A. Definisi
Keha Kehami mila lan n ekto ektopi pik k adal adalah ah setia setiap p impl implan anta tasi si yang yang telah telah dibu dibuahi ahi di luar luar cavum cavum uter uterus us.I .Imp mpla lant ntas asii
dapa dapatt
terj terjad adii
di
tuba tuba
falo falopi pi,,
ovar ovariu ium, m,
serv servik iks, s,
dan dan
abdo abdome men. n.
Namun,kejadian kehamilan ektopik yang yang terbanyak adalah di tuba falopi(Murria,22!. Kehamilan Kehamilan etropik etropik terjadi bila telur yang yang dibuahi berimplatasi berimplatasi dan tumbuh tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars intertisialis tuba dan kanalis servikalis masih termaksud dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumb tumbuh uh tida tidak k di tempa tempatt yang yang norm normal al yakn yaknii dalam dalam endo endome metri trium um kavu kavum m uter uteri. i. Istil Istilah ah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal, misalnya kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kehamilan pada serviks uteri. Keha Kehami mila lan n ekto ektopi pik k adala adalah h impl implan antas tasii dari dari pert pertum umbu buha han n hasi hasill kons konsep epsi si dilu diluar ar endometrium kavum uteri(kapita selekta,2"! #ebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba.#angat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimeter, dan divertikel pada uterus. $erdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars intersialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampullaris tuba, dan kehamilan infundibulum tuba. B. Klasifikasi Menurut #ar%ono &ra%irohardjo, lokasinya kehamilan ektopik dapat dibagi dalam
beberapa golongan ' ". uba )allopii a! &ars*interstisialis b! Isthmus c! +mpula d! Infundibulum e! )imbrae 2. terus a! Kanalis servikalis
b! -ivertikulum c! Kornua d! anduk rudimenter . /varium 0. Intraligamenter 1. +bdominal a! &rimer b! #ekunder . Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus . C. Manifestasi klinik
&ada kehamilan ektopik yang mudah dan tidak terganggu terdapat gejala*gejala seperti pada kehamilan normal yakni amenorea, enek sampai muntah dan sebagainya.Mungkin rasa nyeri kiri atau kanan pada perut bagian ba%ah lebih sering ditemukan berhubung dengan tarikan pada peritoneum berhubung dengan pembesaran tuba dengan kehamilan ektopik. terus juga membesar dan lembek seperti pada kehamilan intra uteri, pada kehamilan dua bulan mungkin disamping uterus yang membesar dapat ditemukan tumor yang lembek dan licin, akan tetapi hal itu disebabkan oleh korpus luteum graviditatis atau suatu tumor ovarium. +menorea diikuti
oleh perdarahan merupakan gejala yang sering dijumpai pada
kehamilan ektopit.biasa perdarahan tidak banyak tetapi dapat berlangsung cukup lama ,dan darah ber%arn%a hitam.seperti telah dikemukakan jika mudigih mati,desidua dapat dikeluarkan seluruhnya3ada pemeriksaan histologi pada desidua ini tidak ditemukan villus korialus +bortus tuba ialah gangguan yang umumnya tidak begitu mendadak,dan dapan memberti gambaran yang beraneka ragam.timbul perdarahan dari uterus kyang ber%arna hitam,dan rasa nyeri disamping uterus bertambah keras.pemerikssan ditemukan disamping uterus sebuah tumor nyeri tekan ,agak pendek dan batas*batas jelas,kadang*kadang
yang tidak rata dan
uterus termaksud dalam tumor tersebut. kavum dougelasi,menonjol
kevagina karena darah didalamnya,kadang*kadang teraba dengan jelas,hemtokele sebagai tumor agak lembek.satu gejala yang penting ialah timbul nyeri yang cukup keras apabila serviks uteri digerakan.
ergantung dari banyaknya darah yang keluar kerongga perut,penderita tampak biasa 4aja.atau tampak anemis.suhu badan agak naik ,tetapi tidak banyak.ditempat adanya hematosalping perut nyeri pada palpasi,dan kadang*kadang
dapat diraba,tumor pada
pemeriksaan tersebut. &ada ruptur tuba peristi%a terjadi dengan mendadak dan keadaan penderita umumnya lebih ga%at.adanya enemi lebih tampak ,kadang*kadang penderita dalam keadaan syok,dengan suhu badan menurun,nadi cepat,tekanan darah menurun,dan bagian perifer badan terasa dingin.perut agak membesar,menunjukan tanda*tanda rangsangan peritoneum dengan rassa nyeri yang keras pada palpasi.kadang*kadang dapat ditemukan adanya cairan bebas dalam rongga perut.pada pemeriksaan genekologik uterus tidak dapat diraba dengan jelas karena dinding perut menegang dan uterus dikelilingi oleh darah.gerakan pada serviks uteri nyeri sekali,dan kavum douglas terang menonjol.
Manisfestasi klinik pada klien dengan kehamilan ektopik adalah sebagai berikut. ".5ambaran klinis kehamilan tuba belum terganggu tidak khas. &ada umumnya ibu menunjukan gejala*gejala kehamilan muda dan mungkin merasa nyeri sedikit di perut bagian ba%ah yang tidak seberapa dihiraukan. &ada pemeriksaan vaginal, uterus membesar dan lembek, %alaupun mungkin besarnya tidak sesuai dengan usia kehamilan. uba yang mengandung hasil konsepsi karena lembeknya sukar diraba pada bimanual. 2.5ejala kehamilan tuba terganggu sangat berbeda*bada dari perdarahan banyak yang tiba*tiba dalam rongga perut sampai terdapat gejala yang tiadk jelas sehingga sukar dibuat diagnosisnya. .Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. &ada ruptur tuba nyeri perut bagian ba%ah terjadi secara tiba*tiba dan intesitas yang kuat disertai dengan perdarahan yang menyebabkan ibu pingsan dan masuk kedalam syok. 0.+menore juga merupakan tanda yang penting pada kehamilan ektopik. 6amanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat berpriasi. D. Etiologi #ebagian besar penyebab tidak banyak diketahui,kemungkinan faktor yang memegang peran adalah sebagai berikut' ". )aktor dalam lumen tuba' endosalfingitis, hipoplasia lumen tuba. 2.)aktor lumen tuba' endometriosis tuba, diventrikel tuba kongenital. .)aktor di luar dinding lumen tuba. 0.)aktor lain' migrasi luar ovum, fertilisasi in vitro. Menurut #ar%ono&ra%irohardjo, $uku Ilmu Kebidanan (27! adalahetiologi kehamilan ektopik sudah banyak disebutkan karena secara patofisiologi mudah dimengrti
sesuai dengan proses a%al kehamilan sejak pembuahan sampai nidasi. $ila nidasi terjadi diluar kavum uteri ata% diluar endomeamilan etrium, maka terjadilah ektopik.-engan demikian. )akto*faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik in. )actor* factor disebutkan adalah sebagai berikut ' a!)actor tuba +danya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tubah menyempit atau buntu.Keadaan uterus yang mengalami hypoplasia dan saluran tubah yang berkelok* kelok panjang dapat menyebabakan fungsi silia tuba tidak berfungsi dengan baik.juga pada keadaan pasca operasi rekanalisasi tuba dapat merupakan predisposisi terjadinya kehamian ektopik.)actor tuba yang lain adalah adanya kelainan endometriosis tuba atau difertikel saluran tuba yang bersifat kongenital. +danya tumor disekitar saluran tuba, misalnya mioma uteri, atau tumor ovarium yag menyebabkan perubahan bentuk dan potensi tba, juga dapat menjadi etiologic kehamilan ektopik. b!)aktor abnormalitas dari 4igot +pabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka 4igot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian terhenti dan tumbuh disaluran tubah . c!)aktor ovarium $ila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral,dapat membutuhkan proses khusus atau %aktu yang lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar. d!)aktor hormonal &ada akseptor, pil kb yang hanya mengandung progesterone dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. e!)actor lain. ermasuk disini antara lain adalah pemakaian I- dimana proses peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosapling dapat menyebabkan kehamilan ektopik. )aktor umur penderita yang sudah menuah.-an factor perokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik. E. Patofisiologi &roses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. elur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. &ada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. &erkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. &ada nidasi interkolumnar, telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. #etelah tempat nidasi tertutup maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua
dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadang* kadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otot*otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. &erkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor, yaitu3 tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. -i ba%ah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan tropoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah menjadi desidua
(0!
.
$eberapa perubahan pada endometrium yaitu3 sel epitel membesar, nukleus hipertrofi, hiperkromasi, lobuler, dan bentuknya ireguler. &olaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. #itoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. &erubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi Arias-Stella. #etelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkeping*keping. &erdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degenerative. #ebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara sampai " minggu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. $eberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah &rinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. &ada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. +da beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu ' ". Kemungkinan 8tubal abortion9, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria! dan ke rongga abdomen. +bortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba. 2. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba. . )aktor abortus ke dalam lumen tuba. :uptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. :uptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. -alam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang* kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan s yok dan kematian.
&roses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan di kavum uteri. elur di tuba bernidasi secara kolumner atau inter kolumner. &ada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping.&erkembangan telur selanjutnya di batasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telurmati secara dini dan kemudian diresorbsi. Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan, karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus.#ebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara sampai"minggu. ".;asil konsepsi mati dini dan diresorbsi /vum mati dan kemudian diresorbsi, dalam hal ini sering kali adanya kehamilan tidak di ketahui, dan perdarahan dari uterus yang timbul sesudah meninggalnya ovum, di anggap sebagai haid yang datangnya agak terlambat.
2. +bortus ke dalam lumen tuba rofoblast
dan
villus
korialisnya
menembus lapisan pseudokapsularis, dan
menyebabkan timbulnya perdarahan dalam lumen tuba.-arah itu menyebabkan pembesaran tuba (hematosalping! dan dapat pula mengalir terus ke rongga peritoneum, berkumpul di kavum -ouglasi dan menyebabkan hematokele retrouterina.
. :uptur dinding tuba :uptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. #ebaliknya ruptur pada pars interstialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. )aktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. F. Komplikasi
Komplikasi*komplikasi kehamilan tuba yang biasa adalah ruptur tuba atau abortus tuba, aksierosif dari trofroblas dapat menyebabkan kekacauan dinding tuba secara mendadak' ruptur mungkin paling sering timbul bila kehamilan berimplatasi pada pars ismikus tuba yang sempit, abortus tuba dapat menimbulkan hematokel pelvis, reaksi peradangan lokal dan infeksi sekunder dapat berkembang dalam jaringan yang berdekatan dengan bekuan darah yang berkumpul. G. Penatalaksanaan a)Medis (operasi)
". ubektomi -alam pembedahan yang disebut tubektomi, kedua saluran tuba falopi yang menghubungkan ovarium dan rahim (uterus! tersebut dipotong dan ujung*ujungnya ditutup dengan cincin atau dibakar (kauter!. Metode lain yang tidak melakukan pemotongan adalah dengan mengikat atau menjepit saluran tuba falopi (tubal ring. Kuldosintesi yaitu suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah di dalam kavum douglasi terdapat darah. ehnik kuldosintesi ' a. $aringkan pasien dalam posisi litotomi. b. $ersihkan vulva dan vagina dengan antiseptik. c. &asang spekulum dan jepitbibir belakang porsio dengan cunam serviks, lakukan traksi ke depan sehinggah forniks posterior tampak. d. #untikan jarum spinal no."7 ke kavum -ouglasi dan lakukan penghisapan dengan semprit " ml.
e.
$ila pada pengisapan keluar darah, perhatikan apakah darahnya ber%arna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau berupa bekuan kecil yang merupakan tanda hematokel
retrouterina. 7. ltrasonografi $erguna pada 1*"? kasus bila di temukan kantong gestasi di luar uterus .
