan% suli sem*uh. Pasien i!a# ruin memeri#sa#an penya#i %ulanya. Pasien men%#+nsumsi +*a %ula yaiu %lu#+pha%  pasien men%a#u i!a# men%#+numsi +*a %ulanya se'ara eraur . Pasi Pasien en (ara (aran% n% *er+ *er+la lahr hra% a%a. a. Ri6a Ri6aya ya mer+ mer+#+ #+# # !an !an minu minum m al#+ al#+h+l h+l !isan%#al +leh pasien. /$/ pa!a pasien n+rmal. Ri6aya penya#i !ahulu Ri6aya hiperensi !isan%#al Ri6aya penya#i %in(al !isan%#al Ri6aya penya#i (anun% !isan%#al Ri6aya sr+#e !isan%#al

Ri6aya penya#i #elua%a Pasien men%a#u #alau #eluar%anya i*u  #a#a !an a!i#nya men%i!ap penya#i yan% sama seperi pasien.

8a*ius Pasien i!a# mer+#+# maupun men%#+nsumsi al'+h+l.

2

Ri6aya s+sial e#+n+mi Pasien a!alah se+ran% i*u rumah an%%a in%%al *ersama ana#nya yan% su!ah *er#eluar%a !i rumah ana#nya.

C. PEME PEMERIK RIKSA SAAN AN UMUM UMUM o

Kea!aan Um Umum

: Ta Tampa# sa sa#i se se!an%

o

Kesa!aran

: +mp+s menis

o

Te#anan Te#anan arah

: 1,0&0 mm8%

 Na!i

: 7 &mn re%uler.

o

RR

: 1 &mn h+ra#+a*!+minalna;as #ussmaul-

o

Suhu

: 3  5 ⁰ 

o

//

: 54 #%

o

T/

: 10 'm

o

)"T $sia

: ,109 N+rm+6ei%h

o

2i
: /ai#  

o

D. PEME PEMERIK RIKSA SAAN AN FISI FISIK  K 

-

Kulit

-

i!a# i#eri# !an ur%+r #uli *ai#. Kepala : N+rm+'ephal. Rambut : /er6arna /er6arna hiam !an *eru*an *eru*an !isri*usi !isri*usi meraa meraa i!a# mu!ah

-

!i'a*u. Alis Mata

: /er6arna '+#la mu!a i!a# er!apa #elainan 6arna #uli

: 8iam um*uh le*a. : Ti!a# e+phalmus e+phalmus #+n(un%i=a anemis anemis s#lera i!a# i#eri#

 pupil *ula !an is+#+r i!a# er!apa *en!a asin% per%era#an *+la maa

-

 *ai#. Hidung

: Ti!a# er!apa na;as 'upin% hi!un% i!a# !e=iasi sepum

i!a# a!a se#re !an i!a# hiperemis.

3

-

Telinga

-

impani ina#. : /i*ir i!a# sian+sis li!ah i!a# #++r mu#+sa mulu *asah Mulut

-

+nsil T1-T1. e!e" :Ti!a# er!apa pem*esaran #elen(ar %eah *enin% pa!a

: /enu# n+rmal lian% elin%a luas i!a# a!a se#re mem*ran

su*menalis

-

su*#la=i#ula

pre-auri#ula

p+s-auri#ula

+#sipial

sern+#lei!+mas+i!eus !an supra#la=i#ula. Tra#ea i!a# !e=iasi. T!#"a$s : N+rmal Simeris #iri !an #anan per*an!in%an ras=ersal : aner+ p+seri+r > ,:1 i!a# !iemu#an #elainan #uli i!a# erliha a!anya massa.  Paru-paru )nspe#si : Per%era#an !in!in% !a!a simeris #anan !an #iri pa!a saa sais !an !inamis i!a# er!apa rera#si !an pele*aran sela i%a. Palpasi : Ti!a# a!a nyeri e#an !an nyeri lepas ;remius a#il !an =+#al #iri simeri #anan !an #iri. Per#usi : S+n+r pa!a seluruh lapan%an paru. $us#ulasi: Suara napas =esi#uler rh+n#i -&- 6hee
-

er!apa murmur.

Abdomen

)nspe#si : Tampa# 'em*un% i!a# erliha massa 'apu me!usa - si#ari# - $us#ulasi: /isin% usus @ n+rmal. Palpasi : Supel ur%+r *ai# i!a# er!apa nyeri e#an. Ti!a# era*a massa hepa+me%aly - splen+me%aly -. Per#usi : Suara impani !i semua lapan% a*!+men i!a# er!apa nyeri #e+#. 4

-

%enitalia : i!a# !ila#u#an pemeri#saan E$st"emitas : Liha saus #a#i !ia*ei#um Status $a$i diabeti$um :

o o o o o

Pe"&usi#n impai"ment E+tend Dept! In&eti#n Sensati#n

' ( )n#ne* ' lu$a $i"i ,+- m. u$a $anan /+0m '1 ', '1

5

E. PEMERIKSAAN PENUN2AN%

8asil La*+ra+rium

Jenis Pemeri#saan

8asil

Nilai Ru(u#an

8em+%l+*in

.3

1, A 1%&!L

8ema+#ri

,

37 A 47B

Crir+si

3.0

4.3 A .0(ua&uL

Leu#+si

35410

4.00 A 10.00&uL

Tr+m*+si

5 0000

150.000 A 400.000&uL

"?



0 A 9 ;L

"8

,

,7 A 3, p%

"8

3,

3, A 3 %&!L

R

13.50

11.5-14.5B

LC

95

D ,0 mm&(am

/as+;il

0

0A1B

C+sin+;il

1

1A3B

/aan%

3

,AB

Se%men

79

50 A 70 B

Lim;+si

1,

,0 A 40 B

"+n+si

5

,AB

13

D35 U&L

Hitung 2enis '

Kimia $lini$

S2ET

6

S2PT

10

D40 U&L

$l*umin

,.3

3.5 A 5.0 %&!L

K+lesr+l +al

11

D,00 m%&!L

Tri%liseri!a

143

D10 m%&!L

K+lesr+l 8L

,0

F35 m%&!L

K+lesr+l LL !ire#

0

D100 m%&!L

Ureum

130

,0-50 m%&!L

Kreainin

,.0

0.5-1.5 m%&!L

$sam ura

11.,

,.4 A 5.7 m%&!L

 Narium Na

133

135 A 147 mm+l&L

Jenis Pemeri#saan

8asil

Nilai Ru(u#an

Kalium

5.7

1, A 1%&!L

Kl+ri!a

10

95 A 105 mm+l&L

8*$1'

.7

4.3 A .0(ua&uL

arna

Kunin%

Kunin%

Ke(ernihan

Jernih

Jernih

 p8

5.5

4. A .0

/era Jenis

1.015

1.010 A 1.030

Pr+ein

@& p+sii= 1

UR)N$L)S)S Urine Len%#ap

 Ne%ai=

7

2lu#+sa

-&ne%ai=

Ne%ai=

/iliru*in

-&ne%ai=

Ne%ai=

 Niri

-&ne%ai=

Ne%ai=

Ke+n

-&ne%ai=

Ne%ai=

Ur+*ilin+%en

-&ne%ai=

Ne%ai= A p+sii= 1

Crir+si

1-0-1

D ,&LP/

Leu#+si

3-,-3

D5&LP/

Silin!er

-&ne%ai=

Ne%ai=& LPK  

Krisal

Uri' a'i @& p+sii= 1

 Ne%ai=

Cpiel

@& p+sii=

P+sii=

arah

-&ne%ai=

Ne%ai=

Lain-lain

-&ne%ai=

Ne%ai=

PEMERIKSAAN KULTUR

(.Kultu" Pus dan Resistensi i!apa#an in;e#si +''us 2ram p+sii;  Srep+'+''us a%ala'ie $ni*i+i# Sensii; : $mi#asin +y'y'line !an )mipenem 1.Kultu" U"ine dan Resistensi Jumlah #uman pa!a urine F1000&" i!ap#an in;e#si +''us 2ram p+sii; 

8

2ranuli'aella a!ia'ens $ni*i+i# Sensii; : $mpi'ilin $mi#asin +y'y'line 2enamy'in )mipenem Kanamy'in ipera'ilin $m+i'ilin hl+r+my'ein T+*ramy'in e;ria<+ime !an $m+i'ilin #+m*inasi la=uni' $'i!. ,.Kultu" Da"a! dan Resistensi i%una#an *ahan "e!ia /$TC Ti!a# !iemu#an #uman !an i!a# ampa# perum*uhan #uman Ti!a# !ila#u#an pemeri#saan resisensi.

2am*aran CK2

9

10

11

Sinus rhym 8R: 11G&min N+rm+ais 2el+m*an% P n+rmal PR iner=a 0,s K+mple#s HRS 00 ST se%men n+rmal i!a# a!a ele=asi aau !epresi. Hasil Radi#l#gi / Mei 13(0 •

)nspirasi #uran% a!e#ua

•

Janun% #esan i!a# mem*esar 

•

$+ra !an me!iasinum superi+r i!a# mele*ar 

•

Tra#ea !i en%ah. Ke!ua hilus i!a# mene*al

•

+ra#an *r+n#+=as#uler *ai# 

•

Ta# ampa# in;ilra aau n+!ul !i #e!ua lapan%an paru

12

•

Ke!ua hemi!ia;ra%ma li'insinus '+s+;reni#us lan'ip

•

Tulan%-ulan% in;ar#  o

Kesan ' ta$ tampa$ $elainan "adi#l#gis pada 4antung dan pa"u.

Pemeri#saan ra!i+%ra;i an#le $P&Laeral !en%an hasil se*a%ai *eri#u ' o

Ke!u!u#an ulan%-ulan% an#le *ai# i!a# ampa# !isl+#asi&su*lu#sasi

o

Sru#ur ulan%-ulan% an#le ina# i!a# ampan% ;ra#ur&lesi ii# 

o

ensias ulan% *ai#.

o

Ti!a# ampa# ;+rmasi +se+;il

o

elah sen!i an#le yan% er=isualisasi *ai# 

o

Tampa# s+; issue s6ellin% re%i+ an#le #anan. o

KESAN ' s#&t tissue s5elling"egi# an$le $anan6 tida$ tampa$ tanda7 tanda #ste#m8elitis saat ini.

F. RIN%KASAN MASAAH

Pasien !aan% #e RSP$ 2a+ S+e*r++ hari Sa*u 17 a%usus ,014 !en%an #eluhan ul#us pa!a #a#i #anan yan% !irasa#an san%a nyeri. Nyeri !irasa#an erus-menerus. Lu#a pa!a pe!is !era erse*u !ia6ali !ari se*uah lu#a le'e yan% !ia*ai#an +leh pasien. Pasien #emu!ian *erenan% #uran% le*ih 1 (am. , hari #emu!ian pasien merasa#an ul#us pa!a per%elan%an #a#i #ananya men(a!i  *en%#a# !an !i !alamnya er!apa pus. Pasien lalu *er+*a #e !+#er !an !isaran#an unu# !i #+mpres. Namun #arena i!a# !irasa#an mem*ai# pasien  pun men%eluar#an sen!iri pus yan% er!apa pa!a lu#anya erse*u. Seelah men%eluar#an pus pa!a lu#anya pasien pun merasa#an san%a nyeri. a#u !i

13

emu#annya lu#a sampai pasien !aan% #e )2 6a#unya , min%%u. Pasien memili#i ri6aya !ia*ees semen(a# pasien *erumur 19 ahun. Pasien men%a#u !ahulu serin% merasa#an serin% p+liuria p+li;a%ia !an p+li!ipsi."erasa#an  penurunan *era *a!annya !ari 0 #% men(a!i 55 #% . Pasien (u%a merasa#an #eluhan *erupa serin% #esemuan pa!a #a#i maa #a*ur !an lu#a yan% suli sem*uh.

Pasien

i!a#

ruin

memeri#sa#an

penya#i

%ulanya.

Pasien

men%#+nsumsi +*a %ula yaiu %lu#+pha%  pasien i!a# men%#+nsumsi +*a !an memeri#sa#an %ulanya se'ara eraur . Pa!a pemeri#saan ;isi# !i!apa#an #esa!aran '+mp+s menis #ea!aan umum sa#i se!an% Te#anan !arah 1,0&0 mm8% Na!i 0&meni La(u  perna;asan ,0&meni Suhu 3.5 !era(a el'ius Paru !an Janun% !alam *aas n+rmal. Pa!a pemeri#saan penun(an% la*+ra+rium !i!apa#an %ula !arah se6a#u ,5 m%&!l !en%an ase+n ne%ai=. Pa!a hema+l+%i #lini# !i!apa#an hem+%l+*in 3 m%&!l !an leu#+si+penia. Pa!a pemeri#saan #imia #lini#  !i!apa#an hyp+naremia hip+#alemia hip+#l+ri!a. sera pa!a pemeri#saan analisis urinalisis !i!apa#an pr+ein @1 !an #risal @1.

%. DAFTAR MASAAH 1. Ul#us " pe!is !era p+s !e*ri!emen ,. " ipe , 3. $nemia n+rm+sii# n+rm+#r+m 4. 8ip+naremia rin%an PENGKAJIAN : (. Ul$us DM pedis p#st deb"idement  "enuru #lasi;i#asi eas #asus ini a!alah sa!ium ,  K+nsulasi !en%an spesialis *e!ah !an reha*iliasi me!i#   K+nr+l hiper%li#emia an!a-an!a #e+sis !an sepsis *era. - $ni*i+i# Meropenem 3x1 gr IV

14

Stadium

Ting$at 0 1 Tanpa u#a#  Lu#a

,

aau

Lu#a

pas'a super;isial

u#a#

A

ina#&uuh

#uli i!a# en!+n

3 sampai Lu#a

sampai en!+n

aau ulan%

aau #apsul sen!i

sampai aau

#apsul sen!i

ulan% #apsul sen!i en%an in;e#si en%an is#emia en%an in;e#si !an is#emia

B C D

1. Diabetes Melitus tipe II6 N#"m#5eig!t6 dan %ula Da"a! Tida$  Te"$#nt"#l Pada kasus didapatkan : Anamnesa : - Riwaya !ia"ees me#i$s se%a& "er$m$r 19 a'$n #a#$ -

!engan i!a& ra%in memin$m o"a g#$&op'ag( )e%a#a &#asi& *ia"ees me##i$s seperi sering 'a$s+ sering "$ang air &e,i# er$ama saa ma#am 'ari+ ,epa #e#a' !an

mengan$& emeri&saan .si& : -  /e&anan !ara' 12080 mmg - on%$ngia er#i'a anemis emeri&saan #a"o#aori$m - )* 256 mg!# Ren,ana !iagnosis: "A1,+ pro.# #ipi!+ asam $ra+ ,e& &$ra g$#a !ara' 'arian  /erapi: ,orre,iona# !ose 3 $ni ins$#in rapi! 200  250 : 3 $ni 251  300 : 10 $ni 301  350 : 15 $ni 351 : 20 $ni ix dose : Noverapid 3x4 iv • • • •

•

15

,. Anemia n#"m#siti$ n#"m#$"#m Trans;usi !arah 8* n+rmal A h* pasien  **  (enis !arah 1,-3543 > 4 ml 1 #an+n% > ,00ml  3 #an+n% Renana Pena!a"a#sanaan 1. Ren'ana ia%n+sis - 8*$1' - Pemeri#saan la*: UL L ele#r+li pr+;il lipi! ,. Ren'ana Terapeui# 

16

- )?I N$L 500''& 1, (am - "er+penem 31 %r )? - N+=+rapi! 34 i= S - 8eparin ,5000 i= 3. Ren'ana C!u#asi - C!u#asi #epa!a pasien enan% penya#i erse*u unu# men%i#ui p+la ma#an

seha

menin%#a#an

#e%iaan

(asmani&a#i=ias

;isi#

 pen%+*aan yan% sesuai !an ruin sera mela#u#an pemanauan -

melalui pemeri#saan se'ara *er#ala C!u#asi pasien unu# men%u*ah p+la hi!upnya a%ar men(a!i le*ih

-

seha. Cu#asi #epa!a pasien unu# mera6a #a#inya a%ar i!a# #erin% !an mela#u#an a#i=ias yan% mem*ua #a#inya lu#a.

P"#gn#sis Hu+ a! =iam H+u a! ;un'i+nam H+u a! sanai+nam

> u*ia > u*ia a! malam > u*ia a! malam

17

TIN2AUAN PUSTAKA

A. DEFINISI DIABETES MEITUS

ia*ees mellius a!alah salah sau penya#i mea*+li# *erupa %an%%uan mea*+lisme #ar*+hi!ra ya#ni penurunan pen%%unaan %lu#+sa yan% ren!ah sehin%%a men%#i*a#an a!anya penumpu#an %lu#+sa !i !alam !arah hiper%li#emia. $!apun penye*a* er(a!inya penim*unan #a!ar %lu#+sa !i !alam !arah erse*u ialah a!anya %an%%uan *erupa #uran%nya se#resi en
B. KASFIKASI DIABETES MEITUS

"enuru $meri'an ia*ees $ss+'iai+n $$ ,010 !ia*ees melius !i*a%i men(a!i 4 *er!asar#an ei+l+%inya ya#ni !ia*ees melius ipe 1 "T1 #arena

18

!e;isiensi insulin a*s+lu !ia*ees melius ipe , "T, #arena !e;e# se#resi insulin !an&aau resisensi insulin !ia*ees melius %esasi+nal pa!a saa #ehamilan !an !ia*ees melius ipe lain yan% !ise*a*#an +leh penya#i en!+#rin pan#reas en!+#rin+pai pen%%unaan +*a aau
C. DIA%N9SIS DIABETES MEITUS

ia%n+sis " umumnya a#an !ipi#ir#an !en%an a!anya %e(ala #has "  *erupa p+liuria p+li!ipsia p+l+;a%i lemas !an *era *a!an yan% menurun. 2e(ala lain yan% mun%#in !i#emu#a#an pasien a!alah #esemuan %aal maa #a*ur !an imp+ensia pa!a pasien pria sera prurius =ul=ae pa!a pasien 6ania.4

19

2am*ar 1. $l%+rima !ia%n+sis ia*ees "ellius.

ia%n+sis ia*ees "ellius !apa !ie%a##an (i#a5: 1. Ka!ar %lu#+sa !arah se6a#u F,00 m%&!L pa!a +ran% yan% memili#i an!a #linis !ia*ees mellius aau ,. Ka!ar %ula !arah puasa F1, m%&!L. Puasa *erari i!a# a!a asupan #al+ri selama 10 (am se*elum pen%am*ilan sampel !arah =ena aau 3. Ka!ar %lu#+sa plasma F,00 m%&!L pa!a , (am sesu!ah pem*erian *e*an %lu#+sa +ral 75% pa!a TT2E Tes T+leransi 2lu#+sa Eral hasilnya le*ih sensii; !an spesi;i# !i*an!in%#an !en%an pemeri#saan !arah puasa namun memili#i #eer*aasan ersen!iri. TT2E suli unu# !ila#u#an *erulan%-ulan% !alam pra#e# #arena mem*uuh#an persiapan #husus. ara pela#sanaan TT2E : 3 hari se*elum pemeri#saan eap ma#an seperi #e*iasaan sehari-hari • !en%an #ar*+hi!ra yan% 'u#up !an eap mela#u#an #e%iaan •

• •

•

•

 (asmani seperi *iasa. /erpuasa palin% se!i#i  (am mulai malam hari se*elum  pemeri#saan minum air puih anpa %ula eap !iper*+leh#an. iperi#sa #a!ar %lu#+sa !arah puasa. i*eri#an %lu#+sa 75 %r +ran% !e6asa aau 175 %r&#%// ana#ana# !ilaru#an !alam air ,50 ml !an !iminum !alam 6a#u 5 meni. /erpuasa #em*ali sampai pen%am*ilan sampel !arah unu#   pemeri#saan , (am seelah minum laruan %lu#+sa selesai. Selama pr+ses pemeri#saan su*ye# yan% !iperi#sa eap isiraha !an i!a# mer+#+#.

D. TATAAKSANA DIABETES MEITUS

a. E*a hiper%li#emi# +ral E8E. /er!asar#an 'ara #er(anya E8E !i*a%i men(a!i 4 %+l+n%an : 1 Pemi'u se#resi insulin. , Penam*ah sensii=ias erha!ap insulin. 3 Pen%ham*a %lu#+ne+%enesis.

20

4 Pen%ham*a %lu#+si!ase al;a.  *. )nsulin )nsulin !iperlu#an pa!a #ea!aan : 1 Penurunan *era *a!an yan% 'epa. , 8iper%li#emia *era yan% !iserai #e+asi!+sis. 3 Ke+asi!+sis !ia*ei#. 4 2an%%uan ;un%si %in(al aau hai yan% *era. '. Terapi K+m*inasi Pem*erian E8E maupun insulin selalu !imulai !en%an !+sis ren!ah unu# #emu!ian !inai##an se'ara *erahap sesuai !en%an resp+n #a!ar  %lu#+sa !arah.

Ul$us Diabeti$um

Ka#i !ia*ees merupa#an salah sau #+mpli#asi #r+ni# " yan% palin% !ia#ui. 8asil pen%el+laan #a#i !ia*ees serin% men%e'e6a#an *ai# *a%i !+#er pen%el+la maupun penyan!an% " !an #eluar%anya. Serin% #a#i !ia*ees *era#hir !en%an #e'a'aan !an #emaian. Sampai saa ini !i )n!+nesia #a#i !ia*ees masih merupa#an masalah yan% rumi !an i!a# er#el+la !en%an ma#simal #arena se!i#i se#ali +ran%  *ermina men%%elui #a#i !ia*ees. Ju%a *elum a!a pen!i!i#an #husus unu#  men%el+la #a#i !ia*ees. i sampin% iu #ei!a#ahuan masyara#a men%enai #a#i !ia*ees masih san%a men'+l+# la%i pula a!anya permasalahan *iaya pen%el+laan yan% *esar yan% i!a# er(an%#au +leh masyara#a pa!a umumnya semua menam*ah  peli#nya masalah #a#i !ia*ees.

A. PAT9FISI99%I KAKI DIABETES Ter(a!inya masalah #a#i !ia6ali a!anya hiper%li#emia pa!a penyan!an% " yan% menye*a*#an #elainan neur+pai !an #elainan pa!a pem*uluh !arah.  Neur+pai *ai# neur+pai sens+ri# maupun m++ri# !an au+n+mi# a#an men%a#i*a#an *er*a%ai peru*ahan pa!a #uli !an ++ yan% #emu!ian menye*a*#an er(a!inya peru*ahan !isri*usi e#anan pa!a elapa# #a#i !an

21

selan(unya a#an mempermu!ah er(a!inya ul#us. $!anya #erenanan erha!ap in;e#si menye*a*#an in;e#si mu!ah mere*a# men(a!i in;e#si yan% luas. Ia#+r  aliran !arah yan% #uran% (u%a a#an le*ih lan(u menam*ah ruminya pen%el+laan #a#i !ia*ees.1

2am*ar ,.1. Pa+;isi+l+%i er(a!inya ul#us pa!a #a#i !ia*ei#  Sum*er: Su!+y+ $ !##.Ka#i ia*ees./u#u $(ar )lmu Penya#i alam Jili! ))).C!isi ?. Ja#ara: )nerna Pu*lishin%,009 p.19

22

B. KASIFIKASI KAKI DIABETES $!a *er*a%ai ma'am #lasi;i#asi #a#i !ia*ees mulai !ari yan% se!erhana seperi #lasi;i#asi C!m+n!s !ari  King`s College Hospital   L+n!+n #lasi;i#asi Li=erp++l yan% se!i#i le*ih ru6e sampai #lasi;i#asi a%ner yan% le*ih er#ai !en%an pen%el+laan #a#i !ia*ees !an (u%a #lasi;i#asi Teas yan% le*ih #+mple#s eapi (u%a le*ih men%a'u #epa!a pen%el+laan #a#i !ia*ees. Suau #lasi;i#asi mua#hir !ian(ur#an +leh  International Working Group on Diabetic  Foot .14 Ta*el ,.1. Klasi;i#asi Teas 4

Stadium

A

Ting$at 0 1 Tanpa u#a#  Lu#a

,

aau

Lu#a

pas'a super;isial

u#a# ina#&uuh

B C D

#uli i!a# en!+n

sampai en!+n

3 sampai Lu#a

sampai

aau ulan%

aau #apsul sen!i

aau

#apsul sen!i

ulan% #apsul sen!i en%an in;e#si en%an is#emia en%an in;e#si !an is#emia Sum*er: Su!+y+ $ !##.Ka#i ia*ees./u#u $(ar )lmu Penya#i alam Jili! ))).C!isi ?. Ja#ara: )nerna Pu*lishin%,009 p.19

Ta*el ,.,. Klasi;i#asi PC)S International Consensus on the Diabetic Foot  ,003

Impai"ed Pe"&usi#n

( : N#ne

23

, > P$ @ *u n+ 'rii'al 3 > rii'al lim* is'hemia 1 > Super;i'ial ;ull hi'#ness n+ !eeper han Si;e
!ermis , > eep

ul'er

*el+6

!ermis

in=+l=in%

su*'uane+us sru'ures ;as'ia mus'le +r en!+n 3 > $ll su*seuen layer +; he ;++ in=+l=e! in'lu!in% *+ne an! +r (+in 1 > N+ symp+ms +r si%ns +; in;e'i+n , > )n;e'i+n +; s#in an! su*'uane+us issue +nly 3 > Cryheme F , 'm +r in;e'i+n in=+l=in% su*'uane+us sru'ures. N+ sysemi' si%ns +; 

In&eti#n

in;lamma+ry resp+nse 4 > )n;e'i+n 6ih sysemi' mani;esai+n: ;e=er leu#+'y+sis shi; + he le; mea*+li' insa*iliy

Impai"ed Sensati#n

hyp+ensi+n a<+emia 1 > $*sen , > Presen

Sum*er: Su!+y+ $ !##.Ka#i ia*ees./u#u $(ar )lmu Penya#i alam Jili! ))).C!isi ?. Ja#ara: )nerna Pu*lishin%,009 p.19

24

Ta*el ,.3. Klasi;i#asi a%ner Klasi;i#asi yan% saa ini masih *anya# !ipa#ai 4

3 : Kulit inta$ atau utu! ( : Tu$a$ supe"&isial 1 : Tu$a$ dalam )sampai tend#n6 tulang* , : Tu$a$ dalam dengan in&e$si 0 : Tu$a$ dengan gang"ene pada (71 4a"i $a$i - : Tu$a$ dengan gang"ene luas selu"u! $a$i Sum*er: Su!+y+ $ !##.Ka#i ia*ees./u#u $(ar )lmu Penya#i alam Jili! ))).C!isi ?. Ja#ara: )nerna Pu*lishin%,009 p.19

Ta*el ,.4. Klasi;i#asi Li=erp++l

Klasi&i$asi p"ime" Klasi&i$asi se$unde"

=as$ula"  Neur+pai  Neur+is#emi#  Tu#a# se!erhana anpa #+mpli#asi Tu#a# !en%an #+mpli#asi

Sum*er: Su!+y+ $ !##.Ka#i ia*ees./u#u $(ar )lmu Penya#i alam Jili! ))).C!isi ?. Ja#ara: )nerna Pu*lishin%,009 p.19

$!anya #lasi;i#asi #a#i !ia*ees yan% !apa !ierima +leh semua piha#  a#an mempermu!ah para penelii !alam mem*an!in%#an hasil peneliian !ari  *er*a%ai empa !i mu#a *umi. en%an #lasi;i#asi PC)S a#an !apa !ienu#an #elainan apa yan% le*ih !+minan =as'ular in;e#si aau neur+pai# sehin%%a arah pen%el+laan pun !apa eru(u !en%an le*ih *ai#. "isalnya suau ul#us %an%rene !en%an critical limb ischemia P3 enu le*ih memerlu#an in!a#an unu# men%e=aluasi !an memper*ai#i #ea!aan =as#ularnya !ahulu. Se*ali#nya #alau ;a#+r in;e#si men+n(+l )4 enu pem*erian ani*i+i# harus a!e#ua. emi#ian (u%a #alau ;a#+r me#ani# yan% !+minan insensitive oot  S, enu #+re#si unu# men%uran%i e#anan planar harus !iuama#an.1 Suau #lasi;i#asi lain yan% (u%a san%a pra#is !an san%a era !en%an  pen%el+laan a!alah #lasi;i#asi yan% *er!asar pa!a per(alanan alamiah #a#i !ia*ees C!m+n!s ,004-,005:1 Sa%e 1: !ormal Foot  • Sa%e ,: High "isk Foot  •

25

• • • •

Sa%e 3: #lcerate$ Foot  Sa%e 4: Inecte$ Foot  Sa%e 5: !ecrotic Foot  Sa%e : #nsalvable Foot  Unu# sa%e 1 !an , peran pen'e%ahan primer san%a penin% !an

semuanya !apa !i#er(a#an pa!a pelayanan #esehaan primer *ai# +leh  po$iatrist%chiropo$ist  maupun +leh !+#er umum maupun !+#er #eluar%a.1 Unu# sa%e 3 !an 4 #e*anya#an su!ah memerlu#an pera6aan !i in%#a  pelayanan #esehaan yan% le*ih mema!ai umumnya su!ah memerlu#an  pelayanan spesialisi#.1 Unu# sa%e 5 apala%i sa%e  (elas merupa#an #asus ra6a inap !an (elas se#ali memerlu#an suau #er(asama im yan% san%a era !imana harus a!a !+#er *e!ah uamanya !+#er ahli *e!ah =as#ular&ahli *e!ah plasi# !an re#+nsru#si.1 Unu# +pimalisasi pen%el+laan #a#i !ia*ees pa!a seiap ahap harus !iin%a *er*a%ai ;a#+r yan% harus !i#en!ali#an yaiu:1  &echanical control-pressure control  •  &etabolic control  • 'ascular control  •  ($ucational control  • Woun$ control  •  &icrobiological control-inection control  • Pa!a ahap yan% *er*e!a !iperlu#an +pimalisasi yan% *er*e!a pula. "isalnya pa!a sa!ium 1 !an , enu sa(a ;a#+r )oun$ control   !an inection control  *elum !iperlu#an se!an%#an unu# sa!ium 3 !an selan(unya enu semua ;a#+r erse*u harus !i#en!ali#an !iserai #eharusan a!anya #er(asama muli!isipliner yan% *ai#. Se*ali#nya unu# sa!ium 1 !an , peran usaha  pen'e%ahan unu# i!a# er(a!i ul#us san%a men'+l+#. Peran reha*iliasi me!is !alam usaha men'e%ah er(a!inya ul#us !en%an usaha men!isri*usi#an e#anan  planar #a#i mema#ai alas #a#i #husus sera *er*a%ai usaha unu# non-)eight  bearing   lain merupa#an '+n+h usaha yan% san%a *erman;aa unu# men%uran%i #e'a'aan a#i*a !e;+rmias yan% er(a!i pa!a #a#i !ia*ees.1

C. PEN%E9AAN INFEKSI PADA KAKI DIABETES 26

)n;e#si a!alah masalah yan% penin% !an san%a serin% er(a!i se*a%ai #+mpli#asi yan% serius pa!a #a#i !ia*ei# perlu penan%anan se%era yan% !imulai !ari lesi yan% minimal. "u!ahnya er(a!i in;e#si pa!a pen!eria #a#i !ia*ei#  !ia#i*a#an +leh a!anya is#emia mi#r+r+m*us se*elumnya hin%%a a#hirnya er*enu# a*ses %an%ren sepsis !an +se+mieliis.,3 Seiap pen!eria " memili#i resp+n erha!ap in;e#si yan% *er*e!a-*e!a. Tan!a-an!a in;e#si yan% umum !apa *erupa !emam e!ema eriema  pernanahan aau *er*au !an leu#+si+sis. Pen!eria " !en%an in;e#si #a#i se#alipun *era i!a# selalu !ii#ui !en%an penin%#aan emperaure u*uh !an  (umlah leu#+si. i sampin% iu serin% se#ali luasnya in;e#si mele*ihi yan% ampa# se'ara #linis. "enuru 2i**+ns !an Cli+p+ulus 194 pa!a in;e#si #a#i yan% *era pa!a ,&3 pen!eria " i!a# !i(umpai an!a-an!a in;e#si seperi emperaure u*uh D 37 !an (umlah leu#+si D 10103&mm3.,3 Ia#+r-;a#+r yan% merupa#an risi#+ im*ulnya in;e#si yaiu:, a. Ia#+r imun+l+%i Pr+!u#si ani*+!i menurun Penin%#aan pr+!u#si ser+i! !ari #elen(ar a!renal aya ;a%+si+sis %ranul+si menurun  *. ;a#+r mea*+li#  8iper%li#emia /en!a #e+n men%a#i*a#an asam la#a menurun !aya *a#erisi!nya 2li#+%en hepar !an #uli menurun '. Ia#+r an%i+pai !ia*ei#a !. Ia#+r neur+pai Kuman penye*a* in;e#si melipui p+limi#r+*ial yan% *ersi;a aer+* !an anaer+* %ram ne%ai=e !an %ram p+sii;. Lei'her !## 19 men!apa#an hasil  pemeri#saan #ulur *a#eri+l+%i !i(umpai mi#r++r%anisme yan% erserin% a!alah %ram p+sii; 7,B Saphyl+'+''us !an Srep+'+''us %rup / !an %ram ne%ai=e 49B C. '+li Kle*siela spe'ies Pseu!+m+nas aeru%in+sa Pr+eus spe'ies /a'eri+!es spe'ies !an Pep+srep+'+''us. Penelii lain men!apa#an #uman yan% erserin% a!alah #+#us %ram p+sii; aer+*i' 9B *asil %ram ne%ai=e aer+* 3B !an anaer+* 17B. Penye*a* erserin% yan% lain a!alah (amur 'an!i!a al*i'ans !an ri'h+pi+n 6alaupun i!a# *ersi;a sisemi#.,3  *nkle brachial in$e+ $/) merupa#an pemeri#saan n+n-in=asi; unu#  men%eahui a!anya +*sru#si !i =as#uler peri;er *a6ah. Pemeri#saan $/) san%a 27

murah mu!ah !ila#u#an !an mempunyai sensii=ias yan% 'u#up *ai# se*a%ai mar#er a!anya insu;isiensi arerial. Pemeri#saan $/) !ila#u#an seperi #ia men%u#ur e#anan !arah men%%una#an manse e#anan !arah #emu!ian a!anya e#anan yan% *erasal !ari areri a#an !i!ee#si +leh pr+*e +ppler pen%%ani se+s#+p. alam #ea!aan n+rmal e#anan sis+li# !i un%#ai *a6ah an#le sama aau se!i#i le*ih in%%i !i*an!in%#an e#anan !arah sis+li# len%an aas *ra'hial. Pa!a #ea!aan !i mana er(a!i sen+sis areri !i un%#ai *a6ah ma#a a#an er(a!i penurunan e#anan. $/) !ihiun% *er!asar#an rasi+ e#anan sis+li#  an#le !i*a%i e#anan sis+li# *ra'hial. alam #+n!isi n+rmal har%a n+rmal !ari $/) a!alah F09 $/) 071A090 er(a!i is#emia rin%an $/) 041A070 elah er(a!i +*sru#si =as#uler se!an% $/) 000A040 elah er(a!i +*sru#si =as#uler   *era., Pen%+*aan erha!ap in;e#si !iu(u#an #epa!a #uman penye*a* yan%  *ersi;a p+limi#r+*ial !en%an ani*i+i' yan% *ersi;a p+li;armasi. $ni*i+i#  yan% !ire#+men!asi se*a%ai erapi empiris pa!a ul#us K se*elum !iper+leh hasil #ulur !an u(i resisensi !apa !iliha pa!a a*el-1. Ta*el ,.5. Re%imen erapi ani*i+i# empiris unu# ul#us pa!a #a#i !ia*ei' 5

&enario

*r$g o 'oi,e

A#ernaies

Mi#! o mo!erae+

*i,#oxa,i##in <a'o,i#=

ep'a#exin amoxi,i##in,#a$#anae

o,a#i;e! ,e##$#iis


,e##$#iis
o

ora#

poassi$m ,#in!amy,in

<,#eo,in=


<&e>ex=?

seere

@a,i##in oxa,i##in

<nipen=

or

ea;o#in


ampi,i#ins$#"a,am ,#in!amy,in

IV+

<$nasyn=+ an,omy,in

<an,o,in=

28

Mo!erae

o

seere

Ampi,i#ins$#"a,am

/i,ar,i#in,#a$#ana

<imenin=?

,e#$#iis wi' is,'emia

pipera,i#ina;o"a,am

or

,#in!amy,in

signi.,an

#o,a#

ne,rosis

<,ipro=?

p#$s

<;osyn=? ,ipro>oxa,in

,erea;i!ime

<ora;=

or

,eepime
meroni!a;o#e

,ea;o#in

<or

<>agy#=?

ap'y#o,o,,$s

a$re$s=? na,i#in <$nipen=? oxa,i#in ie

or

#im"  /i,ar,i#in,#a$#anae

'reaening ine,ion

#in!amy,in p#$s ,ipro>oxa,in or

orpopera,i#ina;o"a,

o"ramy,in


am+ wi' or wi'o$ an

p#$s ,ea;i!ime or ,eepime or

aminog#y,osi!e

,eoaxime

or

imipenem,i#asin

,#in!amy,in

,eriaxone?
or

meropenem
a;reonam

meroni!a;o#e? ,eepime+


p#$s

an,omy,in

p#$s

,ea;i!ime

meroni!a;o#e( ersons wi' serio$s "ea#a,am may

"e

a##ergy gien

a#ernaie agens Sum*er: 3.

/r+n
".S.ia*ei'

I++

)n;e'i+n.,011.

hp:&&eme!i'ine.me!s'ape.'+m&ari'le&,3737-+=er=ie6sh+6all ia#ses an%al  Juli ,01,

D. PENCE%AHAN (.

Penega!an P"ime" Penyuluhan men%enai er(a!inya #a#i !ia*ees san%a penin% unu# 

 pen'e%ahan #a#i !ia*ees. Penyuluhan ini harus !ila#u#an pa!a seiap #esempaan peremuan !en%an penyan!an% " !an harus selalu !iin%a#an

29

p#$s

#em*ali anpa *+san. $n(uran ini *erla#u unu# semua piha# er#ai  pen%el+laan " *ai# para pera6a ahli %i
pen'e%ahan

!an

'ara

pera6aan

#a#i

yan%

*ai#.

/er*a%ai

#e(a!ian&in!a#an #e'il yan% ampa# sepele !apa men%a#i*a#an #e(a!ian yan% mun%#in ;aal. emi#ian pula pemeri#saan yan% ampa#nya sepele !apa mem*eri#an man;aa yan% san%a *esar. Peri#salah selalu #a#i pasien seelah mere#a melepas#an sepau !an #ausnya.1 Kea!aan #a#i penyan!an% !ia*ees !i%+l+n%#an *er!asar risi#+ er(a!inya !an risi#+ *esarnya masalah yan% mun%#in im*ul. Pen%%+l+n%an #a#i !ia*ees *er!asar risi#+ er(a!inya masalah Iry#*er%:1 1. Sensasi n+rmal anpa !e;+rmias ,. Sensasi n+rmal !en%an !e;+rmias aau e#anan planar in%%i 3. )nsensii=ias anpa !e;+rmias 4. )s#emia anpa !e;+rmias 5. K+m*inasi&complicate$  a. K+m*inasi insensii=ias is#emia !an&aau !e;+rmias  *. Ri6aya a!anya u#a# !e;+rmias har'+. enge#o#aan

&a&i

!ia"ees

er$ama

!i$%$&an

$n$&

pen,ega'an er%a!inya $&a&+ !ises$ai&an !engan &ea!aan risi&o &a&i( Ber"agai $sa'a pen,ega'an !i#a&$&an ses$ai !engan ing&a "esarnya risi&o erse"$( eran a'#i re'a"i#iasi me!is er$ama !ari segi oroi& sanga "esar pa!a $sa'a pen,ega'an er%a!inya $#&$s( *engan mem"eri&an a#as &a&i yang "ai&+ "er"agai 'a# er&ai er%a!inya $#&$s &arena a&or me&ani& a&an !apa !i,ega'( 1 eny$#$'an !iper#$&an $n$& sem$a &aegori risi&o erse"$( n$& &a&i yang &$rang merasainsensii <&aegori 3 !an 5=+ a#as &a&i per#$ !iper'ai&an "enar+ $n$& me#in!$ngi &a&i yang insensii erse"$( 1

30

a#a$ s$!a' a!a !eormias <&aegori risi&o 2 !an 5=+ per#$ per'aian &'$s$s mengenai sepa$a#as &a&i yang !ipa&ai+ $n$& meraa&an penye"aran e&anan pa!a &a&i( 1 n$& as&$#ar=+

&as$s

!engan

#ai'an

&a&i

&eegori per#$

risi&o

4


!iper'ai&an

"enar

$n$&

memper"ai&i as&$#arisasi &a&i( 1 n$& $#&$s yang complicated+ en$ sa%a sem$a $sa'a !an !ana

seyogyanya

per#$

!i&era'&an

$n$&

men,o"a

menye#ama&an &a&i !an $sa'a ini mas$& &e $sa'a pen,ega'an se&$n!er( 1

1.

Penega!an Se$unde" Pen'e%ahan se#un!er !an pen%el+laan ul#us&%an%ren !ia*ei# yan%

su!ah er(a!i ya#ni pen'e%ahan a%ar i!a# er(a!i #e'a'aan yan% le*ih  parah.1 a. K+nr+l mea*+li# : #+nr+l #a!ar %ula !arah #a!ar al*umin serum #a!ar 8* !an !era(a +#si%enasi (arin%an sera ;un%si %in(al. Semua ;a'+r erse*u a#an !apa mne%ham*a #esem*uhan lu#a (i#a i!a#   *.

!iperhai#an !an i!a# !iper*ai#i. K+nr+l =as#ular : #elainan pem*uluh !arah peri;er !apa !i#enali se'ara se!erhana seperi : 6arna !an suhu #uli pera*aan areri !+rsalis  pe!is !an areri i*ialis p+seri+r sera !iam*ah pen%u#uran e#anan !arah.

Pen%el+laannya

*isa

*erupa

m+!i;i#asi

;a#+r

risi#+

memper*ai#i ;a#+r risi#+ arer+s#ler+sis !an 6al#in% pr+%ram erapi ;arma#+l+%is memper*ai#i paensi pa!a penya#i pem*uluh !arah #a#i  penyan!an% " !an re=as#ularisasi erapi *e!ah. '. +un! '+nr+l : !e*ri!emen yan% a!e#ua !an erapi +pi'al 'airan salin se*a%ai pem*ersih lu#a aau 'airan y+!ine en'er senya6a sil=er  se*a%ai *a%ian !ari !ressin%.

31

!.

"i'r+*i+l+%i'al '+nr+l : pem*erian ani*i+i' !en%an spe'rum luas men'a#up #uman 2ram p+sii; !an ne%ai=e !i#+m*inasi#an !en%an +*a yan% *erman;aa erha!ap #uman anaer+* seperi misalnya

e.

mer+ni!a<+l. Pressure '+nr+l : (i#a eap #a#i !ipa#ai unu# *er(alan lu#a yan% selalu men!apa e#anan i!a# a#an sempa menyem*uh pala%i #alau lu#a erse*u erlea# !i *a%ian planar seperi lu#a pa!a #a#i har'+. Unu#  men'apai #e!aan n+n 6ei%h-*earin% !apa !ila#u#an anara lain : rem+=a*le 'as 6al#er emp+rary sh+es 6heel'hair +al '+na'

;.

'asin%. C!u'ai+n '+nr+l : !en%an penyuluhan yan% *ai# penyan!an% " aau ul#us&%an%rene !ia*ei' maupun #eluar%anya !iharap#an a#an !apa mem*anu !an men!u#un% *er*a%ai in!a#an yan% !iperlu#an unu#  #esem*uhan lu#a yan% +pimal.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. S+e%+n+ S. ia%n+sis !an Klasi;i#asi ia*ees "ellius er#ini. alam Penaala#sanaan ia*ees "ellius Terpa!u. /alai Pener*i IKU). Ja#ara ,004:17-, ,. Iry#*er% R2 $rmsr+n% 2 2iurini J e al. ia*ei' ;++ is+r!ers: $ 'lini'al Pra'i'e 2ui!e. aa ra'e US$ ,004 3. Le=y J 2a=in JR S+6ers JR. ia*ees "ellius : $ isease +; $*n+rmal ellular al'ium "ea*+lismM The $meri'an J+urnal +; "e!i'ine 19949:,0,73 4. PCRKCN) K+nsensus Pen%el+laan ia*ees "ellius !i )n!+nesia Ja#ara ,00 5. Ka!ri. K+nsensus Pen%el+laan ia*ees "ellius Terpa!u. Su**a%ian Cn!+#rin+l+%i-"ea*+li# !an ia*ees /a%ian )lmu penya#i alam Ia#ulas Ke!+#eran Uni=ersias )n!+nesia&RS ip+ "an%un#usum+ IKU)&RS" !alam *u#u penaala#sanaan !ia*ees melius erpa!u. Ja#ara IKU) ,00,: h 11-17 . Ke+sis !iun!uh !ari hp:&&666.ne6s-me!i'al.ne&healh&Ke+sis up!ae! : 1 Ie*ruari ,013 !iam*il an%%al ,0 Juni ,014 7. Ii<%eral!. ".2 ESulli=an. . J "alins. J. " Iaal ia*ei' Ke+sis  in /riish "e!i'al J+urnal 191 /irmin%ham: The 2eneral 8+spial pa%e 1 !iun!uh !ari hp:&&666.*rme!(.'+m !iam*il an%%al ,0 Juni ,014

33