BAB I LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. S
Umur
: 58 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Tlogo Plintaran 6/6 Sukoharjo, Wonosobo
Suku/Bangsa
: Jawa
No CM
: 403954
Tgl masuk RS
: 10 Juni 2008
Tgl keluar RS
: 13 Juni 2008
II. PEMERIKSAAN PASIEN Pemeriksaan dilakukan tanggal 12 Juni 2008 Jam 14.00WIB ANAMNESA •
Keluhan Utama
: nyeri
•
Keluhan tambahan
: mual, nafsu makan menurun, badan lemas.
Riwayat penyakit sekarang Lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut terasa nyeri sebelah kanan, nyeri terasa didaerah perut kanan bawah
1
menjalar sampai perut kanan atas. Nyeri terasa seperti diris-iris bagian dalamnya. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak mereda dengan makan maupun minum. Nyeri dirasakan terutama saat BAB, BAB lembek. BAK tidak ada keluhan. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh mual-mual tapi tidak muntah, nafsu makan menurun, BAB nyeri dan printil-printil. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh muntah 2 kali cairan warna putih, tidak ada darah. Rasa panas didaerah ulu hati. Nafsu makan bertambah menurun, perut bagian kanan bawah bertambah nyeri, belum bab dari 2 hari yang lalu. Keluarga membawa pasien ke RSUD wonosobo. Sekarang pasien mengeluh nyeri di perut bagian kanan bawah, nyeri dirasakan sudah berkurang. BAK (+) warna kuning muda, tidak sakit. Nyeri saat BAB sudah berkurang, BAB 1 kali, lembek, warna kuning kecoklatan, darah (-). Mual (-), muntah (-), nafsu makan sudah membaik. Riwayat penyakit dahulu Tiga tahun yang lalu pasien pernah mondok di RSUD Wonosobo dengan gejala yang sama. Riwayat penyakit keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita gejala-gejala yang serupa dengan pasien seperti nyeri perut, mual, muntah, nafsu makan menurun.
2
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
: TD
: 140/80 mmHg
R
: 28 x/menit, reguler.
N
: 76 x/menit, isi dan tegangan cukup.
t
: 36,8 º C per axilla
Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala - Bentuk Kepala
: Mesochepal, simetris
- Rambut
: Warna hitam lebih dominan dari warna putih (hanya sedikit uban), tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok.
- Nyeri tekan
: tidak ada
- Edema facial
: tidak ada
2. Pemeriksaan Mata - palpebra
: tidak terdapat edema
- konjungtiva
: tidak anemis kanan,kiri
- sklera
: tidak ikterik kanan, kiri
- pupil
: berespon terhadap reflek cahaya, isokor, diameter ±3 mm
3. Pemeriksaan Telinga : tidak terdapat otore, deformitas , maupun nyeri tekan 4. Pemeriksaan Hidung : tidak terdapat sekret, nafas cuping hidung maupun deformitas 5. Pemeriksaan Mulut : bibir kering , tidak pucat, tidak sianosis, lidah kotor ,
3
faring tidak hiperemi, tonsil tidak membesar, tidak terlihat adanya perdarahan . 6. Pemeriksaan Leher - trakea
: tidak terdapat deviasi trakea
- kelenjar lymphoid
: tidak membesar
- kelenjar tiroid
: tidak membesar
- JVP
: tidak meningkat ( R + 0 cm H2O )
7. Pemeriksaan Thorak •
Jantung Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus cordis teraba di SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra, tidak kuat angkat.
Perkusi
: batas kanan atas SIC II LPS dextra batas kanan bawah SIC IV LPS dextra batas kiri atas SIC II LPS sinistra batas kiri bawah SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra
Auskultasi : S1 lebih keras S2, tidak terdapat bising. •
Paru-paru Inspeksi
: simetris paru kanan dan kiri
Palpasi
: vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)
Perkusi
: sonor disemua lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada ronkhi.
4
8. Pemeriksaan abdomen Inspeksi
: datar
Auskultasi
: peristaltik usus meningkat
Perkusi
: tympani
Palpasi
: Supel, nyeri tekan di regio lumbal dextra, Hepar Lien tidak teraba Rovsing sign (-) Psoas sign (-) Obturator sign (-)
9. Pemeriksaan ektremitas Superior
: tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema
Inferior
: tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema.
DIAGNOSIS BANDING -
Kolitis
-
Apendicitis
DIAGNOSIS KERJA -
Kolitis
TERAPI 1. Infus D5% 20 tetes/menit 2. Diet lunak 1500 kalori 3. Sulfasalazin 3 x 500 mg
5
4. Laxasium sirup 3 x 15 cc
PLANNING 1. Usul pemeriksaan : Barium enema
Pemeriksaan Penunjang EKG tanggal 10 Juni 2008 Heart rate
: 60 kali/menit
Ritme
: Reguler
Irama
: Sinus
Zona transisi
: V3-V4
Aksis
: 650
Kelainan Morfologi
: (-)
Kesimpulan : EKG dalam batas normal.
6
Darah rutin tanggal 11 Juni 2008
-
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Darah lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC LED 1 jam
15,8 7.300 46,08 5,10 224.000 90 30,9 34,2 8
14-17,4 g/dl 5000-10000 /ul 45-52 % 4,5-5,5jt/ul 150-450 rb/ul 84-96 pg 27-32 % 30-35 g/dl 0-20 mm/l
0,73 . 103 0,50 . 103 6,08 . 103 9,9 % 6,9 % 83,2 %
1,3-4 0,15-0,7 2,5-7,5 25-40 3-7 50-75
133 mg% 51,1 0,9 181 76 5,3 23 17
< 140 20-40 0,5-1,2 150-250 <150 3,0-7,0 5-40 4-35
Hitung Jenis Leukosit - LYM - MID - GRA - LY % - MI % - GR % Kimia Darah - GDS - Ureum - Creatinin - Cholesterol total - Trigilserid - Asam Urat - SGOT - SGPT
Follow up tgl 13 Juni 2008 S : Pasien merasa sudah tidak ada keluhan. Nyeri sewaktu BAB sudah tidak dirasakan lagi, BAB lancar dan perut sudah tidak sakit O : KU : Baik, Compos mentis VS : Tekanan darah
: 140/80 mmHg
Nadi
: 72 kali/menit, isi dan tegangan cukup
RR
: 24 kali/menit, reguler
Suhu
: 36,7 º C peraxilla
7
Cephal : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher
: JVP R + 0 cmH2O, tidak terdapat pembesaran limfonodi servikalis
Pemeriksaan Thorak •
Jantung Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus cordis teraba di SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra, tidak kuat angkat.
Perkusi
: batas kanan atas SIC II LPS dextra batas kanan bawah SIC IV LPS dextra batas kiri atas SIC II LPS sinistra batas kiri bawah SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra
Auskultasi : S1 lebih keras S2, tidak terdapat bising. •
Paru-paru Inspeksi
: simetris paru kanan dan kiri
Palpasi
: vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)
Perkusi
: sonor disemua lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada ronkhi.
Pemeriksaan abdomen Inspeksi
: datar
Auskultasi : peristaltik usus normal Palpasi
: Supel, tidak ada nyeri tekan, Hepar Lien tidak teraba
Perkusi
: tympani
8
Pemeriksaan ektremitas Superior
: tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema
Inferior
: tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema.
Pemeriksaan Penunjang Urinalisa tanggal 12 Juni 2008
Warna
: kuning muda
Kejernihan
: jernih
PH
: 6,5
Protein
:-
Glukosa
:_
Sedimen Sel epitel
: 3-7 /lpb
Lekosit
: 3-5 /lpb
Eritrosit
:-
Feses rutin tanggal 12 Juni 2008 Makroskopis Konsistensi
: Coklat lembek
Mikroskopis Eritrosit
:-
Lekosit
:-
Telur cacing
:-
Amuba
:-
9
Assessment : Collitis
Planning : Pasien boleh pulang.
10
BAB II PEMBAHASAN
Berdasarkan data di atas, dapat diperoleh beberapa informasi berupa : Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah, gejala ini merupakan salah satu tanda dari beberapa penyakit antara lain apendicitis dan colitis. Nyeri perut bagian ini khas untuk appendicitis dimana merupakan letak dari titik McBurney, kebanyakan pasien dengan peradangan usus buntu ini mengeluh nyeri di perut bagian kanan bawah baik laki-laki maupun perempuan. Pasien ini adalah pasien laki-laki, bukan pasien perempuan jadi tidak didiagnosis banding sebagai adnexitis maupun kehamilan ectopik terganggu. Penyakit peradangan usus besar atau colitis juga mempunyai gejala nyeri perut bagian bawah, akan tetapi tidak khas hanya di bagian perut kanan bawah, karena pada kolitis biasanya nyeri terletak sesuai letak anatomis dari colon, yaitu nyeri bisa dirasakan diperut bagian kanan bawah, tengah bawah dan kiri bawah serta nyeri disekitar anus sewaktu BAB. Pada apendicitis pasien datang dalam keadaan sulit untuk berjalan, kalau pun dapat berjalan maka pasien akan berjalan dengan membungkuk sambil tangannya memegang perut bagian kanan bawah dan biasanya nyeri dirasakan mendadak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, hal ini kurang sesuai dengan keadaan umum penderita sewaktu masuk rumah sakit. Pada anamnesis pasien ini juga ditemukan pasien mengeluh mual-mual selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dan muntah 2 kali 1 hari sebelum
11
masuk rumah sakit, muntah dirasakan muntah cair biasa warna putih tidak ada darah, dan nafsu makan pasien juga menurun serta pasien juga mengeluh rasa panas di daerah ulu hati. Gejala-gejala ini merupakan suatu arahan yang mengarah ke dyspepsia. Dispepsia sendiri merupakan suatu rasa yang tidak mengenakkan pada perut dimana terdapat kumpulan-kumpulan gejala seperti mual, muntah, kembung, nyeri dibagian ulu hati, rasa sebah dan sendawa. Dispepsia merupakan masalah yang sering ditemukan dalam praktek sehari-hari. Keluhan ini sangat bervariasi, baik dalam jenis gejala yang ada maupun intensitas gejala tersebut dari waktu kewaktu. Bahkan pada satu kasus saja keluhan ini dapat berganti-ganti dominasinya. Sebagai suatu gejala/simtom ataupun kumpulan gejala dispepsi dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, baik yang bersifat organik (misalnya tukak peptik, gastritis, pankreatitis, kolestisistis, colitis, sindrom kolon iritatif dan lainnya) maupun bersifat fungsional. Jadi keluhan-keluhan tambahan pada pasien ini merupakan sindrom yang dapat merupakan akibat perjalanan penyakit dari kolitis. Pada pasien ini ditemukan juga keluhan berupa BAB yang printil-printil seperti kotoran kambing yang menunjukkan adanya abnormalitas dalam pembentukan feses. Pada normalnya feses dibentuk di colon sesuai dengan bentuk colon yaitu seperti pipa panjang, akan tetapi apabila ada peradangan pada colon tersebut maka akan terjadi perubahan bentuk dari feses tersebut, dapat berupa cair, lembek maupun printil-printil. Hal ini jarang ditemukan pada pasien apendicitis. Pada anamnesa riwayat penyakit dahulu, pasien mengaku pernah mondok dengan gejala yang sama yaitu sekitar 3 tahun yang lalu. Ini dapat merupakan
12
apendicitis kronik, ataupun suatu bentuk dari colitis, akan tetapi pada apendicitis kronik jarang ditemukan keluhan tambahan seperti mual, muntah, nafsu makan menurun, feses printil-printil sebagaimana yang dikeluhkan pasien. Pada pasien ini mengeluh lebih pada keluhan tidak nyaman di bagian perutnya selain rasa nyeri pada perut bagian kanan bawah. Sedangkan pada colitis memang sering terjadi kekambuhan penyakit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 140/80 mmHg. Tekanan darah normal orang dewasa rata-rata ialah 120/80 mmHg. Dikatakan tekanan darah tinggi bila tekanan darah sistolik >140 dan tekanan darah diastolik >90 mmHg pada keadaan istirahat. Tekanan darah sistolik merefleksikan nilai curah jantung (isi sekuncup x frekuensi denyut jantung). Karena itu tekanan darah sistolik sangat mudah berubah atau bervariasi dalam periode waktu singkat, sesuai dengan aktifitas tubuh. Tekanan darah sistolik akan meningkat pada orang yang cemas, baru naik tangga, jalan cepat, selesai makan dan minum. Sedangkan tekanan darah diastolik merefleksikan resistensi perifer, hanya akan berubah pada aktifitas fisik yang berat dan perubahan yang tejadi hanya sedikit. Pada pasien ini ditemukan tekanan diastolik yang normal dan tekanan sistolik yang hampir mendekati tinggi, seperti yang telah disebutkan diatas bahwa tekanan darah sistolik sangat mudah berubah, pada pasien ini dapat disebabkan oleh karena cemas, stress dengan lingkungan rumah sakit, atau karena sakit yang diderita oleh pasien itu sendiri. Jadi disini pemeriksan tidak mendiagnosis pasien sebagai hipertensid dan tidak diberikan terapi antihipertensi.
13
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan hampir semua normal, kecuali pada bagian abdomen, yaitu didapat nyeri tekan didaerah lumbal dekstra. Hal ini dekat dengan titik McBurney dimana kelainan yang khas yang dijumpai pada apendicitis. Akan tetapi setelah dilakukan rovsing sign, psoas sign dan obturator sign tidak ditemukan nyeri yang positif, serta pada pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan angka leukosit yang tinggi. Jadi untuk hal ini diagnosis banding apendicitis dapat gugur. Sedangkan kelainan yang dapat ditemukan pada nyeri perut kanan bawah ini adalah disentri amuba, dimana pada penyakit ini amuba membentuk suatu gaung di colon terutama dicaecum yang letak anatomisnya di perut bagian kanan bawah, sehinga apabila ditekan akan pasien akan merasakan nyeri. Selain itu ditemukan nyeri saat BAB, ini juga kadang ditemukan pada disentri amuba dan disentri basiler, akan tetapi pada pemeriksaan feses rutin tidak ditemukan adanya darah dalam feses maupun amuba. Jadi untuk hal ini diagnosis amuba tidak mungkin ditegakkan. Kelainan yang lain adalah colitis, dimana nyeri tekan tidak spesifik hanya di perut bagian kanan bawah saja, akan tetapi dapat ditemukan pada regio umbilical, dan regio lumbal sinistra. Hal ini tergantung pada radang yang terkena di bagian colon ascendens, tranversal, maupun descendens. Dari berbagai manifestasi klinis yang terkait, maka dari kesemua gejalagejala diatas mengarah ke suatu diagnsosis yaitu colitis. Colitis adalah merupakan suatu peradangan yang terajadi pada usus besar. Gejala-gejala kolitis yang dapat dijumpai adalah seperti: nyeri perut, perubahan konsistensi feses dapat bercampur darah dan lendir maupun tidak, demam, tenesmus, bengkak pada jaringan usu
14
besar, eritema pada pada permukaan usus besar dan ulserasi pada usus besar. Colitis pada dasarnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut: a. Kolitis infeksi 1. Kolitis amebik 2. Shigellosis 3. Kolitis tuberkulosa 4. Kolitis pseudoembran 5. Kolitis oleh parasit/bakteri lain b. Kolitis non-infeksi 1. Kolitis ulserosa 2. Penyakit crohn 3. Kolitis radiasi 4. Kolitis iskemik 5. Kolitis mikroskopik 6. Kolitis non-spesifik Diagnosis pasti dari kolitis dengan barium enema in loop yang akan didapatkan hasil berupa hilangnya haustra seperti pada gambar di bawah ini :
15
Pemeriksaan barium enema yang menunjukkan gambaran pipa pada Colitis ulseratif
Gambaran colitis ulseratif stadium berat dimana haustra tidak terlihat hampir menyeluruh di semua colon.
16
Diagnosis juga dapat dilakukan dengan kolonoskopi yang akan dijumpai gambaran sebagai berikut:
Gambaran penyakit Crohn dimana terlihat hilangnya arsitektur mukosa signmoid.
Gambaran colitis ulsertatif cronic
Gambaran colitis iskemic
17
Pengobatan pada pasien ini adalah : -
Infus D5% 20 tetes/menit
-
Diet lunak 1500 kalori
-
Sulfasalazin 3 x 500 mg Sulfasalazin (salisilazosulfapiridin) merupakan kombinasi sulfapirin dengan asam 5-aminosalisilat yang dihubungkan dengan ikatan azo. Obat ini sukar diabsorbsi dari usus, dan rantai azo diputuskan oleh flora bakteri dalam ileium bagian distal dan kolon untuk membebaskan 5-ASA. 5-ASA ini mempunyai efek antiinflamasi (sumber utama dari efek obat ini). Sulfasalazin pertama kali diperkenalkan pada tahun 1940-an untuk pengobatan artritis reumatoid. Kemudian obat ini efektif untuk colitis ulseratif ringan-sedang dan kolitis Crohn
tetapi kurang efektif pada
penyakit Crohn usus halus. Dosis terapi adalah 3-4 g/hari dalam dosis terbagi. Dosis kecil biasanya 2 g/hari. Efek samping yang berhubungan dengan dosis seperti malaise, mual dan sakit kepala ditemukan 20% pada penderita yang mendapat sulfasalazin 4 g/hari. Efek samping dapat dicegah dengan cara memberikan dosis awal yang rendah dan ditingkatkan secara perlahanlahan untuk medapat dosis yang dikehendaki. -
Laxasium sirup 3 x 15 cc Laxasium berisi magnesium hidroksida yang berguna sebagai obat pencahar. Magnesium hidroksid tidak diabsorbsi dan menahan air dalam
18
usus dengan tekanan osmotik. Larutan isoosmotik berisi polietilen glikol bekerja sebagai pembilas kolon untuk menghilangkan toksin.
19
