LAPORAN KASUS
SEORANG WANITA 24 TAHUN DENGAN SUSPEK EPULIS GRAVIDARUM
Kelompok 3: Theodorus Kevin
22010110200153
Anandini Nindya L.U
22010111200028
Fenny Halim
22010111200068
Winda Citra G
22010111200143
Pembimbing: drg. Tyas Prihatiningsih
BAGIAN ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP SEMARANG 2011
BAB 1 PENDAHULUAN Tumor adalah jaringan baru yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh berbagai faktor penyebab tumor. Tumor dapat dibagi menjadi tumor odontogenik dan non odontogenik. Tumor odontogenik, dibagi lagi menjadi tumor yang berasal dari ektodermal, mesiodermal, dan campuran mesio-ektodermal. Sedangkan tumor nonodontogenik dibagi menjadi tumor osteogenik, non-osteogenik, tumor jaringan vaskuler, dan tumor jaringan syaraf. Tumor non-osteogenik dibagi menjadi tumor epitel, hiperplasi inflamasi dan tumor mesiodermal. Pada penggolongan ini, epulis termasuk kepada tumor epitel. Epulis merupakan istilah yang nonspesifik untuk tumor dan massa seperti tumor pada gingiva (gusi). Epulis bersifat fibrous, hiperplastik atau granulatif. Epulis ini dapat berasal dari iritasi kronis dapat juga terjadi pada pasien dengan gangguan hormonal. Kehamilan merupakan suatu kondisi yang kompleks, dimana terjadi perubahan fisiologis dari metabolisme, imunologi dan peningkatan hormon yang memungkin untuk janin tumbuh dan berkembang. Perubahan hormon yang terjadi saat hamil berpengaruh besar terhadap kesehatan gigi dan mulut, termasuk gusi. Perubahan hormon ini menyebabkan terjadinya perlunakan pembuluh darah gusi sehingga bisa menimbulkan peradangan pada gusi. Masalah lain adalah pembengkakan pada gusi (epulis gravidarum) yang terjadi di gusi di antara dua gigi. Angka kejadian epulis berkisar dari 0.2-5 % dari ibu hamil.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Definisi Epulis Epulis merupakan istilah yang nonspesifik untuk tumor dan massa seperti tumor pada gingiva (gusi). Definisi epulis adalah tumor jinak yang tumbuh dari gingiva, berasal dari jaringan periodonsium atau jaringan periosteum.
2.2
Faktor Predisposisi Epulis Faktor predisposisi epulis antara lain iritasi kronis lokal (misalnya kalkulus, karies servikal, sisa akar gigi) dan perubahan hormonal.
Gambar 1. Gambaran predileksi epulis pada gusi dan bukalis 2.3
Klasifikasi Epulis Epulis dapat dibedakan berdasarkan etiologi terjadinya antara lain : 1. Epulis Gravidarum 2. Epulis Congenitalis 3. Epulis Fibromatosa 4. Epulis Granulomatosa 5. Epulis Fissuratum 2.3.1 Epulis Gravidarum (Tumor Kehamilan) Epulis gravidarum adalah granuloma pyogenik yang berkembang pada gusi selama kehamilan. Tumor ini merupakan lesi proliferatif jinak pada jaringan lunak mulut dengan angka kejadian berkisar dari 0.2 hingga 5 % dari ibu hamil. Epulis tipe ini berkembang dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada kehamilan berikutnya.Tumor kehamilan
ini biasanya muncul pada trimester pertama kehamilan namun ada pasien yang melaporkan kejadian ini pada trimester kedua kehamilannya. Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormon estrogen dan progestin pada saat kehamilan. Penyebab dari tumor kehamilan hingga saat ini masih belum dipastikan, namun diduga kuat berhubungan erat dengan perubahan hormonal yang terjadi pada saat wanita hamil. Faktor lain yang memberatkan keadaan ini adalah kebersihan mulut ibu hamil yang buruk.
Gambar 2. Epulis gravidarum pada wanita hamil Gejala tumor kehamilan ini tampak sebagai tonjolan pada gusi dengan warna yang bervariasi mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna keunguan, paling sering dijumpai pada rahang atas. Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit, namun lesi ini sangat mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini berukuran diameter tidak lebih dari 2 cm, namun pada beberapa kasus dilaporkan ukuran lesi yang jauh lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan. Umumnya lesi ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya segera setelah ibu melahirkan bayinya, sehingga perawatan yang berkaitan dengan lesi ini sebaiknya ditunda hingga setelah kelahiran kecuali bila ada rasa sakit dan perdarahan terus terjadi sehingga mengganggu penyikatan gigi yang optimal dan rutinitas sehari-hari. Namun pada kasus-kasus dimana epulis tetap bertahan setelah bayi lahir, diperlukan biopsi untuk pemeriksaan lesi secara histologis. Rekurensi yang terjadi secara spontan dilaporkan pada 75 % kasus, setelah 1 hingga 4 bulan setelah melahirkan.Bila massa tonjolan berukuran besar dan mengganggu pengunyahan dan bicara, tonjolan tersebut dapat diangkat dengan bedah eksisi yang konservatif. Namun terkadang tumor kehamilan ini dapat diangkat dengan laser karena memberi keuntungan yaitu sedikit perdarahan.
2.3.2 Epulis fibromatosa Epulis jenis ini lebih sering dujumpai dibandingkan jenis lainnya dan sering mengalami rekuren (kambuh) bila operasi pengangkatannya tidak sempurna. Umumnya dijumpai pada orang dewasa. Terutama pada bagian gingiva, bibir dan mukosa bagian bukal •
etiologi : iritasi kronis
•
klinis : letak antara 2 gigi, bertangkai, warna agak pucat, konsistensi kenyal
•
pengobatan : eksisi
•
terjadi pada mukosa mulut terutama pada tepi ginggiva, pipi dan lidah Epulis ini terjadi pada rongga mulut terutama pada tepi gingival dan juga sering terjadi
pada pipi dan lidah. Etiologinya berasal dari iritasi kronis. Tampak klinis yang terlihat antara lain bertangkai, dapat pula tidak, warna agak pucat, konsistensi kenyal, batas tegas, padat dan kokoh. Epulis ini pula tidak mudah berdarah dan tidak menimbulkan rasa sakit. Jika epulis fibroma menjadi terlalu besar, bisa mengganggu pengunyahan dan menjadi trauma serta ulserasi. Histologis ditandai oleh proliferasi jaringan ikat collagenic dengan berbagai derajat dari sel infiltrasi inflamasi. Permukaan lesi ditutupi oleh epitel skuamosa berlapis. Pengobatan ini dengan eksisi biopsi bedah dan memiliki tujuan untuk menyingkirkan lesi/neoplasma lainnya.
Gambar 3. Epulis fibromatosa Secara mikroskopis terlihat jaringan gusi dibatasi oleh epitel gepeng berlapis yang
mengalami proliferasi dengan ditandai oleh adanya rate peg tidak beraturan. Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrosa padat dan kolagen yang tersusun dalam berkas yang tidak beraturan. Juga ada sel radang kronis dalam stroma.
Gambar 4. Mikroskopis epulis fibromatosa 2.3.3. Epulis Granulomatosa Epulis granulomatosa dapat terjadi pada semua umur namun kasus ini paling banyak didiagnosa pada pasien dalam golongan umur 40-60 tahun, dan terutama terjadi pada wanita.
Gambar 5. Epulis granulomatosa pada daerah palatal gigi insisif atas Lesi tampak sebagai pembesaran gusi yang muncul di antara dua gigi, kaya vaskularisasi sehingga mudah berdarah dengan sentuhan dan umumnya berwarna merah keunguan. Ukurannya bervariasi, sebagian besar kasus biasanya berukuran kurang dari 2 cm namun ada kasus yang ukurannya diameter melebihi 4 cm. Lesi ini dapat tumbuh menjadi massa yang bentuknya tidak beraturan yang dapat menjadi ulserasi dan mudah berdarah. Pada beberapa kasus giant cell epulis dapat menginvasi tulang di bawahnya sehingga pada gambaran radiografis akan terlihat erosi tulang. Sebagian besar terdiri atas jaringan granulasi. Konsistensi kenyal, mudah berdarah bila tersenggol. Terlihat jaringan gusi dibatasi oleh epitel gepeng berlapis yang mengalami proliferasi dengan rete peg (papil epitel yang masuk ke dalam stroma jaringan ikat dibawah epitel) yang tidak beraturan. Stroma terdiri dari jaringan granulasi yang disusun oleh jaringan ikat, pembuluh darah, sebukan sel radang akut dan kronis. Bila ada ulserasi, biasnya sel radang
yang banyak dijumpai adalah PMN sehingga dambarannya menyerupai granuloma piogenikum.
Gambar 6. Mikroskopis epulis granulomatosa Perawatan giant cell epulis melibatkan bedah eksisi dan kuretase tulang yang terlibat. Gigi yang berdekatan dengan epulis juga perlu dicabut bila sudah tidak dapat dipertahankan, atau dilakukan pembersihan karang gigi (scaling) dan penghalusan akar (root planing). Dilaporkan angka rekurensi sebesar 10 % sehingga diperlukan tindakan eksisi kembali. 2.3.4. Epulis Kongenital Penyebab dari terjadinya epulis kongenital belum pasti namun para ilmuwan meyakini bahwa epulis ini berasal dari sel-sel mesenkim primitif yang asalnya dari neural crest. Epulis tipe ini adalah kondisi kongenital yang sangat jarang ditemui, dan terjadi pada bayi saat kelahiran. Dari penelitian didapati bahwa epulis kongenital lebih banyak dijumpai pada bayi perempuan daripada laki-laki dengan rasio 8:1, dan paling banyak terjadi pada maksila (rahang atas) dibandingkan mandibula (rahang bawah).
Gambar 7. Seorang bayi perempuan dengan congenital epulis, kasus yang pertama kali dilaporkan pada tahun 1871 dan hingga kini hanya sekitar 200 kejadian yang pernah dilaporkan. Pada bayi yang baru lahir dijumpai massa tonjolan pada mulutnya, biasanya pada tulang
rahang atas bagian anterior (depan). Dari 10% kasus yang dilaporkan, lesi yang terjadi adalah lesi multipel namun dapat juga berupa lesi tunggal. Ukuran lesi bervariasi, dari 0.5 cm hingga
2 cm namun ada kasus di mana ukuran epulis mencapai 9 cm. lesi ini lunak, bertangkai dan terkadang berupa lobus-lobus dari mukosa alveolar. Bila epulis terlalu besar, dapat mengganggu saluran pernafasan dan menyulitkan bayi saat menyusu. Secara histologis, epulis kongenital mirip dengan granular cell tumor yang terjadi pada orang dewasa. Perbedaannya adalah pada epulis kongenital tidak rekuren dan tampaknya tidak berpotensi ke arah keganasan. Kelainan ini dapat ditemui secara dini saat sang ibu memeriksakan kandungan melalui alat sonography namun diagnosa yang pasti belum dapat ditegakkan. Pada sebagian besar kasus, epulis cenderung mengecil dengan sendirinya dan menghilang saat bayi mencapai usia sekitar 8 bulan. Dengan demikian lesi yang berukuran kecil tidak membutuhkan perawatan. Lesi yang lebih besar dapat mengganggu pernafasan dan/atau menyusui sehingga perlu dilakukan pembedahan dengan anestesi total. Dilaporkan keberhasilan penggunaan laser karbondioksida untuk mengoperasi lesi epulis yang besar. Dari kasus-kasus yang ada, kejadian ini tampaknya tidak mengganggu proses pertumbuhan gigi. 2.3.5 Epulis Fissuratum Epulis fissuratum adalah hyperplasia mukosa akibat trauma ringan kronik oleh pinggiran gigi palsu. Epulis fissuratum dianalogikan sebagai akantoma fissuratum pada kulit. Epulis fissuratum muncul berhubungan dengan pinggiran gigi palsu. Epulis biasanya ditemukan pada vestibuler maksila atau mandibula. Kebanyakan epulis fissuratum terjadi pada ras kulit putih. Ini berhubungan dari dominasi ras kulit putih untuk sering menggunakan gigi palsu. Kebanyakan kasus terjadi pada wanita. Pada kenyataannya, wanita lebih suka menggunakan gigi palsu dalam waktu yang lebih lama, karena alasan estetik. Kemungkinan, perubahan epitel menjadi atropi pada wanita menopause, mempengaruhi kejadiannya pada wanita yang lebih tua. Epulis fissuratum terbanyak terjadi pada umur 50, 60, dan 70-an, tapi dapat ditemukan pada hampir seluruh umur. Epulis fissuratum pernah ditemukan pada anak kecil. Faktanya, lesi berhubungan dengan penggunaan gigi palsu dan proses iritasi yang kronis memiliki insidensi lebih tinggi pada individu yang lebih tua. Pemeriksaan
pada
pasien
epulis
fissuratum
patient
typically
ditemukan
pembengkakan pada mukosa hiperplastik, dimana meliputi pinggiran dari gigi palsu. Lesi lebih sering pada bagian depan dari gigi palsu. Lesi pada daerah lingual jarang ditemukan. Lesi ini lebih sering pada bagian anterior rahang. Permukaan dari massa epulis fissuratum : halus, biasanya berbentuk ulseran atau papiler. Ukuran dari lesi epulis fissuratum lesion
bervariasi; pada beberapa lesi kecil, tapi dapat meliputi seluruh mukosa vestibuler yang kontak dengan gigi palsu. Walaupun sering dalam warna mukosa, eritema juga bisa terjadi, jika terjadi inflamasi. Beberapa lesi muncul mejadi granuloma piogenik, disebabkan proliferasi kapiler.
Gambar 8. Epulis Fissuratum pada anterior mandibula, pada tempat gigi palsu biasa dipasang. Terlihat fambaran eritema. Pada permukaan lesi biasanya halus seperti pada gambar. Penyebab dari epulis fissuratum adalah iritasi kronis ringan pada tempat pemasangan gigi palsu. Biasanya, berhubungan dengan resopsi dari tulang alveolar, supaya gigi palsu dapat bergerak pada mukosa vestibuler, mengakibatkan inflamasi hiperplasi jaringan yang berproliferasi pada tepi gigi palsu tersebut. Lesi ini dapat dihilangkan dengan eksisi. Selain itu, gigi tiruan yang menjadi timbulnya lesi ini harus diperbaiki hingga dapat memiliki kecekatan yang baik namun tidak memberi tekanan berat terhadap mukosa supaya mencegah iritasi yang lebih berat lagi. Meski lesi ini sangat jarang dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa, namun sebagai tindakan preventif sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikroskopis pada lesi yang telah dibuang tersebut. Pemeriksaan gigi rutin, dapat mencegah epulis fissuratum. Pasien yang menggunakan gigi palsu jarang sadar, bahwa mereka juga perlu memeriksakan kesehatan mulut mereka ke dokter gigi, sehingga meningkatkan resiko terjadinya epulis fissuratum. Dengan penatalaksanaan segera, prognosis dari epulis fissuratum ini adalah baik. Masalah yang mungkin terjadi adalah, massa pada daerah mukosa vestibuler dan berhubungan dengan gigi palsu sering lolos dari diagnosis sebagai epulis fissuratum. Sayangnya, pada kasus yang jarang, massa ini dapat menjadi skuamos sel karsinoma atau sudah bermetastase. Karena itu, jaringan ini, setelah diesktirpasi harus diperiksa secara histologis. Perlu disarankan kepada pasien untuk memeriksakan gigi mereka secara rutin jika dibutuhkan dan jika ada gangguan pada jaringan mulut.
Gambar 9. massa pada mukosa vestibuler posterior ini, berhubungan dengan penggunaan gigi palsu total. Pada pasien ini, massa sudah berubah menjadi skuamous sel karsinoma. 2.4 Tata laksana Epulis Ekskokleasi epulis ialah pengangkatan jaringan patologis dari ginggiva, pencabutan gigi yang terlibat serta pengerokan sisa jaringan pada bekas akar gigi. a. Indikasi operasi Epulis kecuali epulis gravidarum b. Kontra indikasi Operasi Ko morbiditas berat c. Diagnosis Banding Karsinoma gingiva d. Pemeriksaan Penunjang FNA e. Teknik Operasi Menjelang operasi Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent). Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis. Tahapan operasi •
Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose umum dengan intubasi nasotrakheal kontralateral dari lesi, atau kalau kesulitan bisa orotrakeal yang diletakkan pada sudut mulut serta fiksasinya kesisi kontralateral, sehingga lapangan
operasi bisa bebas. Posisi penderita telentang sedikit “head-up”(20-250), ekstensi (perubahan posisi kepala setelah didesinfeksi). •
Desinfeksi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di orofaring.
Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70% 1:1000. Posisikan penderita tengadah dengan mengganjal bantal pundaknya. •
Dengan menggunakan mouth spreader mulut dibuka sehingga lapangan operasi lebih jelas. Insisi dilakukan diluar tepi lesi pada jaringan yang sehat dengan menggunakan couter-coagulation, lakukan rawat perdarahan, lakukan pembersihan lebih lanjut dengan jalan mencabut gigi yang terlibat serta lakukan kerokan pada sisa sekitar tumor.
Surat pengantar PA diberi keterangan klinis yang jelas. f. Komplikasi operasi Perdarahan Infeksi Residif g. Mortalitas Sangat rendah h. Perawatan Pascabedah Infus Ringer Lactate dan Dextrose 5% dengan perbandingan 1 : 4 (sehari). Antibiotik profilaksis diteruskan 1 hari. Setelah sadar betul bisa dicoba minum sedikit-sedikit, setelah 6 jam tidak mual bisa diberi makan.
Pada penderita yang dipasang kasa verband tampon steril pada saat operasi untuk
menghentikan perdarahan pada bekas akar gigi, bisa dilepas setelah 1 jam dari operasi atau ancaman perdarahan sudah berhenti.
Kumur-kumur/Oral hygiene penderita di teruskan terutama sebelum dan sesudah
minum/makan. Penderita boleh pulang sehari kemudian. i. Follow-Up Tiap minggu sampai luka operasi sembuh
BAB III LAPORAN KASUS IDENTITAS PENDERITA Nama
: Dewi Kurniasih
Umur
: 24 tahun
Pekerjaan
: Pegawai swasta
Jenis kelamin
: Perempuan
Masuk RSDK
: 1 Desember 2011 pk. 08.30
No. CM
: C326077
Alamat
: Bergas Kidul Semarang
KELUHAN SUBYEKTIF ANAMNESIS Autoanamnesis pada tanggal 1 Desember 2011 pukul 08.30 WIB di poli Gigi danMulut RSDK 1. Keluhan utama
Benjolan pada gusi kanan bawah yang semakin hari semakin membesar. 2. Riwayat Penyakit Sekarang
9 bulan yang lalu (hamil 3 bulan) muncul benjolan sebesar biji kacang di gusi kanan bawah. Benjolan semakin lama semakin membesar, berdarah jika sikat gigi, kadang terasa sakit, tidak pernah mengecil, terasa mengganjal saat makan dan minum, pasien mengunyah menggunakan gigi sisi kiri. 2 hari yang lalu pasien dibawa ke RS Ungaran. Benjolan sudah sebesar kelereng. Telah diberi obat anti inflamasi, analgetik dan antibiotik namun tidak ada perbaikan. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK. Tidak ada keluhan pada gigi. 3. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Penderita belum pernah sakit seperti ini sebelumnya 2. Riwayat hipertensi disangkal 3. Riwayat diabetes mellitus disangkal. 4. Riwayat trauma disangkal. PEMERIKSAAN OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 1 Desember 2011 pukul 08.30 WIB di poli Gigi dan Mulut RSDK. 1. KeadaanUmum Kesadaran
: komposmentis
Keadaan gizi
: baik
Tampak kesakitan
: tidak tampak kesakitan
Tanda vital •
Tekanan darah : 100/70 mmHg
•
Nadi
: 87 x/menit
•
Frek. nafas
: 18 x/menit
•
Suhu
: 370C
2. Pemeriksaan Ekstra Oral
a. Wajah Inspeksi : asimetri wajah (-), pembengkakan (-), trismus (-), kemerahan (-) Palpasi : asimentri (-) b. Leher Inspeksi : simetris Palpasi : pembesaran nnll. -/3. Pemeriksaan Intra Oral
Mukosa pipi
: Tidak ditemukan kelainan
Mukosa palatum
: Tidak ditemukan kelainan
Mukosa dasar mulut
: Tidak ditemukan kelainan
Mukosa pharynx
: Tidak ditemukan kelainan
Kelainan periodontal Ginggiva atas
: Tidak ditemukan kelainan
Ginggiva bawah
: Tampak benjolan di sebelah kanan dengan diameter 2 cm, warna seperti sekitar, bertangkai, batas tegas, licin, tidak berbenjolbenjol
Karang gigi STATUS LOKALIS Rahang bawah kanan
:-
Inspeksi
: tampak benjolan gingiva antara gigi 4.3 dan 4.4 dengan diameter 2 cm , bertangkai, batas tegas, tanda perdarahan (-), warna merah pucat, permukaan licin dan tidak berbenjol-benjol, terfixir
Gigi: Gigi 1.4, 2.2, 2.3, 2.5 Inspeksi: tampak mahkota gigi kurang dari 1/3 normal Sondasi: (-) Perkusi: (-) Mobilitas: (-) Gigi 4.6 , 4.7 Inspeksi: tampak karies keadalaman profunda pada permukaan oklusal Sondasi: (+) nyeri Perkusi: (+) Mobilitas: (-) Gigi 4.3, 4.4 Inspeksi: karies (-) Sondasi: (-) Perkusi: (-) Luksasi: (+) Gigi 3.6 missing teeth DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Keluhan Utama: Suspek Epulis Gravidarum antara gigi 4.3 dan 4.4 Diagnosis Banding: Epulis Fibromatosa, Hiperplasi gingiva Diagnosis Penyakit Lain: Periodontitis kronis e.c. GR gigi 1.4, 2.2, 2.3, 2.5 Periodontitis apikalis akut e.c. GP gigi 4.6 dan 4.7 Luksasi gigi 4.3 dan 4.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi: X-foto panoramik Pemeriksaan PA
: FNA
Terapi 1. Suspek epulis gravidarum antara gigi 4.3 dan 4.4, luksasi gigi 4.3 dan 4.4 - anestesi lokal/umum - eksisi / Ekskokleasi Epulis Cara lokal: anestesi infiltrasi di jaringan sekitar, mencari tangkai epulis, epulis diikat, pencabutan gigi yang terlibat - kontrol bila ada perdarahan, kekambuhan 2. Periodontitis kronis e.c GR gigi 1.4, 2.2, 2.3, 2.5 - ekstraksi gigi 1.4, 2.3, 2.5 - pemberian tampon selama ½ jam - antibiotik (amoxicillin) 500 mg tab, 3x1 - asam mefenamat 500 mg tab, bila perlu 3. Periodontitis apikalis akut e.c GP gigi 4.6 dan 4.7 - konservasi gigi 4.6 dan 4.7
BAB IV PEMBAHASAN Pada kasus ini pasien di diagnosis dengan suspek epulis gravidarum pada gusi rahang bawah sebelah kanan. Anamnesis didapatkan sejak sekitar 9 bulan yang lalu (saat pasien hamil 3 bulan), pasien mengeluh muncul benjolan di gusi rahang bawah sebelah kanan. Benjolan mulamula sebesar biji kacang semakin lama semakin membesar hingga saat ini sebesar bola kelereng, benjolan tidak pernah mengecil, berdarah jika sikat gigi, kadang terasa sakit, terasa mengganjal saat makan dan minum, pasien mengunyah menggunakan gigi sisi kiri. 2 hari yang lalu pasien dibawa ke RS Ungaran. Telah diberikan obat anti inflamasi, analgetik, dan antibiotik namun tidak ada perbaikan. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK. Riwayat anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama disangkal, riwayat terpapar penyinaran di daerah mulut disangkal, riwayat penyakit keganasan sebelumnya disangkal, riwayat sakit gigi sebelumnya (+), riwayat darah tinggi maupun kencing manis disangkal, riwayat merokok serta mengkonsumsi alkohol disangkal. Pada pemeriksaan ekstraoral tidak didapatkan asimetri wajah, pembengkakan, maupun trismus. Pemeriksaan intraoral didapatkan benjolan di mukosa ginggiva kanan bawah sebesar bola kelereng,
hiperemis (-), oedematous (+), ulcus (-). Palpasi didapatkan benjolan ukuran ±
2x1x0,5 cm, konsistensi keras, batas tegas, nyeri tekan (+), mudah berdarah (-), permukaan rata, bertangkai (+).Pada pemeriksaan gigi geligi pasien juga didapatkan adanya periodontitis apikalis akut e.c 4.6, 4.7; periodontitis kronis e.c gangren radix 1.4, 2.2, 2.3, 2.5. Keluhan utama pasien didiagnosis sebagai epulis, yang membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut berupa foto panoramik dan pemeriksaan histopatologis untuk dapat mengetahui secara pasti jenis epulis dan kemungkinan etiologi serta menyingkirkan diagnosis banding yang lain (hiperplasi gingiva). Mengingat epulis muncul saat pasien sedang hamil trimester 1, mungkin penyebabnya adalah perubahan hormonal, sehingga diagnosis sementara adalah suspek epulis gravidarum. Selama kehamilan terjadi peningkatan hormon progesteron dan estrogen dalam darah dan saliva yang dapat menyebabkan proses inflamasi dan epulis gravidarum. Reseptor hormon progesteron dan estrogen terletak pada stratum basal dan stratum spinosum dari lapisan epitel serta di dalam jaringan ikat, sehingga sel-sel tersebut mengalami perubahan akibat tingginya hormon selama kehamilan. Progesteron mengakibatkan vasodilatasi, peningkatan
permeabilitas pembuluh darah, dan pembuluh kapiler lebih berproliferasi. Sementara itu estrogen berpengaruh pada proses proliferasi, diferensiasi, dan keratinisasi jaringan gingiva. Kedua hormon tersebut meningkatkan perdarahan gingiva, menyebabkan hiperplasi gingiva dan memperdalam pocket periodontal. Keterlibatan hormon progesteron dalam terjadinya epulis secara khusus terbukti terlihat dari tingginya angkat kejadian epulis pada wanita pengguna kontrasepsi hormonal berupa progesteron. Namun, sebagian besar epulis gravidarum mengalami regresi dan menghilang setelah persalinan sehingga tidak perlu penatalaksanaan secara khusus kecuali bila sangat mengganggu atau berdarah terus menerus. Pada kasus ini, pasien telah melahirkan 3 bulan yang lalu, dan benjolan tidak mengecil. Walaupun telah dilaporkan ada beberapa kasus epulis gravidarum yang tidak regresi setelah proses persalinan, tetapi mungkin ada faktor lain yang dapat berpengaruh. Faktor selain perubahan hormonal yang dapat menyebabkan epulis adalah faktor buruknya higienitas oral, infeksi (virus maupun bakteri tertentu), faktor vaskuler, dan penggunaan obat-obatan, serta trauma atau iritasi kronik lokal (kalkulus maupun benda lain yang dapat menyebabkan iritasi dengan tingkat rendah tapi berkelanjutan). Adanya plak pada gigi ditambah dengan adanya perubahan hormon dapat meningkatkan proses inflamasi pada gingiva. Pada kasus ini, di mana didapatkan periodontitis pada pemeriksaan intraoral pasien, yang menunjukkan rendahnya higienitas oral pasien, mungkin dapat disimpulkan bahwa kurangnya higienitas oral memberatkan keadaan epulis gravidarum. Faktor mikroorganisme yang menyebabkan infeksi (bakteri Bartonella dan virus HHV-8) biasanya berpengaruh pada kejadian rekuren, namun hubungannya dengan epulis masih diragukan. Keluhan benjolan pada kasus ini baru dirasakan pertama kali oleh pasien, sehingga mungkin faktor mikroorganisme yang menginfeksi tidak berpengaruh. Faktor vaskuler yang meliputi faktor pertumbuhan untuk pembuluh darah maupun penggunaan obat-obatan mungkin tidak berpengaruh pada kasus ini melihat hasil anamnesis di mana pasien tidak menderita penyakit lain. Pada pasien tidak ditemukan kalkulus yang terlihat jelas, namun mengingat banyaknya gigi yang mengalami kelainan, mungkin banyak plak gigi yang memberatkan epulis tersebut. Tata laksana lebih lanjut meliputi terapi epulis dan kelainan gigi. Terapi epulis dilakukan dengan cara eksisi di mana dilakukan pengikatan tangkai epulis dan pengambilan jaringan epulis secara menyeluruh setelah dilakukan anestesi secara lokal (dengan menggunakan anestesi infiltrasi). Eksisi ini dilakukan apabila hasil pemeriksaan histopatologi sudah mengkonfirmasi
diagnosis epulis gravidarum. Terapi kelainan gigi lainnya meliputi ekstraksi gigi yang gangren (non vital) dan konservasi gigi yang masih dapat dipertahankan. Ekstraksi mungkin perlu dilakukan secara bertahap mengingat banyaknya gigi yang harus ditangani. Selain itu, perlu dilakukan edukasi pada pasien tentang kemungkinan terjadinya epulis kembali pada kehamilan berikutnya. Untuk itu, faktor higienitas oral harus dijaga baik untuk penanganan masalah gigi maupun upaya pencegahan terjadinya epulis yang rekuren.
BAB V KESIMPULAN Hasil pemeriksaan perempuan 24 tahun dengan diagnosis sementara penyakit utama adalah suspek epulis gravidarum dan penyakit lain Periodontitis kronis e.c. GR gigi 1.4, 2.2, 2.3, 2.5, Periodontitis apikalis akut gigi 4.6 dan 4.7, Luksasi gigi 4.3 dan 4.4. Untuk menegakkan diagnosis utama perlu dilakukan pemeriksaan penunjang foto panoramik dan pemeriksaan histopatologis. Terapi dilakukan dengan melakukan eksisi epulis dan ekstraksi untuk gigi yang sudah tidak dapat dipertahankan. Selain itu, perlu dilakukan edukasi tentang kemungkinan kekambuhan pada kehamilan berikutnya dan pentingnya menjaga higienitas oral.
LAMPIRAN
