BAB I PENDAHULUAN
Kehamilan dan melahirkan menimbulkan resiko kesehatan yang besar. Sekitar 40% ibu hamil mengalami kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan dan 15% dari semua ibu hamil menderita komplikasi atau kondisi yang mengancam jiwa. Penyebab klasik kematian ibu antara lain ineksi! preeklamsi dan perdarahan. "ibe "iberb rbag agai ai nega negara ra!! sepere seperemp mpat at dari dari selur seluruh uh kema kemati tian an ibu ibu diseb disebab abka kan n oleh oleh perdarahan. "iperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya! 1#$.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan.1 Perdarahan Perdarahan pascaper pascapersalinan salinan PPP& PPP& adalah adalah perdarahan perdarahan per'aginam per'aginam 500 cc cc atau lebih setelah bayi lahir.# "i (ndo (ndone nesi sia! a! sebag sebagia ian n besar besar persa persali lina nan n terjad terjadii tidak tidak di ruma rumah h saki sakit! t! sehin sehingg ggaa serin sering g pasie pasien n yang yang bersa bersali lin n di luar luar kemu kemudi dian an terja terjadi di perd perdar arah ahan an pascapersalinan terlambat sampai ke rumah sakit! saat datang keadaan umum sudah memburuk! akibatnya mortalitas tinggi. ) *enurut "epkes +(! kematian ibu di (ndonesia adalah ,50 ribu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 4)% disebabkan oleh karena perdarahan pascapersalinan.1
1
BAB II LAPORAN KASUS
2.1 . ANAMNESIS Identitas Identitas pasien
-ama
-y. (
/sia
)# tahun
Pendidikan
amat S*P
Pekerjaan
(bu +umah angga
gama
(slam
lamat
Kp. 2ukanggaleuh! "esa Sindangsari! Ketawaluya!
Karawang -o. +*
00,#$))5
anggal masuk +S
1# *aret #01,
anggal keluar +S
15 *aret #01,
"okter penanggung jawab dr. "a'id *. llorante! Sp 3
Identitas Identitas suami
-ama
n
/sia
)6 tahun
Pendidikan
amat S*P
Pekerjaan
7uruh
gama
(slam
lamat
Kp. 2ukanggaleuh! "esa Sindangsari! Ketawaluya!
Karawang Suku
Sunda
2
1.
Anamnesis
"ilakukan secara autoanamnesis di kamar bersalin +S/" Karawang pada tanggal 1# *aret #01, pukul pukul 0$.)0 (7
Keluhan utama Perdarahan dari jalan lahir setelah melahirkan sejak #jam S*+S pasien rujukan bidan dengan perdarahan post partum&
+iwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak melahirkan di bidan # jam S*+S. "arah berwarna merah terang dan banyak! pasien tidak dapat memperkirakan jumlah darah yang keluar. Keluhan disertai dengan dengan lemas lemas dan pusing pusing.. "ari alloan alloanamn amnesis esis dengan dengan bidan bidan peruju perujuk k didapatkan didapatkan pasien pasien melahirkan melahirkan anak ketiga ketiga secara spontan # jam S*+S! lahi lahirr bayi bayi perem perempu puan an deng dengan an 778 778 )$00 )$00gr gr dan dan P7 50cm 50cm!! langs langsun ung g mena menang ngis. is. Plas Plasen enta ta lahir lahir spon sponta tan n dan dan leng lengka kap. p. Sete Setela lah h itu itu pasie pasien n mengalami mengalami perdarahan perdarahan kurang lebih sebanyak 1 underpad! underpad! dengan ruptur ruptur perineum grade (( dan sudah dilakukan perineoraphy namun masih terdapat perdarahan akti dengan jumlah darah 9,50cc Pasien Pasien mengak mengaku u hamil hamil )6 minggu minggu.. :P: :P: 10 juli juli #015! #015! taksira taksiran n keha kehami milan lan 15 pril pril #01, #01,!! usia usia keha kehami milan lan sesua sesuaii )6 ming minggu gu.. Pasie Pasien n melakukan asuhan antenatal di bidan! teratur 1 kali;bulan! dan dikatakan normal. Pasien pernah melakukan pemeriksaan /S #< dikatakan janin dalam keadaan sehat. sehat. Pasien juga sudah melakukan 'aksinasi sebanyak #<. *enurut bidan perujuk! pasien datang dengan pembukaan akti! ,cm dan obser'asi obser'asi ) jam! pasien pembukaan pembukaan lengkap dan dipimpin dipimpin meneran selama 10 menit lalu lahir bayi.
3
+iwayat Penyakit "ahulu Penyakit darah tinggi! asma! sakit jantung! alergi dan penyakit paru= paru disangkal.
+iwayat Penyakit Keluarga Penyakit darah tinggi! asma! sakit jantung! alergi dan penyakit paru= paru dalam keluarga pasien disangkal.
+iwayat *enstruasi Pasien menarche saat berusia 1# tahun. 8ama haid 6 hari! siklus haid #$ hari! ganti pembalut #=) kali; hari penuh! dan tidak terdapat nyeri haid.
+iwayat Pernikahan Pasien menikah selama 10 tahun! merupakan pernikahan pertama pada tahun #00, saat berusia ## tahun
+iwayat 3bstetri P)
(. Perempuan! > tahun! tahun! lahir spontan di bidan 778 )000gr ((. 8aki=laki! 5 tahun! ta hun! lahir spontan di bidan 778 )#00gr (((. Perempuan! lahir spontan di bidan 778 )$00gr! P7 50cm
+iwayat Kontrasepsi Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.
+iwayat Sosial ?konomi dan Kebiasaan Pasien merupakan ibu rumah tangga! suami pasien bekerja sebagai buruh lepas. Pasien mengaku tidak merokok tapi merupakan perokok pasi! tidak tidak minum minum alkoho alkohol! l! tidak tidak minum minum jamu=ja jamu=jamua muan! n! tidak tidak mengko mengkonsu nsumsi msi narkoba atau obat lainnya
4
2.2. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan /mum
ampak sakit sedang
Kesadaran
2ompos mentis
77 ; 7
5) kg ; 1,0 cm
anda 'ital ekanan "arah -adi Suhu Pernapasan Kepala *ata 8eher horaks 2or Pulmo bdomen ?kstremitas
110;60 mm:g $4<;menit )6!1@2 #0<;menit -ormochepali! deormitas =& Konjungti'a pucat A;A! sklera ikterik =;= Kelenjar getah bening tidak teraba membesar! iroid tidak teraba membesar 7B (=7B (( regular! murmur =&! gallop =& Suara naas 'esikuler A;A! rhonki =;=! wheeCing =;= Supel! 7/ A&! tidak ada nyeri tekan kral hangat A;A! edema di kedua tungkai
Status Obstetri D/ # Bari dibawah pusat! kontraksi baik (nspeksi E F;/ tenang! perdarahan akti A& F
portio G post partum! dilakukan eksplorasi intraka'um
tidak
ada sisa plasenta (nspekulo didapatkan robekan portio di arah jam ) dan jam ,
5
2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
8aboratorium 1#;);#01,& 1
#
:ematologi :b
6!> g;dl
8eukosit
#4.))0 ;mm)
rombosit
#5> ;mm)
:ematokrit
#)!,%
*2F
$$ 8
*2:
)0 pg
*2:2
)4 g;d8
+"=2F
15!#%
*asa perdarahan
#H
*asa pembekuan
11H
ula "arah Sewaktu
>4 mg;dl
Serologi 1#;);#01,& :7Sg olongan "arah;+h
non reakti 3;A
/S ?ndometrial line A&
6
2.4 RESUME
Pasien P)0 datang ke kamar bersalin +S/" Karawang! rujukan dari bidan dengan Perdarahan Pasca Persalinan. "ari autoanamnesis didapatkan os mengalami perdarahan sejak setelah melahirkan. os mengaku lemas dan pusing. Bumlah perdarahan diakui pasien banyak! berwarna merah segar. lloanamnesis dengan bidan dikatakan 3s melahirkan anak ketiga di bidan secara spontan #jam S*+S! lahir bayi perempuan dengan 778 )$00gr dan P7 50cm! plasenta lahir spontan dan lengkap dengan ruptur perineum grade (( dan sudah dilakukan perineoraphy namun masih terdapat perdarahan akti. Pada pemeriksaan isik didapatkan " 110;60 mm:g! - $4<;menit! S )6.1@2! P #0 <;menit. Status generalis didapatkan konjungti'a anemis! lainnya dalam batas normal. Status obstetrik didapatkan D/ # jari bawah pusat dengan kontraksi baik! pada inspeksi 'ul'a uretra didapatkan tenang dan predarahan akti A& tampak jahitan perineoraphy. Pada pemeriksaan F didapatkan portio sesuai dengan bentuk portio post partum! dilakukan eksplorasi intraka'um! hasilnya tidak ada sisa plasenta. Kemudian dilakukan pemeriksaan inspekulo! didapatkan robekan portio di arah jam ) dan jam ,. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :b 6!> g;dl! leukosit #4))0;u8! rombosit #5>000;u8! :ematokrit #)!,% *asa Perdarahan # menit! dan *asa Pembekuan 11 menit. Kemudian dilakukan pula pemeriksaan /S dan didapatkan endometrial line A&
2.5 DIAGNOSIS KERJA
Perdarahan post partum ec +obekan Portio pada P) post partum spontan diluar # jam yang lalu
7
2. PROGNOSIS
d 'itam "ubia ad bonam d ungsionam d bonam d sanationam "ubia ad bonam 2.! "A"ALAKSANA
+encana "iagnosis 1
3bser'asi tanda 'ital! kontraksi! perdarahan
#
2ek lab "P8! /8! "S! 7;2
+encana erapi 1
(FD" +8 500cc;1# jam
#
Ketorolac )<)0mg
)
+epair robekan portio
4
+encana transusi bila :b I $ gr;dl
8
2.# FOLLO$ UP 13%3%2&1 'R(an)an *i+ama,a Ba-( P(/(+ &.&& $IB0
S
-yeri A& sedikit! lemas A&! pusing A&! sesak =& perdarahan A& P #< tidak penuh! S( A&! mobilisasi A& bak A& bab =& Keaaan (m(m 7aik! tampak sakit sedang Kesaa-an compos mentis "ana ia+ ekanan darah 1#0;$0 mm:g -adi $$<;menit Suhu )60 2 ++ #0<;menit
O
A
Sa(s Gene-a+isaa dalam batas normal Sa(s Ose-i D/ # jari dibawah pusat Kontraksi baik (nspeksi ';u tenang! perdarahan akti =& Peme-i/saan La6-a6-i(m :b 6!# g;dl 8eu #0.#$0 Post repair robekan portio pada P) post partum maturus di luar -: 1 nemia ec perdarahan = 3bser'asi K/! F! kontraksi! perdarahan
= atasi anemia tranusi P+2 1 kol #50cc& dengan target :b 910g;d8 :emobion 1<),0mg P3 = cegah nyeri asam trane
P
= cegah ineksi cetria
9
14 Ma-e 2&1 'P(/(+ &.&& $IB0
S
O
-yeri =&! lemas =&! pusing =&! sesak =& perdarahan A& P 1< tidak penuh! S( A&! mobilisasi A& bak A& bab A& Keaaan (m(m ampak sakit sedang Kesaa-an compos mentis "ana ia+ ekanan darah 110;60 mm:g -adi $$<;menit Suhu ),!#0 2 ++ #0<;menit Sa(s Gene-a+isaa dalam batas normal Sa(s Ose-i D/ ) jari dibawah pusat! Kontraksi baik (nspeksi ';u tenang! perdarahan akti =&
A P
Post repair robekan portio pada P) post partum maturus di luar -: # nemia ec perdarahan = 3bser'asi K/! F! kontraksi! perdarahan = 2ek "P8 :b! :t! 8eu! rombo! 7! 2 = atasi anemia transusi P+2 1 kol #50cc& sampai target :b 9 10gr;d8 :emobion 1<),0mg P3 = cegah nyeri asam meenamat )<500mg P3 = cegah ineksi cetria
10
15 Ma-e 2&1 'P(/(+ &.&& $IB0
S
O
-yeri =&! lemas =&! pusing =&! sesak =& perdarahan A& P 1< tidak penuh! S( A&! mobilisasi A& bak A& bab A& Keaaan (m(m ampak sakit ringan Kesaa-an compos mentis "ana ia+ ekanan darah 1#0;60 mm:g -adi $#<;menit Suhu ),!)0 2 ++ #0<;menit Sa(s Gene-a+isaa *ata conjuncti'a anemis =;=! sklera ikterik =;=. 8eher K7 tidak teraba membesar =& Pulmo S- Fesikuler A;A! ronkhi =;=! wheeCing =;= 2or S1! S(( reguler! murmur =&! gallop =& bdomen supel! 7/ A&! - =& ?kstremitas akral hangat A&! oedem =& pada keempat e
A
P
Post repair robekan portio pada P) post partum maturus di luar -: ) nemia ec perdarahan 3bser'asi K/! F! Kontraksi! Perdarahan ab 2eadro
11
12
BAB III ANALISIS KASUS
Seorang pasien perempuan! berusia )# tahun! P)0 datang ke Kamar 7ersalin +S/" Karawang dirujuk dari bidan dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak melahirkan # jam S*+S. "iagnosis :PP ec robekan portio pada P#0 ditegakkan dari anamnesis! pemeriksaan isik! maupun pemeriksaan penunjang. Pada data anamnesis! didapatkan keluhan utama pasien adalah keluar darah dari jalan lahir sejak melahirkan dibidan #jam S*+S berwarna merah terang dan banyak! pasien tidak dapat memperkirakan jumlah darah yang keluar. Keluhan keluar darah dari jalan lahir disertai dengan lemas. "ari alloanamnesis dengan bidan perujuk didapatkan pasien melahirkan secara spontan # jam S*+S! lahir bayi perempuan dengan 778 )$00gr dan P7 50cm! plasenta lahir spontan dan lengkap. Setelah itu pasien mengalami perdarahan kurang lebih sebanyak 1 underpad! dengan ruptur perineum grade (( dan sudah dilakukan perineoraphy namun masih terdapat perdarahan akti dengan jumlah darah 9,50cc Perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan per'aginam 500 cc atau lebih setelah bayi lahir. "einisi lain menyebutkan perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan per'aginam 500 cc atau lebih setelah kala ((( selesai setelah plasenta lahir&. Pada pasien didapatkan perdarahan dari jalan lahir yang terus terjadi hingga # jam pasca persalinan! dan jumlah darah yang keluar diperkirakan L,50cc sehingga pasien ini dapat digolongkan menjadi perdarahan pascapersalinan. Karena perdarahan terjadi dalam waktu kurang dari #4 jam! maka diklasiikasikan dalam perdarahan pasca persalinan primer. 7erdasarkan teori! :PP dapat disebabkan dari 4 yaitu! onus! issue! ear! dan rombin. Pada kasus in didapatkan kontraksi baik
13
dengan tinggi undus uteri # jari dibawah pusat. "ari hasil eksplorasi intraka'um dan /S tidak didapatkan adanya sisa plasenta. ampak jahitan perineum yang terjahit dengan baik dan tidak ada perdarahan akti. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan adanya robekan pada jalan lahir yaitu di portio di jam ) dan jam , dengan perdarahan akti. :asil lab menunjukkan bahwa masa pembekuan darah dalam batas normal. *aka penyebab perdarahan pasca bersalin pada pasien ini adalah robekan portio. +obekan pada jalan lahir yang terjadi bisa ringan lecet! laserasi&! luka episiotomi! robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perineum totalis sringter ani terputus&! robekan pada dinding 'agina! orniks uteri! ser'iks! portio! daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan yang terberat ruptura uteri. 3leh karena itu! pada setiap persalinan hendaklah dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robekan ini. Perdarahan yang terjadi saat kontraksi uterus baik! biasanya! karena ada robekan atau sisa plasenta.# ).#
Ana+isis Kas(s Penaa+a/sanaan
Pada pasien direncanakan untuk repair robekan portio! kemudian pasien direncanakan untuk rawat ruangan untuk rencana tranusi karena didapatkan pada pemeriksaan laboratorium darah! pasien mengalami anemia ec perdarahan dengan :b 6!# gr;d8. ransusi yang diberikan adalah P+2 1 kol #50cc& sampai target :b 9 10gr;d8. (ndikasi pemberian P+2 pada pasien ini adalah untuk meningkatkan daya angkut oksigen pada perempuan dengan anemia dan merupakan pengobatan terpilih untuk perdarahan akut. Sel "arah *erah dimampatkan P+2& yang dikombinasi dengan cairan kristaloid salin normal! ringer laktat! atau ringer asetat& dapat diberikan sebagai penganti darah lengkap whole blood& pada hampir semua jenis perdarahan! namun ketika jumlah kehilangan darah melebihi #5% dari 'olume darah maka yang diberikan adalah darah lengkap. Selain itu diberikan juga antibiotik proilaksis sebagai pencegahan terhadap ineksi. ntibiotik yang diberikan adalah injeksi cetria
14
dengan rekomendasi 23 merican 2ollege o 3bstetrics and ynaecologist& dan P merican cademy o Pediatrics& yaitu hanya diberikan pada kasus persalian dengan aktor risiko ineksi! pada kasus ini karena pasien telah dilakukan eksplorasi jalan lahir dan leukosit pada pasien ini #4.000u;8
15
BAB I7 "INJAUAN PUS"AKA PERDARAHAN POS" PAR"UM
4.1
De8inisi
Perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan per'aginam 500 cc atau lebih setelah bayi lahir. "einisi lain menyebutkan perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan per'aginam 500 cc atau lebih setelah kala ((( selesai setelah plasenta lahir&. Dase dalam persalinan dimulai dari kala ( yaitu ser'iks membuka kurang dari 4 cm sampai penurunan kepala dimulai! kemudian kala (( dimana ser'iks sudah membuka lengkap sampai 10 cm atau kepala janin sudah tampak! kemudian dilanjutkan dengan kala ((( persalinan yang dimulai dengan lahirnya
bayi
dan
berakhir dengan pengeluaran plasenta. Perdarahan
postpartum terjadi setelah kala ((( persalinan selesai.4
4.2
E9iemi6+6)i
Kematian
maternal
dideinisikan
sebagai
kematian
ibu
yang
ada
hubungannya dengan kehamilan! persalinan dan nias yakni , minggu setelah melahirkan. Perdarahan pascapersalinan masih merupakan penyebab terbanyak kematian maternal! terhitung sekitar 100.000 kematian maternal setiap tahunnya. Secara global! diperkirakan jumlah kematian maternal dunia pada tahun #00 mencapai 5#> ribu yang tersebar di sia 46!$%! rika 46!4%! merika latin dan 2aribbean 4% dan kurang dari 1% di negara maju. "i kawasan sean! (ndonesia menempati urutan tertinggi dalam angka kematian maternal yakni )>0;100.000 kelahiran hidup! jauh diatas negara sean yang lain. 1) Perdarahan pascapersalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada #4 jam pertama setelah bayi lahir! ,$ = 6)% dalam satu minggu setelah bayi lahir! dan $# = $$% dalam dua minggu setelah bayi lahir. 5 abel 1. (nsiden lobal Komplikasi *ayor persalinan
16
4.3
K+asi8i/asi
Klasiikasi klinis perdarahan pascapersalinan! yaitu# 1. Perdarahan pascapersalinan primer! yaitu perdarahan pascapersalinan yang terjadi dalam #4 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pascapersalinan primer adalah atonia uteri! retensio plasenta! sisa plasenta! robekan jalan lahir! dan in'ersio uteri. erbanyak dalam # jam pertama. #. Perdarahan pascapersalinan sekunder! yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi setelah #4 jam pertama kelahiran. 7iasanya disebabkan oleh ineksi! penyusutan rahim yang tidak baik! atau sisa plasenta yang tertinggal.
4.4
Fa/6- Resi/6
+iwayat perdarahan pascapersalinan pada persalinan sebelumnya merupakan aktor resiko paling besar untuk terjadinya perdarahan postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. 7eberapa aktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum adalah# 1. +egangan rahim berlebih karena kehamilan gemeli! polihidramnion! atau anak terlalu besar #. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep ). Kehamilan grande=multipara
17
4. (bu dengan keadaan umum yang buruk! anemia! atau menderita penyakit menahun 5. *ioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim ,. (neksi intrauterin korioamnionitis&
4.5
Ei6+6)i
Penyebab
perdarahan pascapersalinan dapat dibedakan menjadi
#!6!$
Perdarahan dari tempat impantasi plasenta Perdarahan karena laserasi;robekan angguan koagulasi jarang&
1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta a. :ipotoni sampai atoni uteri tonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus atau kontraksi uterus sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh! melebar! lembek! dan tidak mampu menjalankan ungsi oklusi pembuluh darah dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. kibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan., *iometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang menghentikan
terpenting
perdarahan
dalam
hal
kontraksi
untuk
pasca persalinan. *iometrum lapisan
tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oleh pembuluh darah. *asing=masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap= tiap dua buah serabut kira=kira berbentuk angka delapan. Setelah partus! dengan adanya berkontraksi
susunan otot
akan
menjepit
seperti tersebut pembuluh
darah.
diatas!
jika otot
Ketidakmampuan
miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya pendarahan pascapersalinan. 7eberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi# 1.
kibat anestesi
18
#. ). 4. 5. ,. 6. $. b.
"istensi berlebihan gemeli! anak besar! hidroamnion& Partus lama! partus kasep Partus presipitarus;partus terlalu cepat Persalinan karena induksi oksitosin *ultiparitas Korioamnionitis Pernah atoni sebelumnya Sisa plasenta Kotiledon atau selaput ketuban tersisa Plasenta susenturiata Plasenta akreta!inkreta! perkreta 7ila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah
anak lahir disebut retensio plasenta. +etensio
plasenta
bisa
disebabkan oleh karena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan akti kala ((( bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. # o
Plasenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan
o
Nitabuch Layer Plasenta inkreta bila plasenta sampai menembus miometrium Plasenta perkreta bila 'ili korialis sampai menembus
o
perimetrium
ambar 1. dhesi abnormal plasenta
Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab #0=#5% dari kasus perdarahan pascapersalinan. Daktor predisposisi terjadinya
19
plasenta akreta adalah plasenta pre'ia! bekas seksio sesarea! pernah kuret berulang! dan multiparitas. 7ila sebagian kecil dari plasenta masih tertinggal dalam uterus disebut rest placenta dan dapat menimbulkan PPP primer atau sekunder. Proses kala ((( didahului dengan tahap pelepasan;separasi plasenta akan ditandai oleh perdarahan per'aginam atau plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak keluar per'aginam! sampai akhirnya tahap ekspulsi! plasenta lahir. Pada retensio plasenta! sepanjang plasenta belum terlepas! maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak perdarahan kala (((& dan harus diantisipasi dengan segera melakukan plasenta manual ! meskipun kala ((( belum lewat setengah jam. Sisa plasenta bisa diduga bila kala ((( berlangsung tidak lancar! atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. /ntuk itu! harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual;digital atau kuret dan pemberian uterotonika. nemia yang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi transusi darah sesuai dengan keperluannya. #. rauma;laserasi Sekitar #0% kasus perdarahan pascapersalinan disebabkan oleh trauma jalan lahir. a. +uptur uterus +uptur spontan uterus jarang terjadi. Daktor resiko yang bisa menyebabkan
ruptur
uterus
antara
lain
grande=multipara!
malpresentasi! riwayat operasi uterus sebelumnya! dan persalinan dengan induksi o
20
8aserasi dapat mengenai perineum! ser'iks! 'agina! atau 'ul'a dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan per'aginam dengan bayi besar! terminasi kehamilan dengan 'akum atau orcep. "arah dibawah mukosa 'agina dan 'ul'a akan menyebabkan hematom! perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok. ?pisiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery atau 'ena yang besar! jika episitomi luas! jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan! atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi.,!> +obekan yang terjadi bisa ringan lecet! laserasi&! luka episiotomi! robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perineum totalis sringter ani terputus&! robekan pada dinding 'agina! orniks uteri! ser'iks! daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan yang terberat ruptura uteri. 3leh karena itu! pada setiap persalinan hendaklah dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robekan ini. Perdarahan yang terjadi saat kontraksi uterus baik! biasanya! karena ada robekan atau sisa plasenta.# c. (n'ersi uterus Kegawatdaruratan pada kala ((( yang dapat menimbulkan perdarahan adalah terjadinya in'ersi uteri. (n'ersi uteri adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus endometrium& turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum! yang dapat bersiat inkomplit sampat komplit. (n'ersi uteri dapat dibagi menjadi tiga tingkat! yaitu =
Dundus uteri menonjol kedalam ka'um uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.
=
Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam 'agina
=
/terus dengan 'agina semuanya terbalik! untuk sebagian besar terletak diluar 'agina.
21
Daktor=aktor yang memungkinkan in'ersi uteri terjadi adalah adanya atoni uteri! ser'iks yang masih terbuka lebar! dan adanya kekuatan yang menarik undus ke bawah misalnya karena plasenta akreta! inkreta! perkreta! yang tali pusatnya ditarik keras ke bawah& atau ada tekanan pada undus uteri dari atas perasat crede) atau tekanan intrabdominal yang keras dan tiba=tiba karena batuk atau bersin&.#!6 anda=tanda pada in'ersi uteri 1. syok karena kesakitan #. perdarahan yang bergumpal ). di'ul'a tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat 7ila baru terjadi! maka prognosis cukup baik akan tetapi bila kejadiannya cukup lama! maka jepitan ser'iks yang mengecil akan membuat uterus mengalamai iskemia! nekrosis dan ineksi ). Kelainan pembekuan darah ejala=gejala
kelainan
pembekuan
darah
bisa
berupa
penyakit keturunan ataupun didapat! kelainan pembekuan darah bisa berupa#!,!6 a. romboilia b. Idiopathic trombocytopenic purpura (P& c. HELLP syndrome hemolysis! ele'ated li'er enCymes! and low d. e. . g. h.
platelet count& Solusio plasenta Kematian janin dalam kandungan ?mboli air ketuban Disseminated Intraas!uler "oagulation Dilutional coagulopathy! bisa terjadi pada transusi darah lebih dari $ unit
karena
darah
donor
biasanya
tidak
resh
sehingga
komponen ibrin dan trombosit sudah rusak
Perdarahan pascapersalinan sekunder dapat disebabkan oleh ineksi uterus! sisa plasenta! abnormalitas in'olusi uterus! atau oleh penyebab primer di atas tetapi terlambat diidentiikasi. idak jarang perdarahan
22
postpartum sekunder bersiat mengancam jiwa jika tidak dikenali dan ditangani segera.
23
4.
Dia)n6sis
7eberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan pascapersalinan antara lain 1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol #. Penurunan tekanan darah ). Peningkatan detak jantung 4. Penurunan hitung sel darah merah hematokrit& 5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah 'agina dan sekitar perineum
idak perlu mengukur jumlah perdarahan sebanyak deinisi L500 cc pada persalinan per'aginam atau L1000 cc pada persalinan perabdominal& untuk memulai penanganan perdarahan postpartum sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. Selain itu! perdarahan postpartum bukanlah diagnosis melainkan sebuah kondisi yang harus dicari penyebabnya! misalnya karena atonia uteri! robekan jalan lahir! sisa plasenta! gangguan koagulasi! atau penyebab lain. , abel #. "iagnosis Perdarahan Postpartum 14 ejala dan tanda yang selalu ada •
/terus tidak berkontraksi dan
•
lembek Perdarahan segera setelah anak
•
Ge:a+a an ana 9en,e-a Syok
"iagnosis
tonia uteri
lahir • • • •
/terus berkontraksi baik Plasenta lahir lengkap Perdarahan segera "arah segar mengalir dan pulsati
• • •
Pucat 8emah *enggigil
+obekan jalan lahir
24
•
Syok -yeri tekan
•
•
perut akikardi
•
Plasenta belum lahir setelah )0 •
ali pusat
•
menit /terus berkontraksi baik Perdarahan segera
putus (n'ersi uteri Perdarahan
•
•
•
Perdarahan segera per'aginam• atau intraabdominal& -yeri perut hebat
• •
• •
Plasenta atau sebagian selaput
•
lahir tidak lengkap Perdarahan segera
• • • • •
•
/terus tidak teraba • 8umen 'agina terisi massa -yeri sedikit atau berat • Perdarahan segera ampak tali pusat jika plasenta
+uptur uteri
+etensio plasenta
lanjutan /terus
Sisa plasenta
berkontraksi tetapi tinggi undus tidak berkurang Syok
(n'ersi uteri
neurogenik Pucat
belum lahir& •
•
Sub=in'olusi uterus -yeri tekan perut bawah Perdarahan L #4 jam setelah
•
persalinanE perdarahan ber'ariasi ringan atau berat! terus menerus atau tidak teratur& dan berbau jika disertai ineksi&
• •
• •
nemia "emam
Perdarahan terlambat ?ndometritis;sisa plasenta
Perdarahan pascapersalinan dapat berupa perdarahan yang hebat sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. tau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan=lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok. Pada perdarahan melebihi #0% 'olume total! timbul gejala penurunan tekanan darah! nadi dan napas cepat! pucat! e
25
Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir! bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri! sisa plasenta! atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. 7ila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir. Pada laserasi jalan lahir! pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi 'ul'a! 'agina! dan ser'iks dengan memakai spekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsati sesuai denyut nadi. Perdarahan karena ruptura uteri dapat diduga pada persalinan macet dan kasep! atau uterus dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri dan tanda cairan bebas intraabdominal. Perdarahan akibat gangguan koagulasi baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai riwayat hal yang sama pada persalinan sebelumnya! tendensi perdarahan pada bekas jahitan! bekas suntikan! atau timbul hematoma. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil aal hemostasis abnormal. aktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang! trombositopenia! terjadi hipoibrinogenemia! dan terdeteksi adanya D"P Dibrin "egradation Product&. Predisposisi terjadinya hal ini adalah solusio plasenta! kematian janin dalam rahim! eklampsia! emboli cairan ketuban! dan sepsis. , 7erikut langkah= 6 langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan pascapersalinan. 1. Palpasi uterus bagaimana kontraksi uterus dan tinggi undus uteri #. *emeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak ). 8akukan ekplorasi ka'um uteri untuk mencari a. Sisa plasenta dan ketuban b. +obekan uteri c. Plasenta succenturiata 4.
(nspekulo untuk melihat robekan pada cer'i
yang pecah.
26
4.!
"aa+a/sana
Secara umumnya! bila terdapat perdarahan yang abnormal! apalagi telah menyebabkan perubahan tanda 'ital seperti kesadaran menurun! pucat! limbung! berkeringat dingin! sesak napas! tekanan darah I >0 mm:g! atau nadi L 100< per menit&! maka penanganan harus segera dilakukan! demikian halnya pada perdarahan postpartum. Komponen yang harus dilakukan secara simultan yaitu! komunikasi! resusitasi! monitoring dan in'estigasi! dan menghentikan penyebab perdarahan. Komunikasi bermakna meminta bantuan! memobilisasi seluruh tenaga yang ada dan mempersiapkan asilitas tindakan gawat darurat. Komunikasi dengan pasien dan keluarganya juga penting seputar kondisi pasien dan tindakan yang akan dilakukan. , abel ). Penanganan /mum Perdarahan Pascapersalinan
ujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan pascapersalinan adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin..
erapi pada pasien dengan perdarahan pascapersalinan mempunyai # bagian pokok 1.
+esusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan
27
+esusitasi dilakukan dengan pendekatan 72. Balan napas air#ay& dipastikan bebas dan pernapasan breathing & dengan. kses sirkulasi circulation& a& 3ksigen konsentrasi tinggi 10=15 liter per menit& 'ia $acemas! b& Pemberian cairan berikan normal salin atau ringer laktat c& ransusi darah bisa berupa whole blood ataupun packed red cell d& ?'aluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urin dikatakan perusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1 jam )0 cc atau lebih&
#. *anajemen penyebab perdarahan postpartum entukan penyebab perdarahan postpartum a. tonia uteri Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan
di
undus
uteri
dan
lakukan
massase
untuk
mengeluarkan bekuan darah di uterus dan 'agina. Ketika diagnosis atonia uteri ditegakkan segera posisikan pasien posisi rendelenbrug! pasang oksigen dan akses 'ena! lakukan perangsangan
kontraksi
uterusE
memasase
undus
uteri
dan
merangsang puting susu! lakukan kompresi bimanual interna dan pastikan 'esika urinaria dalam keadaan kosong. Satu tangan pada dinding perut menahan bagian posterior uterus! tangan yang lain pada korpus anterior dari 'agina! keduanya ditekan untuk mengkompresi uterus. Bika uterus berkontraksi keluarkan tangan setelah 1=# menit. Bika tidak! teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit.
28
ambar #. Kompresi bimanual interna Bika kompresi bimanual interna tidak berhasil! minta bantuan orang lain melakukan kompresi bimanual eksterna sambil melakukan tahap penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya jika penolong hanya seorang diri. Kompresi bimanual eksterna dilakukan dengan meletakkan satu tangan pada dinding perut! sedapat mungkin meraba bagian belakang uterus! tangan yang lain terkepal pada bagian depan korpus uteri! kemudian jepit uterus di antara kedua tangan tersebut. 6
ambar ). Kompresi bimanual eksterna
Kemudian pemberian uterotonika berupa injeksi metilergometrin 0!# mg intramuskular dan pemberian drips oksitosin #0 (/ dalam 500 cc larutan +inger 8aktat. Kepustakaan lain menganjurkan pemberian misoprostol sebagai alternati! dosisnya ber'ariasi dari $00 hingga 1000 mcg! diberikan per oral atau per rectal. 6 7ila atonia tidak teratasi rujuk segera ke rumah sakit sambil meneruskan pemberian cairan intra'ena dan kompresi aorta abdominalis hingga ibu mencapai tempat tujuan.1#
29
ambar 4. Kompresi aorta abdominalis 7eberapa kepustakaan menganjurkan tamponade uterus misalnya dengan balon untuk mengurangi bahkan menghentikan perdarahan. 7erbagai tipe kateter berbalon dapat digunakan misalnya kateter Doley! +usch!
S3S
7akri! Sengstaken=7lakemore! atau menggunakan
kondom dan handscoen steril. ampon kasa utero'aginal tidak dianjurkan lagi.,!$!1#
ambar 5. . ampon balon hanscoen
7. ampon S3S 7akri
"i rumah sakit rujukan! ketika perdarahan masih terus berlangsung maka segera dimulai tindakan operati! mulai dari ligasi arteri uterina! ligasi arteri
o'arika! suturing hemostatis! hingga histerektomi bila
perlu.6!10
30
ambar ,. 8igasi arteri uterine Suturing hemostatik! salah satunya metode 7=8ynch! terbukti eekti mengontrol perdarahan pada atonia uteri dan mengurangi angka histerektomi. Prinsip metode ini adalah kompresi uterus dius. *etode 7=8ynch mengkompresi uterus pada bagian anterior dan posterior dengan dua jahitan jelujur 'ertikal menggunakan benang kromik. 6
ambar 6. 7=8ynch suturing *etode deiniti menghentikan perdarahan postpartum adalah histerektomi.
:isterektomi
merupakan
langkah
terakhir
ketika
berbagai metode gagal. :isterektomi tanpa terapi bedah alternati terlebih dahulu mungkin saja dilakukan dengan mempertimbangkan keselamatan ibu.10 b. +etensio atau sisa plasenta
31
Kontraksi uterus yang eekti akan terjadi ketika plasenta mengalami ekspulsi komplit termasuk tanpa bekuan darah di ca'um uteri. Pada retensio plasenta! sepanjang plasenta belum terlepas! maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Pengeluaran plasenta dilakukan dengan manual plasenta. 7ila sebagian plasenta telah terlepas
dan
menimbulkan perdarahan yang cukup banyak segera antisipasi dengan manual plasenta.,!>!11
ambar $. *anual plasenta Sisa plasenta dan bekuan darah diduga bila kotiledon dan selaput ketuban lahir tidak lengkap pada pemeriksaan plasenta! kontraksi baik! robekan jalan lahir telah dijahit! tetapi masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum. Sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual! kecuali pada kondisi plasenta akreta! inkreta! dan perkreta. /ntuk memastikan adanya sisa plasenta dapat dilakukan eksplorasi dengan tangan! kuret! atau ultrasonograi c. +obekan jalan lahir +obekan perineum! 'agina! hingga ser'iks umumnya mudah diidentiikasi
dengan
inspeksi
dan
inspekulo.
Semua
sumber
perdarahan yang terbuka harus diklem! diikat! dan luka ditutup dengan catgut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti. /mumnya penjahitan dilakukan dengan anestesi lokal! kecuali bila penderita sangat kesakitan dan tidak kooperati! dapat dilakukan konsultasi dengan sejawat anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat hemostasis., +uptur uteri dan robekan jalan lahir yang luas! dalam serta melibatkan struktur sekitar misalnya rektum dan 'esika urinaria! membutuhkan inter'ensi bedah. $
32
d. angguan koagulasi Bika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri! sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik
mak
kecurigaan
penyebab
perdarahan
adalah
gangguan
pembekuan darah. 8anjutkan dengan pemberian produk darah pengganti seperti trombosit! ibrinogen erapi yang dilakukan adalah dengan transusi darah dan produknya seperti plasma beku segar! trombosit! ibrinogen dan heparinisasi atau pemberian ?2 epsilon amino caproic acid&., erapi pembedahan10 1 & 8aparatomi Pemilihan jenis irisan 'ertikal ataupun horiContal Pannenstiel& adalah tergantung operator. 7egitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. +eparasi tergantung tebal tipisnya ruptur. Pastikan reparasi benar=benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam
karena
hanya
akan
menyebabkan
perdarahan
keluar lewat 'agina. Pemasangan drainase apabila perlu. pabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan
ataupun rupture
lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica.
#& 8igasi arteri a& 8igasi uteri uterine Prosedur sederhana dan eekti menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai >0% darah yang mengalir ke uterus. idak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan. b& 8igasi arteri o'arii
33
*udah
dilakukan tapi kurang
sebanding dengan hasil yang
diberikan c& 8igasi arteri iliaca interna ?ekti mengurangi perdarahan yang bersumber dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pel'is. pabila tidak berhasil menghentikan perdarahan! pilihan berikutnya adalah histerektomi.
)& :isterektomi *erupakan tindakan kurati'e dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. otal histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan! hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu eekti menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim! ser'iks! orni< 'agina.
abel 4. *anajemen perdarahan pascapersalinan
34
4.#
Pen;e)a
Pencegahan merupakan tindakan terbaik! dan identiikasi berbagai aktor resiko merupakan salah satu langkah mengantisipasi perdarahan pascapersalinan. Stratiikasi kehamilan berdasarkan resiko memudahkan penataan strategi pelayanan kesehatan terhadap ibu hamil sesuai jenjang asilitas rujukan.
35
7erbagai hal dapat dilakukan dalam rangka mengantisipasi hal tersebut! antara lain# 1. *engoptimalkan kondisi ibu sebelum hamil dan saat bersalin! misalnya mengatasi anemia! mengatasi penyakit kronis! memperbaiki keadaan umum #. *engidentiikasi aktor resiko perdarahan postpartum baik antepartum maupun intrapartum! sehingga kehamilan beresiko tinggi segera dapat ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih di tempat rujukan dengan asilitas memadai. ). Persalinan harus selesai dalam waktu #4 jam dan pencegahan partus lama 4. Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di asilitas rumah sakit rujukan 5. Kehamian resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan ,.
menghindari persalinan dukun. *embekali diri dengan penguasaan langkah=langkah pertolongan pertama menghadapi
perdarahan
postpartum!
dan
mengadakan
rujukan
sebagaimana mestinya. Saat persalinan berlangsung! berbagai riset membuktikan manajemen akti kala tiga berhasil menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan. *anajemen akti kala tiga mencakup pemberian uterotonika dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir! penegangan tali pusat terkendali disertai penekanan uterus ke arah dorsokranial manu'er 7randt=ndrew&! dan masase uterus melalui dinding abdomen pasca kelahiran plasenta. Kombinasi ketiga tindakan tersebut bertujuan menghasilkan kontraksi uterus yang baik sehingga mempersingkat waktu dan mengurangi perdarahan pada kala tiga persalinan dibanding manajemen pasi isiologis&! termasuk mengurangi permintaan transusi! dan menurunkan angka kematian maternal. ertinggalnya sisa plasenta dan bekuan darah dalam ka'um uteri dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta dan segera menge'akuasinya secara manual bila ditemukan. ,
36
ambar >. *emeriksa kelengkapan plasenta
+obekan jalan lahir dapat dicegah dengan menghindari pimpinan persalinan pada saat pembukaan ser'iks belum lengkap! menghindari pertolongan persalinan yang manipulati dan traumatik. +obekan jalan lahir dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Pengendalian kecepatan dan pengaturan diameter kepala saat melewati introitus dengan menyokong perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati=hati dapat mengurangi regangan berlebihan pada 'agina dan perineum. ?pisiotomi rutin untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum tidak didukung oleh bukti= bukti ilmiah yang cukup sehingga tidak dianjurkan sebab justru meningkatkan resiko robekan derajat tiga atau empat! meningkatkan jumlah darah yang hilang dan resiko hematom.
37
BAB 7 KESIMPULAN
38
DAF"AR PUS"AKA
1. Sheris B. Kesehatan ibu dan 7ayi 7aru 8ahir. P:. Seattle! #00# #. iknjosastro : ! Saiuddin 7 ! +achimhadhi . (lmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo! ed.4. cet ). BakartaE P 7ina Pustaka Sarwono Prawirohardjo ! #010. ). Setiawan M. Perdarahan pasca persalinan. ccessed on Banuary 15th #01, rom http;;www.geocities.com;Mosemite;+apids;1644;cklobpt1#.html 4. Sarah 7:! Poggi *". Postpartum :emorrhage N the bnormal Puerperium. 2urrent "iagnosis N reatment 3bstetrics N ynecology 11th ed. #006 5. 8i OD! Dourtney B! Kotelchuck *! lo'er 8:. he postpartum period he key to maternal death. (nt B ynaecol 3bstet 1>>,E 54 1=10 ,. *ade
K.
Perdarahan
Pascapersalinan.
(lmu
Kebidanan
Sarwono
Prawirohardjo ?d 4! Bakarta! #010 5##=> 6. P3(. 7uku
cuan -asional Pelayanan Kesehatan *aternal dan
-eonatal.! Saiudin 7 ed&. B-PKK+=P3(! Mayasan 7ina Pustaka Sarwono Prawirohardjo! Bakarta! #00# 16)=$1 $. :3. *anaging 2omplications in Pregnancy and 2hildbirth guide or midwi'es and doctors. Faginal bleeding ater childbirth.p #5=)4 >. Still "K.! Postpartum :emorrhage and 3ther Problems o the hird Stage! :igh +isk Pregnacy *anagement 3ptions! .7.Saunders 2ompany 8"! 8ondon! 1>>,. p.11,6=61 10. iknjosastro :! Saiuddin 7! +achimhadi . Perdarahan Post Partum. "alam (lmu 7edah Kebidanan. ?disi ). Bakarta M7P=SP. #00#. 11. :3. *anaging 2omplications in Pregnancy and 2hildbirth *anual +emo'al.
o
Placenta.
ccessed
on
Banuary
15 th
#01,
rom http;;www.who.int;reproducti'ehealth;impac;Procedures; 1#. Saiuddin! bdul 7. 7uku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan *aternal dan -eonatal. Bakarta yayasan 7ina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. #00#
39
