Laporan kasus
INTOKSIASI GRAMOKSON
D I S U S U N
Oleh
Dr. Fahmida Asnita
Pembimbing : Dr. H. Abdl Karim! S" Dr. Herman Nasti#n Dr. Didin Kh#erdin
Rmah Sa$it Umm Daerah Kab"aten Sia$ %&'(
)A) ' P*NDAHU+UAN
Paraquat adalah herbisida yang paling beracun yang dipasarkan sela ma 60 tahun terakhir. terakhir. Namun, Namun, paraquat paraquat merupakan merupakan herbisida ketiga yang paling banyak digunakan digunakan di dunia, dunia, dan di sebagi sebagian an besar besar negara negara di mana mana ia dapat dapat diguna digunakan kan tanpa pembata pembatasan. san. Gramoxo Gramoxone, ne, diprod diproduks uksii oleh oleh Synge Syngenta nta,, adalah adalah nama nama dagang dagang yang yang paling paling umum umum untuk untuk paraquat, namun herbisida juga dijual dengan banyak nama yang berbeda oleh produsen yang berbeda. Produk ini digunakan pada lebih dari 0 tanaman pada lebih dari !"0 negara. Paraquat Paraquat telah dilarang atau dibatasi di !# negara, terutama untuk alasan kesehatan. kesehatan. $ang terbaru negara yang melarang penggunaan paraquat yaitu %alaysia pada tahun "00" !. &ibuan kematian telah terjadi akibat konsumsi 'paling sering bunuh diri( atau paparan kulit 'terutama saat bekerja( dengan paraquat. )i negara*negara berkembang, di mana kondisi pemakaian paraquat telah meningkat sedikit dalam tiga puluh tahun terakhir, paraquat sering dipakai dipakai dalam kondisi yang berbahaya berbahaya yang mengakibatkan mengakibatkan paparan kulit yang tinggi. +ondisi +ondisi tersebut tersebut yaitu suhu dan kelembaban yang tinggi, kurangnya kurangnya pakaian pakaian pelindung, pelindung, tas penyemprot yang bocor, buta huru, kurangnya asilitas untuk mencuci, atau pengobatan medis, dan paparan paparan berulang. berulang. Paraquat adalah herbisida yang paling paling sering disemprotkan. disemprotkan. Namun diketahui bah-a petani dapat meninggal setelah hanya #, jam penyemprotan paraquat yang diencerkan dengan tas penyemprot yang yang bocor !.
)A) % ISI
%.'.
Gram#,#ne
Gramoxone merupakan nama dagang dari paraquat yang paling banyak dipakai
!,/
.
Paraquat yang digunakan lebih dari !"0 negara bekerja secara non*selekti menghancurkan jaringan tumbuhan dengan mengganggumerusak membran sel. Paraquat 'metil 1iologen(, 2/!"3!4N"5", dengan nama kimia !,!7*dimetil*4,47*bipiridinum atau dalam bentuk paraquat diklorida 2/!"3!4N"5/l" , merupakan herbisida golongan bipiridil yang bereek toksik sangat tinggi. Paraquat dapat pula ditemukan secara komersial sebagai garam metil sulat '/!"3!4N" 8 "/3#S94( !,". Paraquat adalah produk sintesis yang pertama kali dibuat pada tahun !::" oleh ;eidel dan &usso. Pada tahun !<##, %ichaelis dan 3ill menemukan kandungan redoks dan disebut senya-a metil 1iologen. +andungan paraquat pertama kali dijelaskan pada tahun !<: dan mulai menjadi produk komersil pada tahun !<6" Paraquat mempunyai ciri berupa
4,
.
",4,
=
a. berupa massa padat, tetapi biasanya dalam bentuk konsentrat "0*"4> b. berat molekul "?," ) c. p3 6, @ ?, dalam bentuk larutan d.
titik didih pada ?60 mm3g sekitar !?o/ @ !:0o/.
e. ber-arna kuning keputihan dan berbau seperti ammonia .
sangat larut di dalam air, kurang larut dalam alkohol, dan tidak larut dalam senya-a hidrokarbon
g.
stabil dalam larutan asam atau netral dan tidak stabil dalam senya-a alkali
h. tidak akti akibat paparan sinar ultra1iolet
%.%.
Asal Pa"aran
Aenis herbisida seperti paraquat memberikan eek toksik yang berbeda tergantung bagaimana Bat tersebut masuk ke dalam tubuh manusia. eberapa di antaranya, yaitu =
a.
9ral
%erupakan jalan masuknya Bat yang paling sering yang didasari adanya tujuan bunuh diri. Certelannya paraquat juga dapat terjadi secara kebetulan atau dari masuknya butiran semprotan ke dalam aring, namun biasanya tidak menimbulkan keracunan secara sistemik.
b.
Dnhalasi elum ada kasus keracunan sistemik yang dilaporkan dari paraquat akibat inhalasi droplet paraquat yang ada di udara -alaupun pada penilitian pada he-an menunjukkan tingginya keracunan melalui inhalasi. Eek toksik melalui inhalasi melalui semprotan biasanya hanya berupa iritasi pada saluran pernapasan atas akibat deposit paraquat pada daerah tersebut.
-.
+ulit +ulit normal yang intak merupakan barier yang baik mencegah absorbsi dan keracunan sistemik. Namun, jika terjadi kontak yang lama dan lesi kulit yang luas, keracunan sistemik dapat terjadi dan dapat menyebabkan keracunan yang berat sampai kematian. +ontak yang lama dan trauma dapat memperburuk kerusakan kulit, namun ini terbilang jarang.
d.
%ata +onsentrat paraquat yang terpercik dapat menyebabkan iritasi mata yang berat yang jika tidak diobati dapat menyebabkan erosi atau ulkus dari kornea dan epitel konjungti1a. Dnlamasi tersebut berkembang lebih dari "4 jam dan ulserasi yang terjadi menjadi aktor resiko ineksi sekunder. Aika diberikan pengobatan yang adekuat, penyembuhan biasanya sempurna -alaupun memakan -aktu yang lama.
Gambar %. Pa"aran "araat "ada mata/
e.
Parenteral +eracunan sistemik jarang terjadi pada kasus akibat injeksi subkutan, intraperitonial, dan intra1ena dari paraquat.
%.0.
Farma$#$ineti$
Penelitian pada tikus dan anjing menunjukkan absorpsi paraquat yang cepat tetapi tidak sempurna melalui traktus gastrointestinal khususnya lambung, kira*kira kurang dari > diabsorpsi. Dnormasi absorpsi paraquat melalui lambung pada manusia belum ada, tetapi bisa diasumsikan hal itu dapat disamakan, namun masih perlu penilitian untuk mendukung hal tersebut. Fbsorpsi melalui kulit yang tidak intak dapat terjadi, namun terbatas hanya sekitar 0,#> dari dosis terapan . Paraquat yang terabsorpsi didistribusikan ke semua organ dan jaringan melalui aliran darah. Paru*paru merupakan organ selekti tempat terkumpulnya paraquat dari plasma melalui suatu proses energi. 3ouse et al '!<<0( menemukan bah-a -aktu paruh paraquat sekitar @ :4 jam. Paraquat tidak dimetabolisme tetapi direduksi menjadi radikal bebas yang tidak stabil, yang kemudian mengalami reoksidasi untuik membentuk kation dan menghasilkan anion superoksida . Penelitian pada he-an menunjukkan paraquat diekskresi secara cepat oleh ginjal. Sekitar :0*<0> diekskresi dalam -aktu 6 jam dan hampir !00> dalam "4 jam. Paraquat dapat menyebabkan nekrosis tubular akut yang dapat memperlambat ekskresi lebih dari !0* "0 hari.
%.1.
Pat#2isi#l#gi
+etika masuk dalam tubuh per oral dalam dosis yang adekuat, paraquat mempunyai eek terhadap traktus gastrointestinal, ginjal, hepar, jantung, dan organ lainnya. Paru*paru merupakan target organ utama dari paraquat dan eek toksik yang dihasilkan dapat menyebabkan kematian -alaupun toksisitas melalui inhalasi terbilang jarang ?. %ekanisme utama yang terjadi ialah paraquat menimbulkan stres oksidati melalui siklus redoks 'reduksi oksidasi( sehingga membentuk radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan. &adikal bebas merupakan suatu kelompok bahan kimia baik berupa atom atau molekul dengan reaksi jangka pendek yang memiliki satu atau lebih elektron bebas. Ftom atau molekul dengan elektron bebas ini dapat digunakan untuk menghasilkan
tenaga dan beberapa ungsi isiologis di dalam tubuh. Namun oleh karena mempunyai tenaga yang sangat tinggi, Bat ini juga dapat merusak jaringan normal apabila jumlahnya terlalu banyak. &adikal bebas yang terdiri atas unsur oksigen dikenal sebagai kelompok oksigen reakti 'reacti1e oxigen species &9S(, seperti anion superoksida '9"*( ?,:,<.
Celah ditemukan bukti bah-a reaksi redoks merupakan reaksi utama yang bertanggung ja-ab terhadap toksisitas paraquat. +ation paraquat dapat direduksi oleh NF)P3*dependent mikrosomal la1oprotein reductase menjadi bentuk radikal tereduksi. +emudian bereaksi dengan molekul oksigen membentuk kation paraquat dan ion superoksida '9"*(. Paraquat berlanjut ke dalam siklus dari bentuk teroksidasi ke bentuk tereduksi dengan elektron dan oksigen. Paraquat menyebabkan kematian sel melalui lipid peroksidase atau deplesi NF)P3, seperti yang terjadi pada paru*paru
, :
.
rian A. )ay '!<<<( dalam salah satu jurnalnya menggambarkan bagaimana toksisitas paraquat juga melibatkan nitrc oxide synthase 'N9S(. N9S adalah enBim yang memproduksi N9 dan molekul lainnya dengan mengkatalisis oksigen dan NF)P3. Ceori saat ini menjelaskan N9 bereaksi dengan 9"* yang terbentuk dari paraquat untuk menghasilkan toksin peroxynitrit. )an dari hasil penelitiannya menunjukkan bah-a N9S merupakan diaorase paraquat dan toksisitas berupa senya-a akti redoks melibatkan penurunan akti1itas N9. )iaorase adalah suatu kelas enBim yang memindahkan elektron dari NF)3 atau NF)P3 ke molekul seperti tetraBolium, quinon, dan paraquat. iasanya diaorase paraquat merupakan enBim oksidoreduktase yang terdiri dari la1in dan menggunakan NF)3 atau NF)P3 sebagai elektron donor. Pada umumnya enBim diaorase yang dapat bereaksi redoks dengan paraquat adalah sitokrom P40 reduktase :. Edema paru akut dan kerusakan paru*paru dini dapat terjadi dalam beberapa jam akibat paparan akut yang berat. +erusakan lanjut berupa ibrosis paru, penyebab kematian, yang kebanyakan terjadi ?*!4 hari setelah paparan. Pada pasien yang terpapar dalam konsentrasi yang sangat tinggi, beberapa di antaranya meninggal lebih cepat 'sekitar 4: jam( akibat kegagalan sirkulasi?. aik pneumatosit tipe D maupun tipe DD bergerak ke daerah akumulasi paraquat. iotrasnormasi dari paraquat di dalam sel*sel tersebut menyebabkan produksi radikal bebas sehingga terjadi peroksidase lipid dan kerusakan sel. /airan protein hemoragik dan leukosit menginiltrasi al1eolus, setelah terjadi prolierasi ibroblast yang cepat. Cerjadi penurunan progresi pada tekanan parsial oksigen arteri dan kapasitas diusi /9". +erusakan berat pada
pertukaran gas tersebut menyebabkan prolierasi yang cepat dari jaringan ikat ibrous di dalam al1eolus dan pada akhirnya kematian akibat asiksia dan anoksia jaringan ?.
Paraquat
juga
bersiat
neurotoksik.
Paraquat
secara
struktural
menyerupai
neurotoksikan dopaminergik, yaitu !*methyl*4*phenyl*!,",#,6*tetrahydropyridine '%PCP(. Fkhirnya telah disadari bah-a paraquat dapat menjadi aktor etiologi dari penyakit Parkinson !!,!"
. ;onsuk $ang '"00( pada penelitiannya mendapatkan adanya hubungan antara
toksistas paraquat terhadap dopaminergik akibat dari proses stres oksidati dan disungsi proteasomal. )ari disertasinya dikemukakan beberapa bukti dan kesimpulan yang mendukung hal tersebut, di antaranya !"=
a. paraquat meningkatkan konsentrasi &9S pada sel sara yang diteliti 'S$$( b. paraquat menghambat akti1itas glutathione peroksidase c. paraquat menurunkan potensial transmembran mitokondria '%CP( d. paraquat
menyebabkan peningkatan malondialdehyde '%)F( yang mengindikasikan
kerusakan oksidati pada komponen sel yang diteliti
e. paraquat
menurunkan akti1itas proteasomal, akti1itas mitokondria, dan tingkat FCP
intrasel, yang mengindikasikan disungsi mitokondria disertai akti1asi jalur apoptosis +erusakan pada tubulus proksimal ginjal sering bersiat re1ersibel dibandingkan kerusakan yang terjadi pada jaringan paru*paru. Namun, rusaknya ungsi ginjal menjadi penting sebagai penentu pengeluaran racun dari paraquat. Sel tubulus normal secara akti mengekskresi paraquat melalui urin, secara eisien membersihkan racun dari dalam darah?. Nekrosis lokal dari miokardium dan otot rangka adalah kelainan utama akibat keracunan dibandingkan jaringan otot lainnya, dan secara khas terjadi sebagai ase kedua. +eracunan paraquat yang lama memberi eek toksik pada otot lurik dan otot polos berupa miopati akibat degenerasi iber otot tipe D. Pernah dilaporkan keracunan melalui proses pencernaan menyebabkan edema cerebral dan kerusakan pada otak ,?.
%.(.
Mani2estasi Klinis
Gejala klinis yang timbul bergantung pada dosis atau konsentrasi racun yang pada akhirnya menjadi dasar prognosis dari kasus keracunan paraquat , ?,!#= )osis rendah, yaitu "0 mgkg '?, ml dalam konsentrasi "0>( tidak memberikan gejala atau hanya gejala gastrointestinal yang muncul seperti muntah atau diare )osis sedang, yaitu "0*40 mgkg '?,*! ml dalam konsentrasi "0>( menyebabkan ibrosis jaringan paru yang masi dan bermaniestasi sebagai sesak napas yang progresi yang dapat menyebabkan kematian antara "*4 minggu setelah masuknya racun. Gangguan ginjal dan hati dapat ditemukan. Sesak napas dapat muncul setelah beberapa hari pada beberapa kasus berat. Hungsi ginjal biasanya dapat kembali ke normal. )osis besar, yaitu I 40 mgkg 'I ! ml dalam konsentrasi "0>( menyebabkan kerusakan multi organ, tetapi lebih progresi. Sering disertai tanda khas berupa ulkus pada oroaring. Gejala gastrointestinal sama seperti pada konsumsi racun dengan dosis yang lebih rendah namun gejalanya lebih berat akibat dehidrasi. Gagal ginjal, aritmia jantung, koma, kejang, perorasi oesoagus, dan koma kemudian diakhiri dengan kematian yang dapat terjadi dalam "4*4: jam akibat gagal multi organ. Certelannya
paraquat
dengan dosis
yang
sedang '"0*40 mgkg( dapat
menyebabkan kelainan morbiditas yang terdiri dari # tingkat, yaitu =
a.
Stage D = !* hari. Eek korosi lokal seperti hemoptisis, ulserasi membran mukosa, mual, diare, dan oligouria.
b.
Stage DD = dalam "*: hari didapatkan tanda*tanda kerusakan hati, ginjal, dan jantung berupa
ikterus,
demam,
takikardi,
miokarditis,
gangguan
pernapasan,
sianosis,
peningkatan JN, kreatinin, alkali osatase, bilirubin, dan rendahnya protrombin.
-.
Stage DDD = dalam #*!4 hari terjadi ibrosis paru. atuk, dispnea, takipnea, edema, eusi pleura, atelektasis, penurunan tekanan 9" arteri yang menunjukkan hipoksemia, peningkatan gradien tekanan 9" al1eoli, dan kegagalan pernapasan. )ari beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya, didapatkan kesimpulan
besar dosis dan toksiknya pada manusia!!.
a.
Estimasi dosis yang dapat diterima untuk manusia sekitar 0*0,00 mg ion paraquatkg
b.
Estimasi dosis gejala akut 0,006 mgkg
-.
Estimasi
insiden
mortalitas
dari
keracunan
paraquat
sekitar
##*0>
;aktu merupakan aktor penting dalam menentukan seberapa besar konsentrasi letal.
Sebagai contoh, konsentrasi !00 gK dalam 4 jam setelah masuknya racun, mengindikasikan ?0> kesempatan hidup, tetapi pada "0 jam mengindikasikan !0> kesempatan hidup. Gejala yang timbul bergantung pada jalur masuk paparan dan konsentrasi paraquat dalam tipa produknya. Pada kasus tertelannya paraquat yang masi, dapat bermaniestasi muntah, nyeri abdomen, diare, gagal ginjal dan hati, serta gagal jantung yang berkembang pada "4 jam pertama. +adang*kadang diakhiri dengan kematian akibat gagal jantung akut . Gejala dan tanda dini dari keracunan melalui melalui pencernaan di antaranya rasa terbakar pada mulut, kerongkongan, dada, perut atas, akibat dari eek korosi paraquat terhadap mukosa. )iare yang kadang*kadang dengan darah juga dapat terjadi. %untah dan diare dapat berujung hipo1olemia. Pusing, sakit kepala, demam, mialgia, letargi, dan koma adalah contoh lain dari gejala sistemik dan susunan sara pusat 'SSP(. Pankreatitis dapat menyebabkan nyeri abdomen berat. Proteinuria, hematuri, pyuria, dan aBotemia menunjukkan adanya kerusakan ginjal. 9ligouria atau anuria mengindikasikan adanya nekrosis tubular akut ,?,:
. 9leh karena ginjal merupakan organ yang mengeliminasi paraquat dari jaringan
tubuh, gagal ginjal dapat terjadi akibat terbentuknya konsentrasi tinggi, termasuk paru*paru. +elainan patologik ini dapat terjadi dalam beberapa jam pertama setela masuknya paraquat yang melalui pencernaan. Fsidosis metabolik dan hiperkalemia dapat terjadi akibat gagal ginjal. Sebelum diberikan terapi untuk membatasi absorbsi dan eeknya, terjadi suatu reaksi dari konsentrasi tersebut pada jaringan paru*paru. 3al ini menjadi alasan mengapa metode terapi untuk mengeliminasi paraquat beberapa jam setelah tertelan dapat menurunkan angka mortalitas?. atuk, sesak napas, dan takipnea biasanya muncul "*4 hari setelah tertelannya paraquat, tetapi dapat muncul setelah !4 hari. Sianosis secara progresi dan sesak napas menunjukkan adanya gangguan pertukaran oksigen pada paru yang rusak. Pada beberapa kasus, batuk berdahak adalah a-al dan maniestasi terpenting dari kerusakan paru akibat paraquat?. Craktus gastrointestinal adalah tempat pertama atau keracunan ase D ke permukaan mukosa melalui proses pencernaan dari Bat tersebut. +eracunan ini bermaniestasi sebagai edema dan nyeri akibat ulserati pada mulut, aring, oesoagus, lambung, dan usus. Pada derajat yang lebih tinggi, keracunan gastrointestinal yang lain berupa kerusakan sel*sel hati yang menyebabkan peningkatan bilirubin dan enBim hati seperti FSC, FKC, dan K)3
!#
.
eberapa penelitian menjelaskan tentang enomena toksisitas pada hati ini dan pada tahun
!
Gambar 1. K#ngesti "lm#nal! edema! dan "erdarahan a$ibat $era-nan "araat'(
Gejala pada kulit biasanya terjadi pada pekerja tani akibat keracunan paraquat. +hususnya dalam bentuk konsentrat, paraquat menyebabkan kerusakan lokal pada jaringan yang terpapar dengan Bat tersebut. +erusakan lokal pada kulit berupa dermatitis kontak. +ontak yang lama akan menyebabkan eritema, 1esikel, erosi dan ulkus, dan perubahan pada kuku. ;alaupun absorbsi melalui kulit lambat, kulit yang erosi akan mempertinggi tingkat absorbsinya?. +eracunan atal dilaporkan telah terjadi akibat kontaminasi paraquat yang lama, tetapi hal ini terjadi hanya pada kulit yang tidak intak. +ontak yang lama pada kulit akan menimbulkan pengikisan atau ulserasi, yang cukup untuk mempermudah absorpsi ke sistemik. +ontak racun pada kuku dapat menyebabkan bintik putih atau pada kasusu berat dapat terjadi atroi kuku?. Sebagai tambahan, beberapa pekerja tani dapat terpapar melalui inhalasi semprotan dengan gejala perdarahan hidung akibat kerusakan lokal. Namun, paparan melalui inhalasi tidak menyebabkan keracunan sistemik karena penguapan dan konsentrasi yang rendah dari paraquat. +ontaminasi pada mata menyebabkan konjungti1itis berat dan kadang*kadang berlanjut ke kelainan kornea?.
%./.
Diagn#sis Kalitati2
Pada beberapa asilitas pelatihan, tes kolorimetri digunakan untuk mengidentiikasi paraquat dalam urin dan untuk memberikan indikasi seberapa besar konsentrasi Bat yang diabsorpsi. Pada alat terdapat lubang tes untuk paraquat di dalam urin atau aspirat cairan lambung. iasanya tes ini digunakan pada kasus darurat untuk konirmasi adanya keracunan paraquat
secara cepat. %etode tes ini berdasarkan pada reduksi kation paraquat menjadi ion radikal stabil ber-arna biru oleh natrium dithionit
,?
.
)alam satu 1olume urin, ditambahkan setengah 1olume dari urin preparat !> sodium ditionit dalam 0,! N Na93. Perubahan -arna diperhatikan dalam -aktu satu menit. ;arna biru mengindikasikan adanya paraquat sekitar 0, mgl. aik positi dan negati kontrol sebaiknya dijamin bah-a senya-a dithionitnya tidak teroksidasi dalam kemasannya ?. Ces ini bernilai jika !" jam setelah masuknya paraquat dan dapat mendeteksi konsentrasi paraquat dalam urin ! mgK . +etika urin "4 jam diperiksa, tes dithionit terlihat mempunyai beberapa nilai prognosis. +onsentrasi yang kurang dari ! mgl 'tidak ber-arna biru terang(, pada umumnya menunjukkan tingkat keselamatan, sedangkan konsentrasi lebih dari ! mgl 'biru gelap( sering berakibat atal?.
Kantitati2
Paraquat dapat diukur di dalam cairan biologis seperti darah dan urin dengan spektrootometri, liquid kromatograi, dan metode radioimunoassay. Ces jenis ini tersedia pada laboratorium klinik dan beberapa industri. +elangsungan hidup biasanya dapat tercapai jika konsentrasi dalam plasma tidak melebihi "L0,6L0,#L0,!6Ldan 0,! mg per liter berturut* turut dalam -aktu 4, 6, !0, !6, dan "4 jam, setelah masuk ke pencernaan ?. %etode radioimmunoassay yang digunakan untuk mendeteksi paraquat dalam konsentrasi rendah dalam urin dan plasma pertama kali ditemukan oleh Ke1itt '!
%.3.
Penatala$sanaan
Cidak ada pengobatan khusus untuk keracunan Paraquat. Cujuannya adalah untuk meringankan gejala dan komplikasi yang ada 'pera-atan suporti(. Kepaskan semua pakaian
yang terkontaminasi. Aika ada suatu bahan kimia yang menyentuh kulit, cuci area tersebut dengan sabun dan air selama ! menit, tanpa menggosok keras, agar tidak menimbulkan lece t yang akan memungkinkan penyerapan lebih besar dari racun. Aika telah ada kontaminasi pada mata, bilas dengan air selama ! menit !6.
Prinsip umum pada penatalaksanaan keracunan paraquat antara lain =
a. prioritas
yang dipikirkan adalah mencegah absorpsi paraquat lebih lanjut dengan
menyingkirkan semua bahan yang terkontaminasi dari tubuh
b. pemberian
oksigen merupakan kontraindikasi dari keracunan paraquat karena dapat
memperbesar pembentukan radikal bebas 'superoksida( yang merupakan patogenesis penyebab kerusakan pada paru*paru
-. bilas
lambung harus dipikirkan dalam satu jam pertama setelah masuknya racun yang
melalui saluran pencernaan
d.
apabila terjadi asidosis sebaiknya dikoreksi dengan natrium bikarbonat intra1ena
e.
gagal ginjal akut dapat diterapi dengan hemodialisis
2.
eek paparan pada mata dapat dilakukan irigasi dengan air yang mengalir sekitar ! menit Ekskresi paraquat di urin "0*0 kali lebih besar daripada konsentrasi plasma. Pasien
dengan ungsi ginjal yang normal setelah tertelan paraquat memiliki clearance yang lebih besar dibandingkan dengan creatinine clearance. 3al ini disebabkan sekresi tubular akti dan diusi nonionik additi ke laju iltrasi glomerulus. Paraquat tidak direabsorbsi pada tubulus ginjalL sehingga, memaksa diuresis tidak akan meningkatkan eliminasi paraquat. Namun diuresis tetap diperlukan untuk mengurangi konsentrasi paraquat di tubulus ginjal !?. Jntuk memaksimalkan pengeluaran paraquat, dekontaminasi GD harus dilakukan segera setelah tertelan paraquat. )osis arang akti untuk de-asa yaitu #0*!00 gL untuk anak* anak kurang dari !" tahun yaitu !*#0 g atau !*"gkg. Benzonite clay USP 'larutan ?>( diberikan untuk de-asa sebanyak !00*!0 g dan untuk anak*anak kurang dari !" tahun sebanyak "gkg. )osis untuk fuller’s earth 'larutan #0>( yaitu !00*!0 g untuk de-asa dan " gkg untuk anak*anak kurang dari !" tahun !?. sebuah %engingat mortalitas yang tinggi, banyak usaha yang dilakukan untuk mencapai terapi spesiik untuk mengobati keracunan parakuat. Salah satu yang diteliti adalah penggunaan sikloosamid dan steroid. Sebuah penelitian melaporkan angka kesintasan ?"> pada ?" pasien yang diobati dengan sikloosamid ' mgkghari sampai jumlahmaksimum 4 g(
dan deksametason ': mg setiap : jam selama dua minggu(. Fkan tetapi, data plasma parakuat dari " pasien menunjukkan bah-a ? orang yang bertahan hidup tidak menunjukkan kadar parakuat yang dapat diukur, dan pada!: orang lainnya hanya 6 pasien dengan konsentrasi parakuatyang terendah dapat bertahan hidup. Studi yang lain mela*porkan hasil studi acak prospekti dari terapi pulsa dengans ikloosamid '! ghari selama " hari( dan metilprednisolon'! ghari selama # hari( terhadap !4" pasien. Cujuh puluh satu pasien meninggal karena keracunan ulminan dalam satuminggu, dan sikloosamid tidak memberikan manaat. Pada kelompok dengan keracunan sedang sampai berat, hanya 4 dari "" pasien yang mendapat terapi sikloosamid meninggal,di bandingka n dengan !6 dari ": pasien pada kelompok kontrol. ;39 telah membuat pedoman penanganan keracunan beb er apa rac un te rma suk pa raku at .
)alam
pe do ma n
itu disebutkan bah-a terapi prednison 60 mg dan
sikloosamid # mgkghari direkomendasikan untuk mencegah lesi paru. Penelitian yang paling baru adalah metaanalisis /ochranemengenai glukokortikoid dengan sikloosamid untuk ibro*sis paru akibat parakuat. Penelitian tersebut menemukan # uji klinis terkontrol dimana pasien dengan keracunan moderat atau berat diberikan pera-atan standar saja atau pera-atan standar dengan steroid dan sikloosamid. +etika hasil dari # studi tersebut dikombinasikan, ditemukan bah-a pasien yangdi be rik an pe ra -a ta n st an da r, st er oi d, da n sikloosamidmengalami penurunan risiko kematian sekitar ":> 'secarastatistik berkisar dari 40> sampai !!>( dibandingkan pasien dengan pera-atan standar saja. agaimanapun, ketiga studi tersebut kecil dan salah satunya dengan kualitas metodologiyang rendah sehingga temuan ini harus diinterpretasikandengan hati*hati.
%.4.
Pr#gn#sis
Prognosis tergantung pada tingkat keparahan paparan. eberapa orang mungkin mengalami gejala respiratori ringan yang dapat sembuh total, sementara yang lainnya mungkin mengalami perubahan permanen pada paru*paru. Aika seseorang menelan racun, kematian dapat terjadi tanpa pertolongan medis segera !6.
)A) 0 P*NUTUP
Gramoxone merupakan nama dagang dari paraquat. Paraquat 'metil 1iologen( merupakan herbisida golongan bipiridil yang bereek toksik sangat tinggi !,". Aenis herbisida seperti paraquat memberikan eek toksik yang berbeda tergantung bagaimana Bat tersebut masuk ke dalam tubuh manusia. Paraquat dapat terpapar secara oral, inhalasi, kulit, mata, dan parenteral. +etika masuk dalam tubuh per oral dalam dosis yang adekuat, paraquat mempunyai eek terhadap traktus gastrointestinal, ginjal, hepar, jantung, dan organ lainnya. Paru*paru merupakan target organ utama dari paraquat dan eek toksik yang dihasilkan dapat menyebabkan kematian?. Gejala klinis yang timbul bergantung pada dosis atau konsentrasi racun ,
?,!#
. Pada
beberapa asilitas pelatihan, tes kolorimetri digunakan untuk mengidentiikasi paraquat dalam urin dan untuk memberikan indikasi seberapa besar konsentrasi Bat yang diabsorpsi. Paraquat dapat diukur di dalam cairan biologis seperti darah dan urin dengan spektrootometri, liquid kromatograi, dan metode radioimunoassay?. Cidak ada pengobatan khusus untuk keracunan Paraquat. Cujuannya adalah untuk meringankan gejala dan komplikasi yang ada 'pera-ata n suporti(. Prognosis tergantung pada tingkat keparahan paparan!6.
D*SKRIPSI KASUS
I. ID*NTITAS PASI*N
Nama Pasien = Cn. S Jmur
= "! Cahun
Aenis +elamin = Kaki*laki Pekerjaan
= Petani
Fgama
= +risten
No.&%
= !600
%&S
= !< 9ktober "0!
Flamat
= Pera-ang
II.
ANAMN*SIS
Futoanamnesa Kelhan Utama= muntah yang bercampur darah segar sejak 4 hari S%&S Ri5a6at Pen6a$it Se$arang= •
6 hari S%&S pasien terminum umroson ketika sedang menyemprot ladang, jumlah yang terminum tidak diketahui, muntah '( I kali, muntah darah '*( pingsan '( lama pingsan tidak diketahui, rasa terbakar ditenggorokan. Pasien diba-a ke puskesmas, dipuskesmas pasien diberi obat muntah dan obat lambung dan disuruh
•
pulang. 4 hari S%&S pasien muntah darah, -arna merah segar lebih kurang !00 ml, muntah terus menerus, badan terasa lemah, nyeri menelan rasa terbakar ditenggorokan, nyeri
•
perut '( tidak ada F selama 4 hari ! hari S%&S pasien ke Puskesmas kembali dan dirujuk ke &SJ) Siak
. Ri5a6at Pen6a$it Dahl:
•
elum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Ri5a6at S#sial *$#n#mi
Pasien lulusan S), saat ini pasien bekerja sebagai petani mengolah ladang. Pasien sering menyemprot gramakson tanpa menggunakan masker
Pemeri$saan Fisi$ • • • • • • • • • •
•
•
•
•
+esadaran = /ompos %entis, /ooperati +eadaan Jmum = Kemah Cekanan darah = !"0 ?0 mm3g Nadi = :4 xmenit, terisi penuh, kuat angkat Hrekuensi naas = "0 xmenit Suhu = #?o/ +epala = Normoseal, rambut hitam %ata = +onjungti1a anemis '**(, sklera ikterik'**( Kidah = kotor '(, hiperemis '( Keher = )e1iasi tidak ada, Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada Pulmo = Dnspeksi = Simetris kiriMkanan Palpasi = Stem remitus kanan M kiri Perkusi = Sonor seluruh lapangan paru Fuskultasi = esikuler, ronkhi **, -heeBing **. Aantung = Dnspeksi = Dctus cordis tidak tampak Palpasi = Dctus cordis teraba di SD/ " cm di medial linea midcla1icula sinistra Perkusi = atas jantung dalam batas normal. Fuskultasi = unyi jantung D*DD reguler, gallop '*(, bising '*( Fbdomen = Dnspeksi = datar, 1enektasi '*(, jejas '*(, Palpasi = supel, nyeri tekan '(,Perkusi = timpani Fuskultasi = bising usus '( normal Extremitas = Fkral hangat, perusi baik, udem tidak ada.
Diagn#sis Ker7a :
Dntoksikasi gramoxon
Pemeri$saan Penn7ang •
Kaboratorium )arah &utin
o o o o
3b = !6.< gdK 3ct = 4?,6> ;bc = !4,#00mm# PKC = #4:.000ul
Tera"i IGD • • • • • • •
Pasang NGC alirkan Puasa sampai NGC bersih DH) &K "0 tpm Dnj 9mepraBo ! amp!"jam Dnj 9ndansentron ! amp!" jam /andistin drop #x0.6 cc Dnj cetriaxon !" jam
Uslan "emeri$saan
Pemeriksaan darah lengkap
F#ll#5 " %& O$t#ber %&'(
S= muntah darah '*(, muntah*muntah '*(, nyeri perut '( 0= +esadaran • • • • •
= /ompos %entis /ooperati
+eadaan Jmum = Sakit Sedang Cekanan darah = !!0 ?0 mm3g Nadi = :" xmenit, terisi penuh, kuat angkat Hrekuensi naas = !: xmenit Suhu = #6.: o/
Kidah = erosi '(, Kabor = asam urat ?." , ureum =!44, creatinin = ".! kolestrol "#!
Cerapi = • • • • • • •
NGC dialirkan Puasa sampai NGC bersih DH) &K "0 tpm Dnj 9mepraBo ! amp!"jam Dnj 9ndansentron ! amp!" jam /andistin drop #x0.6 cc Dnj cetriaxon !" jam
• •
Dnj lasix ! amp : jam Fspar + #x!
F#ll#5 " %' O$t#ber %&'(
S= muntah darah '*(, muntah*muntah '*(, nyeri perut berkurang, 0= +esadaran • • • • •
= /ompos %entis /ooperati
+eadaan Jmum = Sakit Sedang Cekanan darah = !!0 ?0 mm3g Nadi = :" xmenit, terisi penuh, kuat angkat Hrekuensi naas = !: xmenit Suhu = #6.: o/
Kidah = erosi '(, Cerapi = • • • • • • • •
NGC dialirkan Puasa sampai NGC bersih DH) &K "0 tpm Dnj 9mepraBo ! amp!"jam Dnj 9ndansentron ! amp!" jam /andistin drop #x0.6 cc Dnj cetriaxon !" jam Dnj lasix ! amp : jam
Fspar + #x!
F#ll#5 " %% O$t#ber %&'(
S= muntah darah '*(, muntah*muntah '*(, nyeri perut berkurang, 0= +esadaran • • • • •
= /ompos %entis /ooperati
+eadaan Jmum = Sakit Sedang Cekanan darah = !!0 ?0 mm3g Nadi = :" xmenit, terisi penuh, kuat angkat Hrekuensi naas = !: xmenit Suhu = #6.: o/
Kidah = erosi '(, Cerapi = • • •
NGC bersih = NGC dicabut sudah minum # gelas aqua ! plastik %/, muntah '*( Puasa sampai NGC bersih DH) &K "0 tpm
Dnj 9mepraBo ! amp!"jam Dnj 9ndansentron ! amp!" jam /andistin drop #x0.6 cc Dnj cetriaxon !" jam Dnj lasix ! amp : jam
• • • • •
Fspar + #x!
F#ll#5 " %0 O$t#ber %&'(
S= muntah darah '*(, muntah*muntah '*(, nyeri perut berkurang, ngt menolak untuk dipasang kembai 0= +esadaran • • • • •
= /ompos %entis /ooperati
+eadaan Jmum = aik Cekanan darah = !!0 ?0 mm3g Nadi = :" xmenit, terisi penuh, kuat angkat Hrekuensi naas = !: xmenit Suhu = #6.: o/
Kidah = erosi '(,
Cerapi = • • • • • • •
DH) &K "0 tpm Dnj 9mepraBo ! amp!"jam Dnj 9ndansentron ! amp!" jam /andistin drop #x0.6 cc Dnj cetriaxon !" jam Dnj lasix ! amp : jam Dnj Cransamin "x 00 mg
Fspar + #x!
F#ll#5 " %1 O$t#ber %&'(
S= muntah darah '*(, muntah*muntah '*(, nyeri perut berkurang, menolak untuk dipasang kembali 0= +esadaran • • •
= /ompos %entis /ooperati
+eadaan Jmum = aik Cekanan darah = !!0 ?0 mm3g Nadi = :" xmenit, terisi penuh, kuat angkat
• •
Hrekuensi naas Suhu
= !: xmenit = #6.: o/
Kidah = erosi '(, Cerapi = • • • • • • • •
DH) &K "0 tpm Dnj 9mepraBo ! amp!"jam Dnj 9ndansentron ! amp!" jam /andistin drop #x0.6 cc Dnj cetriaxon !" jam Dnj lasix ! amp : jam Dnj Cransamin "x 00 mg Fspar + #x!
Pasien pulang
DAFTAR PUSTAKA
!. %ishra F+, Pandey F. Paraquat. F1ailable rom = http=---.panap.net uploads mediaparaquatOmonographOPFNOFP.pd ". Fnonym. ND9S3 Pocket Guide to /hemical 3aBards*Paraquat. F1ailable rom = http=---.cdc.go1nioshnpgnpgd04?:.html #. Fnonym. Paraquat. F1ailable rom= http=---.inchem.orgdocumentsjmprjmpmono10?6pr!<.htm 4. ronstein . 3erbicides. Dn = )art &/, Ed. %edical Coxicology. #rd ed. Philadelphia= Kippincot ;illiams and ;ilkins, "004= !!*"4 . Fshton /, Keahy N. Paraquat. F1ailable rom = http=---.inchem.orgdocumentspimschemicalpim#<<.htm 6. Fnonym. Che ocular surace toxicity o Paraquat. r A 9phthalmol "00"L:6=#0@#6" ?. Fnonym. Paraquat. F1ailable rom = npic.orst.edu&%PPrmppOch!".pd :. )ay A et al. F %echanism o Paraquat Coxicity Dn1ol1ing Nitric 9xide Synthase. PNFSL<6'""(=!"?60*!"?6 <. Fnonym. Hree &adical Dntroduction. F1ailable rom = http=---.exrx.netNutritionFntioxidantsDntroduction.html !0. Saeed SF%, et al. "00!. Fcute diquat poisoning -ith intracerebral bleeding. Postgrad %ed A "00!L??=#"<@##" !!. %arrs C/, Fdjei F. Pesticide residues in ood*"00#*Aoint HF9;39 %eeting on Pesticide &esidues * PF&FJFC. F1ailable rom = http=---.inchem.orgdocumentsjmprjmpmono10?0pr!<.htm !". $ang ;. Che ipyridyl 3erbicide Paraquat*Dnduced Coxicity Dn 3uman Neuroblastoma S3*S$ /ells= &ele1ance Co )opaminergic Pathogenesis. F1ailable rom= http=---.ncbi.nlm.nih.go1pubmed!6"6#6::
!#. ;esseling / et al. Paraquat in )e1eloping /ountries. Dnt A 9ccup En1iron 3ealth=!*"# !4. Chundiyil AG et al. Fcute Pesticide Poisoning=F Proposed /lassiication Cool. F1ailable rom = http=---.-ho.intbulletin1olumes:6#0?*04!:!4en !. Fnonym. Signs and Symptoms o Paraquat Poisoning. F1ailable rom= http=chem-eb.calpoly.educbailey#??PapersH"000Aesymptoms.htm !6. Fnonym. Paraquat poisoning @ Creatment. Jni1ersity o %aryland %edical /enter. F1ailable rom= http=---.umm.eduencyarticle00!0:trt.htm !?. Sulli1an A, +rieger G&. "00!. /linical En1iromental 3ealth and Coxic Exposure. " nd Ed. Kippincott ;illiams Q ;ilkins= JSF. p.!!00
