Laporan kasus Status pasien IDENTITAS PASIEN Nama : subari subari Umur : 77 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : paluh manis kecamatan gebag. gebag. Kabupaten langkat Agama : Islam Pekerjaan : wiraswasta Status : kawin Tanggal masuk : 22 maret 2011 Tanggal periksa : 22 maret 2011 Diagnosis masuk : Observasi abdominal pain susp peritonitis Anamnesis Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama : nyeri seluruh bagian perut Os datang ke UGD RSU. Prof. dr boloni dengan keluhan nyeri seluruh bagian perut sejak 7 hri SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, ditusuk-tusuk, terus-menerus, terus-menerus, dan semakin semakin sakit apabila bergerak, perut terasa kaku pada saat sakit. sakit. Pada awalnya nyeri dirasakan dirasakan pada uluhati kemudian kemudian menjalar menjalar kesemua kesemua bagian perut. perut. Demam tinggi sejak sejak 3 hari hari yang lalu, lalu, demam dirasakan dirasakan terus terus menerus. menerus. Os juga mengeluh perut kembung dan terasa penuh. Mual dan Muntah Muntah apabila diisi makanan.tidak BAB sejak 2 hari yang lalu, begitu juga dengan buang angin. BAK sedikit. Riwayat Penyakit Dahulu -memiliki riwayat penyakit hipertensi -Os memiliki riwayat penyakit asam urat
Riwayat pengobatan Riwayat mengonsumsi obat-obatan bebas dan jamu dibenarkan, pasien mengaku sering membeli obat warung bila asam uratnya kambuh. Riwayat Keluarga Os menyangkal keluarganya mempunyai penyakit dengan keluhan yang sama. Riwayat alergi menyangkal ada alergi obat. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis (22-03-2011) Keadaan Umum : tampak sakit berat Kesadaran : somnolen Vital sign : TD : 150/90 mmHg N : 96 x/menit x/menit R : 40 x/menit t : 38 C ° KEPALA • Bentuk : Mesocephal, Mesocephal, simetris • Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 4 mm, reflek cahaya (+/+) • Hidung : Discharge (-/-), deviasi septum (-/-) • Mulut : Bibir kering, tidak pucat • Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada discharge • Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, membesar, kelenjar limfe tidak membesar, JVP tidak meningkat THORAX Jantung I P P
: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : batas jantung kanan sonor ke redup ICS 4 garis parasternal dextra Batas jantung kiri sonor ke redup ICS 5 garis axila sinistra Pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 garis parasternal dextra
A
: Bunyi jantung 1 dan 2 Normal, gallop (-) murmur (-)
• Pulmo Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-) Palpasi : Taktil fremitus fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan dan kiri, suara tambahan (-) ABDOMEN : Lihat Status lokalis EKSTREMITAS • Superior : Edema (-/-), akral hangat • Inferior : Edema (-/-), akral hangat Status Lokalis REGIO ABDOMEN • Inspeksi : Perut distensi, gerakan pernafasan abdomen (-), darm countour (-), darm steifung (-), sikatriks bekas operasi (-) • Auskultasi : Bising usus (-)/ menurun, metalic sound (-), borborigmi (-) • Perkusi : hiperTimpani hiperTimpani di seluruh lapang abdomen, pekak hati menghilang, pekak beralih (-) • Palpasi : Defans muskular (+), nyeri tekan di seluruh lapang abdomen (+), nyeri tekan lepas (+) (reboun tenderness) REGIO UROLOGI • CVA : balotment (-), nyeri ketok (-/-), nyeri tekan (-/-) • Suprapubik : bulging (-), nyeri tekan (-) • OUE : terpasang DC no 16, urin warna warna kuning jernih, volume minimal Pemeriksaan rectal toucher Perenium : hemoroid grade II/III arah jam 5 • Tonus m. spincter ani lemah • Mukosa licin • Ampula recti kolaps • Pole atas prostat teraba, taksiran berat prostat 20 gram • Nyeri tekan di seluruh jam • STLD (-), feses (-)
Penjajakan : 1. 2. 3. 4.
Ront Rontge gen n tho thora rax x AP rontg rontgen en abdom abdomen en 3 pos posis isii Pemeriksaan Pemeriksaan laborator laboratorium ium darah darah rutin, rutin, kimia kimia darah, elektrolite elektrolite dan urine lengkap lengkap EKG
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Rontgen Thorax AP: • Pulmo normal • Cor : cardiomegali ctr >50% Foto abdomen : LLD : didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi. EKG : AV blok derajat IIb Laboratorium Darah Rutin (23-3-2011 pagi hari) WBC : 21,5 (3.5 – 10.0.10³/mm³ ) Difcount : e = 2, s=90, b=0, bat=0, lim=3, mon 5 RBC : 3.85 (3.80 – 5.80.106/mm³ 5.80.106/mm³ ) HGB : 13,1 (11.0 – 16.5 g/dl ) HCT : 38,9 (35.0 – 50.0 % ) PLT : 269 (150 – 390.10³/mm³ ) MCV : 78 (80-97 H µm³ ) MCH : 25,2 (26.5-33.5 %) MCHC : 32,3 (31.5-35.0 gr/dl) GOL. DARAH : B BT : 2’50” CT : 4’05” Urine lengkap : Warna : keruh Protein : + Reduksi : Urobilin : -
Bilirubin : Ph : 5,0 Berat jenis : 1,020 Sedimen Eritrosit : penuh/lp Lekosit : 20-30/lp Epitel : 0-10 /lp Laboratorium Kimia Darah (14-8-2008, pagi hari) GDS : 146 mg% (<140) ( <140) Ureum : 130 (10-50) Kreatinin : 3,1 (L: 0,9-1,2) SGOT : 29 (L: 5-42) SGPT : 31 (L: 5-32) HBsAg : negatif Faal ginjal : Ureum : 120 mg/dl Uria acid : 13,2 mg/dl Creatinin : 2,88 Natrium Natrium : 143 meq meq Kalium : 4,0 meq Clorida : 105 meq Diagnosis kerja : 1. diff diffuse used d peri perito toneu neum m due due to gastritis perforasi PRO Laparatomi eksplorasi cito •
•
•
puasa infus RL guyur 2 liter (nmonitoring out put sampai .1cc/kgBB NGT decompre decompresi si (cairan (cairan lambung lambung volume volume minimal minimal <30cc <30cc
•
Catheter (monitoring output)
•
Antibiotik – inj merocef 1gr/12 jm
•
Antibiotik – inj trichonazole 500mg/12jam
LAPORAN OPERASI
• Diagnosa pra bedah : peritonitis e.c perforasi viskus. • Diagnosa pasca bedah : peritonitis e.c perforasi gaster. • Tindakan : laparotomi eksplorasi dengan wide wide excise • Golongan operasi : CITO, mayor • Anestesi Anestesi : general anestesi • Laporan jalannya operasi: o Pasien posisi supine, dalam stadium anestesi dilakukan prosedur aseptik-antiseptik. o Dilakukan insisi meridian dan diperdalan hingga tampak peritoneum. o Peritoneum dibuka, keluar cairan keruh (nanah). o Dilakukan eksplorasi, tampak perforasi pada corpus gaster, diameter lebih kurang 2 cm. o Dilakukan wide excise, hecting dan dilakukan omental reseksi. o Kontrol perdarahan, pasang drain. o Luka operasi dijahit lapis demi lapis. o Operasi selesai.
INSTRUKSI POST OPERASI (rawat di ICU) • Awasi KU/ balance cairan • Puasa 3 hari, selanjutnya diet bertahap • IVFD RL 40 tpm • Pasang DC • pasang jvp • Inj merocef • Inj trichonazole • Cek Hb post operasi
LAMPIRAN TEORI
Terminologi abdomen akut telah banyak diketahui namun sulit untuk didefinisikan secara tepat. Tetapi sebagai acuan adalah kelainan nontraumatik mendadak dengan gejala utama di daerah abdomen dengan nyeri sebagai keluhan utama dan memerlukan tindakan bedah segera, misalnya pada perforasi, perdarahan intraabdomen, infeksi, obstruksi dan strangulasi jalan cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. Banyak kondisi yang dapat menimbulkan abdomen akut. Secara garis besar, keadaan tersebut dapat dikelompokkan dalam lima hal, yaitu: 1. Proses peradangan bakterial-kimiawi; 2. Obstruksi mekanis: seperti pada volvulus, hernia atau perlengketan; 3. Neoplasma atau tumor: karsinoma, polypus, atau kehamilan ektopik; 4. Kelainan vaskuler: emboli, tromboemboli, perforasi, dan fibrosis; 5. Kelainan kongenital Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infek infeksi si dari dari organorgan-org organ an abdom abdomen en (mis (misal alnya nya apen apendis disit itis is,, salp salping ingit itis is,, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus tembus abdomen. abdomen. Pada keadaan keadaan normal normal,, perito peritoneum neum resist resisten en terhada terhadap p infeksi infeksi bakter bakteri. i. Namun Namun adanya adanya kontami kontaminasi nasi bakteri bakteri yang terus terus meneru menerus, s, bakteri bakteri yang virule virulen, n, resist resistensi ensi tubuh tubuh yang menurun, dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif, kesemua hal ini merupakan faktorfaktor yang dapat memudahkan terjadinya peritonitis (radang peritoneum). Peri Perito tonit nitis is sela selain in dise diseba babka bkan n oleh oleh kelai kelainan nan di dalam dalam abdom abdomen en yang yang beru berupa pa infla inflama masi si dan dan penyulitnya, penyulitnya, juga juga oleh ileus ileus obstruktif, obstruktif, iskemia iskemia dan dan perdarahan. perdarahan. Sebagian Sebagian kelainan kelainan disebabkan disebabkan oleh cidera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan. Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosi diagnosiss dan penanggu penanggulang langanny annyaa tergant tergantung ung dari dari kemamp kemampuan uan melakuk melakukan an analisi analisiss pada data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
DEFINISI
Peritonitis adalah peradangan pada peritoneum yang merupakan pembungkus visera dalam rongga perut.Peritonit perut.Peritonitis is dapat terjadi terjadi akibat suatu respon respon inflamasi inflamasi atau supuratif supuratif dari peritoneum peritoneum yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri.
ANATOMI Perito Peritoneum neum adalah adalah mesoder mesoderm m lamina lamina lateral lateralis is yang tetap tetap bersifa bersifatt epitel epitelial. ial. Pada permul permulaan, aan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Sedangkan kedua rongga mesoderm, bagian dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian akan menjadi peritoneum. Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu: 1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa). 2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis. 3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis. Area permukaan total peritoneum sekitar dua meter persegi, dan aktivitasnya konsisten dengan suatu suatu membra membran n semi semi permea permeabel. bel. Cairan Cairan dan elektr elektrolit olit kecil kecil dapat dapat bergera bergerak k menuju menuju dua arah. arah. Molekul-molekul yang lebih besar kemudian akan dibersihkan ke dalam mesotelium diafragma dan sistem limfatik melalui stomata-stomata kecil. Organ-organ yang terdapat di cavum peritoneum yaitu: • Gaster, hepar, vesica fellea, lien, ileum, jejenum, kolon transversum, kolon sigmoid, sekum, dan appendix (intraperitoneum); • Pankreas, duodenum, kolon ascenden & descenden, ginjal dan ureter (retroperitoneum). ETIOLOGI Secara umum, infeksi pada abdomen dikelompokkan menjadi peritonitis infektif (umum) dan abses abdo abdome men n (lok (lokal al). ). Bila Bila diti ditinj njau au dari dari peny penyeebabn babnya ya,, infe infeks ksii peri perito toni niti tiss terb terbag agii atas atas:: • Penyebab primer : peritonitis spontan spontan (pada pasien dengan penyakit hati kronik, dimana 10-30% 10-30% pasien pasien dengan sirosis sirosis hepatis yang mengalami mengalami asites asites akan akan mengalami mengalami peritonit peritonitis is bakterial bakterial spontan) spontan)
• Penyebab sekunder : berkaitan dengan proses patologis dari organ visera (berupa inflamasi, nekrosis dan penyulitnya misalnya perforasi appendisitis, perforasi ulkus peptikum atau duodenum, perforasi tifus abdominalis, perforasi kolon akibat divertikulitis, volvulus, atau kanker dan strangulasi kolon asenden). • Penyebab tersier : infeksi rekuren atau persisten sesudah terapi awal yang adekuat, timbul pada
pasien pasien dengan kondisi kondisi komorbid komorbid sebelum sebelumnya, nya, dan pada pada pasien pasien yang imunokomp imunokompromais romais (riwayat (riwayat sirosis hepatis, TB). Bila dilihat dari organ yang menyebabkan peritonitis, maka penyebabnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut: • Esofagus: keganasan, trauma, iatrogenik dan sindrom Boerhaave; • Lambung: perforasi ulkus peptikum, adenokarsinoma, limfoma, tumor stroma GIT, trauma dan iatrogenik; • Duodenum: perforasi ulkus peptikum, trauma (tumpul dan penetrasi), dan iatrogenik; • Traktus bilier: kolesistitis, perforasi kolelithiasis, keganasan,ta duktus koledokus, trauma dan iatrogenik; • Pankreas: pankreatitis (alkohol, obat-obatan batu empedu), trauma dan iatrogenik; • Kolon asendens: iskemia kolon, hernia inkarserata, obstruksi loop, penyakit crohn, keganasan, divertikulum meckel, dan trauma; • Kolon desendens dan appendiks: iskemia kolon, divertikulitis, keganasan, kolitis ulseratif, penyakit penyakit crohn, appendi appendisitis, sitis, volvulus kolon, trauma trauma dan iatrogenik; iatrogenik; • Salping, uterus dan ovarium: radang panggul, keganasan dan trauma. Sedangkan menurut agen-nya, peritonitis dapat dibedakan menjadi dua kelompok sebagai berikut: • Peritonitis steril atau kimiawi: disebabkan karena iritasi bahan-bahan kimia, misalnya getah lambung,dan pankreas, empedu, darah, urin, benda asing (talk, tepung, barium) dan substansi kimia lain atau proses inflamasi transmural dari organ-organ dalam (misalnya penyakit crohn) tanpa adanya inokulasi bakteri di rongga abdomen • Peritonitis bakterial: o Peritonitis bakterial spontan, 90% disebabkan monomikroba, tersering adalah bakteri gram negatif, yakni 40% Eschericia coli, 7% Klebsiella-pneumoniae, spesies Pseudomonas, Proteus dan lain-lain. Sementara bakteri gram positif, yakni Streptococcus pneumoniae 15%, Streptococcus yang lain 15%, golongan Staphylococcus 3%, dan kurang dari 5% kasus mengandung bakteri anaerob. o Peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas, atas, dapat pula gram gram negatif, negatif, atau polimik polimikroba, roba, dimana dimana mengandung mengandung gabungan gabungan bakteri bakteri aerob dan anaerob yang didominasi bakteri gram negatif.
PATOFISOLOGI Peritonitis menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik intra abdomen (meningkatkan) aktivitas inhibit inhibitor or aktivat aktivator or plasmi plasminoge nogen n dan sekues sekuestra trasi si fibrin fibrin dengan dengan adanya adanya pembent pembentukan ukan jejarin jejaring g pengikat, pengikat, produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme terpenting terpenting dari sistem sistem pertahanan tubuh, denga dengan n cara cara ini akan akan teri terikat kat bakte bakteri ri dalam dalam juml jumlah ah yang yang banyak banyak di antar antaraa matr matrik ikss fibr fibrin. in.
Pembe Pembentu ntuka kan n abse absess pada pada perit peritoni oniti tiss pada pada prins prinsip ipnya nya merup merupak akan an mekan mekanism ismee tubu tubuh h yang yang melibatkan substansi pembentuk kuman itu sendiri untuk menciptakan kondisi abdomen yang ster steril il.. Pada Pada kead keadaan aan juml jumlah ah kuma kuman n yang yang sanga sangatt banyak banyak,, tubuh tubuh suda sudah h tidak tidak mamp mampu u lagi lagi mengel mengelimi iminasi nasi kuman kuman dan berusa berusaha ha mengend mengendali alikan kan penyeba penyebaran ran kuman kuman dengan dengan membent membentuk uk kompartemen-ko kompartemen-kompart mpartemen emen yang kita kenal sebagai abses. Masuknya bakteri dalam jumlah besar ini dapat berasal dari berbagai sumber. Yang paling sering adalah kontaminasi bakteri transien akibat penyakit viseral atau intervensi bedah yang merusak keadaan abdomen. Selain itu, peritonitis juga terjadi akibat virulensi kuman yang tinggi hingga mengganggu proses fagosit fagositosi osiss dan pembunu pembunuhan han bakteri bakteri dengan dengan netrofi netrofil. l. Keadaan Keadaan makin makin buruk buruk jika jika infeksi infeksinya nya dibarengi dengan pertumbuhan bakteri lain atau jamur. Saat ini peritonitis juga diteliti lebih lanjut karena karena melibat melibatkan kan respon respon imun imun tubuh tubuh hingga hingga mengakt mengaktifka ifkan n system systemic ic inflamm inflammato atory ry respons responsee syndrome (SIRS) dan multiple organ failure (MOF). MANIFESTASI KLINIS Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda – tanda rangsangan peritonium. peritonium. Biasanya Biasanya diagnosis diagnosis peritonitis peritonitis ditegakka ditegakkan n secara klinis klinis dengan dengan adanya nyeri abdomen abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum viseral) kemudian lama kelamaan menjadi jelas lokasinya (peritoneum parietal). Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat lainnya, yakni: • Demam tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia • Takikardia, dehidrasi hingga menjadi hipotensi • Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum di tempat tertentu sebagai sumber infeksi • Bising usus menurun sampai menghilang. Dinding perut akan terasa tegang (defans muskular), biasanya karena mekanism mekanismee antisipasi antisipasi penderita penderita secara secara tidak tidak sadar untuk menghindar menghindarii palpasi palpasi yang menyakitkan, atau bisa pula tegang karena iritasi peritoneum. • Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritonium peritonium dengan dengan peritonium. peritonium. Nyeri subjekti subjektiff berupa nyeri waktu waktu penderita penderita bergerak bergerak seperti seperti jalan, jalan, bernafas, bernafas, batuk, atau atau mengejan. mengejan. Nyeri Nyeri objektif objektif berupa berupa nyeri jika jika digerakkan digerakkan seperti seperti palpas palpasi, i, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya. • Pada penderita wanita diperlukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat radang panggul, namun pemeriksaan ini jarang dilakukan pada keadaan peritonitis yang akut. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan tanda vital perlu diperhatikan status gizi, kemungkinan adanya gangguan kesadaran, dehidrasi, syok, anemia, dan gangguan napas. Penderita dengan perdarahan, perforasi atau obstruksi lambung atau duodenum sering datang dalam keadaan gawat.
• INSPEKSI: kemungkinan adanya peritonitis akibat perforasi perlu dicurigai bila tampak pernapasan pernapasan torakal torakal pada pada penderita penderita yang abdomenny abdomennyaa terlihat terlihat tegang. tegang. Distensi Distensi perut bagian atas atas disertai peristaltik lambung menunjukkan adanya obstruksi pilorus. Tonjolan di epigastrium yang tampak jelas sering disebabkan oleh tumor ganas lambung yang sudah lanjut yang tidak layak dioperasi. • AUSKULTASI: pada peritonitis akibat perforasi, peristaltik sering lemah atau hilang sama sekali karena terjadi ileus paralitik. Pada obstruksi pilorus didengar adanya kecipak air akibat geseran gas dalam lambung yang distensi. Suara ini biasanya terdengar juga tanpa stetoskop. • PERKUSI: pekak hati yang hilang pada perkusi menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma dan ini menandakan terjadinya perforasi saluran cerna. Perkusi meteoristik yang terbatas di bagian atas perut biasanya disebabkan oleh obstruksi tinggi. • PALPASI: untuk menentukan kelainan lambung dan duodenum hendaknya dipandu oleh anamnesis tentang nyeri. Defans muskular menunjukkan adanya iritasi peritoneum, misalnya karena perforasi. Bila perut tidak tegang, dengan palpasi yang cermat mungkin teraba adanya massa tumor.
DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari peritonitis adalah apendisitis, pankreatitis, gastroenteritis, kolesistitis, salpingitis, kehamilan ektopik terganggu, dan lain-lain.
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang kadang perlu untuk mempermudah mempermudah pengambilan pengambilan keputusan. Beberapa Beberapa uji laborat laboratoriu orium m dilakuk dilakukan, an, nilai nilai hemogl hemoglobin obin dan hematokr hematokrit it untuk untuk melihat melihat kemungk kemungkinan inan adanya adanya perdarahan perdarahan atau dehidrasi. dehidrasi. Hitung leukosit dapat menunjukkan menunjukkan adanya proses peradangan. Hitung trombosit dan faktor koagulasi diperlukan untuk persiapan bedah. Peme Pemerik riksa saan an radi radiolo ologi giss meru merupak pakan an peme pemeri riks ksaan aan penun penunja jang ng untuk untuk pert pertim imba banga ngan n dalam dalam memperkiraka memperkirakan n pasien pasien dengan abdomen akut. Pada kecurigaan adanya peritonitis peritonitis perlu dilakukan foto polos abdomen 3 posisi, yaitu sebagai berikut: 1. Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior (AP). 2. Duduk atau setengah duduk (semi erect) atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP. 3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal, proyeksi AP.
Gambaran radiologis peritonitis karena perforasi dapat dilihat pada pemeriksaan foto polos abdomen 3 posisi. Pada dugaan perforasi apakah karena ulkus peptikum, pecahnya usus buntu atau karena sebab lain, tanda utama radiologi adalah: 1. Pada posisi supine, didapatkan pre-peritonial fat menghilang, psoas line menghilang, dan adanya kekaburan pada cavum abdomen. 2. Pada posisi semi semi erect, didapatkan free air pada pada subdiafragma berbentuk bulan sabit (semilunair shadow). 3. Pada posisi LLD, didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi. Letaknya antara hati dengan dinding abdomen atau antara pelvis dengan dinding abdomen. Foto kontras barium tetap merupakan pemeriksaan yang penting dalam membantu menegakkan diagnosis kelainan lambung. Ketepatan diagnosis akan meningkat bila digunakan kontras ganda, yaitu kontras positif (barium) dan negatif (udara). Pemeriksaan Gastroduodenoskopi dilakukan bila ada keluhan dan tanda yang mencurigakan ke arah penyakit lambung dan atau duodenum serta untuk tindak lanjutnya. Dengan endoskopi, kelainan yang langsung dilihat dapat difoto untuk dokumentasi. Selain itu, jaringan atau cairan patologis patologis dapat diambil diambil untuk pemeriks pemeriksaan aan kimia, kimia, sitologi sitologi atau patolog patologi. i.
TERAPI Sejak zaman dahulu, peritonitis yang tidak diobati dapat menjadi sangat fatal. Penatalaksanaan peritonitis peritonitis secara kausal ialah eradikasi eradikasi kuman yang menyebabkan menyebabkan radang di peritoneum. peritoneum. Secara non-invasif dapat dilakukan dengan drainase abses dan endoskopi perkutan, namun yang lebih umum dilakukan ialah laparotomi eksplorasi rongga peritoneum. Pada tahun 1926, prinsip-prinsip dasar penatalaksanaan operasi telah mulai dikerjakan. Hingga kini tindakan operatif merupakan pilihan pilihan terbaik untuk menyelesaikan menyelesaikan masalah peritonitis. peritonitis. Selain itu, harus dilakukan dilakukan pula tata laksana laksana terhadap terhadap penyaki penyakitt yang mendasa mendasarin rinya, ya, pember pemberian ian antibio antibiotik tik dan terapi terapi suport suportif if untuk untuk mencegah komplikasi sekunder akibat gagal sistem organ. Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intrave intravena, na, pember pemberian ian antibiot antibiotika ika yang sesuai, sesuai, dekompr dekompresi esi salura saluran n cerna cerna dengan dengan penghisa penghisapan pan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dan sebagainya) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri. Resusitasi hebat dengan larutan saline isotonik adalah penting. Pengembalian volume intravaskular memper memperbaik baikii perfus perfusii jaringa jaringan n dan pengant pengantara aran n oksige oksigen, n, nutrisi nutrisi,, dan mekanis mekanisme me pertaha pertahanan. nan.
Keluaran Keluaran urine tekanan vena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi. Terapi Terapi antibio antibiotik tikaa harus harus diberik diberikan an sesege sesegera ra diagnos diagnosis is perito peritoniti nitiss bakteri bakteri dibuat. dibuat. Antibio Antibiotik tik berspektrum berspektrum luas diberikan diberikan secara empirik, empirik, dan kemudian kemudian dirubah dirubah jenisnya setelah setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi. Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi laparotomi. Operasi ini untuk mengontrol mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri. Insisi yang dipilih dipilih adalah insisi insisi vertikal vertikal digaris digaris tengah yang menghasil menghasilkan kan jalan jalan masuk masuk ke seluruh seluruh abdomen abdomen dan mudah mudah dibuka dibuka serta serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat inflamasi. Teknik operasi yang digunak digunakan an untuk untuk mengend mengendali alikan kan kontami kontaminasi nasi tergant tergantung ung pada pada lokasi lokasi dan sifat sifat patolog patologis is dari dari salura saluran n gastro gastrointe intesti stinal. nal. Pada umumnya umumnya,, kontami kontaminas nasii perito peritoneum neum yang terus terus meneru meneruss dapat dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi. Lavase Lavase periton peritoneum eum dilakuk dilakukan an pada pada perito peritoniti nitiss yang difus, difus, yaitu yaitu dengan dengan menggu menggunaka nakan n laruta larutan n kristaloid (saline). Agar tidak terjadi penyebaran infeksi ketempat yang tidak terkontaminasi maka dapat diberikan antibiotika (misal sefalosporin) atau antiseptik (misal povidon iodine) pada cairan irigas irigasi. i. Bila Bila periton peritoniti itisnya snya terloka terlokalis lisasi, asi, sebaik sebaiknya nya tidak tidak dilakuk dilakukan an lavase lavase periton peritoneum eum,, karena karena tindakan ini akan dapat menyebabkan bakteria menyebar ketempat lain. Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipa drain itu dengan segera akan terisol terisolasi asi atau atau terpisa terpisah h dari dari cavum cavum perito peritoneum neum,, dan dapat dapat menjadi menjadi tempat tempat masuk masuk bagi kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan dimana terjadi kontaminasi yang terusmenerus (misal fistula) dan diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat direseksi. KOMPLIKASI Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu : • Komplikasi dini o Septikemia dan syok septik; o Syok hipovolemik; o Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi sistem; o Abses residual intraperitoneal; o Portal Pyemia (misal abses hepar). • Komplikasi lanjut o Adhesi; o Obstruksi intestinal rekuren.
Sedangkan komplikasi pembedahan dengan laparotomi eksplorasi memang tidak sedikit. Secara bedah dapat terjadi trauma di peritoneum, peritoneum, fistula fistula enterokutan, enterokutan, kematian kematian di meja operasi, operasi, atau peritonitis peritonitis berulang berulang jika jika pembersiha pembersihan n kuman tidak tidak adekuat. adekuat. Namun secara secara medis, medis, penderita penderita yang yang mengalami mengalami pembedaha pembedahan n laparotomi laparotomi eksplor eksplorasi asi membutuhkan membutuhkan narkose dan perawatan intensif yang lebih lama. Perawatan inilah yang sering menimbulkan komplikasi, dengan manifestasi sebagai berikut: • Pneumonia akibat pemasangan ventilator; • Sepsis; • Kegagalan reanimasi dari status narkose penderita pasca operasi. PROGNOSIS Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis umum prognosisnya prognosisnya mematik mematikan an akibat organisme organisme virulen. virulen. Prognosis Prognosis ini ini bergantung bergantung kepada: kepada: • Lamanya peritonitis; o < 24 jam = 90% penderita selamat; o 24-48 jam = 60% penderita selamat; o > 48 jam = 20% penderita selamat. • Adanya penyakit penyerta; • Daya tahan tubuh; • Usia; o Makin tua usia penderita, makin buruk prognosisnya. • Komplikasi. PERFORASI VISKUS Perforasi alat saluran cerna dapat dibagi dalam: • Perforasi non-trauma, misalnya pada ulkus ventrikuli, tifoid dan appendicitis; • Perforasi oleh trauma, akibat benda tajam atau tumpul. Perforasi pada pasien ini terjadi akibat tukak peptik yang dideritanya. Secara prinsip tukak adalah kerusakan mukosa akibat ketidakseimbangan antara faktor pertahanan mukosa dan factor perusak asam lambung dan pepsin. Keadaan akan menjadi makin buruk mengkonsumsi nikotin, kopi, alcohol, salisilat, OAINS, dan kortikosteroid.
DAFTAR PUSTAKA Tim penulis EGC. Kamus kedokteran Dorland. 2002. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Tim editor EGC. Buku – Ajar Ilmu Bedah De Jong. 2004. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
LAPORAN KASUS BEDAH
Disusun Oleh :
Nama
: ANGGRI SEPTIANTO
NPM
: 06310011
RSU Prof DR Boloni SUMATERA UTARA 2011
