LAPORAN KASUS GINEKOLOGI KISTA ENDOMETRIOSIS
I Gusti Agung Putra Mahautama H1A 008 020
PEMBIMBING : dr. Puspa Ambara, Sp.OG
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RSUP NTB DAN RSUP PRAYA MATARAM 2012
1
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya. Laporan kasus yang berjudul “Kista Endometriosis” ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat dan Bagian SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Praya. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis. 1.
Dr. A. Rusdhy H. Hamid, Sp.OG, selaku Ketua SMF Obstetri dan Ginekologi
RSUP NTB. 2.
Dr. I Made W. Mahayasa, Sp.OG, selaku Koordinator Pendidikan SMF
Obstetri dan Ginekologi RSUP NTB. 3.
Dr. Puspa Ambara, Sp.OG, selaku pembimbing
4.
Dr. H. Doddy A. K., Sp.OG (K), selaku supervisor
5.
Dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku supervisor
6.
Dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku supervisor
7.
Dr. I Made Putra Juliawan, Sp.OG, selaku supervisor
8.
Dr. Dewi Wijayanti, SP.OG, selaku supervisor
9.
Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan
bantuan kepada penulis. Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih. Mataram, 15 Oktober 2012
Penulis
2
BAB I PENDAHULUAN Endometriosis adalah suatu penyakit yang lazim menyerang wanita di usia reproduksi. Penyakit ini merupakan kelainan ginekologis yang menimbulkan keluhan nyeri haid, nyeri saat senggama, pembesaran ovarium dan infertilitas. (Oepomo, 2009) Endometriosis terjadi ketika suatu jaringan normal dari lapisan uterus yaitu endometrium menyerang organ-organ di rongga pelvis dan tumbuh di sana. Jaringan endometrium yang salah tempat ini menyebabkan iritasi di rongga pelvis dan menimbulkan gejala nyeri serta infertilitas. Jaringan endometriosis memiliki gambaran bercak kecil, datar, gelembung atau flekflek yang tumbuh di permukaan organ-organ di rongga pelvis. Flek-flek ini bisa berwarna bening, putih, coklat, merah, hitam, atau biru. Jaringan endometriosis dapat tumbuh di permu kaanrongga pelvis, peritoneum, dan organ di rongga pelvis, yang kesemuanya dapat berkemb ang membentuk nodul-nodul. Endometriosis bisa tumbuh di permukaan ovarium atau menyerang bagian dalam ovarium dan membentuk kista berisi darah yang disebut sebagai kista endometriosis kista coklat. Kista ini disebut kista coklat karena terdapat penumpukan darah berwarna merah coklat hingga gelap. Kista ini bisa berukuran kecil seukuran kacang dan bisa tumbuh lebih besar dari buah anggur. Endometriosis dapat mengiritasi jaringan di sekitarnya dan dapat menyebabkan perlekatan (adhesi) akibat jaringan parut yang ditimbulkannya (Oepomo, 2009). Endometriosis terjadi pada 10-14% wanita usia reproduksi dan mengenai 40-60% wanita dengan dismenorhea dan 20-30% wanita subfertil. Saudara perempuan dan anak perempuan dari wanita yang menderita endometriosis berisiko 6-9 kali lebih besar untuk berkembang menjadi endometriosis (NHS, 2009). Endometriosis
menyebabkan
nyeri
panggul
kronis
berkisar
70%.
Risiko
untuk menjadi tumor ovarium adalah 15 - 20%, angka kejadian infertilitas berkisar 30 - 40%, dan risiko berubah menjadi ganas
0,7-1%.
Endometriosis sekalipun sudah
mendapat
pengobatan yang optimum memiliki angka kekambuhan sesudah pengobatan berkisar 30% (NHS, 2009). Penanganan endometriosis baik secara medikamentosa maupun operatif tidak memberika n hasil yang memuaskan disebabkan patogenesis penyakit tersebut belum terungkap secara tuntas. Keberhasilan penanganan endometriosis hanya dapat dievaluasi saat ini dengan mempergunakan laparoskopi. Laparoskopi
merupakan tindakan yang minimal invasif tetapi 3
memerlukan keterampilan operator, biaya tinggi dan kemungkinan dapat terjadi komplikasi dariyang ringan sampai berat. Alasan yang dikemukakan tadi menyebabkan banyak penderita endometriosis yang tidak mau dilakukan pemeriksaan laparoskopi untuk mengetahui apakah endometriosis sudah berhasil diobati atau tidak (Oepomo, 2009).
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi Endometriosis yaitu
suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih
berfungsi berada di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar dan stroma, terdapat di dalam endometrium ataupun di luar uterus. Bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometrium disebut adenomiosis, bila brada di luar uterus disebut endometriosis. Pembagian ini sudah tidak dianut lagi, karena secara patologik, klinik, ataupun etiologic adenomiosis berbeda dengan endometriosis. Adenomiosis secara klinis lebih banyak persamaan dengan mioma uteri. Adenomiosis sering ditemukan pada multipara dalam masa premenopause, sedangkan endometriosis terdapat pada wanita yang lebih muda dan yang infertile (Sarwono.2007). Terdapat kurang lebih 15% wanita reproduksi
dan pada 30% dari wanita yang mengalami infertilitas.
Implantasi endometriosis bisa terdapat pada ovarium, ligamentum sakrouterina, kavum dauglasi, ligamentum latum dan ligamentum rotundum, tuba fallopi, dan pada tempat-tempat ekstra peritoneal ( serviks, vagina, vulva, dan kelenjar-kelenjar limfe). Penampakan kasarnya bisa dalam bentuk luka berupa sebuah peninggian atau kista yang berisi darah baru, merah atau biru-hitam. Karena termakan waktu, luka tersebut berubah menjadi lebih rata dan berwarna coklat tua. Ukuran luka dapat berkisar dari luka kecil dari 10 cm. (Rayburn, F. William.2001) 2. Etiologi Beberapa ahli mencoba menerangkan kejadian endometriosis yaitu berupa beberapa teori,antara lain: a. Teori Implantasi dan Regurgitasi. Teori ini menerangkan adanya darah haid yang dapat menjalar dari kavum uteri melalui tuba Falopii, tetapi teori ini tidak dapat menerangkan kasus endometriosis di luar pelvis. b. Teori Metaplasia. Teori ini menerangkan terjadinya metaplasia pada sel-sel coelom yang berubah menjadi endometrium. 5
Perubahan ini dikatakan sebagai akibat dari iritasi dan infeksi atau hormonal pada epitel coelom. Secara endokrinologis hal ini benar karena epitel germinativum dari ovarium, endometrium dan peritoneum berasal dari epitel coelom yang sama. c. Teori Hormonal. Telah lama diketahui bahwa kehamilan dapat menyembuhkan endometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH, dan E2 dapat menghilangkan endometriosis. Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH, dan E2. Pendapat yang sudah lama dianut mengemukakan
bahwa pertumbuhan endometriosis sangat
tergantung dari kadar estrogen di dalam tubuh. d. Teori Imunologik. Secara embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum parietal dan permukaan ovarium sama asalnya, oleh karena itu sel endometriosis sejenis dengan mesotel. Banyak peneliti berpendapat bahwa endometriosisn adalah suatu penyakit autoimun karena memiliki criteria cenderung lebih banyak pada wanita, bersifat
familiar,
menimbulkan
gejala
klinik,
melibatkan
multiorgan,
menunjukkan aktivitas sel B-poliklonal. ( Baziad,Ali dkk.1993) 3. Faktor-faktor resiko Factor-faktor resiko untuk endometriosis : a. Nuliparitas b. Infertilitas c. Usia 25-40 tahun (Rayburn, F. William.2001) 4. Jenis- jenis endometriosis Berdasarkan lokasi tempat endometriosis dibagi menjadi : a. Endometriosis Interna (adenomiosi uteri) Fokus Endometriosis berada multilokuler di dalam otot uterus. Akan terjadi penebalan atau pembesaran uterus. Gejala yang timbul hampir tidak ada. Ada dua gejala yang khas buat adenomiosis uterus, yaitu: -
Nyeri saat haid. 6
-
Perdarahan haid yang banyak atau haid yang memanjang.
b. Endometriosis Tuba. Yang paling sering terkena adalah bagian proksimal tuba.Akibatnya adalah: -
Saluran tuba tertutup,terjadi infertilitas.
-
Resiko terjadinya kehamilan ektopik.
-
Hematosalping
c. Edometriosis Ovarium Akibat adanya endometriosis pada ovarium akan terbentuk kista coklat. Kista coklat ini sering mengadakan perlekatan dengan organ-organ di sekitarnya dan membentuk suatu konglomerasi. d. Endometriosis Retroservikalis. Pada rectal toucher sering teraba benjolan yang nyeri pada cavum Douglas. Benjolan-benjolan ini akan melekat dengan uterus dan rectum, akibatnya adalah: - Nyeri pada saat haid. - Nyeri pada saat senggama. Diagnosa banding yang perlu diperhatikan adalah: -
Karsinoma ovarium.
-
Metastasis di kavum Douglas.
-
Mioma multiple.
-
Karsinoma rectum.
e. Endometriosis Ekstragenital. Setiap nyeri yang timbul pada organ tubuh tertentu pada organ tbuh tertentu bersamaan dengan datangnya haid harus dipikirkan adanya endometriosis. ( Baziad,Ali dkk.1993) 5. Patologi
7
Dimanapun lokasinya, endometrium ektopik, yang dikelilingi stroma , mengadakan implantasi dan membentuk kista kecil, yang berespon terhadap sekresi estrogen dan progesterone secara siklik, sama seperti yang terjadi di dalam endometrium uteri. Selama menstruasi, terjadi perdarahan di dalam kista. Darah, jaringan endometrium dan cairan jaringan terperangkap di dalam kista tersebut. Pada siklus berikutnya , cairan jaringan dan plasma darah diabsorpsi, sehingga meninggalkan darah kental berwarna coklat. Ukuran maksimal kista tergantung lokasinya. Kista kecil mungkin tetap kecil atau diserang makrofag dan menjadi luka fibrotic kecil. Kista cenderung lebih besar dari pada kista lainnya, tetapi biasanya tidak lebih besar daripada jeruk berukuran sedang. Ketika kista tumbuh, tekanan internal mungkin merusak dinding endometrium yang aktif, sehingga kista tida berfungsi lagi. Tidak jarang terjadi rupture dari kista yang kecil. Darah kental yang keluar sangat iritatif dan mengakibatkan perlengketan multiple disekeliling kista. ( Jones. Derek Llewellyn,2001). 6. Gejala- Gejala Penderita endometriosis bisa datang dengan keluhan nyeri panggul, terutama bila datang haid, infertilitas, disparenia, perdarahan uterus abnormal, rasa nyeri atau berdarah ketika kencing atau pada rectum dalam masa haid. Gejala-gejala endometriosisi datangnya berkala dan bervariasi sesuai datangnya haid tetapi bisa menetap. Banyak penderita endometriosis yang tidak bergejala, dan terdapat sedikit korelasi antara hebatnya gejala dengan beratnya penyakit. Adapun gambaran klinis endometriosis menurut Sarwono yaitu : a.
Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan
selama haid (dismenore) Dismenorea pada endometriosis biasanya merupakan rasa nyeri waktu haid yang semakin lama semakin hebat. Sebab dari dismenorea ini tidak diketahui secara pasti tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan di dalam kista endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Jika kista endometriumnya besar dan terdapat perlengketan ataupun jika lesinya melibatkan peritoneum usus, keluhan dapat berupa nyeri abdomen bawah atau pelvis yang konstan dengan intensitas yang berbeda-beda. (Derek LlewellynJones.2002) b.
Dispareunia 8
Merupakan keadaan yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya endometriosis di kavum douglasi. c.
Nyeri pada saat defekasi
Defekasi yang sukar dan sakit terutama pada waktu haid disebabkan oleh karena adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid. d.
Gangguan Haid (Polimenorea dan hipermenorea)
Gangguan haid dan siklusnya terjadi apabila kelainan pada ovarium demikian luasnya sehingga fungsi ovarium terganggu.Menstruasi tidak teratur terdapat pada 60% wanita penderita. Pasien mungkin mengeluhkan bercak merah premenstruasi, perdarahan menstruasi dalam jumlah banyak (menoragia), atau frekuensi menstruasi yang lebih sering dan banyak mengeluarkan darah. (Jones. Derek Llewellyn.2001) e.
Infertilitas
Ada korelasi yang nyata antara endometriosis dan infertilitas. 30%-40% wanita dengann endometriosis menderita infertilitas. Factor penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis adalah apabila mobilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan di sekitarnya. Pada pemeriksaaan ginekologik khususnya pemeriksaan vagina-rekto-abdominal, ditemukan pada endometriosis ringan benda-benda padat seperti butir beras sampai butir jagung di kavum douglas dan pada ligamentum sakrouterinum dengan uterus dalam posisi retrofleksi dan terfiksasi. (Wiknjosastro, hanifa.2007.) 7. Tanda Tanda-tanda fisik dari endometriosis yaitu rahim yang terfiksasi ke belakang, terdapat benjolan pada ligamentum sakrouterina dan dalam kavum douglasi, massa adneksa yang asimetris, dan nyeri pada pemeriksaan bimanual. Luka yang terlihat pada pemeriksaan speculum adalah sangat menunjukan endometriosis, dan jika ada harus dilakukan pemeriksaan biopsy. (Rayburn, F. William.2001) 8. Diagnosis Secara klinis endometriosis sering sulit dibedakan dari penyakit radang pelvis atau kista ovarium lainnya. Visualisasi endometriosis diperlukan untuk memastikan diagnosis. Cara yang biasa dilakukan untuk menegakan diagnose yaitu dengan
9
melakukan pemeriksan laparoskopi untuk melihat luka dan mengambil specimen biopsy. Pemeriksaan ultrasonografi pelvis bias membantu untuk menilai massa dan bisa menduga adanya endometriosis. Kadar antigen kanker 125 (CA-125) tinggi pada penderita endometriosis. (Rayburn, F. William.2001) Adapun Pemeriksaan Penunjang yang dilakukan yaitu : a. Laparoskopi Bila ada kecurigaan endometriosis panggul , maka untuk menegakan diagnosis yang akurat diperlukan pemeriksaan secara langsung ke rongga abdomen per laparoskopi. Pada lapang pandang laparoskopi tampak pulau-pulau endometriosis yang berwarna kebiruan yang biasanya berkapsul. Pemeriksaan laparoskopi sangat diperlukan untuk mendiagnosis pasti endometriosis, guna menyingkirkan diagnosis banding antara radang panggul dan keganasan di daerah pelviks. Moeloek mendiagnosis pasien dengan adneksitis pada pemeriksaam dalam, ternyata dengan laparoskopi kekeliruan diagnosisnya 54%, sedangkan terhadap pasien yang dicurigai endometriosis, kesesuaian dengan pemeriksaan laparoskopi adalah 70,8%. b. Pemeriksaan Ultrasonografi Secar
pemeriksaan,
USG
tidak
dapat
membantu
menentukan
adanya
endometriosis, kecuali ditemukan massa kistik di daerah parametrium, maka pada pemeriksaan USG didapatkan gambaran sonolusen dengan echo dasar kuat tanpa gambaran yang spesifik untuk endometriosis. 9. Penanganan Penanganan endometriosis terdiri atas pencegahan, observasi, terapi hormonal, pembedahan dan radiasi. a. Pencegahan Bila disminorea yang berat terjadi pada seorang pasien muda, kemungkinana bermacam-macam
tingkat
sumbatan
pada
aliran
haid
harus
dipertimbangkan.kemungkinan munculnya suatu tanduk rahim yang tumpul pada rahimbikornuata atau sebuah sumbatan septum rahim atau vaginal harus diingat.dilatasi serviks untuk memungkinkan pengeluaran darah haid yang lebih mudah pada pasien dengan tingkat disminorea yang hebat. 10
( Moore, Hacker.2001) Kemudian, adapula pendapat dari Meigs. Meigs berpendapat bahwa kehamilan adalah pencegahan yang paling baik untuk endometriosis. Gejala- gejala endometriosis memang berkurang pada waktu dan sesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Maka dari itu perkawinan hendaknya jangan ditunda terlalu lama dan diusahakan secepatnya memiliki anak yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama. Sikap demikian tidak hanya merupaka profilaksis yang baik untuk endometriosis, melainkan juga mrnghindari terjadinya infertilitas sesudah endometrium timbul.selain itu juga jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau kerokan saat haid, karena dapat mengalirkan darah haid dari uterus ke tuba fallopi dan rongga panggul. (Wiknjosastro, hanifa.2007.)
b.Observasi pengobatab ini akan berguna bagi wanita dengan gejala dan kelainan fisik yang ringan. Pada wanita yang agak berumur, pengawasan ini bisa dilanjutkan sampai menopause, karena sesudah itu gejala-gejala endometriosis hilang sendiri. Dalam masa observasi ini dapat diberi pengobatan paliatif berupa pemberian analgetik untuk mengurangi rasa nyeri. (Wiknjosastro, hanifa.2007.) c.Pengobatan Hormonal Prinsip pertama pengobatan hormonal ini adalah menciptakan ingkungan hormone rendah estrogen dan asiklik. Kadar estrogen yang rendah menyebabkan atrofi jaringan endometriosis. Keadaan yang asiklik mencegah terjadinya haid, yang berarti tidak terjadi pelepasan jaringan endometrium yang normal ataupun jaringan endometriosis. Dengan demikian dapat dihindari timbulnya sarang endometriosis yang baru karena transport retrograde jaringan endometrium yang lepas serta mencegah pelepasan dan perdarahan jaringan endometriosis yang menimbulkan rasa nyeri karena rangsangan peritoneum. Prinsip kedua yaitu menciptakan lingkungan tinggi androgen atau tinggi progesterone
yang
secara
langsung
dapat
menyebabkan
atrofi
jaringan
endomeetriosis. (Wiknjosastro, hanifa.2007.) d.Pembedahan 11
adanya jaringan endometrium yang berfungsi merupakan syarat mutlak tumbuhnya endometriosis. Oleh krarena itu pada waktu pembedahan,harus dapat menentukan apakah ovarium dipertahankan atau tidak. Pada andometriosis dini , pada wanita yang ingin mempunyai anak fungsi ovarium harus dipertahankan. Sebaliknya pada endometriosis yang sudah menyebar luas pada pelvis, khususnya pada wanita usia lanjut. Umumnya pada terapi pembedahan yang konservatif sarang endometriosis diangkat dengan meninggalkan uterus dan jaringan ovarium yang sehat, dan perlekatan sedapatnya dilepaskan. Pada operasi konservatif, perlu pula dilakukan suspensi uterus, dan pengangkatan kelainan patologik pelvis. Hasil pembedahan untuk infertile sangat tergantung pada tingkat endometriosis, maka pada penderita dengan penyakit berat, operasi untuk keperluan infertile tidak dianjurkan. (Wiknjosastro, hanifa.2007)
e.Radiasi pengobatan ini bertujuan menghentikan fungsi ovarium, tapi sudah tidak dilakukan lagi, kecuali jika ada kontraindikasi terhadap pembedahan. (Wiknjosastro, hanifa.2007.)
12
BAB III LAPORAN KASUS GINEKOLOGI I. IDENTITAS Nama
: Nn. S
Usia
: 24 tahun
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Suku
: Sasak
Alamat
: Gunung Sari, Lombok Barat
RM
: 044970
MRS
: 17 September 2012
II. ANAMNESIS Keluhan Utama : keluar darah dari vagina selama 1 minggu Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Gunung Sari dengan G1P0A0 uk 12 minggu. Darah keluar dari vagina sejak 1 minggu yang lalu berwarna merah segar dan makin lama menjadi merah kehitaman tanpa disertai jaringan. Darah keluar merembes sedikit-sedikit ± 1 softtek, tidak berbau dan memuncak sejak kemarin pagi pukul 04.00 sejumlah ± 5 softtek berupa darah encer maupun gumpalan darah berwarna merah kehitaman. Nyeri perut (+) dibagian bawah perut. Nyeri kadang menyertai keluarnya darah, kadang juga tanpa keluarnya darah nyeri tetap hilang timbul. Keluhan pusing (+) dan pasien mengaku pernah pingsan, riwayat keluar keputihan (-), demam (-), nafsu makan menurun, BAB/BAK normal, keluhan mual (-), muntah (-). Pasien mengaku telat haid sejak 4 bulan yang lalu. Pasien merasakan perut bagian bawahnya mulai membesar sejak 2 bulan yang lalu. Pasien pernah tes kehamilan di puskesmas dan dinyatakan hamil. Pasien memiliki riwayat pernah berobat ke RSUP NTB 2 minggu yang lalu dan dinyatakan hamil anggur kemudian dilakukan kuretase. Riwayat menstruasi : Menarche usia 12 tahun. Siklus haid biasanya 28 hari dan lamanya haid 6 hari dengan hari banyak haid 3-4 hari dan menghabiskan hingga 1-2 pembalut sehari. Riwayat nyeri berlebihan saat menstruasi (-). Pasien lupa Hari pertama haid terakhir.
13
Riwayat dan rencana KB: Ini adalah hamil pertama dan pasien belum pernah merencanakan menggunakan KB sampai saat ini. Riwayat pernikahan : Pasien menikah petamakali pada usia 22 tahun. Pasien mengaku menikah 1 kali Riwayat persalinan : (-) Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa. Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma. Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan. III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : baik Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital -
Tekanan darah: 100/70 mmHg
-
Frekuensi nadi: 92 x/menit
-
Frekuensi napas
-
Suhu
: 20 x/menit
: 36,3oC
Pemeriksaan Fisik Umum -
Mata
: anemis (-/-), ikterus (-/-)
-
Jantung
-
Paru
: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
-
Ekstremitas
: edema - -
: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
- -
akral teraba hangat + + + +
14
IV. STATUS GINEKOLOGI Abdomen : Inspeksi
→ abdomen tampak mengalami pembesaran, tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-).
Palpasi
→ teraba massa ukuran + 14x12 cm, berbatas tegas, padat kenyal, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (-), terletak di regio hipogastrium
Inspekulo
→ porsio licin, cavum douglas tidak menonjol, OUE tertutup, fluxus (+), fluor albus (-),
VT
→ OUE tertutup, teraba jaringan (-), nyeri goyang portio (-),
uterus teraba lunak, tidak ikut bergerak, bagian janin (-), CUAF, adneksa dan parametrium : ditemukan masa di bagian depan uterus, cavum douglas : tidak menonjol V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ultrasonografi (USG) Abdomen :
Tampak uterus membesar ukuran 8,5 x 6,3 cm
Tampak massa hiperechoic di uterus
Kesan : Mioma uteri Subserous
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb
: 13,7 g/dL
RBC
WBC : 9,06 K/µl
PLT
HCT : 42,0 %
HbSAg
BT
CT
: 4,43 M/µl
: 224 K/µl
: (-) : 3’00” : 5’30”
VI. DIAGNOSIS PRE OPERASI
15
Mioma Uteri (Subserous) VII. RENCANA TINDAKAN
Observasi keadaan umum pasien dan vital sign
Konsultasi ke SPV, advice : persiapkan laparatomi
KIE pasien dan keluarganya
VIII. LAPARATOMI Tindakan Operasi : Laparotomi dan salphingo ooforektomi dextra Penemuan Intra Operasi :
Massa kistik di dextra uterus 15 x 10 cm berbentuk bulat lonjong
Terdapat perlekatan
Perdarahan ± 300 cc
Instruksi Post Operasi :
Pemeriksaan laboratorium post-operatif
Bila Hb < 8 g/dl, transfusi darah (PRC) hingga Hb 9-10 g/dl
Injeksi Ampisilin 1 gram per 6 jam
Observasi tanda vital dan keluhan pasien
IX. 2 JAM POST OPERATIF
Keluhan
:-
KU
: baik
Kes
: CM E4V5M6
TD
: 100/80 mmHg
RR
: 20 x/menit
Nadi
: 108 x/menit
Suhu : 36,2 oC
Perdarahan aktif : (-)
UO
: 50 cc/jam
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 12,4 g/dL
RBC
WBC : 10,8 K/µl
: 4,01 M/µl
16
PLT
: 236 K/µl
HCT : 36,9 %
Assessment : 2 jam post laparotomi Planning : • Observasi tanda vital dan keluhan pasien • KIE pasien untuk istirahat dan mobilisasi • Anjurkan minum obat
X. 1 HARI POST OPERATIF Subyektif :
Keluhan
:-
Obyektif :
KU
: baik
Kes
: compos mentis
TD
: 100/70 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,4oC
Perdarahan aktif : (-)
UO
: 50 cc/jam
Assessment : 1 hari post laparotomi Planning : • Observasi tanda vital dan keluhan pasien • KIE pasien untuk istirahat dan mobilisasi • Anjurkan minum obat
17
BAB IV PEMBAHASAN Diagnosis kerja awal pada pasien ini pada kurang tepat. Pada awalnya pasien ini di diagnosis mioma uteri subserous oleh karena pada anamnesis ditemukan adanya riwayat perdarahan pada pasien dan nyeri perut (+) dibagian bawah perut. Pada pemeriksaan fisik ditemukan abdomen tampak mengalami pembesaran, teraba massa ukuran + 14x12 cm, berbatas tegas, padat kenyal, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (-), terletak di regio hipogastrium. Pada inspekulo ditemukan fluxus (+) dan pada VT ditemukan, uterus, teraba lunak, tidak ikut bergerak, adneksa dan parametrium : ditemukan masa di bagian depan uterus. Pada pemeriksaan penunjang USG ditemukan tampak uterus membesar ukuran 8,5 x 6,3 cm, tampak massa hiperechoic di uterus kesan : mioma uteri subserous. Namun saat durante operasi ditemukan kista endometriosis di bagian anterior dari uterus. Pengaburan diagnosis ini terjadi karena pasien telah amenore sejak 4 bulan yang lalu dan dinyatakan hamil dengan pp test positif. Sebab pp test positif ini kemungkinan akibat penyakit mola hidatidosa yang dialami pasien. Pasien sempat di diagnosis mola hidatidosa 2 minggu yang lalu dan dilakukan kuretase. Hal tersebut membuat kurangnya pengarahan anamnesis kearah kista endometriosis. Pada kista endometriosis biasanya didapatkan benjolan pada perut bagian bawah yang membesar secara perlahan-lahan, disertai adanya keluhan nyeri perut bawah yang progresif yang
terjadi
selama
haid
endometriosis tidak diketahui tetapi
dismenorhea. mungkin ada
Sebab dari dismenorhea hubungannya
pada
dengan vaskularisasi
dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Namun keluhan dismenorhea ini tidak ditemukan pada pasien. Gangguan Haid (Polimenorea dan hipermenorea) yang biasanya terjadi pada endometriosis juga tidak ditemukan pada pasien. Pada pemeriksaan fisik, hasil temuan kista endometriosis hampir sama dengan mioma uteri
dimana
didapatkan
massa tumor
di
regio
suprapubis
, terfiksir, batas tegas,
tidak nyeri. Jadi untuk identifikasi kista endometriosis dapat dilakukan pemeriksaan USG. Namun hasil USG pada kasus ini adalah mioma subserous. Pada pasien ini dilakukan tindakan bedah berupa laparatomi. Penatalaksanaan pasien ini sudah tepat, karena laparoskopi sesuai algoritma penatalaksanaan endometriosis tidak dapat dilakukan di RSUP NTB karena keterbatasan alat. Pada pasien ini dilakukan salphingotomi ooforektomi dextra dan adhesiolisis. Adapun pemilihan tindakan bedah pada pasien ini sudah tepat karena berdasarkan kepustakaan, kista endometriosis yang ukurannya lebih dari 2 18
cm atau yang sudah terjadi perlengketan lebih baik diobati dengan pembedahan, yang bertujuan untuk
mengangkat
kista endometriosis dan membebaskan
perlengketan
endometriosis. Pengangkatan adneksa dari endometriosis yang berat dilakukan bila adneksa sebelahnya normal. Pada wanita yang usianya kurang dari 40 tahun, perlu dipertimbangkan untuk meninggalkan sebagian jaringan ovarium yang sehat. Adhesiolisis pada pasien ini sudah tepat karena bertujuan untuk memungkinkan mobilitas dan menormalkan kembali hubungan antara organ - organ di dalam rongga pelvis. Selain itu juga tampak perlengketan hebat antara tuba fallopi sinistra dan ovarium sinistra (massa berwarna putih keabu-abuan) dengan ileum dan kolon.
19
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan 1. Diagnosis awal pasien ini yaitu mioma uteri kurang tepat. Pada saat durante operasi ditemukan kista endometriosis. Jadi diperukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang lebih cerat lagi 2. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu tindakan bedah. Saran 1. Diperlukan deteksi dini terhadap semua penyakit kandungan terutama kistaendometriosis karena dapat menyebabkan infertilitas, oleh karena itu tenagakesehatan hendaknya meningkatkan kemampuannya dalam mendiagnosis penyakit kista endometriosis
20
DAFTAR PUSTAKA American Society. Endometriosis a guide for patienthttp://www.asrm.org/Patients/patientb ooklets/endometriosis.pdf Baziad,Ali dkk.1993. Endokrinologi Ginekologi. Jakarta.Media Aesculapius Jones. Derek Llewellyn.2001. Dasar-dasar obstetric dan ginekologi. jakarta. hipokrates Moore, Hacker.2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Jakarta.Hipokrates NHS Evidence. 2009. Annual Evidence Update on Endometriosis – Epidemiology andaetiology.http://w ww.library.nhs.uk/womenshealth/ViewResource.aspx? resID=258981&tabID=290&catID=11472 Oepomo TD. 2009. Concentration of TNFα in the peritoneal fluid and serum of endometrioticpatients. http://www.unsjournals.com/DD0703D070302.pdf Rayburn, F. William.2001. Obstetri dan Ginekologi. Jakarta. Widya medika Wiknjosastro, hanifa.2005. Ilmu Kandungan. Jakarta.yayasan bina pustaka
21
