KASUS PERDARAHAN POSTPARTUM
Oleh: muhamad Redzuan bin jokiram (030.08.281) Nadirah Roslan (030.08.)
Pembimbing : Dr. Rhabbi ,SpOG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM KARAWANG PERIODE 30 SEPTEMBER 2013 – 7 7 DESEMBER 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
1
PENDAHULUAN
Perdarahan post partum umumnya terjadi oleh karena kehilangan darah setelah kala III selesai (plasenta telah lahir).
Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan oleh karena
sinus-sinus maternalis ditempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan tersebut tidak banyak, sebab kontraksi dan relaksasi otot-otot uterus menekan pembuluh darah yang terbuka, sehingga lumen tertutup dan pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. Perdarahan post partum merupakan kehilangan darah serius yang paling sering dijumpai dibagian obstetrik sebagai faktor penyebab langsung kematian ibu. (sekitar seperempat dari keseluruhan kematian akibat perdarahan obstetrik). Untuk itu perdarahan post partum harus mendapat perhatian yang lebih serius terutama penatalaksanaannya. Tujuannya agar ibu bersalin selamat melewati proses bersalin sehingga mencegah terjadinya kematian maternal dan melahirkan bayi yang sehat. Oleh karena itu diharapkan para penolong persalinan memiliki pengetahuan tentang bahaya perdarahan post partum. Presentasi kasus ini dibuat agar dapat menambah pengetahuan tentang perdarahan post partum terutama yang disebabkan oleh retensio plasenta dan semoga bermanfaat bagi kita selaku penolong persalinan, selain itu pembuatan presentasi kasus ini juga sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan RSUD Karawang.
2
STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSUD KARAWANG Nama Mahasiswa
: Muhamad Redzuan bin jokiram (030.08.281) Nadirah Roslan (030.08.)
Dokter Pembimbing : dr. Rhabbi, Sp OG IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. W
Jenis kelamin : Perempuan
Usia
: 22 tahun
Suku bangsa
: Jawa
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: -
Alamat
: Teluk Jambe
Tanggal masuk RS: 16 oktober 2013
A. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis, tanggal 16 oktober 2013 jam 20.50 WIB Keluhan Utama :
Rujukan Bidan G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan, dengan KPD 12 jam.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien rujukan dari bidan dengan G1P0A0 dengan KPD 12 jam. G1P0A0 pasien mengaku hamil 9 bulan sebelumnya. Pasien juga mengaku ada keluar air-air merembes 15 jam SMRS, keluar air warna bening. Pasien mengaku ada mules sejak 3 jam smrs, mules dirasakan hilang timbul,. Pasien juga mengeluh tidak terdapat keluar lendir dan darah. Gerakan janin masih dirasakan oleh pasien seperti biasanya. Pasien tidak mengeluh adanya demam, keputihan dan gigi bolong, pusing, nyeri ulu hati, mual, muntah, pandangan kabur dan kejang. HPHT
: 6 januari 2013
TP
: 13 oktober 2013
UK
: 40 minggu
3
ANC
: 1x/bulan puskesmas
TT
: 2x
USG
: terakhir di puskesmas waktu usia kandungan 8 bulan
Menarche
: pertama kali usia 15 tahun, haid teratur, GP 2x/hari(penuh) lama haid 7 hari,
Menikah
: 1x, usia 20 tahun.
R.Obstetrik
: G1P0A0
.
1. Hamil ini Riwayat KB
: Pasien tidak pernah menggunakan pil kb apapun sebelum ini.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi, Asma, alergi, DM, tekanan darah tinggi, penyakit jantung, dan riwayat kejang disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga dengan riwayat Abortus (-) Hipertensi, Asma, alergi, DM, penyakit jantung, dan riwayat kejang disangkal Riwayat Sosial Ekonomi:
Suami sebagai buruh lepas, Istri sebagai Ibu Rumah tangga. Kesan ekonomi menengah ke bawah.
B. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis :
KU/KES
: TSS/CM
TV
: TD: 130/80 mmHg, N : 88x/mnt, RR:20x, S: 36,9 C
Kesan gizi
: cukup
Mata
: konjungtiva -/-, sklera ikterik -/-
THT
: dalam batas normal
Leher
: KGB ttm, Tiroid ttm
Jantung
: BJ I-II reguler, murmur -, gallop –
Paru
: SN vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
: Perut buncit
Ekstremitas
: akral hangat, sianosis (-) edema tungkai bawah -/-
4
Status Obstetrik :
TFU
: 32cm
DJJ
: 150x/menit
His
: 2x/10’/20”
Leopold
I
: TFU 32 cm diatas simfisis, teraba 2 bagian, satu bagian lunak dan tidak melenting, satu bagian bulat dan keras
II
: kanan teraba bagian keras seperti papan Kiri teraba bagian keras seperti papan
III
: bagian terendah teraba bagian lunak dan tidak melenting, presentasi bokong
IV
: divergen 3/5
I nspeksi
: V/U tenang, hiperemis (-), perdarahan aktif (-)
Vagin a Toucher
: Ostium terbuka, lunak, pembukaan 3 cm , selaput ketuban (-), pres bokong, bokong turun di hodge I-II.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (tanggal 9/9/2013) Darah Perifer Lengkap (DPL) : Hb Eritrosit
: 11,5 gr/dl (menurun) : 3,82
Ht
: 34,4 %
Leukosit
: 11210 /uL
Trombosit
: 433.000/uL
GDS
: 68 mg/dl
HbsAg
: (-)
ABO
: O/+
Bleeding Time
: 2 menit
Masa pembekuan
: 12 menit
5
RESUME
Wanita 22 tahun, pasien rujukan bidan G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan, dengan KPD 12 jam. Pasien mengaku ada keluar air-air merembes 15 jam SMRS, keluar air warna bening, tidak berbau amis. Pasien juga mengaku ada mules sejak 3 jam smrs, mules dirasakan hilang timbul,. Pasien juga mengeluh tidak terdapat keluar lendir dan darah. Gerakan janin masih dirasakan oleh pasien seperti biasanya. Pasien tidak mengeluh adanya demam, keputihan dan gigi bolong, pusing, nyeri ulu hati, mual, muntah, pandangan kabur dan kejang. Pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis. Pada tanda vital, tidak terdapat hipertensi. Pada pemeriksaan thoraks suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi basah halus. Pada pemeriksaan fisik abdomen terdapat perut buncit. Pada pemeriksaan fisik ekstremitas dalam batas normal Status obstetri, TFU 32 cm, DJJ I: 150 x/mnt, His
2 x/10’/20”.
Kesan leopold janin
tunggal, presentasi bokong kepala, bagian terbawah sebagian sudah masuk PAP. Anogenital : Vulva dan uretra tampak tenang, tidak terdapat perdarahan aktif . Vaginal toucher
:
Ostium terbuka, lunak, pembukaan 3 cm , selaput ketuban (-), pres bokong, bokong turun di hodge I-II. Pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan leukosit sedikit meningkat
DIAGNOSA KERJA
G1P0A0 mengaku hamil 40 minggu, JPKTH, cerviks belum matang, belum inpartu (pelvic score 3)
KPD 12 jam
oligohidramnion
PENATALAKSANAAN
Observasi TTV, His, DJJ/jam,
Observasi tanda-tanda IIU dan tanda kompresi tali pusat
CTG dan USG
Periksa DPL UL GDS
Tatalaksana :
6
Ceftriaxone 1 x 2 gram
o
CTG :
CTG non reassuring SC cito
CTG reassuring
Rencana persalinan pervaginam
induksi pematangan cervix dengan misoprostol / 6jam
Terapi misoprostol 25 mcg/PV nilai ulang(04.00)
IVFD line: 20 i.u Oxytocin drip 8 tetes/ menit dalam cairan RL 500 cc
FOLLOW UP
Pada Jam 12.00 WIB Pembukaan lengkap 10 cm Fase aktif Bayi lahir I. Jam 12.20, Perempuan, BBL 1600gr,PBL 40cm, A/S: 3/5, ketuban jernih, cacat (-), anus (+), mekonium (+), posisi lahir bokong, lahir dengan spontan breech Bayi lahir II. Jam 13.45, laki-laki, BBL 2300gr, PBL 44cm, A/S: 2/2, ketuban jernih, cacat (-), anus (+), mekonium (-), posisi lahir kepala, lahir dengan vakum ekstraksi dan episiotomi grade II Jam 14.00
Plasenta lahir spontan lengkap dengan berat 500 gr, ukuran 16x16x1,5 cm.
Perdarahan ± 700 cc, kontraksi uterus lemah. Kemudian dilakukan bimanual plasenta selama ±1/2jam, dan diberikan metergin 0,2mg IM oksitosin per rektal 400mg, 3x pemberian dan oksitosin tablet 200mg 2xpemberian
Laporan Kompresi Manual
Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan
Kosongkan kandung kemih dengan kateter
Pakai sarung tangan
Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah dengan menggunakan kasa asepsis
Kompresi bimanual interna: Tangan kanan operator masuk secara obstretik sampai ke forniks anterior lalu tangan digenggam dan menekan forniks anterior Sedangkan tangan kiri berada diluar diatas fundus uteri menekan bagian fundus, fundus didekatkan ke serviks 7
Jika uterus berkontraksi, keluarkan tangan 1-2 menit, tetapi jika uterus tidak berkontraksi, teruskan kompresi bimanual interna hingga 5menit
Berikan infus cairan RL dengan oksitosin 20IU/500cc habis dalam 10 menit
Rencana Edukasi:
Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat perdarahan dan rencana tindak lanjutan apabila perdarahan tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual
Siapkan rujukan untuk pemberian transfusi darah dan persiapan laparatomi
Intervensi informed consent untuk tindakan kompresi bimanual
FOLLOW UP ( tgl 10/9/2013)
S : Mules (+), perdarahan (-), nyeri ulu hati (-), nyeri kepala (-), pusing (-), mual (-), muntah (-) O : Tanda Vital : TD : 110/80 N : 84x
RR : 20 x S
: 36,8 °c
Status generalis : dbn Status obstetrikus : TFU 1 jari bawah pusat , kontraksi baik, perdarahan (-)Lochia rubra (+). A : P1 post partus matures spontan +Vakum ekstraksi + PEB + atonia uteri P : Observasi TTV, kontraksi, perdarahan Diet TKTP Mobilisasi aktif Hygiene vulva / vagina Motivasi ASI / KB Rawat ruangan Th/ - Cefadroxil 3 x 500mg - as. Mefenamat 3 x 500mg - Adalat oros 2x600mg
PROGNOSIS
Ad Vitam
: Dubia ad bonam
Ad Fungsionam
: Dubia ad bonam
Ad Sanationam
: Dubia ad bonam 8
ANALISA KASUS
Pada pasien ini ditegakkan diagnosa G1P0A0 hamil 40 minggu, JPKTH, cerviks belum matang, belum inpartu, KPD 12 jam, oligohidramnion berdasarkan: 1. Riwayat obstetrik G1P0A0 menunjukkan bahwa ini merupakan kehamilan pertama untuk pasien, pasien tidak pernah melahirkan sebelumnya dan pasien belum pernah keguguran sebelumnya. Kehamilan 40 minggu telah ditegakkan berdasarkan hari pertama haid terakhir yaitu pada tanggal 6 januari 2013. 2. Janin tunggal presentasi kepala hidup ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik abdomen dengan palpasi Leopold, dengan bagian teratas teraba bagian lunak dan tidak melenting. Kanan teraba bagian yang keras seperti papan, kiri teraba bagian keras seperti papan, dan bagian bawah teraba lunak tidak melenting. Presentasi bokong juga ditentukan dari pemeriksaan vaginal toucher yang didapatkan adanya bokong. Dan
auskultasi
menggunakan Doppler didapatkan denyut jantung janin I: 160 dpm, 3. Belum inpartu, cerviks belum matang ditegakkan berdasarkan tidak adanya tanda-tanda inpartu yaitu keluhan mules-mules, keluar lendir dan darah dari jalan lahir.Pada pemeriksaan dalam status obstetri didapatkan yang ditandai dengan adanya pembukaan serviks 3 cm,kenyal. 4. Ketuban pecah dini 12 jam ditegakkan berdasarkan 5. Oligohidramnion ditegakkan berdasarkan
Pada pasien ini di lakukan tatalaksana, berupa : a.
Rencana Diagnostik
Observasi TTV, His, DJJ/jam,
Observasi tanda-tanda IIU dan tanda kompresi tali pusat
CTG dan USG
Periksa DPL UL GDS
b. Rencana Terapi o
Ceftriaxone 1 x 2 gram
CTG : 9
CTG non reassuring SC cito
CTG reassuring
induksi pematangan cervix dengan misoprostol / 6jam
Rencana persalinan pervaginam o
IVFD line: 20 i.u Oxytocin drip 8 tetes/ menit dalam cairan RL 500 cc
c. Edukasi Edukasi kepada pasien dan keluarga bahwa pengobatan untuk tekanan darahnya yang tinggi adalah dengan mengakhiri persalinan.
Pemeriksaan ultrasonography pada pasien ini ditujukan untuk memantau keadaan janin. Ultrasonografi dapat mengetahui volume likuor, pergerakan bayi apakah aktif seperti biasanya, memonitor CTG (Cardiotocograph) dan memonitor jantung bayi menggunakan doppler. Pada tanggal 9 September 2013, 6 jam setelah masuk Rumah Sakit, terjadi pembukaan lengkap 10 cm, masuk fase aktif. dan dilakukan persalinan per vaginam dengan spontan Bracht pada bayi I. 1 jam kemudian, Bayi II lahir di lakukan ekstraksi vakum. Plasenta lahir spontan lengkap 15 menit setelah bayi kedua lahir. Perdarahan ± 700 cc, setelah lahir plasenta dilakukan masase fundus uterus, didapatkan kontraksi uterus lemah, kemudian dilakukan bimanual plasenta selama ±1/2jam, dan diberikan metergin 0,2mg IM oksitosin per rektal 400mg, 3x pemberian dan oksitosin tablet 200mg 2xpemberian. Perdarahan masih berlangsung, kontraksi masih lemah, kemudian dilakukan kompresi bimanual. Laporan Kompresi Manual o
Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan
o
Kosongkan kandung kemih dengan kateter
o
Pakai sarung tangan
o
Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah dengan menggunakan kasa asepsis
o
Kompresi bimanual interna: Tangan kanan operator masuk secara obstretik sampai ke forniks anterior lalu tangan digenggam dan menekan forniks anterior Sedangkan tangan kiri berada diluar diatas fundus uteri menekan bagian fundus, fundus didekatkan ke serviks
o
Jika uterus berkontraksi, keluarkan tangan 1-2 menit, tetapi jika uterus tidak berkontraksi, teruskan kompresi bimanual interna hingga 5menit 10
o
Berikan infus cairan RL dengan oksitosin 20 IU/500cc habis dalam 10 menit
Rencana Edukasi:
Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat perdarahan dan rencana tindak lanjutan apabila perdarahan tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual
Siapkan rujukan untuk pemberian transfusi darah dan persiapan laparatomi
Intervensi informed consent untuk tindakan kompresi bimanual
Setelah dilakukan kompresi bimanual, perdarahan berhenti, kontraksi baik. Tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda syok. Diagnosis Kerja pada pasien: Perdarahan post partum et causa atonia uteri pada P1 Post partus maturus spontan + KPD 12 jam, oligohidramnion 1.
Perdarahan post partum et causa atonia uteri Perdarahan post partum ditegakkan pada pasien ini berdasarkan adanya perdarahan ± 700 cc setelah plasenta lahir. Ini sesuai dengan definisi perdarahan postpartum sebagai kehilangan darah sebanyak 500 mL atau lebih setelah selesainya kala III.
1,2,3
Perdarahan post partum pada pasien tidak menimbulkan
tanda-tanda syok dan tanda vital dalam batas normal. Atonia uteri pada pasien ini didapatkan adanya kontraksi yang lemah yang menimbulkan perdarahan setelah plasenta lahir. Ini juga sesuai dengan definisi atonia u teri keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Selain itu atonia uteri didefinisikan pula sebagai kegagalan uterus untuk berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil fundus uteri. Pada pasien juga telah dilakukan masase fundus uteri, dan tetap perdarahan berlangsung dan kontraksi lemah. Atonia uteri pada pasien ini dapat disebabkan oleh a kelelahan karena persalinan lama bayi . Faktor resiko terjadinya atonia uteri antara lain: 1. regangan rahim yang berlebihan karena kehamilan gemelli, polihidroamninon, atau anak terlalu besar 2. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep 3. kehamilan grande-multipara 11
4. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis dan menderita penyakit menahun 5. Mioma uteri yang menggangu kontraksi rahim 6. IIU 7. ada riwayat atonia uteri sebelumnya Jadi dapat disimpulkan, perdarahan post partum pada pasien ini disebabkan atonia uteri, 2. Penatalaksanaan perdarahan post partum pada pasien ini setelah plasenta lahir, dilakukan masase fundus, perdarahan masih berlangsung, kontraksi uterus lemah dilakukan bimanual plasenta selama ±1/2jam, dan diberikan metergin 0,2mg IM oksitosin per rektal 400mg, 3x pemberian dan oksitosin tablet 200mg 2xpemberian. Perdarahan masih berlangsung setelah pemberian oksitosik, kontraksi masih lemah, kemudian dilakukan kompresi bimanual.
Ini sesuai dengan penatalaksanaan HPP akibat atonia uteri yaitu: Penatalaksanaan Setelah Plasenta Lahir
Fundus harus selalu dipalpasi setelah plasenta lahir untuk memastikan bahwa uterus berkontraksi dengan baik. Apabila uterus tidak keras, massase fundus diindikasikan. Biasanya oksitosin 20 U dalam 1000 ml Ringer laktat atau saline normal yang diberikan secara intravena dengan kecepatan sekitar 10 ml/mnt ditambah masase uterus untuk mendapatkan kontraksi yang efektif. Oksitosin jangan pernah diberikan dalam bolus tanpa diencerkan karena dapat terjadi hipotensi yang serius atau aritmia jantung. Turunan Ergot
Apabila oksitosin yang diberikan melalui infus cepat tidak efektif, dapat diberikan metilergonovin, 0,2 mg I.M atau I.V.. Obat ini dapat merangsang uterus berkontraksi cukup kuat untuk menghentikan perdarahan.
12
Prostaglandin
Turunan 15-metil dari prostaglandin F2α (karboprost trometamin) disetujui oleh food and Drus administration sebagai obat untuk atonia uteri. Dosis awal yang direkomendasikan adalah 250 µg (0,25 mg) yang diberikan secara intramuskular, dosis ini dapat diulang dengan interval 15 sampai 90 menit dengan batas maksimal 8 dosis. Karboprost menimbulkan efek samping pada sekitar 20 % wanita. Berdasarkan urutan yang tertinggi antara lain; diare, hipertensi, muntah, demam, flushing, dan takikardia. Perdarahan Yang Tidak Responsif Terhadap Oksitosik
Apabila perdarahan tetap terjadi setelah dilakukan rangsangan taktil fundus uteri atau masase uterus, maka segera lakukan kompresi bimanual interna (kompresi bimanual Hamilton). Tehnik ini berupa pemijatan pada bagian posteror uterus dengan tangan yang terletak di abdomen dan pemijatan dengan kepalan tangan yang lain melalui vagina bagian anterior uterus.
Setelah dilakukan kompresi bimanual, perdarahan minimal, kontraksi uterus baik, TFU 1 jari di bawah pusat, kemudian dilakukan perineoraphy untuk menutupi robekan perineum yang dapat menyebabkan perdarahan.
13
BAB IV KESIMPULAN Perdarahan postpartum merupakan penyebab kehilangan darah serius yang paling sering dijumpai di bagian obstrtrik. Merupakan faktor penyebab langsung kematian ibu. Perdarahan post partum paling sering disebabkan oleh atonia uteri . Untuk itu perlu diperhatikan lebih serius mengenai penanganan perdarahan post partum secara tepat agar dapat ibu bersalin selamat melewati proses bersalin dan mencegah kematian maternal khususnya di Indonesia. Karena itu diharapkan kepada para penolong persalinan agar memiliki pengetahuan serta kemampuan yang baik tentang perdarahan post partum dan penatalaksanaannya agar tujuan kita tercapai.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F.Gary, Norman F. Gant, et all. Williams Obstetrics international edition. 21 st edition. Page 619-663. 2. Wainscott, Michael P. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com. 14,August 2013. 3. Smith, John R , Barbara G. Brennan. Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com. August 13, 2013. nd
4. ALARM International. Hemorrhage in Pregnancy. 2 edition. Page 49-53. 5. Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifudin, Triatmojo Rachimhadhi. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.Jakarta. 2002 6. www. General Java Online. Maternal & Neonatal Health. OBSTETRIC & NEONATAL EMERGENCY. 7. http://www.pregnancyinfo.net. PostPartum Hemorrhage. 8. Arias, Fernando. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2nd edition. Mosby Year Book.1993 9. htpp://www.WHO.int. Managing Complication in Pregnancy and Childbirth.
15
