LAPORAN PENDAHULUAN KEHAMILAN EKTOPIK
1. Pengertian Gangguan reproduksi yang berkaitan dengan kegagalan dalam proses nidasi yang benar, terus meningkat dalam 15 tahun belakangan ini. Bukan saja di Amerika Serikat tapi juga di seluruh dunia. Saat ini lebih dari 1 dalam 1000 kehamilan di Amerika Serikat merupakan kehamilan ektopik. Resiko kematian akibat kehamilan di luar rahim 10 kali lebih besar daripada persalinan pervaginam dan 50 kali lebih besar daripada abortus induksi. (Donmanf, 1983). Kehamialn ektopik ialah kehamilan, dimana ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri,
melainkan
pada
tempat
seperti
tuba
fallopi
(paling
sering),
ovarium,omentum dan serviks. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat dari istilah ekstra uterin (kehamilan yang berlokasi di luar uterus), oleh karena terdapat beberapa jenis je nis kehamialn ektopik. Misalnya Misaln ya pada kehamilan Pars Interstisialis Tubae dan kehamilan pada serviks uteri.
2. Penyebab Berikut ini beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik : a. Faktor-faktor mekanis yang mencegah atau menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi ke dalam kavum uteri. Salpingitis, khususnya endosalpingitis yang menyebabakan aglutinasi lipatan arboresen mokosa tuba dengan penyempitan lumen atau pembentukan kantong-kantong buntu. Adhesi Peritubal setelah pasca abortus atau infeksi masa nifas, apendisitis ataupun
endometriosis.
divertikulum,ostium
Kelainan
asesorius
dan
pertumbuhan hipoplasia.
tuba,
khususnya
Kehamilan
ektopik
sebelumnya, dansesudah sekali mengalami kehamilan ektopik. Pembedahan sebelumnya pada tuba. Abortus induksi yang dilakukan lebih dari satu kali akan memperbesar risiko terjadinya kehanilan ektopik. Tumor yang mengubah bentuk tuba, seperti mioma uteri dan benjolan pada adneksa.
b. Faktor-faktor fungsional yang memperlambat perjalan ovum yang telah dibuahi ke dalam kavum uteri. Migrasi eksternal ovum menyebabkan kelambatan pengangkutan ovum yang telah dibuahi lewat saluran tuba atau oviduk. Refluks Menstrual. Kelambatan fertilisasi ovum dengan perdarahan menstruasi, dapat mencegah masuknya ovum ke dalam uterus atau menyebabakan ovum tersebut berbalik ke dalam tuba. Berubahnya motilitas tuba dapat terjadinya mengikuti perubahan pada kadar estrogen dan progesterone dalam serum c. Peningkatan atau daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang telah di buahi. Unsur-unsur ektopik endometrium dapat meningkatkan implantasi dalam tuba.
3. Patofisiologi Salah satu fungsi saluran telur yaitu untuk membesarkan hasil konsepsi (zigot) sebelum turun dalam rahim. Tetapi oleh beberapa sebab terjadi gangguan dari perjalanan hasil konsepsi dan tersangkut serta tumbuh dalam tuba. Saluran telur bukan tempat ideal untuk tumbuh kembang hasil konsepsi. Disamping itu penghancuran pembuluh darah oleh proses proteolitik jonjot koreon menyebabkan pecahnya pembuluh darah. Gangguan perjalanan hasil konsepsi sebagian besar karena infeksi yang menyebabkan perlekatan saluran telur.
Pembuluh
darah
pecah
karena
tidak
mempunyai
kemampuan
berkontraksi maka pendarahan tidak dapat dihentikan dan tertimbun dalam ruang abdomen. Perdarahan tersebut menyebabkan perdarahan tuba yang dapat mengalir terus ke rongga peritoneum dan akhirnya terjadi rupture, nyeri pelvis yang hebat dan akan menjalar ke bahu. Ruptur bisa terjadi pada dinding tuba yang mengalami mesosalping yaitu darah mengalir antara 2 lapisan dari mesosalping dan kemudian ke ligamentum lalum. Perubahan uterus dapat ditemukan juga pada endometrium. Pada suatu tempat tertentu pada endometirum terlihat bahwa sel-sel kelenjar membesar dan hiper skromatik, sitoplasma menunjukan vakualisasi dan batas antara sel-sel menjadi kurang jelas. Perubahan ini disebabkan oleh stimulasi dengan hormon yang berlebihan
yang ditemukan dalam endometrium yang berubah menjadi desidua. Setelah janin mati desidua mengalami degenerasi dan dikeluarkan sepotong demi sepotong. Pelepasan desidua ini disertai dengan pendarahan dan kejadian ini menerangkan gejala perdarahan pervaginam pada kehamilam ektopik yang terganggu
4. Komplikasi Ada beberapa komplikasi yang muncul mungkin terjadi pada kehamilan ektopik,antara lain: a) Pada pengobatan konservatif, yaitu apabila ada ruptur tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang (recurrent bleeding) ini merupakan indikasi operasi. b) Dapat menyebabakan infeksi. c) Terjadi subileus karena terdapat massa pada pelvis. d) Terjadi sterilitas. e) Apabila perdarahan terjadi secara terus-menerus maka bisa terjadi anemia akibat kekurangan darah.
5. Tanda dan Gejala a. Adanya amenore, walaupun hanyapendek saja sebelum diikuti oleh perdarahan. b. Terjadi perdarahan yang berlangsung kontinu dan biasanya berwarna hitam. c. Timbul rasa nyeri pada perut bawah yang sering bertambah dan keras. Nyeri ini biasanya timbul mendadak, dapat lokal atau difus. d. Keadaan umum pasien : tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba, keadaan umum adalah kurang lebih normal sampai gawat dengan syok berat dan anemi. Suhu badan agak meningkat pada abortus tuba yang sudah berlangsung beberapa waktu. e. Pada abortus tuba terdapat terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah di sisi uterus dan pada pemeriksaan luar atau pemeriksaan bimanual ditemukan tumor yang tidak begitu padat. Dan akan terasa nyeri sekali pada
pemeriksaan panggul, terutama di daerah kavum douglasi dan sewaktu serviks digerakan. f. Terjadi pembesaran uterus sampi 2 kali ukuran normal. g. Terjadi penekan pada daerah rektum.
6. Gambaran Klinik / Manifestasi Klinik a. Kehamilan yang muda dan tidak terganggu, ada gejala-gejala, seperti kehamilan normal yaitu amenore, enek, sampai muntah. b. Amenore diikuti perdarahan yang berlangsung cuckup lama dan darah berwarna kehitaman. c. Rasa nyeri kiri/kanan pada perut bagian bawah. d. Uterus yang terus membesar dan lembek seperti pada kehamialn intra uterin. Pada kehamilan 2 bulan selain uterus membesar ditemukan tumor yang lembek dan licin. e. Tergantung dari banyaknya darah yang keluar ke rongga perut, penderita tampak biasa saja atau tampak anemis, suhu badan agak naik. f. Perut membesar menunjukan tanda-tanda rangsanga peritoneum debgab nyeri keras pada palpasi, kadang ditemukan adanya cairan bebas dalam rongga perut.
7. Penatalaksanaan Medis a. Penderita yang disangka mengalami kehamilan ektopik terganggu (KET) harus dirawat inap di rumah sakit untuk penanggulangannya. b. Bila wanita mengalami atau dalam keadaan syok, maka perbaiki keadaan umumnya dengan cairan yang cukup (dekstrosa 5%, glukosa 5%, garam fisiologi dan tranfusi darah). c. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan luka lebih cepat. d. Berikan antibiotic yang cukup dan obat anti inflamasi.
e. Setelah diagnosa jelas, segara lakukan tindakan lapratomi untuk menghilangkan sumber perdarahan : dicari, diklem, dan dieksisi sebersih mungkin kemudian diikat sebaik-baiknya. f. Salpingektomi : mengangkat kehamilan yang kecil dengan panjang kurang dari 2 cm dan terletak dalam bagian 1/3 distal tuba fallopi, tempat perdarahan dikendalikan dengan elektro atau laser dan luka insisi dibiarkan tanpa penjahitan sampai sembuh sendiri.
8. Pohon masalah Faktor uterus
faktor tuba
faktor ovarium
Kehamilan Ektopik
Operasi Eksplorasi Laparatomi
Nyeri
Gangguan istirahat tidur
Kurang Pengetahuan
resiko infeksi
9. Asuhan keperawatan 1. Pengkajian a. Identitas Pasien b. Alasan Dirawat • Keluhan utama : mual, muntah, nyeri abdomen • Riwayat penyakit - menanyakan penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya - menanyakan penyakit yang sedang dialami sekarang - menanyakan apakah pasien pernah menjalani operasi • Riwayat keluarga - menanyakan apakah di keluarga pasien ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular kronis - menanyakan apakah dari pihak keluarga ibu atau suaminya ada yang memiliki penyakit keturunan - menanyakan apakah dari pihak keluarga ibu atau suaminya pernah melahirkan atau hamil anak kembar dengan komplikasi. • Riwayat obstetrik : - menanyakan siklus menstruasi apakah teratur atau tidak - menanyakan berapa kali ibu itu hamil - menanyakan berapa lama setelah anak dilahirkan dapat menstruasi dan berapa banyak pengeluaran lochea - menanyakan jika datang menstruasi terasa sakit - menanyakan apakah pasien pernah mengalami abortus - menanyakan apakah di kehamilan sebelumnya pernah mengalami kelainan - menanyakan apakah anak sakit panas setelah dilahirkan - menanyakan apakah pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim c. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual (Data Fokus) 1. Makan minum tanda : nafsu makan menurun (anoreksia), mual muntah, mukosa bibir kering, pucat.
2. Eliminasi konstipasi, nyeri saat BABtanda : BAB Sering kencing BAK 3. Aktivitas tanda : nyeri perut saat mengangkat benda berat, terlihat oedema pada ekstremitas bawah (tungkai kaki) d. Pemeriksaan Umum 1. Inspeksi • terlihat tanda cullen yaitu sekitar pusat atau linia alba kelihatan biru, hitam dan lebam • terlihat gelisah, pucat, anemi, nadi kecil, tensi rendah 2. Pada palpasi perut dan perkusi • terdapat tanda-tanda perdarahan intra abdominal (shifting dullness) • nyeri tekan hebat pada abdomen • Douglas crisp: rasa nyeri hebat pada penekanan kavum Douglasi • Kavum douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya darah. • Teraba massa retrouterin (massa pelvis) 3. Nyeri bahu karena perangsangan diafragma 4. Nyeri ayun saat menggerakkan porsio dan servik ibu akan sangat sakit e. Pemeriksaan Diagnostic 1. Pemeriksaan laboratorium • pemeriksaan Hb setiap satu jam menunjukkan penurunan kadar Hb • timbul anemia bila telah lewat beberapa waktu • leukositosis ringan ( < 15000) 2. Pemeriksaan tes kehamilan • tes baru yang lebih sensitive berguna karena lebih mungkin positif pada kadar HCG yang lebih rendah 3. Pemeriksaan kuldosintesis • untuk mengetahui adakah darah dalam kavum douglasi • untuk memastikan perdarahan intraperitonial dan dapat memberikan hasil negative palsu atau positif palsu
4. Diagnostic laparoskopi • untuk mendiagnosis penyakit pada organ pelvis termasuk kehamilan ektopik 5. Ultra sonografi (USG) • untuk mendiagnosis kehamilan tuba dimana jika kantong ketuban bisa terlihat dengan jelas dalam kavum uteri maka kemungkinan kehamilan ektopik terjadi 6. Diagnostic kolpotomi • infeksi langsung tuba fallopi dan o varium. Prosedur ini tidak dilakukan lagi karena hasil kurang memuaskan 7. Diagnostic kuretase • pembedahan antara abortus iminens atau inkomplitus pada kehamilan intrauteri dengan kehamilan tuba. Ditemukannya desidua saja dalam hasil kuret uterus yang menunjukan kehamilan ekstrauteri.
3. Diagnosa Keperawatan Dan Rencana Intervensi a. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d trauma jaringan sekunder akibat pembedahan perut Rencana Intervensi :
Oservasi tanda vital
Kaji tingkat nyeri yang dirasakan pasien
Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi
Beri posisi yang nyaman
Perhatikan lingkungan yang nyaman
Kolaboratif pemberian analgetik
b. Risiko terjadi infeksi b/d luka operasi dan pemasangan alat-alat perawatan
Beri KIE tentang hal-hal yang dapat menyebabkan infeksi
Rawat luka secara steril
Beri perawatan terhadap dower kateter dan rawat lokasi tempat
pemasangan infus Kolaborasi dalam pemberian antibiotika
c. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi tentang kehamilan ektopik Rencana intervensi :
Diskusikan gejala infeksi luka yang harus dilaporkan kepada dokter
Jelaskan pentingnya waktu istirahat berencana
Tekankan pentingnya mencegah kehamilan dalam waktu 2-4 bulan atau sesuai indikasi
Jelaskan bahwa kemampuan untuk melahirkan dapat menurun khususnya jika kehamilan tuba disebabkan oleh infeksi pelvis atau anomali tuba
Daftar Pustaka
Abdul Bari, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo: Jakarta Errol, Norwitz. 2008. At aGlance Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Erlanga. Manuaba Ida Bagus Gede, 1999. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta : Arcan